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Remplacement du semi-lunaire par le pisiforme description d'une nouvelle technique pour le traitement de la maladie de Kienböck
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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
LA MALADIE DE K1ENBOCK DISCUSSION
D a n s le travail exp6rimental de Hori et coll. [26, 27] l'implantation d ' u n e art6re ou d ' u n e veine seule dans un s e g m e n t isol6 se soldait le plus s o u v e n t par une t h r o m b o s e , alors que l'implantation d ' u n p6dicule art6rio-veineux donnait une prolif6ration capillaire qui revascularisait p r o g r e s s i v e m e n t tout le s e g m e n t o s s e u x . C e t t e 6 t u d e 6tait d 6 m o n t r 6 e u n i q u e m e n t p a r d e s microangiographies. Le premier groupe de notre 6tude oO les tetes h u m 6 r a l e s ont 6t6 revascularis6es d'embl6e, une fois transplant6es en sous-cutan6, permet de confirmer qu'il n ' e s t pas possible d'6viter le passage par la n6crose d ' u n s e g m e n t o s s e u x isol6, m e m e revascularis6 imm6diatement. Cela s'explique tres bien par le d61ai n6cessaire ~t la repousse vasculaire h partir du p6dicule, d61ai p e n d a n t lequel se constitue in6vitablement la n6crose osseuse. L a constance des r6sultats des revascularisations que ce soit d ' e m b l 6 e ou ~t distance, montre que l'implantation d ' u n p6dicule vasculaire art6rio-veineux dans u n s e g m e n t o s s e u x isol6 provoque une prolif6ration vasculaire qui d6termine une ost6og6nese. Le fait important est qu'il s'agit d ' u n p6dicule avec toute son a t m o s p h e r e cellulo-graisseuse, laissant persister dans la zone p6ri-adventitielle des petits v a i s s e a u x nourriciers et son innervation.
REMPLACEMENT
Quelle est l'origine des ost~oblastes en l'absence d'apport osseux vascularisg ? L e s osteoblastes pourraient survivre tout au moins pour certains au bout de quatre semaines d ' a b a n d o n de la tete humerale sous la peau. Ils pourraient donc a s s u r e r la production d ' u n os <> sous la stimulation de l'apport vasculaire. Quelques auteurs, dont Trueta [69] et M a u r e e n [39], pensent que se sont les cellules endotheliales des capillaires qui pourraient etre h l'origine de pre-ost6oblastes. De toute fa~on, on connait real le m e c a n i s m e inducteur qui permet la formation d ' u n us n o u v e a u ~t partir d ' u n e revascularisation. Peut-on, ~ partir de ces ~lYments exp~rimentaux sur l'animal, passer ~ l'application en clinique humaine ? Hori et coll. [27] l'ont d6j~t fait pour traiter des n6croses de tetes f6morales, de semi-lunaires, de scaphoides et quelques autres. L e s r6sultats qu'ils a n n o n c e n t sont encourageants, puisque sur n e u f necroses du semi-lunaire huit malades sont satisfaits avec une nette amelioration de l'aspect radiologique. Pour notre part, n o u s s o m m e s prets h le faire d e v a n t une necrose du semi-lunaire, sans ou avec peu de modification de sa forme, q u a n d l'index radio-cubital est dans les limites de la normale.
DU SEMI-LUNAIRE PAR LE PISIFORME
Description d'une nouvelle technique pour le traitement de la maladie de Kienb6ck
Ph. S A F F A R
SAFFAR Ph. - - Remplacement du semi-lunaire par le pisiforme. (Description d'une nouvelle technique pour le traitement de la maladie de KienbSck). Ann. Chit. Main, 1982, 1,276-279.
SAFFAR Ph.
--
Replacement of the lunate by the pisiform bone.
(In French). Ann.
Chit.
Main,
1982, 1, 3, 276-279.
RC:SUMI~ : Le traitement du KienbSck au stade de destruction du semi-lunaire (stade III) est difficile. Nous presentons une technique nouvelle de remplacement du semi-lunaire par le pisiforme vascularise et pedicule sur le cubital anterieur. Neuf cas ont 6t6 roalises, le premier remontant au 15 mai 1979, soit plus de 2 ans et demi. Les resultats sont tres satisfaisants pour le moment, mais un recul plus long est necessaire pour juger de la valeur de la technique.
S U M M A R Y : KienbSck's disease treatment at stage III is difficult. We now present a new technic of replacement of the lunate by the pisiform with its vascular supply and attached to the flexor carpi ulnaris. Nine cases have been operated, on the first one in May 1979, with a follow up of 3 years. For the moment results are fair but we have to wait more to know if the technic is valuable.
MOTS-CL~S : Necrose du semi-lunaire. - - Maladie de Kienb6ck. - - Pisiforme. - - Transfert pedicule. - - Poignet.
KEY-WORDS : Lunate necrosis. - - Kienb6ck's disease. - - Pisiform. - - Attached transfert, i Wrist.
L'6tiologie et le traitement du syndrome de Kienb6ck sont toujours discut6s. A u premier stade de la maladie, quand l'os a encore conserv6 sa forme, de n o m b r e u s e s interventions sont possibles sans toucher ~ l'os lui m6me. Q u a n d l'os est d6truit e t a perdu sa forme, ce qui est convenu d'appeler le stade III, les solutions th6rapeutiques sont alors plus limit6es. Souvent, I'affection n'est d6couverte qu'~ ce stade et elle est r6vel6e par des douleurs et une diminution de la mobilit6 et de la force musculaire. II faut alors.agir avant l'apparition de l'arthrose, mais ~ ce stade les solutions th6rapeutiques sont les suivantes :
- - une lunarectomie est possible, avec remplacement proth6tique ou bourrage tendineux, - - une arthrodbse partielle ou totale du poignet, avec les sequelles que l'on connalt sur la mobilit6, - - la prothese est enfin u n e b o n n e solution, mais toujours difficile ~ proposer chez les sujets jeunes et chez les travailleurs de force. Nous proposons u n e nouvelle technique, qui est le transfert du pisiforme vascularis~ et p~dicul~ sur le cubital ant~rieur. Cet essai th6rapeutique a pour but de remplacer un os mort par un os vivant.
23 bd d'Argenson 92200 N E U 1 L L Y
VOLUME | N° 3 - - 1982
LA MALADIE DE KIENBOCK
277
Fig. 1. - - Voie d'abord.
Fig. 3. - - Ouverture de la Ioge du semi-lunaire.
Fig. 2. - - Le pisiforme pedicule sur ses vaisseaux et sur le cubital anterieur.
Fig. 4. - - Le pisiforme est passe sous le paquet cubital.
Fig. 1. - - Approach.
Fig 3. - - Opening of the niche of the lunate.
Fig, 2. The pisiform bone pedicled on its own blood vessels and the anterior ulnar artery
Fig. 4. - - The pisiform bone is passed under the ulnar bundle.
Pile t e n t e tic c o n s e r v e r en totalitd la mobilitd prd o p d r a t o i r e et m e m e a l ' a u g m e n t c r grfice a la s u p p r e s s i o n de la d o u l e u r due ~ la ndcrosc et aux phdnom~Snes pdri-articulaires, i n f l a m m a t o i r c s autour dc cet os mort qui se c o m p o r t e c o m m e un corps dtranger.
2) On se porte e n s u i t e sur le pisifi)rme et la dissection sera attentive : i~ ce niveau, oll a intdrO.t 'a s ' a i d e r de l o u p e ou de microscope. D ' a b o r d p o u r bien p r e s e r v e r lc p a q u e t cubital, e n s u i t e p o u r rcpdrer et d i s s d q u e r les artbres t e n n i n a l c s w~scularisant le pisiformc et l ' a b o r d a n t par son b o r d c x t e r n e (tig 2) ou supdrieur.
EIIc m a i n t i e n t les e s p a c e s e n t r e radius et g r a n d os d ' u n c part, et entre s c a p h o i d e et p y r a m i d a l d ' a u t r c part, p o u r e v i t e r la dislocation du c a r p e : on sait el1 effct, que la h m a r e c t o m i e avec reinp l a c e m e n t p r o t h e t i q u e d o n n e une fois sur deux une instabilitd du carpc. Seul, un recul suffisant p c r m c t t r a de j u g c r de la v a l e u r dc cette t e c h n i q u e , rant sur la survie de l'os t r a n s p o s e , que sur I ' a p p a r i t i o n de I'arthrose. II faut dix ans de recul p o u r p o u v o i r juger, mais nous n'en a w m s clue deux. Ceci est donc un e x p o s e de t e c h n i q u e et non de rdsultats. Cep e n d a n t , on p e u t prdciser que n e u f cas ont 6td rdalisds, le plus ancien a v a n t plus de d e u x ans. P o u r l'instant, les rdsultats sont assez satisfaisants, tant sur le plan de la d o u l e u r qui a disparu, que sur le plan de la m o b i l i t 6 qui a dt6 c o n s e r v e e ou a m d l i o r d e . lioree.
TECHNIQUE OPI~RATOIRE 1) La voie d'abord (fig I) : c'est une incision en b a i o n n e t t e , avec une b r a n c h e verticale, I o n g e a n t le cubital a n t d r i e u r en d e h o r s de lui, une b r a n c h e h o r i z o n t a l e sur le pli de flexion du p o i g n e t , une a u t r e b r a n c h e verticale dans l'axe du IV ~ mdtacarpien. O n o u v r e e n s u i t e l ' a p o n d v r o s e et le l i g a m e n t a n n u l a i r e antdrieure du c a r p e et on isole le m e d i a n sur un lacs.
La dissection de la terminaison du cubilal m~t~@ieur est simple, mais il faut p r e s e r v e r e n v i r o n 4 cm a u - d e s s u s dc lui une art~zre, b r a n c h e de l ' a r t e r e c u b i t a l e , qui p d n e t r c d a n s le muscle ,i cc niveau. II faut d g a l e m e n t isoler h ce n i v e a u une s c c o n d e a r t e r e passant en a r r i e r e du muscle et qui w~ lc l o n g e r sur son bord e x t e r n e p o u r se t e r m i n e r en b r a n c h e s v a s c u l a r i s a n t le pisiforme (F. Bonncl). 11 faudra d o n e e m m e n e r en toO.me t e m p s que le cubital anterieur, ces b r a n c h e s artdrielles et donc t o u t c I ' a t m o s p h ~ r e graisseuse I ' a c c o m p a g n a n t . O n d d t a c h e p r o g r e s s i v e m e n t le p i s i f o r m e en o u v r a n t la capsule de l ' a r t i c u l a t i o n p i s i p y r a m i d a l e et en e m m e n a n t le l i g a m e n t pisiu n c i f o r m i e n , Le p i s i f o r m e reste pediculd sur lc cubital a n t d r i e u r et sur ses arteres. 3) A p r e s avoir rdclind en d e h o r s les t e n d o n s fldchisseurs et le neff m e d i a n , on p r a t i q u e une ouverture verticale de la capsule articulaire du poignet, au n i v e a u du s e m i - l u n a i r e . O n r u g i n e r a ensuite les bords de la capsule en d e d a n s et en d e h o r s sur l'extrdmitd i n f e r i e u r e du r a d i u s et de fagon ~. bien e x t d r i o r i s e r le semilunaire (fig. 3). L ' e x c i s i o n du s e m i - l u n a i r e est ensuite p r a t i q u d e : elle est s o u v e n t difficile. Mais l'os dtant m o r c e l d , on p e u t l'extraire par m o r c e a u x . S'il est e n c o r e visible, il f a u d r a isoler le ligam e n t i n t e r - o s s e u x s c a p h o - l u n a i r e et le p r e s e r v e r . Le s e m i - l u n a i r e est alors excise en g e n e r a l en petits m o r c e a u x . Mais il faut conser-
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
LA MA LA DIE DE KIENBOCK
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ver un mur post6rieur, qui e s t constitu6 de la corne post6rieure du semi-lunaire, pour deux raisons : d'abord pour emp6cher la luxation du pisiforme en arri6re, d'autre part pour conserver les ligaments post6rieurs et la capsule post6rieure. Le pisiforme p6dicul6 sur le cubital ant6rieur et ses art6res est alors pass6 sous le paquet cubital, sous les fl6chisseurs et sous le nerf m6dian (fig 4), 4) La position du pisiforme dans la loge est alors test6e (fig 5). La face post6rieure recouverte de cartilage est orient6e vers le bas, la face ant6rieure vers le haut et l'on se rend compte alors que la hauteur du pisiforme est sensiblement la m 6 m e que celle du semi-lunaire, que sa dimension dans le plan frontal est comparable ~t celle du semi-lunaire, seule la longueur ant6ro-post6rieure est inf6rieure ~t celle du semi-lunaire, mais la conservation d'une partie post6rieure de cet os fait que la loge est combl6e. I1 faut s'assurer 6galement que le p6dicule vasculaire et que le cubital ant6rieur ne subissent pas de torsion. Ce temps de positionnement du pisiforme dans la loge est tr~s important et il faut trouver la meilleure position possible. Les contr61es radiologiques peuvent 6tre utiles. 5) La stabilisation de ce pisiforme dans la loge se fera par brochage : • une broche partant obliquement de 2 cm environ au-dessus de la styloide radiale, traversera le pisiforme et g6n6ralement l'os crochu ; le poignet 6tant en 16g6re flexion ; • une seconde broche horizontale partant du pyramidal stabilisera 6galement ce pisiforme. O n a int6r6t pour faciliter la mise en place de ces broches ~t les introduire jusqu'h ce qu'elles pointent dans la loge du semi-lunaire, h mettre ensuite le pisiforme en place dans la position choisie et pousser ensuite les broches pour fixer l'os. U n contr61e radiologique est alors n6cessaire. 6) On suturera ensuite les ligaments et en particulier le ligament scapho-lunaire au reste du ligament pisi-unciformien. La fermeture de la capsule se fair autour du tendon du cubital ant& rieur sans l'6trangler et sans comprimer la vascularisation de l'os (fig 6). Suites post-operatoires Fig. 5. - - Le pisiforme en face de la Ioge du semi-lunaire. Fig. 6. - - Le pisiforme dans la Ioge fix(~ par 2 broches. Fig. 5. - - The pisiform bone opposite the lunar niche.
U n e attelle plfitr6e sera mise en place, qui sera remplac6e au 3 ° jour par un plfitre ~ conserver 6 sernaines en ldg6re flexion du poignet. A la sixi~me semaine, ablation du plfitre et des broches et mobilisation avec rddducation progressive•
Fig. 6. - - The pisiform bone in the niche, fixed by two staples.
DISCUSSION Taille du p i s i f o r m e
La taille relative du pisiforme et du semi-lunaire est assez variable selon les individus. Des radiographies pr6-op6ratoires avec incidences sp6ciales, de profil, d6gageant le pisiforme et incidence du canal carpien permettent d'6valuer la taille du pisiforme et du semi-lunaire (fig 7). On s'aidera de clich6s du poignet oppos6 puisque la taille de la loge du semi-lunaire a g6n6ralement diminu6 en hauteur dans la maladie de Kienb6ck 6volu6e par ascension du grand os et 61argissement de la distance entre scaphoYde et pyramidal, par dislocation de la premibre rang6e des os du carpe. La forme de l'os est globalement la m 6 m e saul pour le diam6tre ant6ro-post6rieur qui est plus petit pour le pisiforme que pour le serni-lunaire. C'est pourquoi la conservation de la corne post6rieure du semi-lunaire est utile. Vascularisation
Fig, 7, - - Taille relative du pisiforme et du semi-lunaire (RX). Fig. 7• - - Relative sizes of the lunar and pisiform bones (X-ray).
Elle a 6t6 6tudi6e par F. Bonnel sur le cadavre. Des injections vasculaires et des angioradiographies ont 6t6 r6alis6es qui montrent la p6n6tration de la vascularisation dans l'os (fig 8). I1 existe u n e art6re qui semble presque constante et qui n a b de l'art6re cubitale sur son bord interne environ 4 cm au-dessus du pisiforme. Cette art~re donne, un centirn6tre ou deux au dessus du pisiforme, une branche principale qui p6n6tre dans l'os et d o n n e ensuite des petites branches attach6es de court h l'os qui forme un esp6ce de cercle p6ri-osseux. L'art~re principale est suffisamment longue pour perrnettre la mobilisation du pisiforme sans traction. Q u a n t aux art6res attach6es de court, certaines peuvent 6tre sacrifi6es car elles ne peuvent 6tre mobilis6es suffisamment. (Une 6rude vasculaire du pisiforme paraitra dans u n e prochaine communication).
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LA M A L A D I E I)E K I E N B O ( ' K
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Fig. 8. - - a) Injection vasculaire montrant la vascularisation du pisiforme (F. Bonnel). b et c) Injection vasculaire et radiographie montrant la vascularisation du pisiforme (F. Bonnel). Fig. 9 et 10. - - Deux radios post-operatoires de pisiformes en place.
Fig. 8. - - a) Vascular injection showing vascularization of the pisiforrn bone (F. Bonnel). b e t c) Vascular injection and X-ray showing pisiform vascularization (F. Bonnel). 8c
Fig. 9 et 10. - - Two postoperative X-rays showing the pisiform in position.
10
S t a b i l i t e du c a r p e
Dans la plupart des cas, il cxistc dej',) une destabilisation importante du carpe avec glissement lateral du scaphoidc et du pyramidal du fait de la destruction des ligaments scapho-lunaires et pyramido-lunaires. L'ascension de la t6te du grand os est presque toujours prescnte et ceci representc un retrecissement en hauteur de la loge du semi-lunaire : lots de la misc cn place du pisiforme, il faut cxercer une traction dans l'axe de la main pour abaisser le grand os, il faut ensuite tacher dc retablir la position du scapho*de, s'il est basculd, avant le brochage. La rcconstitution des ligaments scra faite chaque fois qu'elle est possible. II s'agit naturellement essentiellcment des ligaments anterieurs du carpe. L'absencc de pisiforme n'est pas g~?nante, en particulier, il n'existe pas de parcsthesies durables apr6s cctte in-
tervention. L'absencc du muscle cubital antericur ne diminuc quc tres peu la force du poignct cn flexion. 11 est i~ notcr quc par ascension du pisiformc, lc cubital antcrieur est detendu ct nc risque pas d'arracher Ic pisiforme de la loge oO il se trouve maintenant. L'ouverture du ligament annulairc antdricur du carpe et le passage du cubital anterieur cn dessous du median n'ont pas provoque de compression de ce neff. Les resultats cliniques, radiologiques et les etudes vasculaires feront I'objet d'un autre article (fig. 9 et fig. 10). Ccttc technique cst diffdrcntc de la technique de E. Beck [71 qui se sert du pisiforme depouilld de son cartilage comme d'un grcffon qui cst introduit dans le semi-lunaire. Ellc n'est praticable~ qu'au stade debut de la maladie et a un but de revascularisation dc l'os non encore detruit.
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D a n s le travail exp6rimental de Hori et coll. [26, 27] l'implantation d ' u n e art6re ou d ' u n e veine seule dans un s e g m e n t isol6 se soldait le plus s o u v e n t par une t h r o m b o s e , alors que l'implantation d ' u n p6dicule art6rio-veineux donnait une prolif6ration capillaire qui revascularisait p r o g r e s s i v e m e n t tout le s e g m e n t o s s e u x . C e t t e 6 t u d e 6tait d 6 m o n t r 6 e u n i q u e m e n t p a r d e s microangiographies. Le premier groupe de notre 6tude oO les tetes h u m 6 r a l e s ont 6t6 revascularis6es d'embl6e, une fois transplant6es en sous-cutan6, permet de confirmer qu'il n ' e s t pas possible d'6viter le passage par la n6crose d ' u n s e g m e n t o s s e u x isol6, m e m e revascularis6 imm6diatement. Cela s'explique tres bien par le d61ai n6cessaire ~t la repousse vasculaire h partir du p6dicule, d61ai p e n d a n t lequel se constitue in6vitablement la n6crose osseuse. L a constance des r6sultats des revascularisations que ce soit d ' e m b l 6 e ou ~t distance, montre que l'implantation d ' u n p6dicule vasculaire art6rio-veineux dans u n s e g m e n t o s s e u x isol6 provoque une prolif6ration vasculaire qui d6termine une ost6og6nese. Le fait important est qu'il s'agit d ' u n p6dicule avec toute son a t m o s p h e r e cellulo-graisseuse, laissant persister dans la zone p6ri-adventitielle des petits v a i s s e a u x nourriciers et son innervation.
REMPLACEMENT
Quelle est l'origine des ost~oblastes en l'absence d'apport osseux vascularisg ? L e s osteoblastes pourraient survivre tout au moins pour certains au bout de quatre semaines d ' a b a n d o n de la tete humerale sous la peau. Ils pourraient donc a s s u r e r la production d ' u n os <
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Description d'une nouvelle technique pour le traitement de la maladie de Kienb6ck
Ph. S A F F A R
SAFFAR Ph. - - Remplacement du semi-lunaire par le pisiforme. (Description d'une nouvelle technique pour le traitement de la maladie de KienbSck). Ann. Chit. Main, 1982, 1,276-279.
SAFFAR Ph.
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Replacement of the lunate by the pisiform bone.
(In French). Ann.
Chit.
Main,
1982, 1, 3, 276-279.
RC:SUMI~ : Le traitement du KienbSck au stade de destruction du semi-lunaire (stade III) est difficile. Nous presentons une technique nouvelle de remplacement du semi-lunaire par le pisiforme vascularise et pedicule sur le cubital anterieur. Neuf cas ont 6t6 roalises, le premier remontant au 15 mai 1979, soit plus de 2 ans et demi. Les resultats sont tres satisfaisants pour le moment, mais un recul plus long est necessaire pour juger de la valeur de la technique.
S U M M A R Y : KienbSck's disease treatment at stage III is difficult. We now present a new technic of replacement of the lunate by the pisiform with its vascular supply and attached to the flexor carpi ulnaris. Nine cases have been operated, on the first one in May 1979, with a follow up of 3 years. For the moment results are fair but we have to wait more to know if the technic is valuable.
MOTS-CL~S : Necrose du semi-lunaire. - - Maladie de Kienb6ck. - - Pisiforme. - - Transfert pedicule. - - Poignet.
KEY-WORDS : Lunate necrosis. - - Kienb6ck's disease. - - Pisiform. - - Attached transfert, i Wrist.
L'6tiologie et le traitement du syndrome de Kienb6ck sont toujours discut6s. A u premier stade de la maladie, quand l'os a encore conserv6 sa forme, de n o m b r e u s e s interventions sont possibles sans toucher ~ l'os lui m6me. Q u a n d l'os est d6truit e t a perdu sa forme, ce qui est convenu d'appeler le stade III, les solutions th6rapeutiques sont alors plus limit6es. Souvent, I'affection n'est d6couverte qu'~ ce stade et elle est r6vel6e par des douleurs et une diminution de la mobilit6 et de la force musculaire. II faut alors.agir avant l'apparition de l'arthrose, mais ~ ce stade les solutions th6rapeutiques sont les suivantes :
- - une lunarectomie est possible, avec remplacement proth6tique ou bourrage tendineux, - - une arthrodbse partielle ou totale du poignet, avec les sequelles que l'on connalt sur la mobilit6, - - la prothese est enfin u n e b o n n e solution, mais toujours difficile ~ proposer chez les sujets jeunes et chez les travailleurs de force. Nous proposons u n e nouvelle technique, qui est le transfert du pisiforme vascularis~ et p~dicul~ sur le cubital ant~rieur. Cet essai th6rapeutique a pour but de remplacer un os mort par un os vivant.
23 bd d'Argenson 92200 N E U 1 L L Y
VOLUME | N° 3 - - 1982
LA MALADIE DE KIENBOCK
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Fig. 1. - - Voie d'abord.
Fig. 3. - - Ouverture de la Ioge du semi-lunaire.
Fig. 2. - - Le pisiforme pedicule sur ses vaisseaux et sur le cubital anterieur.
Fig. 4. - - Le pisiforme est passe sous le paquet cubital.
Fig. 1. - - Approach.
Fig 3. - - Opening of the niche of the lunate.
Fig, 2. The pisiform bone pedicled on its own blood vessels and the anterior ulnar artery
Fig. 4. - - The pisiform bone is passed under the ulnar bundle.
Pile t e n t e tic c o n s e r v e r en totalitd la mobilitd prd o p d r a t o i r e et m e m e a l ' a u g m e n t c r grfice a la s u p p r e s s i o n de la d o u l e u r due ~ la ndcrosc et aux phdnom~Snes pdri-articulaires, i n f l a m m a t o i r c s autour dc cet os mort qui se c o m p o r t e c o m m e un corps dtranger.
2) On se porte e n s u i t e sur le pisifi)rme et la dissection sera attentive : i~ ce niveau, oll a intdrO.t 'a s ' a i d e r de l o u p e ou de microscope. D ' a b o r d p o u r bien p r e s e r v e r lc p a q u e t cubital, e n s u i t e p o u r rcpdrer et d i s s d q u e r les artbres t e n n i n a l c s w~scularisant le pisiformc et l ' a b o r d a n t par son b o r d c x t e r n e (tig 2) ou supdrieur.
EIIc m a i n t i e n t les e s p a c e s e n t r e radius et g r a n d os d ' u n c part, et entre s c a p h o i d e et p y r a m i d a l d ' a u t r c part, p o u r e v i t e r la dislocation du c a r p e : on sait el1 effct, que la h m a r e c t o m i e avec reinp l a c e m e n t p r o t h e t i q u e d o n n e une fois sur deux une instabilitd du carpc. Seul, un recul suffisant p c r m c t t r a de j u g c r de la v a l e u r dc cette t e c h n i q u e , rant sur la survie de l'os t r a n s p o s e , que sur I ' a p p a r i t i o n de I'arthrose. II faut dix ans de recul p o u r p o u v o i r juger, mais nous n'en a w m s clue deux. Ceci est donc un e x p o s e de t e c h n i q u e et non de rdsultats. Cep e n d a n t , on p e u t prdciser que n e u f cas ont 6td rdalisds, le plus ancien a v a n t plus de d e u x ans. P o u r l'instant, les rdsultats sont assez satisfaisants, tant sur le plan de la d o u l e u r qui a disparu, que sur le plan de la m o b i l i t 6 qui a dt6 c o n s e r v e e ou a m d l i o r d e . lioree.
TECHNIQUE OPI~RATOIRE 1) La voie d'abord (fig I) : c'est une incision en b a i o n n e t t e , avec une b r a n c h e verticale, I o n g e a n t le cubital a n t d r i e u r en d e h o r s de lui, une b r a n c h e h o r i z o n t a l e sur le pli de flexion du p o i g n e t , une a u t r e b r a n c h e verticale dans l'axe du IV ~ mdtacarpien. O n o u v r e e n s u i t e l ' a p o n d v r o s e et le l i g a m e n t a n n u l a i r e antdrieure du c a r p e et on isole le m e d i a n sur un lacs.
La dissection de la terminaison du cubilal m~t~@ieur est simple, mais il faut p r e s e r v e r e n v i r o n 4 cm a u - d e s s u s dc lui une art~zre, b r a n c h e de l ' a r t e r e c u b i t a l e , qui p d n e t r c d a n s le muscle ,i cc niveau. II faut d g a l e m e n t isoler h ce n i v e a u une s c c o n d e a r t e r e passant en a r r i e r e du muscle et qui w~ lc l o n g e r sur son bord e x t e r n e p o u r se t e r m i n e r en b r a n c h e s v a s c u l a r i s a n t le pisiforme (F. Bonncl). 11 faudra d o n e e m m e n e r en toO.me t e m p s que le cubital anterieur, ces b r a n c h e s artdrielles et donc t o u t c I ' a t m o s p h ~ r e graisseuse I ' a c c o m p a g n a n t . O n d d t a c h e p r o g r e s s i v e m e n t le p i s i f o r m e en o u v r a n t la capsule de l ' a r t i c u l a t i o n p i s i p y r a m i d a l e et en e m m e n a n t le l i g a m e n t pisiu n c i f o r m i e n , Le p i s i f o r m e reste pediculd sur lc cubital a n t d r i e u r et sur ses arteres. 3) A p r e s avoir rdclind en d e h o r s les t e n d o n s fldchisseurs et le neff m e d i a n , on p r a t i q u e une ouverture verticale de la capsule articulaire du poignet, au n i v e a u du s e m i - l u n a i r e . O n r u g i n e r a ensuite les bords de la capsule en d e d a n s et en d e h o r s sur l'extrdmitd i n f e r i e u r e du r a d i u s et de fagon ~. bien e x t d r i o r i s e r le semilunaire (fig. 3). L ' e x c i s i o n du s e m i - l u n a i r e est ensuite p r a t i q u d e : elle est s o u v e n t difficile. Mais l'os dtant m o r c e l d , on p e u t l'extraire par m o r c e a u x . S'il est e n c o r e visible, il f a u d r a isoler le ligam e n t i n t e r - o s s e u x s c a p h o - l u n a i r e et le p r e s e r v e r . Le s e m i - l u n a i r e est alors excise en g e n e r a l en petits m o r c e a u x . Mais il faut conser-
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
LA MA LA DIE DE KIENBOCK
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ver un mur post6rieur, qui e s t constitu6 de la corne post6rieure du semi-lunaire, pour deux raisons : d'abord pour emp6cher la luxation du pisiforme en arri6re, d'autre part pour conserver les ligaments post6rieurs et la capsule post6rieure. Le pisiforme p6dicul6 sur le cubital ant6rieur et ses art6res est alors pass6 sous le paquet cubital, sous les fl6chisseurs et sous le nerf m6dian (fig 4), 4) La position du pisiforme dans la loge est alors test6e (fig 5). La face post6rieure recouverte de cartilage est orient6e vers le bas, la face ant6rieure vers le haut et l'on se rend compte alors que la hauteur du pisiforme est sensiblement la m 6 m e que celle du semi-lunaire, que sa dimension dans le plan frontal est comparable ~t celle du semi-lunaire, seule la longueur ant6ro-post6rieure est inf6rieure ~t celle du semi-lunaire, mais la conservation d'une partie post6rieure de cet os fait que la loge est combl6e. I1 faut s'assurer 6galement que le p6dicule vasculaire et que le cubital ant6rieur ne subissent pas de torsion. Ce temps de positionnement du pisiforme dans la loge est tr~s important et il faut trouver la meilleure position possible. Les contr61es radiologiques peuvent 6tre utiles. 5) La stabilisation de ce pisiforme dans la loge se fera par brochage : • une broche partant obliquement de 2 cm environ au-dessus de la styloide radiale, traversera le pisiforme et g6n6ralement l'os crochu ; le poignet 6tant en 16g6re flexion ; • une seconde broche horizontale partant du pyramidal stabilisera 6galement ce pisiforme. O n a int6r6t pour faciliter la mise en place de ces broches ~t les introduire jusqu'h ce qu'elles pointent dans la loge du semi-lunaire, h mettre ensuite le pisiforme en place dans la position choisie et pousser ensuite les broches pour fixer l'os. U n contr61e radiologique est alors n6cessaire. 6) On suturera ensuite les ligaments et en particulier le ligament scapho-lunaire au reste du ligament pisi-unciformien. La fermeture de la capsule se fair autour du tendon du cubital ant& rieur sans l'6trangler et sans comprimer la vascularisation de l'os (fig 6). Suites post-operatoires Fig. 5. - - Le pisiforme en face de la Ioge du semi-lunaire. Fig. 6. - - Le pisiforme dans la Ioge fix(~ par 2 broches. Fig. 5. - - The pisiform bone opposite the lunar niche.
U n e attelle plfitr6e sera mise en place, qui sera remplac6e au 3 ° jour par un plfitre ~ conserver 6 sernaines en ldg6re flexion du poignet. A la sixi~me semaine, ablation du plfitre et des broches et mobilisation avec rddducation progressive•
Fig. 6. - - The pisiform bone in the niche, fixed by two staples.
DISCUSSION Taille du p i s i f o r m e
La taille relative du pisiforme et du semi-lunaire est assez variable selon les individus. Des radiographies pr6-op6ratoires avec incidences sp6ciales, de profil, d6gageant le pisiforme et incidence du canal carpien permettent d'6valuer la taille du pisiforme et du semi-lunaire (fig 7). On s'aidera de clich6s du poignet oppos6 puisque la taille de la loge du semi-lunaire a g6n6ralement diminu6 en hauteur dans la maladie de Kienb6ck 6volu6e par ascension du grand os et 61argissement de la distance entre scaphoYde et pyramidal, par dislocation de la premibre rang6e des os du carpe. La forme de l'os est globalement la m 6 m e saul pour le diam6tre ant6ro-post6rieur qui est plus petit pour le pisiforme que pour le serni-lunaire. C'est pourquoi la conservation de la corne post6rieure du semi-lunaire est utile. Vascularisation
Fig, 7, - - Taille relative du pisiforme et du semi-lunaire (RX). Fig. 7• - - Relative sizes of the lunar and pisiform bones (X-ray).
Elle a 6t6 6tudi6e par F. Bonnel sur le cadavre. Des injections vasculaires et des angioradiographies ont 6t6 r6alis6es qui montrent la p6n6tration de la vascularisation dans l'os (fig 8). I1 existe u n e art6re qui semble presque constante et qui n a b de l'art6re cubitale sur son bord interne environ 4 cm au-dessus du pisiforme. Cette art~re donne, un centirn6tre ou deux au dessus du pisiforme, une branche principale qui p6n6tre dans l'os et d o n n e ensuite des petites branches attach6es de court h l'os qui forme un esp6ce de cercle p6ri-osseux. L'art~re principale est suffisamment longue pour perrnettre la mobilisation du pisiforme sans traction. Q u a n t aux art6res attach6es de court, certaines peuvent 6tre sacrifi6es car elles ne peuvent 6tre mobilis6es suffisamment. (Une 6rude vasculaire du pisiforme paraitra dans u n e prochaine communication).
VOLUME 1 N° 3 - - 1982
LA M A L A D I E I)E K I E N B O ( ' K
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Fig. 8. - - a) Injection vasculaire montrant la vascularisation du pisiforme (F. Bonnel). b et c) Injection vasculaire et radiographie montrant la vascularisation du pisiforme (F. Bonnel). Fig. 9 et 10. - - Deux radios post-operatoires de pisiformes en place.
Fig. 8. - - a) Vascular injection showing vascularization of the pisiforrn bone (F. Bonnel). b e t c) Vascular injection and X-ray showing pisiform vascularization (F. Bonnel). 8c
Fig. 9 et 10. - - Two postoperative X-rays showing the pisiform in position.
10
S t a b i l i t e du c a r p e
Dans la plupart des cas, il cxistc dej',) une destabilisation importante du carpe avec glissement lateral du scaphoidc et du pyramidal du fait de la destruction des ligaments scapho-lunaires et pyramido-lunaires. L'ascension de la t6te du grand os est presque toujours prescnte et ceci representc un retrecissement en hauteur de la loge du semi-lunaire : lots de la misc cn place du pisiforme, il faut cxercer une traction dans l'axe de la main pour abaisser le grand os, il faut ensuite tacher dc retablir la position du scapho*de, s'il est basculd, avant le brochage. La rcconstitution des ligaments scra faite chaque fois qu'elle est possible. II s'agit naturellement essentiellcment des ligaments anterieurs du carpe. L'absencc de pisiforme n'est pas g~?nante, en particulier, il n'existe pas de parcsthesies durables apr6s cctte in-
tervention. L'absencc du muscle cubital antericur ne diminuc quc tres peu la force du poignct cn flexion. 11 est i~ notcr quc par ascension du pisiformc, lc cubital antcrieur est detendu ct nc risque pas d'arracher Ic pisiforme de la loge oO il se trouve maintenant. L'ouverture du ligament annulairc antdricur du carpe et le passage du cubital anterieur cn dessous du median n'ont pas provoque de compression de ce neff. Les resultats cliniques, radiologiques et les etudes vasculaires feront I'objet d'un autre article (fig. 9 et fig. 10). Ccttc technique cst diffdrcntc de la technique de E. Beck [71 qui se sert du pisiforme depouilld de son cartilage comme d'un grcffon qui cst introduit dans le semi-lunaire. Ellc n'est praticable~ qu'au stade debut de la maladie et a un but de revascularisation dc l'os non encore detruit.