Réhabilitation périopératoire des césariennes programmées non compliquées en France : enquête de pratique nationale

Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 142–148

Article original

Re´habilitation pe´riope´ratoire des ce´sariennes programme´es non complique´es en France : enqueˆte de pratique nationale Enhanced recovery following uncomplicated elective caesarean section in France: A survey of national practice V. Jacques a,*, F. Vial a, M. Lerintiu a,c, N. Thilly b, U. Mc Nelis c, J. Raft d, H. Bouaziz a,c a

Service d’anesthe´sie-re´animation, maternite´ re´gionale, 10, rue Docteur-Heydenreich, 54000 Nancy, France Service d’e´pide´miologie et e´valuation cliniques, CHU de Nancy, alle´e du Morvan, 54500 Vandœuvre-le`s-Nancy, France c Service d’anesthe´sie-re´animation, hoˆpital Central, CHU de Nancy, 29, avenue du Mare´chal-De-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France d Service anesthe´sie-re´animation, centre Alexis-Vautrin, 6, avenue Bourgogne, 54500 Vandœuvre-le`s-Nancy, France b

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Rec¸u le 8 octobre 2012 Accepte´ le 15 janvier 2013

Introduction. – La re´habilitation postope´ratoire est un concept actuellement adopte´ et reconnu dans de nombreuses chirurgies. En obste´trique, ce concept reste de fac¸on surprenante peu de´veloppe´. Le but de cette enqueˆte e´tait de recueillir les pratiques franc¸aises de prise en charge de la re´habilitation des ce´sariennes programme´es non complique´es aupre`s des me´decins anesthe´sistes re´animateurs (MAR) ayant une activite´ obste´tricale. Patientes et me´thode. – Un questionnaire de 39 items a e´te´ de´pose´ en ligne pour une dure´e de deux mois sur le site du Club d’anesthe´sie re´animation en obste´trique (Caro). Le questionnaire visait a` e´valuer pour les ce´sariennes programme´es, l’information donne´e en pre´ope´ratoire sur la re´habilitation, la prise en charge anesthe´sique et chirurgicale perope´ratoire, l’analge´sie postope´ratoire, la pre´vention de l’he´morragie du post-partum, la re´alimentation et la mobilisation postope´ratoires, les diffe´rentes pratiques mises en place pour faciliter la cre´ation du lien me`re–enfant. Re´sultats. – Le taux global de re´ponse e´tait de 45 %. Pour 49 % des praticiens, une information pre´ope´ratoire spe´cifique sur la re´habilitation e´tait de´livre´e aux patientes. Aucun protocole spe´cifique de re´habilitation pe´riope´ratoire n’e´tait re´dige´ d’apre`s 60 % des me´decins sonde´s. Quatre-vingt-un pour cent d’entre eux estimaient qu’une hospitalisation la veille de l’intervention e´tait la pratique la plus courante pour une dure´e de plus de 72 heures (89 %). En perope´ratoire, 99 % des praticiens re´alisaient une anesthe´sie locore´gionale. Pour 44 % d’entre eux, l’analge´sie postope´ratoire reposait sur l’utilisation de la morphine par voie intrathe´cale. Le concept d’analge´sie orale controˆle´e par le patient (PCOA) bien que connu n’e´tait applique´ que par 16 % des praticiens. En postope´ratoire, la re´introduction des boissons avait lieu de`s l’arrive´e en unite´ d’hospitalisation pour 41 % des praticiens de meˆme que le retrait du sondage ve´sical 51 %. La re´alimentation se faisait quatre a` six heures apre`s l’intervention dans la majorite´ des cas (40 % des sonde´s). La voie veineuse e´tait retire´e pour 51 % des anesthe´sistes 24 heures apre`s l’intervention. Les praticiens estimaient que le retour a` une autonomie comple`te se faisait en 24 heures dans 49 % des cas. Conclusion. – Cette enqueˆte nationale re´ve`le que le concept de re´habilitation pe´riope´ratoire me´rite d’eˆtre encore de´veloppe´ dans le domaine de la ce´sarienne programme´e. Une standardisation des pratiques et la re´daction de protocoles locaux concernant l’analge´sie postope´ratoire, le de´lai de retrait de la perfusion et du sondage ve´sical, le premier lever, la re´introduction des apports oraux semble indispensable dans cette chirurgie ou` les patientes doivent eˆtre plus encore que dans d’autres chirurgies autonomes et dynamiques. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s : Re´habilitation pe´riope´ratoire Ce´sarienne programme´e Enqueˆte nationale de pratiques

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Jacques). 0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.01.016

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A B S T R A C T

Keywords: Enhanced recovery Elective caesarean section Survey of national practice

Introduction. – Enhanced recovery is a concept currently recognised and adopted in a number of surgical specialties. In obstetrics however, this concept remains surprisingly underdeveloped. The purpose of this survey was to study the practice of obstetric anaesthetists in France as regards the recovery of women undergoing uncomplicated, elective caesarean section. Material and method. – An online 39-point questionnaire was displayed for 2 months on the Caro (Club d’anesthesie re´animation en obste´trique) website. The questionnaire related to uncomplicated, elective Caesarean sections and aimed to define the following: preoperative information given regarding the recovery period, intraoperative care – both anaesthetic and surgical, postoperative analgesia, measures taken to prevent post-partum haemorrhage, reintroduction of fluids and diet, return to mobility, local practices designed to promote bonding between mother and baby. Results. – The overall response rate for our survey was 45%. Forty-nine percent of practitioners report that patients are provided with specific information on the recovery period preoperatively. Sixty percent of those surveyed state the absence of any specific recovery protocol for this patient population in their hospital. Eighty-one percent of respondents state that, in the majority of cases, patients are admitted on the eve of surgery and remain hospitalised for more than 72 hours (89%). Ninety-nine percent of practitioners employ a regional technique to deliver anaesthesia for elective section and 44% rely on intrathecal morphine for postoperative analgesia. The concept of ‘Patient Controlled Oral Analgesia’ (PCOA), although widely recognised, is used by only 17% of practitioners. Forty-one percent of practitioners report the reintroduction of fluids as soon as patients return to the ward following surgery and at the same time as the urinary catheter is removed (51%). Diet is commenced 4 to 6 hours following surgery amongst 40% of those surveyed. Fifty-one percent of practitioners report removal of the intravenous catheter 24 hours postoperatively. Finally, 49% of practitioners feel patients are independently functioning and mobile within 24 hours of surgery. Conclusion. – This survey of national practice shows that the concept of ‘enhanced recovery’ following elective caesarean section can be again developed. Standardisation of practice with the design of local protocols relating to postoperative analgesia, timing of removal of the intravenous access and urinary catheter, time to first mobilisation and to commencement of diet would appear to be warranted. Surely this surgery, more than any other, merits an expeditious and effective return to normal and independent function, allowing mother to better look after baby. ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction En France, la ce´sarienne est l’une des interventions les plus pratique´es chez la femme jeune. D’apre`s l’enqueˆte pe´rinatale re´alise´e en 2010, elle repre´sente a` ce jour environ 20 a` 25 % des accouchements en France [1]. Le concept de re´habilitation pre´coce postope´ratoire est ne´ dans les anne´es 1950 a` l’initiative des cardiologues afin de permettre un retour rapide a` la vie active des patients ayant eu un infarctus du myocarde [2]. Ce concept, soustendu par des exigences me´dico-e´conomiques, a e´te´ repris et de´veloppe´ par Kehlet et Dahl en 1997 afin de l’e´tendre a` la chirurgie [3]. Il s’agit d’une approche multidisciplinaire de la pe´riode postope´ratoire visant au re´tablissement rapide des capacite´s physiques et psychiques ante´rieures du patient ope´re´ [4]. Ce concept est actuellement couramment applique´ en chirurgie digestive, urologique, orthope´dique, cardiaque, gyne´cologique, mais reste sous-utilise´ en chirurgie obste´tricale. Dans ce domaine, la re´habilitation doit inte´grer les spe´cificite´s du postpartum (bouleversement psychique, physique, endocrinien) afin de permettre a` la me`re de se centrer sur l’enfant et la mise en route de l’allaitement. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´valuer, en France, les pratiques des me´decins anesthe´sistes re´animateurs (MAR) ayant une activite´ obste´tricale concernant la re´habilitation pe´riope´ratoire au de´cours d’une ce´sarienne programme´e non complique´e. 2. Patientes et me´thodes Un questionnaire sur la re´habilitation pe´riope´ratoire des ce´sariennes programme´es comportant 39 items (Mate´riel comple´mentaire, Annexe 1) a` re´ponses ferme´es a e´te´ conc¸u autour de huit the`mes :

       

le type d’exercice professionnel des praticiens ; les pratiques pre´ope´ratoires ; les techniques anesthe´siques et de chirurgie ; l’analge´sie postope´ratoire ; la pre´vention de l’he´morragie du post-partum ; la re´introduction des apports oraux ; la mobilisation postope´ratoire ; ainsi que les diffe´rents moyens mis en œuvre pour faciliter la cre´ation du lien me`re–enfant.

Le questionnaire, approuve´ par le Club d’anesthe´sie re´animation en obste´trique (Caro), a e´te´ envoye´ par mail aux adhe´rents membres du Caro et mis en ligne sur le site Internet du Caro le 4 novembre 2011. Le contenu du mail indiquait le lien url ou` le questionnaire avait e´te´ de´pose´. Ce lien a e´te´ re´alise´ graˆce au logiciel askfornet 0.3. Au total, 400 anesthe´sistes ont rec¸u le questionnaire. Une relance par mail en cas de non–re´ponse a e´te´ syste´matiquement re´alise´e. Les re´ponses ont e´te´ rendues anonymes lors de l’exploitation des re´sultats. Leur recueil a e´te´ cloˆture´ le 4 janvier 2012. Le questionnaire a e´te´ valide´ par le service d’e´pide´miologie du CHU de Nancy, qui a e´galement re´alise´ l’analyse des donne´es. Toutes les variables e´taient qualitatives a` deux (ou plus) modalite´s de re´ponse. Les donne´es ont e´te´ saisies sous Excel. Toutes les analyses descriptives ont e´te´ re´alise´es graˆce au logiciel SAS version 9.2 (SAS Institute, Inc., Cary, NC). Les re´sultats sont exprime´s sous forme d’effectifs et de pourcentages pour chaque modalite´ de re´ponse. 3. Re´sultats Au total, 191 re´ponses sur les 400 questionnaires envoye´s ont e´te´ recueillies, 179 questionnaires e´taient re´ellement exploitables,

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144 Tableau 1 Caracte´ristiques des re´pondants.

Effectif

Pourcentage

Type d’e´tablissement CHG CHU PSPH Clinique prive´e Autre

62 76 10 21 8

35,0 43,0 5,6 11,9 4,5

Niveau de centre pe´rinatal Niveau I Niveau II Niveau III

22 71 82

12,5 40,6 46,9

Tableau 2 Descriptif des principaux re´sultats de l’enqueˆte concernant quelques ge´ne´ralite´s et les pratiques perope´ratoires. Effectif

Nombre annuel d’accouchements par centre < 1000 9 1000–2000 36 2000–3000 64 > 3000 68

5,1 20,3 36,2 38,4

Proportion de ce´sariennes programme´es par centre < 10 % 26 96 10–20 % 20–25 % 33 11 25–30 % > 30 % 12

14,6 53,9 18,5 6,2 6,8

soit un taux de participation de 45 %. La re´partition des MAR en fonction du type d’e´tablissement et du niveau de maternite´ dans lequel ils exercent, est pre´sente´e dans le Tableau 1. La majorite´ des praticiens re´pondeurs (43 %) exerc¸aient en centre hospitalier universitaire (CHU) et dans des maternite´s de niveau III (47 %). Le taux de ce´sarienne programme´e e´tait estime´ pour 54 % d’entre eux aux environs de 10 a` 20 % des accouchements. Pour 60 % des MAR, aucun protocole formalise´ de re´habilitation n’e´tait disponible au sein de leur e´tablissement. Lorsque celui-ci existait, il e´tait de´clare´ n’eˆtre applique´ que dans deux tiers des cas. Une information concernant la re´habilitation pe´riope´ratoire des ce´sariennes e´tait de´livre´e par 49 % des praticiens au cours de la consultation d’anesthe´sie, dans la majorite´ des cas sous forme orale. Une re´union de pre´paration spe´cifique sur le the`me de la ce´sarienne existait pour 14 % des de´clarants. Les patientes e´taient hospitalise´es la veille de l’intervention pour 81 % des me´decins sonde´s avec une dure´e moyenne de se´jour de plus de 72 heures pour 89 % d’entre eux. Ces re´sultats sont exprime´s dans le Tableau 2. Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des praticiens de´claraient re´aliser l’intervention sous anesthe´sie locore´gionale. Sur le plan chirurgical, les MAR interroge´s indiquaient que l’incision de Pfannenstiel e´tait la technique la plus utilise´e. L’ute´rus e´tait exte´riorise´ pour 63 % des de´clarants, manœuvre responsable d’un inconfort pour 44 % d’entre eux. Cet inconfort ne´cessitait un renforcement de l’analge´sie postope´ratoire pour seulement 12 % des re´pondants. Apre`s l’intervention, la dure´e de se´jour en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) e´tait majoritairement e´value´e a` deux heures (60 %). Le Tableau 2 rend compte de ces re´sultats. Quatre-vingt-neuf pour cent des praticiens utilisaient de la morphine par voie intrathe´cale ou pe´rime´dullaire pour l’analge´sie postope´ratoire. Des techniques d’analge´sie locore´gionale telles que le bloc dans le plan du muscle transverse de l’abdomen (TAP Block), l’infiltration cicatricielle en injection unique ou continue par cathe´ter multiperfore´ e´taient utilise´es par 44 % des MAR interroge´s. Les antalgiques associe´s a` la technique d’analge´sie principale e´taient pour plus de 96 % des me´decins interroge´s le parace´tamol et les anti-inflammatoires ste´roı¨diens (AINS), et pour 70 % d’entre eux, le nefopam. L’utilisation du tramadol et de la nalbuphine e´tait rare. L’analge´sie par voie orale e´tait de´bute´e pour

Ge´ne´ralite´s Existence protocole spe´cifique de re´habilitation Oui 107 Non 72 Application standardise´e du protocole Oui Non Plus ou moins

Pourcentage

59,8 40,2

48 3 21

66,7 4,2 29,2

Information de´livre´e sur la re´habilitation Oui, orale Oui, e´crite Oui orale et e´crite Non

162 164 117 94

96,4 97,6 69,6 56

Re´union de pre´paration a` la ce´sarienne Oui Non

24 150

13,8 86,2

Hospitalisation La veille Le matin

141 32

81,5 18,5

Dure´e d’hospitalisation 72 heures > 72 heures

19 152

11,1 88,9

Pratiques anesthe´siques et techniques chirurgicales Anesthe´sie re´alise´e ALR 169 AG 2

98,8 1,2

Technique chirurgicale Misgav-Ladach de´veloppe´e par Starck Pfannenstiel Ne sait pas Autre Exte´riorisation ute´rine Inconfort au cours de l’exte´riorisation ute´rine Oui, analge´sie renforce´e Oui, analge´sie non modifie´e Dure´e de se´jour en SSPI < 2 heures 2 heures > 2 heures

44 89 21 15 106

26,0 52,7 12,4 8,9 62,7

13 33

12,4 31,4

30 101 36

18,0 60,5 21,5

SSPI : salle de surveillance post-interventionnelle.

respectivement 24, 21 et 45 % des me´decins sonde´s de`s l’arrive´e en unite´ d’hospitalisation, le soir meˆme, le lendemain de l’intervention. Une prise orale d’antalgiques controˆle´e par le patient (PCOA) e´tait utilise´e par seulement 16 % des praticiens base´e sur l’administration de morphine orale (56 %), d’antalgiques de paliers I (48 %), de paliers II (37 %) des cas. En dehors du concept de PCOA, les antalgiques e´taient distribue´s a` la demande pour 54 % des MAR. Dans les rares cas ou` la patiente disposait d’un pilulier (12 %), seuls des antalgiques de palier I e´taient mis a` sa disposition. La principale me´thode de pre´vention de l’he´morragie du postpartum e´tait l’administration d’ocytocine pour une dure´e infe´rieure ou e´gale a` 24 heures (81 % des MAR). La carbe´tocine e´tait utilise´e par seulement 15 % d’entre eux avec une pre´ponde´rance de prescription dans les e´tablissements non universitaires. Les boissons e´taient re´introduites pour 41 % des sonde´s de`s l’arrive´e en unite´ d’hospitalisation, quatre a` six heures apre`s l’intervention pour l’alimentation (40 %). Pour 65 % des MAR, un protocole de prise en charge des nause´es et vomissements postope´ratoires e´tait en place. Le retrait de la sonde urinaire e´tait prescrit par 51 % des praticiens de`s l’arrive´e en unite´ d’hospitalisation. Un acce`s vasculaire e´tait maintenu en place par 51 % des sonde´s pendant

V. Jacques et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 142–148 Tableau 3 Descriptif des principaux re´sultats de l’enqueˆte concernant les pratiques postope´ratoires. Effectif Pourcentage Pratiques d’analge´sie postope´ratoire Morphine (intrathe´cale ou pe´ridurale)

149

89,2

47 31 77 64

28,1 18,5 46,1 38,1

162 164 117 94 23

96,4 97,6 69,6 56 13,7

De´but de l’analge´sie orale Arrive´e en unite´ d’hospitalisation Le soir de l’intervention Le lendemain de l’intervention A` la demande Autre

41 36 76 5 11

24,3 21,3 45,0 3,0 6,5

PCOA pratique´e

27

16,0

Antalgiques de la PCOA Morphine orale Palier I Palier II Autre

15 13 10 1

55,6 48,1 37,0 3,7

PCOA Distribue´e a` la demande par le personnel soignant A` disposition de la patiente dans un pilulier

14 12

53,8 46,2

12 14

46,2 53,8

135 6 25

81,3 3,6 15,1

68 53 33 4 7

41,2 32,1 20,0 2,4 4,2

22 64 47 19 4 4 107

13,8 40,0 29,4 11,9 2,5 2,5 64,8

Technique d’analge´sie locore´gionale pratique´e TAP Block bilate´ral Cathe´ter pe´ricacicatriciel multiperfore´ Infiltration cicatricielle unique Aucune Antalgiques associe´s AINS Parace´tamol Ne´fopam Morphine Autre

De´but d’analge´sie PCOA A` la demande Apre`s 24 heures d’analge´sie i.v. Pratiques de pre´vention de l’he´morragie du post-partum Agent ute´rotonique utilise´ Ocytocine  24 heures Ocytocine  24 heures Carbe´tocine Pratiques alimentaires et ile´us postope´ratoire Reprise des boissons Arrive´e en unite´ d’hospitalisation 4 a` 6 heures apre`s l’intervention > 6 heures apre`s l’intervention A` la demande Autre Reprise de l’alimentation Arrive´e en unite´ d’hospitalisation 4 a` 6 apre`s l’intervention > 6 heures apre`s l’intervention De`s les premiers gaz A` la demande Autre Protocole de nause´es et vomissements postope´ratoires Pratiques de mobilisation postope´ratoire Retrait de la sonde urinaire Fin de l’intervention Avant l’arrive´e en unite´ d’hospitalisation Apre`s l’arrive´e en unite´ d’hospitalisation Fonction de l’administration de morphine Autre

145

Tableau 3 (Suite) Effectif Pourcentage Le lendemain de l’intervention A` la demande de la patiente Autres

88 9 2

53,3 5,5 1,2

PCOA : analge´sie orale controˆle´e par le patient.

24 heures pour 27 % des me´decins sous forme d’un cathe´ter veineux obture´. Le premier lever avait lieu en majorite´ le lendemain de l’intervention (53 %). Une aide active a` la mobilisation pre´coce e´tait propose´e pour 44 % des me´decins interroge´s. Le Tableau 3 pre´sente les re´sultats de l’enqueˆte concernant les pratiques postope´ratoires. Le nouveau-ne´ e´tait mis au sein de`s la fin de l’intervention pour 68 % des re´pondants et 80 % d’entre eux de´claraient que l’enfant passait la premie`re nuit dans la chambre de sa me`re. Les praticiens estimaient un retour a` une autonomie comple`te pour 50 % des patientes en 24 heures. Les re´sultats de l’enqueˆte concernant la cre´ation du lien me`re-enfant sont pre´sente´s dans le Tableau 4. 4. Discussion Ce travail est la premie`re enqueˆte nationale franc¸aise de pratique concernant la prise en charge de la re´habilitation pe´riope´ratoire des ce´sariennes programme´es. Le taux de participation a` ce questionnaire rend compte de l’inte´reˆt porte´ a` ce sujet par les anesthe´sistes re´animateurs confronte´s a` une activite´ obste´tricale, et ce pour de multiples raisons. Une des premie`res raisons tient vraisemblablement au fait que l’incidence des naissances par ce´sarienne se situe aux alentours de 20 % comme le soulignent les praticiens de cette enqueˆte ce qui place la ce´sarienne comme l’une des interventions les plus fre´quentes dans la population fe´minine. Ces donne´es sont parfaitement en accord avec la litte´rature [1,5,6]. En effet, depuis 2007, le taux de ce´sarienne en France est stable voire en diminution, et se situe aux environs de 20 % [5]. Cette intervention fre´quente de la femme jeune est donc un ve´ritable enjeu de sante´ publique et doit be´ne´ficier a` son tour du concept de re´habilitation pe´riope´ratoire. La re´daction de protocoles e´crits repre´sente la premie`re e´tape de ce concept. Ces protocoles adapte´s aux contraintes locales mobilisent les e´quipes soignantes autour d’un objectif dans le but d’uniformiser les prises en charge et d’en ame´liorer leur qualite´. Dans ce travail, deux tiers des anesthe´sistes interroge´s confirment ne pas avoir acce`s a` un protocole e´crit de re´habilitation, raison de l’he´te´roge´ne´ite´ des pratiques observe´es. Ces protocoles doivent prendre en compte la phase pre´ope´ratoire. Le concept de re´habilitation pe´riope´ratoire ne se limite pas, en effet, a` la pe´riode postope´ratoire, mais de´bute de`s la consultation d’anesthe´sie avec l’information des patientes. Or, pour 51 % des praticiens, aucune information spe´cifique sur la re´habilitation postope´ratoire des Tableau 4 Re´sultats de l’enqueˆte concernant la cre´ation du lien me`re–enfant.

6 15 84 11 49

3,6 9,1 50,9 6,7 29,7

Retrait de la voie pe´riphe´rique < 24 heures 24 heures 24 a` 48 heures 48 heures

28 84 43 10

17,0 50,9 26,1 6,0

Premier lever Avant la 6e heure postope´ratoire De la 6e a` 12e heure postope´ratoire

13 53

7,9 32,1

Effectif Pratiques de cre´ation du lien me`re–enfant Mise au sein Fin de l’intervention 113 Retour en chambre 42 Autre 10 Premie`re nuit du nouveau-ne´ dans la chambre de sa me`re Oui 133 Non 33 Retour a` l’autonomie comple`te 24 heures 80 48 heures 65 72 heures 17 > 72 heures 2

Pourcentage

68,1 25,3 6,6 80,1 19,9 48,8 39,6 10,4 1,2

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ce´sariennes (analge´sie postope´ratoire par voie orale pre´coce, mobilisation rapide, reprise des apports oraux pre´coce) n’est fournie en consultation. Cette information pre´ope´ratoire fait partie inte´grante de la prise en charge des patientes depuis la loi du 4 mars 2002, elle permet de pre´parer et d’informer les patientes sur les suites postope´ratoires, et la prise en charge de l’analge´sie. En perope´ratoire, l’anesthe´sie locore´gionale est la technique de re´fe´rence pour 99 % des sonde´s. Cela conforte les donne´es publie´es depuis plusieurs anne´es, tout particulie`rement l’enqueˆte pe´rinatale de 2010 [6–8]. Sur le plan chirurgical, la technique de la ce´sarienne a e´galement e´volue´ afin de diminuer au maximum le traumatisme physique lie´ a` cet acte ope´ratoire. La technique de Misgav-Ladach, est actuellement conside´re´e comme la technique de re´fe´rence [9,10]. Cette technique serait utilise´e pour seulement 26 % des anesthe´sistes, chiffre vraisemblablement sousestime´ par me´connaissance des techniques chirurgicales d’autant plus que l’incidence des exte´riorisations ute´rines est e´leve´e. Une exte´riorisation ute´rine, partie inte´grante de la technique de Misgav-Ladach, est fre´quemment rapporte´e (63 % des de´clarants). Celle-ci engendre pour 44 % des anesthe´sistes un inconfort de la patiente. L’inte´reˆt de cette technique pour re´aliser l’hyste´roraphie a fait l’objet de deux me´ta-analyses [11,12]. Les crite`res de jugements principaux e´taient les pertes sanguines perope´ratoires, la survenue d’un sepsis postope´ratoire, la consommation d’antalgiques postope´ratoire et la dure´e de se´jour. En perope´ratoire, e´taient e´value´s les nause´es et vomissements, plus fre´quentes sous ALR dans le groupe exte´riorisation ute´rine. Quant a` la douleur perope´ratoire, elle n’e´tait tout simplement pas e´value´e [12]. Pourtant, elle apparaıˆt comme un proble`me re´current a` prendre en compte d’autant plus sous anesthe´sie pe´rime´dullaire. La prise en charge de l’analge´sie multimodale postope´ratoire pour ce´sarienne est un concept bien inte´gre´ dans la pratique clinique quotidienne avec une uniformisation des pratiques comme le re´ve`le cette enqueˆte. L’utilisation de la morphine par voie intrathe´cale ou pe´rime´dullaire est la technique utilise´e en premie`re intention en association aux antalgiques de palier I. L’association parace´tamol-AINS repre´sente l’association la plus fre´quemment utilise´e (90 % des anesthe´sistes). Ce protocole d’analge´sie est en accord avec les recommandations formalise´es des experts [7,13]. L’administration de morphine par voie intrathe´cale ou pe´rime´dullaire implique cependant une surveillance contraignante du fait de ses effets secondaires potentiels notamment le risque de de´pression respiratoire poussant a` rechercher des techniques alternatives. L’infiltration continue par cathe´ter multiperfore´ est utilise´e par 19 % des praticiens. L’efficacite´ de l’infiltration continue d’anesthe´siques locaux par cathe´ter multiperfore´ est reconnue [13,14]. Elle permet une re´duction des scores de douleurs et une diminution significative de la consommation de morphine que cette infiltration soit re´alise´e avec un anesthe´sique local [15] ou un AINS [14]. Pour une efficacite´ maximale, le cathe´ter doit eˆtre positionne´ dans les plans profonds de la paroi abdominale en avant du pe´ritoine [13,16]. Autre solution alternative a` la morphine, le TAP block bilate´ral, ce dernier est pratique´ par 18 % des re´pondants. Il de´montre une efficacite´ certaine sur les scores de douleur postope´ratoire aussi bien aux mouvements qu’au repos ainsi qu’un effet d’e´pargne morphinique pour les ce´sariennes jusqu’a` la 48e heure [4,17]. Ces techniques d’analge´sie locore´gionale sont utilise´es pour 44 % des praticiens en association a` l’administration de morphine par voie rachidienne alors qu’elles pourraient se placer en tant qu’alternative pure. L’association TAP block-morphine intrathe´cale notamment ne de´montre pas d’efficacite´ supe´rieure a` la morphine intrathe´cale seule sur les scores de douleurs postope´ratoires [18]. La morphine intrathe´cale permet l’obtention de scores de douleurs visce´rales plus faibles au cours des quatre premie`res heures postope´ratoires et un de´lai de recours aux antalgiques plus long [19]. L’incidence

des nause´es et du prurit est cependant significativement augmente´e avec une dose de 200 mg de morphine en intrathe´cal. En cas de contre-indication a` la re´alisation d’une anesthe´sie neuraxiale (anticoagulation, risque neurologique), ces techniques sont particulie`rement inte´ressantes [20]. En postope´ratoire, le relais de l’analge´sie par voie orale de´bute pour 45 % des anesthe´sistes le lendemain de l’intervention. Seuls 16 % d’entre eux appliquent le concept de PCOA. Ce concept, peu connu des praticiens, utilise les principes de la pompe autocontroˆle´e de morphine (PCA) e´largi a` la voie orale. Lorsque ce concept est utilise´, les antalgiques sont administre´s a` la demande pour 54 % des praticiens ou mis a` la disposition de la patiente dans un pilulier. L’administration orale de morphine en postope´ratoire reste sousutilise´e. Or, la morphine a` libe´ration imme´diate administre´e a` la demande imme´diatement apre`s une ce´sarienne, re´alise´e sous rachianesthe´sie a` la bupivacaı¨ne 0,5 % seule, permet d’obtenir une ˆ t [21]. Une e´quipe a meˆme analge´sie satisfaisante a` moindre cou propose´ son utilisation en postope´ratoire imme´diat (20 mg d’oxycodone donne´s de`s le retour en chambre relaye´s par 10 mg d’oxycodone toutes les six heures durant les 24 premie`res heures postope´ratoires) en remplacement de la morphine intrathe´cale. Une efficacite´ analge´sique similaire a` celle de la morphine intrathe´cale (100 mg) e´tait constate´e, cependant les scores de satisfaction des patientes a` 24 heures e´taient moindres avec la PCOA, et une analge´sie de sauvetage plus fre´quemment ne´cessaire [22]. Ce concept semble donc particulie`rement inte´ressant a` partir de la 24e heure postope´ratoire en cas d’utilisation de morphine intrathe´cale, principe applique´ par la majorite´ des interroge´s. La pre´vention de l’he´morragie du post-partum est un e´le´ment important de la prise en charge postope´ratoire des ce´sariennes. Son impact sur la re´habilitation postope´ratoire est avant tout lie´ a` la ne´cessite´ du maintien d’un abord veineux. La principale me´thode utilise´e dans cette enqueˆte est l’administration d’ocytocine dans les 24 premie`res heures postope´ratoires. Cependant, aucune e´tude a` l’heure actuelle ne permet de de´terminer l’inte´reˆt d’une perfusion prolonge´e d’ocytocine. L’utilisation de la carbe´tocine, analogue synthe´tique de l’ocytocine humaine est utilise´e par 15 % des anesthe´sistes interroge´s, re´sultats similaires a` ceux de l’enqueˆte pe´rinatale de 2010. La carbe´tocine propose´e en pre´vention de l’he´morragie de la de´livrance en cours de ce´sariennes a une efficacite´ identique a` celle de l’ocytocine [23]. Sa dure´e d’action est plus longue (quatre a` cinq heures au lieu de 30 minutes avec l’ocytocine) [24], et ses effets inde´sirables comparables a` ceux de l’ocytocine [25]. Son inte´reˆt est d’eˆtre administre´ en dose unique permettant ainsi d’e´viter le maintien d’une voie d’abord veineuse. ˆ t, ainsi qu’a` Sa sous-utilisation tient vraisemblablement a` son cou un cumul d’effets cardiovasculaires en cas d’utilisation conjointe avec le nalador [26]. Le sondage ve´sical postope´ratoire a aussi un impact sur la re´habilitation des patientes. Il repre´sente une geˆne a` la mobilite´, une source d’inconfort et d’infections urinaires. Le retrait de la sonde urinaire est effectue´ par 40 % des anesthe´sistes de`s la fin de l’intervention et pour 51 % d’entre eux de`s l’arrive´e en secteur d’hospitalisation. Les facteurs pre´dictifs de re´tention urinaire de tout type de chirurgie confondue sont l’aˆge, les volumes perfuse´s en perope´ratoire, le volume ve´sical re´siduel en pre´ope´ratoire. L’administration de morphine en perope´ratoire est un autre facteur de risque. Un retrait pre´coce de la sonde urinaire est une option possible en postope´ratoire imme´diat du fait d’un faible risque de recathe´te´risation pour re´tention aigue¨ d’urine, et d’une diminution du risque d’infection urinaire [27]. Cette attitude peut eˆtre propose´e de`s lors qu’un protocole de surveillance de la miction est mis en place, graˆce a` la surveillance par e´chographie [2,28]. L’administration d’ocytociques et d’antalgiques intraveineux sont les deux principaux facteurs retardant le retrait de la voie veineuse pe´riphe´rique en postope´ratoire imme´diat, raison pour

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laquelle 51 % des praticiens de´clarent la conserver pendant 24 heures meˆme si celle-ci repre´sente un frein a` la reprise d’une autonomie. Une reprise rapide des apports par voie orale conforme´ment aux travaux de Kehlet et Dahl [3] est pre´conise´e par la majorite´ des anesthe´sistes interroge´s, a` l’arrive´e en secteur d’hospitalisation pour les liquides, quatre a` six heures pour l’alimentation. Plusieurs e´tudes rapportent l’innocuite´ d’une reprise pre´coce des boissons dans l’heure suivant la ce´sarienne [29,30]. Cette pratique difficile a` mettre en œuvre en salle de surveillance post-interventionnelle permet une ame´lioration du confort des patientes en diminuant les sensations de faim et de soif sans apparition d’effets inde´sirables [29]. Sur le plan de la re´alimentation, une me´ta-analyse publie´e en 2002 concluait e´galement qu’une alimentation pre´coce (six a` huit heures postope´ratoires) permettait de diminuer significativement le de´lai d’apparition des bruits hydroae´riques ainsi que la dure´e d’hospitalisation. Le risque de survenue d’un ile´us paralytique n’e´tait pas augmente´, que l’alimentation et les boissons soient de´bute´es a` la sixie`me heure ou a` la re´apparition des premiers gaz [31]. Une re´alimentation solide encore plus pre´coce est donc re´alise´e en pratique. Celle-ci est e´galement favorise´e par l’existence de protocoles spe´cifiques de prise en charge des NVPO. En effet, 65 % des praticiens de´clarent avoir acce`s a` un protocole. Les NVPO apre`s ce´sarienne sous rachianesthe´sie ou anesthe´sie pe´ridurale sont une source d’inconfort non ne´gligeable, leur incidence e´tant respectivement de 16 et 26 % [32]. A` ces diffe´rents e´le´ments de soins, s’ajoutent tous les soins de bien-eˆtre dont chaque patiente devrait be´ne´ficier, a` savoir une mobilisation et une mise au sein pre´coces. Plus que dans toute autre chirurgie, les patientes doivent eˆtre autonomes le plus rapidement possible. Pour 49 % des praticiens, un retour a` une autonomie comple`te est possible en 24 heures contre 40 % en 48 heures. Cette e´tude se heurte cependant a` quelques limites, un taux de participation (45 %) modeste et des donne´es uniquement de´claratives non ve´rifiables. De plus, la majorite´ de nos re´pondants exercent en CHU dans des maternite´s de niveau III, adhe´rents au Caro, donc ayant une activite´ anesthe´sique fortement implique´e en obste´trique. Or, selon l’enqueˆte pe´rinatale de 2010, les centres de niveau III ne repre´sentent que 12 % des maternite´s en France. Enfin, le fait qu’il n’y ait qu’un seul re´pondant par centre exposait au risque de refle´ter des pratiques plus personnelles que d’e´quipe. 5. Conclusion Cette enqueˆte nationale permet de prendre la mesure des ame´liorations a` apporter dans le domaine de la re´habilitation pe´riope´ratoire des ce´sariennes programme´es. Cette intervention, qui concerne un grand nombre de patientes et de structures de soins, doit impe´rativement be´ne´ficier d’une standardisation des pratiques pour permettre un retour rapide a` l’autonomie des me`res et favoriser l’e´tablissement du lien me`re–enfant dans les meilleures conditions possibles. Analge´sie de qualite´, re´alimentation et mobilisation pre´coce sans perfusion ni sondage urinaire sont des priorite´s a` mettre en œuvre le plus rapidement possible dans le cadre de protocoles locaux multidisciplinaires adapte´s a` chaque structure de soins ayant une activite´ obste´tricale. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs remercient le Professeur Chassard, les membres du Caro, et le service d’e´pide´miologie clinique du CHU de Nancy pour

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nous avoir encourage´s dans ce travail. Ils remercient e´galement les me´decins membres du CARO qui ont pris le temps de re´pondre a` cette enqueˆte.

Annexe A. Mate´riel comple´mentaire Le mate´riel comple´mentaire (Annexe 1) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http:// www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar. 2013.01.016. Re´fe´rences [1] Boulvain M. E´volution des taux et des indications de ce´sarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:2–3. [2] Gates S, Anderson E. Wound drainage for caesarean section. In: The Cochrane Collaboration, editor. The Cochrane Database of Systematic Reviews (protocol). Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2003. [3] Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003;362:1921–8. [4] Wyniecki A, Tecsy M, Benhamou D. La ce´sarienne : une intervention qui doit maintenant be´ne´ficier du concept de re´habilitation pre´coce postope´ratoire. Prat Anesth Reanim 2010;14:375–82. [5] Marret S, Marpeau L. Ce´sarienne programme´e n’est pas la panace´e ! Gynecol Obstet Fertil 2010;38:559–60 [E´ditorial]. [6] Palot M. Ce´sarienne : techniques d’anesthe´sie et soins postope´ratoires. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000;29:96–107. [7] Mignon A. Quelle anesthe´sie-analge´sie pour la ce´sarienne en per et postope´ratoire? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37:5–7. [8] Benhamou D, Bouaziz H, Chassard D, Ducloy JC, Fuzier V, Laffon M, et al. Anaesthetic practices for scheduled caesarean delivery: a 2005 French national survey. Eur J Anaesthesiol 2009;26:694–700. [9] Dessolle L, Daraı¨ E. E´volutions techniques de la ce´sarienne. Gynecol Obstet 2005;2:110–24 [Encycl Med Chir]. [10] Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2008. http://dx.doi.org/10.1002/ 14651858 [Issue 1. Art. No.: CD004662.pub2]. [11] Jacobs-Jokhan D, Hofmeyr GJ. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2004. http://dx.doi.org/10.1002/14651858 [Issue 4. Art. No.: CD000085.pub2]. [12] Wilkinson C, Enkin MW. Uterine exteriorization versus intraperitoneal repair at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000 [CD000085]. [13] Comite´ douleur-anesthe´sie locore´gionale et le comite´ des re´fe´rentiels de la Sfar. Recommandations formalise´es d’experts 2008. Prise en charge de la douleur postope´ratoire chez l’adulte et l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:1035–41. [14] Lavand’homme PM, Roelants F, Waterloos H, De Kock MF. Postoperative analgesic effects of continuous wound infiltration with diclofenac after elective cesarean delivery. Anesthesiology 2007;106:1220–5. [15] O’Neill P, Duarte F, Ribeiro I, Centeno MJ, Moreira J. Ropivacaine continuous wound infusion versus epidural morphine for postoperative analgesia after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2012;114: 179–85. [16] Rackelboom T, Le Strat S, Silvera S, Schmitz T, Bassot A, Goffinet F, et al. Improving continuous wound infusion effectiveness for postoperative analgesia after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;116:893–900. [17] McDonnell JG, Curley G, Carney J, Benton A, Costello J, Maharaj CH, et al. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2008;106:186–91. [18] McMorrow RCN, Ni Mhuircheartaigh RJ, Ahmed KA, Aslani A, Ng SC, ConrickMartin I, et al. Comparison of transversus abdominis plane block vs. spinal morphine for pain relief after caesarean section. Br J Anaesth 2011;106: 706–12. [19] Kanazi GE, Aouad MT, Abdallah FW, Khatib MI, Adham AMBF, Harfoush DW, et al. The analgesic efficacy of subarachnoid morphine in comparison with ultrasound-guided transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2010;111:475–81. [20] Wyniecki A, Zetlaoui P, Bruye`re M, Benhamou D. TAP block avec pose bilate´rale d’un cathe´ter pour analge´sie postope´ratoire apre`s chirurgie gyne´cologique. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30:67–9. [21] Jakobi P, Weiner Z, Solt I, Alpert I, Itskovitz-Eldor J, Zimmer EZ. Oral analgesia in the treatment of post-cesarean pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;93:61–4. [22] McDonnell NJ, Paech MJ, Browning RM, Nathan EA. A randomised comparison of regular oral oxycodone and intrathecal morphine for post-caesarean analgesia. Int J Obstet Anesth 2010;19:16–23. [23] Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Lange IR, Luther ER, et al. Doubleblind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1999;180:670–6.

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