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Reconstrucción del pensamiento médico: fundamentos del pragmatismo clínico
Reconstrucción del pensamiento médico: fundamentos del pragmatismo clínico
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Abel Jaime Novoa Juradoa, Francisco Molina Duránb y Aurelio Luna Maldonadoc a
Médico de Familia. Magister en Bioética por la Universidad Complutense de Madrid. Dirección Médica. Hospital Morales Meseguer. Servicio Murciano de Salud. Murcia. Médico de Familia. Coordinador Unidad Docente. Gerencia de Atención Primaria de Murcia. Servicio Murciano de Salud. Murcia. c Catedrático de Medicina Legal y Forense. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia. España. b
«Ahora bien, la ciencia, en la concepción clásica que rige todavía en nuestros días, pone en disyunción, por principio, hecho y valor, es decir, elimina de su seno toda competencia ética, funda su postulado de objetividad en la eliminación del sujeto del conocimiento científico»
EDGAR MORIN, Ciencia con conciencia Un profesional competente es el que utiliza los conocimientos científicos, habilidades, actitudes y «buen juicio» asociados a una profesión para resolver adecuadamente las «situaciones» planteadas en su ejercicio. Sin embargo, los médicos tenemos una concepción de nuestro trabajo más reduccionista. Según esta concepción, un médico no tendría más que utilizar, siguiendo las leyes de la lógica, el conocimiento científico que surge de la comprobación empírica de hechos mediante el método cuantitativo biomédico para conseguir su misión: ayudar al paciente mediante la realización correcta de diagnósticos, pronósticos y la prescripción de tratamientos. Ustedes se dirán: ¿pero es que hay que hacer algo más? En este trabajo defenderemos la idea de que hay mucho más y que la utilización lógica del conocimiento científico es tan sólo una parte de la actividad intelectual que un médico debe realizar cuando se enfrenta con los problemas que le plantean los pacientes. Y esto es así, entre otras cosas, porque el paradigma cuantitativo de investigación representa una manera de acceso limitado al conocimiento clínico, desde el momento en que incorpora solamente preguntas y fenómenos que pueden ser controlados, medidos, contados y analizados mediante métodos estadísticos1. Para ser un buen médico se necesita mucho más que poseer suficientes conocimientos científicos de medicina y utilizarlos lógicamente2. Tradicionalmente se ha dicho que la práctica de la medicina combina «arte y ciencia»3: «La solución de muchos problemas clínicos se fundamenta en la tecnología, basada en la ciencia (...). Sin embargo, la experiencia en el manejo de los procedimientos más complejos, de las técnicas de laboratorio o en la utilización de las últimas modalidades terapéuticas no basta por sí sola para ser un buen médico. El llamado arte de la medicina es, precisamente, esa combinación de conocimiento médico, intuición y buen criterio, y es tan necesario para el ejercicio de la medicina como una sólida base científica» (las cursivas son nuestras). La medicina basada en la evidencia4 hace hincapié en que su práctica «significa la integración de la maestría clínica individual
Correspondencia: Dr. A.J. Novoa Jurado. Dirección Médica. Hospital Morales Meseguer. Avda. Marqués de los Vélez, s/n. 30008 Murcia. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 18-5-2004; aceptado para su publicación el 2-6-2004.
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con las mejores evidencias clínicas externas posibles, a partir de la investigación sistemática. Las evidencias clínicas pueden conformar, pero nunca sustituir, a la maestría clínica» (las cursivas son nuestras). La práctica clínica, por tanto, requiere mucho más que el conocimiento de las mejores evidencias; requiere también la utilización de normas informales, de algoritmos implícitos5, así como de intuición, imaginación y, sobre todo, «arte». Aunque los principios de una asistencia clínica basada en las mejores pruebas están ampliamente aceptados, no cabe duda de que los experimentos controlados son raramente el único criterio para tomar decisiones clínicas. Pero, entrando en materia, ¿qué es eso que llamamos «arte» o «maestría clínica»? Quizá, esta dificultad para determinar en qué consiste exactamente la maestría clínica pueda estar en la raíz de la «crisis» del conocimiento profesional contemporáneo. La crisis del conocimiento profesional Algunos autores6-10 llevan 20 años advirtiendo de la existencia de una crisis de las profesiones. Esta crisis abarcaría 3 de las dimensiones clásicas del profesionalismo11: conocimiento, responsabilidad y autonomía. Los profesionales actúan en interés de sus clientes pero son ellos mismos quienes han decidido cuál es ese mejor interés. Emitir juicios en relación con los intereses de los clientes es un asunto delicado12 que requiere tener conocimiento especializado, pero sobre todo requiere un compromiso moral del profesional con ciertos valores. En los últimos años este compromiso moral del profesional ha sido puesto en tela de juicio debido a que en sus decisiones parece que influyen múltiples intereses, no sólo los de los pacientes, sino también profesionales o incluso económicos13,14. Es lo que se ha llamado «botín de los productores»10, que consiste en la organización de un servicio más para satisfacer las necesidades de los profesionales o productores del servicio que de sus clientes. Si esto es así, parece inevitable la necesidad de un mayor control social de la actividad médica que sea compatible con la promoción de una nueva manera de pensar la práctica profesional. Respecto al conocimiento, existe la idea de que los profesionales tienen acceso a cuerpos especializados de conocimientos con 2 características: a) se trata de conocimiento objetivo verificado mediante el método científico, y b) se apoya en modelos teóricos que permiten que ese conocimiento pueda aplicarse a casos concretos. Pero en el último siglo se ha generado lo que se ha llamado una «crisis epistemológica» dentro de las profesiones10. Esta crisis tendría que ver con la existencia de una incertidumbre creciente acerca de la naturaleza del conocimiento objetivo y con el hecho de que, de existir, dicho conocimiento tenga la capacidad de «guiar» la práctica (como ha quedado «escandalosamente» de manifiesto, por ejemplo, en los estudios sobre la variabilidad existente en la práctica médica15). La crisis profesional Med Clin (Barc) 2004;123(9):345-51
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TABLA 1 Presupuestos tácitos del médico positivista El médico como persona, es decir, sus creencias, sus actitudes, sus ansiedades, sus miedos, sus experiencias previas o sus valores, no deben tener ningún papel en la manera de solucionar los problemas de la práctica clínica El paciente como persona, es decir, sus creencias, sus actitudes, sus ansiedades, sus miedos, sus experiencias previas o sus valores, no deben tener ningún papel en la manera de solucionar los problemas de la práctica clínica Lo importante para la correcta práctica clínica es la consideración de los hechos objetivos que definen la situación, el conocimiento médico generado mediante el método científico cuantitativo de investigación y la utilización lógica de la información disponible
ha conducido, inevitablemente, a una crisis de confianza, cada vez más profunda, tanto en la educación profesional como en la práctica de los propios profesionales. Se habla cada vez más de la necesidad de una nueva conciencia de la complejidad6, porque es esta complejidad la que se resiste a las habilidades y técnicas de la pericia tradicional. Los médicos competentes, en realidad, saben más de lo que pueden contar porque su tipo de conocimiento en la práctica es sensible a un tipo de rigor diferente del que controla la teoría académica. Y es que el conocimiento médico académico se aviene mal con el carácter cambiante de las situaciones prácticas, complejas, inciertas, inestables y únicas de la práctica clínica. Schön6 llama la atención sobre este punto y propone el desarrollo de lo que llama «epistemología de la práctica» como una de las estrategias para superar la crisis del profesionalismo. Determinar en qué consiste una acción inteligente, el modo de saber que utilizan los médicos competentes, el «arte de la medicina», la «maestría clínica», se nos antoja de vital importancia porque quizá sea necesario cambiar la forma de educar a los profesionales para que cambien su forma de pensar y, a su vez, debamos cambiar de forma de pensar para poder educar de otra manera16. En el presente trabajo proponemos una, a nuestro juicio, necesaria reconstrucción del pensamiento médico, y lo haremos siguiendo la «visión del mundo» de la corriente filosófica llamada «pragmatismo», desarrollada fundamentalmente en Norteamérica, así como su aplicación al contexto clínico, lo que se ha llamado «pragmatismo clínico»17. El pragmatismo Como tantos términos del vocabulario filosófico, el término «pragmatismo» está cargado de ambigüedades18. Por lo común, en filosofía, «pragmatismo» suele hacer referencia a un grupo muy concreto de autores, pertenecientes a la llamada «época dorada» de la filosofía estadounidense, que fueron los que utilizaron el término de una manera directa y consciente19,20. Los autores más representativos son Charles Sanders Pierce, William James y John Dewey. Este movimiento filosófico, no unitario por no constituir, en sentido estricto, una escuela, surgió alrededor de 1880 de la mano de los 2 primeros. El objetivo de los pragmatistas fue intentar «recuperar la razón práctica»21 mediante el desarrollo de un «nuevo discurso del método» que refutara al propuesto por Descartes: «No podemos comenzar a dudar de todo. Es preciso comenzar con todos los prejuicios que tenemos»19, o dicho de otra manera, el pensamiento nunca es inocente. Esta posición pragmática ayudó a perfilar la moderna concepción de la filosofía como «una forma de investigar problemas y clarificar la comunicación más que como un sistema fijo de respuestas últimas y de grandes verdades»22. El pragmatismo se presenta como un esfuerzo por superar las
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dicotomías filosóficas teoría y práctica, cultura humanística y cultura científica o tecnológica, lógica objetiva del conocimiento puro y lógica subjetiva de los valores y del comportamiento. Para conseguir este objetivo, los pragmatistas tienen la preocupación prioritaria de clarificar el pensamiento mediante la comprensión de los procesos de formación de conceptos, proponiendo una teoría de la investigación práctica21. Para el pragmatismo, determinar las cualidades y características de la acción inteligente permite conformar los rasgos fundamentales del carácter profesional: el buen juicio, la disposición a la ejecución y la sensibilidad23. Reconstrucción del pensamiento médico La ciencia occidental se ha fundado sobre la eliminación positivista del sujeto/científico a partir de la idea de que los objetos, al existir independientemente de dicho sujeto, podían ser observados y explicados objetivamente. La idea de un universo de hechos objetivos, liberados de todo juicio de valor, de toda deformación subjetiva, gracias al método experimental y a los procedimientos de verificación, ha permitido el desarrollo prodigioso de la ciencia moderna. La medicina positivista, de hecho, no sólo ha eliminado al sujeto/médico, sino también al sujeto/paciente, al que ha intentando objetivar, cosificar, reducir24. En nuestra opinión, este recurso simplificador, desde luego muy eficaz, debe ser superado para que el médico pueda abrirse a la posibilidad de un conocimiento a la vez más rico y menos cierto. Pero ¿qué significa que el sujeto/médico ha sido eliminado? La mente del médico se ha considerado en el positivismo clínico o bien un «ruido», es decir, un posible foco de perturbación, deformación o error, que hacía falta eliminar a fin de lograr el conocimiento objetivo, o bien un «espejo», esto es, un simple reflejo del universo. Pues bien, el pragmatismo clínico pretende, en primer lugar, denunciar la imposibilidad de seguir creyendo en el mito de la «neutralidad» del médico en la práctica clínica. La mente del médico no es el espejo de la naturaleza que le gustaría que fuera a los positivistas clínicos, aunque tampoco tiene por qué ser una fuente de error. Parafraseando a Edgar Morin13: «Cuando el médico elimina de su espíritu las ansiedades de su carrera profesional, los celos y las rivalidades profesionales, su mujer o su amante, para inclinarse sobre sus pacientes, el médico súbitamente se anula, configurando un fenómeno tan sin precedentes que semeja el pasaje de un universo a otro a través de un hiperespacio en un relato de ciencia-ficción». Los presupuestos del positivismo clínico (tabla 1), sin embargo, no son explícitos sino tácitos y, por tanto, difícilmente accesibles a la crítica, esto es, modificables. Las teorías tácitas Argyris y Schön25 diferencian entre lo que las personas dicen que hacen, o «teoría profesada», y lo que en realidad hacen, o «teoría al uso». El positivismo clínico sería una teoría al uso, un modelo teórico tácito que domina, en buena parte, el significado que atribuimos a la práctica profesional y a la manera como utilizamos nuestro pensamiento en ella. La fuerza de los modelos teóricos tácitos radica precisamente en su carácter no manifiesto26. Como decía Dewey, «el hombre poco práctico no es aquel que tiene una teoría o una filosofía sino aquel que no es consciente de que la tiene y, por tanto, no puede criticar o controlar lo que está haciendo»27. En nuestra opinión, el positivismo clínico ha conducido a la práctica médica a ser, llevado al extremo, una empresa privada, difícilmente evaluable desde el exterior, en la que es posible la reproducción continua de errores y 42
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falacias1. Existen evidencias acerca de que estereotipos como el sexo, la ocupación o la clase social del paciente influyen de manera relevante en las estrategias diagnósticas y de tratamiento elegidas por los médicos28. Incluso un aspecto de la práctica clínica aparentemente objetivo como la observación visual está sometido a una importante variación29 interobservador que afecta de manera significativa a la exactitud, por ejemplo, de la lectura de imágenes mamográficas30. También existen evidencias de que, en el diagnóstico de algunas enfermedades, las experiencias personales previas del médico influyen de manera decisiva31. El rechazo definitivo del presupuesto positivista de que el médico es neutral y su mente es como un espejo que refleja objetivamente la realidad es el primer paso para la reconstrucción del pensamiento médico. Pero ello no es nada fácil. Somos médicos inmersos en los procesos de «ciencia normal» que definen el paradigma positivista vigente32. Otras disciplinas33,34 nos llevan ventaja en este camino de reconstrucción del pensamiento profesional, a buen seguro, algo tenemos que aprender de ellas. Las dificultades La empresa de hacer explícitos los modelos tácitos del positivismo clínico debe superar dificultades cognitivas, emocionales y socioculturales. Las dificultades cognitivas tienen que ver fundamentalmente con los procedimientos de aprendizaje. No somos conscientes de la existencia de modelos tácitos en nuestra práctica porque los procedimientos de enseñanza profesional van imponiendo una manera unilateral de aprendizaje que, al final, condiciona una manera no crítica de práctica profesional35. En el origen del problema hay una crisis de la educación científica36 que es incapaz de modificar actitudes y creencias inadecuadas mantenidas por los alumnos con respecto a la naturaleza de la ciencia y a su aprendizaje36 (tabla 2). Por otra parte, a pesar de todo, el positivismo clínico suele «funcionar», aun introduciendo sesgos sistemáticos de nuestro pensamiento, los llamados heurísticos37. Intentar explicitar los modelos tácitos que hay detrás del positivismo clínico es, por otra parte, una empresa emocionalmente arriesgada, porque significa pasar, de alguna manera, de la seguridad de lo conocido a la inestabilidad de lo desconocido e incontrolado. Los médicos no estamos dispuestos a correr a estas alturas riesgos38 como la sensación de pérdida de la competencia, la claridad, la coherencia o la serenidad. Al negarnos, consciente o inconscientemente, a complejizar nuestro pensamiento ingenuamente positivista, en el fondo estamos preservando la omnipotencia que nos otorga creer que «con unas pocas fórmulas somos capaces, gracias al inmenso poder deductivo del psiquismo humano, de dar cuenta de todo lo existente bajo una coherencia casi sin fisuras (...), defendiéndonos ante la angustia de la complejidad vivida como caos y peligro a lo desconocido»39. Los fenómenos de negación de la incertidumbre, de la sobreconfianza en los propios juicios o del «aprendizaje supersticioso», tan frecuentes en los clínicos, tendrían esta base psicológica40. Desde el punto de vista sociocultural, esta explicitación tampoco es fácil, ya que la sociedad espera del conocimiento de un profesional que sea objetivo y, por tanto, libre de sesgos38 (tabla 3). Fundamentos del pragmatismo clínico En las próximas líneas intentaremos describir las diferencias epistemológicas que existen entre el positivismo y el pragmatismo clínico. El pragmatismo clínico es naturalista41, 43
TABLA 2 Actitudes y creencias inadecuadas mantenidas por los alumnos respecto a la naturaleza de la ciencia y a su aprendizaje27 Aprender ciencia consiste en repetir de la mejor forma posible lo que explica el profesor Para aprender ciencia es mejor no intentar encontrar tus propias respuestas, sino aceptar lo que dice el profesor y el libro de texto, ya que está basado en el conocimiento científico El conocimiento científico es muy útil para trabajar en el laboratorio, para investigar y para inventar cosas nuevas, pero apenas sirve para nada en la vida cotidiana La ciencia nos proporciona un conocimiento verdadero y aceptado por todos Cuando sobre un mismo hecho hay 2 teorías, es que una de ellas es falsa: la ciencia acabará demostrando cuál de ellas es verdadera El conocimiento científico es siempre neutro y objetivo Los científicos son personas muy inteligentes, pero un tanto raras, que viven encerradas en sus laboratorios El conocimiento científico está en el origen de todos los descubrimientos tecnológicos y acabará por sustituir a todas las demás forma de saber El conocimiento científico trae consigo siempre una mejora en la forma de vida de la gente
TABLA 3 Creencias socioculturales acerca de la competencia29 La gente que vale no comete errores: el valor de alguien es proporcional a su competencia La incompetencia carece de valor y debe pagarse con culpa, vergüenza o una pérdida de autoestima La gente que vale siempre sabe de qué va todo: el valor de alguien es proporcional a su claridad; la confusión y la sensación de pérdida de control deben pagarse con una pérdida de autoestima Las personas que valen viven conforme a la imagen que tienen de sí mismas: el valor de alguien es proporcional a su coherencia; actuar de manera impredecible, impropia o en contradicción con los principios o antecedentes de uno es indigno y debe pagarse con una pérdida de autoestima La gente que vale no se siente preocupada, aprensiva, temerosa o frágil; el valor de alguien es proporcional a su tranquilidad, calma y sosiego; sentirse nervioso, abrumado o frustrado deberá pagarse con una pérdida de autoestima
igual que el positivismo, ya que ambos parten del reconocimiento de que la única realidad es la naturaleza y ella es el principio de toda existencia, de toda inteligibilidad y de todo valor19. El positivismo sería un naturalismo mecanicista incapaz de dar cuenta de la presencia de la mente del médico. El naturalismo pragmatista, por el contrario, introduce la mente del médico convirtiéndolo en protagonista de la construcción de la realidad. Durante mucho tiempo, el positivismo concibió que el conocimiento científico surgía de escuchar atentamente la voz de la naturaleza. Todo lo que había que hacer para descubrir una ley o principio era observar y recoger datos de forma adecuada y de ellos surgiría, inevitablemente, la verdad científica. El conocimiento se concebía como algo externo al médico: éste sólo debía observar cuidadosamente la naturaleza para poder descubrirlo. Esta imagen de la ciencia médica como «un proceso de descubrimiento de leyes cuidadosamente enterradas bajo la apariencia de la realidad» conforma una poderosa «ideología de la inmediatez»42 y sigue en buena medida vigente en las aulas universitarias de medicina y, por supuesto, en la mayoría de los profesionales. La ideología de la inmediatez asumiría que la realidad es independiente del médico que la observa, ya que éste recibe pasivamente una información visual, Med Clin (Barc) 2004;123(9):345-51
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verbal, táctil y auditiva (los «hechos») que, siempre que la obtención de dicha información se haya realizado en las condiciones adecuadas de neutralidad o distancia terapéutica, será verdadera u objetiva. En el positivismo clínico, el método, el enfoque y la actitud serían inseparables43. Para el naturalismo pragmatista, por el contrario, el conocimiento se fundamentaría en los métodos utilizados por el médico para alcanzarlo41, asumiendo su no neutralidad, ya que el médico practica medicina en un contexto histórico y cultural determinados. Para el pragmatismo, entender la práctica médica sería una cuestión de entender los procesos cognitivos de los médicos involucrados en ella. Y ésta es una de las limitaciones del paradigma positivista: la investigación médica tradicional no es capaz de enfrentarse y desarrollar estrategias para estudiar la parte subjetiva de la práctica médica, para conocer en qué consiste la acción interpretativa del médico, la manera como construye el escenario clínico, su dinámica o sus consecuencias. De hecho, el pragmatismo clínico rechaza el modelo mecanicista-reduccionista de salud y enfermedad44, negando que la auténtica y última autoridad de la naturaleza de la dolencia sea la ciencia natural. El pragmatismo clínico ha de prestar necesariamente una gran atención a las ciencias cognitivas, campo de investigación interdisciplinario cuyo tema aglutinador es el estudio del fenómeno de la cognición o conocimiento como recepción y manipulación de información, y en el que están interesadas la psicología de orientación cognitiva, la ciencia de la inteligencia artificial, la lingüística, la neurociencia, la sociología de la ciencia, la epistemología y la lógica. También se revela como fundamental la investigación cualitativa. El pragmatismo clínico rechaza la teoría del «médico como espectador». Hanson45, basándose en la psicología de la Gestalt, afirma que las observaciones nunca son inmediatas, ya que requieren unos conocimientos previos: la observación sería una acción con carga teórica y determinada por el contexto en el que tiene lugar46. La observación nunca es puramente pasiva; más bien se trata de una organización de la visión42 con lo que el médico sólo es sensible a los hechos en la medida en que éstos se correspondan con un «cierto interés». Son las investigaciones realizadas con expertos por psicólogos cognitivistas40 las que han puesto en evidencia que la teoría, la hipótesis diagnóstica en la práctica médica, no es posterior a la observación sino anterior. Y si esto es así, es decir, si la recopilación de datos observacionales no es un mecanismo puramente pasivo sino que está determinado por una teoría o hipótesis previa, entonces el método clínico no es inductivo, como preconiza el positivismo, sino deductivo. En efecto, ésta es una idea común pero falsa. En realidad, como hemos dicho, la observación está dirigida por el diagnóstico y el método clínico no es inductivo sino hipotético-deductivo40. Otra diferencia importante entre el positivismo y el pragmatismo clínico es que, en el primero, la hipótesis generada tras la acumulación de datos debe ser verificada mediante la constatación de la existencia de datos que la confirmen. Por el contrario, en el método hipotético-deductivo, la hipótesis diagnóstica inicial que dirige la observación debe ser refutada, es decir, no se deben buscar datos que apoyen la hipótesis, porque siempre los encontraremos, sino datos que la excluyan40. El pragmatismo clínico, en definitiva, señala al médico como elemento fundamental para elaborar continuamente el sentido de la práctica clínica. El médico es un constructor de conocimiento simbólico45-49 cuyo fin es transformar la realidad del encuentro clínico en un escenario inteligible. El médico, con ello, trata de que la acción médica pueda tener una dirección, pueda ser proyectada con sentido.
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El pragmatismo clínico es interpretativo50, bebiendo, en este aspecto, de la filosofía más netamente europea, la hermenéutica, que pretende «rastrear la experiencia de la verdad, que franquea el ámbito del control de la metodología científica, allí donde se encuentre»51. La filosofía hermenéutica no sería más que una teoría de la experiencia real cuya forma específica es la comprensión como respuesta a los problemas planteados por la hegemonía de la ciencia médica y las dificultades que el reduccionismo de sus procedimientos plantea52. Gadamer, máximo exponente de la hermenéutica, nos advierte que el cientificismo que emana del positivismo clínico conduce, inevitablemente, a un «debilitamiento de la phronesis, de la prudencia»53. Diferencia entre experiencia cotidiana y experiencia científica. A la primera la llamaría «práctica», y surgiría de la experiencia que todos tenemos de nosotros mismos y del otro, generando un conocimiento subjetivo e inestable. La experiencia científica, por el contrario, surge del método científico y se caracteriza por «su fundamental independencia respecto de cualquier situación práctica y de cualquier integración en un contexto de acción»53. ¿Es suficiente conocer las mejores evidencias que el conocimiento científico nos aporta para que el médico realice una buena práctica clínica? Para Gadamer, la aplicación concreta de esas evidencias presenta una dificultad vital, ya que es cuestión de discernimiento (...) reconocer la conveniencia de la aplicación de una regla general a una situación dada53 (las cursivas son nuestras). El problema es que «este discernimiento» –que es lo mismo que lo que más arriba hemos llamado «buen juicio», «arte», «maestría clínica»– no se ve favorecido por la concepción moderna de la medicina que «cultiva las virtudes de la acomodación y el ajuste... [dejando] de lado la independencia de juicio y la acción (...). Cuanto más se racionaliza el terreno de la aplicación, tanto más decae el verdadero ejercicio de la capacidad de juicio»53. Gadamer no está en contra de la medicina basada en la evidencia, a pesar de sus limitaciones54,55, pero advierte que podría existir un efecto paradójico, ya que la racionalización de la práctica puede tener consecuencias negativas sobre la capacidad de juicio del médico: podría parecer que el buen juicio consiste sólo en la «acomodación y ajuste» de la acción a dichas evidencias, a la teoría, ignorando que el juicio es mucho más exigente, ya que requiere, siempre, «discernimiento». Los médicos competentes, de hecho, entienden que las diferencias entre la práctica real y los estándares aceptados surgen inevitablemente. Aunque todo lo que llamamos diagnóstico es, desde un punto de vista formal, la subordinación de un caso dado a la norma general de una enfermedad, los conocimientos científicos no bastan. La práctica clínica requiere la comprensión de lo particular, que debe integrarse en la comprensión de lo universal. La aplicación del conocimiento médico generado mediante el estudio de grupos de pacientes a casos particulares requiere, en el fondo, de una cuidadosa negociación con los pacientes y las situaciones concretas1 para que la comprensión, la explicación y la toma de decisiones sean coherentes. La acción médica equivocada no suele tener que ver, habitualmente, con la falta de ciencia, sino con la de arte, la de phronesis, la de discernimiento. Finalmente, el pragmatismo clínico asumiría los preceptos de lo que se ha llamado «pensamiento complejo»56 y estaría en contra de cualquier procedimiento simplificador/reduccionista de obtención de conocimiento de la realidad clínica56-59. Es necesario tomar conciencia de la naturaleza y de las consecuencias de los paradigmas reduccionistas cientificistas que mutilan el conocimiento y desfiguran lo real, ya que las amenazas más graves a las que se enfrenta 44
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TABLA 4 Diferencias entre el pragmatismo y el positivismo clínico Positivismo clínico
La única realidad interesante para el correcto ejercicio médico es la externa. La mente o conciencia del médico carece de importancia La mente del médico no es más que un espejo de la naturaleza y, por tanto, no es un objeto de estudio interesante El conocimiento que el médico requiere para ejercer es objetivo y, por tanto, independiente de aspectos históricos, sociales o personales La observación clínica del médico es una operación pasiva e inmediata que, para ser adecuada, debe ser completa El método clínico es inductivo: lo primero es la observación, que permite la acumulación de datos; el diagnóstico surge posteriormente (los hechos son previos a la hipótesis diagnóstica) El procedimiento utilizado para comprobar si el diagnóstico es correcto es la verificación o búsqueda sistemática de datos que confirmen la sospecha diagnóstica
La naturaleza de la dolencia es objetiva y puede entenderse por completo mediante el método científico cuantitativo
El conocimiento derivado del método científico (la medicina basada en la evidencia) puede y debe utilizarse directamente en el contexto clínico. El conocimiento de lo universal es suficiente para comprender lo particular
Es inevitable la simplificación/reducción de la realidad para poder adquirir conocimiento verdadero El médico positivista, al considerar que la realidad es objetiva, siempre considera que cuando «se quema» es por razones externas a él mismo El juicio clínico correcto tiene que ver con la adecuada gestión de los hechos, lo que requiere la existencia de conocimiento verdadero derivado del método científico y la correcta utilización de las operaciones lógicas necesarias para manejarlo
la medicina moderna, en nuestra opinión, están ligadas al progreso ciego e incontrolado del propio conocimiento hipersimplificador que niega la complejidad de la realidad60,61 y que, además, «quema» a los profesionales que pretenden manejarlo62-64. En la tabla 4 se resumen las diferencias más importantes entre el positivismo y el pragmatismo clínico. El método del pragmatismo clínico El pragmatismo clínico propone que la ética se constituya en el método de control de la formación de juicios; es lo que se ha llamado una «ética científica»23. La cuestión no es qué hacer sino cómo decidir qué hacer, para lo cual la reflexión sobre los fines del acto médico es fundamental. Los fines vienen determinados por la propia actividad, ya que cuando se establecen externamente al proceso de acción son siempre rígidos y, debido a ello, no poseen una relación activa con las condiciones concretas de la situación. Véanse en la tabla 5 los criterios pragmáticos para establecer la idoneidad de los fines65. Esta manera de entender los fines asume la irrepetibilidad de las situaciones clínicas: cada acto médico produce una nueva perspectiva, abre nuevas posibilidades de acción, por lo que los fines no pueden ser «previstos». El control ético del juicio clínico es necesario en cualquier situación en la que se ha de realizar una elección: no hay decisiones clínicas libres de juicios de valor (valuen free) ni, por supuesto, juicios de valor en los que se puedan obviar los hechos. 45
Pragmatismo clínico
La realidad que el médico debe considerar no puede ser sólo la realidad externa. La conciencia del médico, su mente, es también parte de la realidad El estudio de los fenómenos que ocurren en la mente del médico es relevante, ya que ésta no actúa como un mero espejo de la naturaleza, reflejándola, sino que la modifica El conocimiento que el médico requiere para ejercer es construido y dependiente de aspectos históricos, sociales o personales La observación clínica del médico no es una operación pasiva sino que está dirigida por una hipótesis diagnóstica previa Para que sea adecuada debe ser dirigida (que es lo que hacen los expertos) El método clínico es hipotético-deductivo: lo primero es el diagnóstico y éste es el que dirige la observación que permite, a su vez, la obtención de datos (la hipótesis diagnóstica es previa a la búsqueda de datos) El procedimiento utilizado para comprobar si el diagnóstico es correcto debe ser la falsación o búsqueda sistemática de datos que rechacen la hipótesis diagnóstica. La verificación, además de que siempre será lógicamente incompleta, está sesgada, con frecuencia, por las expectativas del médico, que tiende a encontrar datos que apoyan su hipótesis y a prescindir de los que la rechazan La naturaleza de la dolencia es fundamentalmente subjetiva y, por tanto, no puede entenderse completamente mediante el método científico cuantitativo sino que requiere de explicaciones sólo accesibles a la investigación cualitativa y al método interpretativo/narrativo El conocimiento derivado del método científico (la medicina basada en la evidencia) no puede utilizarse directamente en el contexto clínico sino que se requiere discernimiento o juicio para negociar la aplicación de dicho conocimiento a las circunstancias particulares del caso. El conocimiento de lo universal no es nunca suficiente para comprender lo particular La simplificación/reducción de la realidad no suele conducir a un conocimiento verdadero, sino a uno sesgado e incompleto El médico pragmatista considera que, cuando «se quema», es por razones subjetivas, determinadas por su manera particular de enfrentarse a la realidad Como no existen hechos puros, libres de cuestiones de valor, el juicio clínico correcto requiere la existencia de conocimiento verdadero derivado del método científico, la correcta utilización de las operaciones lógicas necesarias para manejarlo y la reflexión ética acerca de los valores implícitos en los hechos
Siguiendo a Dewey66, cuando nos encontramos ante una situación problemática en la práctica clínica podemos adoptar 3 actitudes: a) eludirla; b) imaginarnos todopoderosos y capaces de solucionarla sin dificultad, o c) enfrentarnos realmente a la situación, es decir, reflexionar. En el momento en que comenzamos a reflexionar se empieza necesariamente a observar con el objeto de obtener un conocimiento claro de la naturaleza de la situación, esto es, tomar nota de las condiciones. Dichas condiciones son los hechos del caso, las cosas que están allí, con las que hay que contar. TABLA 5 Características de los «buenos fines» El fin establecido para la acción médica debe ser una consecuencia de las condiciones existentes; debe basarse en una cuidadosa consideración de lo que ya está ocurriendo, de los recursos existentes y de las dificultades de la situación; deberá, por tanto, ser flexible, ser capaz de adaptarse a las circunstancias, ya que las condiciones de la asistencia existen independientemente de los propósitos del médico Los fines no pueden establecerse por completo antes de comenzar la acción. El fin emerge, inicialmente, como un bosquejo aproximado. La acción inicial, buscando este fin que la dirige tímidamente, saca a la luz nuevas condiciones que piden la revisión del fin originario No es posible separar fines y medios. Todo medio es un fin temporal hasta que lo hayamos alcanzado. Cuando se nos impone un fin externo a la actividad, ésta no es más que un medio para conseguirlo, lo que lleva a una separación de los medios respecto de los fines. Todo divorcio entre fin y medios disminuye el significado de la acción y tiende a reducirla a una «faena»
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Enfrentarse a la situación de descubrir hechos ya requiere esfuerzo y rigor, porque la mente tiende a rehuir lo que es molesto. Junto con el conocimiento de las condiciones de la situación, surgen las primeras sugerencias o hipótesis de posibles modos de acción. Éstas parten de «un punto de vista» y nos conducen a nuevas observaciones y a una reconsideración de las observaciones anteriores. Para Dewey, es importante que las sugerencias conduzcan a nuevas observaciones en vez de provocar inmediatamente la paralización del juicio y la toma de decisiones, por lo que será necesaria una cierta inhibición de la acción directa para no aceptar de manera automática la primera sugerencia que tengamos; así, una actitud de vacilación y postergación es esencial para el pensamiento médico. Los nuevos hechos observados pueden provocar nuevas sugerencias que, a su vez, se convertirán en señales para guiar una nueva investigación de las condiciones. Es la continua interacción entre los hechos desvelados por la observación y las sugerencias de solución la que dará una solución cuando ésta satisfaga todas las condiciones del caso y no entre en conflicto con ningún aspecto del mismo aún por descubrir. Esto es lo que llama Dewey la «fase de razonamiento propiamente dicho» que consistirá en la elaboración mental de la idea mediante la razón. La cantidad de eslabones que la mente saca a la luz dependerá del arsenal de conocimientos de los que la mente dispone y ello dependerá, a su vez, de la experiencia anterior y los conocimientos previos así como del estado cultural y científico de la época y el lugar: «Razonar ayuda a ampliar el conocimiento, mientras que al mismo tiempo depende de lo ya conocido». El desarrollo de una idea a través del razonamiento proporciona términos intermedios que unifican de modo consistente elementos que en un primer momento parecían entrar en conflicto. Los hechos observados constituyen los datos, es decir, el material que hay que interpretar y explicar. Las soluciones sugeridas para las dificultades que la observación ha descubierto constituyen las ideas. Los datos son producidos por la observación y las ideas, por la inferencia. Dewey utiliza el ejemplo del médico: «Cuando visita a un paciente, lo único que sabe es que algo va mal. Un médico inexperto puede tener una corazonada, una sugerencia, y actuar, al azar, con la esperanza de que la buena suerte le hará dar en el clavo. El médico experto procede de otro modo. En primer lugar observa con especial cuidado, utiliza los métodos y las técnicas que la experiencia de los médicos expertos en general han demostrado que son útiles. La idea de la solución será controlada por el diagnóstico. El médico no excluirá nuevos diagnósticos; actuará de manera provisional, es decir, tratará la sugerencia como una idea-conducta, una hipótesis operativa que le llevará a realizar nuevas observaciones, a recoger más datos y ver si el nuevo material coincide con lo que la hipótesis permite esperar que sea». En la mente, los datos carecen de vida a menos que se los utilice para sugerir y comprobar alguna idea, o aportar alguna solución. Las ideas serán meras especulaciones o fantasías, a menos que se las utilice para guiar nuevas observaciones de situaciones reales, pasadas, presentes o futuras y reflexionar sobre ellas y, además, sean sometidas a una comprobación final. La idea, una vez formada, será comprobada mediante su puesta en práctica, real o imaginaria. Las consecuencias de la acción confirmarán, modificarán o refutarán la idea. Para Dewey, ésta es la fase final, que consiste en comprobar la idea conjetural mediante la acción. El razonamiento muestra que, si la idea se adopta, de ello se desprenden ciertas consecuencias; hasta ahora la conclusión era sólo hipotética. Si al examinar la situación final se hallan presentes todas las condiciones que la teoría exige y no hay
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ninguno de los rasgos característicos de las opciones rivales, la tendencia será a creer, a aceptar la idea o hipótesis. En ocasiones, es la observación la que proporciona la comprobación, pero otras veces hace falta el experimento: «las condiciones se disponen deliberadamente de acuerdo con las exigencias de una idea o hipótesis para averiguar si tienen lugar realmente los resultados que la idea indica realmente». A veces, las consecuencias no corroboran sino que niegan. Pero, para el pensador reflexivo, el fracaso es instructivo. Dewey afirma: «La persona que realmente piensa aprende casi tanto de los fracasos como de los éxitos». El fracaso sugerirá, si el pensamiento ha sido ordenado, «qué modificaciones debiera introducir en la hipótesis con la que ha operado». A diferencia del método de solución de problemas positivista, que sólo consideraría como datos los hechos objetivos, el método del pragmatismo clínico prestaría atención prioritaria a la comprensión de los procesos interpersonales que se darían en el mismo seno de los procedimientos de solución de problemas, esto es, introduciría al sujeto (médico, paciente, gerente, familia, entre otros) en la escena, buscando soluciones útiles para los contextos reales en los que todos estos «sujetos» interactúan. Tanto las teorías científicas como los principios morales (p. ej., los 4 principios de la bioética: justicia, no maleficencia, autonomía y beneficencia) serían elementos necesarios para guiar la conducta y permitirían identificar un conjunto de elecciones razonables a tener en cuenta en la deliberación de pacientes, familiares y médicos, pero no reglas fijas que hubiera que cumplir y convertir, por tanto, en fines externos a la propia acción. La finalidad última del pragmatismo clínico sería, por tanto, alcanzar consensos acerca de los mejores resultados de la acción médica a través de procedimientos de exploración, discusión, negociación y evaluación reflexiva16. El pragmatismo clínico adoptaría un modelo democrático de solución de problemas clínicos en el que la voz del experto no sería la solución. Por el contrario, la solución de problemas tendría lugar en un contexto de reciprocidad en el que todas las partes tendrían la responsabilidad de alcanzar una solución satisfactoria. El médico realizaría una labor de facilitar y guiar el proceso de exploración sin imponer o diseñar dicho proceso en sí, el llamado modelo deliberativo de relación médico-paciente67-70, asumiendo las premisas –quizá sólo él lo puede hacer– del paradigma de la complejidad59: a) las fronteras de todo tipo siempre son difusas más que rígidas y fijas; b) la acción de los agentes está basada en reglas internalizadas, expresadas en modelos mentales o construcciones particulares de la realidad que pueden parecer incoherentes e incluso ilógicas cuando las observa otro agente y que, además, no tienen por qué ser fijos; c) es necesario adaptarse a las circunstancias; d) la tensión, la ambigüedad, la incertidumbre y la paradoja son fenómenos naturales que no necesariamente van a poder resolverse, y e) es necesario asumir el carácter o condición de impredecibilidad de cualquier proceso, lo que implica que para conocer qué es lo mejor no existe ninguna certeza basada en la mejor comprensión, el mejor análisis de la situación, el mejor conocimiento de los agentes o en la posesión de los mejores modelos explicativos. En síntesis, el pragmatismo clínico nos parece un paradigma que supera los presupuestos tácitos manejados hasta el momento por el positivismo clínico, y que puede ayudarnos a reflexionar y solucionar la crisis actual de la profesión médica mediante una necesaria reconstrucción de su manera de pensar, así como una reconsideración del lugar donde debemos situar la investigación biomédica cuantitativa, la cualitativa y la relacionada con el estudio del funcionamiento de la mente del médico cuando toma decisiones. 46
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Agradecimiento Agradecemos la revisión crítica del manuscrito a José Aguilar, Fernando Carballo, Tomás Fernández y Carmen Guerrero. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Malterud K. The art and science of clinical knowledge: evidence beyond measures and numbers. Lancet 2001;358:397-400. 2. Sellarés J, Bosh C, Florensa E, De Serdio E, Gorrogoñoitia A, Medina E, et al. Evaluación de la competencia: reto o necesidad. Documentos de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (n.o 18). Barcelona: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, 2002. 3. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al. Harrison: principios de medicina interna. 14.a ed. McGraw-Hill: Madrid, 1998. 4. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haines RB. Medicina basada en la evidencia: cómo ejercer y enseñar la MBE. Madrid: Churchill Livingstone, 1997. 5. Stein HF. The role of some nonbiomedical parameters in clinical decision making: an etnographic approach. Qual Health Res 1991;1:6-26. 6. Schön DA. El profesional reflexivo: cómo piensan los profesionales cuando actúan. Barcelona: Paidós, 1998. 7. Schön DA. Educando al profesional reflexivo. Barcelona: Paidós, 1998. 8. Clark J, Newman J. The managerial state. London: Sage, 1997. 9. Bottery M. Professionals and policy: management strategy in a competitive world. London: Cassell, 1998 10. Furlong J. La intuición y la crisis de la profesionalidad entre los docentes. En: Atkinson T, Claxton G, editores. El profesor intuitivo. Barcelona: Octaedro, 2002. 11. Hoyle E, John P. Professional knowledge and professional practice. London: Cassell, 1996 12. Chapman GB, Sonnemberg FA. Decision making in health care: theory, psychology and applications. New York: Cambridge University Press, 2000. 13. Pellegrino ED. El médico como gestor de recursos: la asistencia sanitaria desde la ética y la economía En: Limitación de prestaciones sanitarias. Madrid: Ediciones Doce Calles, 1997. 14. Siegler M. La relación médico-paciente en la era de la medicina de gestión. En: Limitación de prestaciones sanitarias. Madrid: Ediciones Doce Calles, 1997. 15. Meneu R. Variabilidad de la decisiones médicas y su repercusión sobre las poblaciones. Barcelona: Masson, 2002. 16. Morin E. Los siete saberes necesarios para la educación del futuro. Barcelona: Paidós, 2001. 17. Fins J, Bacchetta MD, Miller FG. Clinical pragmatism: a method of moral problem solving. En: McGee G, editor. Pragmatic bioethics. Cambridge, Massachussetts: MIT Press, 2003. 18. Pérez de Tudela, J. El pragmatismo americano: acción racional y reconstrucción del sentido. Madrid: Ediciones Pedagógicas, 2001. 19. Deledalle G. La filosofía de los Estados Unidos. Madrid: Tecnos, 2002. 20. Menand L. El club de los metafísicos: historia de las ideas en América. Barcelona: Destino, 2002. 21. Faerna AM. Introducción a la teoría pragmatista del conocimiento. Madrid: Siglo XXI, 1996. 22. Thayer HS. Meaning and action: a critical history of pragmatism. Indianapolis: Hackett Publishing Co, 1981. 23. Guichot V. Democracia, ciudadanía y educación: una mirada crítica sobre la obra pedagógica de John Dewey. Madrid: Biblioteca Nueva, 2003. 24. Láin Entralgo P. El médico y el enfermo. Madrid: Triacastela, 2003. 25. Argyris C, Schön D. Theory in practice: increasing professional effectiveness. London: Jossey-Bass, 1974. 26. Bruning RH, Schraw GJ, Ronning RR. Psicología cognitiva e instrucción. Madrid: Alianza, 2002. 27. Hook, S. John Dewey: semblanza intelectual. Barcelona: Paidós, 2000. 28. Skelton AM, Murphy EA, Murphy RJL, O’Dowd TC. General practioner perceptions of low back patients. Fam Pract 1995;12:44-8. 29. Koran LM. The reliability of clinical methods, data and judgments. N Engl J Med 1975;293:642-701. 30. Elmore JG, Wells CK, Lee CH, Howard DH, Feinstein AF. Variability in radiologists interpretation of mammograms. N Engl J Med 1994;331:642-99. 31. Malterud K. The (gendered) construction of medical diagnosis: interpretation of symptoms and signs in female patients. Theor Med Bioethics 1999;20:275-86. 32. Kuhn TS. La estructura de las revoluciones científicas. México: Fondo de Cultura Económica, 2000.
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33. Hogarth RM. Educar la intuición: el desarrollo del sexto sentido. Barcelona: Paidós, 2002. 34. Atkinson T, Claxton G, editores. El profesor intuitivo. Barcelona: Octaedro, 2002. 35. Brockband A, McGill I. Aprendizaje reflexivo en la educación superior. Madrid: Morata, 2002. 36. Pozo Municio JI, Gómez Crespo MA. Aprender y enseñar ciencia. Madrid: Morata, 1998. 37. Tversky A, Kahneman D. Juicio en situación de incertidumbre: heurísticos y sesgos. En: Carretero M, García Madruga A, editores. Lecturas de psicología de pensamiento: razonamiento, solución de problemas y desarrollo cognitivo. Madrid: Alianza, 1995. 38. Claxton G. Educar mentes curiosas: el reto de la ciencia en la escuela. Madrid: Visor, 1994. 39. Bleichmar H. Para un psicoanálisis del porqué de la adhesión a modelos reduccionistas. En: Avances en psicoterapia psicoanalítica: hacia una técnica de intervenciones específicas. Barcelona: Paidós, 1997; apéndice B. 40. Godoy A. Toma de decisiones y juicio clínico: una aproximación psicológica. Pirámide: Madrid, 1996. 41. Moreno JD. Bioethics is a naturalism. En: McGee G, editor. Pragmatic bioethics. Cambridge, Massachussetts: The MIT Press, 1999. 42. Fourez G. La construcción del conocimiento científico: Sociología y ética de la ciencia. Madrid: Narcea, 1998. 43. Usher R, Bryant I. La educación de adultos como teoría, práctica e investigación: el triángulo cautivo. Madrid: Morata, 1997. 44. Wulff HR, Pedersen SP, Rosenberg R. Introducción a la filosofía de la medicina. Madrid: Triacastela, 2002. 45. Hanson NR. Patrones de descubrimiento: observación y explicación. Madrid: Alianza, 1977. 46. Berger P, Luckmann T. La construcción social de la realidad. Madrid: Amorrotu-Murguia, 1986. 47. Delval J. Tesis sobre el constructivismo. En: Rodrigo MJ, Arnay J, compiladores. La construcción del conocimiento escolar. Barcelona: Paidós, 1997. 48. Bruner JS, Haste H, compiladores. La elaboración del sentido: la construcción del mundo por el niño. Barcelona: Paidós, 1990. 49. Bruner JS. El proceso mental en el aprendizaje. Madrid: Narcea, 2001. 50. Leder D. Clinical interpretation: the hermeneutics of medicine. Theor Med 1990;11:9-24. 51. Gadamer HG. Verdad y método. Salamanca: Sígueme, 1992. 52. Arce Carrascoso JL. Teoría del conocimiento. Madrid: Síntesis, 1999. 53. Gadamer HG. El estado oculto de la salud. Barcelona: Gedisa, 1996. 54. Ioannidis JPA, Lau J. Evidence-based medicine: a quantitative approach to decision making. En: Chapman GB, Sonnenberg FA, editors. Decision making in health care: theory, psychology and applications. Cambridge: Cambridge University Press, 2000. 55. Ortega Calvo M, Cayuela A. Medicina basada en la evidencia: una crítica filosófica sobre su aplicación en atención primaria. Rev Esp Salud Pública 2002;76:115-20. 56. Morin E. Introducción al pensamiento complejo. Barcelona: Gedisa, 2003. 57. Plsek PE, Greenhalgh T. The challenge of complexy in health care. BMJ 2001;323:625-8. 58. Wilson T, Holt T. Complexy and clinical care. BMJ 2001;323:685-8. 59. Plsek PE, Wilson T. Complexy, leadership, and management in healthcare organisations BMJ 2001;323:746-9. 60. Too much medicine [número monográfico]. BMJ 2002;324:859-923. 61. Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas. Gestión Clínica Sanitaria 2003;2:47-51. 62. Mingote Adán JC, Pérez Corral F. El estrés del médico. Madrid: Díaz de Santos, 1999. 63. Gómez Esteban R. El médico como persona en la relación médico-paciente. Madrid: Fundamentos, 2002. 64. Tizón García JL. Componentes psicológicos de la práctica médica Barcelona: Biblaria, 1996. 65. Dewey J. Democracia y educación. Madrid: Morata, 1998. 66. Dewey J. Cómo pensamos: nueva exposición de la relación entre pensamiento reflexivo y proceso educativo. Barcelona: Paidós, 1989. 67. Emanuel EJ, Emanuel LL. Cuatro modelos de relación médico-paciente. En: Couceiro A, editor. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela, 1999. 68. Guttmann A, Thomson D. Deleberating about bioethics. Hasting Center Report 1997;27:3;38-41. 69. Gracia D. Teoría y práctica de los comités de ética. En: Martínez JL, editor. Comités de bioética. Bilbao: Desclee De Brouwer, 2003. 70. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc) 2001;111:18-23.
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Abel Jaime Novoa Juradoa, Francisco Molina Duránb y Aurelio Luna Maldonadoc a
Médico de Familia. Magister en Bioética por la Universidad Complutense de Madrid. Dirección Médica. Hospital Morales Meseguer. Servicio Murciano de Salud. Murcia. Médico de Familia. Coordinador Unidad Docente. Gerencia de Atención Primaria de Murcia. Servicio Murciano de Salud. Murcia. c Catedrático de Medicina Legal y Forense. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia. España. b
«Ahora bien, la ciencia, en la concepción clásica que rige todavía en nuestros días, pone en disyunción, por principio, hecho y valor, es decir, elimina de su seno toda competencia ética, funda su postulado de objetividad en la eliminación del sujeto del conocimiento científico»
EDGAR MORIN, Ciencia con conciencia Un profesional competente es el que utiliza los conocimientos científicos, habilidades, actitudes y «buen juicio» asociados a una profesión para resolver adecuadamente las «situaciones» planteadas en su ejercicio. Sin embargo, los médicos tenemos una concepción de nuestro trabajo más reduccionista. Según esta concepción, un médico no tendría más que utilizar, siguiendo las leyes de la lógica, el conocimiento científico que surge de la comprobación empírica de hechos mediante el método cuantitativo biomédico para conseguir su misión: ayudar al paciente mediante la realización correcta de diagnósticos, pronósticos y la prescripción de tratamientos. Ustedes se dirán: ¿pero es que hay que hacer algo más? En este trabajo defenderemos la idea de que hay mucho más y que la utilización lógica del conocimiento científico es tan sólo una parte de la actividad intelectual que un médico debe realizar cuando se enfrenta con los problemas que le plantean los pacientes. Y esto es así, entre otras cosas, porque el paradigma cuantitativo de investigación representa una manera de acceso limitado al conocimiento clínico, desde el momento en que incorpora solamente preguntas y fenómenos que pueden ser controlados, medidos, contados y analizados mediante métodos estadísticos1. Para ser un buen médico se necesita mucho más que poseer suficientes conocimientos científicos de medicina y utilizarlos lógicamente2. Tradicionalmente se ha dicho que la práctica de la medicina combina «arte y ciencia»3: «La solución de muchos problemas clínicos se fundamenta en la tecnología, basada en la ciencia (...). Sin embargo, la experiencia en el manejo de los procedimientos más complejos, de las técnicas de laboratorio o en la utilización de las últimas modalidades terapéuticas no basta por sí sola para ser un buen médico. El llamado arte de la medicina es, precisamente, esa combinación de conocimiento médico, intuición y buen criterio, y es tan necesario para el ejercicio de la medicina como una sólida base científica» (las cursivas son nuestras). La medicina basada en la evidencia4 hace hincapié en que su práctica «significa la integración de la maestría clínica individual
Correspondencia: Dr. A.J. Novoa Jurado. Dirección Médica. Hospital Morales Meseguer. Avda. Marqués de los Vélez, s/n. 30008 Murcia. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 18-5-2004; aceptado para su publicación el 2-6-2004.
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con las mejores evidencias clínicas externas posibles, a partir de la investigación sistemática. Las evidencias clínicas pueden conformar, pero nunca sustituir, a la maestría clínica» (las cursivas son nuestras). La práctica clínica, por tanto, requiere mucho más que el conocimiento de las mejores evidencias; requiere también la utilización de normas informales, de algoritmos implícitos5, así como de intuición, imaginación y, sobre todo, «arte». Aunque los principios de una asistencia clínica basada en las mejores pruebas están ampliamente aceptados, no cabe duda de que los experimentos controlados son raramente el único criterio para tomar decisiones clínicas. Pero, entrando en materia, ¿qué es eso que llamamos «arte» o «maestría clínica»? Quizá, esta dificultad para determinar en qué consiste exactamente la maestría clínica pueda estar en la raíz de la «crisis» del conocimiento profesional contemporáneo. La crisis del conocimiento profesional Algunos autores6-10 llevan 20 años advirtiendo de la existencia de una crisis de las profesiones. Esta crisis abarcaría 3 de las dimensiones clásicas del profesionalismo11: conocimiento, responsabilidad y autonomía. Los profesionales actúan en interés de sus clientes pero son ellos mismos quienes han decidido cuál es ese mejor interés. Emitir juicios en relación con los intereses de los clientes es un asunto delicado12 que requiere tener conocimiento especializado, pero sobre todo requiere un compromiso moral del profesional con ciertos valores. En los últimos años este compromiso moral del profesional ha sido puesto en tela de juicio debido a que en sus decisiones parece que influyen múltiples intereses, no sólo los de los pacientes, sino también profesionales o incluso económicos13,14. Es lo que se ha llamado «botín de los productores»10, que consiste en la organización de un servicio más para satisfacer las necesidades de los profesionales o productores del servicio que de sus clientes. Si esto es así, parece inevitable la necesidad de un mayor control social de la actividad médica que sea compatible con la promoción de una nueva manera de pensar la práctica profesional. Respecto al conocimiento, existe la idea de que los profesionales tienen acceso a cuerpos especializados de conocimientos con 2 características: a) se trata de conocimiento objetivo verificado mediante el método científico, y b) se apoya en modelos teóricos que permiten que ese conocimiento pueda aplicarse a casos concretos. Pero en el último siglo se ha generado lo que se ha llamado una «crisis epistemológica» dentro de las profesiones10. Esta crisis tendría que ver con la existencia de una incertidumbre creciente acerca de la naturaleza del conocimiento objetivo y con el hecho de que, de existir, dicho conocimiento tenga la capacidad de «guiar» la práctica (como ha quedado «escandalosamente» de manifiesto, por ejemplo, en los estudios sobre la variabilidad existente en la práctica médica15). La crisis profesional Med Clin (Barc) 2004;123(9):345-51
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TABLA 1 Presupuestos tácitos del médico positivista El médico como persona, es decir, sus creencias, sus actitudes, sus ansiedades, sus miedos, sus experiencias previas o sus valores, no deben tener ningún papel en la manera de solucionar los problemas de la práctica clínica El paciente como persona, es decir, sus creencias, sus actitudes, sus ansiedades, sus miedos, sus experiencias previas o sus valores, no deben tener ningún papel en la manera de solucionar los problemas de la práctica clínica Lo importante para la correcta práctica clínica es la consideración de los hechos objetivos que definen la situación, el conocimiento médico generado mediante el método científico cuantitativo de investigación y la utilización lógica de la información disponible
ha conducido, inevitablemente, a una crisis de confianza, cada vez más profunda, tanto en la educación profesional como en la práctica de los propios profesionales. Se habla cada vez más de la necesidad de una nueva conciencia de la complejidad6, porque es esta complejidad la que se resiste a las habilidades y técnicas de la pericia tradicional. Los médicos competentes, en realidad, saben más de lo que pueden contar porque su tipo de conocimiento en la práctica es sensible a un tipo de rigor diferente del que controla la teoría académica. Y es que el conocimiento médico académico se aviene mal con el carácter cambiante de las situaciones prácticas, complejas, inciertas, inestables y únicas de la práctica clínica. Schön6 llama la atención sobre este punto y propone el desarrollo de lo que llama «epistemología de la práctica» como una de las estrategias para superar la crisis del profesionalismo. Determinar en qué consiste una acción inteligente, el modo de saber que utilizan los médicos competentes, el «arte de la medicina», la «maestría clínica», se nos antoja de vital importancia porque quizá sea necesario cambiar la forma de educar a los profesionales para que cambien su forma de pensar y, a su vez, debamos cambiar de forma de pensar para poder educar de otra manera16. En el presente trabajo proponemos una, a nuestro juicio, necesaria reconstrucción del pensamiento médico, y lo haremos siguiendo la «visión del mundo» de la corriente filosófica llamada «pragmatismo», desarrollada fundamentalmente en Norteamérica, así como su aplicación al contexto clínico, lo que se ha llamado «pragmatismo clínico»17. El pragmatismo Como tantos términos del vocabulario filosófico, el término «pragmatismo» está cargado de ambigüedades18. Por lo común, en filosofía, «pragmatismo» suele hacer referencia a un grupo muy concreto de autores, pertenecientes a la llamada «época dorada» de la filosofía estadounidense, que fueron los que utilizaron el término de una manera directa y consciente19,20. Los autores más representativos son Charles Sanders Pierce, William James y John Dewey. Este movimiento filosófico, no unitario por no constituir, en sentido estricto, una escuela, surgió alrededor de 1880 de la mano de los 2 primeros. El objetivo de los pragmatistas fue intentar «recuperar la razón práctica»21 mediante el desarrollo de un «nuevo discurso del método» que refutara al propuesto por Descartes: «No podemos comenzar a dudar de todo. Es preciso comenzar con todos los prejuicios que tenemos»19, o dicho de otra manera, el pensamiento nunca es inocente. Esta posición pragmática ayudó a perfilar la moderna concepción de la filosofía como «una forma de investigar problemas y clarificar la comunicación más que como un sistema fijo de respuestas últimas y de grandes verdades»22. El pragmatismo se presenta como un esfuerzo por superar las
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dicotomías filosóficas teoría y práctica, cultura humanística y cultura científica o tecnológica, lógica objetiva del conocimiento puro y lógica subjetiva de los valores y del comportamiento. Para conseguir este objetivo, los pragmatistas tienen la preocupación prioritaria de clarificar el pensamiento mediante la comprensión de los procesos de formación de conceptos, proponiendo una teoría de la investigación práctica21. Para el pragmatismo, determinar las cualidades y características de la acción inteligente permite conformar los rasgos fundamentales del carácter profesional: el buen juicio, la disposición a la ejecución y la sensibilidad23. Reconstrucción del pensamiento médico La ciencia occidental se ha fundado sobre la eliminación positivista del sujeto/científico a partir de la idea de que los objetos, al existir independientemente de dicho sujeto, podían ser observados y explicados objetivamente. La idea de un universo de hechos objetivos, liberados de todo juicio de valor, de toda deformación subjetiva, gracias al método experimental y a los procedimientos de verificación, ha permitido el desarrollo prodigioso de la ciencia moderna. La medicina positivista, de hecho, no sólo ha eliminado al sujeto/médico, sino también al sujeto/paciente, al que ha intentando objetivar, cosificar, reducir24. En nuestra opinión, este recurso simplificador, desde luego muy eficaz, debe ser superado para que el médico pueda abrirse a la posibilidad de un conocimiento a la vez más rico y menos cierto. Pero ¿qué significa que el sujeto/médico ha sido eliminado? La mente del médico se ha considerado en el positivismo clínico o bien un «ruido», es decir, un posible foco de perturbación, deformación o error, que hacía falta eliminar a fin de lograr el conocimiento objetivo, o bien un «espejo», esto es, un simple reflejo del universo. Pues bien, el pragmatismo clínico pretende, en primer lugar, denunciar la imposibilidad de seguir creyendo en el mito de la «neutralidad» del médico en la práctica clínica. La mente del médico no es el espejo de la naturaleza que le gustaría que fuera a los positivistas clínicos, aunque tampoco tiene por qué ser una fuente de error. Parafraseando a Edgar Morin13: «Cuando el médico elimina de su espíritu las ansiedades de su carrera profesional, los celos y las rivalidades profesionales, su mujer o su amante, para inclinarse sobre sus pacientes, el médico súbitamente se anula, configurando un fenómeno tan sin precedentes que semeja el pasaje de un universo a otro a través de un hiperespacio en un relato de ciencia-ficción». Los presupuestos del positivismo clínico (tabla 1), sin embargo, no son explícitos sino tácitos y, por tanto, difícilmente accesibles a la crítica, esto es, modificables. Las teorías tácitas Argyris y Schön25 diferencian entre lo que las personas dicen que hacen, o «teoría profesada», y lo que en realidad hacen, o «teoría al uso». El positivismo clínico sería una teoría al uso, un modelo teórico tácito que domina, en buena parte, el significado que atribuimos a la práctica profesional y a la manera como utilizamos nuestro pensamiento en ella. La fuerza de los modelos teóricos tácitos radica precisamente en su carácter no manifiesto26. Como decía Dewey, «el hombre poco práctico no es aquel que tiene una teoría o una filosofía sino aquel que no es consciente de que la tiene y, por tanto, no puede criticar o controlar lo que está haciendo»27. En nuestra opinión, el positivismo clínico ha conducido a la práctica médica a ser, llevado al extremo, una empresa privada, difícilmente evaluable desde el exterior, en la que es posible la reproducción continua de errores y 42
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falacias1. Existen evidencias acerca de que estereotipos como el sexo, la ocupación o la clase social del paciente influyen de manera relevante en las estrategias diagnósticas y de tratamiento elegidas por los médicos28. Incluso un aspecto de la práctica clínica aparentemente objetivo como la observación visual está sometido a una importante variación29 interobservador que afecta de manera significativa a la exactitud, por ejemplo, de la lectura de imágenes mamográficas30. También existen evidencias de que, en el diagnóstico de algunas enfermedades, las experiencias personales previas del médico influyen de manera decisiva31. El rechazo definitivo del presupuesto positivista de que el médico es neutral y su mente es como un espejo que refleja objetivamente la realidad es el primer paso para la reconstrucción del pensamiento médico. Pero ello no es nada fácil. Somos médicos inmersos en los procesos de «ciencia normal» que definen el paradigma positivista vigente32. Otras disciplinas33,34 nos llevan ventaja en este camino de reconstrucción del pensamiento profesional, a buen seguro, algo tenemos que aprender de ellas. Las dificultades La empresa de hacer explícitos los modelos tácitos del positivismo clínico debe superar dificultades cognitivas, emocionales y socioculturales. Las dificultades cognitivas tienen que ver fundamentalmente con los procedimientos de aprendizaje. No somos conscientes de la existencia de modelos tácitos en nuestra práctica porque los procedimientos de enseñanza profesional van imponiendo una manera unilateral de aprendizaje que, al final, condiciona una manera no crítica de práctica profesional35. En el origen del problema hay una crisis de la educación científica36 que es incapaz de modificar actitudes y creencias inadecuadas mantenidas por los alumnos con respecto a la naturaleza de la ciencia y a su aprendizaje36 (tabla 2). Por otra parte, a pesar de todo, el positivismo clínico suele «funcionar», aun introduciendo sesgos sistemáticos de nuestro pensamiento, los llamados heurísticos37. Intentar explicitar los modelos tácitos que hay detrás del positivismo clínico es, por otra parte, una empresa emocionalmente arriesgada, porque significa pasar, de alguna manera, de la seguridad de lo conocido a la inestabilidad de lo desconocido e incontrolado. Los médicos no estamos dispuestos a correr a estas alturas riesgos38 como la sensación de pérdida de la competencia, la claridad, la coherencia o la serenidad. Al negarnos, consciente o inconscientemente, a complejizar nuestro pensamiento ingenuamente positivista, en el fondo estamos preservando la omnipotencia que nos otorga creer que «con unas pocas fórmulas somos capaces, gracias al inmenso poder deductivo del psiquismo humano, de dar cuenta de todo lo existente bajo una coherencia casi sin fisuras (...), defendiéndonos ante la angustia de la complejidad vivida como caos y peligro a lo desconocido»39. Los fenómenos de negación de la incertidumbre, de la sobreconfianza en los propios juicios o del «aprendizaje supersticioso», tan frecuentes en los clínicos, tendrían esta base psicológica40. Desde el punto de vista sociocultural, esta explicitación tampoco es fácil, ya que la sociedad espera del conocimiento de un profesional que sea objetivo y, por tanto, libre de sesgos38 (tabla 3). Fundamentos del pragmatismo clínico En las próximas líneas intentaremos describir las diferencias epistemológicas que existen entre el positivismo y el pragmatismo clínico. El pragmatismo clínico es naturalista41, 43
TABLA 2 Actitudes y creencias inadecuadas mantenidas por los alumnos respecto a la naturaleza de la ciencia y a su aprendizaje27 Aprender ciencia consiste en repetir de la mejor forma posible lo que explica el profesor Para aprender ciencia es mejor no intentar encontrar tus propias respuestas, sino aceptar lo que dice el profesor y el libro de texto, ya que está basado en el conocimiento científico El conocimiento científico es muy útil para trabajar en el laboratorio, para investigar y para inventar cosas nuevas, pero apenas sirve para nada en la vida cotidiana La ciencia nos proporciona un conocimiento verdadero y aceptado por todos Cuando sobre un mismo hecho hay 2 teorías, es que una de ellas es falsa: la ciencia acabará demostrando cuál de ellas es verdadera El conocimiento científico es siempre neutro y objetivo Los científicos son personas muy inteligentes, pero un tanto raras, que viven encerradas en sus laboratorios El conocimiento científico está en el origen de todos los descubrimientos tecnológicos y acabará por sustituir a todas las demás forma de saber El conocimiento científico trae consigo siempre una mejora en la forma de vida de la gente
TABLA 3 Creencias socioculturales acerca de la competencia29 La gente que vale no comete errores: el valor de alguien es proporcional a su competencia La incompetencia carece de valor y debe pagarse con culpa, vergüenza o una pérdida de autoestima La gente que vale siempre sabe de qué va todo: el valor de alguien es proporcional a su claridad; la confusión y la sensación de pérdida de control deben pagarse con una pérdida de autoestima Las personas que valen viven conforme a la imagen que tienen de sí mismas: el valor de alguien es proporcional a su coherencia; actuar de manera impredecible, impropia o en contradicción con los principios o antecedentes de uno es indigno y debe pagarse con una pérdida de autoestima La gente que vale no se siente preocupada, aprensiva, temerosa o frágil; el valor de alguien es proporcional a su tranquilidad, calma y sosiego; sentirse nervioso, abrumado o frustrado deberá pagarse con una pérdida de autoestima
igual que el positivismo, ya que ambos parten del reconocimiento de que la única realidad es la naturaleza y ella es el principio de toda existencia, de toda inteligibilidad y de todo valor19. El positivismo sería un naturalismo mecanicista incapaz de dar cuenta de la presencia de la mente del médico. El naturalismo pragmatista, por el contrario, introduce la mente del médico convirtiéndolo en protagonista de la construcción de la realidad. Durante mucho tiempo, el positivismo concibió que el conocimiento científico surgía de escuchar atentamente la voz de la naturaleza. Todo lo que había que hacer para descubrir una ley o principio era observar y recoger datos de forma adecuada y de ellos surgiría, inevitablemente, la verdad científica. El conocimiento se concebía como algo externo al médico: éste sólo debía observar cuidadosamente la naturaleza para poder descubrirlo. Esta imagen de la ciencia médica como «un proceso de descubrimiento de leyes cuidadosamente enterradas bajo la apariencia de la realidad» conforma una poderosa «ideología de la inmediatez»42 y sigue en buena medida vigente en las aulas universitarias de medicina y, por supuesto, en la mayoría de los profesionales. La ideología de la inmediatez asumiría que la realidad es independiente del médico que la observa, ya que éste recibe pasivamente una información visual, Med Clin (Barc) 2004;123(9):345-51
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verbal, táctil y auditiva (los «hechos») que, siempre que la obtención de dicha información se haya realizado en las condiciones adecuadas de neutralidad o distancia terapéutica, será verdadera u objetiva. En el positivismo clínico, el método, el enfoque y la actitud serían inseparables43. Para el naturalismo pragmatista, por el contrario, el conocimiento se fundamentaría en los métodos utilizados por el médico para alcanzarlo41, asumiendo su no neutralidad, ya que el médico practica medicina en un contexto histórico y cultural determinados. Para el pragmatismo, entender la práctica médica sería una cuestión de entender los procesos cognitivos de los médicos involucrados en ella. Y ésta es una de las limitaciones del paradigma positivista: la investigación médica tradicional no es capaz de enfrentarse y desarrollar estrategias para estudiar la parte subjetiva de la práctica médica, para conocer en qué consiste la acción interpretativa del médico, la manera como construye el escenario clínico, su dinámica o sus consecuencias. De hecho, el pragmatismo clínico rechaza el modelo mecanicista-reduccionista de salud y enfermedad44, negando que la auténtica y última autoridad de la naturaleza de la dolencia sea la ciencia natural. El pragmatismo clínico ha de prestar necesariamente una gran atención a las ciencias cognitivas, campo de investigación interdisciplinario cuyo tema aglutinador es el estudio del fenómeno de la cognición o conocimiento como recepción y manipulación de información, y en el que están interesadas la psicología de orientación cognitiva, la ciencia de la inteligencia artificial, la lingüística, la neurociencia, la sociología de la ciencia, la epistemología y la lógica. También se revela como fundamental la investigación cualitativa. El pragmatismo clínico rechaza la teoría del «médico como espectador». Hanson45, basándose en la psicología de la Gestalt, afirma que las observaciones nunca son inmediatas, ya que requieren unos conocimientos previos: la observación sería una acción con carga teórica y determinada por el contexto en el que tiene lugar46. La observación nunca es puramente pasiva; más bien se trata de una organización de la visión42 con lo que el médico sólo es sensible a los hechos en la medida en que éstos se correspondan con un «cierto interés». Son las investigaciones realizadas con expertos por psicólogos cognitivistas40 las que han puesto en evidencia que la teoría, la hipótesis diagnóstica en la práctica médica, no es posterior a la observación sino anterior. Y si esto es así, es decir, si la recopilación de datos observacionales no es un mecanismo puramente pasivo sino que está determinado por una teoría o hipótesis previa, entonces el método clínico no es inductivo, como preconiza el positivismo, sino deductivo. En efecto, ésta es una idea común pero falsa. En realidad, como hemos dicho, la observación está dirigida por el diagnóstico y el método clínico no es inductivo sino hipotético-deductivo40. Otra diferencia importante entre el positivismo y el pragmatismo clínico es que, en el primero, la hipótesis generada tras la acumulación de datos debe ser verificada mediante la constatación de la existencia de datos que la confirmen. Por el contrario, en el método hipotético-deductivo, la hipótesis diagnóstica inicial que dirige la observación debe ser refutada, es decir, no se deben buscar datos que apoyen la hipótesis, porque siempre los encontraremos, sino datos que la excluyan40. El pragmatismo clínico, en definitiva, señala al médico como elemento fundamental para elaborar continuamente el sentido de la práctica clínica. El médico es un constructor de conocimiento simbólico45-49 cuyo fin es transformar la realidad del encuentro clínico en un escenario inteligible. El médico, con ello, trata de que la acción médica pueda tener una dirección, pueda ser proyectada con sentido.
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El pragmatismo clínico es interpretativo50, bebiendo, en este aspecto, de la filosofía más netamente europea, la hermenéutica, que pretende «rastrear la experiencia de la verdad, que franquea el ámbito del control de la metodología científica, allí donde se encuentre»51. La filosofía hermenéutica no sería más que una teoría de la experiencia real cuya forma específica es la comprensión como respuesta a los problemas planteados por la hegemonía de la ciencia médica y las dificultades que el reduccionismo de sus procedimientos plantea52. Gadamer, máximo exponente de la hermenéutica, nos advierte que el cientificismo que emana del positivismo clínico conduce, inevitablemente, a un «debilitamiento de la phronesis, de la prudencia»53. Diferencia entre experiencia cotidiana y experiencia científica. A la primera la llamaría «práctica», y surgiría de la experiencia que todos tenemos de nosotros mismos y del otro, generando un conocimiento subjetivo e inestable. La experiencia científica, por el contrario, surge del método científico y se caracteriza por «su fundamental independencia respecto de cualquier situación práctica y de cualquier integración en un contexto de acción»53. ¿Es suficiente conocer las mejores evidencias que el conocimiento científico nos aporta para que el médico realice una buena práctica clínica? Para Gadamer, la aplicación concreta de esas evidencias presenta una dificultad vital, ya que es cuestión de discernimiento (...) reconocer la conveniencia de la aplicación de una regla general a una situación dada53 (las cursivas son nuestras). El problema es que «este discernimiento» –que es lo mismo que lo que más arriba hemos llamado «buen juicio», «arte», «maestría clínica»– no se ve favorecido por la concepción moderna de la medicina que «cultiva las virtudes de la acomodación y el ajuste... [dejando] de lado la independencia de juicio y la acción (...). Cuanto más se racionaliza el terreno de la aplicación, tanto más decae el verdadero ejercicio de la capacidad de juicio»53. Gadamer no está en contra de la medicina basada en la evidencia, a pesar de sus limitaciones54,55, pero advierte que podría existir un efecto paradójico, ya que la racionalización de la práctica puede tener consecuencias negativas sobre la capacidad de juicio del médico: podría parecer que el buen juicio consiste sólo en la «acomodación y ajuste» de la acción a dichas evidencias, a la teoría, ignorando que el juicio es mucho más exigente, ya que requiere, siempre, «discernimiento». Los médicos competentes, de hecho, entienden que las diferencias entre la práctica real y los estándares aceptados surgen inevitablemente. Aunque todo lo que llamamos diagnóstico es, desde un punto de vista formal, la subordinación de un caso dado a la norma general de una enfermedad, los conocimientos científicos no bastan. La práctica clínica requiere la comprensión de lo particular, que debe integrarse en la comprensión de lo universal. La aplicación del conocimiento médico generado mediante el estudio de grupos de pacientes a casos particulares requiere, en el fondo, de una cuidadosa negociación con los pacientes y las situaciones concretas1 para que la comprensión, la explicación y la toma de decisiones sean coherentes. La acción médica equivocada no suele tener que ver, habitualmente, con la falta de ciencia, sino con la de arte, la de phronesis, la de discernimiento. Finalmente, el pragmatismo clínico asumiría los preceptos de lo que se ha llamado «pensamiento complejo»56 y estaría en contra de cualquier procedimiento simplificador/reduccionista de obtención de conocimiento de la realidad clínica56-59. Es necesario tomar conciencia de la naturaleza y de las consecuencias de los paradigmas reduccionistas cientificistas que mutilan el conocimiento y desfiguran lo real, ya que las amenazas más graves a las que se enfrenta 44
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TABLA 4 Diferencias entre el pragmatismo y el positivismo clínico Positivismo clínico
La única realidad interesante para el correcto ejercicio médico es la externa. La mente o conciencia del médico carece de importancia La mente del médico no es más que un espejo de la naturaleza y, por tanto, no es un objeto de estudio interesante El conocimiento que el médico requiere para ejercer es objetivo y, por tanto, independiente de aspectos históricos, sociales o personales La observación clínica del médico es una operación pasiva e inmediata que, para ser adecuada, debe ser completa El método clínico es inductivo: lo primero es la observación, que permite la acumulación de datos; el diagnóstico surge posteriormente (los hechos son previos a la hipótesis diagnóstica) El procedimiento utilizado para comprobar si el diagnóstico es correcto es la verificación o búsqueda sistemática de datos que confirmen la sospecha diagnóstica
La naturaleza de la dolencia es objetiva y puede entenderse por completo mediante el método científico cuantitativo
El conocimiento derivado del método científico (la medicina basada en la evidencia) puede y debe utilizarse directamente en el contexto clínico. El conocimiento de lo universal es suficiente para comprender lo particular
Es inevitable la simplificación/reducción de la realidad para poder adquirir conocimiento verdadero El médico positivista, al considerar que la realidad es objetiva, siempre considera que cuando «se quema» es por razones externas a él mismo El juicio clínico correcto tiene que ver con la adecuada gestión de los hechos, lo que requiere la existencia de conocimiento verdadero derivado del método científico y la correcta utilización de las operaciones lógicas necesarias para manejarlo
la medicina moderna, en nuestra opinión, están ligadas al progreso ciego e incontrolado del propio conocimiento hipersimplificador que niega la complejidad de la realidad60,61 y que, además, «quema» a los profesionales que pretenden manejarlo62-64. En la tabla 4 se resumen las diferencias más importantes entre el positivismo y el pragmatismo clínico. El método del pragmatismo clínico El pragmatismo clínico propone que la ética se constituya en el método de control de la formación de juicios; es lo que se ha llamado una «ética científica»23. La cuestión no es qué hacer sino cómo decidir qué hacer, para lo cual la reflexión sobre los fines del acto médico es fundamental. Los fines vienen determinados por la propia actividad, ya que cuando se establecen externamente al proceso de acción son siempre rígidos y, debido a ello, no poseen una relación activa con las condiciones concretas de la situación. Véanse en la tabla 5 los criterios pragmáticos para establecer la idoneidad de los fines65. Esta manera de entender los fines asume la irrepetibilidad de las situaciones clínicas: cada acto médico produce una nueva perspectiva, abre nuevas posibilidades de acción, por lo que los fines no pueden ser «previstos». El control ético del juicio clínico es necesario en cualquier situación en la que se ha de realizar una elección: no hay decisiones clínicas libres de juicios de valor (valuen free) ni, por supuesto, juicios de valor en los que se puedan obviar los hechos. 45
Pragmatismo clínico
La realidad que el médico debe considerar no puede ser sólo la realidad externa. La conciencia del médico, su mente, es también parte de la realidad El estudio de los fenómenos que ocurren en la mente del médico es relevante, ya que ésta no actúa como un mero espejo de la naturaleza, reflejándola, sino que la modifica El conocimiento que el médico requiere para ejercer es construido y dependiente de aspectos históricos, sociales o personales La observación clínica del médico no es una operación pasiva sino que está dirigida por una hipótesis diagnóstica previa Para que sea adecuada debe ser dirigida (que es lo que hacen los expertos) El método clínico es hipotético-deductivo: lo primero es el diagnóstico y éste es el que dirige la observación que permite, a su vez, la obtención de datos (la hipótesis diagnóstica es previa a la búsqueda de datos) El procedimiento utilizado para comprobar si el diagnóstico es correcto debe ser la falsación o búsqueda sistemática de datos que rechacen la hipótesis diagnóstica. La verificación, además de que siempre será lógicamente incompleta, está sesgada, con frecuencia, por las expectativas del médico, que tiende a encontrar datos que apoyan su hipótesis y a prescindir de los que la rechazan La naturaleza de la dolencia es fundamentalmente subjetiva y, por tanto, no puede entenderse completamente mediante el método científico cuantitativo sino que requiere de explicaciones sólo accesibles a la investigación cualitativa y al método interpretativo/narrativo El conocimiento derivado del método científico (la medicina basada en la evidencia) no puede utilizarse directamente en el contexto clínico sino que se requiere discernimiento o juicio para negociar la aplicación de dicho conocimiento a las circunstancias particulares del caso. El conocimiento de lo universal no es nunca suficiente para comprender lo particular La simplificación/reducción de la realidad no suele conducir a un conocimiento verdadero, sino a uno sesgado e incompleto El médico pragmatista considera que, cuando «se quema», es por razones subjetivas, determinadas por su manera particular de enfrentarse a la realidad Como no existen hechos puros, libres de cuestiones de valor, el juicio clínico correcto requiere la existencia de conocimiento verdadero derivado del método científico, la correcta utilización de las operaciones lógicas necesarias para manejarlo y la reflexión ética acerca de los valores implícitos en los hechos
Siguiendo a Dewey66, cuando nos encontramos ante una situación problemática en la práctica clínica podemos adoptar 3 actitudes: a) eludirla; b) imaginarnos todopoderosos y capaces de solucionarla sin dificultad, o c) enfrentarnos realmente a la situación, es decir, reflexionar. En el momento en que comenzamos a reflexionar se empieza necesariamente a observar con el objeto de obtener un conocimiento claro de la naturaleza de la situación, esto es, tomar nota de las condiciones. Dichas condiciones son los hechos del caso, las cosas que están allí, con las que hay que contar. TABLA 5 Características de los «buenos fines» El fin establecido para la acción médica debe ser una consecuencia de las condiciones existentes; debe basarse en una cuidadosa consideración de lo que ya está ocurriendo, de los recursos existentes y de las dificultades de la situación; deberá, por tanto, ser flexible, ser capaz de adaptarse a las circunstancias, ya que las condiciones de la asistencia existen independientemente de los propósitos del médico Los fines no pueden establecerse por completo antes de comenzar la acción. El fin emerge, inicialmente, como un bosquejo aproximado. La acción inicial, buscando este fin que la dirige tímidamente, saca a la luz nuevas condiciones que piden la revisión del fin originario No es posible separar fines y medios. Todo medio es un fin temporal hasta que lo hayamos alcanzado. Cuando se nos impone un fin externo a la actividad, ésta no es más que un medio para conseguirlo, lo que lleva a una separación de los medios respecto de los fines. Todo divorcio entre fin y medios disminuye el significado de la acción y tiende a reducirla a una «faena»
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Enfrentarse a la situación de descubrir hechos ya requiere esfuerzo y rigor, porque la mente tiende a rehuir lo que es molesto. Junto con el conocimiento de las condiciones de la situación, surgen las primeras sugerencias o hipótesis de posibles modos de acción. Éstas parten de «un punto de vista» y nos conducen a nuevas observaciones y a una reconsideración de las observaciones anteriores. Para Dewey, es importante que las sugerencias conduzcan a nuevas observaciones en vez de provocar inmediatamente la paralización del juicio y la toma de decisiones, por lo que será necesaria una cierta inhibición de la acción directa para no aceptar de manera automática la primera sugerencia que tengamos; así, una actitud de vacilación y postergación es esencial para el pensamiento médico. Los nuevos hechos observados pueden provocar nuevas sugerencias que, a su vez, se convertirán en señales para guiar una nueva investigación de las condiciones. Es la continua interacción entre los hechos desvelados por la observación y las sugerencias de solución la que dará una solución cuando ésta satisfaga todas las condiciones del caso y no entre en conflicto con ningún aspecto del mismo aún por descubrir. Esto es lo que llama Dewey la «fase de razonamiento propiamente dicho» que consistirá en la elaboración mental de la idea mediante la razón. La cantidad de eslabones que la mente saca a la luz dependerá del arsenal de conocimientos de los que la mente dispone y ello dependerá, a su vez, de la experiencia anterior y los conocimientos previos así como del estado cultural y científico de la época y el lugar: «Razonar ayuda a ampliar el conocimiento, mientras que al mismo tiempo depende de lo ya conocido». El desarrollo de una idea a través del razonamiento proporciona términos intermedios que unifican de modo consistente elementos que en un primer momento parecían entrar en conflicto. Los hechos observados constituyen los datos, es decir, el material que hay que interpretar y explicar. Las soluciones sugeridas para las dificultades que la observación ha descubierto constituyen las ideas. Los datos son producidos por la observación y las ideas, por la inferencia. Dewey utiliza el ejemplo del médico: «Cuando visita a un paciente, lo único que sabe es que algo va mal. Un médico inexperto puede tener una corazonada, una sugerencia, y actuar, al azar, con la esperanza de que la buena suerte le hará dar en el clavo. El médico experto procede de otro modo. En primer lugar observa con especial cuidado, utiliza los métodos y las técnicas que la experiencia de los médicos expertos en general han demostrado que son útiles. La idea de la solución será controlada por el diagnóstico. El médico no excluirá nuevos diagnósticos; actuará de manera provisional, es decir, tratará la sugerencia como una idea-conducta, una hipótesis operativa que le llevará a realizar nuevas observaciones, a recoger más datos y ver si el nuevo material coincide con lo que la hipótesis permite esperar que sea». En la mente, los datos carecen de vida a menos que se los utilice para sugerir y comprobar alguna idea, o aportar alguna solución. Las ideas serán meras especulaciones o fantasías, a menos que se las utilice para guiar nuevas observaciones de situaciones reales, pasadas, presentes o futuras y reflexionar sobre ellas y, además, sean sometidas a una comprobación final. La idea, una vez formada, será comprobada mediante su puesta en práctica, real o imaginaria. Las consecuencias de la acción confirmarán, modificarán o refutarán la idea. Para Dewey, ésta es la fase final, que consiste en comprobar la idea conjetural mediante la acción. El razonamiento muestra que, si la idea se adopta, de ello se desprenden ciertas consecuencias; hasta ahora la conclusión era sólo hipotética. Si al examinar la situación final se hallan presentes todas las condiciones que la teoría exige y no hay
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ninguno de los rasgos característicos de las opciones rivales, la tendencia será a creer, a aceptar la idea o hipótesis. En ocasiones, es la observación la que proporciona la comprobación, pero otras veces hace falta el experimento: «las condiciones se disponen deliberadamente de acuerdo con las exigencias de una idea o hipótesis para averiguar si tienen lugar realmente los resultados que la idea indica realmente». A veces, las consecuencias no corroboran sino que niegan. Pero, para el pensador reflexivo, el fracaso es instructivo. Dewey afirma: «La persona que realmente piensa aprende casi tanto de los fracasos como de los éxitos». El fracaso sugerirá, si el pensamiento ha sido ordenado, «qué modificaciones debiera introducir en la hipótesis con la que ha operado». A diferencia del método de solución de problemas positivista, que sólo consideraría como datos los hechos objetivos, el método del pragmatismo clínico prestaría atención prioritaria a la comprensión de los procesos interpersonales que se darían en el mismo seno de los procedimientos de solución de problemas, esto es, introduciría al sujeto (médico, paciente, gerente, familia, entre otros) en la escena, buscando soluciones útiles para los contextos reales en los que todos estos «sujetos» interactúan. Tanto las teorías científicas como los principios morales (p. ej., los 4 principios de la bioética: justicia, no maleficencia, autonomía y beneficencia) serían elementos necesarios para guiar la conducta y permitirían identificar un conjunto de elecciones razonables a tener en cuenta en la deliberación de pacientes, familiares y médicos, pero no reglas fijas que hubiera que cumplir y convertir, por tanto, en fines externos a la propia acción. La finalidad última del pragmatismo clínico sería, por tanto, alcanzar consensos acerca de los mejores resultados de la acción médica a través de procedimientos de exploración, discusión, negociación y evaluación reflexiva16. El pragmatismo clínico adoptaría un modelo democrático de solución de problemas clínicos en el que la voz del experto no sería la solución. Por el contrario, la solución de problemas tendría lugar en un contexto de reciprocidad en el que todas las partes tendrían la responsabilidad de alcanzar una solución satisfactoria. El médico realizaría una labor de facilitar y guiar el proceso de exploración sin imponer o diseñar dicho proceso en sí, el llamado modelo deliberativo de relación médico-paciente67-70, asumiendo las premisas –quizá sólo él lo puede hacer– del paradigma de la complejidad59: a) las fronteras de todo tipo siempre son difusas más que rígidas y fijas; b) la acción de los agentes está basada en reglas internalizadas, expresadas en modelos mentales o construcciones particulares de la realidad que pueden parecer incoherentes e incluso ilógicas cuando las observa otro agente y que, además, no tienen por qué ser fijos; c) es necesario adaptarse a las circunstancias; d) la tensión, la ambigüedad, la incertidumbre y la paradoja son fenómenos naturales que no necesariamente van a poder resolverse, y e) es necesario asumir el carácter o condición de impredecibilidad de cualquier proceso, lo que implica que para conocer qué es lo mejor no existe ninguna certeza basada en la mejor comprensión, el mejor análisis de la situación, el mejor conocimiento de los agentes o en la posesión de los mejores modelos explicativos. En síntesis, el pragmatismo clínico nos parece un paradigma que supera los presupuestos tácitos manejados hasta el momento por el positivismo clínico, y que puede ayudarnos a reflexionar y solucionar la crisis actual de la profesión médica mediante una necesaria reconstrucción de su manera de pensar, así como una reconsideración del lugar donde debemos situar la investigación biomédica cuantitativa, la cualitativa y la relacionada con el estudio del funcionamiento de la mente del médico cuando toma decisiones. 46
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Agradecimiento Agradecemos la revisión crítica del manuscrito a José Aguilar, Fernando Carballo, Tomás Fernández y Carmen Guerrero. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Malterud K. The art and science of clinical knowledge: evidence beyond measures and numbers. Lancet 2001;358:397-400. 2. Sellarés J, Bosh C, Florensa E, De Serdio E, Gorrogoñoitia A, Medina E, et al. Evaluación de la competencia: reto o necesidad. Documentos de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (n.o 18). Barcelona: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, 2002. 3. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al. Harrison: principios de medicina interna. 14.a ed. McGraw-Hill: Madrid, 1998. 4. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haines RB. Medicina basada en la evidencia: cómo ejercer y enseñar la MBE. Madrid: Churchill Livingstone, 1997. 5. Stein HF. The role of some nonbiomedical parameters in clinical decision making: an etnographic approach. Qual Health Res 1991;1:6-26. 6. Schön DA. El profesional reflexivo: cómo piensan los profesionales cuando actúan. Barcelona: Paidós, 1998. 7. Schön DA. Educando al profesional reflexivo. Barcelona: Paidós, 1998. 8. Clark J, Newman J. The managerial state. London: Sage, 1997. 9. Bottery M. Professionals and policy: management strategy in a competitive world. London: Cassell, 1998 10. Furlong J. La intuición y la crisis de la profesionalidad entre los docentes. En: Atkinson T, Claxton G, editores. El profesor intuitivo. Barcelona: Octaedro, 2002. 11. Hoyle E, John P. Professional knowledge and professional practice. London: Cassell, 1996 12. Chapman GB, Sonnemberg FA. Decision making in health care: theory, psychology and applications. New York: Cambridge University Press, 2000. 13. Pellegrino ED. El médico como gestor de recursos: la asistencia sanitaria desde la ética y la economía En: Limitación de prestaciones sanitarias. Madrid: Ediciones Doce Calles, 1997. 14. Siegler M. La relación médico-paciente en la era de la medicina de gestión. En: Limitación de prestaciones sanitarias. Madrid: Ediciones Doce Calles, 1997. 15. Meneu R. Variabilidad de la decisiones médicas y su repercusión sobre las poblaciones. Barcelona: Masson, 2002. 16. Morin E. Los siete saberes necesarios para la educación del futuro. Barcelona: Paidós, 2001. 17. Fins J, Bacchetta MD, Miller FG. Clinical pragmatism: a method of moral problem solving. En: McGee G, editor. Pragmatic bioethics. Cambridge, Massachussetts: MIT Press, 2003. 18. Pérez de Tudela, J. El pragmatismo americano: acción racional y reconstrucción del sentido. Madrid: Ediciones Pedagógicas, 2001. 19. Deledalle G. La filosofía de los Estados Unidos. Madrid: Tecnos, 2002. 20. Menand L. El club de los metafísicos: historia de las ideas en América. Barcelona: Destino, 2002. 21. Faerna AM. Introducción a la teoría pragmatista del conocimiento. Madrid: Siglo XXI, 1996. 22. Thayer HS. Meaning and action: a critical history of pragmatism. Indianapolis: Hackett Publishing Co, 1981. 23. Guichot V. Democracia, ciudadanía y educación: una mirada crítica sobre la obra pedagógica de John Dewey. Madrid: Biblioteca Nueva, 2003. 24. Láin Entralgo P. El médico y el enfermo. Madrid: Triacastela, 2003. 25. Argyris C, Schön D. Theory in practice: increasing professional effectiveness. London: Jossey-Bass, 1974. 26. Bruning RH, Schraw GJ, Ronning RR. Psicología cognitiva e instrucción. Madrid: Alianza, 2002. 27. Hook, S. John Dewey: semblanza intelectual. Barcelona: Paidós, 2000. 28. Skelton AM, Murphy EA, Murphy RJL, O’Dowd TC. General practioner perceptions of low back patients. Fam Pract 1995;12:44-8. 29. Koran LM. The reliability of clinical methods, data and judgments. N Engl J Med 1975;293:642-701. 30. Elmore JG, Wells CK, Lee CH, Howard DH, Feinstein AF. Variability in radiologists interpretation of mammograms. N Engl J Med 1994;331:642-99. 31. Malterud K. The (gendered) construction of medical diagnosis: interpretation of symptoms and signs in female patients. Theor Med Bioethics 1999;20:275-86. 32. Kuhn TS. La estructura de las revoluciones científicas. México: Fondo de Cultura Económica, 2000.
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33. Hogarth RM. Educar la intuición: el desarrollo del sexto sentido. Barcelona: Paidós, 2002. 34. Atkinson T, Claxton G, editores. El profesor intuitivo. Barcelona: Octaedro, 2002. 35. Brockband A, McGill I. Aprendizaje reflexivo en la educación superior. Madrid: Morata, 2002. 36. Pozo Municio JI, Gómez Crespo MA. Aprender y enseñar ciencia. Madrid: Morata, 1998. 37. Tversky A, Kahneman D. Juicio en situación de incertidumbre: heurísticos y sesgos. En: Carretero M, García Madruga A, editores. Lecturas de psicología de pensamiento: razonamiento, solución de problemas y desarrollo cognitivo. Madrid: Alianza, 1995. 38. Claxton G. Educar mentes curiosas: el reto de la ciencia en la escuela. Madrid: Visor, 1994. 39. Bleichmar H. Para un psicoanálisis del porqué de la adhesión a modelos reduccionistas. En: Avances en psicoterapia psicoanalítica: hacia una técnica de intervenciones específicas. Barcelona: Paidós, 1997; apéndice B. 40. Godoy A. Toma de decisiones y juicio clínico: una aproximación psicológica. Pirámide: Madrid, 1996. 41. Moreno JD. Bioethics is a naturalism. En: McGee G, editor. Pragmatic bioethics. Cambridge, Massachussetts: The MIT Press, 1999. 42. Fourez G. La construcción del conocimiento científico: Sociología y ética de la ciencia. Madrid: Narcea, 1998. 43. Usher R, Bryant I. La educación de adultos como teoría, práctica e investigación: el triángulo cautivo. Madrid: Morata, 1997. 44. Wulff HR, Pedersen SP, Rosenberg R. Introducción a la filosofía de la medicina. Madrid: Triacastela, 2002. 45. Hanson NR. Patrones de descubrimiento: observación y explicación. Madrid: Alianza, 1977. 46. Berger P, Luckmann T. La construcción social de la realidad. Madrid: Amorrotu-Murguia, 1986. 47. Delval J. Tesis sobre el constructivismo. En: Rodrigo MJ, Arnay J, compiladores. La construcción del conocimiento escolar. Barcelona: Paidós, 1997. 48. Bruner JS, Haste H, compiladores. La elaboración del sentido: la construcción del mundo por el niño. Barcelona: Paidós, 1990. 49. Bruner JS. El proceso mental en el aprendizaje. Madrid: Narcea, 2001. 50. Leder D. Clinical interpretation: the hermeneutics of medicine. Theor Med 1990;11:9-24. 51. Gadamer HG. Verdad y método. Salamanca: Sígueme, 1992. 52. Arce Carrascoso JL. Teoría del conocimiento. Madrid: Síntesis, 1999. 53. Gadamer HG. El estado oculto de la salud. Barcelona: Gedisa, 1996. 54. Ioannidis JPA, Lau J. Evidence-based medicine: a quantitative approach to decision making. En: Chapman GB, Sonnenberg FA, editors. Decision making in health care: theory, psychology and applications. Cambridge: Cambridge University Press, 2000. 55. Ortega Calvo M, Cayuela A. Medicina basada en la evidencia: una crítica filosófica sobre su aplicación en atención primaria. Rev Esp Salud Pública 2002;76:115-20. 56. Morin E. Introducción al pensamiento complejo. Barcelona: Gedisa, 2003. 57. Plsek PE, Greenhalgh T. The challenge of complexy in health care. BMJ 2001;323:625-8. 58. Wilson T, Holt T. Complexy and clinical care. BMJ 2001;323:685-8. 59. Plsek PE, Wilson T. Complexy, leadership, and management in healthcare organisations BMJ 2001;323:746-9. 60. Too much medicine [número monográfico]. BMJ 2002;324:859-923. 61. Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas. Gestión Clínica Sanitaria 2003;2:47-51. 62. Mingote Adán JC, Pérez Corral F. El estrés del médico. Madrid: Díaz de Santos, 1999. 63. Gómez Esteban R. El médico como persona en la relación médico-paciente. Madrid: Fundamentos, 2002. 64. Tizón García JL. Componentes psicológicos de la práctica médica Barcelona: Biblaria, 1996. 65. Dewey J. Democracia y educación. Madrid: Morata, 1998. 66. Dewey J. Cómo pensamos: nueva exposición de la relación entre pensamiento reflexivo y proceso educativo. Barcelona: Paidós, 1989. 67. Emanuel EJ, Emanuel LL. Cuatro modelos de relación médico-paciente. En: Couceiro A, editor. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela, 1999. 68. Guttmann A, Thomson D. Deleberating about bioethics. Hasting Center Report 1997;27:3;38-41. 69. Gracia D. Teoría y práctica de los comités de ética. En: Martínez JL, editor. Comités de bioética. Bilbao: Desclee De Brouwer, 2003. 70. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc) 2001;111:18-23.
Med Clin (Barc) 2004;123(9):345-51
351