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Quelle conduite à tenir devant une récidive de tentative de suicide aux urgences ?
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´cidive de Quelle conduite ` a tenir devant une re tentative de suicide aux urgences ? Which action to be taken concerning a repetition of suicide attempt within the emergency unit? Dans nos services d’urgences, arrivent de fac¸on pe ´riodique ou re ´gulie `re des patients en crise psychique dont le risque majeur est le suicide. Nous nous sommes inte ´resse ´s aux re ´cidivistes, qui ont de ´ja ` fait une premie `re tentative de suicide, voire une deuxie `me ou plus, habituellement connus par le personnel me ´dical et parame ´dical du service des urgences.
´thodologie Me Il s’agit d’une e ´tude re ´trospective de 120 patients ayant fait une tentative de suicide sur une dure ´e de six mois accueillis au service des urgences ; a ` partir du registre d’entre ´e au service des urgences, nous avons analyse ´ tous les dossiers de patients inventorie ´s « tentative de suicide » a ` la rubrique diagnostic d’entre ´e. Les parame `tres analyse ´s e ´taient l’a ˆge, le sexe, la profession, les heures d’arrive ´es aux urgences. Le mode d’arrive ´e : par ve ´hicule prive ´, ambulance ou transport me ´dicalise ´ par une e ´quipe Smur. Le mode de tentative de suicide : intoxication me ´dicamenteuse, phle ´botomie, pendaison, autres. Le motif ou mobile de cette tentative de suicide exprime ´ lors de la consultation psychiatrique, le suivi en ambulatoire et les re ´cidives par rapport au registre des urgences sur une pe ´riode d’un an a ` dater de la premie `re tentative de suicide [1].
´sultats Analyse des re
Lettres a ` la re ´daction D’une part, aucun professionnel hospitalier n’a pour mission de surveiller ou de veiller en dehors des murs hospitaliers sur le suivi des patients et d’autre part, la surcharge de travail ne le permet pas, ainsi les liens avec le me ´decin ge ´ne ´raliste ne sont pas assez formalise ´s pour imaginer un tel relais. Tous les patients qui ont be ´ne ´ficie ´ d’un suivi en externe n’ont pas re ´cidive ´ sur une pe ´riode d’observation d’un an apre `s leur premie `re tentative de suicide. Les patients qui n’ont pas be ´ne ´ficie ´ de suivi en ambulatoire ont re ´cidive ´ au courant de l’anne ´e qui suit leur premie `re ou deuxie `me tentative de suicide. Les causes de ce non-suivi en extrahospitalier e ´taient le refus de soins, l’absence au rendez-vous fixe ´a ` la sortie de l’ho ˆpital par l’e ´quipe hospitalie `re, coordonne ´es du psychiatre donne ´es, mais le patient devait prendre lui-me ˆme le rendez-vous aupre `s du psychiatre, des consultations de psychiatrie surcharge ´es vu l’effectif des me ´decins psychiatres.
Discussion Il apparaıˆt que les suivis structure ´s permettent de diminuer le nombre de re ´cidives suicidaires. Les suicidants re ´cidivistes ont une mauvaise adhe ´sion aux soins de `s leur premie `re tentative de suicide. L’hospitalisation syste ´matique reste be ´ne ´fique pour chaque patient ayant fait une tentative de suicide. En re ´alisant un bilan me ´dical et psychologique, un bilan social est aussi ne ´ce ´ssaire en faisant intervenir la famille, les tuteurs, les e ´ducateurs, l’assistante sociale. Apre `s discussion avec plusieurs me ´decins ge ´ne ´ralistes, me ´decins psychiatres de l’UMP et des urgences psychiatriques, me ´decins urgentistes, concernant les patients qui posaient proble `me (c’est-a `-dire ceux qui refusaient les soins), les absences au rendez-vous ; on pouvait envisager :
` travers cette e A ´tude de 120 patients, la pre ´dominance e ´tait fe ´minine a ` 70 %, et la tranche d’a ˆge moyen e ´tait de 15 a ` 35 ans a ` 60 %. L’intoxication me ´dicamenteuse volontaire est le moyen le plus utilise ´ avec une ingestion de benzodiaze ´pines associe ´es ou non a ` d’autres me ´dicaments avec un taux de 80 %. Le reste e ´tait soit une ingestion de produits domestiques, soit une phle ´botomie, soit une pendaison [2]. Les motifs de ces tentatives de suicide e ´taient d’origine sociale : cho ˆmage, isolement ; familiale : divorce, se ´paration, perte d’un e ˆtre cher ; en dehors des causes psychologiques et psychiatriques, tel un syndrome de ´pressif re ´actionnel, une re ´action impulsive par autoagression de leur corps chez les jeunes patients et les maladies psychiatriques chroniques [3].
de cre ´er des liens indispensables avec l’entourage et le me ´decin traitant ; de se soucier d’emble ´e des modalite ´s de suivi et d’orientation apre `s une crise suicidaire pour organiser une continuite ´ des soins de `s le de ´but de la prise en charge de cette crise par des suivis structure ´s, planifie ´s, reposant sur des programmes psychothe ´rapiques pre ´pare ´s qui permettent d’augmenter l’adhe ´sion aux soins ; l’utilite ´ de fournir au suicidant des coordonne ´es e ´crites lui permettant de joindre et de consulter rapidement un correspondant. En cas d’absence au rendez-vous, faire des rappels au patient ; une collaboration e ´troite entre psychiatre hospitalier et me ´decin ge ´ne ´raliste qui sert de re ´fe ´rent pour le patient.
Les patients n’e ´taient pas hospitalise ´s syste ´matiquement, selon la gravite ´ de leur e ´tat. Ils be ´ne ´ficiaient d’une consultation psychiatrique le jour me ˆme ou le lendemain. Nous sommes inte ´resse ´s a ` la continuite ´ des soins de ces patients hors des murs hospitaliers, sachant que le ro ˆle des structures hospitalie `res est plus difficile lorsque le patient sort de ces murs, apre `s avoir pose ´ une indication d’orientation.
Le ro ˆle pivot du me ´decin ge ´ne ´raliste doit e ˆtre renforce ´ et l’information doit circuler entre les professionnels. Recommander au patient un professionnel re ´fe ´rent qui sera le me ´decin traitant, interlocuteur facilement accessible. Pour une prise en charge correcte, une bonne identification pre ´alable de tous les acteurs hospitaliers et de ville est indispensable. En cas de refus de soins ou de suivi en ambulatoire, pouvoir faire intervenir les familles, le milieu socioprofes-
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Lettres a ` la re ´daction sionnel, me ´decin traitant re ´fe ´rent, parame ´dicaux de proximite ´, des travailleurs sociaux, des re ´seaux d’accueil et d’e ´coute, des urgences psychiatriques sachant que les de ´lais d’attente pour un rendez-vous sont principalement e ´voque ´s. Les deux professionnels du corps me ´dical, psychiatres et me ´decins ge ´ne ´ralistes souhaitent collaborer e ´troitement. L’absence de remboursements des actes des psychologues est sans doute le facteur principal limitant l’orientation vers ces professionnels, a ` la sortie des patients, alors que les psychologues libe ´raux suivent peu de patients ayant re ´alise ´ une tentative de suicide bien que leur exercice les confronte aux ide ´es suicidaires des personnes qu’ils prennent en charge.
Conclusion Quel que soit le mode de prise en charge choisi, la sortie du patient doit e ˆtre pre ´pare ´e par l’e ´tablissement entre l’e ´quipe hospitalie `re et les intervenants exte ´rieurs. Pour cette prise en charge ambulatoire, un travail en e ´quipe
pluridisciplinaire : e ´ducateurs, travailleurs sociaux, assistante sociale, famille, me ´decin traitant, psychiatre hospitalier et de ville, psychologue est ne ´cessaire.
´fe ´rences Re [1] Eudier F, Marquet JF. Le devenir des suicidants 1991, 224, 19—23. [2] Batt A, Pasquet T, De Poivre C. Les gestes suicidaires en Bretagne 1993, 41-1, 77—9. [3] Accueil des suicidants en milieu hospitalier, confe ´rence re ´gionale de sante ´ en Bretagne, janvier 1998
Fatia Bouarfa Samu 22, centre hospitalier de Saint-Brieuc, avenue Marcel-Proust, 22000 Saint-Brieuc, France Adresse e-mail: [email protected] 30 juillet 2007 Disponible sur Internet le 26 novembre 2007 doi:10.1016/j.jeur.2007.07.004
´cidive de Quelle conduite ` a tenir devant une re tentative de suicide aux urgences ? Which action to be taken concerning a repetition of suicide attempt within the emergency unit? Dans nos services d’urgences, arrivent de fac¸on pe ´riodique ou re ´gulie `re des patients en crise psychique dont le risque majeur est le suicide. Nous nous sommes inte ´resse ´s aux re ´cidivistes, qui ont de ´ja ` fait une premie `re tentative de suicide, voire une deuxie `me ou plus, habituellement connus par le personnel me ´dical et parame ´dical du service des urgences.
´thodologie Me Il s’agit d’une e ´tude re ´trospective de 120 patients ayant fait une tentative de suicide sur une dure ´e de six mois accueillis au service des urgences ; a ` partir du registre d’entre ´e au service des urgences, nous avons analyse ´ tous les dossiers de patients inventorie ´s « tentative de suicide » a ` la rubrique diagnostic d’entre ´e. Les parame `tres analyse ´s e ´taient l’a ˆge, le sexe, la profession, les heures d’arrive ´es aux urgences. Le mode d’arrive ´e : par ve ´hicule prive ´, ambulance ou transport me ´dicalise ´ par une e ´quipe Smur. Le mode de tentative de suicide : intoxication me ´dicamenteuse, phle ´botomie, pendaison, autres. Le motif ou mobile de cette tentative de suicide exprime ´ lors de la consultation psychiatrique, le suivi en ambulatoire et les re ´cidives par rapport au registre des urgences sur une pe ´riode d’un an a ` dater de la premie `re tentative de suicide [1].
´sultats Analyse des re
Lettres a ` la re ´daction D’une part, aucun professionnel hospitalier n’a pour mission de surveiller ou de veiller en dehors des murs hospitaliers sur le suivi des patients et d’autre part, la surcharge de travail ne le permet pas, ainsi les liens avec le me ´decin ge ´ne ´raliste ne sont pas assez formalise ´s pour imaginer un tel relais. Tous les patients qui ont be ´ne ´ficie ´ d’un suivi en externe n’ont pas re ´cidive ´ sur une pe ´riode d’observation d’un an apre `s leur premie `re tentative de suicide. Les patients qui n’ont pas be ´ne ´ficie ´ de suivi en ambulatoire ont re ´cidive ´ au courant de l’anne ´e qui suit leur premie `re ou deuxie `me tentative de suicide. Les causes de ce non-suivi en extrahospitalier e ´taient le refus de soins, l’absence au rendez-vous fixe ´a ` la sortie de l’ho ˆpital par l’e ´quipe hospitalie `re, coordonne ´es du psychiatre donne ´es, mais le patient devait prendre lui-me ˆme le rendez-vous aupre `s du psychiatre, des consultations de psychiatrie surcharge ´es vu l’effectif des me ´decins psychiatres.
Discussion Il apparaıˆt que les suivis structure ´s permettent de diminuer le nombre de re ´cidives suicidaires. Les suicidants re ´cidivistes ont une mauvaise adhe ´sion aux soins de `s leur premie `re tentative de suicide. L’hospitalisation syste ´matique reste be ´ne ´fique pour chaque patient ayant fait une tentative de suicide. En re ´alisant un bilan me ´dical et psychologique, un bilan social est aussi ne ´ce ´ssaire en faisant intervenir la famille, les tuteurs, les e ´ducateurs, l’assistante sociale. Apre `s discussion avec plusieurs me ´decins ge ´ne ´ralistes, me ´decins psychiatres de l’UMP et des urgences psychiatriques, me ´decins urgentistes, concernant les patients qui posaient proble `me (c’est-a `-dire ceux qui refusaient les soins), les absences au rendez-vous ; on pouvait envisager :
` travers cette e A ´tude de 120 patients, la pre ´dominance e ´tait fe ´minine a ` 70 %, et la tranche d’a ˆge moyen e ´tait de 15 a ` 35 ans a ` 60 %. L’intoxication me ´dicamenteuse volontaire est le moyen le plus utilise ´ avec une ingestion de benzodiaze ´pines associe ´es ou non a ` d’autres me ´dicaments avec un taux de 80 %. Le reste e ´tait soit une ingestion de produits domestiques, soit une phle ´botomie, soit une pendaison [2]. Les motifs de ces tentatives de suicide e ´taient d’origine sociale : cho ˆmage, isolement ; familiale : divorce, se ´paration, perte d’un e ˆtre cher ; en dehors des causes psychologiques et psychiatriques, tel un syndrome de ´pressif re ´actionnel, une re ´action impulsive par autoagression de leur corps chez les jeunes patients et les maladies psychiatriques chroniques [3].
de cre ´er des liens indispensables avec l’entourage et le me ´decin traitant ; de se soucier d’emble ´e des modalite ´s de suivi et d’orientation apre `s une crise suicidaire pour organiser une continuite ´ des soins de `s le de ´but de la prise en charge de cette crise par des suivis structure ´s, planifie ´s, reposant sur des programmes psychothe ´rapiques pre ´pare ´s qui permettent d’augmenter l’adhe ´sion aux soins ; l’utilite ´ de fournir au suicidant des coordonne ´es e ´crites lui permettant de joindre et de consulter rapidement un correspondant. En cas d’absence au rendez-vous, faire des rappels au patient ; une collaboration e ´troite entre psychiatre hospitalier et me ´decin ge ´ne ´raliste qui sert de re ´fe ´rent pour le patient.
Les patients n’e ´taient pas hospitalise ´s syste ´matiquement, selon la gravite ´ de leur e ´tat. Ils be ´ne ´ficiaient d’une consultation psychiatrique le jour me ˆme ou le lendemain. Nous sommes inte ´resse ´s a ` la continuite ´ des soins de ces patients hors des murs hospitaliers, sachant que le ro ˆle des structures hospitalie `res est plus difficile lorsque le patient sort de ces murs, apre `s avoir pose ´ une indication d’orientation.
Le ro ˆle pivot du me ´decin ge ´ne ´raliste doit e ˆtre renforce ´ et l’information doit circuler entre les professionnels. Recommander au patient un professionnel re ´fe ´rent qui sera le me ´decin traitant, interlocuteur facilement accessible. Pour une prise en charge correcte, une bonne identification pre ´alable de tous les acteurs hospitaliers et de ville est indispensable. En cas de refus de soins ou de suivi en ambulatoire, pouvoir faire intervenir les familles, le milieu socioprofes-
105
Lettres a ` la re ´daction sionnel, me ´decin traitant re ´fe ´rent, parame ´dicaux de proximite ´, des travailleurs sociaux, des re ´seaux d’accueil et d’e ´coute, des urgences psychiatriques sachant que les de ´lais d’attente pour un rendez-vous sont principalement e ´voque ´s. Les deux professionnels du corps me ´dical, psychiatres et me ´decins ge ´ne ´ralistes souhaitent collaborer e ´troitement. L’absence de remboursements des actes des psychologues est sans doute le facteur principal limitant l’orientation vers ces professionnels, a ` la sortie des patients, alors que les psychologues libe ´raux suivent peu de patients ayant re ´alise ´ une tentative de suicide bien que leur exercice les confronte aux ide ´es suicidaires des personnes qu’ils prennent en charge.
Conclusion Quel que soit le mode de prise en charge choisi, la sortie du patient doit e ˆtre pre ´pare ´e par l’e ´tablissement entre l’e ´quipe hospitalie `re et les intervenants exte ´rieurs. Pour cette prise en charge ambulatoire, un travail en e ´quipe
pluridisciplinaire : e ´ducateurs, travailleurs sociaux, assistante sociale, famille, me ´decin traitant, psychiatre hospitalier et de ville, psychologue est ne ´cessaire.
´fe ´rences Re [1] Eudier F, Marquet JF. Le devenir des suicidants 1991, 224, 19—23. [2] Batt A, Pasquet T, De Poivre C. Les gestes suicidaires en Bretagne 1993, 41-1, 77—9. [3] Accueil des suicidants en milieu hospitalier, confe ´rence re ´gionale de sante ´ en Bretagne, janvier 1998
Fatia Bouarfa Samu 22, centre hospitalier de Saint-Brieuc, avenue Marcel-Proust, 22000 Saint-Brieuc, France Adresse e-mail: [email protected] 30 juillet 2007 Disponible sur Internet le 26 novembre 2007 doi:10.1016/j.jeur.2007.07.004