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Récupération neurologique et urinaire dans les AVC
r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 8 ( 2 0 1 2 ) A1–A2
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Communication orale
Association franc¸aise d’urologie (AFU) Jeudi 05 avril 2012 CO136
Épidémiologie des troubles vésico-sphinctériens dans les accidents vasculaires cérébraux
V. Phe a , X. Game b , R. Caremel c , M. Carmélita Scheiber-Nogueira d , M. De Seze e , G. Karsenty f a Urologie, CHU Pitié-Salpêtrière, 75651 Paris-13, France b Urologie, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse-9, France c Urologie, CHU de Rouen, 76031 Rouen, France d Neurologie, cabinet de neurologie, 69006 Lyon, France e Neuro-urologie et urodynamique, clinique Saint-Augustin, 33074 Bordeaux, France f Urologie, La Conception, 13385 Marseille-5, France
Mots clés : Troubles vesico-sphinctériens ; Incontinence urinaire ; Pronostic Les troubles vésico-sphinctériens (TVS) sont extrêmement fréquents à la phase aiguë de l’accident vasculaire cérébral (AVC). L’incontinence urinaire prédomine, alors que les troubles dysuriques sont plus rares, en dehors de la phase aiguë de l’AVC. Ces troubles ont tendance à se normaliser spontanément. Il est donc capital de privilégier une prise en charge précoce la plus simple possible, d’autant qu’elle se fait chez un patient fragilisé et à risque par ailleurs. La présence de TVS est considérée comme un facteur indépendant de pronostic sur l’évolution du patient après l’AVC. À distance, il semble exister une fréquence élevée de troubles mictionnels non spécifiques, comme des fuites urinaires liées à un syndrome urgenturie-pollakiurie ou une nycturie. Ces troubles compliquent notamment la prise en charge des troubles obstructifs du bas appareil urinaire chez ces patients fragiles. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.530
CO137
Sémiologie et exploration des troubles urinaires chez les patients avec AVC R. Caremel a,e , V. Phe b,e , C. Scheiber Nogeira c,e , M. De Seze d,e , G. Karsenty d,e , X. Game e,f a Urologie, Charles-Nicolle, 76000 Rouen, France b Urologie, Pitié-Salpétrière, 75000 Paris, France c Neuro-urologie, Henry-Gabrielle, 69000 Pierre-Bénite, France d MPR, clinique Saint-Augustin, 33000 Bordeaux, France e Urologie, Sainte-Marguerite, 13000 Marseille, France f Urologie, hôpital Rangueil, 31000 Toulouse, France
0035-3787/$ – see front matter
Mots clés : Accident vasculaire cérébral ; Troubles vesico-sphinctériens ; Incontinence urinaire Les troubles vésico-sphinctériens (TVS) post AVC sont fréquents. Ils altèrent la qualité de vie des patients et peuvent se modifier dans le temps avec une résolution spontanée dans la moitié des cas à 12 mois. L’incontinence urinaire domine la plainte fonctionnelle avec dans 85 % des cas des fuites par urgenturie. Il s’y associe les autres symptômes du syndrome clinique d’hyperactivité vésicale : pollakiurie et nycturie. Elle peut être majorée par des difficultés de communication ou de déplacement. Il faudra éliminer une fausse incontinence avec des mictions par regorgement lié à une rétention urinaire. La dysurie de novo est retrouvée dans 17 % des cas. Dans 90 % des cas, les troubles de la vidange vésical sont dus à une hypoactivité vésicale dont les causes sont souvent multiples : origine médicamenteuse ; épine nociceptive ; lésion des centres mictionnels corticaux ; obstacle urologique préexistant et décompensé. Le bilan urodynamique (BUD) n’a pas de caractéristiques particulières suivant le type et la latéralité de l’AVC. Il est retrouvé une hyperactivité détrusorienne dans 70 % des cas. Une dyssynergie vésico-sphinctérienne est retrouvé dans 18 % des cas. Le bilan initial comprend un interrogatoire dirigé sur les symptômes vésico-sphinctériens avec l’analyse d’un calendrier mictionnel sur trois jours. L’utilisation de questionnaire peut donner une référence initiale du statut mictionnel. Il sera utile de se renseigner sur l’existence de TVS préexistant à l’AVC et de rechercher une pathologie urologique (adénome prostatique). Une évaluation complète des déficiences déterminera la capacité du patient à se déplacer aux toilettes, et à s’autosonder. Des examens non invasifs, comme une débitmétrie et la mesure du résidu post mictionnel, permettent d’évaluer la vidange vésicale. Une échographie vésico-rénale couplé à un ASP, destinée à rechercher une lithiase urinaire, et à dépister un retentissement précoce sur l’appareil urinaire peuvent être prescrit. Le BUD comprendra une cystomanométrie, une débitmétrie et une profilométrie. Ce bilan neuro-urologique initial devra être l’objet d’une réévaluation périodique. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.531
CO138
Récupération neurologique et urinaire dans les AVC M. Carmelita Scheiber-Nogueira 69006 Lyon, France Mots clés : AVC ; Troubles urinaires
A2
r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 8 ( 2 0 1 2 ) A1–A2
Les troubles urinaires sont fréquents lors des AVCs (entre 20 et 60 % des patients). Ils sont présents peu importe le sexe et l’hémisphère lésé : deux tiers des cas présentent une incontinence urinaire et un tiers des patients sont dysuriques avec souvent une rétention urinaire. L’existence de troubles mictionnels est un facteur de gravité au même titre que l’âge, l’existence de troubles neuropsychologiques, et l’étendue de la lésion. Leur présence est significativement corrélée à une forme sévère avec souvent un déficit moteur important, une aphasie et/ou une hémi-négligence, et ils sont un marqueur fort du pronostic vital : 60 %de mortalité si incontinence totale, 25 % si continence partielle, 7 % si continence totale L’évaluation du handicap urinaire est difficile par l’existence de pathologies urologiques fréquentes à l’âge de survenue d’un AVC. Leur traitement doit tenir compte de la récupération fonctionnelle du patient : au sixième mois, 10 à 19 % des patients présentent encore de troubles. Lors des AVC du tronc cérébral, la fréquence des pertes ou de rétention urinaire reste peu importante même chez les patients avec handicaps fonctionnels importants. Mauvaise qualité de vie chez les patients incontinents indépendamment du handicap neurologique résiduel : mauvaise qualité de vie des aidants et retentissement majeur sur qualité de vie du patient. Il existe une importante intrication entre l’existence de troubles urinaires et l’existence de troubles ano-rectaux (constipation le plus souvent mais incontinence fécale possible). Vu le taux de récupération spontanée des plaintes urinaires (incontinence et rétention) dans les premiers mois post-AVC, leur exploration et prise en charge doit être mise en place dans un second temps. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.532
CO139
Prise en charge médicale des troubles vésico-sphinctériens post accident vasculaire cérébral M. De Sèze Cabinet de neuro-urologie, urodynamique et pelvipérinéologie, clinique Saint-Augustin, 33000 Bordeaux, France Mots clés : Troubles urinaires ; Accident vasculaire cérébral Les troubles urinaires sont fréquents en phase précoce chez les patients ayant présenté un accident vasculaire cérébral, mais régressent dans la majorité des cas dans les trois premiers mois suivant l’épisode aigu. Il conviendra donc de ne pas mettre en œuvre précocement de thérapeutique irréversible et de privilégier les options thérapeutiques symptomatiques, modulables et conservatrices. Il faudra également tenir compte des facteurs urogynécologiques associés, tel qu’un trouble de la statique pelvienne ou une hypertrophie prostatique dans cette population majoritairement vieillissante. Enfin, il faudra tenir compte de la iatrogénie et des interactions médicamenteuses induites par la prise en charge thérapeutique du terrain cardiovasculaire.
En phase aiguë de l’AVC, la priorité thérapeutique est de s’assurer de la bonne qualité de la vidange vésicale et de ne pas laisser évoluer une rétention urinaire, favorisée par les troubles de la conscience et/ou de l’expression et les apports hydriques exagérés. Au moindre doute, il faudra drainer les urines par hétérosondages intermittents ou la pose d’une sonde à demeure limitée à quelques jours, avec surveillance de la reprise mictionelle et contrôle pluriquotidien des résidus post-mictionnels. Si la reprise mictionnelle n’est pas satisfaisante, la pose d’un cathéter sus pubien permettra de poursuivre la reprogrammation mictionnelle. Parallèlement il faudra adapter les apports hydriques et les habitudes mictionnelles et à favoriser l’autonomie de déplacement pour les mictions. Au décours de cette phase aiguë, si les troubles urinaires persistent, seront précisés les mécanismes physiopathologiques en cause, neurogène et non neurogènes et mis en œuvre des traitements visant à améliorer la qualité du stockage ou de la vidange vésicale. L’hyperactivité vésicale peut être traitée par anticholinergiques sous surveillance de l’absence de résidu post mictionnel et du rythme cardiaque ou de la neurostimulation tibiale transcutanée. La desmopressine (avant 65 ans) ou l’œstrogenothérapie locale peuvent améliorer la nycturie. La dysurie peut relever des alphabloquants sous surveillance tensionelle. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.533
CO140
Chirurgie urologique et accident vasculaire cérébral G. Karsenty Urologie et transplantation rénale, Aix-Marseille université, hôpital de la Conception, AP–HM, 13005 Marseille, France Mots clés : Chirurgie ; Risque ; Accident vasculaire cérébral La problématique de la chirurgie chez un patient aux antécédents d’AVC revêt trois aspects principaux qui seront traités au cours de cette séance : – la gestion du risque hémorragique induit par les traitements préventifs antiagrégant et/ou anticoagulant au cours d’acte de chirurgie urologique indiquée pour des pathologies urologiques sans lien avec l’accident vasculaire mais fréquente dans la population de victime d’AVC (hypertrophie bénigne de prostate, lithiase, cancer urologique etc.) ; – les traitements de deuxième et troisième de troubles fonctionnels liés à l’AVC et dominés par l’hyperactivité du détrusor ; – la conjonction d’une pathologie du bas appareil urinaire (cancer de vessie et prostate, hypertrophie bénigne de prostate, incontinence urinaire d’effort et prolapsus des organes pelviens) et d’une dysfonction vesico-sphinctérienne séquelle de l’AVC qui nécessite une stratégie adaptée. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.534
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www.sciencedirect.com
Communication orale
Association franc¸aise d’urologie (AFU) Jeudi 05 avril 2012 CO136
Épidémiologie des troubles vésico-sphinctériens dans les accidents vasculaires cérébraux
V. Phe a , X. Game b , R. Caremel c , M. Carmélita Scheiber-Nogueira d , M. De Seze e , G. Karsenty f a Urologie, CHU Pitié-Salpêtrière, 75651 Paris-13, France b Urologie, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse-9, France c Urologie, CHU de Rouen, 76031 Rouen, France d Neurologie, cabinet de neurologie, 69006 Lyon, France e Neuro-urologie et urodynamique, clinique Saint-Augustin, 33074 Bordeaux, France f Urologie, La Conception, 13385 Marseille-5, France
Mots clés : Troubles vesico-sphinctériens ; Incontinence urinaire ; Pronostic Les troubles vésico-sphinctériens (TVS) sont extrêmement fréquents à la phase aiguë de l’accident vasculaire cérébral (AVC). L’incontinence urinaire prédomine, alors que les troubles dysuriques sont plus rares, en dehors de la phase aiguë de l’AVC. Ces troubles ont tendance à se normaliser spontanément. Il est donc capital de privilégier une prise en charge précoce la plus simple possible, d’autant qu’elle se fait chez un patient fragilisé et à risque par ailleurs. La présence de TVS est considérée comme un facteur indépendant de pronostic sur l’évolution du patient après l’AVC. À distance, il semble exister une fréquence élevée de troubles mictionnels non spécifiques, comme des fuites urinaires liées à un syndrome urgenturie-pollakiurie ou une nycturie. Ces troubles compliquent notamment la prise en charge des troubles obstructifs du bas appareil urinaire chez ces patients fragiles. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.530
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Sémiologie et exploration des troubles urinaires chez les patients avec AVC R. Caremel a,e , V. Phe b,e , C. Scheiber Nogeira c,e , M. De Seze d,e , G. Karsenty d,e , X. Game e,f a Urologie, Charles-Nicolle, 76000 Rouen, France b Urologie, Pitié-Salpétrière, 75000 Paris, France c Neuro-urologie, Henry-Gabrielle, 69000 Pierre-Bénite, France d MPR, clinique Saint-Augustin, 33000 Bordeaux, France e Urologie, Sainte-Marguerite, 13000 Marseille, France f Urologie, hôpital Rangueil, 31000 Toulouse, France
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Mots clés : Accident vasculaire cérébral ; Troubles vesico-sphinctériens ; Incontinence urinaire Les troubles vésico-sphinctériens (TVS) post AVC sont fréquents. Ils altèrent la qualité de vie des patients et peuvent se modifier dans le temps avec une résolution spontanée dans la moitié des cas à 12 mois. L’incontinence urinaire domine la plainte fonctionnelle avec dans 85 % des cas des fuites par urgenturie. Il s’y associe les autres symptômes du syndrome clinique d’hyperactivité vésicale : pollakiurie et nycturie. Elle peut être majorée par des difficultés de communication ou de déplacement. Il faudra éliminer une fausse incontinence avec des mictions par regorgement lié à une rétention urinaire. La dysurie de novo est retrouvée dans 17 % des cas. Dans 90 % des cas, les troubles de la vidange vésical sont dus à une hypoactivité vésicale dont les causes sont souvent multiples : origine médicamenteuse ; épine nociceptive ; lésion des centres mictionnels corticaux ; obstacle urologique préexistant et décompensé. Le bilan urodynamique (BUD) n’a pas de caractéristiques particulières suivant le type et la latéralité de l’AVC. Il est retrouvé une hyperactivité détrusorienne dans 70 % des cas. Une dyssynergie vésico-sphinctérienne est retrouvé dans 18 % des cas. Le bilan initial comprend un interrogatoire dirigé sur les symptômes vésico-sphinctériens avec l’analyse d’un calendrier mictionnel sur trois jours. L’utilisation de questionnaire peut donner une référence initiale du statut mictionnel. Il sera utile de se renseigner sur l’existence de TVS préexistant à l’AVC et de rechercher une pathologie urologique (adénome prostatique). Une évaluation complète des déficiences déterminera la capacité du patient à se déplacer aux toilettes, et à s’autosonder. Des examens non invasifs, comme une débitmétrie et la mesure du résidu post mictionnel, permettent d’évaluer la vidange vésicale. Une échographie vésico-rénale couplé à un ASP, destinée à rechercher une lithiase urinaire, et à dépister un retentissement précoce sur l’appareil urinaire peuvent être prescrit. Le BUD comprendra une cystomanométrie, une débitmétrie et une profilométrie. Ce bilan neuro-urologique initial devra être l’objet d’une réévaluation périodique. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.531
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Récupération neurologique et urinaire dans les AVC M. Carmelita Scheiber-Nogueira 69006 Lyon, France Mots clés : AVC ; Troubles urinaires
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r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 8 ( 2 0 1 2 ) A1–A2
Les troubles urinaires sont fréquents lors des AVCs (entre 20 et 60 % des patients). Ils sont présents peu importe le sexe et l’hémisphère lésé : deux tiers des cas présentent une incontinence urinaire et un tiers des patients sont dysuriques avec souvent une rétention urinaire. L’existence de troubles mictionnels est un facteur de gravité au même titre que l’âge, l’existence de troubles neuropsychologiques, et l’étendue de la lésion. Leur présence est significativement corrélée à une forme sévère avec souvent un déficit moteur important, une aphasie et/ou une hémi-négligence, et ils sont un marqueur fort du pronostic vital : 60 %de mortalité si incontinence totale, 25 % si continence partielle, 7 % si continence totale L’évaluation du handicap urinaire est difficile par l’existence de pathologies urologiques fréquentes à l’âge de survenue d’un AVC. Leur traitement doit tenir compte de la récupération fonctionnelle du patient : au sixième mois, 10 à 19 % des patients présentent encore de troubles. Lors des AVC du tronc cérébral, la fréquence des pertes ou de rétention urinaire reste peu importante même chez les patients avec handicaps fonctionnels importants. Mauvaise qualité de vie chez les patients incontinents indépendamment du handicap neurologique résiduel : mauvaise qualité de vie des aidants et retentissement majeur sur qualité de vie du patient. Il existe une importante intrication entre l’existence de troubles urinaires et l’existence de troubles ano-rectaux (constipation le plus souvent mais incontinence fécale possible). Vu le taux de récupération spontanée des plaintes urinaires (incontinence et rétention) dans les premiers mois post-AVC, leur exploration et prise en charge doit être mise en place dans un second temps. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.532
CO139
Prise en charge médicale des troubles vésico-sphinctériens post accident vasculaire cérébral M. De Sèze Cabinet de neuro-urologie, urodynamique et pelvipérinéologie, clinique Saint-Augustin, 33000 Bordeaux, France Mots clés : Troubles urinaires ; Accident vasculaire cérébral Les troubles urinaires sont fréquents en phase précoce chez les patients ayant présenté un accident vasculaire cérébral, mais régressent dans la majorité des cas dans les trois premiers mois suivant l’épisode aigu. Il conviendra donc de ne pas mettre en œuvre précocement de thérapeutique irréversible et de privilégier les options thérapeutiques symptomatiques, modulables et conservatrices. Il faudra également tenir compte des facteurs urogynécologiques associés, tel qu’un trouble de la statique pelvienne ou une hypertrophie prostatique dans cette population majoritairement vieillissante. Enfin, il faudra tenir compte de la iatrogénie et des interactions médicamenteuses induites par la prise en charge thérapeutique du terrain cardiovasculaire.
En phase aiguë de l’AVC, la priorité thérapeutique est de s’assurer de la bonne qualité de la vidange vésicale et de ne pas laisser évoluer une rétention urinaire, favorisée par les troubles de la conscience et/ou de l’expression et les apports hydriques exagérés. Au moindre doute, il faudra drainer les urines par hétérosondages intermittents ou la pose d’une sonde à demeure limitée à quelques jours, avec surveillance de la reprise mictionelle et contrôle pluriquotidien des résidus post-mictionnels. Si la reprise mictionnelle n’est pas satisfaisante, la pose d’un cathéter sus pubien permettra de poursuivre la reprogrammation mictionnelle. Parallèlement il faudra adapter les apports hydriques et les habitudes mictionnelles et à favoriser l’autonomie de déplacement pour les mictions. Au décours de cette phase aiguë, si les troubles urinaires persistent, seront précisés les mécanismes physiopathologiques en cause, neurogène et non neurogènes et mis en œuvre des traitements visant à améliorer la qualité du stockage ou de la vidange vésicale. L’hyperactivité vésicale peut être traitée par anticholinergiques sous surveillance de l’absence de résidu post mictionnel et du rythme cardiaque ou de la neurostimulation tibiale transcutanée. La desmopressine (avant 65 ans) ou l’œstrogenothérapie locale peuvent améliorer la nycturie. La dysurie peut relever des alphabloquants sous surveillance tensionelle. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.533
CO140
Chirurgie urologique et accident vasculaire cérébral G. Karsenty Urologie et transplantation rénale, Aix-Marseille université, hôpital de la Conception, AP–HM, 13005 Marseille, France Mots clés : Chirurgie ; Risque ; Accident vasculaire cérébral La problématique de la chirurgie chez un patient aux antécédents d’AVC revêt trois aspects principaux qui seront traités au cours de cette séance : – la gestion du risque hémorragique induit par les traitements préventifs antiagrégant et/ou anticoagulant au cours d’acte de chirurgie urologique indiquée pour des pathologies urologiques sans lien avec l’accident vasculaire mais fréquente dans la population de victime d’AVC (hypertrophie bénigne de prostate, lithiase, cancer urologique etc.) ; – les traitements de deuxième et troisième de troubles fonctionnels liés à l’AVC et dominés par l’hyperactivité du détrusor ; – la conjonction d’une pathologie du bas appareil urinaire (cancer de vessie et prostate, hypertrophie bénigne de prostate, incontinence urinaire d’effort et prolapsus des organes pelviens) et d’une dysfonction vesico-sphinctérienne séquelle de l’AVC qui nécessite une stratégie adaptée. doi:10.1016/j.neurol.2012.01.534