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Relation entre styles d’attachement, perception du soutien social et dépression
Annales Me´dico-Psychologiques 167 (2009) 657–661
Me´moire
Relation entre styles d’attachement, perception du soutien social et de´pression Relationship between attachment style, social support perception and depression L. Zaghdoudi *, A. El Moubarkim, S. Halayem, M. Ben Bechir, R. Labbane Service de psychiatrie C, hoˆpital Razi, rue des Orangers, Manouba, 2010, Tunisie Rec¸u le 6 septembre 2008 ; accepte´ le 19 septembre 2008 Disponible sur Internet le 31 aouˆt 2009
Re´sume´ Objectif. – Les facteurs de vulne´rabilite´ a` la de´pression, en particulier le support social et l’attachement, ont fait l’objet de nombreuses recherches. Certains styles d’attachement ou un faible support social se verraient plus fre´quemment dans la de´pression. Notre e´tude a pour objectif d’e´valuer et de comparer les styles d’attachement et le soutien social de deux e´chantillons de sujets de´pressifs et non de´pressifs et ainsi de mettre en e´vidence une e´ventuelle relation entre le style d’attachement, le soutien social et la vulne´rabilite´ de´pressive. Me´thodes. – Nous avons proce´de´ a` une enqueˆte comparative portant sur 80 patients pre´sentant un e´pisode de´pressif majeur, diagnostique´ selon les crite`res de la quatrie`me version re´vise´e du Manuel de Diagnostic et de Statistique (DSM-IV-TR), que nous avons compare´ a` 80 te´moins indemnes de toute pathologie psychiatrique. La se´ve´rite´ de l’e´tat de´pressif a e´te´ e´value´e par l’e´chelle de de´pression de Hamilton. L’e´valuation du re´seau relationnel s’est faite a` l’aide de deux autoquestionnaires : le questionnaire de perception sociales de Bartholomew et Horowitz, qui renseigne sur les relations actuelles, ge´ne´rales et sociales du sujet, et le questionnaire de soutien social de Sarason (SSQ6), qui e´value l’importance quantitative du re´seau social perc¸u et la satisfaction de ce soutien. Re´sultats. – Notre population comprenait 64 % de femmes et 36 % d’hommes. L’aˆge moyen e´tait de 44 ans pour les patients et 34 ans pour les te´moins. Les sujets te´moins avaient un style d’attachement « se´cure » dans 56 % des cas, contre 29 % pour les patients, diffe´rence significative ( p = 0,002). Nous avons retrouve´ une diffe´rence entre les deux groupes concernant le style « de´sorganise´ » qui e´tait nettement plus fre´quent chez les sujets de´prime´s : 25 % contre 1 % chez les te´moins ( p < 0,001). Quant au soutien social, les sujets de´prime´s percevaient moins de disponibilite´ sociale par rapport aux sujets te´moins ( p = 0,014), et une satisfaction sociale par rapport au soutien perc¸u moindre ( p < 0,001). Conclusion. – La population de sujets de´prime´s pre´sentait des caracte´ristiques particulie`res de leur re´seau relationnel quant au style d’attachement, essentiellement « inse´cure », et au soutien social, particulie`rement pauvre. # 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : De´pression ; Soutien social ; Style d’attachement ; Vulne´rabilite´
Abstract Objectives. – Previous research has proved that some types of attachment styles as well as poor social support are critical risk factors for depression. This study aims to examine the relation between attachment style, social support and vulnerability to depression. Materials and methods. – The authors compared 80 patients suffering from mood depressive disorder, diagnosed on the basis of the DSM-IV TR criteria, to 80 normal controls. The importance of depression was evaluated in patients using the Hamilton depression scale. All the subjects completed two self-report scales: the Relationship Questionnaire designed to evaluate the attachment models in adult close relationships, and the Social Support questionnaire assessing perceived number of social supports and satisfaction with available social support. Results. – The sex ratio in our sample was 1,7 women for one man; and the mean age was 44 years in patients and 34 years in controls. A significant difference was found between the two groups concerning attachment style ( p < 0,001): only 29% of depressed patients had secure attachment versus 56% in normal controls, and fearful/avoidant attachment was more frequent in patients (25%) than in controls (1%). Depressed subjects received less social support than their controls ( p = 0,014), and had less satisfaction with perceived social support ( p < 0,001).
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected], [email protected] (L. Zaghdoudi). 0003-4487/$ – see front matter # 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.amp.2009.03.017
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Conclusions. – In depressed subjects social network features were characterized by insecure attachment and poor social support. # 2009 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Attachment style; Depression; Social support; Vulnerability
1. Introduction La de´pression est un trouble de l’humeur complexe, fre´quent et re´cidivant, source de handicap social important. Son e´tiologie est multifactorielle, a` la fois ge´ne´tique, biologique, psychologique et socioenvironnementale. Nous avons choisi dans cette e´tude de nous inte´resser au re´seau relationnel, incluant le style d’attachement et le soutien social, comme facteur de vulne´rabilite´ a` la de´pression. L’e´laboration des styles d’attachement adulte trouve ses origines dans la the´orie de l’attachement de Bowlby qui a propose´ une re´vision des the´ories freudiennes de l’e´tayage et des pulsions, y associant les donne´es de l’e´thologie portant sur la notion d’empreinte de´veloppe´e par Lorenz et sur l’importance du contact maternel chez les animaux de´crit par Harlow, pour postuler que l’attachement est un comportement primaire, actif de`s la naissance, capable de lier l’enfant a` sa me`re, et ce, par la mise en place de mode`les internes ope´rants jouant un roˆle principal de re´gulation du sentiment de se´curite´. Il y aurait d’apre`s ce meˆme auteur une continuite´ naturelle entre l’attachement pre´coce et le fonctionnement ulte´rieur du fait de la stabilite´ de ces mode`les internes ope´rants. Ainsi, Bartholomew et Horowitz e´tablissent les mode`les de relations sociales adultes [1] qui distinguent quatre styles d’attachement selon que les mode`les de soi et des autres sont positifs ou ne´gatifs, distinguant les sujets « se´cures » (qui ont un mode`le de soi et des autres positif), les sujets « de´tache´s » (qui ont un mode`le de soi positif mais un mode`le des autres ne´gatif), les sujets « pre´occupe´s » (qui ont un mode`le de soi ne´gatif et un mode`le des autres positif) et enfin les sujets « de´sorganise´s » (qui ont un mode`le de soi et des autres ne´gatif) : « se´cure », de´tache´, pre´occupe´ et de´sorganise´ [1]. D’apre`s de nombreuses e´tudes, les styles d’attachement « inse´cures » (pre´occupe´ et de´sorganise´) sont associe´s a` la de´pression [4–6]. L’e´valuation du re´seau relationnel doit, en plus du style relationnel, prendre en compte l’e´valuation du soutien social perc¸u dans sa dimension quantitative (disponibilite´ sociale) et qualitative (satisfaction sociale). Selon plusieurs auteurs, le manque de soutien social serait associe´ a` la de´pression [3,10,11,19]. Notre e´tude a pour objectif d’e´valuer et de comparer les styles d’attachement et le soutien social de deux e´chantillons de sujets de´pressifs et non de´pressifs et ainsi de mettre en e´vidence une e´ventuelle relation entre le style d’attachement, le soutien social et la vulne´rabilite´ de´pressive. 2. Me´thodologie Nous avons proce´de´ a` une e´tude cas–te´moin portant sur 80 patients de´prime´s que nous avons compare´s a` 80 sujets te´moins. Ont e´te´ inclus tous les patients re´pondant au diagnostic d’e´pisode de´pressif majeur, selon les crite`res du DSM-IV,
se´lectionne´s parmi les consultants et les patients hospitalise´s de l’hoˆpital Razi a` Tunis, sur une pe´riode allant de mars 2007 a` octobre 2007 et ayant accepte´, par un consentement oral, de participer a` l’e´tude. Pour le groupe des te´moins, ont e´te´ inclus, sur cette meˆme pe´riode, les sujets de´pourvus d’ante´ce´dents personnels de trouble de l’humeur, indemnes de tout autre pathologie psychiatrique, et ayant accepte´ de participer a` l’e´tude. Ont e´te´ exclus les patients pre´sentant un autre trouble psychiatrique qu’un e´pisode de´pressif majeur tel qu’un trouble bipolaire, un trouble schizoaffectif ou une schizophre´nie, les patients de´pressifs en re´mission ou gue´ris, et tous les sujets pre´sentant une de´te´rioration intellectuelle. Nous avons d’abord recueilli les donne´es sociode´mographiques et cliniques. Les sujets ont ensuite re´pondu a` l’e´chelle de de´pression de Hamilton, puis ils ont rempli deux autoquestionnaires en rapport avec le re´seau relationnel : le questionnaire de perception des relations sociales de Bartholomew et Horowitz [1], qui distingue quatre styles d’attachement (« se´cure », de´tache´, pre´occupe´ et de´sorganise´) e´value´s dans leurs dimensions cate´gorielle et dimensionnelle, et le questionnaire de soutien social de Sarason (SSQ6), qui e´value l’importance quantitative du re´seau social perc¸u et la satisfaction par rapport a` ce soutien [26]. Les donne´es de notre e´tude ont e´te´ saisies et analyse´es graˆce au logiciel SPSS dans sa version 13.0. Nous avons eu recours au T test de Student pour les variables quantitatives et au test non parame´trique U de Mann et Whitney chaque fois que la normalite´ des distributions et l’e´galite´ des variances n’e´taient pas respecte´es. L’e´tude des corre´lations entre les diffe´rentes variables est faite au moyen du test de corre´lation de Pearson. Le test de Khi2 a e´te´ utilise´ pour l’analyse des variables qualitatives. Le seuil de significativite´ a e´te´ fixe´ a` 0,05. 3. Re´sultats Notre e´chantillon comprenait 160 sujets, 80 patients et 80 te´moins, dont 58 hommes (soit 36 %) et 102 femmes (soit 64 %), re´partis de fac¸on e´quilibre´e entre le groupe des de´prime´s et le groupe des te´moins ( p = 0,86). Les scores a` l’e´chelle de Hamilton e´taient en moyenne de 27,7 5 chez les sujets de´prime´s et de 4,4 4 chez les te´moins. L’e´tude cate´gorielle de l’attachement montrait des sujets te´moins plus « se´cures » (A) que les sujets de´prime´s (56 % versus 29 %), cette diffe´rence e´tant significative ( p = 0,002). Les patients e´taient quant a` eux plus de´sorganise´s (C) que les te´moins (25 % versus 1 %), diffe´rence significative ( p < 0,001). On n’observait pas de diffe´rence quant aux cate´gories « pre´occupe´ » (B) et « de´tache´ » (D) entre les deux groupes (B : 20 % des patients et 21 % des te´moins ; D : 26 % des patients et 22 % des te´moins) (Fig. 1). Concernant l’e´tude dimensionnelle de
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Fig. 1. Cate´gories d’attachement, comparaison des groupes patients et te´moins.
l’attachement, la dimension « se´cure » (A) e´tait significativement plus fre´quente chez les te´moins ( p < 0,111), les dimensions « pre´occupe´ » (B) et « de´sorganise´ » (C) e´taient significativement plus fre´quentes chez les patients (respectivement p = 0,012 et p < 0,001) et nous n’observions pas de diffe´rence significative entre les deux groupes pour la dimension « de´tache´ » (D) ( p = 0,28) (Tableau 1). En ce qui concerne le soutien social perc¸u, les patients perc¸oivent une disponibilite´ moindre et les figures lie´es a` la disponibilite´ sociale varient entre les deux groupes patients et te´moins en fonction de la nature du soutien conside´re´. Globalement, les patients ont essentiellement recours a` leur fratrie et a` leurs enfants alors que les te´moins se re´fe`rent plus a` leurs amis et a` leur me`re (Fig. 2). Concernant les corre´lations entre dimensions d’attachement, disponibilite´ et satisfaction sociale pour le groupe des de´prime´s, nous observons des corre´lations positives significatives entre la dimension « se´cure » et les disponibilite´ et satisfaction sociales et des corre´lations ne´gatives significatives entre les dimensions « de´sorganise´ » et « de´tache´ » et la disponibilite´ sociale (Tableau 2). Pour le groupe des te´moins, il Tableau 1 Dimensions d’attachement, comparaison des deux groupes de´prime´s et te´moins.
Dimension du style A Dimension du style B Dimension du style C Dimension du style D
Patients Te´moins Patients Te´moins Patients Te´moins Patients Te´moins
Score moyen
P
3,0 2 4,5 2 3,9 2 3,0 2 3,6 2 2,0 1 3,3 2 2,9 2
< 0,001
Fig. 2. Disponibilite´ sociale selon les figures de disponibilite´.
Tableau 2 Corre´lations entre dimensions d’attachement, disponibilite´, et satisfaction sociales pour le groupe des de´prime´s. Dimension « se´cure » Disponibilite´ Satisfaction
0,384* 0,198*
Dimension « pre´occupe´ » 0,065 0,05
Dimension « de´sorganise´ » 0,105* 0,161
Dimension « de´tache´ » 0,138* 0,005
* : Corre´lation significative.
existe des corre´lations positives significatives entre la dimension « se´cure » et la disponibilite´ et la satisfaction sociale ; on observe une corre´lation ne´gative significative entre la dimension « pre´occupe´ » et la disponibilite´ sociale (Tableau 3). 4. Discussion Les re´sultats de notre e´tude montrent que la cate´gorie d’attachement de´sorganise´e (C) et les dimensions pre´occupe´e (B) et de´sorganise´e (C) e´taient significativement plus fre´quentes chez les patients. Ces re´sultats sont en accord avec ceux de l’e´tude de Chahraoui et al. portant sur 35 femmes de´prime´es compare´es a` un groupe de 35 femmes te´moins, qui montre que 14,2 % des sujets de´prime´s ont un style d’attachement « se´cure » contre 68,5 % des te´moins [10]. Tableau 3 Corre´lations entre dimensions d’attachement, disponibilite´, et satisfaction sociales pour le groupe des te´moins.
0,012
Dimension « se´cure »
< 0,001 0,28
659
Disponibilite´ Satisfaction
0,131* 0,119*
* : Corre´lation significative.
Dimension « pre´occupe´ » 0,09* 0,048
Dimension « de´sorganise´ »
Dimension « de´tache´ »
0,079 0,052
0,068 0,066
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Cette meˆme e´tude montre que les patientes ont un style pre´occupe´ dans 42,8 % des cas contre 20 % des cas dans notre e´tude et de´sorganise´ dans 32 % des cas contre 25 % dans notre e´tude. Ces deux styles, dits « inse´cures », sont, dans les deux cas, surrepre´sente´s dans la population de patients ; ils renvoient a` un mode`le ne´gatif de soi et sont associe´s a` une anxie´te´ dans les relations interpersonnelles, une faible estime de soi et un e´vitement des relations intimes. Les repre´sentations ne´gatives de soi ou des autres seraient ainsi implique´es dans la vulne´rabilite´ de´pressive. E´galement en accord avec nos re´sultats, l’e´tude de Carnelley et al. re´alise´e en 1994 sur des e´tudiants de´prime´s qu’ils ont compare´s a` des e´tudiants non de´prime´s, trouvant que les styles d’attachement de´sorganise´s et pre´occupe´s e´taient retrouve´s plus fre´quemment chez les de´prime´s. Ils en concluent que le style de´sorganise´ e´tait e´troitement lie´ a` la vulne´rabilite´ de´pressive, constituant un facteur de vulne´rabilite´ [9]. Certains auteurs tels que Blatt et Beck vont meˆme jusqu’a` de´crire des styles de personnalite´s, par un concept comparable aux styles d’attachement, qu’ils conside´reraient e´galement comme facteurs de vulne´rabilite´ pour le de´clenchement et l’entretien de la de´pression [2,7,9,14,32]. Hazan et Shaver, en 1987, ont montre´ que les individus ayant des styles anxieux et e´vitant, pouvant eˆtre assimile´s aux styles « inse´cures » de notre e´tude, avaient une vision ne´gative d’eux-meˆmes et rapportaient plus d’expe´riences ne´gatives dans les relations interpersonnelles que les sujets « se´cures » [17]. Plusieurs autres e´tudes rattachent les styles « inse´cures » a` la de´pression [4,5,6,22]. Ces styles seraient a` l’origine d’une faible estime de soi [25,27,28], de difficulte´s dans les relations interpersonnelles, de la cre´ation d’e´ve´nements de vie stressants [8,13,24,30], intervenant ainsi dans le de´clenchement et l’entretien de la maladie de´pressive. Nous n’avons pas observe´ dans notre e´tude de diffe´rence quant aux cate´gories « pre´occupe´ » (B) et « de´tache´ » (D) ( p = 0,28) entre les deux groupes. Les e´tudes de Chahraoui ou Murphy, ayant fait appel a` la meˆme me´thodologie que la noˆtre, ne trouvent pas non plus de diffe´rence pour le style de´tache´ entre les deux groupes patients et te´moins [10,22]. Cela peut s’expliquer par le fait que le style de´tache´, bien que conside´re´ comme « inse´cure » par la classification de Bartholomew, comporte un mode`le positif de soi et n’apparaıˆt donc pas comme un facteur associe´ a` la de´pression. Concernant le soutien social perc¸u, nous constatons que les figures de soutien varient en fonction de la nature du soutien conside´re´, les te´moins et les patients ayant tantoˆt recours a` leurs parents, leur fratrie, leur conjoint ou leurs enfants. Les amis interviennent comme figures de soutien social uniquement chez les te´moins, les patients ne percevant pas de relations amicales. Cette diffe´rence est rapporte´e par l’e´tude de Chahraoui qui retrouve e´galement une disponibilite´ significativement plus basse chez les sujets de´prime´s par rapport au groupe te´moin concernant les figures lie´es aux amis ( p < 0,003) [10]. Ce re´sultat traduirait l’expression du retrait social du de´prime´. Pour ce qui est de la disponibilite´ globale perc¸ue, les scores sont significativement plus faibles pour les patients par rapport aux te´moins ( p < 0,0001).
Ces re´sultats sont en accord avec ceux de l’e´tude de Chahraoui qui retrouve une disponibilite´ significativement moindre chez les femmes de´prime´es ( p < 0,001) [10]. Nous constatons que pour l’ensemble des items du SSQ6, la satisfaction est moindre dans le groupe des patients. Un tel re´sultat est rapporte´ dans l’e´tude de Chahraoui [10]. Nos patients perc¸oivent donc a` la fois moins de disponibilite´ et de satisfaction sociales. Plusieurs e´tudes rapportent qu’un faible soutien perc¸u est associe´ a` la de´pression [16,31]. Dans une e´tude japonaise publie´e en 2007, Kojima et al., apre`s avoir e´value´ la de´pression et le soutien social perc¸u aupre`s de 230 patients he´modialyse´s a` l’aide du meˆme outil que le noˆtre (le SSQ6) et a` six mois d’intervalle, avaient trouve´ que le faible soutien social e´tait associe´ a` la de´pression et a` son mauvais pronostic (aggravation apre`s six mois) [20]. L’e´tude de Hawkins et al. re´alise´e en 1999 aupre`s de 531 e´tudiants montrait, en effet, que certaines dimensions du soutien social e´taient corre´le´es a` la de´pression [16]. De plus, le soutien social jouerait un roˆle de mode´rateur de se´ve´rite´ de la de´pression, comme le rapportent Cheng et al. dans une e´tude chinoise sur 121 patients atteints de la maladie de Parkinson [11]. L’hypothe`se d’un support ge´ne´tique expliquant la relation entre soutien social et de´pression a e´te´ e´voque´e dans de nombreuses e´tudes telles que celles de Bergeman et al. (1991) et Kessler et al. 1992 [3,19] : les facteurs ge´ne´tiques expliquerait 65 % de la covariance entre le support social perc¸u et la de´pression. Des e´tudes plus re´centes, telle celle de Kendler et al. en 2005, rapportent que le support social prote`gerait plus les femmes que les hommes contre la de´pression majeure [18]. Dans notre e´tude, nous notons chez les patients que la dimension « se´cure » a une corre´lation positive significative avec la disponibilite´ et la satisfaction sociales. Le style d’attachement « se´cure » facilite donc les interactions relationnelles et influence ainsi le support social. Il existe des corre´lations ne´gatives significatives entre les dimensions « de´sorganise´ » et « de´tache´ » et la disponibilite´ sociale, les styles d’attachement de´sorganise´s s’accompagnant donc d’un pauvre re´seau social aussi bien quantitatif que qualitatif. Pour le groupe des te´moins, il existe des corre´lations positives significatives entre la dimension « se´cure » et la disponibilite´ et la satisfaction sociale ; on observe une corre´lation ne´gative significative entre la dimension « pre´occupe´ » et la disponibilite´ sociale, ce qui est en accord avec nos hypothe`ses. Wallace et Vaux, ou encore Moreira et al. ou Priel et al. soulignent la relation e´troite entre le style d’attachement et le soutien social, le style d’attachement affectant la perception du soutien social essentiel au bien-eˆtre [15,21,23,29]. De plus, les sujets « inse´cures » auraient tendance a` appre´cier de manie`re plus ne´gative les messages de support social lors des situations de stress [12] et a` percevoir le support social comme moindre [21]. Nos re´sultats doivent eˆtre interpre´te´s en prenant en conside´ration les biais inhe´rents a`
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l’influence de la pathologie de´pressive sur l’e´valuation du re´seau social. En effet, l’humeur de´pressive et les troubles cognitifs de la de´pression influencent l’appre´ciation du re´seau relationnel. Il aurait fallu revoir les patients en phase de re´mission pour s’assurer de la stabilite´ de ces facteurs. 5. Conclusion De nombreux facteurs peuvent eˆtre la source d’une vulne´rabilite´ accrue a` la de´pression. Nous avons de´cide´ dans notre e´tude de nous pencher plus particulie`rement sur deux caracte´ristiques relatives au re´seau relationnel, le style d’attachement et le soutien social, afin de rechercher une relation avec la de´pression. Le re´seau relationnel est un facteur de´terminant dans la de´pression. Les sujets de´prime´s pre´sentent des caracte´ristiques particulie`res de ce re´seau telles qu’un attachement « inse´cure » ou un faible soutien social. De tels re´sultats sugge`rent l’inte´reˆt d’agir sur le re´seau social dans la prise en charge de la de´pression en privile´giant le soutien social par l’interme´diaire d’un re´seau associatif par exemple, et de promouvoir la psychothe´rapie. 6. Conflits d’inte´reˆts Aucun. Re´fe´rences [1] Bartholomew K, Horowitz LM. Attachment styles among young adults: a test of a four-category model. J Person Soc Psychol 1991;61:226–44. [2] Beck AT. Cognitive therapy of depression: New perspectives. In: Clayton PJ, Barrett JE, editors. Treatment of depression: Old controversies and new approaches. New York: Raven Press; 1983. [3] Bergeman CS, Plomin R, Pedersen NL, McClearn GE. Genetic mediation of the relationship between social support and psychological well-being. Psychol Aging 1991;6:640–6. [4] Bifulco A, Moran PM, Ball C, Bernazzani O. Adult attachement style. I: its relationship to clinical depression. Soc Psychiatr Epidemiol 2002;37:57–9. [5] Bifulco A, Moran PM, Ball C, Lillie A. Adult attachement style. II: its relationship to psychosocial depressive-vulnerability. Soc Psychiatr Epidemiol 2002;37:60–7. [6] Bifulco A, Mahon J, Kwon JH, Moran PM, Jacobs C. The vulnerable attachement style questionnaire (VASQ): an interview-based measure of attachement styles that predict depressive disorder. Psychol 2003;33: 1099–110. [7] Blatt SJ. Levels of object representation in anaclitic and introjective depression. Psychoanal Study Child 1974;24:107–57. [8] Bottonari KA, Roberts JE, Kelly MA, Kashdan TB, Ciesla JA. A prospective investigation of the impact of attachment style on stress generation among clinically depressed individuals. Behav Res Ther 2007;45: 179–88. [9] Carnelley KB, Pietromonaco PR, Jaffe K. Depression, working models of others, and relationship functioning. J Pers Soc Psychol 1994;66:127–40.
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Me´moire
Relation entre styles d’attachement, perception du soutien social et de´pression Relationship between attachment style, social support perception and depression L. Zaghdoudi *, A. El Moubarkim, S. Halayem, M. Ben Bechir, R. Labbane Service de psychiatrie C, hoˆpital Razi, rue des Orangers, Manouba, 2010, Tunisie Rec¸u le 6 septembre 2008 ; accepte´ le 19 septembre 2008 Disponible sur Internet le 31 aouˆt 2009
Re´sume´ Objectif. – Les facteurs de vulne´rabilite´ a` la de´pression, en particulier le support social et l’attachement, ont fait l’objet de nombreuses recherches. Certains styles d’attachement ou un faible support social se verraient plus fre´quemment dans la de´pression. Notre e´tude a pour objectif d’e´valuer et de comparer les styles d’attachement et le soutien social de deux e´chantillons de sujets de´pressifs et non de´pressifs et ainsi de mettre en e´vidence une e´ventuelle relation entre le style d’attachement, le soutien social et la vulne´rabilite´ de´pressive. Me´thodes. – Nous avons proce´de´ a` une enqueˆte comparative portant sur 80 patients pre´sentant un e´pisode de´pressif majeur, diagnostique´ selon les crite`res de la quatrie`me version re´vise´e du Manuel de Diagnostic et de Statistique (DSM-IV-TR), que nous avons compare´ a` 80 te´moins indemnes de toute pathologie psychiatrique. La se´ve´rite´ de l’e´tat de´pressif a e´te´ e´value´e par l’e´chelle de de´pression de Hamilton. L’e´valuation du re´seau relationnel s’est faite a` l’aide de deux autoquestionnaires : le questionnaire de perception sociales de Bartholomew et Horowitz, qui renseigne sur les relations actuelles, ge´ne´rales et sociales du sujet, et le questionnaire de soutien social de Sarason (SSQ6), qui e´value l’importance quantitative du re´seau social perc¸u et la satisfaction de ce soutien. Re´sultats. – Notre population comprenait 64 % de femmes et 36 % d’hommes. L’aˆge moyen e´tait de 44 ans pour les patients et 34 ans pour les te´moins. Les sujets te´moins avaient un style d’attachement « se´cure » dans 56 % des cas, contre 29 % pour les patients, diffe´rence significative ( p = 0,002). Nous avons retrouve´ une diffe´rence entre les deux groupes concernant le style « de´sorganise´ » qui e´tait nettement plus fre´quent chez les sujets de´prime´s : 25 % contre 1 % chez les te´moins ( p < 0,001). Quant au soutien social, les sujets de´prime´s percevaient moins de disponibilite´ sociale par rapport aux sujets te´moins ( p = 0,014), et une satisfaction sociale par rapport au soutien perc¸u moindre ( p < 0,001). Conclusion. – La population de sujets de´prime´s pre´sentait des caracte´ristiques particulie`res de leur re´seau relationnel quant au style d’attachement, essentiellement « inse´cure », et au soutien social, particulie`rement pauvre. # 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : De´pression ; Soutien social ; Style d’attachement ; Vulne´rabilite´
Abstract Objectives. – Previous research has proved that some types of attachment styles as well as poor social support are critical risk factors for depression. This study aims to examine the relation between attachment style, social support and vulnerability to depression. Materials and methods. – The authors compared 80 patients suffering from mood depressive disorder, diagnosed on the basis of the DSM-IV TR criteria, to 80 normal controls. The importance of depression was evaluated in patients using the Hamilton depression scale. All the subjects completed two self-report scales: the Relationship Questionnaire designed to evaluate the attachment models in adult close relationships, and the Social Support questionnaire assessing perceived number of social supports and satisfaction with available social support. Results. – The sex ratio in our sample was 1,7 women for one man; and the mean age was 44 years in patients and 34 years in controls. A significant difference was found between the two groups concerning attachment style ( p < 0,001): only 29% of depressed patients had secure attachment versus 56% in normal controls, and fearful/avoidant attachment was more frequent in patients (25%) than in controls (1%). Depressed subjects received less social support than their controls ( p = 0,014), and had less satisfaction with perceived social support ( p < 0,001).
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected], [email protected] (L. Zaghdoudi). 0003-4487/$ – see front matter # 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.amp.2009.03.017
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Conclusions. – In depressed subjects social network features were characterized by insecure attachment and poor social support. # 2009 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Attachment style; Depression; Social support; Vulnerability
1. Introduction La de´pression est un trouble de l’humeur complexe, fre´quent et re´cidivant, source de handicap social important. Son e´tiologie est multifactorielle, a` la fois ge´ne´tique, biologique, psychologique et socioenvironnementale. Nous avons choisi dans cette e´tude de nous inte´resser au re´seau relationnel, incluant le style d’attachement et le soutien social, comme facteur de vulne´rabilite´ a` la de´pression. L’e´laboration des styles d’attachement adulte trouve ses origines dans la the´orie de l’attachement de Bowlby qui a propose´ une re´vision des the´ories freudiennes de l’e´tayage et des pulsions, y associant les donne´es de l’e´thologie portant sur la notion d’empreinte de´veloppe´e par Lorenz et sur l’importance du contact maternel chez les animaux de´crit par Harlow, pour postuler que l’attachement est un comportement primaire, actif de`s la naissance, capable de lier l’enfant a` sa me`re, et ce, par la mise en place de mode`les internes ope´rants jouant un roˆle principal de re´gulation du sentiment de se´curite´. Il y aurait d’apre`s ce meˆme auteur une continuite´ naturelle entre l’attachement pre´coce et le fonctionnement ulte´rieur du fait de la stabilite´ de ces mode`les internes ope´rants. Ainsi, Bartholomew et Horowitz e´tablissent les mode`les de relations sociales adultes [1] qui distinguent quatre styles d’attachement selon que les mode`les de soi et des autres sont positifs ou ne´gatifs, distinguant les sujets « se´cures » (qui ont un mode`le de soi et des autres positif), les sujets « de´tache´s » (qui ont un mode`le de soi positif mais un mode`le des autres ne´gatif), les sujets « pre´occupe´s » (qui ont un mode`le de soi ne´gatif et un mode`le des autres positif) et enfin les sujets « de´sorganise´s » (qui ont un mode`le de soi et des autres ne´gatif) : « se´cure », de´tache´, pre´occupe´ et de´sorganise´ [1]. D’apre`s de nombreuses e´tudes, les styles d’attachement « inse´cures » (pre´occupe´ et de´sorganise´) sont associe´s a` la de´pression [4–6]. L’e´valuation du re´seau relationnel doit, en plus du style relationnel, prendre en compte l’e´valuation du soutien social perc¸u dans sa dimension quantitative (disponibilite´ sociale) et qualitative (satisfaction sociale). Selon plusieurs auteurs, le manque de soutien social serait associe´ a` la de´pression [3,10,11,19]. Notre e´tude a pour objectif d’e´valuer et de comparer les styles d’attachement et le soutien social de deux e´chantillons de sujets de´pressifs et non de´pressifs et ainsi de mettre en e´vidence une e´ventuelle relation entre le style d’attachement, le soutien social et la vulne´rabilite´ de´pressive. 2. Me´thodologie Nous avons proce´de´ a` une e´tude cas–te´moin portant sur 80 patients de´prime´s que nous avons compare´s a` 80 sujets te´moins. Ont e´te´ inclus tous les patients re´pondant au diagnostic d’e´pisode de´pressif majeur, selon les crite`res du DSM-IV,
se´lectionne´s parmi les consultants et les patients hospitalise´s de l’hoˆpital Razi a` Tunis, sur une pe´riode allant de mars 2007 a` octobre 2007 et ayant accepte´, par un consentement oral, de participer a` l’e´tude. Pour le groupe des te´moins, ont e´te´ inclus, sur cette meˆme pe´riode, les sujets de´pourvus d’ante´ce´dents personnels de trouble de l’humeur, indemnes de tout autre pathologie psychiatrique, et ayant accepte´ de participer a` l’e´tude. Ont e´te´ exclus les patients pre´sentant un autre trouble psychiatrique qu’un e´pisode de´pressif majeur tel qu’un trouble bipolaire, un trouble schizoaffectif ou une schizophre´nie, les patients de´pressifs en re´mission ou gue´ris, et tous les sujets pre´sentant une de´te´rioration intellectuelle. Nous avons d’abord recueilli les donne´es sociode´mographiques et cliniques. Les sujets ont ensuite re´pondu a` l’e´chelle de de´pression de Hamilton, puis ils ont rempli deux autoquestionnaires en rapport avec le re´seau relationnel : le questionnaire de perception des relations sociales de Bartholomew et Horowitz [1], qui distingue quatre styles d’attachement (« se´cure », de´tache´, pre´occupe´ et de´sorganise´) e´value´s dans leurs dimensions cate´gorielle et dimensionnelle, et le questionnaire de soutien social de Sarason (SSQ6), qui e´value l’importance quantitative du re´seau social perc¸u et la satisfaction par rapport a` ce soutien [26]. Les donne´es de notre e´tude ont e´te´ saisies et analyse´es graˆce au logiciel SPSS dans sa version 13.0. Nous avons eu recours au T test de Student pour les variables quantitatives et au test non parame´trique U de Mann et Whitney chaque fois que la normalite´ des distributions et l’e´galite´ des variances n’e´taient pas respecte´es. L’e´tude des corre´lations entre les diffe´rentes variables est faite au moyen du test de corre´lation de Pearson. Le test de Khi2 a e´te´ utilise´ pour l’analyse des variables qualitatives. Le seuil de significativite´ a e´te´ fixe´ a` 0,05. 3. Re´sultats Notre e´chantillon comprenait 160 sujets, 80 patients et 80 te´moins, dont 58 hommes (soit 36 %) et 102 femmes (soit 64 %), re´partis de fac¸on e´quilibre´e entre le groupe des de´prime´s et le groupe des te´moins ( p = 0,86). Les scores a` l’e´chelle de Hamilton e´taient en moyenne de 27,7 5 chez les sujets de´prime´s et de 4,4 4 chez les te´moins. L’e´tude cate´gorielle de l’attachement montrait des sujets te´moins plus « se´cures » (A) que les sujets de´prime´s (56 % versus 29 %), cette diffe´rence e´tant significative ( p = 0,002). Les patients e´taient quant a` eux plus de´sorganise´s (C) que les te´moins (25 % versus 1 %), diffe´rence significative ( p < 0,001). On n’observait pas de diffe´rence quant aux cate´gories « pre´occupe´ » (B) et « de´tache´ » (D) entre les deux groupes (B : 20 % des patients et 21 % des te´moins ; D : 26 % des patients et 22 % des te´moins) (Fig. 1). Concernant l’e´tude dimensionnelle de
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Fig. 1. Cate´gories d’attachement, comparaison des groupes patients et te´moins.
l’attachement, la dimension « se´cure » (A) e´tait significativement plus fre´quente chez les te´moins ( p < 0,111), les dimensions « pre´occupe´ » (B) et « de´sorganise´ » (C) e´taient significativement plus fre´quentes chez les patients (respectivement p = 0,012 et p < 0,001) et nous n’observions pas de diffe´rence significative entre les deux groupes pour la dimension « de´tache´ » (D) ( p = 0,28) (Tableau 1). En ce qui concerne le soutien social perc¸u, les patients perc¸oivent une disponibilite´ moindre et les figures lie´es a` la disponibilite´ sociale varient entre les deux groupes patients et te´moins en fonction de la nature du soutien conside´re´. Globalement, les patients ont essentiellement recours a` leur fratrie et a` leurs enfants alors que les te´moins se re´fe`rent plus a` leurs amis et a` leur me`re (Fig. 2). Concernant les corre´lations entre dimensions d’attachement, disponibilite´ et satisfaction sociale pour le groupe des de´prime´s, nous observons des corre´lations positives significatives entre la dimension « se´cure » et les disponibilite´ et satisfaction sociales et des corre´lations ne´gatives significatives entre les dimensions « de´sorganise´ » et « de´tache´ » et la disponibilite´ sociale (Tableau 2). Pour le groupe des te´moins, il Tableau 1 Dimensions d’attachement, comparaison des deux groupes de´prime´s et te´moins.
Dimension du style A Dimension du style B Dimension du style C Dimension du style D
Patients Te´moins Patients Te´moins Patients Te´moins Patients Te´moins
Score moyen
P
3,0 2 4,5 2 3,9 2 3,0 2 3,6 2 2,0 1 3,3 2 2,9 2
< 0,001
Fig. 2. Disponibilite´ sociale selon les figures de disponibilite´.
Tableau 2 Corre´lations entre dimensions d’attachement, disponibilite´, et satisfaction sociales pour le groupe des de´prime´s. Dimension « se´cure » Disponibilite´ Satisfaction
0,384* 0,198*
Dimension « pre´occupe´ » 0,065 0,05
Dimension « de´sorganise´ » 0,105* 0,161
Dimension « de´tache´ » 0,138* 0,005
* : Corre´lation significative.
existe des corre´lations positives significatives entre la dimension « se´cure » et la disponibilite´ et la satisfaction sociale ; on observe une corre´lation ne´gative significative entre la dimension « pre´occupe´ » et la disponibilite´ sociale (Tableau 3). 4. Discussion Les re´sultats de notre e´tude montrent que la cate´gorie d’attachement de´sorganise´e (C) et les dimensions pre´occupe´e (B) et de´sorganise´e (C) e´taient significativement plus fre´quentes chez les patients. Ces re´sultats sont en accord avec ceux de l’e´tude de Chahraoui et al. portant sur 35 femmes de´prime´es compare´es a` un groupe de 35 femmes te´moins, qui montre que 14,2 % des sujets de´prime´s ont un style d’attachement « se´cure » contre 68,5 % des te´moins [10]. Tableau 3 Corre´lations entre dimensions d’attachement, disponibilite´, et satisfaction sociales pour le groupe des te´moins.
0,012
Dimension « se´cure »
< 0,001 0,28
659
Disponibilite´ Satisfaction
0,131* 0,119*
* : Corre´lation significative.
Dimension « pre´occupe´ » 0,09* 0,048
Dimension « de´sorganise´ »
Dimension « de´tache´ »
0,079 0,052
0,068 0,066
660
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Cette meˆme e´tude montre que les patientes ont un style pre´occupe´ dans 42,8 % des cas contre 20 % des cas dans notre e´tude et de´sorganise´ dans 32 % des cas contre 25 % dans notre e´tude. Ces deux styles, dits « inse´cures », sont, dans les deux cas, surrepre´sente´s dans la population de patients ; ils renvoient a` un mode`le ne´gatif de soi et sont associe´s a` une anxie´te´ dans les relations interpersonnelles, une faible estime de soi et un e´vitement des relations intimes. Les repre´sentations ne´gatives de soi ou des autres seraient ainsi implique´es dans la vulne´rabilite´ de´pressive. E´galement en accord avec nos re´sultats, l’e´tude de Carnelley et al. re´alise´e en 1994 sur des e´tudiants de´prime´s qu’ils ont compare´s a` des e´tudiants non de´prime´s, trouvant que les styles d’attachement de´sorganise´s et pre´occupe´s e´taient retrouve´s plus fre´quemment chez les de´prime´s. Ils en concluent que le style de´sorganise´ e´tait e´troitement lie´ a` la vulne´rabilite´ de´pressive, constituant un facteur de vulne´rabilite´ [9]. Certains auteurs tels que Blatt et Beck vont meˆme jusqu’a` de´crire des styles de personnalite´s, par un concept comparable aux styles d’attachement, qu’ils conside´reraient e´galement comme facteurs de vulne´rabilite´ pour le de´clenchement et l’entretien de la de´pression [2,7,9,14,32]. Hazan et Shaver, en 1987, ont montre´ que les individus ayant des styles anxieux et e´vitant, pouvant eˆtre assimile´s aux styles « inse´cures » de notre e´tude, avaient une vision ne´gative d’eux-meˆmes et rapportaient plus d’expe´riences ne´gatives dans les relations interpersonnelles que les sujets « se´cures » [17]. Plusieurs autres e´tudes rattachent les styles « inse´cures » a` la de´pression [4,5,6,22]. Ces styles seraient a` l’origine d’une faible estime de soi [25,27,28], de difficulte´s dans les relations interpersonnelles, de la cre´ation d’e´ve´nements de vie stressants [8,13,24,30], intervenant ainsi dans le de´clenchement et l’entretien de la maladie de´pressive. Nous n’avons pas observe´ dans notre e´tude de diffe´rence quant aux cate´gories « pre´occupe´ » (B) et « de´tache´ » (D) ( p = 0,28) entre les deux groupes. Les e´tudes de Chahraoui ou Murphy, ayant fait appel a` la meˆme me´thodologie que la noˆtre, ne trouvent pas non plus de diffe´rence pour le style de´tache´ entre les deux groupes patients et te´moins [10,22]. Cela peut s’expliquer par le fait que le style de´tache´, bien que conside´re´ comme « inse´cure » par la classification de Bartholomew, comporte un mode`le positif de soi et n’apparaıˆt donc pas comme un facteur associe´ a` la de´pression. Concernant le soutien social perc¸u, nous constatons que les figures de soutien varient en fonction de la nature du soutien conside´re´, les te´moins et les patients ayant tantoˆt recours a` leurs parents, leur fratrie, leur conjoint ou leurs enfants. Les amis interviennent comme figures de soutien social uniquement chez les te´moins, les patients ne percevant pas de relations amicales. Cette diffe´rence est rapporte´e par l’e´tude de Chahraoui qui retrouve e´galement une disponibilite´ significativement plus basse chez les sujets de´prime´s par rapport au groupe te´moin concernant les figures lie´es aux amis ( p < 0,003) [10]. Ce re´sultat traduirait l’expression du retrait social du de´prime´. Pour ce qui est de la disponibilite´ globale perc¸ue, les scores sont significativement plus faibles pour les patients par rapport aux te´moins ( p < 0,0001).
Ces re´sultats sont en accord avec ceux de l’e´tude de Chahraoui qui retrouve une disponibilite´ significativement moindre chez les femmes de´prime´es ( p < 0,001) [10]. Nous constatons que pour l’ensemble des items du SSQ6, la satisfaction est moindre dans le groupe des patients. Un tel re´sultat est rapporte´ dans l’e´tude de Chahraoui [10]. Nos patients perc¸oivent donc a` la fois moins de disponibilite´ et de satisfaction sociales. Plusieurs e´tudes rapportent qu’un faible soutien perc¸u est associe´ a` la de´pression [16,31]. Dans une e´tude japonaise publie´e en 2007, Kojima et al., apre`s avoir e´value´ la de´pression et le soutien social perc¸u aupre`s de 230 patients he´modialyse´s a` l’aide du meˆme outil que le noˆtre (le SSQ6) et a` six mois d’intervalle, avaient trouve´ que le faible soutien social e´tait associe´ a` la de´pression et a` son mauvais pronostic (aggravation apre`s six mois) [20]. L’e´tude de Hawkins et al. re´alise´e en 1999 aupre`s de 531 e´tudiants montrait, en effet, que certaines dimensions du soutien social e´taient corre´le´es a` la de´pression [16]. De plus, le soutien social jouerait un roˆle de mode´rateur de se´ve´rite´ de la de´pression, comme le rapportent Cheng et al. dans une e´tude chinoise sur 121 patients atteints de la maladie de Parkinson [11]. L’hypothe`se d’un support ge´ne´tique expliquant la relation entre soutien social et de´pression a e´te´ e´voque´e dans de nombreuses e´tudes telles que celles de Bergeman et al. (1991) et Kessler et al. 1992 [3,19] : les facteurs ge´ne´tiques expliquerait 65 % de la covariance entre le support social perc¸u et la de´pression. Des e´tudes plus re´centes, telle celle de Kendler et al. en 2005, rapportent que le support social prote`gerait plus les femmes que les hommes contre la de´pression majeure [18]. Dans notre e´tude, nous notons chez les patients que la dimension « se´cure » a une corre´lation positive significative avec la disponibilite´ et la satisfaction sociales. Le style d’attachement « se´cure » facilite donc les interactions relationnelles et influence ainsi le support social. Il existe des corre´lations ne´gatives significatives entre les dimensions « de´sorganise´ » et « de´tache´ » et la disponibilite´ sociale, les styles d’attachement de´sorganise´s s’accompagnant donc d’un pauvre re´seau social aussi bien quantitatif que qualitatif. Pour le groupe des te´moins, il existe des corre´lations positives significatives entre la dimension « se´cure » et la disponibilite´ et la satisfaction sociale ; on observe une corre´lation ne´gative significative entre la dimension « pre´occupe´ » et la disponibilite´ sociale, ce qui est en accord avec nos hypothe`ses. Wallace et Vaux, ou encore Moreira et al. ou Priel et al. soulignent la relation e´troite entre le style d’attachement et le soutien social, le style d’attachement affectant la perception du soutien social essentiel au bien-eˆtre [15,21,23,29]. De plus, les sujets « inse´cures » auraient tendance a` appre´cier de manie`re plus ne´gative les messages de support social lors des situations de stress [12] et a` percevoir le support social comme moindre [21]. Nos re´sultats doivent eˆtre interpre´te´s en prenant en conside´ration les biais inhe´rents a`
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l’influence de la pathologie de´pressive sur l’e´valuation du re´seau social. En effet, l’humeur de´pressive et les troubles cognitifs de la de´pression influencent l’appre´ciation du re´seau relationnel. Il aurait fallu revoir les patients en phase de re´mission pour s’assurer de la stabilite´ de ces facteurs. 5. Conclusion De nombreux facteurs peuvent eˆtre la source d’une vulne´rabilite´ accrue a` la de´pression. Nous avons de´cide´ dans notre e´tude de nous pencher plus particulie`rement sur deux caracte´ristiques relatives au re´seau relationnel, le style d’attachement et le soutien social, afin de rechercher une relation avec la de´pression. Le re´seau relationnel est un facteur de´terminant dans la de´pression. Les sujets de´prime´s pre´sentent des caracte´ristiques particulie`res de ce re´seau telles qu’un attachement « inse´cure » ou un faible soutien social. De tels re´sultats sugge`rent l’inte´reˆt d’agir sur le re´seau social dans la prise en charge de la de´pression en privile´giant le soutien social par l’interme´diaire d’un re´seau associatif par exemple, et de promouvoir la psychothe´rapie. 6. Conflits d’inte´reˆts Aucun. Re´fe´rences [1] Bartholomew K, Horowitz LM. Attachment styles among young adults: a test of a four-category model. J Person Soc Psychol 1991;61:226–44. [2] Beck AT. Cognitive therapy of depression: New perspectives. In: Clayton PJ, Barrett JE, editors. Treatment of depression: Old controversies and new approaches. New York: Raven Press; 1983. [3] Bergeman CS, Plomin R, Pedersen NL, McClearn GE. Genetic mediation of the relationship between social support and psychological well-being. Psychol Aging 1991;6:640–6. [4] Bifulco A, Moran PM, Ball C, Bernazzani O. Adult attachement style. I: its relationship to clinical depression. Soc Psychiatr Epidemiol 2002;37:57–9. [5] Bifulco A, Moran PM, Ball C, Lillie A. Adult attachement style. II: its relationship to psychosocial depressive-vulnerability. Soc Psychiatr Epidemiol 2002;37:60–7. [6] Bifulco A, Mahon J, Kwon JH, Moran PM, Jacobs C. The vulnerable attachement style questionnaire (VASQ): an interview-based measure of attachement styles that predict depressive disorder. Psychol 2003;33: 1099–110. [7] Blatt SJ. Levels of object representation in anaclitic and introjective depression. Psychoanal Study Child 1974;24:107–57. [8] Bottonari KA, Roberts JE, Kelly MA, Kashdan TB, Ciesla JA. A prospective investigation of the impact of attachment style on stress generation among clinically depressed individuals. Behav Res Ther 2007;45: 179–88. [9] Carnelley KB, Pietromonaco PR, Jaffe K. Depression, working models of others, and relationship functioning. J Pers Soc Psychol 1994;66:127–40.
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