Référentiel gliomes diffus de l’adulte de grade OMS II, III et IV : anatomie pathologique et biologie

Annales de pathologie (2012) 32, 318—327

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

MISE AU POINT

Référentiel gliomes diffus de l’adulte de grade OMS II, III et IV : anatomie pathologique et biologie夽 Guidelines for adult diffuse gliomas WHO grade II, III and IV: Pathology and biology

¸ois Labrousse b, Dominique Figarella-Branger a,∗, Franc Karima Mohktari c a

Service d’anatomie pathologique et de neuropathologie, CHU de Timone, Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, 264, rue St-Pierre, 13005 Marseille, France b Laboratoire d’anatomie et cytologie pathologiques, CHU de Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France c Laboratoire de neuropathologie Raymond-Escourolle, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France Accepté pour publication le 30 septembre 2012 Disponible sur Internet le 23 octobre 2012

MOTS CLÉS Gliomes diffus de l’adulte ; Classification histomoléculaire ; IDH ; P53 ; 1p19q ; Compte rendu standardisé

Résumé Le diagnostic anatomopathologique est un élément clé dans la prise en charge des gliomes diffus de l’adulte. Il repose sur l’analyse d’un fragment représentatif. Dans ce contexte, la confrontation entre les aspects histopathologiques et l’imagerie est nécessaire. Le pathologiste doit classer le gliome selon la classification de l’OMS en précisant son type et son grade. Dans ce contexte, des algorithmes décisionnels sont proposés. Le pathologiste joue un rôle majeur dans la phase préanalytique des techniques moléculaires et dans les activités liées aux ressources biologiques. Le diagnostic morphologique doit être complété par la mise en évidence de marqueurs moléculaires qui ont un intérêt diagnostique (classification histomoléculaire), pronostique et prédictif de réponse, par des techniques d’immuno-histochimie ou de biologie moléculaire valides. Doivent être analysés, le statut des gènes IDH (recherche d’expression de IDH1 R132H en immuno-histochimie dans tous les gliomes diffus de l’adulte complétée par une recherche de mutations dans les gènes IDH1 et IDH2 pour les grades II et III IDH1 R132H négatifs), le statut 1p19q dans les gliomes à composante oligodendrogliale et l’expression de p53 dans tous les gliomes. La recherche d’une amplification du récepteur à l’EGF et d’une méthylation du promoteur de MGMT est recommandée. Il est recommandé de colliger l’ensemble des données pathologiques et moléculaires dans le compte rendu standardisé validé par la Société franc ¸aise de neuropathologie. © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.

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Travail réalisé sous l’égide de la Société franc ¸aise de neuropathologie avec la participation du réseau de neuro-oncologie pathologique (RENOP) (Annexe 2). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : dominique.fi[email protected] (D. Figarella-Branger). 0242-6498/$ — see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2012.09.228

Référentiel gliomes diffus de l’adulte de grade OMS II, III et IV

KEYWORDS Adult diffuse gliomas; Histomolecular classification; IDH; P53; 1p19q; Standardized pathomolecular form

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Summary Pathological diagnosis plays a major role in the therapeutic management of adult diffuse gliomas. It is based on the histopathological analysis of a representative specimen. Therefore pathologists might be aware of the neuroradiological features of the lesions. Pathologists play a major role in the management of biological resources. Pathologists should classify adult gliomas according to WHO 2007 classification (histological subtype and grade). In addition, in order to provide the histomolecular classification of adult gliomas, search for molecular markers of diagnostic, prognostic or predictive of therapeutic responses must be performed by appropriate and validated immunohistochemical and molecular techniques. In all diffuse gliomas, whatever their grade, search for IDH1 R132H and P53 expression is required. Search for IDH1 minor mutations and IDH2 mutations is required in grade II and III IDH1 R132H negative gliomas whereas 1p19q codeletion should be searched for in grade II and III gliomas with an oligodendroglial component. Search for EGFR amplification and MGMT promoter methylation is recommended. It is strongly recommended to fill the standardized form for pathology and molecular features (validated by the French Society of Neuropathology) in all adult diffuse gliomas. © 2012 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction Le diagnostic anatomopathologique est un élément clé dans la prise en charge des gliomes. Il repose sur l’analyse d’un fragment représentatif. Il doit permettre de préciser le type et le grade du gliome selon la classification de l’OMS 2007 [1,2]. Il doit être complété par la mise en évidence de marqueurs moléculaires qui ont un intérêt diagnostique (classification histomoléculaire), pronostique ou prédictif de réponse. Les techniques permettant la mise en évidence de ces marqueurs doivent être validées, il peut s’agir de techniques d’immuno-histochimie ou de biologie moléculaire. Le pathologiste joue un rôle majeur dans la phase préanalytique des techniques moléculaires et dans les activités liées aux ressources biologiques (conditionnement, stockage, cession). Nous verrons successivement : • la représentativité des prélèvements et leur conditionnement ; • le diagnostic anatomopathologique ; • les marqueurs moléculaires validés d’intérêts diagnostiques et pronostiques dans les gliomes de l’adulte ; • la classification histomoléculaire ; • les techniques immuno-histochimiques et l’algorithme décisionnel ; • le compte rendu standardisé.

Représentativité des prélèvements et conditionnement (phase préanalytique) Représentativité des prélèvements Le pathologiste doit s’assurer que les prélèvements qui lui sont confiés sont représentatifs de la lésion. Il doit avoir accès aux renseignements cliniques et à l’imagerie. Si le prélèvement n’est pas représentatif, il doit en informer le préleveur. Cela peut être fait lors de l’examen initial ou de fac ¸on différée, lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire.

INCa 2010, 2011) [3—5], qui sont brièvement rappelées ci-dessous. Si des prélèvements doivent être cryoconservés, la prise en charge des prélèvements doit être effective et minutée dès l’exérèse de la pièce opératoire ou la réalisation de la biopsie de fac ¸on à ne pas dépasser 30 minutes (délai critique de conservation des ARN). La cryoconservation n’est plus exigée à visée sanitaire du fait de la réalisation possible des tests moléculaires d’intérêts diagnostiques et pronostiques validés sur des prélèvements fixés et inclus en paraffine. Elle est cependant vivement recommandée chaque fois qu’elle est réalisable (INCa 2011) [5]. En l’absence de cryoconservation, les prélèvements doivent être fixés dans du formol tamponné ou du formol-zinc. La durée de fixation, de deux heures au minimum pour les prélèvements biopsiques, ne doit pas dépasser idéalement 24 à 48 heures pour les pièces les plus volumineuses. Elle doit être connue. Que les prélèvements soient cryoconservés ou fixés, les étapes de prise en charge des prélèvements initiaux doivent respecter des conditions d’assurance qualité rigoureuses et les procédures mises en place dans chaque structure.

Macroscopie et mise en cassette Ces étapes sont identiques à celles réalisées pour tous les prélèvements tissulaires dans les services d’anatomie pathologique. Certaines indications doivent figurer dans le compte rendu standardisé des gliomes. Il s’agit de la taille, du nombre de prélèvements pour les biopsies stéréotaxiques et du poids (ou du nombre et mensurations de prélèvements) pour les pièces opératoires. Il est important de préciser si les prélèvements ont fait l’objet d’une cryoconservation ou non et s’ils ont été inclus en totalité ou non dans des blocs de paraffine. Compte tenu de l’hétérogénéité de certaines tumeurs gliales et de la possibilité de réaliser un nombre croissant de techniques moléculaires sur les prélèvements fixés, il est vivement recommandé d’inclure la totalité des prélèvements (jusqu’à l’obtention d’un nombre raisonnable de blocs).

Recueil, acheminement et conservation des prélèvements

La vérification tissulaire avant toute technique moléculaire à visée sanitaire ou de recherche

Des règles de bonnes pratiques ont été publiées par l’HAS et l’INCa qu’il convient de respecter (HAS 2009,

Que les prélèvements soient fixés et inclus en paraffine ou cryoconservés, il est indispensable de réaliser un contrôle

320

D. Figarella-Branger et al.

Tableau 1 Les différents types de gliomes infiltrants selon la classification de l’OMS et les principaux critères du « grading ». Diffuse adult infiltrative gliomas : histopathological subtypes and main grading criteria.

Gliomes

Grade

Présence de

Absence de

Astrocytome diffus

II

Atypies nucléaires 1 mitose

PEC, nécrose

Astrocytome anaplasique

III

≥ 2 mitoses

PEC, nécrose

Glioblastome

IV

Atypies nucléaires Mitoses PEC et/ou nécrose

—

Oligodendrogliome

II

Atypies nucléaires Rares mitoses (nombre non précisé)

PEC, nécrose

Oligoendrogliome anaplasique

III

Nombreuses mitoses et/ou PEC (nécrose possible)

—

Oligoastrocytome

II

Atypies nucléaires Rares mitoses

PEC, nécrose

Oligoastrocytome

III

Atypies nucléaires Mitoses nombreuses et/ou PEC

Nécrose

Oligoastrocytome

IV

Atypies nucléaires Mitoses, PEC, nécrose

—

PEC : prolifération endothéliocapillaire.

morphologique avant toute étude moléculaire, quelle que soit sa finalité. Le contrôle morphologique doit s’assurer que l’échantillon destiné à la technique est représentatif. Il doit apprécier le pourcentage tumoral. En effet, les résultats des techniques moléculaires doivent être interprétés en fonction de ce pourcentage. Celui-ci doit représenter au moins 70 % de l’échantillon examiné. Dans le cas où le centre de ressources biologiques abritant les prélèvements serait différent du service d’anatomie pathologique, un circuit doit être organisé entre les différentes structures pour permettre ce contrôle. De plus, il peut être nécessaire de fixer secondairement des prélèvements cryoconservés si les premiers sont insuffisants pour permettre un diagnostic. Dans le cadre de la cryoconservation, la vérification morphologique avant mise en tumorothèque est vivement recommandée (par la réalisation d’écrasis cytologique ou de coupe au cryostat) mais elle ne dispense pas dans la mesure du possible de la vérification tissulaire lors de tout déstockage.

Le diagnostic anatomopathologique Les gliomes infiltrants de l’adulte doivent être classés selon la classification de l’OMS [1,2] (Tableau 1) malgré les problèmes de reproductibilité posés par cette dernière et qui résultent d’au moins trois facteurs principaux : • la difficulté de distinguer les cellules tumorales du parenchyme résiduel infiltré (en dehors des gliomes IDH1 R132H+ cf infra) ; • la difficulté de reconnaître le type précis de la cellule tumorale astrocyte ou oligodendrocyte (sans doute en raison de leur histogénèse probable a partir de progéniteurs gliaux transformés) ; • la possible non-représentativité des prélèvements (cf supra). À titre d’exemple, le diagnostic de glioblastome est facile en présence d’une tumeur de densité cellulaire élevée,

constituée de cellules à noyaux anisocaryotiques, de fréquentes mitoses, d’une prolifération endothéliocapillaire et des plages de nécrose avec pseudopalissades périnécrotiques. Il est, en revanche, beaucoup plus difficile si le prélèvement a porté sur la périphérie du glioblastome, dans un territoire ne prenant pas le produit de contraste. Dans ce cas, l’histologie peut simuler celle d’un gliome de plus bas grade, d’où l’importance de toujours corréler les données de l’histologie avec celles de l’imagerie. De même, dans le groupe des gliomes de grade II, le diagnostic peut être difficile entre un astrocytome, un gliome mixte ou un oligodendrogliome quand ce dernier ne présente pas les aspects classiques : cellules régulières avec halo clair périnucléaire, vascularisation endocrinoïde, calcification et présence d’une satellitose périneuronale dans les territoires d’infiltration corticale. Il n’est pas possible de reprendre ici tous les éléments permettant de faire un diagnostic qui sont détaillés dans différents ouvrages [2,6—10] Cependant, le lecteur pourra s’aider des algorithmes rapportés dans les Fig. 1 et 2 et du Tableau 2. Dans tous les cas, le pathologiste devra détailler dans son compte rendu les différents éléments qui lui ont permis de parvenir au diagnostic (type histologique et grade). Les éléments du grading incluant les atypies nucléaires, l’activité mitotique, les altérations vasculaires et la nécrose seront renseignés en « présent/absent ». Un point particulier concerne l’évaluation de l’activité mitotique dans les gliomes de grade intermédiaire II ou III. Le seuil de deux mitoses (sur l’ensemble de l’échantillon examiné) est retenu pour les tumeurs astrocytaires. En revanche, il n’existe pas de seuil clairement identifié pour les tumeurs oligodendrogliales dans l’OMS. On admet que la présence de plus de six mitoses par dix champs vus à fort grossissement conduit à un diagnostic d’anaplasie [11]. L’évaluation de l’activité mitotique est complétée par l’étude de l’index de prolifération cellulaire Ki67, notamment dans gliomes de grade II et III. Ces éléments sont repris dans le compte rendu standardisé (cf infra).

Référentiel gliomes diffus de l’adulte de grade OMS II, III et IV

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Gliomes de grade II Aspect "nid d’abeilles" OUI

NON

Mitoses < 6/10HPF Absence de prolifération microvasculaire

Mitoses < 2/10HPF Absence de prolifération microvasculaire

Associé à un contingent non « nid d’abeilles »

Pur

Gémistocytes

OUI

NON Anisocaryose

Difficilement classable (Intermédiaire)

Vaisseaux non ramifiés

Gémistocytique

Fibrillaire

Oligodendrogliome Oligoastrocytome Oligoastrocytome Astrocytome Astrocytome « nid d’abeilles » non gémistocytique gémistocytique fibrillaire gémistocytique

Figure 1. Algorithme diagnostique pour les gliomes bas grade. Algorithm for the diagnosis of diffuse adult low-grade gliomas.

Gliomes de grade III et IV Aspect "nid d’abeilles" OUI

NON

Mitoses ≥ 6/10HPF et /ou prolifération microvasculaire

Mitoses ≥ 2/10HPF Prolifération microvasculaire +/- Nécrose

Pur

Associé à un contingent non « nid d’abeilles »

Fibrillaire

OUI

NON

Glioblastome

Astrocytome anaplasique

Gémistocytique Glioblastome

Oligodendrogliome Oligoastrocytome anaplasique anaplasique

Glioblastome à composante oligodendrogliale GBMO

Si nécrose

Figure 2. Algorithme diagnostique pour les gliomes de haut grade. Algorithm for the diagnosis of diffuse adult high-grade gliomas.

Marqueurs moléculaires validés d’intérêt diagnostique et pronostique dans les gliomes de l’adulte et classification histomoléculaire Les gènes IDH (isocitrate deshydrogénase) Il existe deux isoformes principales pour les gènes IDH qui codent pour des enzymes permettant la décarboxylation de l’isocitrate en alpha-kétoglutarate dépendante du

NAPD+. IDH1 agit au niveau du cytosol et IDH2 au niveau mitochondrial. Les mutations récurrentes rapportées dans les gliomes touchent les sites actifs des enzymes : R132 pour IDH1 et R172 pour IDH2 conduisant à l’accumulation d’un métabolite le 2-hydroxyglutarate. Les mutations de IDH1 et IDH2 affectent un seul allèle (effet dominant négatif) et sont mutuellement exclusives. Les gènes IDH peuvent donc être considérés comme des proto-oncogènes mais les conséquences cellulaires des mutations restent mal connues à ce jour. Les travaux récents de la littérature montrent que les mutations des gènes IDH sont très fréquentes dans les

322 Tableau 2

D. Figarella-Branger et al. Marqueurs diagnostiques, marqueurs pronostiques, et marqueurs prédictifs de la réponse aux traitements.

Markers of diagnosis, prognosis and predictive of therapeutic response.

Marqueur moléculaire

Signification clinique

Principales techniques

Méthylation du promoteur de MGMT

Prédictive de la réponse aux alkylants dans le groupe des glioblastomes Associé à une survie prolongée pour les gliomes anaplasiques et les GBM traités par radiothérapie et/ou agents alkylants

Pyroséquenc ¸age MS-PCR

Immuno-histochimie HRM MethylLight COBRA Codélétion 1p19q

Marqueur diagnostique des oligodendrogliomes (et des gliomes à composante oligodendrogliale) Associée à un meilleur pronostic chez les patients traités par radiothérapie et/ou chimiothérapie

LOH

FISH

CGHarray MLPA Mutation de IDH1 et IDH2

Marqueur diagnostique pour les gliomes infiltrants de grade II, III et les GBM secondaires de l’adulte Marqueur de bon pronostic dans ces mêmes groupes

Séquenc ¸age direct

Immuno-histochimie (R132H)

MS-PCR : methylation-specific PCR ; HRM : high-resolution melting ; COBRA : calibrated combined bisulfite restriction analysis ; LOH : loss of heterozygosity ; FISH : fluorescent in situ hybridization ; CGHarray : comparative genomic hybridization array ; MLPA : multiplex ligation-dependent probe amplification.

gliomes infiltrants de grade II, III, quel que soit le sous-type histologique (astrocytaire, oligodendroglial et mixte) et le glioblastome secondaire. Les mutations de IDH1 sont beaucoup plus fréquentes que celles de IDH2, respectivement dans 85 % et 3 % des gliomes de grade II [12]. Quand une mutation de IDH1 est présente, il s’agit dans plus de 93 % des cas de la mutation R132H dont son produit est sélectivement reconnu par l’anticorps anti-R132H qui peut être utilisé en pratique diagnostique courante sur prélèvements fixés en formol et inclus en paraffine [13]. La présence d’une mutation dans les gènes IDH est un facteur de bon pronostic dans les gliomes de grades II, III et IV [14,15] bien que non retrouvé par tous les auteurs [12].

Les mutations de TP53 Elles sont l’apanage des astrocytomes de grade II et III et des glioblastomes secondaires [2]. Elles sont plus inconstantes dans les gliomes mixtes, sans doute en raison de la non-reproductibilité de ce sous-groupe diagnostique. Contrairement aux gènes IDH, il n’y a pas de mutation récurrente et leur mise en évidence n’est le plus souvent pas réalisée en pratique diagnostique courante. Les mutations de TP53 conduisent à l’accumulation intranucléaire de la protéine mutée aisément détectable en immuno-histochimie. Peraud et al. [16] ont rapporté une concordance de 89 % entre les mutations de TP53 et l’expression en immuno-histochimie dans une série de 149 gliomes de grade II. De plus la sensibilité et la spécificité de l’expression de la protéine pour prédire les

mutations étaient de 90 et 100 % respectivement. Ainsi, en pratique diagnostique courante, l’immuno-histochimie peut remplacer, dans une certaine mesure, la mise en évidence des mutations de TP53 [17]. En pratique, on considère que l’immunomarquage anti-p53 est significatif si plus de 10 % des noyaux tumoraux sont positifs avec un signal d’expression intense. La valeur pronostique des mutations de TP53 dans le groupe des gliomes de grade II ou III n’est pas rapportée dans toutes les séries. Il est classiquement admis que dans la population des grades II, les gliomes avec des mutations de TP53 ont un moins bon pronostic que ceux présentant une codélétion 1p19q [12].

La codélétion 1p19q Il convient de distinguer la « vraie » codélétion secondaire à la translocation t(1;19)(q10;p10) d’une perte partielle du 1p et/ou du 19q [18]. En effet, seule la vraie codélétion (mentionnée pour la suite du texte selon codel 1p19q) est l’apanage des oligodendrogliomes et est associée à un meilleur pronostic en valeur intrinsèque et représente également un marqueur de meilleure réponse à la chimiothérapie pour les grades II et III (revue dans [19]). De fac ¸on intéressante, dans les gliomes de grade II, les mutations de TP53 et la codélétion 1p19q représentent deux altérations moléculaires mutuellement exclusives sauf exception [12]. Enfin, il a été montré que tous les gliomes présentant un statut codélété 1p19q étaient IDH mutés [20]. L’internexine-alpha (INA) est un filament intermédiaire exprimé dans les neurones dont le gène est localisé en

Référentiel gliomes diffus de l’adulte de grade OMS II, III et IV 10q24,33. L’INA est exprimée par un nombre variable de cellules tumorales dans les oligodendrogliomes présentant une codélétion 1p19q et une rétention 10q. Comme pour la codélétion 1p19q, son expression pourrait constituer un élément de bon pronostic et/ou prédictif de chimiosensiblilité [7,21,22]. Le seuil d’expression de l’INA requis est de 10 % sous forme de cluster. Ce caractère focal de l’expression peut être à l’origine de faux négatifs, notamment lors d’une exploration biopsique. Dans certains travaux, bien qu’un lien statistique entre l’expression d’INA et la présence d’une codel 1p19q ait été trouvé, des discordances ont été mises en évidence dans près de 10 % des cas [22]. En conséquence, l’analyse génomique reste la méthode de référence pour déterminer le statut 1p19q.

L’amplification du récepteur à l’EGF L’amplification du récepteur à l’EGF (localisé sur le chromosome 7) est fréquente dans les glioblastomes de novo. Elle est souvent responsable d’altérations structurales conduisant à des formes tronquées. Ainsi, le variant vIII, délété pour les exons 2 et 7 du domaine extracellulaire est une forme constitutivement active sans ligand et sa présence est associée à celle d’une amplification génique. Le lien entre la surexpression de la protéine mise en évidence en immuno-histochimie et l’amplification du gène dépend de l’anticorps utilisé. Deux études récentes ont montré qu’une forte expression de REGF (score ≥ 200 calculé selon le pourcentage de cellules immunoréactives × le score d’intensité de 1, faible à 4, fort) était fortement prédictive d’une amplification du gène lorsque l’on utilise un anticorps dirigé contre le domaine intracellulaire du récepteur [23,24]. À l’inverse, une absence ou une faible expression avec un anticorps dirigé contre le domaine extracellulaire est associée à l’absence d’amplification du gène [24,25]. Cela suggère que l’amplification génique est liée à une forte expression des isoformes possédant le domaine intracellulaire à activité tyrosine kinase c’est-à-dire l’isoforme REGF1 et le mutant vIII. L’amplification du REGF est exceptionnelle dans les oligodendrogliomes et les gliomes mixtes anaplasiques présentant une codélétion 1p19q [26]. La valeur pronostique d’une amplification du REGF n’est pas démontrée mais elle pourrait se révéler péjorative dans certaines populations de patients [23,24].

La méthylation de O6-methylguanine-DNA methyl transférase (MGMT) O6-methylguanine-DNA methyl transférase (MGMT) est une enzyme impliquée dans la réparation de l’ADN, après action des agents alkylants. La méthylation de son promoteur est responsable d’une inactivation de l’enzyme. Celle-ci est associée à une meilleure réponse aux traitements par agent alkylants et tout spécialement le temozolomide. Ainsi, dans une étude princeps, il a été montré que chez les patients atteints de glioblastome présentant une méthylation du promoteur de MGMT, la survie était plus longue pour ceux traités par radiochimiothérapie concomitante que pour ceux traités par radiothérapie seule (24 % de survie à deux ans contre 15 %, [27]). La méthylation du promoteur de MGMT a également une valeur prédictive positive de réponse aux agents alkylants dans les grades II et III bien qu’inconstante selon les études. Compte tenu des données ci-dessus, plusieurs techniques moléculaires ont été utilisées pour mettre en évidence la

323 méthylation du promoteur de MGMT (MS-PCR, qui reste la technique de référence, HRM, MethylLight, COBRA, pyroséquenc ¸age) et la sensibilité et la spécificité de ces techniques varient d’une étude à l’autre (pour revue [28]). Par ailleurs, plusieurs équipes, ont montré l’intérêt de l’immuno-histochimie pour prédire la réponse aux traitements alkylants dans certaines populations de patients [29]. Il n’existe cependant pas de corrélation fiable entre l’expression de la protéine et la méthylation du promoteur et l’expression de MGMT en immuno-histochimie est difficile à analyser. Le STIC ECOM a montré, dans sa phase rétrospective, que quatre techniques de biologie moléculaire analysant la méthylation du promoteur MGMT et l’immunohistochimie, quelle est la meilleure technique pour prédire la suivie globale et sans récidive dans une population de patients atteints de glioblastome et traités à l’initial par radiochimiothérapie concomitante était le pyroséquenc ¸age [30]. L’étude prospective devra confirmer ces résultats. Cependant, si le statut de méthylation de MGMT devient décisionnel pour la prise en charge thérapeutique, la technique de référence pourrait faire l’objet d’un consensus international.

Classification histomoléculaire et gliomagenèse La mise en évidence de mutations des gènes IDH dans les gliomes de grade II et III et les glioblastomes secondaires mais pas dans les glioblastomes primaires permet de proposer deux voies radicalement différentes conduisant à un glioblastome.

La gliomagenèse IDH dépendante Elle est à l’origine de près de 90 % des gliomes infiltrants de grade II. La cible pourrait être un précurseur glial NG2 positif pour les oligodendrogliomes [31]. En fonction des altérations moléculaires des gènes IDH, TP53 et codel 1p19q on distingue : • les gliomes IDH mutés (IDH+ ), p53 non mutés et/ou non exprimés (p53− ) et non codélétés, soit IDH+ p53− codel 1p19q— ; • les gliomes IDH+ p53+ codel 1p19q— , le plus souvent de phénotype astrocytaire ; • les gliomes IDH+ p53− codel 1p19q+ , le plus souvent de phénotype oligodendroglial. Les gliomes IDH+ /p53— /codel 1p19q− sont rares, ils peuvent récidiver sous une même forme moléculaire ou acquérir, soit des mutations de TP53, soit la codélétion 1p19q [32]. Ces différents sous-types moléculaires ont été rapportés pour les grades II [12,15,32] mais n’ont pas été analysés dans les grades III.

La gliomagenèse IDH indépendante Il s’agit d’un groupe hétérogène, en effet on retrouve dans ce sous-groupe : Les gliomes de grade II triple négatifs (IDH− p53− codel 1p19q— ). Ce sous-groupe se caractérise par des gliomes de pronostic nettement plus péjoratif que le groupe des grades II IDH+ , un âge plus élevé et une topographie fronto-temporo-insulaire, sans atteinte du tronc cérébral ou des noyaux gris centraux [15].

324 Les gliomatoses primaires, qui sont par définition classées en grade III selon la classification de l’OMS. Les gliomatoses primaires sont définies par des critères d’imagerie ; tumeur très infiltrante sans composante charnue (et le plus souvent sans prise de contraste) atteignant au moins trois lobes et le tronc cérébral ou les noyaux gris centraux. En utilisant une définition plus large (atteinte d’au moins trois lobes) Seiz et al. [33] ont montré une absence de mutation de IDH dans les gliomatoses primaires. Les glioblastomes de novo. L’hypothèse actuelle est qu’ils dériveraient de la transformation maligne d’une cellule souche neurale. Il existe différents sous-types de glioblastomes en fonction de leur signature transcriptomique [34] et de leurs altérations génétiques [35]. Ainsi, selon la classification de Verhaak et al. [35] les glioblastomes peuvent être classés en quatre grands sous-groupes : le groupe proneural et neural qui présente des similitudes avec les glioblastomes secondaires du fait de la fréquence des mutations IDH1 et l’amplification du PDGFR alpha et des mutations de TP53. Le groupe des glioblastomes classiques qui se caractérisent par une amplification de l’EGFR et le groupe des mésenchymateux qui présentent des altérations de NF1 (mutations ou délétion), ces derniers sous-types s’accompagnent de monosomie 10, de délétion de PTEN et de CDKN2. En fait, en pratique courante cette classification qui associe des données transcriptomiques et de génomique n’est pas utilisée du fait de sa complexité.

Quelles techniques réaliser en pratique diagnostique courante ? Il est nécessaire de rechercher, dans tous les gliomes infiltrants de l’adulte, l’expression en immuno-histochimie de IDH1R132H et cela quel que soit le grade. En cas de négativité il est vivement recommandé de rechercher les mutations minoritaires de IDH1 et les mutations de IDH2 dans les gliomes de grade II et III uniquement. Il est nécessaire de rechercher l’expression de p53 dans tous les gliomes de grade II et III. Le statut 1p19q doit également être recherché dans tous les gliomes de grade II et III. La recherche du statut 1p19q en systématique dans les gliomes de grade II et III exprimant fortement p53 est une affaire d’école compte tenu du caractère mutuellement exclusif de ces altérations, surtout dans les grades II. La recherche de l’expression de l’internexine-alpha se discute si l’on n’a pas accès au statut 1p19q déterminé par des méthodes génomiques (CGHarray, LOH, FISH ou MLPA).

D. Figarella-Branger et al. La recherche d’une expression (et/ou) d’une amplification de l’EGFR est en option. Elle peut être réservée aux grades III et IV. La détermination du statut de méthylation de MGMT est également en option. Elle peut être utile chez des patients en récidive traités par témozolomide et sa réalisation peut faire l’objet d’une décision collégiale en réunion de concertation pluridisciplinaire. L’étude de l’expression de la GFAP et de OLIG2 est en option mais leur détection et surtout leur profil d’expression ont un intérêt diagnostique certain.

Le compte rendu standardisé Il a été élaboré sous l’égide de la Société franc ¸aise de neuropathologie. Il comprend trois paragraphes principaux. Le premier concerne les données cliniques et neuroradiologiques. Il doit être rempli. Dans le cas contraire, cela signifie que le pathologiste n’a pas accès à des informations qui lui sont essentielles pour son interprétation diagnostique. La deuxième partie concerne le diagnostic anatomopathologique stricto sensu avec l’existence d’un certain nombre d’items à cocher en présent ou en absent. Ces items reprennent les éléments histopronostiques et quelques éléments d’architecture (exemple : vascularisation endocrine) ou orientant vers le sous-type de gliome (halo clair, calcification). Le pathologiste doit in fine typer et grader le gliome et proposer un diagnostic. Le gliome doit également être codé (Snomed, ADICAP). La troisième partie concerne les données moléculaires qu’il s’agisse de techniques immuno-histochimiques ou d’analyses génomiques quand ces dernières sont réalisées par le pathologiste (Annexe 1). Il est vivement recommandé d’utiliser le compte rendu standardisé gliomes (seul ou en association avec un compte rendu anatomopathologique plus détaillé) afin de disposer de données aisément extractibles. De plus, seule son utilisation par le plus grand nombre de pathologistes pourrait permettre d’objectiver d’éventuelles lacunes qui devront être corrigées dans une nouvelle version.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Référentiel gliomes diffus de l’adulte de grade OMS II, III et IV

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Annexe 1. Le compte rendu standardisé Standardized histo-molecular form Données d’identification du dossier patient rattachées au compte-rendu anatomopathologique Partie générique identique à celle figurant sur les 1ères fiches INCa février 2009

Données indispensables devant figurer dans un compte-rendu anatomopathologique pour une tumeur gliale infiltrante primitive SNC (C25) – Pièces opératoires Identifiant médecin pathologiste N° de compte-rendu Nom de la structure d’anatomie et cytologie pathologiques et N° FINESS Signataire du compte-rendu Date de signature du compte-rendu Compte-rendu de la pièce opératoire Description de la pièce opératoire (sous la responsabilité du préleveur)* Type de prélèvement Biopsie (stéréotaxique/à ciel ouvert) / Résection chirurgicale (macroscopiquement complète / incomplète) Nature du fixateur formol, Formol tamponné, formol-zinc, bouin, AFA, autre Congélation OUI/NON Numéro congélation Organe / région anatomique SNC : hémisphères / tronc cérébral / cervelet / moëlle Si Tumeur hémisphérique, précision de la localisation Côté : Droit / Gauche / Médian Lobe : Frontal / Pariétal / Temporal / Occipital / Fronto-temporo-insulaire / Autre Atteinte: Superficielle (cortex) / Profonde (Noyaux gris centraux / SVZ) Gliomatose Antécédents Si récidive, préciser si radiothérapie OUI / NON Phacomatose : NF1 OUI / NON NF2 OUI / NON 1 Description histo-pathologique Absence de tumeur Nature de la prolifération tumorale Classification OMS (obligatoire) Classification Ste Anne (facultatif) Type histologique Type histologique Astrocytome/Oligodendrogliome / Oligoastrocytome / Glioblastome / GBMO / gliosarcome Grade histopronostique Grade Grade OMS: II / III / IV Critères histopronostiques OUI / NON Mitoses OUI / NON Atypies marquées Nécrose palissadique OUI / NON OUI / NON Nécrose sans palissade OUI / NON Vascularisation endocrinoïde Prolifération endothéliocapillaire OUI / NON OUI / NON Hyperplasie endothéliale Aspect en nid d’abeille OUI / NON Envahissement sous pial OUI / NON / Non analysable OUI / NON / Préciser Autre contingent : sarcomateux, PNEToïde Autres Remarques Autres critères diagnostiques et facteurs pronostiques / prédictifs IHC GFAP : non fait / négatif / positif (Pourcentage) Olig 2 : non fait / négatif / positif (Pourcentage) Ki67 : non fait / négatif / positif (Pourcentage) P53 : non fait / négatif / positif (Pourcentage) EGFR : non fait / négatif / positif (Pourcentage) score de Hirsch : Internexine : non fait / négatif / positif (Pourcentage) IDH1 R132H : non fait / négatif / positif (Pourcentage) Biologie Moléculaire Statut 1p19q connu / non connu / Non informatif Délétion combinée : OUI / NON Délétion 1p : partielle / totale Délétion 19q : partielle / totale Absence d’anomalie du 1p et/ou du 19q Statut IDH1/2 connu / non connu Mutation IDH1 : oui / non, préciser Mutation IDH2 oui / non, préciser Statut MGMT connu / non connu méthylé / non méthylé Amplification EGFR connu / non connu présente / absente Codification (obligatoire) Code ADICAP Code SNOMED (ICD-O)

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Notes * Le pathologiste ne peut renseigner ces données que si elles lui ont été transmises. Un « / » dans le texte équivaut à « ou » 1 : Selon la classification OMS en vigueur. En son absence, la classification utilisée est à préciser.

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Annexe 2. Réseau de neuro-oncologie pathologique (RENOP) A. Jouvet, D. Meyronet, A. Vasiljievic, G. Saint-Pierre (groupe hospitalier Est, Bron), S. Lantejoul (CHU de Grenoble), M. Peoc’h, F. Forest (hôpital Bellevue, CHU de Saint-Étienne), F. Vandenbos (hôpital Pasteur, Nice), C. Bouvier, A. Maues de Paula (CHU de Timone, Marseille), S. Milin (CHU de Poitiers), D. Loussouarn (hôpital Laennec, CHU de Nantes), A. Rousseau, S. Michalak (CHU d’Angers), A. Heitzmann (hôpital La Source, Orléans), I. QuintinRoue, P. Marcorelles, V. Conan (hôpital Morvan, Brest), D.C. Chiforeanu (hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes), A. Vital, S. Eimer (hôpital Pellegrin, Bordeaux), I. Pommepuy (CHU de Dupuytren, Limoges), E. Uro-Coste, M.B. Delisle (hôpital Rangueil, Toulouse), V. Rigau, C. Delfour (hôpital Lapeyronie, Montpellier), C. Villa (groupe hospitalier PitiéSalpêtrière, Paris), M. Polivka, F. Gray (hôpital Lariboisière, Paris), P. Varlet, C. Miquel (hôpital Sainte-Anne, Paris), C. Lacroix, C. Adam (hôpital le Kremlin-Bicêtre), G. Gauchotte, J.M. Vignaud (hôpital Central, Nancy), MH Aubriot-Lorton (CHU de Dijon), MC Tortel, S Krzisch (centre hospitalier Pasteur, Colmar), G. Viennet (hôpital Jean-Minjoz, Besanc ¸on), E. Lechapt Zalcman, F. Chapon (hôpital Côte de Nacre, CHRU Caen), C.A. Maurage, O. Kerdraon (CHU de Lille), H. Sevestre (CHU d’Amiens), A. Laquerrière, L. Veresezan (hôpital Charles Nicolle, Rouen), M. Bernier (hôpital Foch, Paris)

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