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Quelles mesures non médicamenteuses associées ?
Revue des Maladies Respiratoires (2017) 34, 477—486
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
RECOMMANDATIONS
Quelles mesures non médicamenteuses associées ?夽 Non-pharmacological management in acute COPD exacerbations J. Gonzalez-Bermejo a, A. Guerder b, G. Reychler c,∗ a
Sorbonne universités, UPMC université Paris 06, Inserm, UMRS1158 neurophysiologie respiratoire expérimentale et clinique, 75013 Paris, France b Département ‘‘R3S’’, service de pneumologie et réanimation médicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Charles-Foix, AP—HP, 75013 Paris, France c Services de pneumologie et de médecine physique, cliniques universitaires Saint-Luc, 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique Disponible sur Internet le 8 mai 2017
Kinésithérapie Un intérêt de la kinésithérapie respiratoire en termes de désencombrement bronchique était mentionné dans les recommandations de 2003 (Tableau 1). Cet intérêt doit être nuancé et, sur base des conclusions d’une revue systématique, ne semble justifié que pour des patients présentant un encombrement important [1] (niveau de preuve A). Cependant, plus de 10 ans après ces recommandations, le message reste globalement identique. En effet, il faut reconnaître que le niveau de preuve reste peu élevé. Ainsi, une étude portant sur une technique d’expiration lente (ELTGOL) n’a pas montré de bénéfice chez des patients BPCO que ce soit à la sortie de l’hospitalisation ou après 6 mois à l’exception d’une tendance à la réduction des exacerbations ou hospitalisations pendant les 6 mois de suivi [2] (niveau de preuve A). La présence de bronchiectasies, la quantité de sécrétions produites, le degré d’obstruction et une diminution de la pression de rétraction élastique du poumon
夽 Texte issu des Recommandations de la Société de pneumologie de langue franc ¸aise « Prise en charge des exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) », C. Champ thérapeutique, prise en charge hospitalière. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Reychler).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2017.03.024 0761-8425/© 2017 Publi´ e par Elsevier Masson SAS au nom de SPLF.
478 devraient être pris en compte dans la décision de recourir aux manœuvres de désencombrement dont le choix dépendra de leur effet physiologique (compression dynamique des voies aériennes et flux expiratoire) [3]. Même si très récemment, la pression expiratoire positive (PEP masque) utilisée lors d’exacerbations n’a pas montré de bénéfice à court ni à long terme [4,5] (niveau de preuve A), elle pourrait s’avérer cliniquement intéressante pour favoriser l’élimination des sécrétions bronchiques [6,7]. Pour mémoire, Wollmer et al. et Bellone et al. avaient montré en 1985 et 2002 que les percussions [8] (niveau de preuve C) et les manœuvres de toux assistée isolées [9] (niveau de preuve C) étaient délétères sur l’obstruction bronchique (VEMS) et l’efficacité de la toux (débit de pointe à la toux) respectivement, sans que ces résultats aient été contredis depuis lors. Globalement, l’absence de supériorité d’une technique de désencombrement bronchique (drainage postural, percussion, vibration, oscillations sous pression positive, accélération du flux expiratoire, expiration en pression positive) déjà mentionnée en 2003 reste vraie. Malgré un faible niveau de preuve global, un bénéfice coût-efficacité inexistant pour une utilisation systématique de la kinésithérapie manuelle pendant les exacerbations [10] (niveau de preuve A) et une absence d’efficacité à long terme démontrée récemment sur la qualité de vie [11] (niveau de preuve A), la kinésithérapie de désencombrement bronchique restait cependant prescrite encore il y a peu chez environ 10 % des patients [12]. Malgré ce manque de preuve, il semble cliniquement que certains patients puissent bénéficier de manœuvres de désencombrement, et ce, d’autant plus qu’aucune étude n’a montré un effet délétère de celles-ci. Des recommandations anglaises mentionnent clairement que l’ACBT, le drainage autogène et les techniques à pression expiratoire positive ont montré leur efficacité en termes de désencombrement chez les patients BPCO, même si ce n’était pas spécifique à un contexte d’exacerbations [13]. De plus, les techniques utilisées dans les pays francophones diffèrent de celles retrouvées dans la littérature anglosaxonne et mériteraient d’être étudiée de manière plus approfondie pour pouvoir tirer des conclusions. Lors d’exacerbations, l’utilisation de la ventilation à percussions intrapulmonaires a montré un intérêt chez des patients en acidose respiratoire modérée[14] et chez des patients sous ventilation non-invasive [15] ou sevré de la ventilation mécanique [16] (niveau de preuve A). Elle améliore la PaO2 , diminue la fréquence respiratoire et la PaCO2 et réduit tant la durée de ventilation que la durée de séjour globale et aux soins intensifs comparativement à un traitement médicamenteux [14] ou à la kinésithérapie classique [15]. Il est a noté qu’elle n’entraîne pas d’effets secondaires. En conclusion, vu l’absence de preuves formelles que la kinésithérapie manuelle de désencombrement soit utile dans la BPCO, la kinésithérapie de désencombrement doit être effectuée au cours des exacerbations de BPCO, non pas en systématique mais en fonction de l’évaluation de la situation clinique (notamment la présence de bronchiectasies ou de sécrétions et le degré d’obstruction) (niveau de preuve A). Aucune recommandation ne peut être faite quant aux modalités (choix de la technique, durée du traitement,
J. Gonzalez-Bermejo et al. fréquence des séances, longueur des séances) de prise en charge. Toutefois, si les techniques manuelles semblent peu indiquées, le désencombrement instrumental offre des perspectives plus intéressantes. Malgré une étude négative en phase d’exacerbations, la PEP mériterait d’être investiguée au vu des résultats probants retrouvés dans d’autres situations cliniques [6,7]. La ventilation à percussions intrapulmonaires doit être proposée en cas d’acidose respiratoire modérée et chez des patients sous ventilation non-invasive ou récemment sevrés de la ventilation mécanique (niveau de preuve A).
Nutrition et équilibre hydroélectrolytique Les exacerbations sont fréquemment associées à une dégradation nutritionnelle qui est un facteur de mauvais pronostic [17]. Une évaluation nutritionnelle doit être systématique dès qu’une exacerbation entraîne une hospitalisation et la décision de support nutritionnel doit être large (niveau de preuve A), au minimum avec mesure de l’IMC, de l’évolution pondérale des derniers mois et d’un dosage de l’albumine. La correction de divers désordres hydroélectrolytiques et métaboliques fréquents au cours des exacerbations est logique, mais n’est pas associée à des modifications documentées de l’évolution. Il n’y a pas d’indication à l’administration de substances alcalines (Tableaux 2 et 3).
Éléctrostimulation musculaire L’éléctrostimulation musculaire (ESM) est un outil efficace pour le réentraînement à l’exercice des membres inférieurs dans la prise en charge d’une BPCO à l’état stable, surtout chez les patients dont la maladie est grave [18] et est couramment employée dans le cadre de la réhabilitation respiratoire. Son utilisation au cours d’une hospitalisation pour exacerbation de BPCO semble également procurer des effets musculaires favorables. L’étude préliminaire prospective de Giavedoni et al. [18] inclue 11 patients admis en hospitalisation pour exacerbation sévère de BPCO recevant une ESM d’un quadriceps débutée dans les 48 heures suivant l’admission, à raison d’une séance par jour pendant 14 jours, le quadriceps controlatéral non stimulé servant de témoin. La force musculaire lors d’une contraction isométrique volontaire maximale a diminué du côté non stimulé, alors qu’elle a augmenté de manière significative du côté stimulé (p < 0,01). La différence portant sur la variation de la force musculaire entre les deux groupes de quadriceps (stimulés ou non) était statistiquement significative (p < 0,05). Là encore, les effets de l’ESM se sont avérés directement proportionnels à l’intensité de la stimulation électrique appliquée durant les 14 séances (p < 0,01). Tous les patients inclus ont bien toléré l’ESM et n’ont eu aucun effet secondaire. Une seconde étude pilote [19] incluant 15 patients tend à montrer que l’initiation d’une ESM à la phase aiguë d’une exacerbation sévère (en unité de soins intensifs) améliore la force du quadriceps, la distance parcourue au test de marche de six minutes et augmente la quantité de fibres musculaires de type I et IIa/IIx, après six semaines d’utilisation (en comparaison avec une ESM simulée) avec une excellente tolérance.
Kinésithérapie.
Auteur
Type d’étude
Patients
Critères
Durée
Traitement
Résultats
1
Osadnik et al., 2014 [4,5]
RCT
90 patients hospitalisés (68,6 ans — VEMS = 40,8 %)
6 mois
PEP vs soins classique + exercices
Pas de différence
2
Ides, 2012 [27]
Étude de cas
5 patients hospitalisés (VEMS = 39,49 %)
1 heure
IPV
3
Cross et al., 2012 [11]
RCT
526 patients hospitalisés (69 ans — VEMS = ND)
Dyspnée, toux et expectorations, qualité de vie, exacerbations et hospitalisations Effet à court terme par imagerie Qualité de vie
6 mois
ACBT et éducation sur le désencombrement vs éducation
Modification des résistances des voies aériennes Pas de différence
4
Cross et al., 2012 [11] Cross et al., 2010 [10]
Éditorial RCT
372 patients hospitalisés (34—91 ans — VEMS = ND)
Qualité de vie, QALY, coût-efficacité
6 mois
6
Tang, 2010 [28]
Revue systématique
473 patients (65,5 ans — VEMS = 34—44 %)
Pas de différence (tendance à une augmentation du coût efficacité liée à l’ACBT IPV et PEP améliore l’expectoration. Autres techniques sont sans danger
7
Hill et al., 2010 [1]
Revue systématique
173 patients dont 4 patients non hospitalisés (68,6 ans — VEMS ± 40 %)
Dyspnée, fonction respiratoire, expectorations, durée de séjour, VNI, gaz du sang Expectorations, durée de séjour, VNI, gaz du sang
ACBT et éducation sur le désencombrement vs éducation Toutes les techniques
Exercices respiratoires, ACBT, expirations forcées, toux, postures, drainage autogène, percussion, vibration, PEP continue ou oscillante
Techniques sures sauf percussions, PEP continue et vibrations efficaces pour améliorer l’évacuation des sécrétions, pressions positives améliorent la durée de VNI et de séjour
5
Quelles mesures non médicamenteuses associées ?
Tableau 1
479
480
Tableau 1
(Suite)
Auteur
Type d’étude
Patients
Critères
Durée
Traitement
Résultats
8
Kodric et al., 2009 [2]
RCT
59 patients hospitalisés (68,6 ans—VEMS = 40,8 %)
6 mois
ELTGOL vs traitement classique
Tendance à diminution des exacerbations
9
Garrod, 2007 [29]
Revue systématique
ND
Antonaglia et al., 2006 [15]
RCT
80 patients hospitalisés (70 ans—PaCO2 = 80 mmHg)
Postures, percussions, vibrations, toux, expirations forcées Percussions, postures et ELTGOL vs IPV vs contrôle
Amélioration de l’élimination des sécrétions
10
11
Lindenaueur, 2006 [31]
69 820 patients hospitalisés
12
Braman, 2006 [30]
Étude de cohorte (rétrospective) Recommandations
Durée de séjour, sécrétions, qualité de vie, dyspnée, exacerbations Élimination des sécrétions, oxygénation et fonction respiratoire Intubation, assistance ventilatoire, durée de séjour, gaz du sang et complications Adhérence aux recommandations
13
Vargas et al., 2009 [16]
Étude de cohorte
25 patients après extubation et avec une limitation du flux expiratoire
Gaz du sang, signes vitaux, limitation du flux expiratoire, pression d’occlusion
30 minutes
IPV
14
Vargas et al., 2005 [14]
RCT
33 patients hospitalisés en réanimation (PaCO2 > 45 Torr)
Gaz du sang, durée de séjour
Jusqu’à décharge
IPV vs traitement médical
Jusqu’à décharge
IPV améliore la durée de séjour et de ventilation et les gaz du sang
ND : non déterminé ; ACBT : active cycle of breathnig technique ; QALY : années de vie ajustées sur la qualité ; PEP : pression expiratoire positive ; ELTGOL : expiration lente totale glotte ouverte ; IPV : ventilation à percussions intrapulmonaires.
J. Gonzalez-Bermejo et al.
6 % des patients avaient de la kinésithérapie Postures et kinésithérapie de désencombrement non recommandées Diminution de la limitation du flux expiratoire et de la pression d’occlusion et amélioration des gaz du sang IPV est une technique sure et prévient la détérioration clinique
Autres thérapeutiques.
Étude
Type
Pays
Nombre de patients
Critère clinique (fonction respiratoire moyenne)
Âge moyen
Durée de l’étude
Traitement Design
Résultats
Score de qualité
Borges et al. (2014), [4]
Essai randomisé contrôlé
Brésil
46
Groupe contrôle : VEMS : 39,1 % ± 15,5 Groupe entraînement : VEMS : 41,7 % ± 13,6
65,9 ± 7,6
1 mois
Comparaison d’un groupe contrôle recevant des soins habituels et d’un groupe entraîné recevant les soins habituels associés à un programme d’entraînement contre résistance du bas et du haut du corps
A
Troosters et al. (2010) [21]
Essai randomisé contrôlé
Belgique
36
Groupe contrôle : VEMS : 50 % ± 18 Groupe entraîné : VEMS : 40 % ± 12
68 ± 7,5
1 mois
Comparaison d’un groupe contrôle recevant des soins habituels et d’un groupe entraîné recevant les soins habituels associés à un programme d’entraînement contre résistance des quadriceps
À la sortie du patient : amélioration supérieure dans le groupe entraînement du test de marche de 6 minutes (+74,2 ± 30,7 % contre 4,1 ± 5,1 % dans le groupe témoin, p < 0,05), de la force musculaire des membres inférieurs (17,1 ± 5,4 % contre 15,6 ± 4,8 kg dans le groupe témoin, p < 0,05) À j8, il est noté dans le groupe entraîné une amélioration de la force motrice des quadriceps (+9,7 ± 16 % contre -1 ± 13 % dans le groupe témoin, p = 0,05) et une amélioration du test de marche de 6 minutes (alors que celui du groupe témoin ne progresse pas)
Quelles mesures non médicamenteuses associées ?
Tableau 2
A
481
482
Tableau 2
(Suite)
Étude
Type
Pays
Nombre de patients
Critère clinique (fonction respiratoire moyenne)
Âge moyen
Durée de l’étude
Traitement Design
Résultats
Score de qualité
Giavedoni et al., 2012 [18]
Prospective chaque patient est son propre témoin (étude pilote)
Écosse
11
VEMS : 41,3 ± 5,6 % de la valeur prédite
72,2 ± 3,1
14 jours
Prospective randomisée (étude pilote)
France
15
VEMS : 15 % (10—27) groupe ESM simulée VEMS : 25 % (17—41) groupe ESM
67 (59—72)
6 semaines
Diminution de la force de contraction maximale volontaire du quadriceps : −2,9 ± 5,3 Newtons) et augmentation sur la jambe stimulée (+19,2 ± 6,1 N) p < 0,05 Augmentation de la force de contraction maximale du quadriceps ESM : 10 kg (4,7—11,5), ESM factice : 3 kg (1—5) p = 0,02 Augmentation de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes ESM : 165 m (125—203) ESM factice : 58 m (43—115) p = 0,08 La proportion de fibres musculaires IIa/IIx augmente dans le groupe ESM sans se modifier dans le groupe ESM simulée p = 0,003
C
Abdellaoui et al., 2011 [19]
1 séance par jour d’ESM sur une seule jambe (autre jambe = témoin) depuis l’admission pour EABPCO jusqu’à j14 Initiation à 12 ± 8 jours d’hospitalisation en soins intensifs d’une ESM factice ou efficace
B
J. Gonzalez-Bermejo et al.
(Suite)
Étude
Type
Pays
Greening, et al. (2014) [22]
Prospective randomisée controllée
Royaume- 389 (dont Uni 320 BPCO, soit 82 %)
Nombre de patients
Critère clinique (fonction respiratoire moyenne)
Âge moyen
Durée de l’étude
Traitement Design
Résultats
Score de qualité
Taux de réadmission à 1 an, nombre de jours d’hospitalisation, mortalité, performances physiques
71,2 (61,2—81,2)
6 semaines
Comparaison d’un groupe (n = 196) recevant des soins habituels et une réhabilitation respiratoire (réentraînement à l’exercice dès le début de l’exacerbation, associé à une éléctrostimulation musculaire et de l’éducation thérapeutique pour une durée de 6 semaines) à un groupe ne recevant que des soins habituels
Absence de différence significative de taux de réadmissions entre les deux groupes Mortalité augmentée dans le groupe recevant une réhabilitation respiratoire (RR : 1,74, IC à 95 % [1,05—2,88])
A
Quelles mesures non médicamenteuses associées ?
Tableau 2
483
484 Tableau 3
J. Gonzalez-Bermejo et al. Autres soins.
Étude
Type
Kurzaj et al., 2013 [26]
Prospectif non contrôlé
Valenza, 2014 [25] Respiratory care
Prospectif randomisé
Holland et al., 2012 [24] Cochrane
Revue cochrane
Pays
Nombre de patients
Critère clinique
30 BPCO, 20 rec ¸oivent des massages, 10 non 46 BPCO en exacerbation, randomisés vers exercices de contrôle ventilatoire vs non
Évolution du BODE
À ce jour, l’utilisation d’une électrostimulation musculaire au cours d’une hospitalisation pour exacerbation de BPCO tend à produire une efficacité sur la force musculaire du quadriceps, sur l’amélioration de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes et sur la proportion de fibres musculaires de type I et IIa/IIx. Si cette méthode reste sûre et sans effet indésirable notable, des études supplémentaires sont nécessaires pour préciser sa place dans sa pratique quotidienne, les paramètres optimaux et les patients les plus à même d’en tirer un bénéfice.
Mobilisation et exercice précoces, entraînement contre résistance Trois essais randomisés abordent la question de la mobilisation au cours de la phase d’exacerbation de BPCO. La première étude de Borges et al. [20] inclue 29 patients hospitalisés et randomisés dans les 48 heures suivant leur admission pour une exacerbation de BPCO en un groupe témoin (n = 15), recevant des soins habituels (incluant de la kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique, un traitement médical et une oxygénothérapie si besoin) et un groupe entraîné (n = 14) recevant les soins habituels associés à un programme d’entraînement contre résistance de l’ensemble du corps (flexions et abductions des épaules, flexions du coude, flexions et extensions des genoux, flexions des hanches) à partir du troisième jour d’hospitalisation, avec un minimum de 3 séances comprenant chaque jour 2 séries de 8 répétitions (avec une charge à 80 % de la charge maximale supportée par le patient à la première
Résultats
Design
Niveau de preuve
Évolution de la dyspnée, anxiété et dépression et Sr Georges, PIMax, Handgrip et sommeil
Amélioration de la dyspnée, anxiété et mobilité
Bonne méthodologie mais pas d’aveugle
Niveau élevé
Revue 1233 malades sur 16 études Étude de Yoga, respiration lèvres pincées et respiration diaphramatique
Pas d’effet sur la dyspnée
Pas d’aveugle
Niveau haut
répétition, puis adaptée en fonction des symptômes : dyspnée, fatigue musculaire). Une évaluation (comprenant un test de marche de 6 minutes, la mesure de la force des muscles du haut et du bas du corps, une mesure des paramètres de l’inflammation biologique, une gazométrie artérielle, une spirométrie et une évaluation de la qualité de vie par le questionnaire Saint-Georges) était réalisée au deuxième jour d’hospitalisation, à la sortie et un mois après la sortie. Dans le groupe entraîné, il est noté à la sortie : une augmentation supérieure de la force musculaire des fléchisseurs de la hanche et du genou (17,1 ± 5,4 % contre 15,6 ± 4,8 kg dans le groupe témoin, p < 0,05), une augmentation supérieure du test de marche de 6 minutes (+74,2 ± 30,7 % contre 4,1 ± 5,1 % dans le groupe témoin, p < 0,05) sans modification de la qualité de vie ni des paramètres biologiques d’inflammation. Un mois après la sortie, le groupe entraînement présentait une diminution supérieure des marqueurs inflammatoire en comparaison avec le groupe témoin. La seconde étude de Troosters et al. [21] inclue 36 patients randomisés en deux groupes recevant soit des soins habituels comprenant un traitement symptomatique associé à une corticothérapie (groupe témoin, n = 19) soit des soins habituels associé à un programme de réentraînement à l’exercice (entraînement par extension des quadriceps contre résistance pendant 7 jours, 3 séries de 8 répétitions par jour, choix de la résistance à 70 % de la charge maximale possible) pour le groupe « entraînement ». Une évaluation était réalisée au deuxième jour, au huitième jour et un mois après la sortie. Il était noté au huitième jour et à un mois une amélioration significative de la force du quadriceps dans le groupe entraîné en comparaison avec le
Quelles mesures non médicamenteuses associées ? groupe témoin (+9,7 ± 16 % contre −1 ± 13 % dans le groupe témoin, p = 0,05). La distance parcourue au test de marche de 6 minutes était meilleure à la sortie dans le groupe entraîné et ne variait pas dans le groupe témoin, mais la différence entre les deux groupes n’était pas significative. Des biopsies musculaires étaient réalisées chez quelques patients des deux groupes et montraient une augmentation de la myostatine (p = 0,03) dans le groupe entraîné. Enfin, l’étude prospective, randomisée et contrôlée de Greening et al. [22] inclue 389 patients hospitalisés pour une exacerbation de maladie respiratoire chronique (78 % de patients atteints de BPCO, 9 % d’asthme, 7 % de pathologies interstitielles et 6 % de bronchectasies). Dans les 48 heures suivant leur admission, les patients étaient répartis de manière aléatoire en un groupe recevant une réhabilitation respiratoire précoce (n = 196) (comprenant marche en endurance, travail en résistance, éléctrostimulation quadricipitale et distribution d’un livret d’éducation thérapeutique, pour une durée totale de 6 semaines) associée aux soins usuels et un groupe recevant les soins usuels (n = 193). Le critère de jugement principal était le taux de réadmissions à 12 mois. Soixante pour cent des patients étaient réadmis au moins une fois dans l’année dans l’année sans différence significative entre les deux groupes (risque relatif : 1,1, IC à 95 % [0,86—1,43], p = 0,4) ainsi qu’une surmortalité dans le groupe suivant le programme (risque relatif : 1,74, IC à 95 % [1,05—2,88], p = 0,03). Cette surmortalité est principalement liée à une augmentation des décès d’origine pulmonaire ou liée à l’insuffisance respiratoire. Toutefois, comme le soulignent les auteurs dans leur discussion, le programme de RRP de cette étude ne répondait pas aux recommandations de la réhabilitation respiratoire notamment concernant l’intensité des exercices et leur progressivité : le programme démarrait à 48 heures de l’admission pour exacerbation avec en moyenne 3 jours de prise en charge hospitalière, puis après la sortie au domicile une poursuite non supervisée des exercices et de la démarche éducative avec seulement 3 appels téléphoniques échelonnés sur les 6 semaines. La surmortalité observée dans cette étude contraste avec les données des études antérieures sur la réhabilitation respiratoire mais elle doit inciter à la vigilance par rapport à un effet éventuellement délétère de programmes démarrés trop précocement et sans encadrement suffisant dans cette population de patients BPCO supposés fragilisés. En effet, il existe une majoration d’autres risques notamment cardiovasculaires à la phase précoce de l’exacerbation, en particulier dans les 5 jours suivant le début de la prise en charge, comme le démontre l’étude de Donaldson et al. [23] qui retrouve dans une cohorte de 25 857 patients atteints de BPCO suivis pendant 2 ans au moins un doublement du risque d’infarctus du myocarde dans les 1 à 5 jours suivant une exacerbation (risque relatif = 2,27, IC à 95 % [1,1—4,7], p = 0,03). Il est cependant rappelé que de petites études de méthodologie imparfaite suggèrent une grande efficacité de la réhabilitation respiratoire dans les suites d’une exacerbation de BPCO et que débuter une réhabilitation respiratoire dans les suites immédiates d’une exacerbation, c’est-à-dire dans les 4 semaines de l’admission, est faisable et sûr à condition de respecter les recommandations en vigueur pour le bilan initial et l’encadrement des séances (thématique abordée dans la partie « réhabilitation respiratoire »).
485 À ce jour, l’utilisation d’un réentraînement à l’exercice précoce après une hospitalisation pour exacerbation de BPCO tend à montrer une efficacité sur la force musculaire du quadriceps et sur l’amélioration de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes. Des études supplémentaires sont nécessaires pour préciser sa place dans sa pratique quotidienne, les paramètres optimaux et les patients les plus à même d’en tirer un bénéfice.
Techniques de respiration et de relaxation L’apprentissage de la respiration abdominale (ampliation abdominale avec contrôle de la main posée sur le thorax avec recherche de réduction du diamètre de la cage thoracique) n’a pas montré son intérêt dans 2 études randomisées contrôlées et a montré une augmentation de la dyspnée. La respiration lèvres pincées améliore la ventilation mais n’est enseignée ou évaluée dans aucune étude. Une étude non randomisée retrouvait un effet bénéfique du Yoga [17] chez les patients atteints de BPCO. Cependant, l’absence d’effet positif démontré de tous ces « exercices respiratoires » sur la dyspnée [17] est confirmé récemment par une revue Cochrane [24] (niveau de preuve A). Toutefois, une étude randomisée mais de bas niveau permet d’ouvrir des perspectives sur l’intérêt d’exercices de contrôle ventilatoire lors d’une exacerbation, où un effet positif a été retrouvé chez 23 BPCO contre 23 BPCO témoins lors d’une exacerbation, avec un effet sur la dyspnée et l’anxiété [25] (niveau de preuve C). La relaxation par massages réflexes ; techniques dérivées du Yoga ; training autogène (exercices de maîtrise du corps) ; bio-feedback ; acupression sont utilisées dans l’asthme et auraient pu être extrapolées au patient atteint de BPCO. Les études sur la relaxation dans la BPCO ne montrent pas d’effet sur les symptômes, si ce n’est pendant les séances, avec des méthodes peu claires [17] et l’intérêt du biofeedback n’est pas démontré par la revue Cochrane récente [24] (niveau de preuve A). Une étude non randomisée, non contrôlée chez 30 patients atteints de BPCO ouvre des perspectives et montre que les massages du sternocleido mastoïdien, du pectoralis major, du trapèze, du levator scapulae, du Rhomboids et du serratus anterior, pendant 30 minutes améliorent le BODE dans tous ses composants au cours d’une exacerbation comparés aux témoins [26] (niveau de preuve C). Le bas niveau des études récentes sur le sujet ouvre des perspectives de travail mais ne permet pas de recommander l’utilisation de ces techniques lors des exacerbations.
Financement L’actualisation des recommandations sur la BPCO est financée par la SPLF, promoteur de l’opération, sur ses fonds propres.
Déclaration de liens d’intérêts Tous les membres du Comité d’organisation, du Groupe de travail et du Groupe de lecture ont renseigné un formulaire
486 de déclaration d’intérêts. Ces déclarations sont publiques et disponibles au siège de la SPLF.
Références [1] Hill K, Patman S, Brooks D. Effect of airway clearance techniques in patients experiencing an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Chron Respir Dis 2010;7:9—17. [2] Kodric M, Garuti G, Colomban M, et al. The effectiveness of a bronchial drainage technique (ELTGOL) in COPD exacerbations. Respirology 2009;14:424—8. [3] Holland AE, Button BM. Is there a role for airway clearance techniques in chronic obstructive pulmonary disease? Chron Respir Dis 2006;3:83—91. [4] Osadnik C, Stuart-Andrews C, Ellis S, et al. Positive expiratory pressure via mask does not improve ventilation inhomogeneity more than huffing and coughing in individuals with stable chronic obstructive pulmonary disease and chronic sputum expectoration. Respiration 2014;87:38—44. [5] Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, et al. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax 2014;69: 137—43. [6] Mortensen J, Falk M, Groth S, et al. The effects of postural drainage and positive expiratory pressure physiotherapy on tracheobronchial clearance in cystic fibrosis. Chest 1991;100:1350—7. [7] Bellone A, Spagnolatti L, Massobrio M, et al. Short-term effects of expiration under positive pressure in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and mild acidosis requiring non-invasive positive pressure ventilation. Intensive Care Med 2002;28:581—5. [8] Wollmer P, Ursing K, Midgren B, et al. Inefficiency of chest percussion in the physical therapy of chronic bronchitis. Eur J Respir Dis 1985;66:233—9. [9] Sivasothy P, Brown L, Smith IE, et al. Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness. Thorax 2001;56:438—44. [10] Cross J, Elender F, Barton G, et al. A randomised controlled equivalence trial to determine the effectiveness and cost-utility of manual chest physiotherapy techniques in the management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (MATREX). Health Technol Assess 2010;14, 1-iv. [11] Cross JL, Elender F, Barton G, et al. Evaluation of the effectiveness of manual chest physiotherapy techniques on quality of life at six months post exacerbation of COPD (MATREX): a randomised controlled equivalence trial. BMC Pulm Med 2012;12:33. [12] Lindenauer PK, Pekow P, Gao S, et al. Quality of care for patients hospitalized for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2006;144:894—903. [13] Bott J, Blumenthal S, Buxton M, et al. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax 2009;64(Suppl. 1):i1—51. [14] Vargas F, Bui HN, Boyer A, et al. Intrapulmonary percussive ventilation in acute exacerbations of COPD patients with mild respiratory acidosis: a randomized controlled trial [ISRCTN17802078]. Crit Care 2005;9:R382—9.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
RECOMMANDATIONS
Quelles mesures non médicamenteuses associées ?夽 Non-pharmacological management in acute COPD exacerbations J. Gonzalez-Bermejo a, A. Guerder b, G. Reychler c,∗ a
Sorbonne universités, UPMC université Paris 06, Inserm, UMRS1158 neurophysiologie respiratoire expérimentale et clinique, 75013 Paris, France b Département ‘‘R3S’’, service de pneumologie et réanimation médicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Charles-Foix, AP—HP, 75013 Paris, France c Services de pneumologie et de médecine physique, cliniques universitaires Saint-Luc, 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique Disponible sur Internet le 8 mai 2017
Kinésithérapie Un intérêt de la kinésithérapie respiratoire en termes de désencombrement bronchique était mentionné dans les recommandations de 2003 (Tableau 1). Cet intérêt doit être nuancé et, sur base des conclusions d’une revue systématique, ne semble justifié que pour des patients présentant un encombrement important [1] (niveau de preuve A). Cependant, plus de 10 ans après ces recommandations, le message reste globalement identique. En effet, il faut reconnaître que le niveau de preuve reste peu élevé. Ainsi, une étude portant sur une technique d’expiration lente (ELTGOL) n’a pas montré de bénéfice chez des patients BPCO que ce soit à la sortie de l’hospitalisation ou après 6 mois à l’exception d’une tendance à la réduction des exacerbations ou hospitalisations pendant les 6 mois de suivi [2] (niveau de preuve A). La présence de bronchiectasies, la quantité de sécrétions produites, le degré d’obstruction et une diminution de la pression de rétraction élastique du poumon
夽 Texte issu des Recommandations de la Société de pneumologie de langue franc ¸aise « Prise en charge des exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) », C. Champ thérapeutique, prise en charge hospitalière. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Reychler).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2017.03.024 0761-8425/© 2017 Publi´ e par Elsevier Masson SAS au nom de SPLF.
478 devraient être pris en compte dans la décision de recourir aux manœuvres de désencombrement dont le choix dépendra de leur effet physiologique (compression dynamique des voies aériennes et flux expiratoire) [3]. Même si très récemment, la pression expiratoire positive (PEP masque) utilisée lors d’exacerbations n’a pas montré de bénéfice à court ni à long terme [4,5] (niveau de preuve A), elle pourrait s’avérer cliniquement intéressante pour favoriser l’élimination des sécrétions bronchiques [6,7]. Pour mémoire, Wollmer et al. et Bellone et al. avaient montré en 1985 et 2002 que les percussions [8] (niveau de preuve C) et les manœuvres de toux assistée isolées [9] (niveau de preuve C) étaient délétères sur l’obstruction bronchique (VEMS) et l’efficacité de la toux (débit de pointe à la toux) respectivement, sans que ces résultats aient été contredis depuis lors. Globalement, l’absence de supériorité d’une technique de désencombrement bronchique (drainage postural, percussion, vibration, oscillations sous pression positive, accélération du flux expiratoire, expiration en pression positive) déjà mentionnée en 2003 reste vraie. Malgré un faible niveau de preuve global, un bénéfice coût-efficacité inexistant pour une utilisation systématique de la kinésithérapie manuelle pendant les exacerbations [10] (niveau de preuve A) et une absence d’efficacité à long terme démontrée récemment sur la qualité de vie [11] (niveau de preuve A), la kinésithérapie de désencombrement bronchique restait cependant prescrite encore il y a peu chez environ 10 % des patients [12]. Malgré ce manque de preuve, il semble cliniquement que certains patients puissent bénéficier de manœuvres de désencombrement, et ce, d’autant plus qu’aucune étude n’a montré un effet délétère de celles-ci. Des recommandations anglaises mentionnent clairement que l’ACBT, le drainage autogène et les techniques à pression expiratoire positive ont montré leur efficacité en termes de désencombrement chez les patients BPCO, même si ce n’était pas spécifique à un contexte d’exacerbations [13]. De plus, les techniques utilisées dans les pays francophones diffèrent de celles retrouvées dans la littérature anglosaxonne et mériteraient d’être étudiée de manière plus approfondie pour pouvoir tirer des conclusions. Lors d’exacerbations, l’utilisation de la ventilation à percussions intrapulmonaires a montré un intérêt chez des patients en acidose respiratoire modérée[14] et chez des patients sous ventilation non-invasive [15] ou sevré de la ventilation mécanique [16] (niveau de preuve A). Elle améliore la PaO2 , diminue la fréquence respiratoire et la PaCO2 et réduit tant la durée de ventilation que la durée de séjour globale et aux soins intensifs comparativement à un traitement médicamenteux [14] ou à la kinésithérapie classique [15]. Il est a noté qu’elle n’entraîne pas d’effets secondaires. En conclusion, vu l’absence de preuves formelles que la kinésithérapie manuelle de désencombrement soit utile dans la BPCO, la kinésithérapie de désencombrement doit être effectuée au cours des exacerbations de BPCO, non pas en systématique mais en fonction de l’évaluation de la situation clinique (notamment la présence de bronchiectasies ou de sécrétions et le degré d’obstruction) (niveau de preuve A). Aucune recommandation ne peut être faite quant aux modalités (choix de la technique, durée du traitement,
J. Gonzalez-Bermejo et al. fréquence des séances, longueur des séances) de prise en charge. Toutefois, si les techniques manuelles semblent peu indiquées, le désencombrement instrumental offre des perspectives plus intéressantes. Malgré une étude négative en phase d’exacerbations, la PEP mériterait d’être investiguée au vu des résultats probants retrouvés dans d’autres situations cliniques [6,7]. La ventilation à percussions intrapulmonaires doit être proposée en cas d’acidose respiratoire modérée et chez des patients sous ventilation non-invasive ou récemment sevrés de la ventilation mécanique (niveau de preuve A).
Nutrition et équilibre hydroélectrolytique Les exacerbations sont fréquemment associées à une dégradation nutritionnelle qui est un facteur de mauvais pronostic [17]. Une évaluation nutritionnelle doit être systématique dès qu’une exacerbation entraîne une hospitalisation et la décision de support nutritionnel doit être large (niveau de preuve A), au minimum avec mesure de l’IMC, de l’évolution pondérale des derniers mois et d’un dosage de l’albumine. La correction de divers désordres hydroélectrolytiques et métaboliques fréquents au cours des exacerbations est logique, mais n’est pas associée à des modifications documentées de l’évolution. Il n’y a pas d’indication à l’administration de substances alcalines (Tableaux 2 et 3).
Éléctrostimulation musculaire L’éléctrostimulation musculaire (ESM) est un outil efficace pour le réentraînement à l’exercice des membres inférieurs dans la prise en charge d’une BPCO à l’état stable, surtout chez les patients dont la maladie est grave [18] et est couramment employée dans le cadre de la réhabilitation respiratoire. Son utilisation au cours d’une hospitalisation pour exacerbation de BPCO semble également procurer des effets musculaires favorables. L’étude préliminaire prospective de Giavedoni et al. [18] inclue 11 patients admis en hospitalisation pour exacerbation sévère de BPCO recevant une ESM d’un quadriceps débutée dans les 48 heures suivant l’admission, à raison d’une séance par jour pendant 14 jours, le quadriceps controlatéral non stimulé servant de témoin. La force musculaire lors d’une contraction isométrique volontaire maximale a diminué du côté non stimulé, alors qu’elle a augmenté de manière significative du côté stimulé (p < 0,01). La différence portant sur la variation de la force musculaire entre les deux groupes de quadriceps (stimulés ou non) était statistiquement significative (p < 0,05). Là encore, les effets de l’ESM se sont avérés directement proportionnels à l’intensité de la stimulation électrique appliquée durant les 14 séances (p < 0,01). Tous les patients inclus ont bien toléré l’ESM et n’ont eu aucun effet secondaire. Une seconde étude pilote [19] incluant 15 patients tend à montrer que l’initiation d’une ESM à la phase aiguë d’une exacerbation sévère (en unité de soins intensifs) améliore la force du quadriceps, la distance parcourue au test de marche de six minutes et augmente la quantité de fibres musculaires de type I et IIa/IIx, après six semaines d’utilisation (en comparaison avec une ESM simulée) avec une excellente tolérance.
Kinésithérapie.
Auteur
Type d’étude
Patients
Critères
Durée
Traitement
Résultats
1
Osadnik et al., 2014 [4,5]
RCT
90 patients hospitalisés (68,6 ans — VEMS = 40,8 %)
6 mois
PEP vs soins classique + exercices
Pas de différence
2
Ides, 2012 [27]
Étude de cas
5 patients hospitalisés (VEMS = 39,49 %)
1 heure
IPV
3
Cross et al., 2012 [11]
RCT
526 patients hospitalisés (69 ans — VEMS = ND)
Dyspnée, toux et expectorations, qualité de vie, exacerbations et hospitalisations Effet à court terme par imagerie Qualité de vie
6 mois
ACBT et éducation sur le désencombrement vs éducation
Modification des résistances des voies aériennes Pas de différence
4
Cross et al., 2012 [11] Cross et al., 2010 [10]
Éditorial RCT
372 patients hospitalisés (34—91 ans — VEMS = ND)
Qualité de vie, QALY, coût-efficacité
6 mois
6
Tang, 2010 [28]
Revue systématique
473 patients (65,5 ans — VEMS = 34—44 %)
Pas de différence (tendance à une augmentation du coût efficacité liée à l’ACBT IPV et PEP améliore l’expectoration. Autres techniques sont sans danger
7
Hill et al., 2010 [1]
Revue systématique
173 patients dont 4 patients non hospitalisés (68,6 ans — VEMS ± 40 %)
Dyspnée, fonction respiratoire, expectorations, durée de séjour, VNI, gaz du sang Expectorations, durée de séjour, VNI, gaz du sang
ACBT et éducation sur le désencombrement vs éducation Toutes les techniques
Exercices respiratoires, ACBT, expirations forcées, toux, postures, drainage autogène, percussion, vibration, PEP continue ou oscillante
Techniques sures sauf percussions, PEP continue et vibrations efficaces pour améliorer l’évacuation des sécrétions, pressions positives améliorent la durée de VNI et de séjour
5
Quelles mesures non médicamenteuses associées ?
Tableau 1
479
480
Tableau 1
(Suite)
Auteur
Type d’étude
Patients
Critères
Durée
Traitement
Résultats
8
Kodric et al., 2009 [2]
RCT
59 patients hospitalisés (68,6 ans—VEMS = 40,8 %)
6 mois
ELTGOL vs traitement classique
Tendance à diminution des exacerbations
9
Garrod, 2007 [29]
Revue systématique
ND
Antonaglia et al., 2006 [15]
RCT
80 patients hospitalisés (70 ans—PaCO2 = 80 mmHg)
Postures, percussions, vibrations, toux, expirations forcées Percussions, postures et ELTGOL vs IPV vs contrôle
Amélioration de l’élimination des sécrétions
10
11
Lindenaueur, 2006 [31]
69 820 patients hospitalisés
12
Braman, 2006 [30]
Étude de cohorte (rétrospective) Recommandations
Durée de séjour, sécrétions, qualité de vie, dyspnée, exacerbations Élimination des sécrétions, oxygénation et fonction respiratoire Intubation, assistance ventilatoire, durée de séjour, gaz du sang et complications Adhérence aux recommandations
13
Vargas et al., 2009 [16]
Étude de cohorte
25 patients après extubation et avec une limitation du flux expiratoire
Gaz du sang, signes vitaux, limitation du flux expiratoire, pression d’occlusion
30 minutes
IPV
14
Vargas et al., 2005 [14]
RCT
33 patients hospitalisés en réanimation (PaCO2 > 45 Torr)
Gaz du sang, durée de séjour
Jusqu’à décharge
IPV vs traitement médical
Jusqu’à décharge
IPV améliore la durée de séjour et de ventilation et les gaz du sang
ND : non déterminé ; ACBT : active cycle of breathnig technique ; QALY : années de vie ajustées sur la qualité ; PEP : pression expiratoire positive ; ELTGOL : expiration lente totale glotte ouverte ; IPV : ventilation à percussions intrapulmonaires.
J. Gonzalez-Bermejo et al.
6 % des patients avaient de la kinésithérapie Postures et kinésithérapie de désencombrement non recommandées Diminution de la limitation du flux expiratoire et de la pression d’occlusion et amélioration des gaz du sang IPV est une technique sure et prévient la détérioration clinique
Autres thérapeutiques.
Étude
Type
Pays
Nombre de patients
Critère clinique (fonction respiratoire moyenne)
Âge moyen
Durée de l’étude
Traitement Design
Résultats
Score de qualité
Borges et al. (2014), [4]
Essai randomisé contrôlé
Brésil
46
Groupe contrôle : VEMS : 39,1 % ± 15,5 Groupe entraînement : VEMS : 41,7 % ± 13,6
65,9 ± 7,6
1 mois
Comparaison d’un groupe contrôle recevant des soins habituels et d’un groupe entraîné recevant les soins habituels associés à un programme d’entraînement contre résistance du bas et du haut du corps
A
Troosters et al. (2010) [21]
Essai randomisé contrôlé
Belgique
36
Groupe contrôle : VEMS : 50 % ± 18 Groupe entraîné : VEMS : 40 % ± 12
68 ± 7,5
1 mois
Comparaison d’un groupe contrôle recevant des soins habituels et d’un groupe entraîné recevant les soins habituels associés à un programme d’entraînement contre résistance des quadriceps
À la sortie du patient : amélioration supérieure dans le groupe entraînement du test de marche de 6 minutes (+74,2 ± 30,7 % contre 4,1 ± 5,1 % dans le groupe témoin, p < 0,05), de la force musculaire des membres inférieurs (17,1 ± 5,4 % contre 15,6 ± 4,8 kg dans le groupe témoin, p < 0,05) À j8, il est noté dans le groupe entraîné une amélioration de la force motrice des quadriceps (+9,7 ± 16 % contre -1 ± 13 % dans le groupe témoin, p = 0,05) et une amélioration du test de marche de 6 minutes (alors que celui du groupe témoin ne progresse pas)
Quelles mesures non médicamenteuses associées ?
Tableau 2
A
481
482
Tableau 2
(Suite)
Étude
Type
Pays
Nombre de patients
Critère clinique (fonction respiratoire moyenne)
Âge moyen
Durée de l’étude
Traitement Design
Résultats
Score de qualité
Giavedoni et al., 2012 [18]
Prospective chaque patient est son propre témoin (étude pilote)
Écosse
11
VEMS : 41,3 ± 5,6 % de la valeur prédite
72,2 ± 3,1
14 jours
Prospective randomisée (étude pilote)
France
15
VEMS : 15 % (10—27) groupe ESM simulée VEMS : 25 % (17—41) groupe ESM
67 (59—72)
6 semaines
Diminution de la force de contraction maximale volontaire du quadriceps : −2,9 ± 5,3 Newtons) et augmentation sur la jambe stimulée (+19,2 ± 6,1 N) p < 0,05 Augmentation de la force de contraction maximale du quadriceps ESM : 10 kg (4,7—11,5), ESM factice : 3 kg (1—5) p = 0,02 Augmentation de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes ESM : 165 m (125—203) ESM factice : 58 m (43—115) p = 0,08 La proportion de fibres musculaires IIa/IIx augmente dans le groupe ESM sans se modifier dans le groupe ESM simulée p = 0,003
C
Abdellaoui et al., 2011 [19]
1 séance par jour d’ESM sur une seule jambe (autre jambe = témoin) depuis l’admission pour EABPCO jusqu’à j14 Initiation à 12 ± 8 jours d’hospitalisation en soins intensifs d’une ESM factice ou efficace
B
J. Gonzalez-Bermejo et al.
(Suite)
Étude
Type
Pays
Greening, et al. (2014) [22]
Prospective randomisée controllée
Royaume- 389 (dont Uni 320 BPCO, soit 82 %)
Nombre de patients
Critère clinique (fonction respiratoire moyenne)
Âge moyen
Durée de l’étude
Traitement Design
Résultats
Score de qualité
Taux de réadmission à 1 an, nombre de jours d’hospitalisation, mortalité, performances physiques
71,2 (61,2—81,2)
6 semaines
Comparaison d’un groupe (n = 196) recevant des soins habituels et une réhabilitation respiratoire (réentraînement à l’exercice dès le début de l’exacerbation, associé à une éléctrostimulation musculaire et de l’éducation thérapeutique pour une durée de 6 semaines) à un groupe ne recevant que des soins habituels
Absence de différence significative de taux de réadmissions entre les deux groupes Mortalité augmentée dans le groupe recevant une réhabilitation respiratoire (RR : 1,74, IC à 95 % [1,05—2,88])
A
Quelles mesures non médicamenteuses associées ?
Tableau 2
483
484 Tableau 3
J. Gonzalez-Bermejo et al. Autres soins.
Étude
Type
Kurzaj et al., 2013 [26]
Prospectif non contrôlé
Valenza, 2014 [25] Respiratory care
Prospectif randomisé
Holland et al., 2012 [24] Cochrane
Revue cochrane
Pays
Nombre de patients
Critère clinique
30 BPCO, 20 rec ¸oivent des massages, 10 non 46 BPCO en exacerbation, randomisés vers exercices de contrôle ventilatoire vs non
Évolution du BODE
À ce jour, l’utilisation d’une électrostimulation musculaire au cours d’une hospitalisation pour exacerbation de BPCO tend à produire une efficacité sur la force musculaire du quadriceps, sur l’amélioration de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes et sur la proportion de fibres musculaires de type I et IIa/IIx. Si cette méthode reste sûre et sans effet indésirable notable, des études supplémentaires sont nécessaires pour préciser sa place dans sa pratique quotidienne, les paramètres optimaux et les patients les plus à même d’en tirer un bénéfice.
Mobilisation et exercice précoces, entraînement contre résistance Trois essais randomisés abordent la question de la mobilisation au cours de la phase d’exacerbation de BPCO. La première étude de Borges et al. [20] inclue 29 patients hospitalisés et randomisés dans les 48 heures suivant leur admission pour une exacerbation de BPCO en un groupe témoin (n = 15), recevant des soins habituels (incluant de la kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique, un traitement médical et une oxygénothérapie si besoin) et un groupe entraîné (n = 14) recevant les soins habituels associés à un programme d’entraînement contre résistance de l’ensemble du corps (flexions et abductions des épaules, flexions du coude, flexions et extensions des genoux, flexions des hanches) à partir du troisième jour d’hospitalisation, avec un minimum de 3 séances comprenant chaque jour 2 séries de 8 répétitions (avec une charge à 80 % de la charge maximale supportée par le patient à la première
Résultats
Design
Niveau de preuve
Évolution de la dyspnée, anxiété et dépression et Sr Georges, PIMax, Handgrip et sommeil
Amélioration de la dyspnée, anxiété et mobilité
Bonne méthodologie mais pas d’aveugle
Niveau élevé
Revue 1233 malades sur 16 études Étude de Yoga, respiration lèvres pincées et respiration diaphramatique
Pas d’effet sur la dyspnée
Pas d’aveugle
Niveau haut
répétition, puis adaptée en fonction des symptômes : dyspnée, fatigue musculaire). Une évaluation (comprenant un test de marche de 6 minutes, la mesure de la force des muscles du haut et du bas du corps, une mesure des paramètres de l’inflammation biologique, une gazométrie artérielle, une spirométrie et une évaluation de la qualité de vie par le questionnaire Saint-Georges) était réalisée au deuxième jour d’hospitalisation, à la sortie et un mois après la sortie. Dans le groupe entraîné, il est noté à la sortie : une augmentation supérieure de la force musculaire des fléchisseurs de la hanche et du genou (17,1 ± 5,4 % contre 15,6 ± 4,8 kg dans le groupe témoin, p < 0,05), une augmentation supérieure du test de marche de 6 minutes (+74,2 ± 30,7 % contre 4,1 ± 5,1 % dans le groupe témoin, p < 0,05) sans modification de la qualité de vie ni des paramètres biologiques d’inflammation. Un mois après la sortie, le groupe entraînement présentait une diminution supérieure des marqueurs inflammatoire en comparaison avec le groupe témoin. La seconde étude de Troosters et al. [21] inclue 36 patients randomisés en deux groupes recevant soit des soins habituels comprenant un traitement symptomatique associé à une corticothérapie (groupe témoin, n = 19) soit des soins habituels associé à un programme de réentraînement à l’exercice (entraînement par extension des quadriceps contre résistance pendant 7 jours, 3 séries de 8 répétitions par jour, choix de la résistance à 70 % de la charge maximale possible) pour le groupe « entraînement ». Une évaluation était réalisée au deuxième jour, au huitième jour et un mois après la sortie. Il était noté au huitième jour et à un mois une amélioration significative de la force du quadriceps dans le groupe entraîné en comparaison avec le
Quelles mesures non médicamenteuses associées ? groupe témoin (+9,7 ± 16 % contre −1 ± 13 % dans le groupe témoin, p = 0,05). La distance parcourue au test de marche de 6 minutes était meilleure à la sortie dans le groupe entraîné et ne variait pas dans le groupe témoin, mais la différence entre les deux groupes n’était pas significative. Des biopsies musculaires étaient réalisées chez quelques patients des deux groupes et montraient une augmentation de la myostatine (p = 0,03) dans le groupe entraîné. Enfin, l’étude prospective, randomisée et contrôlée de Greening et al. [22] inclue 389 patients hospitalisés pour une exacerbation de maladie respiratoire chronique (78 % de patients atteints de BPCO, 9 % d’asthme, 7 % de pathologies interstitielles et 6 % de bronchectasies). Dans les 48 heures suivant leur admission, les patients étaient répartis de manière aléatoire en un groupe recevant une réhabilitation respiratoire précoce (n = 196) (comprenant marche en endurance, travail en résistance, éléctrostimulation quadricipitale et distribution d’un livret d’éducation thérapeutique, pour une durée totale de 6 semaines) associée aux soins usuels et un groupe recevant les soins usuels (n = 193). Le critère de jugement principal était le taux de réadmissions à 12 mois. Soixante pour cent des patients étaient réadmis au moins une fois dans l’année dans l’année sans différence significative entre les deux groupes (risque relatif : 1,1, IC à 95 % [0,86—1,43], p = 0,4) ainsi qu’une surmortalité dans le groupe suivant le programme (risque relatif : 1,74, IC à 95 % [1,05—2,88], p = 0,03). Cette surmortalité est principalement liée à une augmentation des décès d’origine pulmonaire ou liée à l’insuffisance respiratoire. Toutefois, comme le soulignent les auteurs dans leur discussion, le programme de RRP de cette étude ne répondait pas aux recommandations de la réhabilitation respiratoire notamment concernant l’intensité des exercices et leur progressivité : le programme démarrait à 48 heures de l’admission pour exacerbation avec en moyenne 3 jours de prise en charge hospitalière, puis après la sortie au domicile une poursuite non supervisée des exercices et de la démarche éducative avec seulement 3 appels téléphoniques échelonnés sur les 6 semaines. La surmortalité observée dans cette étude contraste avec les données des études antérieures sur la réhabilitation respiratoire mais elle doit inciter à la vigilance par rapport à un effet éventuellement délétère de programmes démarrés trop précocement et sans encadrement suffisant dans cette population de patients BPCO supposés fragilisés. En effet, il existe une majoration d’autres risques notamment cardiovasculaires à la phase précoce de l’exacerbation, en particulier dans les 5 jours suivant le début de la prise en charge, comme le démontre l’étude de Donaldson et al. [23] qui retrouve dans une cohorte de 25 857 patients atteints de BPCO suivis pendant 2 ans au moins un doublement du risque d’infarctus du myocarde dans les 1 à 5 jours suivant une exacerbation (risque relatif = 2,27, IC à 95 % [1,1—4,7], p = 0,03). Il est cependant rappelé que de petites études de méthodologie imparfaite suggèrent une grande efficacité de la réhabilitation respiratoire dans les suites d’une exacerbation de BPCO et que débuter une réhabilitation respiratoire dans les suites immédiates d’une exacerbation, c’est-à-dire dans les 4 semaines de l’admission, est faisable et sûr à condition de respecter les recommandations en vigueur pour le bilan initial et l’encadrement des séances (thématique abordée dans la partie « réhabilitation respiratoire »).
485 À ce jour, l’utilisation d’un réentraînement à l’exercice précoce après une hospitalisation pour exacerbation de BPCO tend à montrer une efficacité sur la force musculaire du quadriceps et sur l’amélioration de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes. Des études supplémentaires sont nécessaires pour préciser sa place dans sa pratique quotidienne, les paramètres optimaux et les patients les plus à même d’en tirer un bénéfice.
Techniques de respiration et de relaxation L’apprentissage de la respiration abdominale (ampliation abdominale avec contrôle de la main posée sur le thorax avec recherche de réduction du diamètre de la cage thoracique) n’a pas montré son intérêt dans 2 études randomisées contrôlées et a montré une augmentation de la dyspnée. La respiration lèvres pincées améliore la ventilation mais n’est enseignée ou évaluée dans aucune étude. Une étude non randomisée retrouvait un effet bénéfique du Yoga [17] chez les patients atteints de BPCO. Cependant, l’absence d’effet positif démontré de tous ces « exercices respiratoires » sur la dyspnée [17] est confirmé récemment par une revue Cochrane [24] (niveau de preuve A). Toutefois, une étude randomisée mais de bas niveau permet d’ouvrir des perspectives sur l’intérêt d’exercices de contrôle ventilatoire lors d’une exacerbation, où un effet positif a été retrouvé chez 23 BPCO contre 23 BPCO témoins lors d’une exacerbation, avec un effet sur la dyspnée et l’anxiété [25] (niveau de preuve C). La relaxation par massages réflexes ; techniques dérivées du Yoga ; training autogène (exercices de maîtrise du corps) ; bio-feedback ; acupression sont utilisées dans l’asthme et auraient pu être extrapolées au patient atteint de BPCO. Les études sur la relaxation dans la BPCO ne montrent pas d’effet sur les symptômes, si ce n’est pendant les séances, avec des méthodes peu claires [17] et l’intérêt du biofeedback n’est pas démontré par la revue Cochrane récente [24] (niveau de preuve A). Une étude non randomisée, non contrôlée chez 30 patients atteints de BPCO ouvre des perspectives et montre que les massages du sternocleido mastoïdien, du pectoralis major, du trapèze, du levator scapulae, du Rhomboids et du serratus anterior, pendant 30 minutes améliorent le BODE dans tous ses composants au cours d’une exacerbation comparés aux témoins [26] (niveau de preuve C). Le bas niveau des études récentes sur le sujet ouvre des perspectives de travail mais ne permet pas de recommander l’utilisation de ces techniques lors des exacerbations.
Financement L’actualisation des recommandations sur la BPCO est financée par la SPLF, promoteur de l’opération, sur ses fonds propres.
Déclaration de liens d’intérêts Tous les membres du Comité d’organisation, du Groupe de travail et du Groupe de lecture ont renseigné un formulaire
486 de déclaration d’intérêts. Ces déclarations sont publiques et disponibles au siège de la SPLF.
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