Erreurs liées au conditionnement des médicaments : quelles mesures prendre pour les réduire ?

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Erreurs liees au conditionnement des medicaments : queUes mesures prendre pour les reduire ? La plupart des erreurs mMicamenteuses medicamenteuses trouvent leur origine dans des detaillances de I'organisation de la prise en charge mMicamenteuse medicamenteuse des patients, en ville comme aI'hOpital, auxquelles contribuent principalement des facteurs humains et des problemes de communication, mais aussi Ie conditionnement et 1'lWquetage des mMicaments. medicaments.

de l'Agence fran"'" la demande de securite sanitaire des

A

~aise

produits de sante (Afssaps), un bilan de la veille sur I'erreur medicamenteuse assuree par Ie Reseau REEM (Reseau epidemiologique de I'erreur medicamenteuse) a ete presente Ie 6 juillet 2004 au Comite technique de pharmacovigilance. Issue de cette presentation, voici une analyse plus approfondie des erreurs manifestement liees au conditionnement et a I'etiquetage des medicaments. Le conditionnement inadapte ou les confusions entre noms de medicaments constituent la cause d'environ un tiers des erreurs medicamenteuses declarees au Reseau REEM et sont surtout a I'origine d'erreurs de medicament (16 %), de dose (10 %), et d'erreurs de patients (7 %). Cer-

taines d'entre elles ont egalement fait I'objet d'alertes emanant de l'Afssaps.

Condltlonnements Inadaptes ou mal con~us

Les conditionnements inadaptes 1.2 de medicaments sont d'abord responsables d'erreurs de doses, puis d'erreurs de medicaments, med icaments, plus pi us rarement d'erreurs de patients. Ces erreurs se produisent surtout au cours de la preparation des doses et de leur administration. Formes InJectables a r1sques Les erreurs medicamenteuses impliquant des formes injectables peuvent avoir des consequences dramatiques, comme I'a montre Ie deces de Malo Godard, 12 ans, intervenu intervenu en septembre 2004 ala suite de I'injection SQus-

cutanee de 50 mg de morphine, au lieu de 5 mg au cours de la prise en charge post-operatoire d'une banale append icectomie. Cette erreur de dose d'un facteur 10, secondaire a la confusion entre « Morphine 1 % • (10 mgt1 mL) et« Morphine 1 mg ., " commise par un infirmier interimaire habitue a la presentation 1 mgt1 mL utilisee en soins palliatifs, est en partie liee aI'etiquetage ambigu des ampoules injectables de petit volume 3. Ce type d'erreur n'est pas sans rappeler d'autres erreurs signa lees au Reseau REEM, resultant d'un etiquetage ambigu, tel que ceux de : - Dopamine Aguettant e etiquetee « 10 mg/mL - 5 mL • au lieu de « 50 mgt5 mL " ou « 40 mgtmL5 mL • au lieu de « 200 mgt5 mL • (erreurs de surdosage d'un facteur 5) ; - Citrate de cafeine Cooper- etiquete « 25 mgtmL • au lieu de « 50 mgt 2 mL. ; - Perfalgan e etiquete « 10 mgtmL » au lieu de « 500 mgt50 mL » 4 ; - Spasfon e dont la concentration en phloroglucinol n'est plus mentionnee, alors qu'il devrait etre etiquete « 40 mgt4 mL ». Encore s'agit-il, dans ces differents cas, d'etiquetages conformes ala reglementation, qui parviennent ainduire en erreur les soignants les plus chevronnes en laissant croire que la valeur mentionnee par I'etiquette correspond a la dose totale contenue dans I'ampoule. A1'h6pital, ce risque est aggrave par les changements de fournisseur resul-

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tant des attri butions de marches a I'issue des procedures de consultation de prix, comme dans Ie cas suivant, issu d'une declaration au Reseau REEM: Dans cet etablissement, les modalites de preparation de la dopamine font I'objet d'un protocole : dilution d'une ampoule a 200 mg dans 40 mL dans une seringue de 50 mL pour administration au pousseseringue. Le produit retenu pour I'annee en cours est Dopamine Aguettant'" «40 mg/mL - 5mL " libelle exact figurant sur Ie conditionnement primaire. L'annee precedente, Ie produit utilise etait la Dopamine 200 Pierre Fabre"'. Au cours de la preparation d'une seringue, une infirmiere autilise 5ampoules de Dopamine Aguettant"'« 40 mg/mL- 5mL., croyant que chaque ampoule contenait 40 mg. La preparation a ete administree a une patiente de 64 ans, I'infirmiere ne s'en etant rendu compte qu'apres sa journee de travail en repensant al'instabilite hemodynamique qui etait survenue lors de cette injection. D'autres presentations de specialites pharmaceutiques ne sont tout simplement pas adaptees a la posologie prevue par Ie resume des caracteristiques du produit (RCP). En particulier, I'absence de formes pediatriques contraint les profession nels de sante arealiser les dilutions successives permettant d'obtenir les doses a administrer, souvent en rencontrant des difficultes, ce qui expose les enfants atraiter aun risque majeur 5. Par exempie, Ie Reseau REEM a re~u Ie signalement d'une erreur de surdosage d'un facteur 100 concernant la perfusion de vancomycine a un enfant de 4 ans, interceptee de justesse au moment de son branchement. Parfois, I'erreur de dose est la consequence de la presentation adoptee par Ie fabricant. C'est particulierement Ie cas avec la Tuberculine purifiee Aventis Pasteur'" 10 U1/ 0,1 mL 6.', presentee en flacon multidoses 100 UIIl mL malgre des risques evidents et confirmes par de multiples sources:

Le Reseau REEM a Iel
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conformite ala prescription medicale jusqu'au stade ultime de I'administration 11. AUlmentln' comprime : une erreur qui a fait es emules

Figure 1

A savoir • La presentation unitaire des medicaments ne constitue pas un critere opposable de I'agrement aux collectivites des specialites pharmaceutiques puisqu'il n'est pas evoque par les articles L. 5123-2 a L. 5123-6 du code de la sante publique ni par les articles L 162-17 et R.163-3 du code de la securite sociaIe. • En I'absence de reglementation fran~aise specifique, Ie «Cahier des charges techniques sur la presentation unitaire des medicaments destines aux etablissements hospitaliers • constitue la seule reference operationnelle utilisable dans ce domaine, mais ne presente pas de caractere contraignant pour I'industrie pharmaceutique. Elle est citee par la circulaire du 30 janvier 1986 relative ala mise en application des pratiques de bonne dispensation des medicaments en milieu hospitalier, Ie seul document officiel fran~ais a mentionner cette normalisation issue de la cooperation entre industriels et hospitaliers dans Ie cadre du Club interpharmaceutique en 1984. Club Inter Pharmaceutique, Codificationsymbolisation ; Pharmacie hospitaliere, 1984, 34 pages. La presentation unitaire des medicaments destines aux etablissements hospitaliers, Cahier des charges - specifications techniques, 1984, 12 pages.

Les formes orales seches conditionnees sous blisters non unitaires ou en pilulier sont couramment vendues aux h6pitaux 12.13. Cette situation contraint donc les pharmacies ausage interieur, lorsqu'elles se preoccupent vraiment

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de la securite des traitements administres et de la prevention des erreurs medicamenteuses, apallier I'insuffisance de ces conditionnements mal congus con~us en les reconditionnant par lots en conditionnement unitaire, ce qui correspond ala definition legale de la preparation hospitaliere. II en va de meme avec I'inadaptation des dosages unitaires de certaines specialites afaible marge therapeutique, dont il faut alors preparer des doses un itaires de 1/2 et 1/4 de com primes, tels que Previscan~. Mais alors, etant donne les moyens limites de differentier les graphismes, graph ismes, les doses reconditionnees par une pharmacie ausage

A savoir Lorsque les doses individuelles ne sont pas foumies en presentation unitaire, elles requierent une modification du medicament, tel qu'il est acquis par I'etablissement de sante, repondant Iiala definition legale de la preparation magistrale (Art. L L5121-1-1° 5121-1-1° CSPl ou Iiacelie de la preparation hospitaliere (Art. L. 5121-1-2° CSP). Bien que I'article L. 5121-1.2° indique : « tout medicament, IiaI'exception des produits de therapies genique ou cellulaire, prepare selon les indications de la pharmacopee et en conformite avec les bonnes pratiques mentionnees Iia I'article L. 5121-5, en raison de I'absence de specialite pharmaceutique disponible ou adaptee dans une pharmacie Iiausage interieur d'un etablissement de sante, ou dans I'etablissement pharmaceutique de eel etablissement de sante autorise en application de I'article L. 5124-9., 5124-9 », les operations de deconditionnement de specialites pharmaceutiques de leur conditionnement d'origine et leur reconditionnement par lots ne sont pas considerees comme des « preparations hospitalieres •» par I'Agence fran~aise de securite sanitaire des produits de sante « des lors que la composition et la forme galenique ne sont pas modifiees ». En consequence, elles ne sont pas soumises Iiadeclaration aupres de l'Agence fran~aise de securite sanitaire des produits de sante (qui, de fait, reconnalt reconnaTt I'existence de cette pratique et s'accommode d'autant mieux de I'existence des spl!multidoses), et ont ete exclues cialites en multidosesl, du champ d'application des bonnes pratiques de preparation par la Direction de I'hospitalisation et de I'organisation des (DHDS). soins (DHOSl.

interieur presentent de grandes simiIitudes et exposent au risque de confusion entre doses reconditionnees. C'est ainsi que Ie Reseau REEM a regu, re~u, emanant de pharmacies ausage interieur ayant mis en ceuvre la dispensation individuelle avec delivrance nominative en dose unitaire, toute une serie de signalements d'erreurs de serle med icament resu Itant de la confusion entre formes seches reconditionnees : - Alepsal~ 50 mg # Aprovel~ 150 mg ; - Avlocardyl~ 40 mg 1/4 comprime # Risperdal~ 1 mg 1/2 comprime ; - Lioresal~ 10 mg # Digoxine~ 250 ~g comprimes; - Nicobion~ # Motilium~ ; Nisis~ isis~ # N Nicobion~ icobion~ ; - N - Previscan~ # Deprenyl~ ; - Previscan~ # 1/2 et 1/4 comprimes ; - Tegretol LP~ 200 mg # Tegretol~ 200 mg comprimes... com primes... Une evolution actuelle preoccupante de la part de firmes presentant auparavant tout ou partie de leurs formes orales seches destinees au marche hospitalier en presentation unitaire, est celie qui consiste, peut-etre aI'occasion d'arrets de chaines de conditionnement, arevenir ades presentations sous blisters non unitaires. Par exemple, la suppression par Novartis des blisters quasi unitaires de Tegretol~ en 2001 a eu pour consequence logique la confusion entre Tegretol L~ 200 mg et Tegretol~ 200 mg comprimes, erreur de medicament declaree en octobre 2002 au Reseau REEM (figure 2). AAQTE (Association pour l'Assurance Qualite en Therapeutique et I'tvaluation) a bien essaye d'intervenir aupres de Novartis des Ie mois de mai 2001, mais sans succes. L'• •IM» ~ de condttlonnement c:ondttlonnement unltllire unltlltre contralnt 1ft leo pMrmeclft phermeclft au contnllnt recondltlonnement lalltft lalttM

Figure 2

En I'absence de regulation incitative en faveur de la presentation unitaire des medicaments, d'autres firmes ont pris Ie meme type de decision, allant parfois jusqu'au retour au pilulier vrac, caracteristique de la presentation uniformisee des formes orales solides a laquelle aspire I'industrie pharmaceutique internationale. Ainsi : - AstraZeneca supprime les presentations unitaires de : Penglobe~ 400 mg et 600 mg, Tenormine~ 50 mg comprime, Zestril~ 5 mg et 20 mg comprimes ; - Cephalon supprime les presentations unitaires de : Fonzylane~ 150 mg et 300 mg com primes, Olmifon~ et Spasfon~ comprimes ; - Sanofi-Aventis supprime les presentations unitaires des differents dosages de Triatec~ ; - Altana supprime les presentations unitaires d'Eupressyl~ 30 mg et 60 mg gelules... Cette tendance est egalement observee dans d'autres pays, par exemple aux ttats-Unis ou I'lnstitute for Safe Medication Practices (ISMP) developpe un programme analogue de recueil et de prevention des erreurs medicamenteuses 13. II s'agit non seulement d'une degradation du service rendu par les fabricants, mais encore d'un transfert de charges indues, en personnel et en materiel, vers les pharmacies a usage interieur des etablissements hospitaliers 14.15. Similitudes entre medicaments Les erreurs de medicament, mais aussi de doses, sont dues ala ressemblance entre cond itionnements, les situations differant lorsqu'il s'agit de presentations d'une meme specialite ou d'une meme firme, ou de specialites de firmes differentes.

Similitudes entre presentations de specialites speeialites d'une meme firme II peut s'agir des conditionnements primaires de formes orales, les blisters unitaires industriels similaires induisant des erreurs au meme titre que les blisters hospitaliers, par exemple :

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- Fludrocortisone AP-HP~ 10 IJg # 50 IJg; - Solian~ # Hept-A-Myl~ com primes ; - Depamide~ 300 mg # Depakine Chrono~ 500 mg com primes. II peut egalement s'agir de presentations unitaires de formes injectables : - Cefazoline Panpharma~ # Cefotaxime Panpharma~ # Gefoxitine Panpharma~ preparations injectables IV ; - Metronidazole BBM~ 0,5 % Poches Ecoflac 1 gt200 mL # 0,5 g/100 mL. L'administration de cefazoline a la place de cefotaxime constitue un defaut de soin (infection non traitee) qui a conduit aune prolongation de la duree d'hospitalisation. Les conditionnements exterieurs, en raison de chartes graphiques trop uniformisantes, sont egalement a I'origine d'erreurs de dispensation: - Atenolol Merk" # Paracetamol Merk" ; - Citalopram Merk~ # Ciprofibrate Merk~ ; - Fozitec~ # Foziretic~ ; - PrograF 0,5 mg # 5 mg gelules ; - Ventoline~ 100 IJg flacon pressurise suspension aerosol # Vento Ii ne~ 0,5 % flacon 10 mL solution inhalation ; -Vitamine K1~ nourrisson 2 mg/ 0,2 mL # Vitamine K1 ~ adulte 10 mgt mL sol buvables... Certaines de ces confusions ont ete decouvertes par I'aggravation de I'etat clinique des patients due a I'arret inopine du medicament necessaire (crise d'angor avec I'atenolol, rechute d'une depression avec Ie citalopram), D'autres ont provoque un surdosage et exige un suivi particulier (vitamine K1 notamment), ou I'erreur n'a ete evitee que grace a la vigilance du patient ou de son entourage. Similitudes entre specialites de firmes differentes

Des confusions ont ete signalees entre doses unitaires a I'aspect similaire, qu'il s'agisse : - de formes seches (Fosama~ 10 mg # Fozitec~ 10 mg com primes) ; -de formes buvables (Potassium Richard~ # Ulca~ sachet) ;

- de doses plastiques (Sodium chlorure 0,9 %-20 mL ampoule injectable plastique # Chlorhexidine Aqueuse Gilberr 0,05 %-20 mL unidose plastique). PI us dangereuses sont les confusions entre ampoules injectables d'l mL d'adrenaline et d'atropine, souvent rangees cote acote selon I'ordre alphabetique dans les chariots de soins ou les zones de preparation 16. Bien qu'elles soient connues de longue date 17,18, peu de precautions ont ete prises pour prevenir ce type d'erreurs de medicament, parfois graves, et qui continuent ase produire en France. Les signa lements re~us par Ie Reseau REEM ne concernent que des ampoules adeux pointes, mais les ampoules « bouteilles » sont egalement sujettes a erreur 19, comme Ie montre un signalement au Reseau REEM d'une confusion entre Acupan~ 20 mg/2 mL et Ephedrine Aguettant~ 30 mg/1 mL ampoules injectables,

Confusions entre noms de medicaments

Les confusions entre noms de med icaments dependent etroitement du niveau de formation des personnes impliquees. Leur signalement au Reseau REEM s'avere principalement a I'origine, par ordre de frequence, d'erreurs de dispensation, puis d'erreurs de prescription et de transcription. Elles peuvent porter sur les denominations speciales (noms de marque) ou sur les denominations communes, fran~aises ou internationales (DCI). Confusions entre denominations spedales (noms de marque)

Parmi les erreurs de noms de marque signalees au Reseau REEM, on peut relever notamment : - Actonel~ # Altocel~ ; - Amarel~ 4 mg # Miorel~ 4 mg ; - Calcitonine~ # Calciparine~ ; - Celltop~ # Cellcept~ ; - Elvorine~ # Celocurine~ ; - Digoxine~ # Discotrine~ ; - Eulexine~ # Eurelix~ ; - Fozitec~ # Foziretic~ ;

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- Humalog 30~ # Humalog Mix 25~ ; - Mabthera~ # Mabcampath~ ; - Seretide~ # Sereven~ ; - Zoxan LP~ # Zyban L~". La plupart provoquent des erreurs de medicament, mais certaines d'entre elles generent des erreurs de dose, de forme galenique, de voie d'administration ou de patient. Une consequence un peu particuliere de la proximite alphabetique des noms de marque est I'erreur de selection d'un medicament dans une liste, lorsqu'un logiciel de gestion de la prescription et du circuit du medicament est uti lise. Parm i les erreurs de selection informatique signalees au Reseau REEM, on peut citer : - Amlo~ 5 mg # Alpress~ 5 mg ; - Corvasal~ 2 et 4 mg # Coversyl~ 2 et 4 mg; - Depakine~ buvable # injectable; - Profenid~ 1M # IV; - Teveten~ # Tercian~ ; - Tramadol~ 100 mg # Trandate~ 100 mg injectable; - Vastarel~ 20 mg # Vasten~ 20 mg." Confusions entre denominations communes

Les erreurs de denominations communes sont parfois intriquees avec des si mil itudes entre cond itionnements, en particu Iier dans Ie cas des specialites generiques ala presentation souvent uniforme. Parmi les erreurs de denominations communes signalees au Reseau REEM, on peut relever notamment : - alprazolam # allopurinol; - cefazoline # cefotaxime ; - cefotaxime # cefoxitine ; - citalopram # ciprofibrate ; - gemcitabine # gentamycine...

Les propositions du Reseau REEM

Les signaux alarmants re~us par Ie Reseau REEM montrent tout Ie chemin qu'il reste aparcourir pour securiser efficacement Ie conditionnement et I'etiquetage des specialites pharmaceutiques 20. C'est sur ces bases que se fondent les propositions du

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Reseau REEM en matiere de reduction et de prevention des erreurs medicamenteuses liees au conditionnement des specialites pharmaceutiques. Trois axes semblent devoir etre proposes, dans Ie cadre desquels AAQTE et Ie Reseau REEM sont ouverts a toute collaboration contribuant a renforcer la securite des patients, en particulier avec l'Afssaps : - la suppression des risques detectes pendant la commercialisation; - I'analyse du risque evitable en amont de la commercialisation; -I'amelioration des regles d'etiquetage et de conditionnement. Mesures correctives: suppression des risques detectes pendant la commercialisation II ne suffit pas de constater les degats ; il convient de tout faire pour qu'une erreur analogue ne se reproduise pas, en d'autres termes pour « eviter I'evitable '. Cela suppose une mobilisation de tous les acteurs concernes (patients, soignants, responsables administratifs, firmes), dans Ie cadre d'une veritable demarche de type « enquete accident " a I'instar des procedures d'analyse d'accidents couramment engagees pour la securite routiere ou I'aviation civile 21. C'est dans cet etat d'esprit que Ie Reseau REEM avait propose Ie 6 juillet 2004 a l'Afssaps d'assurer I'analyse approfondie des effets indesirables juges evitables par les Centres regionaux de Pharmacovigilance (CRPV). En effet, les effets indesirables evitables ne peuvent resulter que d'une erreur, evitable par definition. Et, si sl les donnees recueillies par les centres de pharmacovigilance pharmacovigi lance Ie permettent, Ie Reseau REEM peut en effectuer I'analyse approfondie. En effet, cela exige de revenir confidentiellement sur les circonstances de I'erreur, selon une methodologie reposant sur une approche comprehensive des facteurs humains et des organisations, particulierement celie de la prise en charge therapeutique medicamenteuse du patient, alias « circuit du medicament '.

Aucune suite n'a ete don nee a cette offre de service. Le recours a I'expertise du Reseau REEM n'a pas ete juge utile, par exemple pour I'analyse approfondie de I'erreur mortelle commise a la Clinique du Val d'Ouest, a Ecully. Certes, I'etiquetage des ampoules de Morphine Aguettant" est I'une des causes de cet accident, mais ce n'est pas la seule, ne serait-ce que parce que I'infirmier n'a vraisemblablement pas lu I'etiquette. II existe des causes immediates acette erreur d'administration qui ont certainement joue un role beaucoup plus important, comme : la fermeture de la salle de reveil ou Ie fait que I'infirmier interimaire ait d'autres habitudes pour I'utilisation de la morphine; et aussi des facteurs latents de risques comme I'imprecision des protocoles disponibles, I'effectif reduit en situation de garde, Ie defaut de moyens de surveillance qui ont encore plus contribue ala fin tragique d'une intervention banale. Se cantonnant a un role strictement technique ciblant Ie seul medicament incrimine, l'Agence franc;aise fran~aise de securite sanitaire des produits de sante s'est limitee a organiser des retraits de lots et a lancer une consultation principalement reservee aux firmes pharmaceutiques a propos d'une eventuelle modification des regles d'etiquetage des ampoules injectables de petit volume (Article R. 5121-142 du code de la sante publique). Art. R. 5121-142 du code de sante publique

Les ampoules ou autres petits conditionnements primaires sur lesquels il est impossible de mentionner I'ensemble des indications prewes prl!vues aI'article R. 5121-140 peuvent ne porter que les indications suivantes : 1° La denomination du medicament ou du produit; 2° Le mode d'administration et, si nl!cessaire, la voie d'administration ; 3° La date de peremption; 4° Le numero du lot de fabrication; 5° Le contenu en poids, en volume ou en unites.

II est necessaire de comprendre que Ie retrait de lots n'est pas Ie seul outil de regulation a la disposition des autorites sanitaires. La mission de service public qui lui est confiee en matiere de securite sanitaire autorise l'Agence franc;aise fran~aise du medicament a prendre des dispositions correctrices autrement plus constructives fondees sur la connaissance pratique de la rea/ite des situations de soins. Mesures preventives : I'I'analyse analyse du risque evitable en amont de la commercialisation

Le conditionnement et I'etiquetage des specialites pharmaceutiques sont les principaux facteurs du risque medicamenteux evitable susceptibles d'etre maTtrises, voire supprimes, s'il existait une analyse preliminaire des risques de I'utilisation des medicaments, a I'instar de ce qui est deja prevu pour certains dispositifs medicaux. Cette recommandation, deja formulee par I'auteur d'une these sur les premieres declarations d'erreurs medicamenteuses au Reseau REEM, merite d'etre fermement femnement adressee a l'Agence franc;aise fran~aise de securite sanitaire des produits de sante 22. S'en tenir au seul depOt des maquettes de boTtes et d'etiquettes, Ie plus souvent sous forme electronique, n'est pas une garantie serieuse de la securite des specialites pharmaceutiques autorisees. Au cours de I'instruction des autorisations de mise sur Ie marche (AMM), Ie controle de securite sanitaire a vocation a s'exercer sans defaillance en veillant plus particulierement: - a I'adequation entre les elements du conditionnement et les modalites d'administration prevues par Ie projet de resume des caracteristiques du produit (RCP). L'ideal est d'empecher la production d'erreurs medicamenteuses par la presentation des medicaments sous une forme prete a administrer. Celle-ci apparaTt ainsi, au-dela des garanties normalement exigibles de conformite aux conditions d'emploi autorisees, comme un dispositif de securite integre au produit ;

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[40 - Actualites pharmaceutiques hospitalieres - Avril·Juin 2005- N° 2]

- 11 la conduite d'analyses des risques de confusion avec d'autres denominations speciales, denominations communes, termes medicaux et ter· mes usuels, au meme titre que les autres types d'analyse exigibles pour la constitution du dossier d'autorisation ; - 11 I'analyse proactive des risques eventuels associes 11 la presentation d'une future specialite, des les phases d'evaluation clinique, dans des conditions independantes et avec Ie concours des patients et des professionnels de sante. Le but etant de renseigner sur son potentiel accidentogene et d'orienter la firme vers des mesures appropriees de prevention ou de reduction des risques iatrogenes. La securite intrinseque du conditionnement d'une specialite pharmaceutique doit etre anticipee en tenant compte tout simplement de ses conditions usuelles d'utilisation. Le conditionnement d'un medicament doit etre adapte aux differentes circonstances de son emploi selon Ie besoin therapeutique exprime lors de la prescription. Par ailleurs, la presentation d'une special ite pharmaceutique doit egalement repondre aux exigences d'une organisation securisee du circuit du medicament, notamment lors de sa preparation, de sa delivrance, de sa detention, de son administration et de son absorption par Ie patient. Cette aptitude du conditionnement du medicament 11 un emploi sur doit etre prise en compte lors de I'analyse comparative du service medical rendu en vue de I'admission au remboursement ou de I'agrement aux collectivites. Les decisions de la Commission de la transparence gagneraient 11 : - se fonder sur une evaluation comparee de la securite d'identification, de la praticite et de la precision de mesure des doses, notamment en ce qui concerne les formes multidoses; - privilegier la presentation des medicaments sous forme prete 11 I'emploi, gage d'economie et de secu-

gestion/organisation

I". rite, en recourant Ie cas echeant 11 des expertises economiques comparatives de sa valeur ajoutee ; - exiger de tout medicament destine 11 un etablissement public de sante, un etablissement social, un EHPAD ou 11 I'hospitalisation 11 domicile que I'identification de chaque dose soit permanente et que la tra~abilite de son administration soit possible, possible. L'agrement aux collectivites sera it alors accorde aux specialites pharmaceutiques presentees en conditionnement unitaire avec, si possible, un code barres facilitant I'enregistrement de I'administration des doses. Enfin, I'analyse du risque d'erreur medicamenteuse relatif 11 chaque specialite pharmaceutique dolt doit devenir une preoccupation majeure des acheteurs hospitaliers et des Commissions du medicament et des dispositifs medicaux steriles (COMEDIMS) qui les conseillent dans leurs decisions, decisions. Pour les patients hospitalises ou les residents on peut affirmer, eu egard 11 ce que I'on sait du risque medicamenteux nosocomial, qu'il s'agit d'une perte de chance lorsque ces decisions conduisent 11 privilegier I'achat de specialites pharmaceutiques en conditionnement non unitaire, voire en conditionnement vrac; ou encore 11 contraindre les personnels soignants 11 des manipulations galeniques perilleuses. Les consequences economiques de decisions aussi fautives depassent largement la satisfaction etroitement gestionnaire d'une fausse economie de quelques centimes. Les etudes d'impact des politiques d'achat hospitalier devraient mieux prendre en compte la valeur des services rendus aux malades hospitalises, et de la iatrogenie evitee par I'investissement dans la securite des medicaments, medicaments. Mesures reglementaires : ameliorer amellorer les regles d'etiquetage et de condltionnement La revision des regles d'etiquetage et de conditionnement des medicaments s'impose 23, 23. La transposition en droit national de la recente directive euro-

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[N° 2-Avril-Juin 2005 - Actualites pharmaceutiques hospitalieres - 41 ]

gestion/organisation

peenne sur Ie medicament peut en constituer une opportunite 24,25, Acette occasion, I'analyse des risques de I'utilisation des medicaments preliminaire aleur commercialisation devrait beneficier d'un cadre reglementaire et concerner aussi bien leur usage a l'h6pital qu'en soins ambulatoires. Les signalements au Reseau REEM montrent que la securite du conditionnement et de I'etiquetage des medicaments n'est pas spontanement assuree par les firmes qui les produisent. En realite, parents pauvres d'un processus de production sophistique et mondialise, Ie conditionnement et I'etiquetage ne sont pas serieusement pris en compte lors de la conception des specialites pharmaceutiques. Ce ne sont que des elements mineurs et marginaux du dossier d'autorisation de mise sur Ie marche auxquels les agences du medicament n'accordent par consequent que peu d'interet. Jusqu'ici, Ie lien entre conditionnement et etiquetage des medicaments, erreur medicamenteuse et iatrogenie aete d'autant moins pris en compte par les agences qu'elles ne per~oivent pas une problematique se situant en aval de leurs decisions. L'evidence de ce lien devient de plus en plus apparente, imposant desormais d'en corriger les effets. Une revision urgente des mentalites s'impose si I'on veut cesser d'exposer la population utilisatrice de medicaments a des risques inutiles 26. Si I'on veut securiser Ie conditionnement et I'etiquetage des medicaments, il n'est guere possible de faire I'economie des mesures correctives et preventives que nous proposons, ni de s'affranchir de leur traduction reglementaire. Le Reseau REEM demeure pret acontribuer a leur elaboration, en cooperation avec les patients et les soignants concernes, pour autant qu'il leur soit fait appel. •

Reference. blbliographlque. 1 Prescrire Redaction, • Conditionnement des specialites : Ie meilleur et Ie pire " Rev Prescrire, 2002 ; 22 (224) : 59-60. 2 Prescrire Redaction, • Points forts et faibles des conditionnements: Ie cas des formes seches " Rev Prescrire, 2003 ; 23 (236) : 140-141. 3 Agence fran~aise de securite sanitaire des produits de sante. Vigilance lors de I'administration de medicaments injectables " mise 11 jour Ie 20 mai 2005. http://agmed.sante.gouv.fr/htmll O/fi Icoprs!i nd co,htm. 4 Agence fran~aise de securite sanitaire des produits de sante, • Alerte Perfalgan" 10 mgimL solution pour perfusion, Perfalgan Nourrissons et Enfants" 10 mgimL solution pour perfusion du laboratoire UPSA " MED 021 B 2B, 18/11/2002. http://agmed.sante.gouv.fr/htm/alertes!filalertl md021105.htm 5 Fontan J.E. et coil., • L'administration des medicaments 11 I'enfant hospitalise " Arch Fr Pediatr, 2004 ; 11 (10) : 1173-1184. etlou 6 Benamar F. et coil., • Mesusage etiou surdosage de vaccin BCG : suivi et bilan de 4 ans de notification spontanee " Therapie, 2001 ; 56 : 739-742. 7 Prescrire Redaction. Test tuberculinique intradermique : prix 11 la hausse " Rev Prescrire, 2003 ; 23 (243) : 665-666. 8 Schmitt E., • Le risque medicamenteux nosocomial: circuit hospitalier du medicament et qualite des soins " Masson ~diteur, Paris, 1999; p. 99. 9 • Lettre DGS/DHOS du 5 aoOt 2003 relative aux recommandations aux commissions du medicament et des dispositifs medicaux steriles concernant Ie bon usage des medicaments en anesthesie " non publiee au Bulletin Officiel, accessible sur: http://www.adiph.orgiletdhos050803.pdf 10 Prescrire Redaction, • Danger confusion nouveaux blisters Augmentin" 500 mgt 62,5 mg, Ciblor" 500 mgi62,5 mg " Rev Prescrire, 2000 ; 20 (211) : 754. 11 Schmitt E., • La presentation unitaire des medicaments: point de vue d'un pharmacien hospitalier " STP Pharma Pratiques, 1999 ; 9 (2) : 187-200.

16 Meaudre E. et coil., • Rapid reversal of global left ventricular dysfunction after accidental injection of 0.75 mg epinephrine in a 20 yearold patient " Acta Anaesthesiol Scand, 2004; 48 : 914-916. 17 Smellie G.D. et coil., • Drug recognition by nurses and anaesthetists " Anaesthesia, 1982 ; 37 (2) : 206-208. 18 Otteni J.-C. et coil., • Injection intraveineuse accidentelle d'adrenaline au lieu d'atropine : 11 propos de 2 cas " Therapie, 1983 ; 38 (5) : 573-575. 19 Servonnet A. et coil., • Erreurs de medication liees 11 I'apparence des medicaments " Medecine et armees, 2004 ; 32 (3) : 206-211. 20 Schmitt E., • Quelques bonnes raisons d'ameliorer Ie conditionnement des medicaments " Rev Prescrire, 2000 ; 20 (206) : 384-385. 21 Schmitt E., • Les erreurs medicamenteuses : beaucoup plus meurtrieres que la route. " Bulletin d'information CRIM Rennes, 2002 ; (l00) : 1-6. 22 Bernheim C., • Analyse methodologique du risque nosocomial d'erreur medicamenteuse : 11 propos de 319 notifications spontanees du Reseau REEM " these mastere specialise Gestion des risques dans les etablissements de sante, ~cole Centrale, Paris, 26 mars 2003 : 61 pages. Presentee in: Prescrire Redaction, • Effets indesirables medicamenteux : 11 la recherche de I'evitable " Rev Preserire, 2004 ; 24 (248) : 225-227. 23 Preserire Redaction, • Le cadre juridique du conditionnement des speeialites pharmaceutiques n'en garantit pas la qualite " Rev Preserire, 2001 ; 21 (221) : 703-704. 24 Reglement (CE) N° 726/2004 du Parlement europeen et du Conseil du 31 mars 2004 etablissant des procedures communautaires pour I'autorisation et la surveillance en ce qui concerne les medicaments 11 usage humain et 11 usage veterinaire, et instituant une Agence europeenne des medicaments (Texte presentant de I'interet pour l'EEEl, Journal Officiel de l'Union europeenne du 30 avril 2004: L. 1361l-L. 136133.

12 Meunier F. et coil., • Le conditionnement unitaire des medicaments: ou en est-on en 2000 ? " Poster 3' Forum MQTE, 2000. 13 Moreau C. et coil., • SurcoOts engendres par Ie conditionnement non unitaire des speeialites pharmaceutiques', Service de pharmacie, Centre hospitalier Sainte-Anne (75) XXVI' journees d'etudes de pharmacie hospitaliere, 2004.

25 Directive 2004/27/CE du Parlement europeen et du Conseil du 31 mars 2004 modifiant la Directive 2001l83/CE instituant un code communautaire relatif aux medicaments 11 usage humain (Texle presentant de I'interet pour I'EEE), Journal Officiel de I'Union europeenne du 30 avril 2004 : L. 136/34-L. 136/57.

14. ISMP survey shows drug compagnies providing fewer unit-dose packaged medications " ISMP Medication safety Alert, 2002; 6 March, 2.

26 Prescrire Redaction, • Conditionnement des medicaments: se mobiliser pour faire evoluer les choses " Rev Prescrire, 2004 ; 24 (247) : 137-138.

Etienne Schmitt

Declaration au RUM

Edith Dufay

hllp:llwww.sphinxonline.net/ REEM/erreurs/declarer.htm

Coordonnateur du Reseau REEM

15 Arnaud L. et coli., • Apropos d'une experience d'organisation de dispensation journaliere individuelle nominative " Actu Pharma Hospitalieres, 2005 ; 1: 37-44.

Presidente de j'AAQTE CH de luneville - BP 206 54301 luneville Cedex

[42 - Actualites pharmaceutiques hospitalieres - Avril-luin 2005 - N° 2]