Réadaptation cardiaque, angioplastie transluminale et infarctus du myocarde

Rec¸u le : 18 juillet 2013 Accepte´ le : 22 septembre 2014

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ScienceDirect www.sciencedirect.com

Appareil cardiovasculaire § Cardiac rehabilitation, coronary stenting and myocardial infarction S. Ghroubia, W. Elleucha, L. Abidb, S. Kammounb, M.H. Elleucha,* a De´partement de me´decine physique et re´e´ducation fonctionnelle, hoˆpital universitaire Habib Bourguiba, route El Ain Km 0,5, 3029 Sfax, Tunisie

Re´adaptation cardiaque, angioplastie transluminale et infarctus du myocarde

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De´partement de cardiologie, hoˆpital universitaire Hedi Chaker, Sfax, Tunisie

Summary

Re´sume´

The goal is to determinate the effects of a cardiac rehabilitation program on risk factors, functional capacity, psychological wellbeing and quality of life in patients post coronary stenting (CS) realised after myocardial infraction (MI). It is a prospective study including 68 patients with MI who underwent CS. Patients were randomized to control (CG) or training group (TG). An evaluation of different parameters was conducted at the beginning, after 8 weeks and after 2 years. The TG improved its cardiorespiratory parameters especially peak VO2 (P < 0.001) after 2 months and even after 2 years. An amelioration of cardiovascular risk factors was found only in the TG with an increase of the HDL cholesterol (P = 0.01). Evaluation after 2 years showed that 88% of smokers gave up smoking in the TG (P < 0.001). Improved quality of life was observed only in the TG (P < 0.001). During the follow-up, the TG had significantly fewer hospitalisations for cardiovascular complaints than the CG (P < 0.001). The cardiac rehabilitation program after stenting is essential in the management of acute coronary syndromes (Class I Grade A) without holding any risk of stent re-stenosis. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

L’objectif est de de´terminer l’apport d’un programme de re´adaptation cardiaque dans les suites d’une angioplastie transluminale sur les facteurs de risques cardiovasculaires, la capacite´ ae´robie, le profil psychologique et la qualite´ de vie. C’est une e´tude prospective incluant 68 coronariens faite apre`s angioplastie transluminale re´alise´e apre`s un infarctus du myocarde. Ces patients e´taient randomise´s en 2 groupes : groupe GR (groupe re´adaptation) re´adapte´ et groupe GC (groupe controˆle). Une e´valuation des diffe´rents parame`tres est re´alise´e au de´but, apre`s 8 semaines et au bout de 2 ans. Le GR a ame´liore´ ses parame`tres cardiorespiratoires notamment le pic de VO2 (p < 0,001) aussi bien a` 2 mois qu’a` 2 ans. Une ame´lioration des facteurs de risques cardiovasculaires a e´te´ retrouve´e uniquement dans le GR avec une diminution du LDL choleste´rol (p < 0,01), une augmentation du HDL choleste´rol (p = 0,01). L’e´valuation apre`s 2 ans a montre´ que 88 % des fumeurs ont abandonne´ le tabac dans le GR (p < 0,001). Une ame´lioration de la qualite´ de vie e´tait note´e seulement dans le GR (p < 0,001). Durant le suivi, le GR avait significativement moins d’hospitalisations pour plaintes cardiovasculaires que le GC (p < 0,001). Ce programme de re´adaptation cardiaque, apre`s la pose d’un stent, est primordial dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus, il ne comporte pas de risque de risque de re-ste´nose intra-stent. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Keywords: Cardiac rehabilitation, Coronary stenting, Myocardial infarction, Cardiovascular risk factors, Cardiorespiratory parameters, Psychology profile, Quality of life

Mots cle´s : Re´adaptation cardiaque, Infarctus du myocarde, Angioplastie transluminale, Facteurs de risques cardiovasculaires, Capacite´ ae´robie, Profil psychologique, Qualite´ de vie

§ L’e´tude a e´te´ re´alise´e dans le cadre de l’unite´ de recherche de l’e´valuation des pathologies de l’appareil locomoteur : 04/UR/08-07, universite´ de Sfax 3000, Tunisie. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (M.H. Elleuch).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jrm.2014.09.003 Journal de re´adaptation me´dicale 2014;xxx:1-9 0242-648X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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JRM-309 1-9

Journal de re´adaptation me´dicale 2014;xxx:1-9

S. Ghroubi et al.

Introduction La re´adaptation cardiaque ou mieux cardiovasculaire s’est de´veloppe´e a` partir des anne´es 1970. En fait, elle s’est impose´e comme the´rapeutique a` part entie`re lorsque que son impact sur la mortalite´ a e´te´ mis en e´vidence. Elle a maintenant acquis sa place dans le traitement des maladies cardiovasculaires dont elle a aussi conside´rablement ame´liore´ le pronostic fonctionnel. Cependant, elle n’est pas suffisamment ancre´e dans la pratique en Tunisie. La re´adaptation cardiovasculaire a quatre objectifs principaux : une ame´lioration de la capacite´ fonctionnelle a` l’effort, un ralentissement e´volutif de la maladie athe´romateuse avec une diminution de la morbi-mortalite´, une re´insertion socioprofessionnelle optimale et une ame´lioration de la qualite´ de vie. Le terme re´adaptation cardiovasculaire englobe le reconditionnement a` l’effort et une prise en charge globale et optimale des facteurs de risque cardiovasculaire (pre´vention secondaire). La re´adaptation cardiovasculaire permet ainsi l’e´ducation the´rapeutique et die´te´tique, le soutien psychologique, l’aide au sevrage tabagique et la remise au travail. Elle permet aussi d’identifier les patients a` risques, d’assurer une surveillance privile´gie´e de l’e´tat cardiaque (de´tection des aggravations) et d’optimiser les traitements me´dicaux [1]. Bien que la re´adaptation cardiaque ne s’adresse pas seulement a` l’infarctus du myocarde, mais aussi a` l’angor stable, l’insuffisance cardiaque, l’arte´rite des membres infe´rieurs, les suites de chirurgie coronarienne ou valvulaire, de transplantation cardiaque, notre objectif dans cette e´tude e´tait de de´terminer les effets a` court et a` long terme d’un programme individualise´ de re´adaptation cardiaque sur les facteurs de risques cardiovasculaires, la capacite´ ae´robie, le profil psychologique et la qualite´ de vie dans les suites d’une angioplastie coronaire primaire percutane´e chez les patients victimes d’un infarctus myocardique tout en de´montrant sa faisabilite´ dans le syste`me de soin tunisien.

Patients et me´thodes Cadre Notre e´tude est prospective, randomise´e, incluant 68 patients coronariens de sexe masculin pris en charge dans l’unite´ de re´adaptation a` l’effort du service de me´decine physique re´e´ducation et re´adaptation fonctionnelle du CHU Habib Bourguiba de Sfax. La dure´e totale de l’e´tude a e´te´ de trois ans (de juillet 2004 a` juillet 2007). Tous les patients ont e´te´ e´value´s par une e´preuve d’effort initiale a` 2–3 mois suite a` un infarctus du myocarde (IDM) traite´ par angioplastie transluminale (ATL) primaire avec pose d’un stent, pre´ce´dent le de´but de l’e´tude, puis ils ont e´te´ randomise´s en deux groupes :

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 un groupe (GR) ou groupe re´adaptation de 30 patients ayant be´ne´ficie´ d’un programme de re´adaptation a` l’effort ; ˆ le de 38 patients,  un groupe (GC) ou groupe contro se´dentaires, a constitue´ un groupe te´moin.

Typologie des patients, crite`res d’inclusion Nous avons inclus dans notre e´tude les patients aptes a` l’exercice physique avec un succe`s d’emble´e de l’angioplastie dans une ou deux arte`res coronaires (ste´nose re´siduelle < 50 %) et un infarctus du myocarde sans complications durant la pe´riode d’hospitalisation. Nous avons exclu les sujets qui pre´sentaient une contreindication absolue ou relative a` l’e´preuve d’effort sur ergocycle, ceux qui avaient une alte´ration significative de la fonction systolique ventriculaire gauche (FEVG < 40 %), et ceux qui pre´sentaient une limitation orthope´dique ou neurologique rendant le pe´dalage impossible. Un consentement e´claire´ de chaque patient a e´te´ obtenu avant le de´but de l’e´tude. Un comite´ d’e´thique a e´te´ consulte´.

Me´thodologie Les e´valuations Tous les patients du groupe GR sont e´value´s avant la mise en œuvre du programme de re´adaptation, a` la fin de ce programme et apre`s 2 ans. Les patients du groupe GC sont e´value´s au de´but de l’e´tude, a` 2 mois et a` 2 ans. L’e´preuve d’effort L’e´preuve d’effort (EE) est re´alise´e selon un protocole progressif et maximal sur un ergocycle e´lectromagne´tique (Ergometrics 800 ; SensorMedicsW). C’est une e´preuve triangulaire individualise´e. Nous de´terminons la VO2 maximale the´orique selon la formule de Wassermann : poids  (50,72–0,372 aˆge) pour un sujet de sexe masculin. A` partir de cette valeur nous avons de´duit la puissance maximale the´orique (VO2 max – VO2 repos)/10,3. Le sujet commence par un e´chauffement de trois minutes a` 20 % de la puissance maximale the´orique puis on augmente par paliers de 10 a` 15 % a` chaque minute. La vitesse de pe´dalage est fixe´e, durant toute l’e´preuve d’effort, a` 60 rotations par minute. Pendant cette e´preuve, on mesure, a` chaque cycle, la fre´quence cardiaque et les e´changes gazeux respiratoires sur une chaıˆne d’acquisition en circuit ouvert (VO2 max, Legacy 229W). Le meˆme protocole est utilise´ pour les patients des 2 groupes. L’e´preuve d’effort est maintenue jusqu’a` ce qu’une fatigue et/ ou une dyspne´e importante apparaisse. Les parame`tres recueillis, lors de cette e´preuve d’effort, sont la consommation maximale d’oxyge`ne (VO2 max) et la fre´quence cardiaque maximale. A` la fin de l’e´preuve, il y a, pour chaque patient, trois minutes de re´cupe´ration active suivies de trois minutes de re´cupe´ration passive.

Re´adaptation cardiaque, angioplastie transluminale et infarctus du myocarde

Le test de marche de six minutes Ce test est re´alise´ sur une distance de 30 me`tres, sur un terrain plat (couloir e´talonne´) et pendant une dure´e de six minutes. Il est de´crit dans une e´tude pre´ce´dente [2]. Les facteurs de risque cardiovasculaire Tous nos patients ont be´ne´ficie´ d’un dosage du choleste´rol total dans le sang re´alise´ au laboratoire de biochimie du CHU Habib Bourguiba, du calcul de l’indice de masse corporelle (IMC : poids/taille2), de la de´termination du pourcentage de la masse grasse mesure´ a` l’aide d’un impe´danceme`tre type Tanita 1 mode`le TBF-300 et de la pre´cision de leurs habitudes de vie (consommation de tabac et activite´ physique). Le niveau de l’exercice a e´te´ estime´ selon une autoe´valuation des patients sur la dure´e et la fre´quence de leur activite´ physique (marche, cyclisme. . .), re´alise´e au cours des trois mois pre´ce´dant l’hospitalisation. Les participants sont classe´s comme tre`s actifs (plus de trois se´ances par semaine de plus de 30 min), mode´re´ment actifs (moins de trois se´ances par semaine, de plus de 30 min), ou se´dentaires (exercice de moins de 30 min une fois par semaine). E´valuation du retentissement psychologique L’e´tat psychologique des patients est e´value´, au de´but et a` la fin du protocole, a` l’aide d’un questionnaire sur le degre´ d’anxie´te´ et de de´pression : le HAD (Hospital Anxiety and Depression scale) [3]. Cette e´chelle comporte deux colonnes : une colonne A pour e´valuer l’anxie´te´ et une colonne D pour e´valuer la de´pression. Le maximum des points obtenus pour chaque colonne est de 21 points. Un score compris entre 8 et 10 indique un e´tat anxieux ou de´pressif possible. Au-dela` de 10, l’e´tat anxieux ou de´pressif est certain. E´valuation de la qualite´ de vie L’e´valuation de la qualite´ de vie utilise l’e´chelle SF-36 (Short Form Survey-36) [4] qui comporte huit dimensions. Chaque dimension est cote´e de 0 a` 100. Si le score se rapproche de 100, il te´moigne d’une ame´lioration de la qualite´ de vie ; une baisse du score te´moigne d’une de´gradation de la qualite´ de vie. Les re´ponses des deux questionnaires sont recueillies par le meˆme me´decin. Les meˆmes explications sont fournies a` chaque patient. Cela ne´cessitait approximativement une heure.

Le programme de re´adaptation cardiaque La re´adaptation est re´alise´e dans l’unite´ de re´adaptation a` l’effort du service me´decine physique re´e´ducation et re´adaptation fonctionnelle du CHU Habib Bourguiba de Sfax. Tous les patients be´ne´ficient, durant des se´ances, un enregistrement e´lectrocardiographique continu (ZAN 600) et une mesure de la tension arte´rielle toutes les deux minutes ou toutes les cinq minutes. Le programme de re´e´ducation cardiaque est poursuivi pendant huit semaines au rythme de trois se´ances par semaine. L’intensite´ de l’exercice est fixe´e a`

70 % de la fre´quence cardiaque maximale (FCmax) obtenue lors de l’e´preuve d’effort initiale. Les se´ances de re´entraıˆnement a` l’effort sont re´alise´es sur ergocycle e´lectromagne´tique (ErgolineZan 600). Apre`s un e´chauffement de dix minutes, le patient re´alise deux se´quences d’effort de dix minutes, chacune se´pare´e par cinq minutes de repos. Puis il y avait une pe´riode de re´cupe´ration de dix minutes. Nous avons conseille´ a` tous nos patients d’arreˆter le tabac, de pratiquer une activite´ physique re´gulie`re (marche de 30 min, trois fois par semaine) et de changer leurs habitudes alimentaires (re´gime pauvre en graisses). L’assiduite´ a` ces mesures de pre´vention a e´te´ ve´rifie´e au cours des se´ances de re´e´ducation a` l’effort.

Suivi et e´valuation des re´sultats Le suivi commence le lendemain de la fin du protocole et dure deux ans. Nous notons tous les e´ve´nements cliniques : infarctus aigu du myocarde, pontage aortocoronarien, nouvelle angioplastie coronarienne transluminale percutane´e avec stenting. Le nombre d’hospitalisations attribue´es a` des causes cardiovasculaires est comptabilise´ au cours des deux ans de suivi. Ces informations sont recueillies a` partir des autoquestionnaires fournis aux patients et comple´te´s par la lecture des dossiers hospitaliers et des registres de soins.

L’analyse statistique Les donne´es sont saisies et analyse´es au moyen du logiciel SPSS version 13.0. Chaque variable parame´trique est de´crite par la moyenne et son e´cart-type ( 2 DS). Nous avons utilise´ le test de x2 et le test de comparaison des moyennes pour e´chantillons apparie´s et inde´pendants. Le test de x2 permet l’e´tude de la relation entre des variables qualitatives. Les corrections de Yates ou de Fisher sont utilise´es lorsque cela est ne´cessaire. Une relation significative existe si la valeur statistique de x2 de Pearson est infe´rieure a` 0,05. La proce´dure du test a e´te´ utilise´e soit pour e´tudier l’e´volution des chiffres des diffe´rents parame`tres au sein du meˆme groupe (test pour e´chantillons apparie´s) ou entre les deux groupes (test pour e´chantillons inde´pendants). Le seuil de signification admis est p < 0,05.

Re´sultats Sur les 78 premiers patients inscrits, quatre patients dans le GR et six dans le GC ont e´te´ exclus : deux d’entre eux ont de´veloppe´ des limitations orthope´diques, quatre ont e´te´ hospitalise´s pour des raisons non cardiologiques, et quatre ont rencontre´ des proble`mes personnels non me´dicaux importants. Les traitements mis en place ante´rieurement a` l’e´tude sont inchange´s. L’adjonction de me´dicaments ayant pour objectif la baisse du taux de lipides est autorise´e.

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Comparabilite´ des deux groupes

Tableau I Description et comparabilite´ des deux groupes.

Les 2 groupes e´taient comparables pour les variables anthropome´triques et cliniques (tableau I). Le profil de risque coronarien e´tait e´galement semblable dans les deux groupes (tableau II).

Parame`tres ˆ ge (ans) A Poids (kg) IMC (kg/m2) ATCDS HTA, n (%) Diabe`te, n (%) Dyslipide´mie, n (%) Coronaropathie, n (%) 1 2 FES (%) Traitements Beˆtabloquants IEC Statines Fibrates Niveau de pratique physique Tre`s actif, n (%) Mode´re´ment actif, n (%) Se´dentaire, n (%) Nombre de PA

E´volution des diffe´rents parame`tres apre`s re´adaptation L’e´volution des parame`tres de l’e´preuve d’effort et le test de marche des six minutes dans les deux groupes sont repre´sente´s dans les tableaux III–V. E´volution des parame`tres de l’e´preuve d’effort et le test de marche des six minutes dans le GR Nous avons note´ une ame´lioration des variables he´modynamiques a` la fin du protocole de re´adaptation dans le GR. La fre´quence cardiaque de repos a diminue´ d’une manie`re significative de 11 % (p < 0,001) et de meˆme pour la fre´quence cardiaque maximale de 6 % (p < 0,04) dans le GR. Il y avait e´galement une baisse significative des chiffres de la pression arte´rielle systolique maximale et de la pression arte´rielle diastolique maximale respectivement de 9 % (p < 0,001) et de 16 % (p < 0,001) dans le GR. Chez les patients du GR, nous avons trouve´ une augmentation de la VO2 max de 18 % (p < 0,001) et un gain moyen de la puissance maximale de 19 % (p < 0,001). La distance globale parcourue au cours du test de marche des six minutes apre`s deux mois a augmente´ de 15 % (p < 0,001) seulement dans le GR. Au cours des deux ans de suivi, nous avons constate´ que l’ame´lioration de tous ces parame`tres a e´te´ maintenue dans le GR (tableaux IV et V). E´volution des parame`tres de l’e´preuve d’effort et du test de marche des six minutes dans le GC Nous avons note´ une diminution du pic de VO2 max de 16 % (p < 0,001) au deuxie`me mois de suivi et de 19 % (p = 0,01) a`

GR (n = 30)

GC (n = 38)

p

50  8 79  9,8 27,14  3,4

53  6 73  10 25,5  3,9

NS NS NS

6 (20) 16 (53) 5 (16)

9 (23) 18 (47) 9 (23)

NS NS NS

17 (56) 13 (47) 49  8

23 (60) 15 (40) 51  9

NS NS NS

30 (100) 5 (16) 30 (100) 6 (20)

38 (100) 9 (30) 38 (100) 8 (21)

NS NS NS NS

0 (0) 4 (13,33) 26 (86,66) 19  3

1 (2,63) 4 (10,52) 33 (86,84) 24  7

NS

NS

IMC : indice de masse corporelle ; FES : fraction d’e´jection systolique ; IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; PA : paquet-anne´e.

Tableau II Profil de risque coronarien des deux groupes. CHL (g/L) HDL-C (g/L) LDL-C (g/L) TG (g/L) Poids (kg) IMC (kg/m2) MM (%) MG (%) Fumeurs, n (%)

GR (n = 30)

GC (n = 38)

1,92  0,49 0,3  1,6 0,8  0,4 1,04  0,52 79  9,8 27  3,4 44  6,6 57,8  9,47 26 (86,6 %)

1,7  0,9 0,35  0,16 1,1  0,6 1,09  0,56 73  10 25,5  3,9 31,97  8 49,15  3,5 33 (86,84 %)

CHL : choleste´rol total ; HDL-C : HDL choleste´rol ; LDL-C : LDL choleste´rol ; TG : triglyce´rides ; IMC : indice de masse corporelle ; MM : masse maigre ; MG : masse grasse.

Tableau III E´volution des parame`tres de l’e´preuve d’effort et du TM6M apre`s re´entraıˆnement pour GR et apre`s 2 mois pour GC. GR (n = 30) FCR (bpm) FCM (bpm) TASR (mmHg) TADR (mmHg) TASM (mmHg) TADM (mmHg) Consommation myocardique (O2) P M (w) picVO2 (mL/kg/min) DTM6M (m)

GC (n = 38)

Au de´but

Apre`s exercice

p

Au de´but

A` 2 mois

p

77,84  17,63 138,1  21 126,35  18,5 66  19 171,64  26 101  16 23 723  4853 100,54  21,4 28,51  8,15 340  24

69  12 131  16 118  19 58  13 156  22 86  21 20 375  3578 123,24  20 33  8,71 390  36

p < 0,001 p < 0,01 p = 0,01 p = 0,035 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

72  12 155  20 128  21 72  21 170  10 85  10 20 942  3883 102  25 24  6,2 319  13

74  11 153  18 134  32 84  36 176  18 90  15 25 563  3752 92  20 20  3 306  21

NS NS NS p = 0,02 NS NS p < 0,001 p = 0,03 p < 0,001 NS

FCR : fre´quence cardiaque de repos ; FCM : fre´quence cardiaque maximale ; bmp : battements par minute ; TASR : tension arte´rielle systolique de repos ; TADR : tension arte´rielle diastolique de repos ; TASM : tension arte´rielle systolique maximal ; TADR : tension arte´rielle diastolique maximale ; P M : puissance maximale ; DTM6M : distance au test de marche des 6 minutes.

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Re´adaptation cardiaque, angioplastie transluminale et infarctus du myocarde

Tableau IV E´volution des parame`tres de l’e´preuve d’effort et du TM6M apre`s deux ans. GR (n = 30) FCR (bpm) FCM (bpm) TASR (mmHg) TADR (mmHg) TASM (mmHg) TADM (mmHg) Consommation myocardique (O2) P M (w) picVO2 (mL/kg/min) DTM6M (m)

GC (n = 38)

Au de´but

Apre`s 2 ans

p

Au de´but

Apre`s 2 ans

p

77,84  17,63 138,1  21 126,35  18,5 66  19 171,64  26 101  16 23 723  4853

72  13,2 133  15 111  16,2 55  9 156  20 89  12 21 933  2369

p < 0,001 p < 0,01 p = 0,04 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

72  12 155  20 128  21 72  21 170  10 85  10 20 942  3883

76  19 170  22 133  14 81  19 171  23 89  20 24 325  4216

NS 0,04 NS 0,01 NS NS < 0,001

118,9  22 30  6 370  29

p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

82  19 19  5,5 289  23

0,01 < 0,001 0,02

100,54  21,4 28,51  8,15 340  24

102  25 24  6,2 319  13

FCR : fre´quence cardiaque de repos ; FCM : fre´quence cardiaque maximale ; bmp : battements par minute ; TASR : tension arte´rielle systolique de repos ; TADR : tension arte´rielle diastolique de repos ; TASM : tension arte´rielle systolique maximal ; TADR : tension arte´rielle diastolique maximale ; P M : puissance maximale ; DTM6M : distance au test de marche des 6 minutes.

Tableau V Comparaison des gains obtenus dans les deux groupes apre`s re´entraıˆnement (a` 2 mois et a` 2 ans). ` 2 mois ` 2 ans A A FCR (bpm) FCM (bpm) TASR (mmHg) TADR (mmHg) TASM (mmHg) TADM (mmHg) Consommation myocardique (O2) P M (w) picVO2 (mL/kg/min) DTM6M (m)

GR (%)

GC (%)

p

GR (%)

GC (%)

p

–11 –6 –6 –12 –9 –16 –16 +19 +18 +15

+3 –1 +4 +17 +4 +6 +22 –8 –16 –4

p < 0,001 p < 0,05 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

–6 –5 –11 –16 –9 –11 –8 +18 +7 +9

+5 +16 +5 +17 +11 +4 +13 –19 –19 –9

p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

FCR : fre´quence cardiaque de repos ; FCM : fre´quence cardiaque maximale ; bmp : battements par minute ; TASR : tension arte´rielle systolique de repos ; TADR : tension arte´rielle diastolique de repos ; TASM : tension arte´rielle systolique maximal ; TADR : tension arte´rielle diastolique maximale ; P M : puissance maximale ; DTM6M : distance au test de marche des 6 minutes.

deux ans de suivi. Nous n’avons pas note´ d’ame´lioration significative des diffe´rents parame`tres. Comparaison des deux groupes Nous avons note´ une diffe´rence significative entre les deux groupes concernant l’e´volution des diffe´rents parame`tres de l’EE et du test de marche des six minutes aussi bien a` deux mois qu’a` deux ans (tableau V). E´volution des facteurs de risque cardiovasculaire Au sein du GR, nous avons note´ une diminution significative du taux du LDL choleste´rol (p < 0,01) et des taux se´riques de triglyce´rides (p = 0,01) apre`s re´adaptation, avec une augmentation significative des chiffres de HDL choleste´rol (p = 0,01). Ces concentrations se´riques restent nettement ame´liore´es apre`s deux anne´es de suivi (tableau VI). En ce qui concerne le GC, nous avons observe´ des chiffres plus de´te´riore´s mais nous n’avons pas note´ une e´volution

significative pour la majorite´ des variables lipidiques a` deux mois et a` deux ans du suivi. Nous avons note´ une ame´lioration significative dans le changement des habitudes alimentaires et de l’activite´ physique au cours de la deuxie`me anne´e dans le GR par rapport au GC. Dans le GR, seulement 5 % ont e´te´ tre`s actifs, 15 % mode´re´ment actifs et 80 % se´dentaires avant le de´but de l’infarctus du myocarde. Dans le GC, les pourcentages e´taient respectivement de 8 %, 12 % et 80 %. Il n’y avait pas de diffe´rence significative dans la pratique d’activite´s physiques entre les deux groupes avant l’infarctus du myocarde. Apre`s deux anne´es de recul, 75 % des sujets sont devenus tre`s actifs, 10 % mode´re´ment actifs et 15 % se´dentaires dans le GR. En revanche, les pourcentages e´taient respectivement de 10 %, 15 % et 75 % dans le GC. Avant la re´adaptation, la consommation de tabac est identique dans les deux groupes. On observe une diminution du pourcentage de fumeurs au cours de la deuxie`me anne´e dans le GR (p < 0,001). Par contre, il a augmente´ dans la GC (tableau VI).

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Journal de re´adaptation me´dicale 2014;xxx:1-9

S. Ghroubi et al.

Tableau VI E´volution des facteurs de risque cardiovasculaire dans les deux groupes. GR (n = 30)

GC (n = 38)

Au de´but

` 2 mois A

` 2 ans A

Au de´but

` 2 mois A

A` 2 ans

HDL-C (g/L)

0,3  0,6 0,8  0,4

TG (g/L)

1,04  0,52

Poids (kg)

79  9,8

IMC (kg/m2)

27  3,4

MM (%)

44  6,6

MG (%)

57,8  9,47

Fumeurs, n (% du groupe GC ou GR)

26 (86,66 %)

0,34  0,15 (+13 %) p = 0,015 0,69  0,3 (–13,75 %) p < 0,01 0,98  0,3 (–5 %) p = 0,015 77  10 p = 0,01 25  2,5 p < 0,001 46,68  5 (+6 %) p < 0,001 55,5  8 (–4 %) p < 0,001 3 (10 %) p < 0,001

0,35  0,16

LDL-C (g/L)

0,35  0,2 (+16 %) p = 0,01 0,71  0,46 (–11,25 %) p < 0,01 0,97  0,2 (–6 %) p = 0,01 75  9,7 p = 0,01 26  4,2 p < 0,001 45  5,9 p = 0,002 57,7  9,6 NS 2 (6,66 %) p < 0,001

0,34  0,12 NS 1,12  0,8 NS 1,02  0,42 NS 76  8 NS 27,2  5 p < 0,001 28,77  9 NS 48,6  3,2 NS 15 (39,47 %) p < 0,001

0,34  0,22 NS 1,25  0,6 NS 1,02  0,42 NS 74  7 NS 26  13 NS 29,6  6 NS 48,7  5,1 NS 25 (75,75 %) NS

1,1  0,6 1,01  0,56 73  10 25,5  3,9 31,97  8 49,15  3,5 33 (86,84 %)

CHL : choleste´rol total ; HDL-C : HDL choleste´rol ; LDL-C : LDL choleste´rol ; TG : triglyce´rides ; IMC : indice de masse corporelle ; MM : masse maigre ; MG : masse grasse.

Dans le GR, nous avons trouve´ une diminution significative de l’IMC apre`s la re´e´ducation (p < 0,001) avec augmentation significative de la masse maigre totale (p < 0,01), et une diminution significative de la masse grasse totale (p < 0,01) dans le GR (tableau VI). Dans le GC, aucune variation significative n’a e´te´ observe´e dans ces parame`tres si ce n’est une augmentation de l’IMC a` deux mois. E´volution des parame`tres psychologiques et de la qualite´ de vie Apre`s re´adaptation, tous les parame`tres de la qualite´ de vie selon le score SF-36 ont e´te´ ame´liore´s dans le groupe GR de Tableau VII E´volution des parame`tres de la qualite´ de vie (SF-36). GR (n = 30) ` 2 mois Au de´but A Fonction physique

60  22

Roˆle physique

47  35

Douleur corporelle

59  29

Sante´ ge´ne´rale

46  29

Vitalite´

55  26

Fonctionnement social Roˆle e´motionnel

53  28

Sante´ mentale

55  23

NS : non significatif.

6

37  38

GC (n = 38) ` 2 mois Au de´but A

70  3 58  21 p < 0,001 62  34 76  17 p < 0,001 69  31 54  28 p < 0,001 59  28 66  13 p < 0,001 81  28 68  28 p < 0,001 68  27 57  24 p < 0,001 65  39 69  28 p < 0,001 67  3 58  2 p < 0,001

42  24 NS 60  15 NS 48  24 NS 54  23 NS 51  35 NS 50  29 NS 60  28 NS 51  23 NS

manie`re significative a` la fin du protocole de re´adaptation (p < 0,001) et maintenus jusqu’a` deux ans d’e´volution (tableau VII). Dans le GC, aucun changement significatif n’a e´te´ observe´. A` propos des parame`tres psychologiques, nous avons note´ une diminution significative du score HAD de l’anxie´te´ et de la de´pression (p < 0,001) apre`s deux mois dans les deux groupes. La baisse des scores HAD A et HAD D dans les deux groupes GR et GC se maintient pendant deux ans (p < 0,001). Cette baisse e´tant toujours plus significative dans le GR (tableau VIII). Les e´ve´nements cardiovasculaires Tous les patients de ce programme ont surve´cu, a` l’exception d’un seul dans le GC. Si on conside`re les e´ve´nements cardiovasculaires, nous avons observe´ davantage dans le GC (p < 0001). Six patients dans le GR (20 %) et 14 dans le GC (44 %) ont e´te´ hospitalise´s a` la suite de plaintes cardiovasculaires au moins une fois au cours des deux anne´es du suivi (p < 0,001). Seuls deux patients du GC (6 %) ont e´te´ admis pour infarctus aigu du myocarde. La coronarographie avec ATL a e´te´ re´alise´e chez six patients du GR (22 %) et 12 patients du GC (31 %) (p < 0,001) au cours des deux ans de suivi. Aucun Tableau VIII E´volution des parame`tres psychologiques (HAD). GR (n = 30)

GC (n = 38)

Au de´but

A` 2 mois

Au de´but

A` 2 mois

HAD A

6,77  3,7

6,77  3

HAD D

6,55  3,9

5,1  2 p < 0,001 4  1,5 p < 0,001

5,66  2,7 p < 0,001 5,4  2 p < 0,001

HAD A : HAD anxie´te´ ; HAD D : HAD de´presion.

6,45  3

Re´adaptation cardiaque, angioplastie transluminale et infarctus du myocarde

Tableau IX E´volution des e´ve´nements cardiovasculaires dans les deux ans de suivi. Hospitalisation pour plaintes cardiovasculaires, n (%) Mort d’origine cardiaque, n (%) IDM, n (%) ATL, n (%) PAC, n (%)

GR

GC

p

6 0 0 6 0

14 1 6 12 6

p < 0,001 NS p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

(20) (0) (0) (22) (0)

(44) (0,7) (15) (31) (15)

IDM : infractus du myocarde ; ATL : angioplastie transluminale ; PAC : pontage aortocoronaire ; NS : non significatif.

patient dans le GR et six patients (15 %) dans le GC (ns) ont be´ne´ficie´ d’un pontage coronarien du fait d’une atteinte coronarienne pluritronculaire (tableau IX).

Discussion La question qui se pose, avant de de´montrer l’efficacite´ de la re´adaptation cardiaque apre`s ATL, est : y a-t-il un risque a` re´adapter des patients en post ATL ? Les re´sultats d’un registre franc¸ais de´bute´ en 2006, rapporte´ en 200, confirmaient l’absence de risque supple´mentaire de ste´nose du stent apre`s effort. Ce registre incluait 38 centres franc¸ais et 1362 patients, essentiellement de sexe masculin, avec une moyenne d’aˆge de 60 ans, dans leur majorite´ ces patients ont eu une ATL avec stent nu ou actif, dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu (83 %), en particulier d’un infarctus du myocarde (72 %). Vingt et une complications (1,5 %) ont e´te´ re´pertorie´es dont neuf au cours de l’effort, ge´ne´ralement dans l’heure qui a suivi. Parmi ces neuf complications, les trois occlusions observe´es (0,2 %) font partie des 1 % souvent avance´es dans le mois suivant l’angioplastie1 [1–4]. Aucune complication se´rieuse n’a e´te´ observe´e au cours et au de´cours de l’e´preuve d’effort (EE) par rapport au groupe te´moin (n = 1468). A` 30 jours, l’incidence d’occlusion du stent a e´te´ de 0,58 % dans le groupe EE, versus 0,47 % dans le groupe te´moin (ns). Les e´ve´nements cardiovasculaires majeurs ont e´te´ de 1,4 % dans le groupe EE versus 1,3 % dans le groupe te´moin (ns). En revanche, la pratique d’exercice physique a e´te´ nettement supe´rieure dans le groupe EE : 49,3 % versus 28,3 % (p < 0,01). En fait, pour le groupe te´moin, des patients qui e´taient actifs sont devenus inactifs malgre´ « un bon stent ». Selon le re´fe´rentiel des bonnes pratiques de la re´adaptation cardiaque de l’adulte en 2011 [5] qui a conside´re´ la re´adaptation cardiaque chez le coronarien apre`s syndrome coronarien aigu comme classe I grade A, le roˆle de l’effort dans la thrombose du stent n’est pas prouve´. A` propos des de´lais, selon ce re´fe´rentiel, une e´valuation a` l’effort sous traitement limite´e par les symptoˆmes peut eˆtre effectue´e a` cinq ou sept jours de l’accident. 1 Pavy B. Registre de la SFC sur complications des stents dans les centres de re´adaptation cardiaque. XVIIIes journe´es europe´ennes de la Socie´te´ franc¸aise de cardiologie, 19 janvier 2008.

Un test maximal sans traitement est autorise´ quatre semaines apre`s l’accident seulement. La pose de stent ne doit pas retarder la mise en œuvre de la re´adaptation. Sans risque de re-ste´nose, la re´adaptation cardiaque post ATL est be´ne´fique. Notre e´tude a conclu a` une ame´lioration significative de la capacite´ ae´robie, de tous les autres parame`tres cardiovasculaires, des facteurs de risques cardiovasculaires, de l’e´tat psychologique, de la qualite´ de vie et des e´ve´nements cardiaques. La re´adaptation cardiaque ame´liore significativement la capacite´ ae´robie chez les patients pre´sentant une maladie cardiaque ische´mique [6]. Dans l’e´tude ETICA, Belardinelli et al. [7] ont compare´ l’ATL seule et l’ATL suivie de re´e´ducation a` l’effort chez 118 patients. Ils ont e´te´ randomise´s en deux groupes : un groupe re´e´ducation et un groupe te´moin. La re´e´ducation e´tait re´alise´e trois fois par semaine pendant six mois a` 60 % de la VO2 max. Seuls les patients re´e´duque´s avaient une ame´lioration significative de leur VO2 max (26 %, p < 0,001). Durant le suivi (33  7 mois), une nette diminution des e´ve´nements cardiaques a e´te´ note´e chez les patients re´e´duque´s (11,9 % vs 32,2 %, p = 0,008). Dans l’e´tude PET [8], la particularite´ e´tait de comparer la re´adaptation cardiaque seule a` l’ATL seule. L’e´tude a concerne´ 101 patients, de sexe masculin, angineux stables, chez qui l’ATL e´tait techniquement re´alisable. La re´adaptation a` l’effort seule, pour un couˆt moindre, a entraıˆne´ une meilleure ame´lioration de la VO2 max par comparaison a` l’ATL a` 12 mois (16 % vs 2 %). Durant le suivi, il y a moins d’e´ve´nements cardiaques apre`s re´adaptation a` l’effort qu’apre`s ATL. Par ailleurs, le trou de perfusion myocardique a` la scintigraphie est le meˆme aussi bien pour le groupe ATL que pour le groupe re´adaptation. Dans notre e´tude, une ame´lioration du pic de VO2 max a e´te´ note´e apre`s re´adaptation et maintenu durant deux ans dans le GR. Ce re´sultat peut eˆtre explique´ par le fait que 75 % des patients dans le GR sont devenus plus actifs en pratiquant une activite´ physique plus de trois fois par semaine pendant au moins 30 minutes durant les deux ans de suivi. Nous avons, de plus, note´ que les hospitalisations pour plaintes cardiovasculaires e´taient moindres au sein du GR (p < 0,001). La re´adaptation cardiaque ame´liore les facteurs de risque cardiovasculaire. La diminution moyenne de la TA chez l’hypertendu est de 6,9 mmHg pour la systolique et de 4,9 mmHg pour la diastolique selon une me´ta-analyse re´cente [9]. L’entraıˆnement

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S. Ghroubi et al.

physique peut contribuer a` la gestion de l’hypertension indirectement par la perte de poids, la diminution des re´sistances arte´rielles pe´riphe´riques, ainsi qu’une meilleure adaptation du de´bit cardiaque au cours de l’effort. Le me´canisme direct de la re´adaptation sur la pression arte´rielle chez les patients coronariens reste encore non bien de´fini [10]. La plupart des e´tudes randomise´es ont montre´ que la re´adaptation cardiaque a des effets be´ne´fiques sur le me´tabolisme lipidique. En effet, les chiffres de choleste´rol total, des triglyce´rides ainsi que la fraction LDL du choleste´rol ont e´te´ abaisse´s de fac¸on significative et les chiffres de HDL choleste´rol ont augmente´ apre`s re´adaptation [11]. Une me´ta-analyse incluant 52 e´tudes (n = 4700 sujets) a montre´ une re´duction moyenne de 3,7 % du taux des triglyce´rides se´riques, de 5 % du LDL choleste´rol et une augmentation moyenne de 4,6 % du taux de HDL choleste´rol [12]. Dans tous les cas, si l’optimisation du LDL chole´ste´rol est couramment obtenue par les statines, seuls l’exercice physique et le sevrage tabagique augmentent le HDL chole´ste´rol [1]. Une prise en charge multifactorielle comportant l’entraıˆnement physique, l’e´ducation alimentaire avec des conseils hygie´nodie´te´tiques, un soutien psychologique avec e´ducation comportementale et une prise en charge pharmacologique, permet une meilleure ame´lioration du profil lipidique [13]. Dans la pre´sente e´tude, certains patients ont un traitement hypolipe´miant, qui n’a pas e´te´ arreˆte´ durant le protocole de re´adaptation. Ces patients ont rec¸u une formation individuelle afin de changer leurs habitudes alimentaires et de pratiquer une activite´ physique durant la semaine. L’exercice physique s’il ne permet pas une baisse significative du poids, modifie la composition corporelle avec une diminution de la masse grasse [14]. Brochu et al. [13] ont note´ des changements significatifs dans la composition corporelle et la re´partition des graisses du corps apre`s un programme d’entraıˆnement a` l’effort de trois mois. Dans notre e´tude, une perte de poids significative a e´te´ note´e entre le de´but et la fin de la re´adaptation dans le GR par rapport au GC, maintenu jusqu’a` deux ans. Le tabagisme est un puissant facteur de risque inde´pendant de survenue d’infarctus. Ce risque augmente avec le nombre de cigarettes [15]. Le sevrage tabagique est facilite´ par la re´e´ducation [16] qui ame´liore les re´sultats des programmes d’interventions comportementales. Nous avons trouve´ une baisse significative de la consommation du tabac au sein du groupe re´adapte´ par rapport au groupe te´moin. Les troubles de l’humeur, en particulier la de´pression, repre´sentent un facteur de risque, venant grever le pronostic apre`s un e´ve´nement cardiovasculaire majeur [17]. Le taux de la de´pression dans plusieurs e´tudes sur des patients coronariens e´tait de 15 a` 20 % et expose le patient au risque accru d’e´ve´nements cardiaques majeurs, avec des augmentations des arreˆts cardiaques et de la mort jusqu’a` quatre fois au sixie`me mois [17]. Denollet et al. [18] ont inclus 170 patients coronariens, anxiode´pressifs. L’e´valuation de l’e´tat

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e´motionnel e´tait faite par un questionnaire (Heart Patients Psychological Questionnaire) et deux e´chelles (The Global Mood Scale et The Health Complaint Scale). Apre`s une pe´riode de trois mois, il y avait une ame´lioration significative du bieneˆtre seulement pour les coronariens re´e´duque´s. Yu Cheuk Man [19] a aussi montre´ que des ame´liorations psychologiques (de´pression et anxie´te´) s’observent apre`s une re´adaptation cardiaque. Le re´entraıˆnement physique re´duit l’anxie´te´ et la de´pression, notamment en re´tablissant la confiance en soi [20]. Les patients cardiaques dans notre e´tude n’ont pas eu de graves proble`mes psychologiques, ce qui pourrait s’expliquer par une bonne acceptation de leur maladie. Selon leur culture c’est un destin face auquel ils doivent eˆtre patients et satisfaits. Une autre explication pourrait eˆtre le fait que l’e´chelle HAD n’est pas un outil adapte´ a` la population tunisienne. Et meˆme si notre population est largement francophone nous permettant d’utiliser la version franc¸aise de l’HADS, ceci peut introduire un biais en sous-estimant la pre´valence de la de´pression dans l’e´chantillon. Il existe d’ailleurs une discordance avec les parame`tres de la SF-36. En effet, les dimensions « fonctionnement social », « roˆle e´motionnel » et « sante´ mentale » montrent des diffe´rences significatives. Les scores HAD A et HAD D ont diminue´ dans les deux groupes au deuxie`me mois et a` 2 ans de suivi mais de fac¸on plus importante dans le GR. La se´dentarite´ est un facteur de risque connu pour les maladies cardiovasculaires [21]. La re´adaptation cardiaque permet de rendre les cardiaques plus actifs avec une augmentation de leurs capacite´s physiques [15,20]. Les re´sultats de notre e´tude ne sont qu’un argument supple´mentaire pour que les patients pre´sentant un infarctus du myocarde soient syste´matiquement encourage´s a` pratiquer une activite´ physique re´gulie`re tout en participant aux programmes de re´adaptation cardiaque. Afin de lutter contre la se´dentarite´ au cours des maladies cardiovasculaires, on doit utiliser des strate´gies d’interventions visant a` modifier les habitudes de vie, de fac¸on pe´renne, chez les patients a` risques [20]. Il faut donc de´velopper des programmes repre´sentant une alternative a` la re´adaptation. Suzuki et al. [22] ont de´montre´ qu’une prise en charge globale personnalise´e des facteurs de risque apporte au patient coronarien une meilleure qualite´ de vie. Seuls les patients du GR ont pre´sente´ une ame´lioration significative de la qualite´ de vie selon tous les items de la SF-36. Dans certaines e´tudes [19], 6 des 8 items de la SF-36 sont ame´liore´s. Cette ame´lioration de la qualite´ de vie a e´te´ rapide et soutenue pendant au moins 2 ans apre`s la re´adaptation. La premie`re limite a` cette e´tude est lie´e au nombre limite´ de sujets inclus. La deuxie`me est que les patients inclus avaient un infarctus du myocarde non complique´ sans alte´ration significative de la fonction systolique ventriculaire gauche (FEVG > 40 %). Une dernie`re limite est l’absence de femme dans la population suivie.

Re´adaptation cardiaque, angioplastie transluminale et infarctus du myocarde

Conclusion Ce programme de re´adaptation cardiaque chez 68 patients coronariens apre`s angioplastie transluminale a un effet be´ne´fique a` long terme sur la capacite´ ae´robie, l’ame´nagement des facteurs de risque cardiovasculaire et la qualite´ de vie. La re´adaptation cardiaque a` l’effort ne doit pas eˆtre conc¸ue comme un comple´ment facultatif dans les angioplasties transluminales. Elle doit eˆtre conside´re´e, par le cardiologue et par le patient, comme un e´le´ment, a` part entie`re et indispensable du traitement global d’un infarctus du myocarde surtout qu’on a bien de´montre´ qu’elle est faisable sur nos patients tunisiens dans le contexte d’une prise en charge re´alise´e dans notre syste`me de soin. Une e´tude de l’e´tat des lieux de la prise en charge du post infractus en soin de re´adaptation dans notre pays pourrait eˆtre re´alise´e dans le cadre du de´veloppement de ce domaine en Tunisie.

[8]

[9]

[10]

[11]

[12] [13]

De´claration d’inte´reˆts

[14]

Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

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Re´fe´rences [1] [2]

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