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Reconstruction d'une pince par transfert d'un seul orteil. Etude cinq cas
Reconstruction d'une Pince par Transfert d'un Seul Orteil Etude de cinq cas Reconstruction of a Pinch Through Transfer of a Single Toe Survey on Five Cases
D.V. E G L O F F , J. C A N T E R O
E G L O F F D.V., C A N T E R O J. - - Reconstruction d'une pince par transfert d'un seul orteil. Etude cinq cas. (En Franfais, et en
E G L O F F D.V., C A N T E R O J. Reconstruction of a pinch through transfer of a single toe. Survey on five cases. (In French -
-
Anglais).
and English).
Ann Clair Main, 1989, 8, n ° 3, 207-216.
Ann Chir Main, 1989, 8, n ° 3, 207-216.
Rt~SUMI~ • Une main carpienne, traumatique ou congdnitale, est un d6fi ~ la reconstruction d'une pr6hension utile. Avant l'~re microchirurgicale la seule possibilit6 6tait l'op6ration de Krukenberg. Elle conf~re h l'avant-bras un aspect inesth6tique, raison pour laquelle elle est g6n6ralement r6serv6e aux amputations bilat6rales n o t a m m e n t chez les aveugles. D'autre part elle sacrifie l'articulation du carpe. Les auteurs pr6sentent cinq cas de reconstruction par transfert d'un seul orteil, le deuxi6me. I1 n'y a pas eu d'6chec vasculaire. Trois cas sont un succ~s du point de vue fonctionnel. Pour l'un des 6checs, la cause en est une op6ration faite trop tardivement, le patient n'ayant jamais accept6 l'aspect de sa nouvelle ~ main ~. Pour l'autre l'ambition de cr6er une pince large a fait placer l'orteil trop loin de l'616ment opposable et n6cessitera une intervention secondaire pour rapprocher les deux 616ments. Les trois succ6s attestent qu'une fonction de pince valable peut 6tre cr66e par une seule intervention : le transfert du deuxi6me orteil, ~ condition de pouvoir disposer d'une but6e, fixe ou mobile, existante ou reconstruite, sur laquelle l'orteil transplant6 viendra s'appuyer.
SUMMARY : A carpal hand, traumatic or congenital, is a challenge to the reconstruction of a useful pinch. Before the microsurgical era, the only possibility was the Krukenberg operation. But it gives an ugly appearance to the forearm, hence its use is generally limited to bilateral amputations on blind patients. Besides, one should also remember that it deprives the patient of the carpal joint. The authors present five cases of reconstruction by transfer of a single toe, the second one. There was no vascular failure. Three cases are successful function wise. One of the failures is due to the fact that the operation was undertaken too late ; the patient never accepted the aspect of his new ~ hand ~. As for the other, in endeavouring to reconstruct a wide pinch, we set the toe too far away from the opposable element, which will necessitate another operation, in order to bring the two parts of the pinch closer to each other. The three successful cases demonstrate, however, that a good pinch can be created in one single operation : the transfer of the second toe provided a backstop is available-either steady or mobile, already existing or reconstructed-against which the transplanted toe can press.
MOTS-CLI~S : Microchirurgie. - - Orteil. - - Main.
K E Y - W O R D S : Microsurgery. - - Toe. - - Hand.
Clinique de Longeraie, 9, av. de la Gare, 1003 L A U S A N N E (Suisse).
Manuscrlt rel~u ~ la P,6dactlon le 16 f~vrler 1988.
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RECONSTRUCTION
THROUGH TRANSFER OF A SINGLE TOE
INTRODUCTION Depuis que Nicoladoni [15, 16, 17] a d~crit en 1897 la possibilit6 de transf6rer un orteil sur la main pour remplacer un pouce amput6, sa technique de lambeau p6dicul6 n'eut qu'un succ~s limit& Davis [3], en 1964, ne collige que 42 cas rapport6s depuis dans la litt6rature. T o u t en rendant justice ~ Nicoladoni, on peut admettre aujourd'hui que la technique microchirurgicale offre des possibilit6s beaucoup plus s6duisantes. Rappelons en l'historique : Buncke [1] (1966), premier transfert d'orteil chez le singe ; Yang Dongyue [21] (1966), premier transfert du deuxi6me orteil chez l'homme ; Cobbett [2] (1969), premier transfert du gros orteil chez l'homme. Ils avaient tous pour indication la reconstruction du pouce. Rapidement l'indication fut 6tendue aux doigts longs et des transferts multiples simultan6s ou en bloc furent r6alis6s avec succ6s par O ' B r i e n [18] (1978), Tsai [19J (1979], Egloff et al. [4] (1981), Irigaray et al. [12] (1982), Lister et al. [14] (1983), Foucher et al. [8] (1984). Ces op6rations spectaculaires faisaient alors nahre pol6miques et questions. D e combien et de quels orteils peut on priver un pied sans alt6rer la marche ? La r6alisation d'une pince manuelle ~ trois 616ments justifie-elle le pr615vement de plusieurs rayons digitaux sur un seul pied ? Pourtant, lorsqu'on est en pr6sence d'une main amput6e de tous ses doigts, carpienne ou m6tacarpienne, cette question fondamentale se pose pour chaque cas. Ceux qui sont rapport6s dans la litt6rature t6moignent que plusieurs auteurs n'ont pas h6sit6 ~ proc6der ~ des transferts multiples, Holle et al. [11], Lichtman et al. [13], Vilkki [20], Yu Zhongjia [22J, Zhong-Wei-C. [23].
INTRODUCTION Since Nicoladoni [15, 16, 17] described, in 1897, the method enabling the transfer of a toe to the hand, to replace an amputated thumb, his technique, using a pedicle flap, met with a rather limited success. In 1964, Davis [3] collected only forty-two cases reported on in the literature since then. Although Nicoladoni's pioneering should not be forgotten, it is quite evident that, today, microsurgical techniques offer much more appealing solutions. Briefly, here are a few historical landmarks : Buncke [1] (1966) : first toe transfer on a monkey. Yang Dongyue [21] (1966): first transfer of the second toe on a man. Cobbett [2] (1969) : first transfer of the big toe on a man. All those operations were undertaken to reconstruct a thumb. The indication was soon enlarged to long fingers and simultaneous or ,, en bloc, transfers successfully performed by O'Brien [18] (1978), Tsai [19] (1979), Egloff and all [4] (1981), Irigaray and all [12] (1982), Lister and all [14] (1983), Foucher and all [8] (1984) - - spectacular opera-
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Nous voudrions montrer par les cinq cas qui suivent, qu'il est possible, m6me dans ces situations extr6mes, de r6tablir une pr6hension satisfaisante en ne se servant que d'un seul transfert d'orteil, celui du deuxiSme, ~ condition d'avoir pu r6aliser une but6e d'appui selon les diverses techniques que nous enseigne la chirurgie reconstructive non microchirurgicale. Ces derni~res peuvent se pratiquer avant, simultan6ment ou cons6cutivement & l'op6ration microchirurgicale. CAS C L I N I Q U E S Cas 1 (Philippe A.)
Garcon de 6 ans avec ag~n6sie (ectrodactylie) de la main gauche, La main droite est normale. I1 existe une 6bauche du premier et du cinqui~me rayons sous forme de moignons, mobiles. L'enfant avait subi avant qu'il nous soit pr6sent6 une plastie d'allongement en <,cocked hat ~ avec greffe osseuse, un approfondissement de la commissure unique et un transfert tendineux d'opposition &I'~ge de 4 ans. L'objectif, cr6er une pince, n'avait pas 6t6 atteint. Le 16 juin 1981 transfert du deuxi6me orteil gauche sur le moignon pollicien. D~tails techniques • Longueur transf6r6e 3 phalanges + articulation MP. • Ost6osynth6se broche de Kirschner 9/10 longitudinale. • Art6re 1 avec art. radiale, 2 avec art. interosseuse. • Veines 1.
®
tions which arose controversies and questions: How many - - a n d w h i c h - - toes can be removed from a foot without altering the walking process ? Would the creation of a manual pinch with three elements justify the removal of several digital rays from one single foot ? When having to operate on a hand amputated of all its fingers, at the carpal or metacarpal level, such basic questions have to find a solution, different for each case. Those reported on in literature reveal that many authors did not hesitate to effect multiple transfers : Holle and all [11], Lichtman and all [13], Vilkki [20], Yu Zhong-Jia [22], Zhong-Wei-C [23]. We would like to show through the five following cases, that it is possible, even in such severe situations, to reinstate a satisfactory pinch, using one single toe transfer only : that of the second toe - - providing a suitable backstop has bee created by one of the various techniques used in non-microsurgical reconstructive surgery, which can be performed prior, during or after the actual microsurgical operation.
VOLUME8 No 3 - - 1989
RECONSTRUCTION PAR TRANSFERT D'UN SEUL ORTEIL
Nerfs dorsaux non sutur6s. Neff pl. int. avec br. du neff m6dian. Neff pl. ext. avec br. du neff mddian. Long fl6ch, avec un tendon fl6ch, du carpe. Court fldch, avec un tendon fldch, du carpe, Interosseux non sutur6. Long extenseur avec un tendon ext. du carpe. Court extenseur avec un tendon ext. du carpe. Peau 6pigard. Evolution post-op6ratoire sans incident vasculaire. Remplacement de l'6pigard par une greffe de peau totale ~ 14 jours. Ablation de la broche d'ost6osynth6se h 2 mois. Pas d'interventions secondaires. Mobilit6 apparue progressivement. Contact pulpe de l'orteil avec pulpe de l'autre 616ment digital possible g 8 mois. Ecart de la pince ou empan de 7 cm. Se sert de la pince crd6e et est devenu autonome grfice g elle. Fait du v61o, du ski, du hockey sur glace. Malgr6 l'aspect peu esthdtique de sa <~main ,~ ne la dissimule pas et la trouve mieux qu'avant l'op6ration. La mobilit6 est nuUe h l'articulation MP, de 20 degrds ~. l'articulation IPP et de 10 degr6s ~t l'articulation IPD. L'amplitude se fait essentiellement dans l'articulation radio-carpienne. La force l'extr6mit6 de la pince est de 4 livres. Elle est sup6rieure dans le fond de la commissure. La sensibilit6 est prdsente sur toute la surface de l'orteil, meilleure sur son versant palmaire et interne. Elle n'est pas discriminative. La longueur de la phalange proximale de l'orteil transf6r6 est de 26 ram, celle de l'orteil contro-lat6ral en position orthotopique de 29 mm.
Cas 2 (Philippe D.) Garqon de 15 ans avec ag6n6sie (ectrodactylie) de la main gauche. La main droite est normale. I1 existe une 6bauche du premier m6tacarpien avec un moignon correspondant, mobile, Avant qu'il nous soit pr6sent6, l'enfant avait d6j~ subi deux interventions destindes h cr6er une pince fonctionnelle : ~ l'fige de 4 a n s : excision de 5 bourgeons digitaux, plastic en Z, excision du grand os et greffe d'allongement du premier m6tacarpien. A l'fige de 6 ans : allongement du versant cubital de la main par un lambeau de glissement et raise en place d'un greffon iliaque sur l'os crochu. L'objectif, cr6er une pince n'avait pas 6t6 atteint. Le 7 avril 1982 transfert du deuxi~me orteil gauche sur le versant cubital de la main en opposition ~ l'6bauche pollicienne existante.
SURVEY
OF CLINICAL
CASES
Case I (Philippe A) Six years old boy showing agenesis (ectrodactyly) of the left hand. The right hand is normal. Embryonic first and fifth rays exist, as mobile stumps. The child had undergone, prior to coming to us, a - cocked hat ,, plastic intervention for elongation, together with a bone graft, a deepening of the single web and a tendinous opposition transfer, when he was four years old ; all aimed at creating a pinch, but did not succeed. On June 16th, 1981, we performed the transfer of the second toe of the left foot to the thumb stump. Technical details (See drawing I)
Post op. evolution free from any vascular deficiency. Epigard replaced by a full skin graft after fourteen days. Removal of the osteosynthesis K-wire after two months. No secondary intervention necessary. Mobility appeared progressively. Contact between toe pulp and that of the other digital element achieved after eight months. Stretch or width of the pinch : seven cm. The patient uses his new pinch, thanks to which he has become autonomous. He cycles, skies, plays ice hockey. Inspite of the rather unaesthetical aspect of his ,, hand ,, he does not hide it and finds it better than before the operation.
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DOtails techniques
• Longueur transfdr6e 3 phalanges. • Ostdosynth6se broche de Kirschner 9/10 longitudinale. • Art~re 1 avec art. cubitale proximale, 2 avec art. cubitale distale. • Veines 1 avec greffe veineuse interm.
Q
• • • • • • • • •
Nerfs dorsaux non sutur6s. Neff pl. int. avec br. superf, du neff cubital. Neff pl. ext. avec br. superf, du nerf cubital. Long fl6ch, avec cubital post6rieur. Court fl6ch, avec cubital post6rieur. Interosseux non sutur6. Long extenseur avec cubital ant6rieur. Court extenseur avec cubital ant6rieur. Peau 6pigard.
Evolution post-op6ratoire sans incident vasculaire. Le 7 ddcembre 1982 excision d'un os du carpe et arthrod~se carpo-phalangienne du n6opouce. Le 31 octobre 1984 transposition de l'orteil transf6r6 et t6nolyse des fl6chisseurs (cubital post6rieur).Malgr6 ces deux interventions secondaires, la pince dont l'6cart est de 5 cm, n'a pu ~tre rendue fonctionnelle, car ses deux 616ments constitutifs ne s'opposent pas efficacement. Le patient a refus6 une troisi~me intervention. I1 n'a pas accept6 l'aspect de sa main qu'il dissimule toujours aux regards d'autrui. Ce cas illustre, les difficult6s d'adaptation rencontr6es lorsque l'intervention est r6alis6e/~ l'adolescence et non pas t6t dans l'enfance.
Mobility is non-existent at the MP joint, reaches 20 degrees at the PIP joint and 10 degrees at the PI D joint. The mobility is mainly achieved through the radio-carpal joint. The strength at the end of the pinch reaches four pounds and is even greater deeper in the web. Sensibility is present on the whole surface of the toe ; it is better on its palmar and medial side ; it is non-discriminating ; the length of the proximal phalanx of the transferred toe is 26 mm; that of the contro-lateral toe in orthotopic position : 29 mm.
Case 2 (Philippe D) Fifteen years old boy with agenesis (ectrodactyly) of the left hand. The right hand is normal. Embryonic first metacarpal with corresponding mobile stump exist. Before coming to us the child had already undergone two operations aiming at creating a functional pinch: when he was four, the resection of five digital sprouts, Z-plasty, resection of the capitatum graft for elongation of the first metacarpal. When he was six : elongation of the ulnar side, of the hand through a gliding flap and inset of an iliac graft on the hamatum in order to create a pinch - - which did not succeed. On April 7th, 1982, we performed the transfer of the second toe of the left foot to the ulnar side of the hand, opposite the existing thumb stump. Technical details (See drawing II)
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R E C O N S T R U C T I O N T H R O U G H TRANSFER OF A SINGLE TOE
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Cas 3 (Nabil M,) c6te droit
Cas 4 (Nabil M.) c6te gauche
Garqon de 10 ans, amput6 aux deux poignets (s6quelles de brfilures). Le rev6tement cutan6 est bon, mais s'agissant d ' u n e d6sarticulation radio-carpienne, il n'existe aucune mobilit6. Le 3 aofit 1983 reconstruction d ' u n e pince bi-digitale en un temps par transfert du deuxi6me orteil droit en regard du cubitus et allongement du radius par greffe osseuse (2 ~ m6tatarsien).
Le 20 mars 1984 transfert du deuxi~me orteil gauche sur le radius gauche.
Ddtails techniques • Longueur transf6rde 3 phalanges.
DOtails techniques. Longueur transf6r6e 3 phalanges + art. MP. Ost6osynth6se plaque et vis. Art~re 1 avec art. radiale.
• Ostdosynth6se plaque et vis.
Veines 2. Nerfs dorsaux 2 avec br. sensitive dorsale.
• A t t i r e 1 avec art. cub• p r o x i m a l e , 2 avec art. cub. distale.
Nerf pl. int. avec br. sensitive dorsale.
III
IV • Veines 3.
Nerf pl. ext. avec br. du nerf m6dian.
• Nerfs dorsaux 2 avec br. sensitive dorsale.
Long fl6ch, avec grd. palmaire.
• Nerf pl. int. avec br. sensitive dorsale. • Neff pl. ext. avec br. sensitive dorsale.
Court fldch, non sutur6. Interosseux non sutur6.
• Long filch, avec un des tendons ft. prof. • Court fl6ch, non sutur6.
Long extenseur non sutur6. Court extenseur avec deuxi6me radial
• Interosseux non sutur6. • Long extenseur avec un des tendons ext. com. • Court extenseur non sutur6. • Peau 6pigard. Evolution post-op6ratoire sans incident vasculaire. Le 15 aofit 1983 remplacement de l'6pigard par une greffe de peau partielle. Le 6 septembre 1983 ablation du mat6riel d'ost6osynth6se. Le 1~' novembre 1983 reprise de la suture des fldchisseurs de l'orteil transf6r6. A un an post-opdratoire, l'enfant se sert tr6s bien de sa pince. La sensibilit6 est plus que protectrice sur les deux versants. L'dcartement est de 3,4 cm et le contact pulpe ~ pulpe entre les deux 616ments se fait avec force.
Peau suture directe. Evolution post-op6ratoire sans incident vasculaire. Le 17 ddcembre 1984 ablation du matdriel d'ostdosynth6se sur l'orteil transf6r6 et le radius. T6nolyse des extenseurs et du fl6chisseur de l'orteil transfdr6. Ost6otomie d'allongement du cubitus. Le 3 avril 1985 greffe du fl6chisseur profond de l'orteil transfdr6. Ostdotomie de raccourcissement du radius. A l l o n g e m e n t du cubitus. Le 6 juillet 1987 la sensibilit6 est bonne. L'dcart de la pince est important (8 cm) mais il n'y a pas de contact entre l'extr6mit6 de Forteil et l'autre 616ment de la pince. I1 faut r6aliser qu'il s'agit de la main gauche du cas pr6c6dent. U n e compl6mentarit6 a 6t6 recherch6e volontairement entre les deux c6t6s : pince fine fi droite avec contact, pince large (sans contact)/t gauche.
Post op. evolution free from any vascular deficiency. On December 7th, 1982, resection of a carpal bone and CP (carpo-phalangeai) arthrodesis of the new thumb. On October 31st, 1984, relocation of the transferred toe and tenolysis of the flexors (extensor carpi ulnaris). Inspite of those two secondary interventions, the pinch, which is five cm wide, could not become functional, as its two constitutional elements do not oppose effectively. The patient refused to undergo a third operation. He did not accept the aspect of his hand, which he always hides away from sight. Case 2 underlines the adaptation problems the patient faces when the operation is performed during teen-age rather than earlier in childhood.
Post op. evolution without any vascular deficiency. On August 15th, 1983, the Epigard cover is replaced by a partial thickness skin graft. On September 6th, 1983, the osteosynthesis material is removed. On November 1st, 1983, the suture of the flexors on the transferred toe is corrected. One year after the operation the child uses his pinch very adequately. Sensibility is higher than protective on both sides. The width of the pinch reaches 3.5 cm and contact pulp to pulp between both elements occurs with strength.
Case 3 (Nabil M.) - - right side
On March 20th, 1984, we transfer the second toe of the left foot on the left radius.
Ten years old boy, amputated at both wrists (burns sequellae). The quality of the skin is good, but since it covers a radio-carpal amputation, there is no mobility whatsoever. On August 3rd, 1983, we attempt to reconstruct a bi-digital pinch in one operation, by transferring the second toe of the right foot onto the ulna and elongating the radius through a bone graft (second metatarsal).
Technical details (See drawing Itl)
Case 4 (Nabil M.) m left side
Technical details (See drawing IV)
Post op. evolution free from any vascular deficiency. On December 17th, 1984, removal of the osteosynthesis material from the transferred toe and the radius. Tenolysis of the extensors and the flexor of the transferred toe. Osteotomy to elongate the ulna.
VOLUME 8
RECONSTRUCTION PAR TRANSFERT D'UN SEUL ORTEIL
No3 - - 1989 Cas 5 (Isabelle E.)
Fille de 12 ans avec agEn6sie de la main gauche. La main droite est normale. Quatre os du carpe sont presents et it existe une bonne mobilit6 de cette palette. Plusieurs interventions ont 6tE rEalisEes ~ l'fige de 2 ans. On en connait pas les details (REsection de bourrelets disgrficieux et tentative de crEer une pince ?). Le 27 avril 1987 transfert du deuxiEme orteil gauche sur le versant radial du poignet. D~tails techniques • • • •
Longueur transfErEe 3 phalanges. OstEosynthEsebroche de Kirschner 9/10 oblique. ArtEre 1 avec art. radiale. Veines 2.
Q
v
Nerfs dorsaux 2 avec br. sensitive dorsale. Neff pl. int. avec br. sensitive dorsale. Neff pl. ext. avec br. sensitive dorsale. Long flEch, avec tendon fl6ch, du carpe. Court fl6ch, avec tendon flEch, du carpe. Interosseux non sutur6. Long extenseur avec tendon ext. du carpe. Court extenseur avec tendon ext. du carpe. Peau suture directe. Evolution post-opEratoire sans incident vasculaire. Le 7 dEcembre 1987 arthrod6se du n6opouce avec le radius. Le 5 janvier 1988 : sensibilit6 pr6sente sur les deux versants ; mobilit6 : IPP : 0-5-40, IPD : 0-25-55. L'6cart de la pince ou empan est de 5 cm. Le contact se fait. L'enfant se sert de cette pince qui lui a permis d'acquErir une autonomie complete pour toutes les activitEs quotidiennes. A noter cependant que des sEances d'ergoth6rapie ont 6t6 n6cessaires pour encourager l'enfant ggEe de 12 ans fi utiliser cette nouvelle possibilit6 de prehension.
On April 3rd, 1985, graft of the deep flexor of the transferred toe. Osteotomy to shorten the radius. Elongation of the cubitus. On July 6th, 1987, sensibility is good. Width of the pinch is large : eight cm but there is no contact between the edge of the toe and the other element of the pinch. It should be noted that we were operating on the left hand of the same patient as case 3. We tried to achieve complementary functions between both sides : a fine pinch on the right hand, with contact, and a wide pinch (without contact) on the left hand.
Case 5 (Isabelle E.) Twelve years old girl, with agenesis of the left hand. The right hand is normal. Four carpal bones exist and have a good mobility. Several operations performed when the patient was two years old, details of which remain unknown (resection of ugly bulges, attempt to create a pinch ?). On April 27th, 1987, we perform the transfer of the second toe of the left foot to the radial side of the wrist.
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DISCUSSION E n l'absence de doigts ou mEme en l'absence d ' u n poignet mobile, la reconstruction d ' u n e pince h deux 616ments par le transfert d ' u n seul orteil est possible. Les rEsultats les meilleurs sont o b t e n u s lorsque l'orteil est d'emblEe place dans la position idoine c'est~-dire celle qui l ' o p p o s e efficacement soit ~ un autre 616merit digital aplasique dEjh pr6sent (cas 1) ou reconstruit (cas 3), soit ~ une palette (cas 5). Des opErations secondaires sont c e p e n d a n t parfois nEcessaires. Elles p e u v e n t 6tre rEalisEes sans c o m p r o m e t t r e la survie de l'orteil transfer6 (cas 2, 4 et 5). I1 faut distinguer plusieurs niveaux d ' a m p u t a t i o n : m 6 t a c a r p i e n , c a r p o - m E t a c a r p i e n , i n t e r c a r p i e n et radio-carpien. L o r s q u ' o n se trouve en p r e s e n c e d ' u n e main mEtacarpienne, il peut 6tre tentant et parfois justifi6 de reconstruire une main p o u r v u e d ' a u t a n t de doigts que possible. Wei et al. [9] ont rapport6 un cas de transfert des deuxiEme et troisiEme orteils en bloc de c h a q u e pied p o u r remplacer les quatre doigts longs d ' u n e main a m p u t 6 e p r o x i m a l e m e n t aux articulations MP. II est intEressant de noter que Esser [6, 7] avait dEj/t rEalis6 en 1917, grfice au principe des l a m b e a u x pEdiculEs, un transfert en bloc des 4 derniers orteils d ' u n mEme pied p o u r reconstruire les 4 doigts longs d ' u n e main. R E c e m m e n t , Y u Z h o n g - j i a [22] a mEme transfdr6 5 orteils p o u r reconstruire tous les doigts d ' u n e main. L a situation est diffErente lorsqu'il n'existe plus de mEtacarpien, mais au mieux les os du carpe. C'est dans ces c a s q u e le type de reconstruction que nous p r o p o s o n s t r o u v e sa meilleure justification surtout si le carpe possEde une certaine mobilit6. O n dispose alors d ' u n e palette /l laquelle il ne manqtie q u ' u n 616ment o p p o s a b l e p o u r disposer d ' u n e prehension utile. G r a c e au transfert d ' u n seul orteil, on peut crEer une main en mitaine, fonctionnelle et plus ou moins esthEtique. D a n s certains cas, une division de la palette en crEant une commissure peut, sans intervention microchirurgicale, confErer un certain degr6 de prehension. Mais une intervention de K r u k e n -
Technical details (See drawing V) Post op. evolution free from any vascular deficiency. On December 7th, 1987, arthrodesis of the new thumb onto the radius. On January 5th, 1988, sensibility noticeable on both sides. Mobility : PIP : 0-5-40. DIP : 0-25-55. The width or stretch of the pinch reaches five cm. Contact is made alright. The child uses this pinch which has given her complete autonomy for all daily activities. It should, however, be noted that ergotherapy was necessary to encourage a twelve year old child to use this new prehension possibility.
DISCUSSION In cases where fingers or even a mobile wrist are missing, the reconstruction of a two element pinch through the transfer of one single toe is feasible. The best results are obtained when the toe is set immediately in the ade-
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RECONSTRUCTION THROUGH TRANSFER OF A SINGLE TOE
berg est contre-indiqu6e car elle supprimerait le carpe mobile. Par contre lorsque l'amputation si6ge l'interligne radiocarpien ou plus proximalement, l'op6ration de Krukenberg repr6sente une alternative au transfert d'orteil. Mais un de nos cas, comme celui rapport6 par Vilkki [20] d6montre que l'on peut obtenir une pince utile et moins grotesque que celle conf6r6e par la s6paration des deux os de l'avant-bras. Notre s6rie comporte un cas post-traumatique bilat6ral et trois cas cong6nitaux. Ce regroupement peut surprendre. I1 est vrai que dans les cas d'amputation cong6nitale du pouce, il importe de faire la diff6rence entre le syndrome de bride amniotique qui s'apparente aux cas post-traumatiques et les aplasies cong6nitales. Dans le syndrome amniotique, l'existence de toutes les structures proximales correspondant au segment absent autorise un transfert d'orteil et garantit une fonction utile (Gilbert [10]). Dans les aplasies cong6nitales, on pr6f~rera une pollicisation de l'index (Egloff et Verdan [5]). Ce principe doit 6galement servir de guide lorsqu'on envisage une reconstruction de doigt long. Par contre lorsque tousles doigts sont absents, cette distinction nous parah th6orique. Comme nous l'ont montr6 nos trois cas, l'absence de structures sp6cifiques au doigt dont on envisage la reconstruction ne constitue par une contre-indication au transfert d'orteil. Les structures indispensables seront recherch6es et trouv6es ~ l'avant-bras. Dans nos trois cas une revascula-
quate position, i.e. where it can be efficiently opposed either to another aplasic digital element already existing (case 1) or reconstructed (case 3), or to a metacarpal stump (case 5). Secondary operations are, however, sometimes necessary. They can be realised without impairing the healing of the newly transferred toe (cases 2, 4 and 5). There are several different levels of amputation : metacarpal, carpo-metacarpal intercarpal and radio-carpal. When operating on a metacarpal hand, it may be tempting - - a n d sometimes justified-- to reconstruct a hand with as many digits as possible. Wei and all [9] reported on a case of transfer of the 2nd and 3rd t o e s , en bloc from each foot, to replace the four long fingers on a hand proximally amputated at the MP joints. It is interesting to remember that in 1917 already, Esser [6, 7], applying the pedicle flap principle, transferred - en bloc ,, the four last toes on the same foot to reconstruct the four long fingers on a hand. Recently, Yu Zhong-Jia [22] has even transferred five toes to reconstruct all the fingers on a hand. The situation is different when there is no metacarpal left, but just the carpal bones. In such cases the reconstructive method we propose seems the most justified particularly if the carpal bone has kept some mobility. Such a structure only lacks one opposable element to become a useful pinch. Through a single toe transfer, a hand in mitten can be created, which is functional, though more or less esthetical. In certain cases, a division of the existing carpal structure, thus forming a web, can --without
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risation a pu se faire de mani6re efficace puisque tous les orteils ont surv6cu et qu'aucun incident vasculaire n'est venu grever la phase post-op6ratoire. De m~me tous les orteils transf6r6s ont retrouv6 une bonne sensibilit6, qui sans 6tre st6r6ognosique 6tait, dans tousles cas, meilleure que protectrice. Le fait qu'il s'agisse d'enfants l'explique mais rend 6galement compte que des nerfs sensitifs ont 6t6 trouv6s fa la zone receveuse pour rOinnerver les orteils transf6r6s. N6anmoins avant de poser d6finitivement l'indication ~ la reconstruction d'une pince par un transfert d'orteil, quatre questions doivent 6tre r6solues. Le transfert d'orteil est-il veritablement la methode de choix pour le meilleur resultat ?
En l'absence de doigts, la possibilit6 de cr6er une pince par transfert d'orteil grace ~ la ma~trise des techniques microchirurgicales ne doit pas faire oublier les m6thodes plus anciennes et plus simples. La phalangisation de m6tacarpiens, l'approfondissement de commissures, l'allongement selon Matev et l'op6ration de Krukenberg gardent leurs indications. Ils ne doivent en aucun cas ~tre 6cart6s d'embl6e. L'op6ration de Krukenberg est g6n6ralement r6serv6e aux amputations bilat6rales au-dessus du poignet notamment chez les aveugles. La reconstruction d'une pince par le transfert d'un seul orteil s'adresse aux amputations unilat6rales au poignet ou
any microsurgical intervention-- confer to the stump some sort of prehension. But a Krukenberg operation is not advisable, as it would suppress the mobile carpal bone. However, when the amputation is at the radio-carpal level, or more proximally, the Krukenberg operation can be an alternative solution to a toe transfer. Although one of our cases - - as that reported on by Vilkki [20], shows that a useful pinch can be obtained which is less bizarre looking than the one created by the separation of the two fore-arm bones. Our series includes a bilateral post-traumatic case and three congenital ones. This combination may surprise. It is true that, in cases of congenital thumb amputation, one should make the difference between the amniotic band syndrome, related to post-traumatic cases and congenital aplasia. In the amniotic syndrome, the existence of all proximal structures corresponding to the defect enables a toe transfer and guarantees a useful function (Gilbert [10]). In congenital aplasia, however, a pollicization of the forefinger should be preferred (Egloff and Verdan [5]). This principle should also be applied when the reconstruction of long fingers is considered. When all the fingers are missing, however, this distinction is somewhat less relevant. As we showed in our three cases, the lack of specific structures on a finger to be reconstructed is not contrary to a toe transfer. Needed structures should be looked for and found on the fore-arm. In our three cases, revascularisation was efficiently effected since all the toes survived and no vascular failure occurred to compromise the post op. evolution. Similarly all transferred toes reco-
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en aval de celui-ci. L'intervention est d'autant plus indiqu6e lorsqu'il subsiste une mobilit6 du carpe ou de tout 616ment m6tacarpien fut-il aplasique. Si des moignons digitaux sont pr6sents et qu'ils peuvent servir ~ cr6er une pince efficace par transposition, phalangisation et approfondissements de commissures, cette m6thode doit 8tre pr6f6r6e ~ la solution microchirurgicale. I1 faut 6galement parler de l'abstention et de l'appareillage simple. Ces deux attitudes mettent en exergue l'importance de l'~ge. I1 est bien connu que les enfants se d6saississent rapidement de tout moyen auxiliaire qu'on peut leur offrir. Mais notre exp6rience nous a aussi montr6 que des difficult6s surgissent lorsque l'op6ration est faite trop tardivement (cas 2 et 5). La limite d'gtge se situe pour nous /t 10 ans. Au-del~, l'indication ~ un transfert doit 6tre particuli6rement soupes6e et 6valu6e en tenant compte non seulement des possibilit6s li6es ~ l'anatomie de la malformation mais d'autres param6tres tels que les capacit6s intellectuelles et le caract6re du patient, la profession qu'il envisage dans l'avenir, l'intensit6 de son d6sir ~l voir se r6aliser une telle op6ration, etc. I1 est n6cessaire que l'ensemble de ces facteurs soit favorable pour envisager l'intervention. Si l'6pith6se et la proth6se fonctionnelle ne sont gu6re utiles chez l'enfant, elles peuvent 8tre une aide inestimable chez l'adulte. Ces possibilitds d'appareillage doivent toujours 8tre clairement expos6es, voir r6alis6es avant l'intervention.
Faut-il prevoir le transfert d'un seul ou de plusieurs orteils ?
vered a good sensibility, which, although not stereognosic was at least better than just protective. The fact our patients were children accounts for it, but also demonstrates that sensory nerves were found on the receiving area to reinnervate the transferred toes. Nevertheless, before deciding on the reconstruction of a pinch through a toe transfer, four questions must find the right answer.
with simple apparatus are two other ways which should also be mentioned. Both attitudes stress the importance of the patient's age. It is well known that children rapidly reject any auxiliary means offered to them. But our experience also taught us that problems arise when the operation is performed too late (Cases 2 & 5). In our opinion, the age limit is ten years. Beyond, the advisability of a transfer should be thoroughly assessed, taking into account not only possible evolutions due to the anatomy of the malformation, but also other elements such as the patient's intellectual capacities and character, the future profession he or she is thinking of, and. also how eagerly he or she looks forward to the operation ; these factors have to be positive, as a whole, for such an intervention to be considered. Esthetic or functional prostheses are of no use to children, but can become a wonderful help to adults. These possibilities must always be clearly explained, or even realised before the operation.
Is the toe transfer really the best choice for the best result ?
In cases where all fingers are missing, the possibility to create a pinch through a toe transfer thanks to microsurgical techniques must not conceal older and simpler methods. Phalangization of metacarpal bones, deepening webs, elongating as per Matev's technique, as well as the Krukenberg operation remain advisable alternatives in specific cases and should not be discarded from the start. The Krukenberg operation is usually resorted to in cases of bilateral amputations above the wrist, particularly on blind patients. The reconstruction of a pinch through a single toe transfer is advisable for unilateral amputations at the wrist or further down, the more so when a mobility of the carpal bone or of any metacarpal element - - even aplasic - - has remained. If digital stumps exist and can be used to create an efficient pinch through transposition, phalangization and web deepening, the latter method must be preferred to the microsurgical solution. Abstaining from any intervention, or equipping a patient
Deux facteurs sont ~ consid6rer. L'6tat du pied apr6s prdl6vement d'un ou de plusieurs rayons et la qualit6 de la pince reconstruite. Comme nous l'a montr6 cette s6rie, une pince fonctionnelle peut 6tre crd6e fi l'aide du transfert du deuxi6me orteil seul. Le m6tatarsien du m6me rayon plantaire peut 6ventuellement 6tre utilis6 pour cr6er un deuxi6me 616ment digital. Fig. 1 (cas 3). L'utilit6 de l'apport d'un second orteil nous parait nulle. Seule la cr6ation d'une pince ~ trois 616ments serait r6ellement sup6rieure. Elle laisserait cependant des s6quelles que nous jugeons inacceptables au pied. De plus le transfert de trois 616ments dans ces situations se heurterait /t des difficultds techniques certaines : manque de place, insuffisance vasculaire, tendineuse et nerveuse. Enfin, si l'orteil transf6r6 s'oppose non pas/~ un autre 616ment digital mais ~ une palette, la stabilisation des objets saisis est tout aussi bonne qu'avec une pince trivalente. Fig. 2 (cas 5). Quel emplacement faut-il choisir pour I'orteil ?
Ce point est fondamental et seul l'emplacement correct assurera une fonction valable. I1 est plus naturel de placer l'orteil sur le versant radial. On veillera n6anmoins ~ conserver le plus de mobilit6 possible ~ la palette ~ laquelle il viendra s'opposer. Pour obtenir une fonction valable, il vaut mieux compter sur une mobilit6 existante que sur celle, toujours hypoth6tique, de l'orteil transf6r6.
Should one consider the transfer of one single toe or of several toes ?
Two factors have to be taken into consideration : the state of the foot after one or several digital rays have been removed, and the quality of the reconstructed pinch. As illustrated by this series, a functional pinch can be created through the transfer of the second toe only. The metatarsal of the same plantar ray may be used to create a second digital element (fig. 1) (Case 3). Bringing in a
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RECONSTRUCTION
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Fig. 1 (cas 3). - - Amputation traumatique. Deuxieme orteil et deuxieme metatarsien isoI(~s. Radiographie post-op(~ratoire. Resultat fonctionnel.
Fig. 1 (case 3). - - Traumatic amputation. Second toe and second metatarsal bone isolated. Post op. X-ray. Functional result.
second toe seems to us of no use. Only the creation of a three element pinch might be a really better solution. But the sequellae it would cause to the foot appear to us impossible to accept. Moreover, the transfer of three elements, in such situations would meet with quite considerable technical difficulties : Lack of space, poor vascular, tendinous and nervous supply. Besides, if the toe transferred is opposed to a large carpal stump rather than to another single digital element, stabilization of the objects seized is just as affective as with a three-element pinch (fig. 2) (Case 5). What location should be chosen for the toe inset ?
This is a fundamental point. Only a correct location will ensure a good function. It is more natural to place the toe on the radial side. One should see to it, however, that the greatest mobility possible be kept to the stump to which it will be opposed. To obtain a good function, one should count on the existing mobility rather than on that - always hypothetical - - of the transferred toe. Should the metatarso-phalangeal joint be transferred ?
When such a joint is included in the transfer, the length obtained is superior, which can prove sometimes neces-
sary and useful. But it is wrong to believe that a supplementary joint will ensure a better mobility, as tendons' action - - flexors' as well as extensors' - - weakens in the most proximal joint. For instance in the first case reported on, MP mobility is non-existent and occurs mainly in the radio-carpal joint (fig. 3) (Case Nr. 1) In case Nr. 5, we had initially planned to keep that joint. In the course of the operation, however, it showed to be useless and accounted for a distorted bizarre aspect. It was suppressed. The elementary function of a carpal hand - - of traumatic or congenital origin - - can be improved, by providing it with an adequate prehension, through the transfer, in the right location, of one single toe. In the case of unilateral amputation, this reconstructive method is sufficient. The question of multiple transfers on one of the two wrists could arise in bilateral amputations. But this advantage has to be assessed against the sequellae such a reconstruction inflicts on the donor site, inducing, particularly, walking difficulties. Two toes will not secure a better function ; although a third one would, in enabling to create a more useful three-elemental pinch. In such bilateral carpal hands, the alternative is a Krukenberg operation, to which we prefer, however, the transfer of one single toe on each side.
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R E C O N S T R U C T I O N PAR T R A N S F E R T D'UN SEUL ORTEIL
Faut-il transferer I'articulation mdtatarso-phalangienne ?
Lorsque l'articulation m6tatarso-phalangienne est incluse dans le transfert on obtient un suppl6ment de longueur qui est parfois n6cessaire et se r6v61e utile. Mais il est faux de croire que l'on obtient simultandment une meilleure mobilit6 parce que l'on dispose d'une articulation suppl6mentaire. On constate en effet que l'action des tendons tant fl6chisseurs qu'extenseurs s'6puise dans l'articulation la plus proximale. Par exemple, dans le premier cas rapport6, la mobilit6 MP est nulle et se fait essentiellement dans l'articulation radio-carpienne (fig. 3, cas 1). II avait 6t6 initialement pr6vu dans le cas 5 de conserver cette articulation. On s'est aperqu en per-opdratoire qu'elle n'6tait pas utile et conf6rait un aspect grotesque. Elle rut supprim6e.
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La fonction 616mentaire d'une main carpienne, traumatique ou cong6nitale, peut 6tre amdlior6e en lui procurant une prdhension par le transfert en position idoine d'un seul orteil. En cas d'amputation unilat6rale, ce type de reconstruction est suffisant. La question de transferts multiples sur l'un des deux poignets pourrait se poser dans les amputations bilatdrales. Mais l'avantage procur6 doit ~tre confront6 aux s6quelles qu'une telle reconstruction inflige au site donneur en particulier ~ des troubles de la marche. Deux orteils ne conf6reront pas une fonction meilleure, seul un troisi6me orteil assurerait une pince trivalente plus utile. Dans ces mains carpiennes bilat6rales, l'alternative est une op6ration de Krukenberg ~ laquelle nous pr6f6rons toutefois le transfert d'un seul orteil de chaque c6t6.
Fig. 2 (cas 5). - - Malformation congenitale. Resultat fonctionnel apres transfert du deuxieme orteil.
Fig. 3 (cas 1). - - Malformation cong(~nitale. Mobilite clinique et radiologique apres transfert du deuxieme orteil.
Fig. 2 (Case 5). Congenital malformation. Functional result after second toe transfer,
Fig. 3 (Case 1). - - Congenital malformation. Clinical and X-ray mobility after second toe transfer.
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RECONSTRUCTION THROUGH TRANSFER OF A SINGLE TOE
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D.V. E G L O F F , J. C A N T E R O
E G L O F F D.V., C A N T E R O J. - - Reconstruction d'une pince par transfert d'un seul orteil. Etude cinq cas. (En Franfais, et en
E G L O F F D.V., C A N T E R O J. Reconstruction of a pinch through transfer of a single toe. Survey on five cases. (In French -
-
Anglais).
and English).
Ann Clair Main, 1989, 8, n ° 3, 207-216.
Ann Chir Main, 1989, 8, n ° 3, 207-216.
Rt~SUMI~ • Une main carpienne, traumatique ou congdnitale, est un d6fi ~ la reconstruction d'une pr6hension utile. Avant l'~re microchirurgicale la seule possibilit6 6tait l'op6ration de Krukenberg. Elle conf~re h l'avant-bras un aspect inesth6tique, raison pour laquelle elle est g6n6ralement r6serv6e aux amputations bilat6rales n o t a m m e n t chez les aveugles. D'autre part elle sacrifie l'articulation du carpe. Les auteurs pr6sentent cinq cas de reconstruction par transfert d'un seul orteil, le deuxi6me. I1 n'y a pas eu d'6chec vasculaire. Trois cas sont un succ~s du point de vue fonctionnel. Pour l'un des 6checs, la cause en est une op6ration faite trop tardivement, le patient n'ayant jamais accept6 l'aspect de sa nouvelle ~ main ~. Pour l'autre l'ambition de cr6er une pince large a fait placer l'orteil trop loin de l'616ment opposable et n6cessitera une intervention secondaire pour rapprocher les deux 616ments. Les trois succ6s attestent qu'une fonction de pince valable peut 6tre cr66e par une seule intervention : le transfert du deuxi6me orteil, ~ condition de pouvoir disposer d'une but6e, fixe ou mobile, existante ou reconstruite, sur laquelle l'orteil transplant6 viendra s'appuyer.
SUMMARY : A carpal hand, traumatic or congenital, is a challenge to the reconstruction of a useful pinch. Before the microsurgical era, the only possibility was the Krukenberg operation. But it gives an ugly appearance to the forearm, hence its use is generally limited to bilateral amputations on blind patients. Besides, one should also remember that it deprives the patient of the carpal joint. The authors present five cases of reconstruction by transfer of a single toe, the second one. There was no vascular failure. Three cases are successful function wise. One of the failures is due to the fact that the operation was undertaken too late ; the patient never accepted the aspect of his new ~ hand ~. As for the other, in endeavouring to reconstruct a wide pinch, we set the toe too far away from the opposable element, which will necessitate another operation, in order to bring the two parts of the pinch closer to each other. The three successful cases demonstrate, however, that a good pinch can be created in one single operation : the transfer of the second toe provided a backstop is available-either steady or mobile, already existing or reconstructed-against which the transplanted toe can press.
MOTS-CLI~S : Microchirurgie. - - Orteil. - - Main.
K E Y - W O R D S : Microsurgery. - - Toe. - - Hand.
Clinique de Longeraie, 9, av. de la Gare, 1003 L A U S A N N E (Suisse).
Manuscrlt rel~u ~ la P,6dactlon le 16 f~vrler 1988.
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RECONSTRUCTION
THROUGH TRANSFER OF A SINGLE TOE
INTRODUCTION Depuis que Nicoladoni [15, 16, 17] a d~crit en 1897 la possibilit6 de transf6rer un orteil sur la main pour remplacer un pouce amput6, sa technique de lambeau p6dicul6 n'eut qu'un succ~s limit& Davis [3], en 1964, ne collige que 42 cas rapport6s depuis dans la litt6rature. T o u t en rendant justice ~ Nicoladoni, on peut admettre aujourd'hui que la technique microchirurgicale offre des possibilit6s beaucoup plus s6duisantes. Rappelons en l'historique : Buncke [1] (1966), premier transfert d'orteil chez le singe ; Yang Dongyue [21] (1966), premier transfert du deuxi6me orteil chez l'homme ; Cobbett [2] (1969), premier transfert du gros orteil chez l'homme. Ils avaient tous pour indication la reconstruction du pouce. Rapidement l'indication fut 6tendue aux doigts longs et des transferts multiples simultan6s ou en bloc furent r6alis6s avec succ6s par O ' B r i e n [18] (1978), Tsai [19J (1979], Egloff et al. [4] (1981), Irigaray et al. [12] (1982), Lister et al. [14] (1983), Foucher et al. [8] (1984). Ces op6rations spectaculaires faisaient alors nahre pol6miques et questions. D e combien et de quels orteils peut on priver un pied sans alt6rer la marche ? La r6alisation d'une pince manuelle ~ trois 616ments justifie-elle le pr615vement de plusieurs rayons digitaux sur un seul pied ? Pourtant, lorsqu'on est en pr6sence d'une main amput6e de tous ses doigts, carpienne ou m6tacarpienne, cette question fondamentale se pose pour chaque cas. Ceux qui sont rapport6s dans la litt6rature t6moignent que plusieurs auteurs n'ont pas h6sit6 ~ proc6der ~ des transferts multiples, Holle et al. [11], Lichtman et al. [13], Vilkki [20], Yu Zhongjia [22J, Zhong-Wei-C. [23].
INTRODUCTION Since Nicoladoni [15, 16, 17] described, in 1897, the method enabling the transfer of a toe to the hand, to replace an amputated thumb, his technique, using a pedicle flap, met with a rather limited success. In 1964, Davis [3] collected only forty-two cases reported on in the literature since then. Although Nicoladoni's pioneering should not be forgotten, it is quite evident that, today, microsurgical techniques offer much more appealing solutions. Briefly, here are a few historical landmarks : Buncke [1] (1966) : first toe transfer on a monkey. Yang Dongyue [21] (1966): first transfer of the second toe on a man. Cobbett [2] (1969) : first transfer of the big toe on a man. All those operations were undertaken to reconstruct a thumb. The indication was soon enlarged to long fingers and simultaneous or ,, en bloc, transfers successfully performed by O'Brien [18] (1978), Tsai [19] (1979), Egloff and all [4] (1981), Irigaray and all [12] (1982), Lister and all [14] (1983), Foucher and all [8] (1984) - - spectacular opera-
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Nous voudrions montrer par les cinq cas qui suivent, qu'il est possible, m6me dans ces situations extr6mes, de r6tablir une pr6hension satisfaisante en ne se servant que d'un seul transfert d'orteil, celui du deuxiSme, ~ condition d'avoir pu r6aliser une but6e d'appui selon les diverses techniques que nous enseigne la chirurgie reconstructive non microchirurgicale. Ces derni~res peuvent se pratiquer avant, simultan6ment ou cons6cutivement & l'op6ration microchirurgicale. CAS C L I N I Q U E S Cas 1 (Philippe A.)
Garcon de 6 ans avec ag~n6sie (ectrodactylie) de la main gauche, La main droite est normale. I1 existe une 6bauche du premier et du cinqui~me rayons sous forme de moignons, mobiles. L'enfant avait subi avant qu'il nous soit pr6sent6 une plastie d'allongement en <,cocked hat ~ avec greffe osseuse, un approfondissement de la commissure unique et un transfert tendineux d'opposition &I'~ge de 4 ans. L'objectif, cr6er une pince, n'avait pas 6t6 atteint. Le 16 juin 1981 transfert du deuxi6me orteil gauche sur le moignon pollicien. D~tails techniques • Longueur transf6r6e 3 phalanges + articulation MP. • Ost6osynth6se broche de Kirschner 9/10 longitudinale. • Art6re 1 avec art. radiale, 2 avec art. interosseuse. • Veines 1.
®
tions which arose controversies and questions: How many - - a n d w h i c h - - toes can be removed from a foot without altering the walking process ? Would the creation of a manual pinch with three elements justify the removal of several digital rays from one single foot ? When having to operate on a hand amputated of all its fingers, at the carpal or metacarpal level, such basic questions have to find a solution, different for each case. Those reported on in literature reveal that many authors did not hesitate to effect multiple transfers : Holle and all [11], Lichtman and all [13], Vilkki [20], Yu Zhong-Jia [22], Zhong-Wei-C [23]. We would like to show through the five following cases, that it is possible, even in such severe situations, to reinstate a satisfactory pinch, using one single toe transfer only : that of the second toe - - providing a suitable backstop has bee created by one of the various techniques used in non-microsurgical reconstructive surgery, which can be performed prior, during or after the actual microsurgical operation.
VOLUME8 No 3 - - 1989
RECONSTRUCTION PAR TRANSFERT D'UN SEUL ORTEIL
Nerfs dorsaux non sutur6s. Neff pl. int. avec br. du neff m6dian. Neff pl. ext. avec br. du neff mddian. Long fl6ch, avec un tendon fl6ch, du carpe. Court fldch, avec un tendon fldch, du carpe, Interosseux non sutur6. Long extenseur avec un tendon ext. du carpe. Court extenseur avec un tendon ext. du carpe. Peau 6pigard. Evolution post-op6ratoire sans incident vasculaire. Remplacement de l'6pigard par une greffe de peau totale ~ 14 jours. Ablation de la broche d'ost6osynth6se h 2 mois. Pas d'interventions secondaires. Mobilit6 apparue progressivement. Contact pulpe de l'orteil avec pulpe de l'autre 616ment digital possible g 8 mois. Ecart de la pince ou empan de 7 cm. Se sert de la pince crd6e et est devenu autonome grfice g elle. Fait du v61o, du ski, du hockey sur glace. Malgr6 l'aspect peu esthdtique de sa <~main ,~ ne la dissimule pas et la trouve mieux qu'avant l'op6ration. La mobilit6 est nuUe h l'articulation MP, de 20 degrds ~. l'articulation IPP et de 10 degr6s ~t l'articulation IPD. L'amplitude se fait essentiellement dans l'articulation radio-carpienne. La force l'extr6mit6 de la pince est de 4 livres. Elle est sup6rieure dans le fond de la commissure. La sensibilit6 est prdsente sur toute la surface de l'orteil, meilleure sur son versant palmaire et interne. Elle n'est pas discriminative. La longueur de la phalange proximale de l'orteil transf6r6 est de 26 ram, celle de l'orteil contro-lat6ral en position orthotopique de 29 mm.
Cas 2 (Philippe D.) Garqon de 15 ans avec ag6n6sie (ectrodactylie) de la main gauche. La main droite est normale. I1 existe une 6bauche du premier m6tacarpien avec un moignon correspondant, mobile, Avant qu'il nous soit pr6sent6, l'enfant avait d6j~ subi deux interventions destindes h cr6er une pince fonctionnelle : ~ l'fige de 4 a n s : excision de 5 bourgeons digitaux, plastic en Z, excision du grand os et greffe d'allongement du premier m6tacarpien. A l'fige de 6 ans : allongement du versant cubital de la main par un lambeau de glissement et raise en place d'un greffon iliaque sur l'os crochu. L'objectif, cr6er une pince n'avait pas 6t6 atteint. Le 7 avril 1982 transfert du deuxi~me orteil gauche sur le versant cubital de la main en opposition ~ l'6bauche pollicienne existante.
SURVEY
OF CLINICAL
CASES
Case I (Philippe A) Six years old boy showing agenesis (ectrodactyly) of the left hand. The right hand is normal. Embryonic first and fifth rays exist, as mobile stumps. The child had undergone, prior to coming to us, a - cocked hat ,, plastic intervention for elongation, together with a bone graft, a deepening of the single web and a tendinous opposition transfer, when he was four years old ; all aimed at creating a pinch, but did not succeed. On June 16th, 1981, we performed the transfer of the second toe of the left foot to the thumb stump. Technical details (See drawing I)
Post op. evolution free from any vascular deficiency. Epigard replaced by a full skin graft after fourteen days. Removal of the osteosynthesis K-wire after two months. No secondary intervention necessary. Mobility appeared progressively. Contact between toe pulp and that of the other digital element achieved after eight months. Stretch or width of the pinch : seven cm. The patient uses his new pinch, thanks to which he has become autonomous. He cycles, skies, plays ice hockey. Inspite of the rather unaesthetical aspect of his ,, hand ,, he does not hide it and finds it better than before the operation.
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DOtails techniques
• Longueur transfdr6e 3 phalanges. • Ostdosynth6se broche de Kirschner 9/10 longitudinale. • Art~re 1 avec art. cubitale proximale, 2 avec art. cubitale distale. • Veines 1 avec greffe veineuse interm.
Q
• • • • • • • • •
Nerfs dorsaux non sutur6s. Neff pl. int. avec br. superf, du neff cubital. Neff pl. ext. avec br. superf, du nerf cubital. Long fl6ch, avec cubital post6rieur. Court fl6ch, avec cubital post6rieur. Interosseux non sutur6. Long extenseur avec cubital ant6rieur. Court extenseur avec cubital ant6rieur. Peau 6pigard.
Evolution post-op6ratoire sans incident vasculaire. Le 7 ddcembre 1982 excision d'un os du carpe et arthrod~se carpo-phalangienne du n6opouce. Le 31 octobre 1984 transposition de l'orteil transf6r6 et t6nolyse des fl6chisseurs (cubital post6rieur).Malgr6 ces deux interventions secondaires, la pince dont l'6cart est de 5 cm, n'a pu ~tre rendue fonctionnelle, car ses deux 616ments constitutifs ne s'opposent pas efficacement. Le patient a refus6 une troisi~me intervention. I1 n'a pas accept6 l'aspect de sa main qu'il dissimule toujours aux regards d'autrui. Ce cas illustre, les difficult6s d'adaptation rencontr6es lorsque l'intervention est r6alis6e/~ l'adolescence et non pas t6t dans l'enfance.
Mobility is non-existent at the MP joint, reaches 20 degrees at the PIP joint and 10 degrees at the PI D joint. The mobility is mainly achieved through the radio-carpal joint. The strength at the end of the pinch reaches four pounds and is even greater deeper in the web. Sensibility is present on the whole surface of the toe ; it is better on its palmar and medial side ; it is non-discriminating ; the length of the proximal phalanx of the transferred toe is 26 mm; that of the contro-lateral toe in orthotopic position : 29 mm.
Case 2 (Philippe D) Fifteen years old boy with agenesis (ectrodactyly) of the left hand. The right hand is normal. Embryonic first metacarpal with corresponding mobile stump exist. Before coming to us the child had already undergone two operations aiming at creating a functional pinch: when he was four, the resection of five digital sprouts, Z-plasty, resection of the capitatum graft for elongation of the first metacarpal. When he was six : elongation of the ulnar side, of the hand through a gliding flap and inset of an iliac graft on the hamatum in order to create a pinch - - which did not succeed. On April 7th, 1982, we performed the transfer of the second toe of the left foot to the ulnar side of the hand, opposite the existing thumb stump. Technical details (See drawing II)
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R E C O N S T R U C T I O N T H R O U G H TRANSFER OF A SINGLE TOE
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Cas 3 (Nabil M,) c6te droit
Cas 4 (Nabil M.) c6te gauche
Garqon de 10 ans, amput6 aux deux poignets (s6quelles de brfilures). Le rev6tement cutan6 est bon, mais s'agissant d ' u n e d6sarticulation radio-carpienne, il n'existe aucune mobilit6. Le 3 aofit 1983 reconstruction d ' u n e pince bi-digitale en un temps par transfert du deuxi6me orteil droit en regard du cubitus et allongement du radius par greffe osseuse (2 ~ m6tatarsien).
Le 20 mars 1984 transfert du deuxi~me orteil gauche sur le radius gauche.
Ddtails techniques • Longueur transf6rde 3 phalanges.
DOtails techniques. Longueur transf6r6e 3 phalanges + art. MP. Ost6osynth6se plaque et vis. Art~re 1 avec art. radiale.
• Ostdosynth6se plaque et vis.
Veines 2. Nerfs dorsaux 2 avec br. sensitive dorsale.
• A t t i r e 1 avec art. cub• p r o x i m a l e , 2 avec art. cub. distale.
Nerf pl. int. avec br. sensitive dorsale.
III
IV • Veines 3.
Nerf pl. ext. avec br. du nerf m6dian.
• Nerfs dorsaux 2 avec br. sensitive dorsale.
Long fl6ch, avec grd. palmaire.
• Nerf pl. int. avec br. sensitive dorsale. • Neff pl. ext. avec br. sensitive dorsale.
Court fldch, non sutur6. Interosseux non sutur6.
• Long filch, avec un des tendons ft. prof. • Court fl6ch, non sutur6.
Long extenseur non sutur6. Court extenseur avec deuxi6me radial
• Interosseux non sutur6. • Long extenseur avec un des tendons ext. com. • Court extenseur non sutur6. • Peau 6pigard. Evolution post-op6ratoire sans incident vasculaire. Le 15 aofit 1983 remplacement de l'6pigard par une greffe de peau partielle. Le 6 septembre 1983 ablation du mat6riel d'ost6osynth6se. Le 1~' novembre 1983 reprise de la suture des fldchisseurs de l'orteil transf6r6. A un an post-opdratoire, l'enfant se sert tr6s bien de sa pince. La sensibilit6 est plus que protectrice sur les deux versants. L'dcartement est de 3,4 cm et le contact pulpe ~ pulpe entre les deux 616ments se fait avec force.
Peau suture directe. Evolution post-op6ratoire sans incident vasculaire. Le 17 ddcembre 1984 ablation du matdriel d'ostdosynth6se sur l'orteil transf6r6 et le radius. T6nolyse des extenseurs et du fl6chisseur de l'orteil transfdr6. Ost6otomie d'allongement du cubitus. Le 3 avril 1985 greffe du fl6chisseur profond de l'orteil transfdr6. Ostdotomie de raccourcissement du radius. A l l o n g e m e n t du cubitus. Le 6 juillet 1987 la sensibilit6 est bonne. L'dcart de la pince est important (8 cm) mais il n'y a pas de contact entre l'extr6mit6 de Forteil et l'autre 616ment de la pince. I1 faut r6aliser qu'il s'agit de la main gauche du cas pr6c6dent. U n e compl6mentarit6 a 6t6 recherch6e volontairement entre les deux c6t6s : pince fine fi droite avec contact, pince large (sans contact)/t gauche.
Post op. evolution free from any vascular deficiency. On December 7th, 1982, resection of a carpal bone and CP (carpo-phalangeai) arthrodesis of the new thumb. On October 31st, 1984, relocation of the transferred toe and tenolysis of the flexors (extensor carpi ulnaris). Inspite of those two secondary interventions, the pinch, which is five cm wide, could not become functional, as its two constitutional elements do not oppose effectively. The patient refused to undergo a third operation. He did not accept the aspect of his hand, which he always hides away from sight. Case 2 underlines the adaptation problems the patient faces when the operation is performed during teen-age rather than earlier in childhood.
Post op. evolution without any vascular deficiency. On August 15th, 1983, the Epigard cover is replaced by a partial thickness skin graft. On September 6th, 1983, the osteosynthesis material is removed. On November 1st, 1983, the suture of the flexors on the transferred toe is corrected. One year after the operation the child uses his pinch very adequately. Sensibility is higher than protective on both sides. The width of the pinch reaches 3.5 cm and contact pulp to pulp between both elements occurs with strength.
Case 3 (Nabil M.) - - right side
On March 20th, 1984, we transfer the second toe of the left foot on the left radius.
Ten years old boy, amputated at both wrists (burns sequellae). The quality of the skin is good, but since it covers a radio-carpal amputation, there is no mobility whatsoever. On August 3rd, 1983, we attempt to reconstruct a bi-digital pinch in one operation, by transferring the second toe of the right foot onto the ulna and elongating the radius through a bone graft (second metatarsal).
Technical details (See drawing Itl)
Case 4 (Nabil M.) m left side
Technical details (See drawing IV)
Post op. evolution free from any vascular deficiency. On December 17th, 1984, removal of the osteosynthesis material from the transferred toe and the radius. Tenolysis of the extensors and the flexor of the transferred toe. Osteotomy to elongate the ulna.
VOLUME 8
RECONSTRUCTION PAR TRANSFERT D'UN SEUL ORTEIL
No3 - - 1989 Cas 5 (Isabelle E.)
Fille de 12 ans avec agEn6sie de la main gauche. La main droite est normale. Quatre os du carpe sont presents et it existe une bonne mobilit6 de cette palette. Plusieurs interventions ont 6tE rEalisEes ~ l'fige de 2 ans. On en connait pas les details (REsection de bourrelets disgrficieux et tentative de crEer une pince ?). Le 27 avril 1987 transfert du deuxiEme orteil gauche sur le versant radial du poignet. D~tails techniques • • • •
Longueur transfErEe 3 phalanges. OstEosynthEsebroche de Kirschner 9/10 oblique. ArtEre 1 avec art. radiale. Veines 2.
Q
v
Nerfs dorsaux 2 avec br. sensitive dorsale. Neff pl. int. avec br. sensitive dorsale. Neff pl. ext. avec br. sensitive dorsale. Long flEch, avec tendon fl6ch, du carpe. Court fl6ch, avec tendon flEch, du carpe. Interosseux non sutur6. Long extenseur avec tendon ext. du carpe. Court extenseur avec tendon ext. du carpe. Peau suture directe. Evolution post-opEratoire sans incident vasculaire. Le 7 dEcembre 1987 arthrod6se du n6opouce avec le radius. Le 5 janvier 1988 : sensibilit6 pr6sente sur les deux versants ; mobilit6 : IPP : 0-5-40, IPD : 0-25-55. L'6cart de la pince ou empan est de 5 cm. Le contact se fait. L'enfant se sert de cette pince qui lui a permis d'acquErir une autonomie complete pour toutes les activitEs quotidiennes. A noter cependant que des sEances d'ergoth6rapie ont 6t6 n6cessaires pour encourager l'enfant ggEe de 12 ans fi utiliser cette nouvelle possibilit6 de prehension.
On April 3rd, 1985, graft of the deep flexor of the transferred toe. Osteotomy to shorten the radius. Elongation of the cubitus. On July 6th, 1987, sensibility is good. Width of the pinch is large : eight cm but there is no contact between the edge of the toe and the other element of the pinch. It should be noted that we were operating on the left hand of the same patient as case 3. We tried to achieve complementary functions between both sides : a fine pinch on the right hand, with contact, and a wide pinch (without contact) on the left hand.
Case 5 (Isabelle E.) Twelve years old girl, with agenesis of the left hand. The right hand is normal. Four carpal bones exist and have a good mobility. Several operations performed when the patient was two years old, details of which remain unknown (resection of ugly bulges, attempt to create a pinch ?). On April 27th, 1987, we perform the transfer of the second toe of the left foot to the radial side of the wrist.
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DISCUSSION E n l'absence de doigts ou mEme en l'absence d ' u n poignet mobile, la reconstruction d ' u n e pince h deux 616ments par le transfert d ' u n seul orteil est possible. Les rEsultats les meilleurs sont o b t e n u s lorsque l'orteil est d'emblEe place dans la position idoine c'est~-dire celle qui l ' o p p o s e efficacement soit ~ un autre 616merit digital aplasique dEjh pr6sent (cas 1) ou reconstruit (cas 3), soit ~ une palette (cas 5). Des opErations secondaires sont c e p e n d a n t parfois nEcessaires. Elles p e u v e n t 6tre rEalisEes sans c o m p r o m e t t r e la survie de l'orteil transfer6 (cas 2, 4 et 5). I1 faut distinguer plusieurs niveaux d ' a m p u t a t i o n : m 6 t a c a r p i e n , c a r p o - m E t a c a r p i e n , i n t e r c a r p i e n et radio-carpien. L o r s q u ' o n se trouve en p r e s e n c e d ' u n e main mEtacarpienne, il peut 6tre tentant et parfois justifi6 de reconstruire une main p o u r v u e d ' a u t a n t de doigts que possible. Wei et al. [9] ont rapport6 un cas de transfert des deuxiEme et troisiEme orteils en bloc de c h a q u e pied p o u r remplacer les quatre doigts longs d ' u n e main a m p u t 6 e p r o x i m a l e m e n t aux articulations MP. II est intEressant de noter que Esser [6, 7] avait dEj/t rEalis6 en 1917, grfice au principe des l a m b e a u x pEdiculEs, un transfert en bloc des 4 derniers orteils d ' u n mEme pied p o u r reconstruire les 4 doigts longs d ' u n e main. R E c e m m e n t , Y u Z h o n g - j i a [22] a mEme transfdr6 5 orteils p o u r reconstruire tous les doigts d ' u n e main. L a situation est diffErente lorsqu'il n'existe plus de mEtacarpien, mais au mieux les os du carpe. C'est dans ces c a s q u e le type de reconstruction que nous p r o p o s o n s t r o u v e sa meilleure justification surtout si le carpe possEde une certaine mobilit6. O n dispose alors d ' u n e palette /l laquelle il ne manqtie q u ' u n 616ment o p p o s a b l e p o u r disposer d ' u n e prehension utile. G r a c e au transfert d ' u n seul orteil, on peut crEer une main en mitaine, fonctionnelle et plus ou moins esthEtique. D a n s certains cas, une division de la palette en crEant une commissure peut, sans intervention microchirurgicale, confErer un certain degr6 de prehension. Mais une intervention de K r u k e n -
Technical details (See drawing V) Post op. evolution free from any vascular deficiency. On December 7th, 1987, arthrodesis of the new thumb onto the radius. On January 5th, 1988, sensibility noticeable on both sides. Mobility : PIP : 0-5-40. DIP : 0-25-55. The width or stretch of the pinch reaches five cm. Contact is made alright. The child uses this pinch which has given her complete autonomy for all daily activities. It should, however, be noted that ergotherapy was necessary to encourage a twelve year old child to use this new prehension possibility.
DISCUSSION In cases where fingers or even a mobile wrist are missing, the reconstruction of a two element pinch through the transfer of one single toe is feasible. The best results are obtained when the toe is set immediately in the ade-
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RECONSTRUCTION THROUGH TRANSFER OF A SINGLE TOE
berg est contre-indiqu6e car elle supprimerait le carpe mobile. Par contre lorsque l'amputation si6ge l'interligne radiocarpien ou plus proximalement, l'op6ration de Krukenberg repr6sente une alternative au transfert d'orteil. Mais un de nos cas, comme celui rapport6 par Vilkki [20] d6montre que l'on peut obtenir une pince utile et moins grotesque que celle conf6r6e par la s6paration des deux os de l'avant-bras. Notre s6rie comporte un cas post-traumatique bilat6ral et trois cas cong6nitaux. Ce regroupement peut surprendre. I1 est vrai que dans les cas d'amputation cong6nitale du pouce, il importe de faire la diff6rence entre le syndrome de bride amniotique qui s'apparente aux cas post-traumatiques et les aplasies cong6nitales. Dans le syndrome amniotique, l'existence de toutes les structures proximales correspondant au segment absent autorise un transfert d'orteil et garantit une fonction utile (Gilbert [10]). Dans les aplasies cong6nitales, on pr6f~rera une pollicisation de l'index (Egloff et Verdan [5]). Ce principe doit 6galement servir de guide lorsqu'on envisage une reconstruction de doigt long. Par contre lorsque tousles doigts sont absents, cette distinction nous parah th6orique. Comme nous l'ont montr6 nos trois cas, l'absence de structures sp6cifiques au doigt dont on envisage la reconstruction ne constitue par une contre-indication au transfert d'orteil. Les structures indispensables seront recherch6es et trouv6es ~ l'avant-bras. Dans nos trois cas une revascula-
quate position, i.e. where it can be efficiently opposed either to another aplasic digital element already existing (case 1) or reconstructed (case 3), or to a metacarpal stump (case 5). Secondary operations are, however, sometimes necessary. They can be realised without impairing the healing of the newly transferred toe (cases 2, 4 and 5). There are several different levels of amputation : metacarpal, carpo-metacarpal intercarpal and radio-carpal. When operating on a metacarpal hand, it may be tempting - - a n d sometimes justified-- to reconstruct a hand with as many digits as possible. Wei and all [9] reported on a case of transfer of the 2nd and 3rd t o e s , en bloc from each foot, to replace the four long fingers on a hand proximally amputated at the MP joints. It is interesting to remember that in 1917 already, Esser [6, 7], applying the pedicle flap principle, transferred - en bloc ,, the four last toes on the same foot to reconstruct the four long fingers on a hand. Recently, Yu Zhong-Jia [22] has even transferred five toes to reconstruct all the fingers on a hand. The situation is different when there is no metacarpal left, but just the carpal bones. In such cases the reconstructive method we propose seems the most justified particularly if the carpal bone has kept some mobility. Such a structure only lacks one opposable element to become a useful pinch. Through a single toe transfer, a hand in mitten can be created, which is functional, though more or less esthetical. In certain cases, a division of the existing carpal structure, thus forming a web, can --without
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
risation a pu se faire de mani6re efficace puisque tous les orteils ont surv6cu et qu'aucun incident vasculaire n'est venu grever la phase post-op6ratoire. De m~me tous les orteils transf6r6s ont retrouv6 une bonne sensibilit6, qui sans 6tre st6r6ognosique 6tait, dans tousles cas, meilleure que protectrice. Le fait qu'il s'agisse d'enfants l'explique mais rend 6galement compte que des nerfs sensitifs ont 6t6 trouv6s fa la zone receveuse pour rOinnerver les orteils transf6r6s. N6anmoins avant de poser d6finitivement l'indication ~ la reconstruction d'une pince par un transfert d'orteil, quatre questions doivent 6tre r6solues. Le transfert d'orteil est-il veritablement la methode de choix pour le meilleur resultat ?
En l'absence de doigts, la possibilit6 de cr6er une pince par transfert d'orteil grace ~ la ma~trise des techniques microchirurgicales ne doit pas faire oublier les m6thodes plus anciennes et plus simples. La phalangisation de m6tacarpiens, l'approfondissement de commissures, l'allongement selon Matev et l'op6ration de Krukenberg gardent leurs indications. Ils ne doivent en aucun cas ~tre 6cart6s d'embl6e. L'op6ration de Krukenberg est g6n6ralement r6serv6e aux amputations bilat6rales au-dessus du poignet notamment chez les aveugles. La reconstruction d'une pince par le transfert d'un seul orteil s'adresse aux amputations unilat6rales au poignet ou
any microsurgical intervention-- confer to the stump some sort of prehension. But a Krukenberg operation is not advisable, as it would suppress the mobile carpal bone. However, when the amputation is at the radio-carpal level, or more proximally, the Krukenberg operation can be an alternative solution to a toe transfer. Although one of our cases - - as that reported on by Vilkki [20], shows that a useful pinch can be obtained which is less bizarre looking than the one created by the separation of the two fore-arm bones. Our series includes a bilateral post-traumatic case and three congenital ones. This combination may surprise. It is true that, in cases of congenital thumb amputation, one should make the difference between the amniotic band syndrome, related to post-traumatic cases and congenital aplasia. In the amniotic syndrome, the existence of all proximal structures corresponding to the defect enables a toe transfer and guarantees a useful function (Gilbert [10]). In congenital aplasia, however, a pollicization of the forefinger should be preferred (Egloff and Verdan [5]). This principle should also be applied when the reconstruction of long fingers is considered. When all the fingers are missing, however, this distinction is somewhat less relevant. As we showed in our three cases, the lack of specific structures on a finger to be reconstructed is not contrary to a toe transfer. Needed structures should be looked for and found on the fore-arm. In our three cases, revascularisation was efficiently effected since all the toes survived and no vascular failure occurred to compromise the post op. evolution. Similarly all transferred toes reco-
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RECONSTRUCTION PAR TRANSFERT D'UN SEUL ORTEIL
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en aval de celui-ci. L'intervention est d'autant plus indiqu6e lorsqu'il subsiste une mobilit6 du carpe ou de tout 616ment m6tacarpien fut-il aplasique. Si des moignons digitaux sont pr6sents et qu'ils peuvent servir ~ cr6er une pince efficace par transposition, phalangisation et approfondissements de commissures, cette m6thode doit 8tre pr6f6r6e ~ la solution microchirurgicale. I1 faut 6galement parler de l'abstention et de l'appareillage simple. Ces deux attitudes mettent en exergue l'importance de l'~ge. I1 est bien connu que les enfants se d6saississent rapidement de tout moyen auxiliaire qu'on peut leur offrir. Mais notre exp6rience nous a aussi montr6 que des difficult6s surgissent lorsque l'op6ration est faite trop tardivement (cas 2 et 5). La limite d'gtge se situe pour nous /t 10 ans. Au-del~, l'indication ~ un transfert doit 6tre particuli6rement soupes6e et 6valu6e en tenant compte non seulement des possibilit6s li6es ~ l'anatomie de la malformation mais d'autres param6tres tels que les capacit6s intellectuelles et le caract6re du patient, la profession qu'il envisage dans l'avenir, l'intensit6 de son d6sir ~l voir se r6aliser une telle op6ration, etc. I1 est n6cessaire que l'ensemble de ces facteurs soit favorable pour envisager l'intervention. Si l'6pith6se et la proth6se fonctionnelle ne sont gu6re utiles chez l'enfant, elles peuvent 8tre une aide inestimable chez l'adulte. Ces possibilitds d'appareillage doivent toujours 8tre clairement expos6es, voir r6alis6es avant l'intervention.
Faut-il prevoir le transfert d'un seul ou de plusieurs orteils ?
vered a good sensibility, which, although not stereognosic was at least better than just protective. The fact our patients were children accounts for it, but also demonstrates that sensory nerves were found on the receiving area to reinnervate the transferred toes. Nevertheless, before deciding on the reconstruction of a pinch through a toe transfer, four questions must find the right answer.
with simple apparatus are two other ways which should also be mentioned. Both attitudes stress the importance of the patient's age. It is well known that children rapidly reject any auxiliary means offered to them. But our experience also taught us that problems arise when the operation is performed too late (Cases 2 & 5). In our opinion, the age limit is ten years. Beyond, the advisability of a transfer should be thoroughly assessed, taking into account not only possible evolutions due to the anatomy of the malformation, but also other elements such as the patient's intellectual capacities and character, the future profession he or she is thinking of, and. also how eagerly he or she looks forward to the operation ; these factors have to be positive, as a whole, for such an intervention to be considered. Esthetic or functional prostheses are of no use to children, but can become a wonderful help to adults. These possibilities must always be clearly explained, or even realised before the operation.
Is the toe transfer really the best choice for the best result ?
In cases where all fingers are missing, the possibility to create a pinch through a toe transfer thanks to microsurgical techniques must not conceal older and simpler methods. Phalangization of metacarpal bones, deepening webs, elongating as per Matev's technique, as well as the Krukenberg operation remain advisable alternatives in specific cases and should not be discarded from the start. The Krukenberg operation is usually resorted to in cases of bilateral amputations above the wrist, particularly on blind patients. The reconstruction of a pinch through a single toe transfer is advisable for unilateral amputations at the wrist or further down, the more so when a mobility of the carpal bone or of any metacarpal element - - even aplasic - - has remained. If digital stumps exist and can be used to create an efficient pinch through transposition, phalangization and web deepening, the latter method must be preferred to the microsurgical solution. Abstaining from any intervention, or equipping a patient
Deux facteurs sont ~ consid6rer. L'6tat du pied apr6s prdl6vement d'un ou de plusieurs rayons et la qualit6 de la pince reconstruite. Comme nous l'a montr6 cette s6rie, une pince fonctionnelle peut 6tre crd6e fi l'aide du transfert du deuxi6me orteil seul. Le m6tatarsien du m6me rayon plantaire peut 6ventuellement 6tre utilis6 pour cr6er un deuxi6me 616ment digital. Fig. 1 (cas 3). L'utilit6 de l'apport d'un second orteil nous parait nulle. Seule la cr6ation d'une pince ~ trois 616ments serait r6ellement sup6rieure. Elle laisserait cependant des s6quelles que nous jugeons inacceptables au pied. De plus le transfert de trois 616ments dans ces situations se heurterait /t des difficultds techniques certaines : manque de place, insuffisance vasculaire, tendineuse et nerveuse. Enfin, si l'orteil transf6r6 s'oppose non pas/~ un autre 616ment digital mais ~ une palette, la stabilisation des objets saisis est tout aussi bonne qu'avec une pince trivalente. Fig. 2 (cas 5). Quel emplacement faut-il choisir pour I'orteil ?
Ce point est fondamental et seul l'emplacement correct assurera une fonction valable. I1 est plus naturel de placer l'orteil sur le versant radial. On veillera n6anmoins ~ conserver le plus de mobilit6 possible ~ la palette ~ laquelle il viendra s'opposer. Pour obtenir une fonction valable, il vaut mieux compter sur une mobilit6 existante que sur celle, toujours hypoth6tique, de l'orteil transf6r6.
Should one consider the transfer of one single toe or of several toes ?
Two factors have to be taken into consideration : the state of the foot after one or several digital rays have been removed, and the quality of the reconstructed pinch. As illustrated by this series, a functional pinch can be created through the transfer of the second toe only. The metatarsal of the same plantar ray may be used to create a second digital element (fig. 1) (Case 3). Bringing in a
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RECONSTRUCTION
THROUGH TRANSFER OF A SINGLE TOE
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Fig. 1 (cas 3). - - Amputation traumatique. Deuxieme orteil et deuxieme metatarsien isoI(~s. Radiographie post-op(~ratoire. Resultat fonctionnel.
Fig. 1 (case 3). - - Traumatic amputation. Second toe and second metatarsal bone isolated. Post op. X-ray. Functional result.
second toe seems to us of no use. Only the creation of a three element pinch might be a really better solution. But the sequellae it would cause to the foot appear to us impossible to accept. Moreover, the transfer of three elements, in such situations would meet with quite considerable technical difficulties : Lack of space, poor vascular, tendinous and nervous supply. Besides, if the toe transferred is opposed to a large carpal stump rather than to another single digital element, stabilization of the objects seized is just as affective as with a three-element pinch (fig. 2) (Case 5). What location should be chosen for the toe inset ?
This is a fundamental point. Only a correct location will ensure a good function. It is more natural to place the toe on the radial side. One should see to it, however, that the greatest mobility possible be kept to the stump to which it will be opposed. To obtain a good function, one should count on the existing mobility rather than on that - always hypothetical - - of the transferred toe. Should the metatarso-phalangeal joint be transferred ?
When such a joint is included in the transfer, the length obtained is superior, which can prove sometimes neces-
sary and useful. But it is wrong to believe that a supplementary joint will ensure a better mobility, as tendons' action - - flexors' as well as extensors' - - weakens in the most proximal joint. For instance in the first case reported on, MP mobility is non-existent and occurs mainly in the radio-carpal joint (fig. 3) (Case Nr. 1) In case Nr. 5, we had initially planned to keep that joint. In the course of the operation, however, it showed to be useless and accounted for a distorted bizarre aspect. It was suppressed. The elementary function of a carpal hand - - of traumatic or congenital origin - - can be improved, by providing it with an adequate prehension, through the transfer, in the right location, of one single toe. In the case of unilateral amputation, this reconstructive method is sufficient. The question of multiple transfers on one of the two wrists could arise in bilateral amputations. But this advantage has to be assessed against the sequellae such a reconstruction inflicts on the donor site, inducing, particularly, walking difficulties. Two toes will not secure a better function ; although a third one would, in enabling to create a more useful three-elemental pinch. In such bilateral carpal hands, the alternative is a Krukenberg operation, to which we prefer, however, the transfer of one single toe on each side.
VOLUME 8
No3 -- 1989
R E C O N S T R U C T I O N PAR T R A N S F E R T D'UN SEUL ORTEIL
Faut-il transferer I'articulation mdtatarso-phalangienne ?
Lorsque l'articulation m6tatarso-phalangienne est incluse dans le transfert on obtient un suppl6ment de longueur qui est parfois n6cessaire et se r6v61e utile. Mais il est faux de croire que l'on obtient simultandment une meilleure mobilit6 parce que l'on dispose d'une articulation suppl6mentaire. On constate en effet que l'action des tendons tant fl6chisseurs qu'extenseurs s'6puise dans l'articulation la plus proximale. Par exemple, dans le premier cas rapport6, la mobilit6 MP est nulle et se fait essentiellement dans l'articulation radio-carpienne (fig. 3, cas 1). II avait 6t6 initialement pr6vu dans le cas 5 de conserver cette articulation. On s'est aperqu en per-opdratoire qu'elle n'6tait pas utile et conf6rait un aspect grotesque. Elle rut supprim6e.
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La fonction 616mentaire d'une main carpienne, traumatique ou cong6nitale, peut 6tre amdlior6e en lui procurant une prdhension par le transfert en position idoine d'un seul orteil. En cas d'amputation unilat6rale, ce type de reconstruction est suffisant. La question de transferts multiples sur l'un des deux poignets pourrait se poser dans les amputations bilatdrales. Mais l'avantage procur6 doit ~tre confront6 aux s6quelles qu'une telle reconstruction inflige au site donneur en particulier ~ des troubles de la marche. Deux orteils ne conf6reront pas une fonction meilleure, seul un troisi6me orteil assurerait une pince trivalente plus utile. Dans ces mains carpiennes bilat6rales, l'alternative est une op6ration de Krukenberg ~ laquelle nous pr6f6rons toutefois le transfert d'un seul orteil de chaque c6t6.
Fig. 2 (cas 5). - - Malformation congenitale. Resultat fonctionnel apres transfert du deuxieme orteil.
Fig. 3 (cas 1). - - Malformation cong(~nitale. Mobilite clinique et radiologique apres transfert du deuxieme orteil.
Fig. 2 (Case 5). Congenital malformation. Functional result after second toe transfer,
Fig. 3 (Case 1). - - Congenital malformation. Clinical and X-ray mobility after second toe transfer.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA M A I N
RECONSTRUCTION THROUGH TRANSFER OF A SINGLE TOE
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