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Quelles informations délivrer au patient sur le risque cardiovasculaire et rénal des AINS?
Communication
Presse Med 2006;35:1S69-1S72 © 2006, Masson Paris
Quelles informations délivrer au patient sur le risque cardiovasculaire et rénal des AINS ? René-Marc Flipo1, François Héloire2, Gilbert Deray3
1. Service de Rhumatologie,CHU Roger Salengro, Lille 59000 2. Rosny-sous-Bois 93110 3. Service de Néphrologie, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris 75013
Correspondance : xxxxxx
■ Summary
■ Résumé
Which information should be given to the patient concerning the cardiovascular and renal risk of the NSAIDs?
Objectif > L’information du patient est un sujet d’actualité. L’objectif de cette mise au point est de présenter les rares études concernant l’état d’information du patient sur les risques cardiovasculaires et rénaux des anti-inflammatoires non stéroïdiens et de proposer des recommandations sur ce sujet. Méthodologie > Après analyse de la littérature (interrogation Medline – janvier 2006), une proposition de recommandations a été élaborée après confrontation d’avis d’experts de différentes spécialités (épidémiologie clinique, rhumatologie, cardiologie, néphrologie, gastroentérologie). Recommandations > Il apparaît nécessaire de prévenir tout patient du risque potentiel d’hyperkaliémie, d’insuffisance rénale et/ou de rétention hydrosodée (décompensation d’une hypertension artérielle ou d’une insuffisance cardiaque), ce d’autant que le sujet présente des facteurs de risque comme un âge de plus de 75 ans, un état de déshydratation, une affection rénale préexistante, etc. Concernant le risque d’accident thrombotique artériel (coronarien ou cérébral), il faut indiquer que ce risque est rare et semble s’observer surtout dans le cadre de traitements prolongés et à dose élevée.
Objective > Patient information is a topical subject. The aim of this review is to present the rare studies concerning the degree of patient information on the cardiovascular and renal risks of the non-steroidal anti-inflammatory drugs and to suggest some recommendations on this subject. Methodology > After analysis of the literature (Medline search – January 2006), a series of recommendations has been drawn up following discussion among experts from different specialties (clinical epidemiology, rheumatology, cardiology, nephrology, gastroenterology). Recommendations > It appears necessary to warn all patients of the potential risk of hyperkalemia, renal insufficiency and/or hydrosodium retention (decompensation of an arterial hypertension or a cardiac insufficiency), especially subjects who present risk factors such as age over 75 years, a dehydration, a pre-existing renal disorder, etc. Concerning the risk of arterial thrombotic incident (coronary or cerebral), it is important to indicate that this risk is rare and seems to be observed particularly during prolonged treatments and at high dose.
tome 35 > n° 9 > septembre 2006 > hors série
1S69
Flipo RM, Héloire F, Deray G Quelles informations délivrer au patient sur le risque cardiovasculaire et rénal des AINS ? Presse Med. 2006; 35: 1S69-1S72 © 2006, Masson, Paris
Flipo RM, Héloire F, Deray G
L
’information du patient repose tout d’abord sur l’article 35 du Code de Déontologie et a été remise en exergue après publication de l’arrêté de la Cour de Cassation du 25 février 1997 [1]. Cette information concerne notamment les thérapeutiques proposées sans omettre leurs risques potentiels graves et/ou exceptionnels (Arrêté du 7 octobre 1998 et Loi du 4 mars 2002 relative aux droits du malade). Une loi européenne du 1er janvier 1999 a ainsi requis l’inclusion d’une notice d’information au patient dans tous les conditionnements. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens non sélectifs (AINS) sont responsables de nombreux effets indésirables parfois graves et mortels. Les risques digestifs, les plus connus, nous ont ainsi conduits à rédiger en 2003 une mise au point sur la connaissance du médecin et des patients de ce type de risque, et à émettre des propositions d’information avant toute prescription [2]. L’article rédigé par Sibilia et al. [3] souligne la fréquence et la gravité potentielles des complications cardiovasculaires et rénales des AINS. Les complications cardiaques et coronariennes ont été particulièrement médiatisées au cours de ces deux dernières années dans les suites notamment de la publication des résultats de l’étude Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research (VIGOR) puis de l’étude Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx (APPROVE) [4]. L’objectif de cette mise au point est de présenter les quelques études concernant l’état d’information délivrée au patient sur les risques cardiovasculaires et rénaux des AINS et de proposer quelques recommandations.
Etat des connaissances des malades à l’égard du risque de complications cardiovasculaires et rénales des AINS Au début des années 1990, Katz et al. ont analysé l’information délivrée par les médecins lors de la prescription d’un traitement AINS [5]. Sur les 134 consultations enregistrées, 46 ont conduit à la prescription d’un AINS. Si la survenue de possible dyspepsie
Glossaire AAII antagoniste de l‘angiotensine II AINS anti-inflammatoire non stéroïdien cox
cyclooxygenase
coxib cyclooxygenase-2 inhibitor
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EMEA European Agency for the Evaluation of Medicinal Products FDA
Food and Drug Administration
IC
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inhibiteur de l‘enzyme de conversion
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odds ratio
a été mentionnée dans 72 % des cas, celle de potentielle toxicité rénale n’a été abordée que dans 7 % des cas. Aucune mention ne fait état du risque d’insuffisance cardiaque, a fortiori d’infarctus du myocarde. De un à cinq effets indésirables ont été signalés par les médecins au moment de la prescription (en moyenne 1,7 et en médiane 1,5). Seulement 3 % des effets indésirables rares (ceux ayant une fréquence de survenue de moins de 1 %), et 7 % des effets indésirables potentiellement graves, ont été signalés au cours de ces consultations. L’étude plus récente de Fraenkel et al. [6] repose sur une enquête menée aux Etats-Unis par questionnaire conduite auprès de 100 sujets ayant une gonarthrose et traités par AINS. 54 % signalent qu’ils n’ont eu aucune information préalable sur les effets indésirables potentiels des AINS. Si un sujet sur dix a été prévenu du risque d’ulcère gastroduodénal et d’hémorragie digestive, presque aucun ne se remémore avoir été prévenu du risque d’une possible toxicité rénale. Cette toxicité rénale semble pourtant prise en compte par les médecins puisque l’analyse rétrospective de 373 patients de Patino et al. [7] montre que 70,5 % d’entre eux, traités par AINS, ont fait l’objet d’au moins un contrôle par an de la créatininémie. Cette surveillance de la créatininémie apparaît plus fréquente en cas de traitement prolongé (OR = 1,3 ; IC 95 % = 1,2-1,4) ou d’hypertension artérielle (OR = 2,0 ; IC 95 % = 1,2-3,2). Nous ne disposons pas d’étude postérieure à la diffusion des risques coronariens des AINS et des coxibs, notamment après la publication des résultats des études APPROVE et APC (Adenoma Prevention with Celecoxib) [4]. Signalons néanmoins l’étude de l'Arthritis Action Group publiée par Woolf et al. en 2004 [8]. Ce travail repose sur 5 803 patients et 1 483 médecins généralistes résidant dans 8 pays européens. Ce travail met en évidence un déficit de connaissance des risques des AINS chez 19 % des patients en Espagne et près de 45 à 51 % en Suède, lrlande, Allemagne, Royaume Uni, France. Ce pourcentage atteint 69 et 75 % en Suisse et en Italie. La majorité des praticiens considère que l’information doit porter sur les effets indésirables les plus fréquents (40 à 64 % des praticiens selon les pays). En France, le niveau d’information semble pourtant avoir été faible alors que la population était à haut risque cardiovasculaire et rénal. En effet, 25 % des patients étaient âgés de plus de 65 ans, 23 % recevaient un traitement par aspirine à visée cardiovasculaire, 1 % étaient angineux, 1 % avaient un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral, 33 % étaient hypertendus, 5 % diabétiques et 8 % avaient une affection rénale. À l’échelon national, ces résultats apparaissent contradictoires avec ceux de l’étude intitulée IMAGE [9]. Dans cette enquête dite en miroir, 94 % des praticiens français signalent avoir mentionné soit à chaque fois, soit souvent, des informations sur la sévérité des effets indésirables potentiels des AINS. 88 % des médecins disent avoir prévenu le patient des risques digestifs graves, mais nous ne disposons pas de résultat spécifique sur les risques cardiovasculaires et rénaux.
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L’Arthritis Foundation Quality Indicator Project a publié en 2004 dix recommandations concernant spécifiquement le domaine de l’information du patient traité par AINS [10]. Ce travail repose sur une revue exhaustive de la littérature avec validation par un panel d’experts. Nous retenons ainsi : • “Si un patient doit faire l’objet d’une prescription d’AINS (non sélectif ou sélectif), le patient doit être prévenu du risque d’hémorragie digestive, des autres risques digestifs ainsi que des risques rénaux car la fréquence de ces complications est élevée par rapport à une population contrôle”. • “Si un patient est traité quotidiennement par un AINS (sélectif ou non) et présente des facteurs de risque d’insuffisance rénale, alors la créatininémie doit être mesurée au départ et contrôlée au moins une fois dans l’année suivant l’initiation du traitement” (les principaux facteurs de risque retenus sont l’âge ≥ 75 ans, l’existence d’un diabète, d’une hypertension artérielle, d’un traitement par IEC ou diurétique). Les résultats de la 3ème conférence de consensus canadienne sur la prescription des AINS ont été publiés dans le numéro de janvier 2006 de la revue Journal of Rheumatology [11]. Cette actualisation a inclus les travaux publiés entre janvier 2000 et décembre 2004. La 1ère recommandation concerne de façon très générale l’information du patient : “Les patients devraient être clairement informés sur le rapport bénéfices/risques des traitements proposés ; information reposant sur les données valides et disponibles. Les informations devraient être délivrées de façon ouverte et franche afin d’améliorer la communication entre le patient et son praticien” (recommandation de niveau III, grade C). Les recommandations qui concernent plus spécifiquement la toxicité rénale sont les suivantes : 1) Avant d’initier un traitement AINS non sélectif ou par coxib, il faut évaluer la clairance de la créatinine pour tout patient de plus de 65 ans ou ayant une comorbidité susceptible d’affecter la fonction rénale (niveau III, grade C). 2) Les coxibs, à l’image des AINS non sélectifs, devraient être utilisés avec prudence chez tout patient ayant une réduction significative de la fonction rénale (protéinurie ou clairance de la créatinine < 60 ml/min) (niveau IV, grade D). 3) Toute situation d’hypovolémie constitue un facteur de risque d’insuffisance rénale aiguë induite par les AINS. Il est recommandé aux patients d’interrompre leur traitement AINS s’ils ne sont pas dans une situation d’alimentation ou d’hydratation correcte (niveau IV, grade D). Concernant le risque d’hypertension, les recommandations sont les suivantes : 1) Chez un patient recevant un traitement antihypertenseur, les chiffres de pression artérielle doivent être recontrôlés dans les quelques semaines qui suivent l’initiation du traitement AINS ou coxib, puis le sujet doit faire l’objet d’une surveillance
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appropriée (niveau I, grade A). 2) Si l’introduction du traitement s’accompagne d’une augmentation des chiffres tensionnels, la posologie du traitement AINS ou coxib et/ou du traitement antihypertenseur doit être modifiée (niveau I, grade A). Concernant la tolérance cardiovasculaire, les recommandations sont : 1) Les patients qui ont pris du rofecoxib ont été exposés à un risque élevé d’accident cardiovasculaire (niveau IA, grade A). 2) Les données actuelles suggèrent que cette augmentation de risque cardiovaculaire repose sur un effet classe des AINS inhibiteurs sélectifs de COX2 (niveau IA, grade A). 3) En fonction des données disponibles sur la tolérance cardiovasculaire, les patients et les praticiens doivent pondérer le rapport bénéfices/risques des AINS et coxibs (niveau IV, grade D). 4) Il est nécessaire, en pratique quotidienne, d’évaluer les facteurs de risque cardiovasculaire des patients (niveau IV, grade D). En janvier 2005, dans son communiqué, la Société Française de Rhumatologie recommandait [12] : “ • Evaluer les facteurs de risque cardiovasculaire avec le médecin traitant, si cette évaluation n’a pas encore été réalisée (en particulier hypertension artérielle, antécédent d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral). • Chez les sujets de plus de 65 ans et/ou à risque cardiovasculaire, administrer la plus faible dose possible en surveillant le poids et la tension artérielle, surtout dans les premiers jours de traitement (dans ce délai, arrêt du traitement en cas d’hypertension artérielle et/ou si prise de poids de 1 kg ou plus). • Poursuivre les traitements antiagrégants plaquettaires (aspirine à faible dose, etc.) si ceux-ci étaient indiqués avant la mise en route de l’AINS”. La présentation puis la publication des études, notamment APPROVE et APC ont conduit la FDA et l’EMEA, à réanalyser l’ensemble du dossier concernant les inhibiteurs sélectifs de Cox2. Cette nouvelle analyse a conduit à considérer comme positif le rapport bénéfices/risques notamment du celecoxib mais à introduire de nouvelles contre-indications et précautions d’emploi. Ainsi les coxibs sont aujourd’hui contre-indiqués en cas d’antécédent d’affection cardiaque ischémique, d’accident vasculaire cérébral et d’insuffisance cardiaque congestive. Quant aux précautions d’emploi, celles-ci mettent spécifiquement en avant les principaux facteurs de risque cardiovasculaire comme l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le diabète, l’intoxication tabagique et la notion d’artériopathie oblitérante périphérique.
Quelles informations donner à un patient avant de prescrire un AINS ? • Prévenir tout patient du risque d’une hyperkaliémie, d’une insuffisance rénale et de rétention hydrosodée sous la forme de la survenue d’une prise de poids et/ou d’œdème, et/ou de
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Quid des recommandations ?
Communication
Quelles informations délivrer au patient sur le risque cardiovasculaire et rénal des AINS ?
Flipo RM, Héloire F, Deray G
risque d’insuffisance cardiaque congestive et/ou du risque d’hypertension artérielle. Il faut préciser que ces complications s’observent principalement chez des sujets présentant les principaux facteurs de risque qui doivent être systématiquement évalués par le praticien :
À retenir 1. En général, le niveau d’information du patient sur les risques cardiovasculaires et rénaux des anti-inflammatoires non stéroïdiens est faible.
Facteurs de risque d’insuffisance rénale : - sujet âgé (> 75 ans) ; - état de déshydratation ; - HTA préexistante ; - protéinurie ; - diabète ; - néphropathie préexistante ; - traitement par IEC, AAII, diurétique.
2. Les risques rénaux sont l'hyperkaliémie, l'insuffisance rénale et la rétention sodée avec apparition de prise de poids, d'œdème, et risque d'insuffisance cardiaque congestive et d'hypertension artérielle. Les facteurs de risque sont l'âge (> 75 ans), l'hypertension artérielle préexistante, la protéinurie, le diabète sucré, les traitements avec IEC, AAII, diurétiques,
Facteurs de risque d’hyperkaliémie : - insuffisance rénale pré-existante ; - diabète ; - traitement par IEC, AAII, diurétiques épargneurs potassiques, sels de potassium, héparine. • Concernant le risque d’accidents coronariens voire cérébraux, il faut indiquer que ce risque est rare et semble s’observer surtout dans le cadre de traitements prolongés à dose élevée. Le praticien doit évaluer systématiquement les facteurs de risque cardiovasculaire et ne jamais interrompre le traitement préventif antiagrégant plaquettaire. Le patient et le praticien sont informés que le traitement anti-inflammatoire devra être interrompu en cas de survenue de tout symptôme compatible avec une insuffisance coronarienne (douleur thoracique, etc.) et qu’un avis spécialisé est à demander rapidement. • Insister sur le respect des principales règles de surveillance : poids, tension artérielle (contrôle une à trois semaines après introduction du traitement AINS), dosage de la kaliémie, de la créatinine et de la clairance estimée (chez des sujets à risque, avant et après 8 à 10 jours de traitement), réévaluation du traitement en cas d’œdème, d’hypertension artérielle, de douleur thoracique, etc.
sels de potassium, héparine. 3. Les risques d’accidents coronariens voire cérébraux sont rares et apparaissent au cours de traitements prolongés à dose élevée. Les facteurs de risque cardiovasculaire sont l'hypertension artérielle, un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral. 4. Les patients doivent être clairement informés sur le rapport bénéfices/risques des traitements proposés, les médecins doivent évaluer les fonctions rénales et cardio-vasculaires des patients et, éventuellement en cas de risques, préconiser des traitements à doses faibles durant des périodes courtes.
Références 1
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5
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7
8
9
Fraenkel L, Wittink DR, Concato J, Fried T. Informed choice and the widespread use of antiinflammatory drugs. Arthritis Care Res 2004; 51: 210-4. Patino FG, Olivieri J, Allison JJ, Mikuls TR, Morel L, Kovac SH et al. Nonsteroidal antiinflammatory drug toxicity monitoring and safety practices. J Rheumatol 2003; 30: 2680-8 Woolf AD, Zeidler H, Haglund U, Carr AJ, Chaussade S, Cucinotta D et al. Musculoskeletal pain in Europe: its impact and a comparison of population and medical perceptions of treatment in eight European countries. Ann Rheum Dis 2004; 63: 342-7. Le Parc J, Jeandel C, Hillon P, Gay B. IMAGE – A French observational survey on use of NSAIDS (II): GI complaints and gastroprotection. Ann
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11
12
Rheum Dis 2003; 62(Suppl 1): 532. Saag KG, Olivieri JJ, Patino F, Mikuls TR, Allison JJ, MacLean CH. Measuring quality in arthritis care: the arthritis foundation’s quality indicator set for analgesics. Arthritis Care Res 2004; 51: 337-49. Tannenbaum H, Bombardier C, Davis P, Russell AS. An evidence-based approach to prescribing nonsteroidal antiinflammatory drugs. Third Canadian Consensus Conference. J Rheumatol 2006; 33: 140-57. Bardin T, Berenbaum F, Combe B, Dougados M. Communiqué "Anti-inflammatoires : il n’est pas opportun de remettre en cause l’intérêt de ces traitements pour les patients souffrant de rhumatismes". Société Française de Rhumatologie, 13 janvier 2005.
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Objectif > L’information du patient est un sujet d’actualité. L’objectif de cette mise au point est de présenter les rares études concernant l’état d’information du patient sur les risques cardiovasculaires et rénaux des anti-inflammatoires non stéroïdiens et de proposer des recommandations sur ce sujet. Méthodologie > Après analyse de la littérature (interrogation Medline – janvier 2006), une proposition de recommandations a été élaborée après confrontation d’avis d’experts de différentes spécialités (épidémiologie clinique, rhumatologie, cardiologie, néphrologie, gastroentérologie). Recommandations > Il apparaît nécessaire de prévenir tout patient du risque potentiel d’hyperkaliémie, d’insuffisance rénale et/ou de rétention hydrosodée (décompensation d’une hypertension artérielle ou d’une insuffisance cardiaque), ce d’autant que le sujet présente des facteurs de risque comme un âge de plus de 75 ans, un état de déshydratation, une affection rénale préexistante, etc. Concernant le risque d’accident thrombotique artériel (coronarien ou cérébral), il faut indiquer que ce risque est rare et semble s’observer surtout dans le cadre de traitements prolongés et à dose élevée.
Objective > Patient information is a topical subject. The aim of this review is to present the rare studies concerning the degree of patient information on the cardiovascular and renal risks of the non-steroidal anti-inflammatory drugs and to suggest some recommendations on this subject. Methodology > After analysis of the literature (Medline search – January 2006), a series of recommendations has been drawn up following discussion among experts from different specialties (clinical epidemiology, rheumatology, cardiology, nephrology, gastroenterology). Recommendations > It appears necessary to warn all patients of the potential risk of hyperkalemia, renal insufficiency and/or hydrosodium retention (decompensation of an arterial hypertension or a cardiac insufficiency), especially subjects who present risk factors such as age over 75 years, a dehydration, a pre-existing renal disorder, etc. Concerning the risk of arterial thrombotic incident (coronary or cerebral), it is important to indicate that this risk is rare and seems to be observed particularly during prolonged treatments and at high dose.
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’information du patient repose tout d’abord sur l’article 35 du Code de Déontologie et a été remise en exergue après publication de l’arrêté de la Cour de Cassation du 25 février 1997 [1]. Cette information concerne notamment les thérapeutiques proposées sans omettre leurs risques potentiels graves et/ou exceptionnels (Arrêté du 7 octobre 1998 et Loi du 4 mars 2002 relative aux droits du malade). Une loi européenne du 1er janvier 1999 a ainsi requis l’inclusion d’une notice d’information au patient dans tous les conditionnements. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens non sélectifs (AINS) sont responsables de nombreux effets indésirables parfois graves et mortels. Les risques digestifs, les plus connus, nous ont ainsi conduits à rédiger en 2003 une mise au point sur la connaissance du médecin et des patients de ce type de risque, et à émettre des propositions d’information avant toute prescription [2]. L’article rédigé par Sibilia et al. [3] souligne la fréquence et la gravité potentielles des complications cardiovasculaires et rénales des AINS. Les complications cardiaques et coronariennes ont été particulièrement médiatisées au cours de ces deux dernières années dans les suites notamment de la publication des résultats de l’étude Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research (VIGOR) puis de l’étude Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx (APPROVE) [4]. L’objectif de cette mise au point est de présenter les quelques études concernant l’état d’information délivrée au patient sur les risques cardiovasculaires et rénaux des AINS et de proposer quelques recommandations.
Etat des connaissances des malades à l’égard du risque de complications cardiovasculaires et rénales des AINS Au début des années 1990, Katz et al. ont analysé l’information délivrée par les médecins lors de la prescription d’un traitement AINS [5]. Sur les 134 consultations enregistrées, 46 ont conduit à la prescription d’un AINS. Si la survenue de possible dyspepsie
Glossaire AAII antagoniste de l‘angiotensine II AINS anti-inflammatoire non stéroïdien cox
cyclooxygenase
coxib cyclooxygenase-2 inhibitor
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intervalle de confiance
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inhibiteur de l‘enzyme de conversion
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a été mentionnée dans 72 % des cas, celle de potentielle toxicité rénale n’a été abordée que dans 7 % des cas. Aucune mention ne fait état du risque d’insuffisance cardiaque, a fortiori d’infarctus du myocarde. De un à cinq effets indésirables ont été signalés par les médecins au moment de la prescription (en moyenne 1,7 et en médiane 1,5). Seulement 3 % des effets indésirables rares (ceux ayant une fréquence de survenue de moins de 1 %), et 7 % des effets indésirables potentiellement graves, ont été signalés au cours de ces consultations. L’étude plus récente de Fraenkel et al. [6] repose sur une enquête menée aux Etats-Unis par questionnaire conduite auprès de 100 sujets ayant une gonarthrose et traités par AINS. 54 % signalent qu’ils n’ont eu aucune information préalable sur les effets indésirables potentiels des AINS. Si un sujet sur dix a été prévenu du risque d’ulcère gastroduodénal et d’hémorragie digestive, presque aucun ne se remémore avoir été prévenu du risque d’une possible toxicité rénale. Cette toxicité rénale semble pourtant prise en compte par les médecins puisque l’analyse rétrospective de 373 patients de Patino et al. [7] montre que 70,5 % d’entre eux, traités par AINS, ont fait l’objet d’au moins un contrôle par an de la créatininémie. Cette surveillance de la créatininémie apparaît plus fréquente en cas de traitement prolongé (OR = 1,3 ; IC 95 % = 1,2-1,4) ou d’hypertension artérielle (OR = 2,0 ; IC 95 % = 1,2-3,2). Nous ne disposons pas d’étude postérieure à la diffusion des risques coronariens des AINS et des coxibs, notamment après la publication des résultats des études APPROVE et APC (Adenoma Prevention with Celecoxib) [4]. Signalons néanmoins l’étude de l'Arthritis Action Group publiée par Woolf et al. en 2004 [8]. Ce travail repose sur 5 803 patients et 1 483 médecins généralistes résidant dans 8 pays européens. Ce travail met en évidence un déficit de connaissance des risques des AINS chez 19 % des patients en Espagne et près de 45 à 51 % en Suède, lrlande, Allemagne, Royaume Uni, France. Ce pourcentage atteint 69 et 75 % en Suisse et en Italie. La majorité des praticiens considère que l’information doit porter sur les effets indésirables les plus fréquents (40 à 64 % des praticiens selon les pays). En France, le niveau d’information semble pourtant avoir été faible alors que la population était à haut risque cardiovasculaire et rénal. En effet, 25 % des patients étaient âgés de plus de 65 ans, 23 % recevaient un traitement par aspirine à visée cardiovasculaire, 1 % étaient angineux, 1 % avaient un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral, 33 % étaient hypertendus, 5 % diabétiques et 8 % avaient une affection rénale. À l’échelon national, ces résultats apparaissent contradictoires avec ceux de l’étude intitulée IMAGE [9]. Dans cette enquête dite en miroir, 94 % des praticiens français signalent avoir mentionné soit à chaque fois, soit souvent, des informations sur la sévérité des effets indésirables potentiels des AINS. 88 % des médecins disent avoir prévenu le patient des risques digestifs graves, mais nous ne disposons pas de résultat spécifique sur les risques cardiovasculaires et rénaux.
tome 35 > n° 9 > septembre 2006 > hors série
L’Arthritis Foundation Quality Indicator Project a publié en 2004 dix recommandations concernant spécifiquement le domaine de l’information du patient traité par AINS [10]. Ce travail repose sur une revue exhaustive de la littérature avec validation par un panel d’experts. Nous retenons ainsi : • “Si un patient doit faire l’objet d’une prescription d’AINS (non sélectif ou sélectif), le patient doit être prévenu du risque d’hémorragie digestive, des autres risques digestifs ainsi que des risques rénaux car la fréquence de ces complications est élevée par rapport à une population contrôle”. • “Si un patient est traité quotidiennement par un AINS (sélectif ou non) et présente des facteurs de risque d’insuffisance rénale, alors la créatininémie doit être mesurée au départ et contrôlée au moins une fois dans l’année suivant l’initiation du traitement” (les principaux facteurs de risque retenus sont l’âge ≥ 75 ans, l’existence d’un diabète, d’une hypertension artérielle, d’un traitement par IEC ou diurétique). Les résultats de la 3ème conférence de consensus canadienne sur la prescription des AINS ont été publiés dans le numéro de janvier 2006 de la revue Journal of Rheumatology [11]. Cette actualisation a inclus les travaux publiés entre janvier 2000 et décembre 2004. La 1ère recommandation concerne de façon très générale l’information du patient : “Les patients devraient être clairement informés sur le rapport bénéfices/risques des traitements proposés ; information reposant sur les données valides et disponibles. Les informations devraient être délivrées de façon ouverte et franche afin d’améliorer la communication entre le patient et son praticien” (recommandation de niveau III, grade C). Les recommandations qui concernent plus spécifiquement la toxicité rénale sont les suivantes : 1) Avant d’initier un traitement AINS non sélectif ou par coxib, il faut évaluer la clairance de la créatinine pour tout patient de plus de 65 ans ou ayant une comorbidité susceptible d’affecter la fonction rénale (niveau III, grade C). 2) Les coxibs, à l’image des AINS non sélectifs, devraient être utilisés avec prudence chez tout patient ayant une réduction significative de la fonction rénale (protéinurie ou clairance de la créatinine < 60 ml/min) (niveau IV, grade D). 3) Toute situation d’hypovolémie constitue un facteur de risque d’insuffisance rénale aiguë induite par les AINS. Il est recommandé aux patients d’interrompre leur traitement AINS s’ils ne sont pas dans une situation d’alimentation ou d’hydratation correcte (niveau IV, grade D). Concernant le risque d’hypertension, les recommandations sont les suivantes : 1) Chez un patient recevant un traitement antihypertenseur, les chiffres de pression artérielle doivent être recontrôlés dans les quelques semaines qui suivent l’initiation du traitement AINS ou coxib, puis le sujet doit faire l’objet d’une surveillance
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appropriée (niveau I, grade A). 2) Si l’introduction du traitement s’accompagne d’une augmentation des chiffres tensionnels, la posologie du traitement AINS ou coxib et/ou du traitement antihypertenseur doit être modifiée (niveau I, grade A). Concernant la tolérance cardiovasculaire, les recommandations sont : 1) Les patients qui ont pris du rofecoxib ont été exposés à un risque élevé d’accident cardiovasculaire (niveau IA, grade A). 2) Les données actuelles suggèrent que cette augmentation de risque cardiovaculaire repose sur un effet classe des AINS inhibiteurs sélectifs de COX2 (niveau IA, grade A). 3) En fonction des données disponibles sur la tolérance cardiovasculaire, les patients et les praticiens doivent pondérer le rapport bénéfices/risques des AINS et coxibs (niveau IV, grade D). 4) Il est nécessaire, en pratique quotidienne, d’évaluer les facteurs de risque cardiovasculaire des patients (niveau IV, grade D). En janvier 2005, dans son communiqué, la Société Française de Rhumatologie recommandait [12] : “ • Evaluer les facteurs de risque cardiovasculaire avec le médecin traitant, si cette évaluation n’a pas encore été réalisée (en particulier hypertension artérielle, antécédent d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral). • Chez les sujets de plus de 65 ans et/ou à risque cardiovasculaire, administrer la plus faible dose possible en surveillant le poids et la tension artérielle, surtout dans les premiers jours de traitement (dans ce délai, arrêt du traitement en cas d’hypertension artérielle et/ou si prise de poids de 1 kg ou plus). • Poursuivre les traitements antiagrégants plaquettaires (aspirine à faible dose, etc.) si ceux-ci étaient indiqués avant la mise en route de l’AINS”. La présentation puis la publication des études, notamment APPROVE et APC ont conduit la FDA et l’EMEA, à réanalyser l’ensemble du dossier concernant les inhibiteurs sélectifs de Cox2. Cette nouvelle analyse a conduit à considérer comme positif le rapport bénéfices/risques notamment du celecoxib mais à introduire de nouvelles contre-indications et précautions d’emploi. Ainsi les coxibs sont aujourd’hui contre-indiqués en cas d’antécédent d’affection cardiaque ischémique, d’accident vasculaire cérébral et d’insuffisance cardiaque congestive. Quant aux précautions d’emploi, celles-ci mettent spécifiquement en avant les principaux facteurs de risque cardiovasculaire comme l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le diabète, l’intoxication tabagique et la notion d’artériopathie oblitérante périphérique.
Quelles informations donner à un patient avant de prescrire un AINS ? • Prévenir tout patient du risque d’une hyperkaliémie, d’une insuffisance rénale et de rétention hydrosodée sous la forme de la survenue d’une prise de poids et/ou d’œdème, et/ou de
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Quid des recommandations ?
Communication
Quelles informations délivrer au patient sur le risque cardiovasculaire et rénal des AINS ?
Flipo RM, Héloire F, Deray G
risque d’insuffisance cardiaque congestive et/ou du risque d’hypertension artérielle. Il faut préciser que ces complications s’observent principalement chez des sujets présentant les principaux facteurs de risque qui doivent être systématiquement évalués par le praticien :
À retenir 1. En général, le niveau d’information du patient sur les risques cardiovasculaires et rénaux des anti-inflammatoires non stéroïdiens est faible.
Facteurs de risque d’insuffisance rénale : - sujet âgé (> 75 ans) ; - état de déshydratation ; - HTA préexistante ; - protéinurie ; - diabète ; - néphropathie préexistante ; - traitement par IEC, AAII, diurétique.
2. Les risques rénaux sont l'hyperkaliémie, l'insuffisance rénale et la rétention sodée avec apparition de prise de poids, d'œdème, et risque d'insuffisance cardiaque congestive et d'hypertension artérielle. Les facteurs de risque sont l'âge (> 75 ans), l'hypertension artérielle préexistante, la protéinurie, le diabète sucré, les traitements avec IEC, AAII, diurétiques,
Facteurs de risque d’hyperkaliémie : - insuffisance rénale pré-existante ; - diabète ; - traitement par IEC, AAII, diurétiques épargneurs potassiques, sels de potassium, héparine. • Concernant le risque d’accidents coronariens voire cérébraux, il faut indiquer que ce risque est rare et semble s’observer surtout dans le cadre de traitements prolongés à dose élevée. Le praticien doit évaluer systématiquement les facteurs de risque cardiovasculaire et ne jamais interrompre le traitement préventif antiagrégant plaquettaire. Le patient et le praticien sont informés que le traitement anti-inflammatoire devra être interrompu en cas de survenue de tout symptôme compatible avec une insuffisance coronarienne (douleur thoracique, etc.) et qu’un avis spécialisé est à demander rapidement. • Insister sur le respect des principales règles de surveillance : poids, tension artérielle (contrôle une à trois semaines après introduction du traitement AINS), dosage de la kaliémie, de la créatinine et de la clairance estimée (chez des sujets à risque, avant et après 8 à 10 jours de traitement), réévaluation du traitement en cas d’œdème, d’hypertension artérielle, de douleur thoracique, etc.
sels de potassium, héparine. 3. Les risques d’accidents coronariens voire cérébraux sont rares et apparaissent au cours de traitements prolongés à dose élevée. Les facteurs de risque cardiovasculaire sont l'hypertension artérielle, un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral. 4. Les patients doivent être clairement informés sur le rapport bénéfices/risques des traitements proposés, les médecins doivent évaluer les fonctions rénales et cardio-vasculaires des patients et, éventuellement en cas de risques, préconiser des traitements à doses faibles durant des périodes courtes.
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