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Quelles mesures de protection périnéale à l’accouchement sont consensuelles en France ? Résultats d’une enquête Delphi
Progrès en urologie (2017) 27, 413—423
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Quelles mesures de protection périnéale à l’accouchement sont consensuelles en France ? Résultats d’une enquête Delphi What measures of perineal protection at birth are consensual in France? Results of a Delphi survey R. de Tayrac a,∗, L. Carligny b, R. Zimmerman b, S. Huberlant a, V. Letouzey a a
Service de gynécologie-obstétrique, CHU Carémeau, place du Pr-R-Debré, 30029 Nîmes cedex 9, France b École de Maïeutique, faculté de médecine Montpellier-Nîmes, 186, chemin du Carreau-de-Lanes, 30900 Nîmes, France Rec ¸u le 13 janvier 2017 ; accepté le 17 avril 2017 Disponible sur Internet le 24 mai 2017
MOTS CLÉS Protection périnéale ; Accouchement ; Enquête Delphi ; Périnée complet
∗
Résumé Objectif. — Évaluer l’opinion d’un panel d’experts et obtenir un consensus sur les différentes mesures de protection périnéale au moment de l’accouchement par voie vaginale. Méthodes. — Une enquête selon la méthode Delphi a été réalisée auprès d’un panel d’experts franc ¸ais obstétriciens, urogynécologues et sages-femmes. Le questionnaire comprenait 22 questions regroupées en quatre groupes : efforts expulsifs, indications de l’épisiotomie, réalisation de l’épisiotomie et autres modalités de protection périnéale. Les experts devaient répondre sur une échelle en 9 points, tant sur la validité que sur la clarté de chaque proposition. Après analyse des réponses du 1er tour, un 2e tour a été envoyé aux même experts pour certaines propositions. Chaque tour à fait l’objet de deux relances. Pour être validée, chaque proposition devait obtenir une médiane supérieure ou égale à 7/9 et un accord entre les experts supérieur à 65 % au 1er tour, et 75 % au 2e tour. Résultats. — L’étude s’est déroulée entre mars et octobre 2016. Sur 300 professionnels initialement sélectionnés, 93 (31 %) ont répondu au 1er tour, dont 63 obstétriciens (67,7 %), 12 urogynécologues (12,9 %) et 18 sages-femmes (19,4 %). Au 2e tour, 72 experts ont répondu, soit 77,4 % des experts ayant également répondus au 1er tour. À l’issue des deux tours, 11 propositions ont été validées et 11 rejetées. Les recommandations suivantes ont été validées :
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. de Tayrac).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.04.003 1166-7087/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
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R. de Tayrac et al. l’expression utérine doit être proscrite ; les deux modes de poussée (bloquée en Valsalva et en expiration) peuvent être indifféremment proposées, en cas de progression du mobile fœtal et en l’absence d’anomalie du RCF ; l’épisiotomie médiane doit être proscrite ; la réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur ; le maintien de la tête fœtale avec une main doit être systématique à l’expulsion pour protéger le périnée ; la réparation de l’épisiotomie doit être faite (sauf exception) avec un fil à résorption rapide ; la prescription d’AINS et/ou d’antalgiques de palier 2 doit être privilégiée pour réduire les douleurs des cicatrices périnéales post-natales. Conclusion. — Certaines mesures de protection périnéale au moment de l’accouchement par voie vaginale sont consensuelles en France. D’autres mesures doivent faire l’objet d’études complémentaires. Niveau de preuve.— 4. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Perineal protection; Vaginal delivery; Delphi survey; Obstetric anal sphincter injury
Summary Objective. — To evaluate expert’s opinion in order to obtain a consensus on the different measures of perineal protection at the time of vaginal delivery. Methods. — A survey using the Delphi method was carried out with a panel of French obstetricians, urogynecologists and midwives. The questionnaire included 22 questions grouped into four groups: expulsive efforts, indications of episiotomy, episiotomy repair and other forms of perineal protection. The experts had to answer on a 9-point scale, both on the validity and the clarity of each proposal. After analysis of the replies of the first round, a second round was sent to the same experts for certain proposals. Each turn was the subject of two raises. To be validated, each proposal had to obtain a median equal to or greater than 7/9 and an agreement between the experts greater than 65% in the first round, and more than 75% in the second round. Results. — The study was conducted between March and October 2016. Of the 300 experts initially selected, 93 (31%) responded to the first round, including 63 obstetricians (67.7%), 12 urogynecologists (12.9%) and 18 midwives (19.4%). In the second round, 72 experts replied, representing 77.4% of the experts who also answered the first round. At the end of the two rounds, 11 proposals were validated, and 11 rejected. The following recommendations have been validated. Uterine expression should be proscribed. The two modes of pushing (blocked in Valsalva and by blowing) can be indifferently proposed, in case of fetal progression and in the absence of fetal distress. The midline episiotomy should be proscribed. The medio-lateral (or lateral) episiotomy should be left to the discretion of the accoucheur. The maintenance of the fetal head with one hand must be systematic to the expulsion to protect the perineum. Repair of the episiotomy should be made (except in some cases) with a rapid absorbable suture. The prescription of NSAIDs and/or painkillers of level 2 should be preferred to reduce the pain of post-natal perineal scars. Conclusion. — Several measures of perineal protection at the time of vaginal delivery are consensual in France. Other measures should be studied further. Level of evidence.— 4. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les déchirures du sphincter anal (périnée complet) sont une complication grave de l’accouchement par voie vaginale. Leur incidence a augmenté de 1,8 à 5,9 % chez les primipares au Royaume-Uni entre 2000 et 2012 [1]. Sur la base d’un taux moyen de 5,9 %, 48 000 femmes auraient un périnée complet au Royaume-Uni chaque année. Les causes évoquées pour cette augmentation sont l’augmentation des extractions instrumentales, la réduction du nombre d’épisiotomie et l’absence de pratique d’une prévention
périnéale à l’accouchement [1]. En France, les données de l’enquête Euro-Peristat de 2010, basées sur un échantillon représentatif de 11 335 patientes, retrouve un taux de périnée complet de 0,8 % [2]. Les déchirures du sphincter anal à l’accouchement représentent par conséquent un problème de santé publique avec un impact négatif sur la qualité de vie des jeunes accouchées et des risques médico-économiques à long terme. Ces déchirures sont en effet considérées comme le facteur de risque le plus important d’incontinence anale chez les jeunes femmes [3,4]. Dix-huit ans après
Protection périnéale pernatale un accouchement compliqué de déchirure du sphincter anal, Faltin et al. [5] avaient retrouvé une prévalence de l’incontinence fécale de 13,1 %, contre 7,8 % dans un groupe témoin apparié. Plusieurs études ont montré que le risque d’incontinence anale augmente après les autres accouchements et que les symptômes s’aggravent avec le temps [6—8]. Par ailleurs, jusqu’à 24 % de ces femmes opteront pour une césarienne prophylactique afin d’éviter une aggravation des symptômes ou une nouvelle déchirure du sphincter anal à l’accouchement suivant [9,10]. Une étude américaine publiée en 1996 retrouvait que le coût moyen de la prise en charge de l’incontinence anale suivant une déchirure du sphincter anal à l’accouchement était de 17 166 $ par patiente [11]. Une étude anglaise similaire, publiée en 2007, ayant pris en compte les séjours hospitaliers pour la réparation secondaire d’une déchirure du sphincter anal responsable d’incontinence fécale, estimait un coût de 1625 livres par patiente [12]. Par ailleurs, les allégations de négligence pour des dommages périnéaux causés au Royaume-Uni ont donné lieu à 441 plaintes entre 2000 et 2010, représentant ainsi la quatrième plus grande cause de plainte en obstétrique. La valeur totale de ces sinistres était estimée à 31,2 millions de livres sterling, 85 % d’entre eux étant liés à une erreur dans l’évaluation initiale du traumatisme périnéal [13]. Il n’y a pas aujourd’hui en France de recommandation sur les différentes mesures de protection périnéale. Concernant la période des efforts expulsifs, il est habituel d’entendre dire que l’expression utérine est délétère pour le périnée, mais ceci n’a pas fait l’objet d’une recommandation. Une revue récente sur les différentes modalités de réalisation des efforts expulsifs (poussée bloquée ou spontanée), ne permet pas de privilégier une modalité plutôt qu’une autre [14]. Concernant l’utilisation de l’épisiotomie comme mesure de protection périnéale, les recommandations (RPC) du Collège national des gynécologues-obstétriciens franc ¸ais (CNGOF) avaient conclu en 2006 à l’absence d’évidence scientifique de l’intérêt protecteur de l’épisiotomie, sauf peut-être sur les périnées courts (distance ano-vulvaire avant ampliation inférieure à 3 cm), alors que l’épisiotomie médiane semble être délétère [15]. Depuis une décennie, un effet protecteur de l’épisiotomie a été retrouvé dans certaines études, notamment dans les extractions instrumentales [16], à condition d’éloigner l’angle de coupe à 60◦ de la ligne médiane (ce qui n’avait pas été pris en compte dans les RPC du CNGOF en 2006) [17]. Concernant la protection périnéale manuelle lors de l’accouchement, les études anglaises rapportent une grande variation de pratique, du positionnement systématique d’une main sur le périnée postérieur lors du dégagement à l’absence de protection manuelle pour environ 50 % des sages-femmes [18—20]. Bien que des études observationnelles norvégiennes et anglaises aient constaté une prévalence inférieure de déchirure du sphincter anal après protection manuelle systématique [21,22], une méta-analyse récente a conclu que les preuves n’étaient pas suffisantes pour changer les pratiques concernant la protection manuelle systématique du périnée postérieur lors de l’accouchement [23]. En raison de ces discordances sur le sujet de la protection périnéale à l’accouchement, la formation actuelle des internes en obstétrique et des élèves sages-femmes est délicate, pour un sujet pourtant éminemment fréquent. Dans
415 le but d’obtenir un discours consensuel, nous avons mené une enquête auprès de sages-femmes, d’obstétriciens et d’urogynécologues franc ¸ais. Notre objectif principal était d’explorer le niveau de consensus concernant les différents aspects de la protection périnéale, de la réalisation des efforts expulsifs aux indications et à la réalisation des épisiotomies, en passant par les autres modalités telle la protection manuelle du périnée postérieur.
Matériel et méthodes La méthode Delphi est une méthode de consensus utilisée dans la recherche médicale pour obtenir les opinions d’experts dans un domaine particulier [24]. L’approche Delphi consiste à demander à un groupe d’experts de participer à un certain nombre de séries consécutives de questionnaires qu’ils évaluent de fac ¸on anonyme et indépendante à l’aide d’une échelle numérique. Une lecture systématique des réponses précédentes est fournie aux participants pendant les étapes consécutives du processus, leur donnant la possibilité de reconsidérer leurs opinions initiales et de les modifier ou de les maintenir afin de progresser vers un consensus. C’est un processus à plusieurs étapes qui varie habituellement entre deux et quatre tours consécutifs en fonction des taux de réponses [25]. Le niveau de consensus peut être considéré comme atteint si une proportion donnée de participants est d’accord. Cette proportion varie entre les différentes études, la plupart suggérant des niveaux entre 60 et 80 % [26]. La méthode Delphi est une méthode efficace pour transformer les opinions des individus en consensus de groupe [26]. Les caractéristiques de la méthode Delphi permettent de minimiser les biais découlant de facteurs tels que les personnalités puissantes, l’ancienneté et l’expérience, qui peuvent affecter l’opinion du groupe [26]. Par conséquent, cette méthode permet aux participants d’exprimer leurs points de vue honnêtement, sans intimidation, d’inhibition ou de la pression des groupes de pairs tout en réalisant un consensus parmi le groupe [26]. La principale limite de cette méthode est le manque de validation scientifique. Néanmoins, le rôle de la méthode Delphi intervient lorsque des preuves solides manquent et que les conclusions s’appuient sur les opinions d’un groupe d’experts. Dans ce cas, on fait valoir que la méthode Delphi ne devrait pas être soumise aux même critères de validation que ceux utilisés pour d’autres méthodologies de recherche. Le panel d’experts de cette enquête Delphi a été sélectionné pour son intérêt, son niveau de connaissances et son expérience clinique dans les domaines de l’obstétrique et de la pelvi-périnéologie. Selon certains auteurs, un groupe d’experts Delphi exige au moins 10 à 15 experts pour obtenir des résultats fiables [26]. Cependant, un panel d’au moins 20 experts est habituellement requis pour obtenir un consensus [26]. Tous les participants ont rec ¸u une invitation par courrier électronique expliquant les objectifs, les procédures et les exigences de l’enquête Delphi. Bien que les enquêtes Delphi par courrier électronique et par courrier conventionnel n’aient pas été formellement comparées, les enquêtes Delphi par courrier électronique ont été jugés réalisables, rentables et mieux acceptés par les utilisateurs que les méthodes papier [26].
416 Le questionnaire comprenait 22 questions regroupées en quatre groupes. Le premier groupe comprenait deux questions relatives aux efforts expulsifs : « L’expression utérine doit être proscrite » et « Les deux modes de poussée (bloquée en Valsalva et en expiration) peuvent être indifféremment proposées ». Le deuxième groupe comprenait 11 questions relatives au type d’épisiotomie (« L’épisiotomie médiane doit être proscrite ») et aux indications de l’épisiotomie médio-latérale (extraction instrumentale par forceps, spatules ou ventouse, suspicion de macrosomie fœtale, dystocie des épaules, accouchement en siège, accouchement gémellaire, présentation en occipitosacré, périnée cicatriciel et allongement de la dernière phase du travail). Le troisième groupe comprenait 5 questions relatives à la réparation de l’épisiotomie (technique d’anesthésie, technique de suture, analgésie post-natale). Le dernier groupe comprenait 4 questions relatives aux autres modalités de protection périnéale (positionnement d’une main sur le périnée postérieur, maintien de la tête fœtale avec une main, massage périnéal et application de compresses chaudes sur le périnée pendant le travail). Les participants ont été invités à remplir le questionnaire en notant l’importance de chaque proposition sur une échelle Likert en neuf points (1 représentait la note la plus faible et 9 la note la plus élevée), à la fois sur la validité de chaque proposition et sur leur clarté. Le questionnaire a été rempli en ligne à l’aide de la plateforme Google Forms. Deux rappels électroniques à un mois d’intervalle ont été envoyés pour chaque tour. Deux tours ont été réalisés. En raison du consensus obtenu après deux tours sur une partie des propositions et de l’absence de consensus possible sur les autres, un 3e tour ou une réunion présentielle n’ont été organisé. Les résultats des questionnaires ont été automatiquement saisis dans une base de données anonyme et analysés par deux examinateurs indépendants, une élève sage-femme (LC) et un expert dans le domaine de la pelvipérinéologie (RdT). Un résumé des résultats montrant la distribution des réponses du groupe (scores de la valeur médiane, pourcentage de réponses ayant un score supérieur ou égal à 7) a été réalisé après chacun des deux tours. Lors du 2e tour, les mêmes participants qui avaient répondu au 1er tour ont été invités à répondre aux même questions en tenant compte des scores médians calculés pour chaque proposition. Les participants ont également été invités à ajouter des commentaires libres liés à la clarté des propositions et à l’occasion, certaines propositions ont été légèrement reformulées en tenant compte de ces commentaires, pour clarifier la proposition sans en changer le sens. Un consensus a été défini a priori, si une proposition obtenait une médiane supérieure ou égale à 7/9 et un accord entre les experts (note entre 7 et 9) supérieur à 65 % au 1er tour, à la fois sur la validité et sur la clarté de la proposition, ainsi qu’une médiane supérieure ou égale à 7/9 et un accord entre les experts supérieur à 75 % au 2e tour.
R. de Tayrac et al. [67,7 %] et 12 urogynécologues [12,9 %]) et 18 sages-femmes (19,4 %). Au 2e tour, 72 experts ont répondu, soit 77,4 % des experts ayant également répondus au 1er tour. À l’issue du premier tour, 10 propositions ont été acceptées, 11 modifiées et une supprimée, en raison d’un désaccord très important des professionnels (médiane 1, accord 3,2 %) (Tableau 1). À l’issue du deuxième tour, sur les 21 propositions reproposées, 11 ont été validées et 10 rejetées (Tableau 2). Les 11 propositions validées sont reprises dans le Tableau 3. Les deux questions relatives aux efforts expulsifs, « L’expression utérine doit être proscrite » et « Les deux modes de poussée (bloquée en Valsalva et en expiration) peuvent être indifféremment proposées, en cas de progression du mobile fœtal et en l’absence d’anomalie du RCF », ont été validées, avec l’ajout d’une précision (en italique) pour la deuxième. Parmi les 11 questions relatives au type d’épisiotomie, « L’épisiotomie médiane doit être proscrite » a été validée et les indications de l’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) « laissée à l’appréciation de l’accoucheur » ont été validées pour la suspicion de macrosomie fœtale, l’accouchement en siège, l’accouchement gémellaire, la présentation en occipito-sacré et le périnée cicatriciel. Les indications « systématique » ou « large » ont été rejetées pour tous les types d’extractions instrumentales, et particulièrement pour les ventouses. Il n’a pas non plus été retenu d’indication d’épisiotomie systématique en cas dystocie des épaules, y compris en cas de manœuvre avec abaissement du bras postérieur. Enfin, l’allongement de la dernière phase du travail n’a pas non plus fait l’objet d’un consensus sur l’indication d’épisiotomie. Parmi les 5 questions relatives à la réparation de l’épisiotomie, « La réparation de l’épisiotomie doit être faite (sauf exception) avec un fil à résorption rapide » et « La prescription d’AINS et/ou d’antalgiques de palier 2 doit être privilégiée pour réduire les douleurs des cicatrices périnéales post-natales » ont été validées. La question « La réparation de l’épisiotomie doit être faite selon la technique ‘‘un fil-un nœud’’ » a été rejetée, avec une médiane à 7 et accord un accord de 65,3 %. Les 2 questions relatives aux techniques d’anesthésie ont été rejetées. Parmi les 4 questions relatives aux autres modalités de protection périnéale, seule « Le maintien de la tête fœtale avec une main doit être systématique à l’expulsion pour protéger le périnée » a fait l’objet d’un consensus. Le positionnement d’une main sur le périnée postérieur, le massage périnéal et l’application de compresses chaudes sur le périnée pendant le travail ont été rejetées. Des analyses en sous-groupe n’ont pas retrouvé de différence significative entre les réponses des médecins et des sages-femmes, et entre les réponses des obstétriciens et des urogynécologues.
Discussion Résultats L’étude s’est déroulée entre mars et octobre 2016. Sur 300 professionnels initialement sélectionnés, 93 (31 %) ont répondu au 1er tour, dont 75 médecins (63 obstétriciens
Cette étude nous a permis d’obtenir un consensus sur différentes mesures de protection périnéale au moment de l’accouchement par voie vaginale auprès d’un panel de médecins, obstétriciens et urogynécologues et de sagesfemmes franc ¸ais.
Protection périnéale pernatale Tableau 1
417
Liste des propositions et résultats du 1er tour.
Propositions
Groupe 1 : Efforts expulsifs 1 « L’expression utérine doit être proscrite » 2 « Les deux modes de poussée (bloquée en Valsalva et en expiration) peuvent être indifféremment proposée »
Validité de la proposition
Clarté de la proposition
Médiane
Accord
Médiane
Accord
9 6
82,8 % 48,3 %
9 9
93,50 % 82,80 %
82,8 % 23,7 %
9 9
96,80 % 85 %
16,0 %
9
87 %
3,2 %
9
82,80 %
71,0 %
9
93,50 %
50,0 %
9
81,50 %
67,3 %
9
95,70 %
79,5 %
9
94,60 %
76,0 %
9
95,60 %
77,4 %
9
93,50 %
9,7 %
8
71 %
5
34,8 %
9
89,10 %
5
30,0 %
9
81,30 %
7
58,0 %
9
88,20 %
8
75,3 %
9
95,60 %
7
69,9 %
9
93,50 %
Groupe 2 : Indications de l’épisiotomie 3 « L’épisiotomie médiane doit être proscrite » 9 4 « L’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être 3 systématiquement proposée en cas d’extraction par forceps » 3 5 « L’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être systématiquement proposée en cas d’extraction par spatules » 1 6 « L’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être systématiquement proposée en cas d’extraction par ventouse » 8 7 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas de suspicion de macrosomie fœtale » 8 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou 6,5 latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas de dystocie des épaules » 8 9 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas d’accouchement en siège » 8 10 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas d’accouchement gémellaire » 8 11 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas de présentation en occipito-sacré » 8 12 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas de périnée cicatriciel » 3 13 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être largement utilisée en cas d’allongement de la dernière phase du travail (temps dilatation complète—accouchement > 1 h chez une multipare sans APD, > 2 h chez une multipare avec APD ou une primipare sans APD, > 3 h chez une primipare avec APD) » Groupe 3 : Réparation de l’épisiotomie 14 « En l’absence de péridurale, la réalisation d’une anesthésie locale doit être systématique avant de réaliser une épisiotomie » 15 « En l’absence de péridurale, la réalisation d’un bloc anesthésique pudendal ne semble pas supérieure à l’anesthésie locale avant de réaliser une épisiotomie » 16 « La réparation de l’épisiotomie doit être faite (sauf exception) selon la technique ‘‘un fil-un nœud’’ » 17 « La réparation de l’épisiotomie doit être faite (sauf exception) avec un fil à résorption rapide » 18 « La prescription d’AINS et/ou d’antalgiques de palier 2 doit être privilégiée pour réduire les douleurs des cicatrices périnéales post-natales »
418 Tableau 1
R. de Tayrac et al. (Suite)
Propositions
Groupe 4 : Autres modalités de protection périnéale 19 « Le positionnement d’une main sur le périnée postérieur doit être systématique à l’expulsion pour protéger le périnée » 20 « Le maintien de la tête fœtale avec une main doit être systématique à l’expulsion pour protéger le périnée » 21 « Le massage périnéal ne semble pas réduire les complications périnéales de l’accouchement » 22 « L’application de compresses chaudes sur le périnée pendant le travail doit être proposé pour réduire les complications périnéales de l’accouchement »
Validité de la proposition
Clarté de la proposition
Médiane
Accord
Médiane
Accord
6
40,2 %
9
91,50 %
9
79,6 %
9
93,50 %
6
46,2 %
9
87,10 %
4
20,9 %
9
87,80 %
APD : anesthésie péridurale ; AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien.
Parmi les 11 propositions validées, certaines méthodes classiques de protection périnéale ont été confirmées, dont le caractère proscrit de l’expression utérine et de l’épisiotomie médiane, et le maintien systématique de la tête fœtale avec une main à l’expulsion. En l’absence d’évidence scientifique suffisante, d’autres méthodes sont laissées à l’appréciation de l’accoucheur, en tenant compte de l’information préalable et du choix de la patiente, telle que le mode de poussée (bloquée en Valsalva ou en expiration), à condition qu’il n’y ait pas d’anomalie de la progression du mobile fœtal et/ou RCF et les indications d’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) dans les situations potentiellement à risque de déchirure périnéale sévère (suspicion de macrosomie fœtale, présentation en occipitosacré et périnée cicatriciel). Les indications « systématique » ou « large » d’épisiotomie préventive ont été rejetées pour la dystocie des épaules, pour l’allongement de la dernière phase du travail et pour tous les types d’extractions instrumentales, et particulièrement pour les ventouses. Concernant l’utilisation de l’épisiotomie comme mesure de protection périnéale, les recommandations (RPC) du Collège national des gynécologues-obstétriciens franc ¸ais (CNGOF) avaient conclu en 2006 à l’absence d’évidence scientifique de l’intérêt protecteur de l’épisiotomie, sauf peut-être sur les périnées courts (distance ano-vulvaire avant ampliation inférieure à 3 cm) [15]. Les recommandations issues de ces conclusions étaient que la pratique libérale de l’épisiotomie ne prévient pas la survenue des déchirures périnéales du 3e et du 4e degré (Grade A), d’une incontinence urinaire d’effort (Grade A) ou par urgenturies (Grade B), et d’une incontinence anale (Grade A). Ces recommandations avaient été établies à l’époque, sur la base des études ayant comparées les pratiques libérales et restrictives d’épisiotomie, sans prendre en compte l’angle de l’épisiotomie. Pour que l’angle de l’épisiotomie soit à 45◦ de la ligne médiane, il est nécessaire de réaliser une épisiotomie à 60◦ [27], en raison de la déformation périnéale pendant la dernière phase de l’accouchement. L’angle pourrait avoir considérablement biaisé ces études, puisque pour les mêmes raisons que l’épisiotomie médiane augmente le risque de périnée
complet, les épisiotomies médio-latérales réalisées trop proche de la marge anale pourraient avoir un effet délétère, alors que les épisiotomies médio-latérales réalisées suffisamment à distance pourraient avoir un rôle protecteur (à condition de ne pas les réaliser trop à distance pour ne pas perdre le bénéfice sur la réduction de la pression péri-anale). Depuis une décennie, un effet protecteur de l’épisiotomie a été retrouvé dans certaines études, notamment dans les extractions instrumentales [16], à condition d’éloigner l’angle de coupe à 60◦ de la ligne médiane [17]. Dans la mesure où un consensus n’a pas pu être établi sur la base de cette enquête Delphi, il faudrait pouvoir réaliser un essai randomisé comparant les différentes modalités d’extractions instrumentales avec et sans épisiotomie à 60◦ . Concernant les autres modalités de protection périnéale qui n’ont pas fait l’objet d’un consensus, nous retrouvons le positionnement d’une main sur le périnée postérieur, le massage périnéal et l’application de compresses chaudes sur le périnée pendant le travail. Concernant la protection manuelle du périnée postérieur, la méta-analyse de Bulchandani [23], a inclus 5 essais randomisés et 7 études non randomisées. L’analyse des trois essais randomisés ne retrouvait pas d’effet protecteur de la protection périnéale manuelle (6647 patientes, risque relatif (RR) 1,03 ; IC 95 % 0,32—3,36), tandis que l’analyse des 3 études non randomisées (74 744 patientes, RR 0,45 ; IC 95 % 0,40—0,50) retrouvait un effet protecteur significatif. Dans ces études, le moment ou est pratiqué la protection manuelle est variable (uniquement pour la sortie de la tête fœtale, uniquement les épaules ou pour les deux), ce qui est un facteur de confusion. Dans l’étude norvégienne, menée par Laine et al. [21], qui est une étude de cohorte rétrospective sur deux périodes (2003—2005 et 2008—2010), à partir du moment où l’ensemble des accoucheurs ont systématiquement pratiqué une protection manuelle du périnée postérieur à l’accouchement, les taux de périnée complet ont été réduit de 4 à 1,9 %, sur une population de 31 709 patientes. Il est à noter qu’entre ces deux périodes les taux d’épisiotomie ont augmenté en cas d’extraction instrumentale. Dans l’étude anglaise, menée par Thakar et Sultan [22], où là encore l’ensemble des accoucheurs ont
Protection périnéale pernatale Tableau 2
419
Liste des propositions et résultats du 2e tour.
Propositions
Groupe 1 : Efforts expulsifs 1 « L’expression utérine doit être proscrite » 2bis « Les deux modes de poussée (bloquée en Valsalva et en expiration) peuvent être indifféremment proposées, en cas de progression du mobile fœtal et en l’absence d’anomalie du RCF » Groupe 2 : Indications de l’épisiotomie 3 « L’épisiotomie médiane doit être proscrite » 4bis « L’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être largement proposée en cas d’extraction par forceps » 5bis « L’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être largement proposée en cas d’extraction par spatules » 6 « L’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être systématiquement proposée en cas d’extraction par ventouse » 7 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas de suspicion de macrosomie fœtale » 8bis « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être systématique en cas de dystocie des épaules nécessitant des manœuvres avec abaissement du bras postérieur » 9 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas d’accouchement en siège » 10 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas d’accouchement gémellaire » 11 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas de présentation en occipito-sacré » 12 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas de périnée cicatriciel » 13bis « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas d’allongement de la dernière phase du travail (temps dilatation complète—accouchement > 1 h chez une multipare sans APD, > 2 h chez une multipare avec APD ou une primipare sans APD, > 3 h chez une primipare avec APD) »
Validité de la proposition
Clarté de la proposition
Validée/ Rejetée
Médiane
Accord
Médiane
Accord
9 8
87,5 % 75,0 %
9 9
95,6 % 95,8 %
V V
9 3
91,7 % 23,6 %
9 9
95,6 % 90,1 %
V R
3
18,0 %
9
91,5 %
R
Proposition non renvoyée 8
93,0 %
9
95,6 %
V
7
52,8 %
9
90,0 %
R
8
87,5 %
9
97,2 %
V
8
93,0 %
9
97,2 %
V
8
88,9 %
9
97,2 %
V
8
95,8 %
9
97,2 %
V
6
45,1 %
8
80,3 %
R
420 Tableau 2
R. de Tayrac et al. (Suite)
Propositions
Groupe 3 : Réparation de l’épisiotomie 14bis « En l’absence de péridurale, l’anesthésie locale doit être largement utilisée avant de réaliser une épisiotomie, sauf extrême urgence (bradycardie fœtale. . .) » 15bis « En l’absence de péridurale, la réalisation d’un bloc anesthésique pudendal peut être une alternative à l’anesthésie locale (efficacité équivalente) pour la réalisation d’une épisiotomie » 16bis « La réparation de l’épisiotomie doit être faite selon la technique ‘‘un fil-un nœud’’ » 17 « La réparation de l’épisiotomie doit être faite (sauf exception) avec un fil à résorption rapide » 18 « La prescription d’AINS et/ou d’antalgiques de palier 2 doit être privilégiée pour réduire les douleurs des cicatrices périnéales post-natales »
Validité de la proposition
Clarté de la proposition
Médiane
Accord
Médiane
Accord
6
48,6 %
9
98,6 %
R
6
47,2 %
9
94,4 %
R
7
65,3 %
9
97,2 %
R
8
84,7 %
9
98,6 %
V
7
77,8 %
9
94,3 %
V
45,1 %
9
94,3 %
R
94,4 %
9
98,6 %
V
29,2 %
9
97,2 %
R
19,4 %
9
97,2 %
R
Groupe 4 : Autres modalités de protection périnéale 6 19bis « Le positionnement d’une main sur le périnée postérieur peut être pratiqué à l’expulsion pour protéger le périnée » 20 « Le maintien de la tête fœtale avec une 9 main doit être systématique à l’expulsion pour protéger le périnée » 6 21bis « Le massage périnéal per-partum peut être pratiqué à l’expulsion pour assouplir le périnée » 4 22bis « L’application de compresses chaudes sur le périnée pendant le travail peut être proposé pour réduire les complications périnéales de l’accouchement »
Validée/ Rejetée
Bis : proposition modifiée entre le 1er et le 2e tour (modification en italique dans le tableau) ; RCF : rythme cardiaque fœtal ; APD : anesthésie péridurale ; AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien.
été formé à la protection manuelle du périnée postérieur au moment de l’expulsion, les taux de périnée complet rapportés sur 11 135 accouchements, ont été réduit non significativement de 4,7 % à 4,1 % entre 2011 et 2014 (p = 0,11). En revanche, la réduction des déchirures les plus graves (stades 3C et 4) s’est révélée significative (0,9 % à 0,3 %, p < 0,001). En analyse multivariée, la protection manuelle du périnée postérieur apparaissait comme indépendamment associée à une réduction des taux de périnée complet de 23 % (odds ratio (OR) 0,77, IC 95 % 0,63—0,95, p = 0,01) et de périnée complet compliqué de 71 % (OR 0,34, IC 95 % 0,17—0,69, p = 0,03). Sur la base de ces données, et malgré l’absence de consensus en France, ce geste de protection manuelle du périnée postérieur, non risqué par ailleurs (en dehors, peut-être, de certaines situations d’urgence), peut tout de même être pratiqué.
Concernant la pratique du massage périnéal pré-partum, une méta-analyse publié en 2013 et un essai randomisé publié en 2015 [28,29] ne permettent pas de conclure sur un éventuel effet bénéfique, tant sur la réduction du recours à l’épisiotomie que sur la diminution du risque de périnée complet. La méta-analyse de la Cochrane [28], ayant inclus quatre essais randomisés de bonne qualité (2497 patientes) comparant le massage périnéal (pendant la grossesse) à un groupe témoin sans massage, retrouvait une réduction significative du taux d’épisiotomie (RR 0,84 IC 95 % 0,74—0,95), mais avec 21 patientes à masser pour éviter une épisiotomie, et sans aucun bénéfice sur la réduction du taux de périnée complet. L’essai randomisé de Demirel et al. [29], réalisé en Turquie, ayant inclus 284 femmes, a testé l’efficacité du massage pendant le travail (4 massages avec du glycérol pendant 10 minutes
Protection périnéale pernatale Tableau 3
421
Liste des propositions validées à l’issue des deux tours.
Efforts expulsifs 1. « L’expression utérine doit être proscrite » 2. « Les deux modes de poussée (bloquée en Valsalva et en expiration) peuvent être indifféremment proposées, en cas de progression du mobile fœtal et en l’absence d’anomalie du RCF » Indications de l’épisiotomie 3. « L’épisiotomie médiane doit être proscrite » 4. « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale en cas de suspicion de macrosomie fœtale » 5. « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale en cas d’accouchement en siège » 6. « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale en cas d’accouchement gémellaire » 7. « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale en cas de présentation en occipito-sacré » 8. « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale en cas de périnée cicatriciel »
(ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur
Réparation de l’épisiotomie 9. « La réparation de l’épisiotomie doit être faite (sauf exception) avec un fil à résorption rapide » 10. « La prescription d’AINS et/ou d’antalgiques de palier 2 doit être privilégiée pour réduire les douleurs des cicatrices périnéales post-natales » Autres modalités de protection périnéale 11. « Le maintien de la tête fœtale avec une main doit être systématique à l’expulsion pour protéger le périnée » RCF : rythme cardiaque fœtal ; AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien.
pendant la première phase du travail et un 5e à dilatation complète) à un groupe témoin sans massage. Ils retrouvaient un taux significativement réduit d’épisiotomie dans le groupe massage (69,7 % versus 31 %, p = 0,001), sans différence sur les déchirures périnéales sévères. Concernant l’application de compresses chaudes sur le périnée pendant le travail, une méta-analyse [30] réalisée à partir de deux essais randomisés (1525 patientes), conclue à un bénéfice de cette pratique, retrouvant une réduction significative des déchirures de 3e et 4e degré (RR 0,48, IC 95 % 0,28—0,84), sans influence sur le taux d’épisiotomie. Ces propositions n’ont pas été retenues alors qu’il existe des essais randomisés les concernant ayant conduit à des résultats en faveur de la réalisation de ces manœuvres en prévention (massage périnéal per-partum et application de compresses chaudes sur le périnée). Plusieurs hypothèses pourraient expliquer cette discordance entre les résultats de la littérature et les propositions retenues. Il pourrait s’agir soit d’une méconnaissance de l’existence des résultats de ces essais, soit d’une non-applicabilité de ces pratiques en France. Une piste intéressante aurait été d’analyser les commentaires associés aux réponses des participants (ils avaient la possibilité d’expliciter leurs réponses), mais trop peu de répondants ont indiqué les raisons de leur choix ; une analyse de ce type n’était donc pas possible. Concernant les questions relatives à la réparation de l’épisiotomie, si elles ne font pas partie de la protection périnéale au sens de la réduction du risque de périnée complet, il s’agit bien de choisir pour la patiente les techniques entraînant le moindre risque périnéal au sens large. La technique un fil-un nœud avec un fil à résorption rapide a déjà fait l’objet de recommandations internationales
[31,32]. Ces recommandations précisaient que les sutures continues étaient associées à moins de douleurs à court terme (jusqu’à 10 jours après l’accouchement, RR 0,76 ; IC 95 % 0,66—0,88) et une moindre consommation d’antalgiques (RR 0,70 ; IC 95 % 0,59—0,84) que les points séparés. Malgré ces recommandations et des scores au 2e tour proches des critères de validation, cette technique n’a pas été retenue par la groupe d’expert. L’utilisation d’un fil à résorption rapide permet également de réduire la consommation d’antalgiques en période post-natale à court terme par rapport aux sutures standards (RR 0,57, IC 95 % 0,43—0,77), sans différence résiduelle à 3, 6 et 12 mois de l’accouchement. De la même fac ¸on, si l’anesthésie au moment de l’épisiotomie et la prescription d’une analgésie efficace dans le post-partum immédiat ne contribuent pas à la prévention du périnée complet, ni même aux conséquences périnéales à long terme, ces méthodes jouent probablement une part non négligeable dans le « vécu périnéal » de l’accouchement et de ces suites, pouvant contribuer à une meilleure réhabilitation périnéale post-natale. En algologie, il est bien admis que la douleur aiguë fait le lit des douleurs chroniques [33,34]. Une des faiblesses potentielles de cette étude est l’utilisation de deux tours seulement. Par ailleurs, un biais de sélection peut avoir été introduit dans la sélection des experts. Les atouts de ce travail sont le fait d’avoir utilisé la méthodologie Delphi, qui est un processus consensuel efficace pour les situations où il n’existe pas de preuves de bonne qualité provenant d’essais randomisés, d’avoir apporté un éclaircissement sur plusieurs mesures controversées lors de l’accouchement, d’avoir regroupé des
422 experts sages-femmes, obstétriciens et urogynécologues et d’avoir eu un nombre important de réponse sur les deux tours.
Conclusion Cette enquête Delphi, réalisée auprès d’un panel d’obstétriciens, urogynécologues et sages-femmes franc ¸ais, a permis d’obtenir un consensus sur caractère proscrit de l’expression utérine et de l’épisiotomie médiane, et le maintien systématique de la tête fœtale avec une main à l’expulsion, dans le but de protéger le périnée au moment de l’accouchement par voie vaginale. Les autres mesures potentielles de protection périnéale, au premier rang desquelles la réalisation d’une épisiotomie médio-latérale dans les situations à risque de périnée complet (notamment des extractions instrumentales) et le positionnement d’une main sur le périnée postérieur n’ont pas fait l’objet d’un consensus. Malgré une littérature récente sur ce sujet, cette étude souligne le manque d’évidence scientifique de certains gestes courants de protection périnéale au moment de l’accouchement, nécessitant la poursuite de la recherche clinique sur ce sujet. Enfin, il apparaît important de connaître ces données pour apporter une information éclairée à nos patientes au moment de leur accouchement.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Quelles mesures de protection périnéale à l’accouchement sont consensuelles en France ? Résultats d’une enquête Delphi What measures of perineal protection at birth are consensual in France? Results of a Delphi survey R. de Tayrac a,∗, L. Carligny b, R. Zimmerman b, S. Huberlant a, V. Letouzey a a
Service de gynécologie-obstétrique, CHU Carémeau, place du Pr-R-Debré, 30029 Nîmes cedex 9, France b École de Maïeutique, faculté de médecine Montpellier-Nîmes, 186, chemin du Carreau-de-Lanes, 30900 Nîmes, France Rec ¸u le 13 janvier 2017 ; accepté le 17 avril 2017 Disponible sur Internet le 24 mai 2017
MOTS CLÉS Protection périnéale ; Accouchement ; Enquête Delphi ; Périnée complet
∗
Résumé Objectif. — Évaluer l’opinion d’un panel d’experts et obtenir un consensus sur les différentes mesures de protection périnéale au moment de l’accouchement par voie vaginale. Méthodes. — Une enquête selon la méthode Delphi a été réalisée auprès d’un panel d’experts franc ¸ais obstétriciens, urogynécologues et sages-femmes. Le questionnaire comprenait 22 questions regroupées en quatre groupes : efforts expulsifs, indications de l’épisiotomie, réalisation de l’épisiotomie et autres modalités de protection périnéale. Les experts devaient répondre sur une échelle en 9 points, tant sur la validité que sur la clarté de chaque proposition. Après analyse des réponses du 1er tour, un 2e tour a été envoyé aux même experts pour certaines propositions. Chaque tour à fait l’objet de deux relances. Pour être validée, chaque proposition devait obtenir une médiane supérieure ou égale à 7/9 et un accord entre les experts supérieur à 65 % au 1er tour, et 75 % au 2e tour. Résultats. — L’étude s’est déroulée entre mars et octobre 2016. Sur 300 professionnels initialement sélectionnés, 93 (31 %) ont répondu au 1er tour, dont 63 obstétriciens (67,7 %), 12 urogynécologues (12,9 %) et 18 sages-femmes (19,4 %). Au 2e tour, 72 experts ont répondu, soit 77,4 % des experts ayant également répondus au 1er tour. À l’issue des deux tours, 11 propositions ont été validées et 11 rejetées. Les recommandations suivantes ont été validées :
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. de Tayrac).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.04.003 1166-7087/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
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R. de Tayrac et al. l’expression utérine doit être proscrite ; les deux modes de poussée (bloquée en Valsalva et en expiration) peuvent être indifféremment proposées, en cas de progression du mobile fœtal et en l’absence d’anomalie du RCF ; l’épisiotomie médiane doit être proscrite ; la réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur ; le maintien de la tête fœtale avec une main doit être systématique à l’expulsion pour protéger le périnée ; la réparation de l’épisiotomie doit être faite (sauf exception) avec un fil à résorption rapide ; la prescription d’AINS et/ou d’antalgiques de palier 2 doit être privilégiée pour réduire les douleurs des cicatrices périnéales post-natales. Conclusion. — Certaines mesures de protection périnéale au moment de l’accouchement par voie vaginale sont consensuelles en France. D’autres mesures doivent faire l’objet d’études complémentaires. Niveau de preuve.— 4. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Perineal protection; Vaginal delivery; Delphi survey; Obstetric anal sphincter injury
Summary Objective. — To evaluate expert’s opinion in order to obtain a consensus on the different measures of perineal protection at the time of vaginal delivery. Methods. — A survey using the Delphi method was carried out with a panel of French obstetricians, urogynecologists and midwives. The questionnaire included 22 questions grouped into four groups: expulsive efforts, indications of episiotomy, episiotomy repair and other forms of perineal protection. The experts had to answer on a 9-point scale, both on the validity and the clarity of each proposal. After analysis of the replies of the first round, a second round was sent to the same experts for certain proposals. Each turn was the subject of two raises. To be validated, each proposal had to obtain a median equal to or greater than 7/9 and an agreement between the experts greater than 65% in the first round, and more than 75% in the second round. Results. — The study was conducted between March and October 2016. Of the 300 experts initially selected, 93 (31%) responded to the first round, including 63 obstetricians (67.7%), 12 urogynecologists (12.9%) and 18 midwives (19.4%). In the second round, 72 experts replied, representing 77.4% of the experts who also answered the first round. At the end of the two rounds, 11 proposals were validated, and 11 rejected. The following recommendations have been validated. Uterine expression should be proscribed. The two modes of pushing (blocked in Valsalva and by blowing) can be indifferently proposed, in case of fetal progression and in the absence of fetal distress. The midline episiotomy should be proscribed. The medio-lateral (or lateral) episiotomy should be left to the discretion of the accoucheur. The maintenance of the fetal head with one hand must be systematic to the expulsion to protect the perineum. Repair of the episiotomy should be made (except in some cases) with a rapid absorbable suture. The prescription of NSAIDs and/or painkillers of level 2 should be preferred to reduce the pain of post-natal perineal scars. Conclusion. — Several measures of perineal protection at the time of vaginal delivery are consensual in France. Other measures should be studied further. Level of evidence.— 4. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les déchirures du sphincter anal (périnée complet) sont une complication grave de l’accouchement par voie vaginale. Leur incidence a augmenté de 1,8 à 5,9 % chez les primipares au Royaume-Uni entre 2000 et 2012 [1]. Sur la base d’un taux moyen de 5,9 %, 48 000 femmes auraient un périnée complet au Royaume-Uni chaque année. Les causes évoquées pour cette augmentation sont l’augmentation des extractions instrumentales, la réduction du nombre d’épisiotomie et l’absence de pratique d’une prévention
périnéale à l’accouchement [1]. En France, les données de l’enquête Euro-Peristat de 2010, basées sur un échantillon représentatif de 11 335 patientes, retrouve un taux de périnée complet de 0,8 % [2]. Les déchirures du sphincter anal à l’accouchement représentent par conséquent un problème de santé publique avec un impact négatif sur la qualité de vie des jeunes accouchées et des risques médico-économiques à long terme. Ces déchirures sont en effet considérées comme le facteur de risque le plus important d’incontinence anale chez les jeunes femmes [3,4]. Dix-huit ans après
Protection périnéale pernatale un accouchement compliqué de déchirure du sphincter anal, Faltin et al. [5] avaient retrouvé une prévalence de l’incontinence fécale de 13,1 %, contre 7,8 % dans un groupe témoin apparié. Plusieurs études ont montré que le risque d’incontinence anale augmente après les autres accouchements et que les symptômes s’aggravent avec le temps [6—8]. Par ailleurs, jusqu’à 24 % de ces femmes opteront pour une césarienne prophylactique afin d’éviter une aggravation des symptômes ou une nouvelle déchirure du sphincter anal à l’accouchement suivant [9,10]. Une étude américaine publiée en 1996 retrouvait que le coût moyen de la prise en charge de l’incontinence anale suivant une déchirure du sphincter anal à l’accouchement était de 17 166 $ par patiente [11]. Une étude anglaise similaire, publiée en 2007, ayant pris en compte les séjours hospitaliers pour la réparation secondaire d’une déchirure du sphincter anal responsable d’incontinence fécale, estimait un coût de 1625 livres par patiente [12]. Par ailleurs, les allégations de négligence pour des dommages périnéaux causés au Royaume-Uni ont donné lieu à 441 plaintes entre 2000 et 2010, représentant ainsi la quatrième plus grande cause de plainte en obstétrique. La valeur totale de ces sinistres était estimée à 31,2 millions de livres sterling, 85 % d’entre eux étant liés à une erreur dans l’évaluation initiale du traumatisme périnéal [13]. Il n’y a pas aujourd’hui en France de recommandation sur les différentes mesures de protection périnéale. Concernant la période des efforts expulsifs, il est habituel d’entendre dire que l’expression utérine est délétère pour le périnée, mais ceci n’a pas fait l’objet d’une recommandation. Une revue récente sur les différentes modalités de réalisation des efforts expulsifs (poussée bloquée ou spontanée), ne permet pas de privilégier une modalité plutôt qu’une autre [14]. Concernant l’utilisation de l’épisiotomie comme mesure de protection périnéale, les recommandations (RPC) du Collège national des gynécologues-obstétriciens franc ¸ais (CNGOF) avaient conclu en 2006 à l’absence d’évidence scientifique de l’intérêt protecteur de l’épisiotomie, sauf peut-être sur les périnées courts (distance ano-vulvaire avant ampliation inférieure à 3 cm), alors que l’épisiotomie médiane semble être délétère [15]. Depuis une décennie, un effet protecteur de l’épisiotomie a été retrouvé dans certaines études, notamment dans les extractions instrumentales [16], à condition d’éloigner l’angle de coupe à 60◦ de la ligne médiane (ce qui n’avait pas été pris en compte dans les RPC du CNGOF en 2006) [17]. Concernant la protection périnéale manuelle lors de l’accouchement, les études anglaises rapportent une grande variation de pratique, du positionnement systématique d’une main sur le périnée postérieur lors du dégagement à l’absence de protection manuelle pour environ 50 % des sages-femmes [18—20]. Bien que des études observationnelles norvégiennes et anglaises aient constaté une prévalence inférieure de déchirure du sphincter anal après protection manuelle systématique [21,22], une méta-analyse récente a conclu que les preuves n’étaient pas suffisantes pour changer les pratiques concernant la protection manuelle systématique du périnée postérieur lors de l’accouchement [23]. En raison de ces discordances sur le sujet de la protection périnéale à l’accouchement, la formation actuelle des internes en obstétrique et des élèves sages-femmes est délicate, pour un sujet pourtant éminemment fréquent. Dans
415 le but d’obtenir un discours consensuel, nous avons mené une enquête auprès de sages-femmes, d’obstétriciens et d’urogynécologues franc ¸ais. Notre objectif principal était d’explorer le niveau de consensus concernant les différents aspects de la protection périnéale, de la réalisation des efforts expulsifs aux indications et à la réalisation des épisiotomies, en passant par les autres modalités telle la protection manuelle du périnée postérieur.
Matériel et méthodes La méthode Delphi est une méthode de consensus utilisée dans la recherche médicale pour obtenir les opinions d’experts dans un domaine particulier [24]. L’approche Delphi consiste à demander à un groupe d’experts de participer à un certain nombre de séries consécutives de questionnaires qu’ils évaluent de fac ¸on anonyme et indépendante à l’aide d’une échelle numérique. Une lecture systématique des réponses précédentes est fournie aux participants pendant les étapes consécutives du processus, leur donnant la possibilité de reconsidérer leurs opinions initiales et de les modifier ou de les maintenir afin de progresser vers un consensus. C’est un processus à plusieurs étapes qui varie habituellement entre deux et quatre tours consécutifs en fonction des taux de réponses [25]. Le niveau de consensus peut être considéré comme atteint si une proportion donnée de participants est d’accord. Cette proportion varie entre les différentes études, la plupart suggérant des niveaux entre 60 et 80 % [26]. La méthode Delphi est une méthode efficace pour transformer les opinions des individus en consensus de groupe [26]. Les caractéristiques de la méthode Delphi permettent de minimiser les biais découlant de facteurs tels que les personnalités puissantes, l’ancienneté et l’expérience, qui peuvent affecter l’opinion du groupe [26]. Par conséquent, cette méthode permet aux participants d’exprimer leurs points de vue honnêtement, sans intimidation, d’inhibition ou de la pression des groupes de pairs tout en réalisant un consensus parmi le groupe [26]. La principale limite de cette méthode est le manque de validation scientifique. Néanmoins, le rôle de la méthode Delphi intervient lorsque des preuves solides manquent et que les conclusions s’appuient sur les opinions d’un groupe d’experts. Dans ce cas, on fait valoir que la méthode Delphi ne devrait pas être soumise aux même critères de validation que ceux utilisés pour d’autres méthodologies de recherche. Le panel d’experts de cette enquête Delphi a été sélectionné pour son intérêt, son niveau de connaissances et son expérience clinique dans les domaines de l’obstétrique et de la pelvi-périnéologie. Selon certains auteurs, un groupe d’experts Delphi exige au moins 10 à 15 experts pour obtenir des résultats fiables [26]. Cependant, un panel d’au moins 20 experts est habituellement requis pour obtenir un consensus [26]. Tous les participants ont rec ¸u une invitation par courrier électronique expliquant les objectifs, les procédures et les exigences de l’enquête Delphi. Bien que les enquêtes Delphi par courrier électronique et par courrier conventionnel n’aient pas été formellement comparées, les enquêtes Delphi par courrier électronique ont été jugés réalisables, rentables et mieux acceptés par les utilisateurs que les méthodes papier [26].
416 Le questionnaire comprenait 22 questions regroupées en quatre groupes. Le premier groupe comprenait deux questions relatives aux efforts expulsifs : « L’expression utérine doit être proscrite » et « Les deux modes de poussée (bloquée en Valsalva et en expiration) peuvent être indifféremment proposées ». Le deuxième groupe comprenait 11 questions relatives au type d’épisiotomie (« L’épisiotomie médiane doit être proscrite ») et aux indications de l’épisiotomie médio-latérale (extraction instrumentale par forceps, spatules ou ventouse, suspicion de macrosomie fœtale, dystocie des épaules, accouchement en siège, accouchement gémellaire, présentation en occipitosacré, périnée cicatriciel et allongement de la dernière phase du travail). Le troisième groupe comprenait 5 questions relatives à la réparation de l’épisiotomie (technique d’anesthésie, technique de suture, analgésie post-natale). Le dernier groupe comprenait 4 questions relatives aux autres modalités de protection périnéale (positionnement d’une main sur le périnée postérieur, maintien de la tête fœtale avec une main, massage périnéal et application de compresses chaudes sur le périnée pendant le travail). Les participants ont été invités à remplir le questionnaire en notant l’importance de chaque proposition sur une échelle Likert en neuf points (1 représentait la note la plus faible et 9 la note la plus élevée), à la fois sur la validité de chaque proposition et sur leur clarté. Le questionnaire a été rempli en ligne à l’aide de la plateforme Google Forms. Deux rappels électroniques à un mois d’intervalle ont été envoyés pour chaque tour. Deux tours ont été réalisés. En raison du consensus obtenu après deux tours sur une partie des propositions et de l’absence de consensus possible sur les autres, un 3e tour ou une réunion présentielle n’ont été organisé. Les résultats des questionnaires ont été automatiquement saisis dans une base de données anonyme et analysés par deux examinateurs indépendants, une élève sage-femme (LC) et un expert dans le domaine de la pelvipérinéologie (RdT). Un résumé des résultats montrant la distribution des réponses du groupe (scores de la valeur médiane, pourcentage de réponses ayant un score supérieur ou égal à 7) a été réalisé après chacun des deux tours. Lors du 2e tour, les mêmes participants qui avaient répondu au 1er tour ont été invités à répondre aux même questions en tenant compte des scores médians calculés pour chaque proposition. Les participants ont également été invités à ajouter des commentaires libres liés à la clarté des propositions et à l’occasion, certaines propositions ont été légèrement reformulées en tenant compte de ces commentaires, pour clarifier la proposition sans en changer le sens. Un consensus a été défini a priori, si une proposition obtenait une médiane supérieure ou égale à 7/9 et un accord entre les experts (note entre 7 et 9) supérieur à 65 % au 1er tour, à la fois sur la validité et sur la clarté de la proposition, ainsi qu’une médiane supérieure ou égale à 7/9 et un accord entre les experts supérieur à 75 % au 2e tour.
R. de Tayrac et al. [67,7 %] et 12 urogynécologues [12,9 %]) et 18 sages-femmes (19,4 %). Au 2e tour, 72 experts ont répondu, soit 77,4 % des experts ayant également répondus au 1er tour. À l’issue du premier tour, 10 propositions ont été acceptées, 11 modifiées et une supprimée, en raison d’un désaccord très important des professionnels (médiane 1, accord 3,2 %) (Tableau 1). À l’issue du deuxième tour, sur les 21 propositions reproposées, 11 ont été validées et 10 rejetées (Tableau 2). Les 11 propositions validées sont reprises dans le Tableau 3. Les deux questions relatives aux efforts expulsifs, « L’expression utérine doit être proscrite » et « Les deux modes de poussée (bloquée en Valsalva et en expiration) peuvent être indifféremment proposées, en cas de progression du mobile fœtal et en l’absence d’anomalie du RCF », ont été validées, avec l’ajout d’une précision (en italique) pour la deuxième. Parmi les 11 questions relatives au type d’épisiotomie, « L’épisiotomie médiane doit être proscrite » a été validée et les indications de l’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) « laissée à l’appréciation de l’accoucheur » ont été validées pour la suspicion de macrosomie fœtale, l’accouchement en siège, l’accouchement gémellaire, la présentation en occipito-sacré et le périnée cicatriciel. Les indications « systématique » ou « large » ont été rejetées pour tous les types d’extractions instrumentales, et particulièrement pour les ventouses. Il n’a pas non plus été retenu d’indication d’épisiotomie systématique en cas dystocie des épaules, y compris en cas de manœuvre avec abaissement du bras postérieur. Enfin, l’allongement de la dernière phase du travail n’a pas non plus fait l’objet d’un consensus sur l’indication d’épisiotomie. Parmi les 5 questions relatives à la réparation de l’épisiotomie, « La réparation de l’épisiotomie doit être faite (sauf exception) avec un fil à résorption rapide » et « La prescription d’AINS et/ou d’antalgiques de palier 2 doit être privilégiée pour réduire les douleurs des cicatrices périnéales post-natales » ont été validées. La question « La réparation de l’épisiotomie doit être faite selon la technique ‘‘un fil-un nœud’’ » a été rejetée, avec une médiane à 7 et accord un accord de 65,3 %. Les 2 questions relatives aux techniques d’anesthésie ont été rejetées. Parmi les 4 questions relatives aux autres modalités de protection périnéale, seule « Le maintien de la tête fœtale avec une main doit être systématique à l’expulsion pour protéger le périnée » a fait l’objet d’un consensus. Le positionnement d’une main sur le périnée postérieur, le massage périnéal et l’application de compresses chaudes sur le périnée pendant le travail ont été rejetées. Des analyses en sous-groupe n’ont pas retrouvé de différence significative entre les réponses des médecins et des sages-femmes, et entre les réponses des obstétriciens et des urogynécologues.
Discussion Résultats L’étude s’est déroulée entre mars et octobre 2016. Sur 300 professionnels initialement sélectionnés, 93 (31 %) ont répondu au 1er tour, dont 75 médecins (63 obstétriciens
Cette étude nous a permis d’obtenir un consensus sur différentes mesures de protection périnéale au moment de l’accouchement par voie vaginale auprès d’un panel de médecins, obstétriciens et urogynécologues et de sagesfemmes franc ¸ais.
Protection périnéale pernatale Tableau 1
417
Liste des propositions et résultats du 1er tour.
Propositions
Groupe 1 : Efforts expulsifs 1 « L’expression utérine doit être proscrite » 2 « Les deux modes de poussée (bloquée en Valsalva et en expiration) peuvent être indifféremment proposée »
Validité de la proposition
Clarté de la proposition
Médiane
Accord
Médiane
Accord
9 6
82,8 % 48,3 %
9 9
93,50 % 82,80 %
82,8 % 23,7 %
9 9
96,80 % 85 %
16,0 %
9
87 %
3,2 %
9
82,80 %
71,0 %
9
93,50 %
50,0 %
9
81,50 %
67,3 %
9
95,70 %
79,5 %
9
94,60 %
76,0 %
9
95,60 %
77,4 %
9
93,50 %
9,7 %
8
71 %
5
34,8 %
9
89,10 %
5
30,0 %
9
81,30 %
7
58,0 %
9
88,20 %
8
75,3 %
9
95,60 %
7
69,9 %
9
93,50 %
Groupe 2 : Indications de l’épisiotomie 3 « L’épisiotomie médiane doit être proscrite » 9 4 « L’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être 3 systématiquement proposée en cas d’extraction par forceps » 3 5 « L’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être systématiquement proposée en cas d’extraction par spatules » 1 6 « L’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être systématiquement proposée en cas d’extraction par ventouse » 8 7 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas de suspicion de macrosomie fœtale » 8 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou 6,5 latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas de dystocie des épaules » 8 9 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas d’accouchement en siège » 8 10 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas d’accouchement gémellaire » 8 11 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas de présentation en occipito-sacré » 8 12 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas de périnée cicatriciel » 3 13 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être largement utilisée en cas d’allongement de la dernière phase du travail (temps dilatation complète—accouchement > 1 h chez une multipare sans APD, > 2 h chez une multipare avec APD ou une primipare sans APD, > 3 h chez une primipare avec APD) » Groupe 3 : Réparation de l’épisiotomie 14 « En l’absence de péridurale, la réalisation d’une anesthésie locale doit être systématique avant de réaliser une épisiotomie » 15 « En l’absence de péridurale, la réalisation d’un bloc anesthésique pudendal ne semble pas supérieure à l’anesthésie locale avant de réaliser une épisiotomie » 16 « La réparation de l’épisiotomie doit être faite (sauf exception) selon la technique ‘‘un fil-un nœud’’ » 17 « La réparation de l’épisiotomie doit être faite (sauf exception) avec un fil à résorption rapide » 18 « La prescription d’AINS et/ou d’antalgiques de palier 2 doit être privilégiée pour réduire les douleurs des cicatrices périnéales post-natales »
418 Tableau 1
R. de Tayrac et al. (Suite)
Propositions
Groupe 4 : Autres modalités de protection périnéale 19 « Le positionnement d’une main sur le périnée postérieur doit être systématique à l’expulsion pour protéger le périnée » 20 « Le maintien de la tête fœtale avec une main doit être systématique à l’expulsion pour protéger le périnée » 21 « Le massage périnéal ne semble pas réduire les complications périnéales de l’accouchement » 22 « L’application de compresses chaudes sur le périnée pendant le travail doit être proposé pour réduire les complications périnéales de l’accouchement »
Validité de la proposition
Clarté de la proposition
Médiane
Accord
Médiane
Accord
6
40,2 %
9
91,50 %
9
79,6 %
9
93,50 %
6
46,2 %
9
87,10 %
4
20,9 %
9
87,80 %
APD : anesthésie péridurale ; AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien.
Parmi les 11 propositions validées, certaines méthodes classiques de protection périnéale ont été confirmées, dont le caractère proscrit de l’expression utérine et de l’épisiotomie médiane, et le maintien systématique de la tête fœtale avec une main à l’expulsion. En l’absence d’évidence scientifique suffisante, d’autres méthodes sont laissées à l’appréciation de l’accoucheur, en tenant compte de l’information préalable et du choix de la patiente, telle que le mode de poussée (bloquée en Valsalva ou en expiration), à condition qu’il n’y ait pas d’anomalie de la progression du mobile fœtal et/ou RCF et les indications d’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) dans les situations potentiellement à risque de déchirure périnéale sévère (suspicion de macrosomie fœtale, présentation en occipitosacré et périnée cicatriciel). Les indications « systématique » ou « large » d’épisiotomie préventive ont été rejetées pour la dystocie des épaules, pour l’allongement de la dernière phase du travail et pour tous les types d’extractions instrumentales, et particulièrement pour les ventouses. Concernant l’utilisation de l’épisiotomie comme mesure de protection périnéale, les recommandations (RPC) du Collège national des gynécologues-obstétriciens franc ¸ais (CNGOF) avaient conclu en 2006 à l’absence d’évidence scientifique de l’intérêt protecteur de l’épisiotomie, sauf peut-être sur les périnées courts (distance ano-vulvaire avant ampliation inférieure à 3 cm) [15]. Les recommandations issues de ces conclusions étaient que la pratique libérale de l’épisiotomie ne prévient pas la survenue des déchirures périnéales du 3e et du 4e degré (Grade A), d’une incontinence urinaire d’effort (Grade A) ou par urgenturies (Grade B), et d’une incontinence anale (Grade A). Ces recommandations avaient été établies à l’époque, sur la base des études ayant comparées les pratiques libérales et restrictives d’épisiotomie, sans prendre en compte l’angle de l’épisiotomie. Pour que l’angle de l’épisiotomie soit à 45◦ de la ligne médiane, il est nécessaire de réaliser une épisiotomie à 60◦ [27], en raison de la déformation périnéale pendant la dernière phase de l’accouchement. L’angle pourrait avoir considérablement biaisé ces études, puisque pour les mêmes raisons que l’épisiotomie médiane augmente le risque de périnée
complet, les épisiotomies médio-latérales réalisées trop proche de la marge anale pourraient avoir un effet délétère, alors que les épisiotomies médio-latérales réalisées suffisamment à distance pourraient avoir un rôle protecteur (à condition de ne pas les réaliser trop à distance pour ne pas perdre le bénéfice sur la réduction de la pression péri-anale). Depuis une décennie, un effet protecteur de l’épisiotomie a été retrouvé dans certaines études, notamment dans les extractions instrumentales [16], à condition d’éloigner l’angle de coupe à 60◦ de la ligne médiane [17]. Dans la mesure où un consensus n’a pas pu être établi sur la base de cette enquête Delphi, il faudrait pouvoir réaliser un essai randomisé comparant les différentes modalités d’extractions instrumentales avec et sans épisiotomie à 60◦ . Concernant les autres modalités de protection périnéale qui n’ont pas fait l’objet d’un consensus, nous retrouvons le positionnement d’une main sur le périnée postérieur, le massage périnéal et l’application de compresses chaudes sur le périnée pendant le travail. Concernant la protection manuelle du périnée postérieur, la méta-analyse de Bulchandani [23], a inclus 5 essais randomisés et 7 études non randomisées. L’analyse des trois essais randomisés ne retrouvait pas d’effet protecteur de la protection périnéale manuelle (6647 patientes, risque relatif (RR) 1,03 ; IC 95 % 0,32—3,36), tandis que l’analyse des 3 études non randomisées (74 744 patientes, RR 0,45 ; IC 95 % 0,40—0,50) retrouvait un effet protecteur significatif. Dans ces études, le moment ou est pratiqué la protection manuelle est variable (uniquement pour la sortie de la tête fœtale, uniquement les épaules ou pour les deux), ce qui est un facteur de confusion. Dans l’étude norvégienne, menée par Laine et al. [21], qui est une étude de cohorte rétrospective sur deux périodes (2003—2005 et 2008—2010), à partir du moment où l’ensemble des accoucheurs ont systématiquement pratiqué une protection manuelle du périnée postérieur à l’accouchement, les taux de périnée complet ont été réduit de 4 à 1,9 %, sur une population de 31 709 patientes. Il est à noter qu’entre ces deux périodes les taux d’épisiotomie ont augmenté en cas d’extraction instrumentale. Dans l’étude anglaise, menée par Thakar et Sultan [22], où là encore l’ensemble des accoucheurs ont
Protection périnéale pernatale Tableau 2
419
Liste des propositions et résultats du 2e tour.
Propositions
Groupe 1 : Efforts expulsifs 1 « L’expression utérine doit être proscrite » 2bis « Les deux modes de poussée (bloquée en Valsalva et en expiration) peuvent être indifféremment proposées, en cas de progression du mobile fœtal et en l’absence d’anomalie du RCF » Groupe 2 : Indications de l’épisiotomie 3 « L’épisiotomie médiane doit être proscrite » 4bis « L’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être largement proposée en cas d’extraction par forceps » 5bis « L’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être largement proposée en cas d’extraction par spatules » 6 « L’épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être systématiquement proposée en cas d’extraction par ventouse » 7 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas de suspicion de macrosomie fœtale » 8bis « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être systématique en cas de dystocie des épaules nécessitant des manœuvres avec abaissement du bras postérieur » 9 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas d’accouchement en siège » 10 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas d’accouchement gémellaire » 11 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas de présentation en occipito-sacré » 12 « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas de périnée cicatriciel » 13bis « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur en cas d’allongement de la dernière phase du travail (temps dilatation complète—accouchement > 1 h chez une multipare sans APD, > 2 h chez une multipare avec APD ou une primipare sans APD, > 3 h chez une primipare avec APD) »
Validité de la proposition
Clarté de la proposition
Validée/ Rejetée
Médiane
Accord
Médiane
Accord
9 8
87,5 % 75,0 %
9 9
95,6 % 95,8 %
V V
9 3
91,7 % 23,6 %
9 9
95,6 % 90,1 %
V R
3
18,0 %
9
91,5 %
R
Proposition non renvoyée 8
93,0 %
9
95,6 %
V
7
52,8 %
9
90,0 %
R
8
87,5 %
9
97,2 %
V
8
93,0 %
9
97,2 %
V
8
88,9 %
9
97,2 %
V
8
95,8 %
9
97,2 %
V
6
45,1 %
8
80,3 %
R
420 Tableau 2
R. de Tayrac et al. (Suite)
Propositions
Groupe 3 : Réparation de l’épisiotomie 14bis « En l’absence de péridurale, l’anesthésie locale doit être largement utilisée avant de réaliser une épisiotomie, sauf extrême urgence (bradycardie fœtale. . .) » 15bis « En l’absence de péridurale, la réalisation d’un bloc anesthésique pudendal peut être une alternative à l’anesthésie locale (efficacité équivalente) pour la réalisation d’une épisiotomie » 16bis « La réparation de l’épisiotomie doit être faite selon la technique ‘‘un fil-un nœud’’ » 17 « La réparation de l’épisiotomie doit être faite (sauf exception) avec un fil à résorption rapide » 18 « La prescription d’AINS et/ou d’antalgiques de palier 2 doit être privilégiée pour réduire les douleurs des cicatrices périnéales post-natales »
Validité de la proposition
Clarté de la proposition
Médiane
Accord
Médiane
Accord
6
48,6 %
9
98,6 %
R
6
47,2 %
9
94,4 %
R
7
65,3 %
9
97,2 %
R
8
84,7 %
9
98,6 %
V
7
77,8 %
9
94,3 %
V
45,1 %
9
94,3 %
R
94,4 %
9
98,6 %
V
29,2 %
9
97,2 %
R
19,4 %
9
97,2 %
R
Groupe 4 : Autres modalités de protection périnéale 6 19bis « Le positionnement d’une main sur le périnée postérieur peut être pratiqué à l’expulsion pour protéger le périnée » 20 « Le maintien de la tête fœtale avec une 9 main doit être systématique à l’expulsion pour protéger le périnée » 6 21bis « Le massage périnéal per-partum peut être pratiqué à l’expulsion pour assouplir le périnée » 4 22bis « L’application de compresses chaudes sur le périnée pendant le travail peut être proposé pour réduire les complications périnéales de l’accouchement »
Validée/ Rejetée
Bis : proposition modifiée entre le 1er et le 2e tour (modification en italique dans le tableau) ; RCF : rythme cardiaque fœtal ; APD : anesthésie péridurale ; AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien.
été formé à la protection manuelle du périnée postérieur au moment de l’expulsion, les taux de périnée complet rapportés sur 11 135 accouchements, ont été réduit non significativement de 4,7 % à 4,1 % entre 2011 et 2014 (p = 0,11). En revanche, la réduction des déchirures les plus graves (stades 3C et 4) s’est révélée significative (0,9 % à 0,3 %, p < 0,001). En analyse multivariée, la protection manuelle du périnée postérieur apparaissait comme indépendamment associée à une réduction des taux de périnée complet de 23 % (odds ratio (OR) 0,77, IC 95 % 0,63—0,95, p = 0,01) et de périnée complet compliqué de 71 % (OR 0,34, IC 95 % 0,17—0,69, p = 0,03). Sur la base de ces données, et malgré l’absence de consensus en France, ce geste de protection manuelle du périnée postérieur, non risqué par ailleurs (en dehors, peut-être, de certaines situations d’urgence), peut tout de même être pratiqué.
Concernant la pratique du massage périnéal pré-partum, une méta-analyse publié en 2013 et un essai randomisé publié en 2015 [28,29] ne permettent pas de conclure sur un éventuel effet bénéfique, tant sur la réduction du recours à l’épisiotomie que sur la diminution du risque de périnée complet. La méta-analyse de la Cochrane [28], ayant inclus quatre essais randomisés de bonne qualité (2497 patientes) comparant le massage périnéal (pendant la grossesse) à un groupe témoin sans massage, retrouvait une réduction significative du taux d’épisiotomie (RR 0,84 IC 95 % 0,74—0,95), mais avec 21 patientes à masser pour éviter une épisiotomie, et sans aucun bénéfice sur la réduction du taux de périnée complet. L’essai randomisé de Demirel et al. [29], réalisé en Turquie, ayant inclus 284 femmes, a testé l’efficacité du massage pendant le travail (4 massages avec du glycérol pendant 10 minutes
Protection périnéale pernatale Tableau 3
421
Liste des propositions validées à l’issue des deux tours.
Efforts expulsifs 1. « L’expression utérine doit être proscrite » 2. « Les deux modes de poussée (bloquée en Valsalva et en expiration) peuvent être indifféremment proposées, en cas de progression du mobile fœtal et en l’absence d’anomalie du RCF » Indications de l’épisiotomie 3. « L’épisiotomie médiane doit être proscrite » 4. « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale en cas de suspicion de macrosomie fœtale » 5. « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale en cas d’accouchement en siège » 6. « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale en cas d’accouchement gémellaire » 7. « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale en cas de présentation en occipito-sacré » 8. « La réalisation d’une épisiotomie médio-latérale en cas de périnée cicatriciel »
(ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur (ou latérale) doit être laissée à l’appréciation de l’accoucheur
Réparation de l’épisiotomie 9. « La réparation de l’épisiotomie doit être faite (sauf exception) avec un fil à résorption rapide » 10. « La prescription d’AINS et/ou d’antalgiques de palier 2 doit être privilégiée pour réduire les douleurs des cicatrices périnéales post-natales » Autres modalités de protection périnéale 11. « Le maintien de la tête fœtale avec une main doit être systématique à l’expulsion pour protéger le périnée » RCF : rythme cardiaque fœtal ; AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien.
pendant la première phase du travail et un 5e à dilatation complète) à un groupe témoin sans massage. Ils retrouvaient un taux significativement réduit d’épisiotomie dans le groupe massage (69,7 % versus 31 %, p = 0,001), sans différence sur les déchirures périnéales sévères. Concernant l’application de compresses chaudes sur le périnée pendant le travail, une méta-analyse [30] réalisée à partir de deux essais randomisés (1525 patientes), conclue à un bénéfice de cette pratique, retrouvant une réduction significative des déchirures de 3e et 4e degré (RR 0,48, IC 95 % 0,28—0,84), sans influence sur le taux d’épisiotomie. Ces propositions n’ont pas été retenues alors qu’il existe des essais randomisés les concernant ayant conduit à des résultats en faveur de la réalisation de ces manœuvres en prévention (massage périnéal per-partum et application de compresses chaudes sur le périnée). Plusieurs hypothèses pourraient expliquer cette discordance entre les résultats de la littérature et les propositions retenues. Il pourrait s’agir soit d’une méconnaissance de l’existence des résultats de ces essais, soit d’une non-applicabilité de ces pratiques en France. Une piste intéressante aurait été d’analyser les commentaires associés aux réponses des participants (ils avaient la possibilité d’expliciter leurs réponses), mais trop peu de répondants ont indiqué les raisons de leur choix ; une analyse de ce type n’était donc pas possible. Concernant les questions relatives à la réparation de l’épisiotomie, si elles ne font pas partie de la protection périnéale au sens de la réduction du risque de périnée complet, il s’agit bien de choisir pour la patiente les techniques entraînant le moindre risque périnéal au sens large. La technique un fil-un nœud avec un fil à résorption rapide a déjà fait l’objet de recommandations internationales
[31,32]. Ces recommandations précisaient que les sutures continues étaient associées à moins de douleurs à court terme (jusqu’à 10 jours après l’accouchement, RR 0,76 ; IC 95 % 0,66—0,88) et une moindre consommation d’antalgiques (RR 0,70 ; IC 95 % 0,59—0,84) que les points séparés. Malgré ces recommandations et des scores au 2e tour proches des critères de validation, cette technique n’a pas été retenue par la groupe d’expert. L’utilisation d’un fil à résorption rapide permet également de réduire la consommation d’antalgiques en période post-natale à court terme par rapport aux sutures standards (RR 0,57, IC 95 % 0,43—0,77), sans différence résiduelle à 3, 6 et 12 mois de l’accouchement. De la même fac ¸on, si l’anesthésie au moment de l’épisiotomie et la prescription d’une analgésie efficace dans le post-partum immédiat ne contribuent pas à la prévention du périnée complet, ni même aux conséquences périnéales à long terme, ces méthodes jouent probablement une part non négligeable dans le « vécu périnéal » de l’accouchement et de ces suites, pouvant contribuer à une meilleure réhabilitation périnéale post-natale. En algologie, il est bien admis que la douleur aiguë fait le lit des douleurs chroniques [33,34]. Une des faiblesses potentielles de cette étude est l’utilisation de deux tours seulement. Par ailleurs, un biais de sélection peut avoir été introduit dans la sélection des experts. Les atouts de ce travail sont le fait d’avoir utilisé la méthodologie Delphi, qui est un processus consensuel efficace pour les situations où il n’existe pas de preuves de bonne qualité provenant d’essais randomisés, d’avoir apporté un éclaircissement sur plusieurs mesures controversées lors de l’accouchement, d’avoir regroupé des
422 experts sages-femmes, obstétriciens et urogynécologues et d’avoir eu un nombre important de réponse sur les deux tours.
Conclusion Cette enquête Delphi, réalisée auprès d’un panel d’obstétriciens, urogynécologues et sages-femmes franc ¸ais, a permis d’obtenir un consensus sur caractère proscrit de l’expression utérine et de l’épisiotomie médiane, et le maintien systématique de la tête fœtale avec une main à l’expulsion, dans le but de protéger le périnée au moment de l’accouchement par voie vaginale. Les autres mesures potentielles de protection périnéale, au premier rang desquelles la réalisation d’une épisiotomie médio-latérale dans les situations à risque de périnée complet (notamment des extractions instrumentales) et le positionnement d’une main sur le périnée postérieur n’ont pas fait l’objet d’un consensus. Malgré une littérature récente sur ce sujet, cette étude souligne le manque d’évidence scientifique de certains gestes courants de protection périnéale au moment de l’accouchement, nécessitant la poursuite de la recherche clinique sur ce sujet. Enfin, il apparaît important de connaître ces données pour apporter une information éclairée à nos patientes au moment de leur accouchement.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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