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Rein et métabolisme
Annales françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 1192–1195 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
Rein et métabolisme Disponible sur internet le 19 août 2005
R463 Facteurs prédictifs de dysfonction rénale postopératoire au cours des arthroplasties de hanche Aveline C1, Le Hetet H1, Gautier JF1, Vautier P1, Saigne L1 1Département
d’Anesthésie-réanimation, Polyclinique Sévigné, Cesson-
Sévigné Introduction : La survenue d’une dysfonction rénale postopératoire (DRPO) a surtout été documentée en chirurgie cardiovasculaire. Les patients opérés d’une prothèse totale de hanche (PTH) présentent de nombreuses co-morbidités et traitements susceptibles d’influencer la fonction rénale. Le but de ce travail est d’établir l’incidence et les facteurs prédictifs de DRPO chez des patients opérés d’une PTH et indemnes de néphropathies primitives. Matériel et méthodes : 755 patients ont été inclus dans une étude prospective monocentrique sur 14 mois incluant 36 variables démographiques, cliniques et biologiques par patient. Les clairances de créatinine (ClCr) ont été établies selon la formule de Cockcroft (1) et ajustées à la surface corporelle à J-1, J3 et J7. La DRPO a été définie par la survenue d’une ClCr < 60ml/min/1,73m² en postopératoire. Après une analyse univariée, une régression logistique a été réalisée pour identifier les facteurs indépendants de DRPO (logiciel SPSS 10.0) Résultats : En pré-opératoire 22,4 % des patients ont présenté une ClCr < 60ml/min/1,73m². L’incidence globale de DRPO a été respectivement de 32,7 % et 31,4 % à J3 et J7. Parmi les variables étudiées, le diabète, l’HTA, la classe d’antihypertenseur, les variations hémodynamiques, l’anémie, la transfusion, le remplissage per-opératoire ou l’utilisation de vasopresseurs n’étaient pas prédictifs de DRPO. Les facteurs indépendants retrouvés en analyse multivariée sont présentés dans le tableau ci-dessous. Variables
OR
IC 95%
p
ClCr pré-op < 60 ml/min/1,73m²
5,8
1,6-8,1
0,0006
AINS > 5j
3,2
1,4-7,1
0,02
Urée préop > 7,49 mmol/l
2,1
1,4-11,1
0,04
Age > 70 ans
1,8
1,1-4,3
0,02
Facteurs de risques indépendants de DRPO. Résultats en Odd Ratio avec IC 95 % Discussion : La réserve rénale fonctionnelle est fréquemment altérée dans la population opérée de PTH. L’évaluation préopératoire de la filtration glomérulaire fait partie de l’optimisation périopératoire. Les conséquences de cette altération et leurs mécanismes potentiels méritent une évaluation prospective à plus long terme. Référence [1]
Nephron 1976 ; 16 : 31-41.
Introduction : des dyskaliémies (dysK) sont souvent constatées chez les patients hospitalisés et peuvent être associées à des complications graves. Leur prise en charge doit comprendre une recherche de la cause, une évaluation de leur gravité et une vérification de la normalisation après mesures correctrices. Nous avons effectué une enquête prospective de type « démarche qualité » évaluant cette prise en charge en pratique courante dans un hôpital universitaire. Matériel et méthodes : Les dysK (< 3,5 ou > 5 mmol/L) ont été repérées au niveau du laboratoire de biochimie pour tous les patients hospitalisés durant 6 semaines (à l’exclusion des hyperK dues à une hémolyse in vitro). Une enquête effectuée dans les 48h suivantes dans le service d’hospitalisation a identifié les actions entreprises (ionogramme urinaire, ECG) et les traitements prescrits. Les ionogrammes de contrôle ont été relevés jusqu’au 7ème jour. Les dysK sévères (< 3 ou > 5,5 mmol/L) ont fait l’objet d’une analyse particulière. Résultats : 598 dysK ont été repérées, représentant 441 séries (suite de ionogrammes avec une dysK séparés par moins de 8 jours chez un même patient). L’incidence des hypoK et des hyperK est respectivement 5,9 % et de 1,7 % sur la période de l’étude. Nb (%) [intervalle]
IonoU
ECG
IonoC
Action thérapeutique
hypoK
463 [1,7 – 3,4]
31%
14%
75%
56%
hypoK+ sévère
87 (19%) [1,7 – 3]
37%
14%
91%
82%
hyperK
135 [5,1 – 6,9]
32%
13%
67%
61%
hyperKsévère
28 (20%) [5,5 – 6,9]
32%
14%
86%
79%
Ionogramme urinaire : IonoU ; Ionogramme de contrôle : IonoC Les ionogrammes de contrôle ont été réalisés en moyenne 44 +/- 66 h après le précédent (31 +/- 57 h si dysK sévères). Discussion : Les dysK, même sévères, sont rarement associées à la réalisation d’un ionogramme urinaire ou d’un ECG. Un traitement est plus fréquemment réalisée quand la dysK est sévère. Le contrôle de leur évolution est fréquent mais assez tardif, même quand elles sont sévères. Ces résultats montrent que la prise en charge des dysK diffère des bonnes pratiques admises. De par sa méthodologie cette enquête n’est pas à même de prouver un lien entre cette prise en charge et un éventuel retentissement clinique.
R465 Valeur pronostique de l’insuffisance rénale aiguë dans les pancréatites aiguës et intérêt de l’hémofiltration à haut volume
R464 La prise en charge des dyskaliémies dans un CHU est-elle conforme aux standards de soins ?
Dewitte A1, Joannes-Boyau O1, Fleureau C1, Roze H1, Rapaport S1, Perrier V1, Janvier G1
Joly LM1, Sarfaty G2, Cariou A3, Piketty M4, Gury C5
1DAR
1DAR,
Introduction : La pancréatite aiguë est une pathologie grave dans sa forme ulcéro-nécrosante. Son pronostic est sombre lorsque la cascade inflammatoire qu’elle induit s’accompagne d’une défaillance multi-viscé-
2Laboratoire
Hôpital Ste Anne, Paris ; de biochimie, Hôpital Cochin, Paris ; 3Réanimation médicale, Hôpital Cochin, Paris ; 4Laboratoire de biologie, Hôpital Ste Anne, Paris ; 5Pharmacie, Hôpital Ste Anne, Paris © 2005 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/j.annfar.2005.07.056
II, Hopital Ht-Lévèque, CHU de Bordeaux, Pessac
Rein et métabolisme / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 1192–1195
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rale et notamment d’une insuffisance rénale aiguë (IRA). Cette étude a pour but de connaître l’incidence du recours à l’hémofiltration (HF), son importance comme facteur pronostique et l’apport du haut volume (HVHF) dans cette pathologie. Matériel et méthodes : Étude rétrospective sur une cohorte de 110 patients de 2000 à 2004 dans un service de réanimation digestive. Les patients ont été admis pour pancréatite aiguë, 19 patients ont nécessité une HF pour une IRA type Renal failure selon le score RIFLE (ADQI Group. Crit Care 2004 ; 8 : 204-2121), dont 7 patients ont été traités en HVHF (70 ml/Kg/h) et 12 patients en HF à volume conventionnel (HFC) (35ml/Kg/h). Les membranes étaient changées toutes les 48h. Résultats : La moyenne d’âge est de 59 ans, 67 % des patients sont des hommes et 17 % ont été hémofiltrés. Les mortalités globales des patients atteints de pancréatite aiguë à 28 jours (J28) et en hospitalier sont respectivement de 19 % et de 21,8 %. Elles atteignent 68,5 % et 89,5 % chez les patients en IRA hémofiltrée. Les mortalités chez les patients en HVHF sont de 71,4 % à J28 et de 85,7 % en hospitalier. En HFC elles atteignent respectivement 66,6 % et 91,6 %. Le score IGS II moyen est de 59,7 pour les patients en HVHF et de 39,9 en HFC ce qui est statistiquement significatif (p<0,05). Discussion : Dans cette étude il est montré que l’IRA justifiant une hémofiltration est un facteur de risque significatif de mortalité et incite donc à prendre en charge ces patients rapidement et de manière agressive. L’HVHF est-il un traitement prometteur du fait de ses propriétés immunomodulatrices ? (Crit Care Med. 2001 ; 7 : 1485-7). Son impact sur la mortalité a été bien démontré sur des études expérimentales (Kidney Int 2002 ; 5 : 1806-18). Dans cette étude la différence de mortalité à J28 et hospitalière n’est pas significative entre les patients traités par HVC et HVHF alors que ces derniers sont statistiquement plus graves, ce qui a certainement motivé l’indication de cette technique. Par son action immunomodulatrice, l’HVHF semble cependant une technique intéressante. Des investigations prospectives doivent être poursuivies sur des cohortes de patients plus larges.
R466 Hémofiltration (HF) et thromboses précoces des filtres : place de l’antithrombine (AT) Lafargue M1, Joannes-Boyau O1, Gauche B2, Honoré P3, Fleureau C1, Grand H2, Janvier G1 1DAR II, Hôpital Ht-Lévèque, CHU de Bordeaux, Pessac ; 2Réanimation Polyvalente, Hôpital Robert Boulin, Libourne ; 3Réanimation, St Pierre para-university Hôpital, Ottignies-Louvain la neuve
Introduction : L’hémofiltration (HF) est fréquente dans la prise en charge des patients en choc septique et peut se compliquer de thromboses précoces des filtres (< 24h) en raison de conditions pro-coagulantes majeures. Le but de cette étude était de déterminer s’il existe un lien entre déficit en Antithrombine (AT) et thromboses précoces des filtres et si sa supplémentation permet de diminuer ces épisodes. Nous avons également comparé deux méthodes de supplémentation : Bolus (Dose = poids X (100-taux initial)/1,5) versus Perfusion Continue (30 UI/kg/h). Matériel et méthodes : Etude multicentrique, conduite de Mars 2003 à Mai 2004 sur 2 centres hospitaliers (CHU et CHG) dans 3 réanimations. 28 patients en choc septique ont été inclus. Tous étaient traités par HF et anticoagulés par de l’héparine standard. L’AT était dosée avant le branchement en HF puis tous les jours, une supplémentation était mise en route après 2 thromboses précoces : Bolus (CHG) et Perfusion continue (CHU). Résultats : Le taux initial d’AT est bas avec une médiane à 45.4 % (16 %-69 %). La restauration d’un taux supérieur à 60 % permet l’allongement de la durée de vie moyenne du filtre de 15.2 heures à 33.2 heures (p<0,05). On note un taux d’AT plus stable dans le groupe continue. L’analyse par régression linéaire montre une corrélation hautement significative (p<0,001) entre l’AT et le logarithme de la durée de vie du filtre.
Discussion : En HF dans le sepsis, la durée de vie du filtre est étroitement corrélée au taux d’AT, qui lorsqu’il est inférieur à 60 % représente un risque important de thrombose précoce du filtre. Une supplémentation simple en AT permet une restauration de l’activité du couple HNF/AT et une augmentation d’un facteur 2 de la durée de vie moyenne des filtres. La perfusion en continue semble préférable. Le rapport coût/efficacité du traitement reste cependant à évaluer.
R467 Étude multicentrique randomisée sur l’utilisation de l’hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH) à la phase précoce du sepsis sévère : impact sur les défaillances d’organes Ouanounou I1, Mateo J1, Fraisse F2, Floriot C3, Payen D1 SAMU Hôpital Lariboisière, Paris ; 2Réanimation polyvalente Hôpital Delafontaine, Saint Denis ; 3Réanimation Polyvalente Hôpital Morel, Vesoul
1DAR
Introduction : Des études expérimentales et cliniques retrouvent des effets bénéfiques de la CVVH au cours du sepsis sévère et du choc septique avec une réduction de l’inflammation et des défaillances d’organes qui en découlent. Le but de cette étude multicentrique randomisée était de comparer l’effet de l’utilisation de la CVVH (HF) à la phase initiale du sepsis sévère sur le nombre et la durée des défaillances d’organes par rapport à un groupe de patients traités de manière standard (groupe S). Matériel et méthodes : Critères d’inclusions : sepsis sévère avec au moins une défaillance d’organe évoluant depuis moins de 24h ; 29< IGS II < 64 ; 18 < âge < 82 ans. Critères d’exclusions : patients moribonds, grossesse, insuffisance rénale chronique. Après accord du Comité d’éthique, le consentement du patient ou de sa famille a été obtenu. Technique d’hémofiltration (CVVH) identique pour tous les centres utilisant une membrane en polysulfone recouverte d’héparine (Duraflo II“). Le débit d’ultrafiltration était de 2 L/h, pour une durée minimale de 96 heures avec des changements systématiques de membrane à 12, 24 et 48 heures après inclusion afin de prévenir la saturation de l’hémofiltre. Critères d’évaluation : scores de SOFA , SAPS II, évènements indésirables et mortalité jusqu’à J14. Statistiques : ANOVA et probabilité exacte de Fisher. Log-rank test et régression de Cox pour l’analyse de la survenue et de la durée des défaillances d’organes entre les groupes HF et S. Résultats : 76 patients ont été inclus dans 16 centres. Les patients des 2 groupes étaient comparables à l’inclusion : SAPS II 52,4±7,5 S vs 54,3 ± 7,3 HF, SOFA (10,1±3 S vs 11.3±3,3 HF). La survenue et la durée des défaillances d’organes est significativement inférieure dans le group S comparée au groupe HF (p<0.003). Cette différence significative concerne aussi la survenue d’une insuffisance rénale, le sevrage de la ventilation artificielle et des catécholamines. La mortalité à J14 n’est pas significativement différente entre les 2 groupes (54 % HF versus 44 % S). Discussion : Cette étude ne retrouve pas d’effet bénéfique de l’utilisation de la CVVH à la phase aiguë du sepsis sévère en terme de prévention ou d’aggravation des défaillances d’organes.
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R468 Hémofiltration en cascade au cours d’un modèle porcin de choc septique expérimental Wey PF1, Bernard N1, Benatir F1, Boselli E1, Semenzato N1, Monchi M1, Allaouchiche B1, Rimmelé T1 1
Hôpital Edouard Herriot, Lyon
Introduction : L’hémofiltration (HF) à haut débit est une technique proposée dans le traitement du choc septique avec comme objectif la modulation de la réponse inflammatoire. Nous avons comparé les effets hémodynamiques de 2 techniques d’HF à haut débit au cours d’un modèle porcin de choc septique expérimental. Matériel et méthodes : Vingt porcs de 35 kg ont bénéficié d’une anesthésie générale (propofol) après prémédication à la kétamine. Un cathéter artériel, un cathéter droit et un cathéter de dialyse ont été mis en place avant la perfusion d’une solution de P. aeruginosa (PA). Le choc obtenu était traité par expansion volémique et perfusion continue d’adrénaline afin de maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) de 65 mmHg et une pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) de 10 mmHg. L’entretien de l’anesthésie était réalisé à l’aide de sévoflurane. Les porcs ont été randomisés en 2 groupes avant HF. Un groupe était hémofiltré de façon standard avec un débit d’ultrafiltration (UF) de 50 mL/kg/H. L’autre groupe était hémofiltré avec un système de filtration sélective des molécules de taille moyenne par l’emploi de 2 membranes en cascade dont les débits d’UF étaient de 120 mL/kg/H et 100 mL/kg/H. Différents paramètres hémodynamiques étaient relevés régulièrement au cours de l’expérience. Résultats : Après 6 H d’HF, les résultats sont : HF standard
Cascade
p
FC (bpm)
138 ± 21
135 ± 14
0,263
PAM (mmHg)
64 ± 6
59 ± 5
0,5
PAPM (mmHg)
34 ± 8
21 ± 5
0,002
PAPO (mmHg)
12 ± 3
10 ± 5
0,197
DC (L/min)
6,93 ± 4,82
3,69 ± 0,59
0,013
RAS (dyn/s/cm5)
672 ± 205
1123 ± 205
0,004
RAP (dyn/s/cm )
325 ± 187
244 ± 130
0,583
Adrénaline (mg)
3,27 ± 3,02
0,82 ± 0,42
0,000009
Cristalloïdes (mL)
7588 ± 1458
6522 ± 918
0,882
HEA
1913 ± 538
989 ± 355
0,006
pH
7,10 ± 0,07
7,34 ± 0,08
0,0001
Lactate (mmol/L)
14,11 ± 3,36
6,70 ± 3,02
0,006
5
Moyenne ± DS. ANOVA à 2 voies à mesures répétées. Discussion : La PAPM, les besoins en adrénaline et en HEA, l’acidose lactique sont moins importants après une séance de 6 H d’HF avec le système cascade qu’avec l’HF standard. Ce système d’HF à très haut débit diminue la sévérité de ce choc septique expérimental par rapport à une HF standard de 50 mL/kg/H.
R469 Faisabilité de l’insulinothérapie intensive chez les grands brûlés Cejka J1, Cattenoz M1, Meyniel P1, Tissot S1, Petit P2 1 2
Service de Traitement des Brûlés, Hôpital Edouard Herriot, Lyon ; Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Edouard Herriot, Lyon
Introduction : Il a été démontré une amélioration du pronostic des patients de réanimation par le contrôle strict de la glycémie. Les patients gravement brûlés sont sujets à l’hyperglycémie et à l’insulinorésistance. Les objectifs du contrôle glycémique chez ces patients sont de diminuer les complications infectieuses locales et générales, réduire l’hypercatabolisme et la dénutrition, améliorer la cicatrisation et au final améliorer le pronostic
fonctionnel et vital de la brûlure grave. Le risque du contrôle serré de la glycémie est la survenue d’hypoglycémies, qui peuvent passer inaperçues chez un patient sédaté. Matériel et méthodes : Cette étude a été menée dans un service spécialisé de 8 lits de réanimation, où les patients ont une nutrition entérale à débit continu. Le protocole est basé sur la perfusion continue d’insuline ordinaire, avec des mesures itératives de la glycémie capillaire, en adaptant le débit d’insuline à l’évolution de la glycémie. Si glycémie <2.5mmol/L, la perfusion d’insuline est arrêtée et on injecte 10ml de sérum glucosé 30 %. L’objectif est le maintien de la glycémie dans la fourchette [4.4-8] mmol/L. Les critères étudiés étaient : le contrôle glycémique, la fréquence des hypoglycémies (sécurité) et la charge de travail des infirmiers (éviter la négligence ou l’oubli). Résultats : Les résultats sont présentés en médiane ±DAM. Dix-sept patients ont été inclus : H/F 10/7, âge=46±9 ans, surface corporelle brûlée=50±16 %. Un patient présentait un DID. z Contrôle glycémique : temps passé dans la fourchette=56 %±9, médiane glycémie =7.18±0.22mmol/L z Fréquence des hypoglycémies : 22 injections de G30 % pour 3 patients sans retentissement clinique, soit 22 hypoglycémies pour 478 jours d’insulinothérapie au total. z L’enquête réalisée auprès des infirmiers (n=16) a montré que 75 % d’entre eux ont jugé le protocole simple à manier et 94 % ont estimé que le temps consacré à cette thérapeutique représentait une charge de travail acceptable. Le délai moyen d’apprentissage était de 2±1 jours. Discussion : La mise en place d’un protocole de contrôle strict de la glycémie par insulinothérapie intraveineuse continue a été réalisée dans un service de grands brûlés avec une efficacité et une sécurité satisfaisantes. Le délai d’apprentissage est correct, et ce’tte prise en charge intensive de la glycémie ne parait pas entraîner une surcharge de travail pour l’équipe infirmière.
R470 Profil glycémique après administration de 10 mg de dexaméthasone chez des patients non diabétiques et diabétiques non insulinodépendants en chirurgie abdominale réglée Vanthuyne A1, Bonhomme V1, De Leval Y1, Hans P1 1Dpt
d’Anesthésie-Réanimation - CHU, Liège
Introduction : La dexaméthasone (DX) a un effet bénéfique sur les nausées et vomissements post-opératoires1 mais peut avoir les effets secondaires des glucocorticoïdes. Cette étude évalue le profil glycémique après un bolus de 10 mg de dexaméthasone chez des patients diabétiques et non diabétiques soumis à une chirurgie abdominale programmée. Matériel et méthodes : Après accord du Comité d’Ethique, 63 patients [32 non diabétiques (ND) et 31 diabétiques non insulino-dépendants (DNID) dont 16 avec une hémoglobine glycosylée (HbA1c) > 6 %] ont été inclus dans l’étude. Les antidiabétiques oraux ont été stoppés 24 h avant l’intervention. Après 8 heures de jeûne, les patients ont reçu 10 mg de DX juste avant l’induction et ont bénéficié du même type d’anesthésie générale combinant propofol, sufentanil, cis-atracurium, sevoflurane et N2O. La glycémie capillaire a été mesurée à l’induction puis après 60, 120, 180 et 240 min. Le profil glycémique a été comparé en fonction de la présence ou de l’absence de diabète, de l’HbA1c et du BMI. L’analyse statistique était basée sur l’analyse de variance à 2 critères, régression logistique et régression linéaire (seuil de p : 0,05). Résultats : Après 10 mg de DX, la glycémie augmente de façon significative avec un pic à 120 min et n’excède jamais 2,5 g/l (13,9 mmol.l-1). Les glycémies sont moins élevées dans le groupe ND que dans le groupe DNID, et dans ce dernier, plus élevées si l’HbA1c > 6 %. Il existe une relation linéaire positive significative entre le BMI ou l’HbA1c d’une part et la glycémie à chaque temps de mesure d’autre part (r entre 0,4 et 0,5). La probabilité d’observer une glycémie > 1,5 g/l (8,3 mmol.l-1) est accrue si l’HbA1c est > 6,1 % ou le BMI > 47.
Rein et métabolisme / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 1192–1195 Conclusions : En chirurgie abdominale réglée, la glycémie per-opératoire augmente après administration de DX. Les glycémies observées sont plus élevées chez les patients diabétiques non insulino-dépendants que chez les non diabétiques. Des valeurs élevées du BMI et de l’HbA1c sont des facteurs déterminants de cette augmentation.
Référence [1]
Anesth Analg 2003 ;97 :62-71.
R471 Insuffisance surrénale aiguë relative chez le polytraumatisé en choc hémorragique Dubois Y1, Broux C1, Lavagne P1, Payen JF1, Jacquot C1 1
Service de réanimation chirurgicale, Grenoble
Introduction : Au cours du choc septique, une insuffisance surrénale aiguë relative (ISAR) de mauvais pronostic est fréquente. La fonction cor-
1195
ticosurrénalienne a été peu étudiée dans le choc hémorragique. Une ISAR semble plus fréquente chez le polytraumatisé en choc hémorragique (Anesthesiology 2002 ; 97 : 807-13). Nous avons évaluée l’incidence et l’impact de l’ISAR chez des patients polytraumatisés en choc hémorragique. Matériel et méthodes : Étude observationnelle monocentrique conduite de janvier 2003 à septembre 2004. Comme pour tous les patients choqués admis dans le service, la cortisolémie (T0) était dosée chez les patients polytraumatisés en choc hémorragique puis 250µg d’ACTH (Synacthène®) était administrés. Les cortisolémies étaient dosées 30 et 60 minutes après l’injection (T30, T60). Les paramètres physiologiques des patients étaient relevés et le devenir des patients était évalué sur les données de mortalité à J28, les durées sans support respiratoire et hémodynamique et les complications en réanimation. Les patients non répondeurs au test au Synacthène® (ISAR+), étaient définis par une différence entre le maximum des deux cortisolémies après l’injection d’ACTH (T30 ou T60) et le cortisol basal (T0) (Dmax) strictement inférieur à 9 µg/dl. Les valeurs sont exprimées en moyenne ± SD, les patients répondeurs et non répondeurs étaient comparés en utilisant le test du Chi-2 pour l’analyse statistique des variables quantitatives, le test de Mann-Whitney pour les variables qualitatives. Résultats : 12 patients ont été inclus. L’âge était de 52±14 ans, 8 hommes pour 4 femmes. L’IGS II était de 42±10, l’ISS de 32±10. Une ISAR était diagnostiquée chez 8 patients (67 %) (T0 = 13,6±7,1 µg/dl ; Dmax = 2,1±3,3 µg/dl). On ne retrouvait pas de différence de pression artérielle moyenne (75±11 vs 77±11 mmHg), de pH (7,38±0,07 vs 7,36±0,06), du taux de lactates (3,7±2,3 vs 4,1±3,3 mmol/l), du volume de remplissage (5300±1450 vs 5000±1400ml) et de transfusion érythrocytaire (2000±1600 vs 800±1500ml) entre les répondeurs et les nons répondeurs. Les doses de NORadrénaline étaient plus élevées dans le groupe sans ISAR (0,33±0,19 vs 0,68±0,31µg/kg/min). On ne note pas de différence sur l’évolution en réanimation. Deux patients porteurs d’une ISAR étaient décédés à J28. Discussion : L’ISAR est très fréquente dans le choc hémorragique dans notre série. Son impact clinique semble important.
Rein et métabolisme Disponible sur internet le 19 août 2005
R463 Facteurs prédictifs de dysfonction rénale postopératoire au cours des arthroplasties de hanche Aveline C1, Le Hetet H1, Gautier JF1, Vautier P1, Saigne L1 1Département
d’Anesthésie-réanimation, Polyclinique Sévigné, Cesson-
Sévigné Introduction : La survenue d’une dysfonction rénale postopératoire (DRPO) a surtout été documentée en chirurgie cardiovasculaire. Les patients opérés d’une prothèse totale de hanche (PTH) présentent de nombreuses co-morbidités et traitements susceptibles d’influencer la fonction rénale. Le but de ce travail est d’établir l’incidence et les facteurs prédictifs de DRPO chez des patients opérés d’une PTH et indemnes de néphropathies primitives. Matériel et méthodes : 755 patients ont été inclus dans une étude prospective monocentrique sur 14 mois incluant 36 variables démographiques, cliniques et biologiques par patient. Les clairances de créatinine (ClCr) ont été établies selon la formule de Cockcroft (1) et ajustées à la surface corporelle à J-1, J3 et J7. La DRPO a été définie par la survenue d’une ClCr < 60ml/min/1,73m² en postopératoire. Après une analyse univariée, une régression logistique a été réalisée pour identifier les facteurs indépendants de DRPO (logiciel SPSS 10.0) Résultats : En pré-opératoire 22,4 % des patients ont présenté une ClCr < 60ml/min/1,73m². L’incidence globale de DRPO a été respectivement de 32,7 % et 31,4 % à J3 et J7. Parmi les variables étudiées, le diabète, l’HTA, la classe d’antihypertenseur, les variations hémodynamiques, l’anémie, la transfusion, le remplissage per-opératoire ou l’utilisation de vasopresseurs n’étaient pas prédictifs de DRPO. Les facteurs indépendants retrouvés en analyse multivariée sont présentés dans le tableau ci-dessous. Variables
OR
IC 95%
p
ClCr pré-op < 60 ml/min/1,73m²
5,8
1,6-8,1
0,0006
AINS > 5j
3,2
1,4-7,1
0,02
Urée préop > 7,49 mmol/l
2,1
1,4-11,1
0,04
Age > 70 ans
1,8
1,1-4,3
0,02
Facteurs de risques indépendants de DRPO. Résultats en Odd Ratio avec IC 95 % Discussion : La réserve rénale fonctionnelle est fréquemment altérée dans la population opérée de PTH. L’évaluation préopératoire de la filtration glomérulaire fait partie de l’optimisation périopératoire. Les conséquences de cette altération et leurs mécanismes potentiels méritent une évaluation prospective à plus long terme. Référence [1]
Nephron 1976 ; 16 : 31-41.
Introduction : des dyskaliémies (dysK) sont souvent constatées chez les patients hospitalisés et peuvent être associées à des complications graves. Leur prise en charge doit comprendre une recherche de la cause, une évaluation de leur gravité et une vérification de la normalisation après mesures correctrices. Nous avons effectué une enquête prospective de type « démarche qualité » évaluant cette prise en charge en pratique courante dans un hôpital universitaire. Matériel et méthodes : Les dysK (< 3,5 ou > 5 mmol/L) ont été repérées au niveau du laboratoire de biochimie pour tous les patients hospitalisés durant 6 semaines (à l’exclusion des hyperK dues à une hémolyse in vitro). Une enquête effectuée dans les 48h suivantes dans le service d’hospitalisation a identifié les actions entreprises (ionogramme urinaire, ECG) et les traitements prescrits. Les ionogrammes de contrôle ont été relevés jusqu’au 7ème jour. Les dysK sévères (< 3 ou > 5,5 mmol/L) ont fait l’objet d’une analyse particulière. Résultats : 598 dysK ont été repérées, représentant 441 séries (suite de ionogrammes avec une dysK séparés par moins de 8 jours chez un même patient). L’incidence des hypoK et des hyperK est respectivement 5,9 % et de 1,7 % sur la période de l’étude. Nb (%) [intervalle]
IonoU
ECG
IonoC
Action thérapeutique
hypoK
463 [1,7 – 3,4]
31%
14%
75%
56%
hypoK+ sévère
87 (19%) [1,7 – 3]
37%
14%
91%
82%
hyperK
135 [5,1 – 6,9]
32%
13%
67%
61%
hyperKsévère
28 (20%) [5,5 – 6,9]
32%
14%
86%
79%
Ionogramme urinaire : IonoU ; Ionogramme de contrôle : IonoC Les ionogrammes de contrôle ont été réalisés en moyenne 44 +/- 66 h après le précédent (31 +/- 57 h si dysK sévères). Discussion : Les dysK, même sévères, sont rarement associées à la réalisation d’un ionogramme urinaire ou d’un ECG. Un traitement est plus fréquemment réalisée quand la dysK est sévère. Le contrôle de leur évolution est fréquent mais assez tardif, même quand elles sont sévères. Ces résultats montrent que la prise en charge des dysK diffère des bonnes pratiques admises. De par sa méthodologie cette enquête n’est pas à même de prouver un lien entre cette prise en charge et un éventuel retentissement clinique.
R465 Valeur pronostique de l’insuffisance rénale aiguë dans les pancréatites aiguës et intérêt de l’hémofiltration à haut volume
R464 La prise en charge des dyskaliémies dans un CHU est-elle conforme aux standards de soins ?
Dewitte A1, Joannes-Boyau O1, Fleureau C1, Roze H1, Rapaport S1, Perrier V1, Janvier G1
Joly LM1, Sarfaty G2, Cariou A3, Piketty M4, Gury C5
1DAR
1DAR,
Introduction : La pancréatite aiguë est une pathologie grave dans sa forme ulcéro-nécrosante. Son pronostic est sombre lorsque la cascade inflammatoire qu’elle induit s’accompagne d’une défaillance multi-viscé-
2Laboratoire
Hôpital Ste Anne, Paris ; de biochimie, Hôpital Cochin, Paris ; 3Réanimation médicale, Hôpital Cochin, Paris ; 4Laboratoire de biologie, Hôpital Ste Anne, Paris ; 5Pharmacie, Hôpital Ste Anne, Paris © 2005 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/j.annfar.2005.07.056
II, Hopital Ht-Lévèque, CHU de Bordeaux, Pessac
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1193
rale et notamment d’une insuffisance rénale aiguë (IRA). Cette étude a pour but de connaître l’incidence du recours à l’hémofiltration (HF), son importance comme facteur pronostique et l’apport du haut volume (HVHF) dans cette pathologie. Matériel et méthodes : Étude rétrospective sur une cohorte de 110 patients de 2000 à 2004 dans un service de réanimation digestive. Les patients ont été admis pour pancréatite aiguë, 19 patients ont nécessité une HF pour une IRA type Renal failure selon le score RIFLE (ADQI Group. Crit Care 2004 ; 8 : 204-2121), dont 7 patients ont été traités en HVHF (70 ml/Kg/h) et 12 patients en HF à volume conventionnel (HFC) (35ml/Kg/h). Les membranes étaient changées toutes les 48h. Résultats : La moyenne d’âge est de 59 ans, 67 % des patients sont des hommes et 17 % ont été hémofiltrés. Les mortalités globales des patients atteints de pancréatite aiguë à 28 jours (J28) et en hospitalier sont respectivement de 19 % et de 21,8 %. Elles atteignent 68,5 % et 89,5 % chez les patients en IRA hémofiltrée. Les mortalités chez les patients en HVHF sont de 71,4 % à J28 et de 85,7 % en hospitalier. En HFC elles atteignent respectivement 66,6 % et 91,6 %. Le score IGS II moyen est de 59,7 pour les patients en HVHF et de 39,9 en HFC ce qui est statistiquement significatif (p<0,05). Discussion : Dans cette étude il est montré que l’IRA justifiant une hémofiltration est un facteur de risque significatif de mortalité et incite donc à prendre en charge ces patients rapidement et de manière agressive. L’HVHF est-il un traitement prometteur du fait de ses propriétés immunomodulatrices ? (Crit Care Med. 2001 ; 7 : 1485-7). Son impact sur la mortalité a été bien démontré sur des études expérimentales (Kidney Int 2002 ; 5 : 1806-18). Dans cette étude la différence de mortalité à J28 et hospitalière n’est pas significative entre les patients traités par HVC et HVHF alors que ces derniers sont statistiquement plus graves, ce qui a certainement motivé l’indication de cette technique. Par son action immunomodulatrice, l’HVHF semble cependant une technique intéressante. Des investigations prospectives doivent être poursuivies sur des cohortes de patients plus larges.
R466 Hémofiltration (HF) et thromboses précoces des filtres : place de l’antithrombine (AT) Lafargue M1, Joannes-Boyau O1, Gauche B2, Honoré P3, Fleureau C1, Grand H2, Janvier G1 1DAR II, Hôpital Ht-Lévèque, CHU de Bordeaux, Pessac ; 2Réanimation Polyvalente, Hôpital Robert Boulin, Libourne ; 3Réanimation, St Pierre para-university Hôpital, Ottignies-Louvain la neuve
Introduction : L’hémofiltration (HF) est fréquente dans la prise en charge des patients en choc septique et peut se compliquer de thromboses précoces des filtres (< 24h) en raison de conditions pro-coagulantes majeures. Le but de cette étude était de déterminer s’il existe un lien entre déficit en Antithrombine (AT) et thromboses précoces des filtres et si sa supplémentation permet de diminuer ces épisodes. Nous avons également comparé deux méthodes de supplémentation : Bolus (Dose = poids X (100-taux initial)/1,5) versus Perfusion Continue (30 UI/kg/h). Matériel et méthodes : Etude multicentrique, conduite de Mars 2003 à Mai 2004 sur 2 centres hospitaliers (CHU et CHG) dans 3 réanimations. 28 patients en choc septique ont été inclus. Tous étaient traités par HF et anticoagulés par de l’héparine standard. L’AT était dosée avant le branchement en HF puis tous les jours, une supplémentation était mise en route après 2 thromboses précoces : Bolus (CHG) et Perfusion continue (CHU). Résultats : Le taux initial d’AT est bas avec une médiane à 45.4 % (16 %-69 %). La restauration d’un taux supérieur à 60 % permet l’allongement de la durée de vie moyenne du filtre de 15.2 heures à 33.2 heures (p<0,05). On note un taux d’AT plus stable dans le groupe continue. L’analyse par régression linéaire montre une corrélation hautement significative (p<0,001) entre l’AT et le logarithme de la durée de vie du filtre.
Discussion : En HF dans le sepsis, la durée de vie du filtre est étroitement corrélée au taux d’AT, qui lorsqu’il est inférieur à 60 % représente un risque important de thrombose précoce du filtre. Une supplémentation simple en AT permet une restauration de l’activité du couple HNF/AT et une augmentation d’un facteur 2 de la durée de vie moyenne des filtres. La perfusion en continue semble préférable. Le rapport coût/efficacité du traitement reste cependant à évaluer.
R467 Étude multicentrique randomisée sur l’utilisation de l’hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH) à la phase précoce du sepsis sévère : impact sur les défaillances d’organes Ouanounou I1, Mateo J1, Fraisse F2, Floriot C3, Payen D1 SAMU Hôpital Lariboisière, Paris ; 2Réanimation polyvalente Hôpital Delafontaine, Saint Denis ; 3Réanimation Polyvalente Hôpital Morel, Vesoul
1DAR
Introduction : Des études expérimentales et cliniques retrouvent des effets bénéfiques de la CVVH au cours du sepsis sévère et du choc septique avec une réduction de l’inflammation et des défaillances d’organes qui en découlent. Le but de cette étude multicentrique randomisée était de comparer l’effet de l’utilisation de la CVVH (HF) à la phase initiale du sepsis sévère sur le nombre et la durée des défaillances d’organes par rapport à un groupe de patients traités de manière standard (groupe S). Matériel et méthodes : Critères d’inclusions : sepsis sévère avec au moins une défaillance d’organe évoluant depuis moins de 24h ; 29< IGS II < 64 ; 18 < âge < 82 ans. Critères d’exclusions : patients moribonds, grossesse, insuffisance rénale chronique. Après accord du Comité d’éthique, le consentement du patient ou de sa famille a été obtenu. Technique d’hémofiltration (CVVH) identique pour tous les centres utilisant une membrane en polysulfone recouverte d’héparine (Duraflo II“). Le débit d’ultrafiltration était de 2 L/h, pour une durée minimale de 96 heures avec des changements systématiques de membrane à 12, 24 et 48 heures après inclusion afin de prévenir la saturation de l’hémofiltre. Critères d’évaluation : scores de SOFA , SAPS II, évènements indésirables et mortalité jusqu’à J14. Statistiques : ANOVA et probabilité exacte de Fisher. Log-rank test et régression de Cox pour l’analyse de la survenue et de la durée des défaillances d’organes entre les groupes HF et S. Résultats : 76 patients ont été inclus dans 16 centres. Les patients des 2 groupes étaient comparables à l’inclusion : SAPS II 52,4±7,5 S vs 54,3 ± 7,3 HF, SOFA (10,1±3 S vs 11.3±3,3 HF). La survenue et la durée des défaillances d’organes est significativement inférieure dans le group S comparée au groupe HF (p<0.003). Cette différence significative concerne aussi la survenue d’une insuffisance rénale, le sevrage de la ventilation artificielle et des catécholamines. La mortalité à J14 n’est pas significativement différente entre les 2 groupes (54 % HF versus 44 % S). Discussion : Cette étude ne retrouve pas d’effet bénéfique de l’utilisation de la CVVH à la phase aiguë du sepsis sévère en terme de prévention ou d’aggravation des défaillances d’organes.
1194
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R468 Hémofiltration en cascade au cours d’un modèle porcin de choc septique expérimental Wey PF1, Bernard N1, Benatir F1, Boselli E1, Semenzato N1, Monchi M1, Allaouchiche B1, Rimmelé T1 1
Hôpital Edouard Herriot, Lyon
Introduction : L’hémofiltration (HF) à haut débit est une technique proposée dans le traitement du choc septique avec comme objectif la modulation de la réponse inflammatoire. Nous avons comparé les effets hémodynamiques de 2 techniques d’HF à haut débit au cours d’un modèle porcin de choc septique expérimental. Matériel et méthodes : Vingt porcs de 35 kg ont bénéficié d’une anesthésie générale (propofol) après prémédication à la kétamine. Un cathéter artériel, un cathéter droit et un cathéter de dialyse ont été mis en place avant la perfusion d’une solution de P. aeruginosa (PA). Le choc obtenu était traité par expansion volémique et perfusion continue d’adrénaline afin de maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) de 65 mmHg et une pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) de 10 mmHg. L’entretien de l’anesthésie était réalisé à l’aide de sévoflurane. Les porcs ont été randomisés en 2 groupes avant HF. Un groupe était hémofiltré de façon standard avec un débit d’ultrafiltration (UF) de 50 mL/kg/H. L’autre groupe était hémofiltré avec un système de filtration sélective des molécules de taille moyenne par l’emploi de 2 membranes en cascade dont les débits d’UF étaient de 120 mL/kg/H et 100 mL/kg/H. Différents paramètres hémodynamiques étaient relevés régulièrement au cours de l’expérience. Résultats : Après 6 H d’HF, les résultats sont : HF standard
Cascade
p
FC (bpm)
138 ± 21
135 ± 14
0,263
PAM (mmHg)
64 ± 6
59 ± 5
0,5
PAPM (mmHg)
34 ± 8
21 ± 5
0,002
PAPO (mmHg)
12 ± 3
10 ± 5
0,197
DC (L/min)
6,93 ± 4,82
3,69 ± 0,59
0,013
RAS (dyn/s/cm5)
672 ± 205
1123 ± 205
0,004
RAP (dyn/s/cm )
325 ± 187
244 ± 130
0,583
Adrénaline (mg)
3,27 ± 3,02
0,82 ± 0,42
0,000009
Cristalloïdes (mL)
7588 ± 1458
6522 ± 918
0,882
HEA
1913 ± 538
989 ± 355
0,006
pH
7,10 ± 0,07
7,34 ± 0,08
0,0001
Lactate (mmol/L)
14,11 ± 3,36
6,70 ± 3,02
0,006
5
Moyenne ± DS. ANOVA à 2 voies à mesures répétées. Discussion : La PAPM, les besoins en adrénaline et en HEA, l’acidose lactique sont moins importants après une séance de 6 H d’HF avec le système cascade qu’avec l’HF standard. Ce système d’HF à très haut débit diminue la sévérité de ce choc septique expérimental par rapport à une HF standard de 50 mL/kg/H.
R469 Faisabilité de l’insulinothérapie intensive chez les grands brûlés Cejka J1, Cattenoz M1, Meyniel P1, Tissot S1, Petit P2 1 2
Service de Traitement des Brûlés, Hôpital Edouard Herriot, Lyon ; Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Edouard Herriot, Lyon
Introduction : Il a été démontré une amélioration du pronostic des patients de réanimation par le contrôle strict de la glycémie. Les patients gravement brûlés sont sujets à l’hyperglycémie et à l’insulinorésistance. Les objectifs du contrôle glycémique chez ces patients sont de diminuer les complications infectieuses locales et générales, réduire l’hypercatabolisme et la dénutrition, améliorer la cicatrisation et au final améliorer le pronostic
fonctionnel et vital de la brûlure grave. Le risque du contrôle serré de la glycémie est la survenue d’hypoglycémies, qui peuvent passer inaperçues chez un patient sédaté. Matériel et méthodes : Cette étude a été menée dans un service spécialisé de 8 lits de réanimation, où les patients ont une nutrition entérale à débit continu. Le protocole est basé sur la perfusion continue d’insuline ordinaire, avec des mesures itératives de la glycémie capillaire, en adaptant le débit d’insuline à l’évolution de la glycémie. Si glycémie <2.5mmol/L, la perfusion d’insuline est arrêtée et on injecte 10ml de sérum glucosé 30 %. L’objectif est le maintien de la glycémie dans la fourchette [4.4-8] mmol/L. Les critères étudiés étaient : le contrôle glycémique, la fréquence des hypoglycémies (sécurité) et la charge de travail des infirmiers (éviter la négligence ou l’oubli). Résultats : Les résultats sont présentés en médiane ±DAM. Dix-sept patients ont été inclus : H/F 10/7, âge=46±9 ans, surface corporelle brûlée=50±16 %. Un patient présentait un DID. z Contrôle glycémique : temps passé dans la fourchette=56 %±9, médiane glycémie =7.18±0.22mmol/L z Fréquence des hypoglycémies : 22 injections de G30 % pour 3 patients sans retentissement clinique, soit 22 hypoglycémies pour 478 jours d’insulinothérapie au total. z L’enquête réalisée auprès des infirmiers (n=16) a montré que 75 % d’entre eux ont jugé le protocole simple à manier et 94 % ont estimé que le temps consacré à cette thérapeutique représentait une charge de travail acceptable. Le délai moyen d’apprentissage était de 2±1 jours. Discussion : La mise en place d’un protocole de contrôle strict de la glycémie par insulinothérapie intraveineuse continue a été réalisée dans un service de grands brûlés avec une efficacité et une sécurité satisfaisantes. Le délai d’apprentissage est correct, et ce’tte prise en charge intensive de la glycémie ne parait pas entraîner une surcharge de travail pour l’équipe infirmière.
R470 Profil glycémique après administration de 10 mg de dexaméthasone chez des patients non diabétiques et diabétiques non insulinodépendants en chirurgie abdominale réglée Vanthuyne A1, Bonhomme V1, De Leval Y1, Hans P1 1Dpt
d’Anesthésie-Réanimation - CHU, Liège
Introduction : La dexaméthasone (DX) a un effet bénéfique sur les nausées et vomissements post-opératoires1 mais peut avoir les effets secondaires des glucocorticoïdes. Cette étude évalue le profil glycémique après un bolus de 10 mg de dexaméthasone chez des patients diabétiques et non diabétiques soumis à une chirurgie abdominale programmée. Matériel et méthodes : Après accord du Comité d’Ethique, 63 patients [32 non diabétiques (ND) et 31 diabétiques non insulino-dépendants (DNID) dont 16 avec une hémoglobine glycosylée (HbA1c) > 6 %] ont été inclus dans l’étude. Les antidiabétiques oraux ont été stoppés 24 h avant l’intervention. Après 8 heures de jeûne, les patients ont reçu 10 mg de DX juste avant l’induction et ont bénéficié du même type d’anesthésie générale combinant propofol, sufentanil, cis-atracurium, sevoflurane et N2O. La glycémie capillaire a été mesurée à l’induction puis après 60, 120, 180 et 240 min. Le profil glycémique a été comparé en fonction de la présence ou de l’absence de diabète, de l’HbA1c et du BMI. L’analyse statistique était basée sur l’analyse de variance à 2 critères, régression logistique et régression linéaire (seuil de p : 0,05). Résultats : Après 10 mg de DX, la glycémie augmente de façon significative avec un pic à 120 min et n’excède jamais 2,5 g/l (13,9 mmol.l-1). Les glycémies sont moins élevées dans le groupe ND que dans le groupe DNID, et dans ce dernier, plus élevées si l’HbA1c > 6 %. Il existe une relation linéaire positive significative entre le BMI ou l’HbA1c d’une part et la glycémie à chaque temps de mesure d’autre part (r entre 0,4 et 0,5). La probabilité d’observer une glycémie > 1,5 g/l (8,3 mmol.l-1) est accrue si l’HbA1c est > 6,1 % ou le BMI > 47.
Rein et métabolisme / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 1192–1195 Conclusions : En chirurgie abdominale réglée, la glycémie per-opératoire augmente après administration de DX. Les glycémies observées sont plus élevées chez les patients diabétiques non insulino-dépendants que chez les non diabétiques. Des valeurs élevées du BMI et de l’HbA1c sont des facteurs déterminants de cette augmentation.
Référence [1]
Anesth Analg 2003 ;97 :62-71.
R471 Insuffisance surrénale aiguë relative chez le polytraumatisé en choc hémorragique Dubois Y1, Broux C1, Lavagne P1, Payen JF1, Jacquot C1 1
Service de réanimation chirurgicale, Grenoble
Introduction : Au cours du choc septique, une insuffisance surrénale aiguë relative (ISAR) de mauvais pronostic est fréquente. La fonction cor-
1195
ticosurrénalienne a été peu étudiée dans le choc hémorragique. Une ISAR semble plus fréquente chez le polytraumatisé en choc hémorragique (Anesthesiology 2002 ; 97 : 807-13). Nous avons évaluée l’incidence et l’impact de l’ISAR chez des patients polytraumatisés en choc hémorragique. Matériel et méthodes : Étude observationnelle monocentrique conduite de janvier 2003 à septembre 2004. Comme pour tous les patients choqués admis dans le service, la cortisolémie (T0) était dosée chez les patients polytraumatisés en choc hémorragique puis 250µg d’ACTH (Synacthène®) était administrés. Les cortisolémies étaient dosées 30 et 60 minutes après l’injection (T30, T60). Les paramètres physiologiques des patients étaient relevés et le devenir des patients était évalué sur les données de mortalité à J28, les durées sans support respiratoire et hémodynamique et les complications en réanimation. Les patients non répondeurs au test au Synacthène® (ISAR+), étaient définis par une différence entre le maximum des deux cortisolémies après l’injection d’ACTH (T30 ou T60) et le cortisol basal (T0) (Dmax) strictement inférieur à 9 µg/dl. Les valeurs sont exprimées en moyenne ± SD, les patients répondeurs et non répondeurs étaient comparés en utilisant le test du Chi-2 pour l’analyse statistique des variables quantitatives, le test de Mann-Whitney pour les variables qualitatives. Résultats : 12 patients ont été inclus. L’âge était de 52±14 ans, 8 hommes pour 4 femmes. L’IGS II était de 42±10, l’ISS de 32±10. Une ISAR était diagnostiquée chez 8 patients (67 %) (T0 = 13,6±7,1 µg/dl ; Dmax = 2,1±3,3 µg/dl). On ne retrouvait pas de différence de pression artérielle moyenne (75±11 vs 77±11 mmHg), de pH (7,38±0,07 vs 7,36±0,06), du taux de lactates (3,7±2,3 vs 4,1±3,3 mmol/l), du volume de remplissage (5300±1450 vs 5000±1400ml) et de transfusion érythrocytaire (2000±1600 vs 800±1500ml) entre les répondeurs et les nons répondeurs. Les doses de NORadrénaline étaient plus élevées dans le groupe sans ISAR (0,33±0,19 vs 0,68±0,31µg/kg/min). On ne note pas de différence sur l’évolution en réanimation. Deux patients porteurs d’une ISAR étaient décédés à J28. Discussion : L’ISAR est très fréquente dans le choc hémorragique dans notre série. Son impact clinique semble important.