Nouveau traitement de la maladie de Kienböck avancée : remplacement du semi-lunaire par greffon cartilagineux costal

Chirurgie de la main 30 (2011) 211–217

Article original

Nouveau traitement de la maladie de Kienböck avancée : remplacement du semi-lunaire par greffon cartilagineux costal New treatment of advanced Kienböck disease: Replacement of lunate with costochondral autograft S. Huard *, S. Rochet, D. Lepage, P. Garbuio, L. Obert Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Jean-Minjoz, boulevard Flemming, 25000 Besançon, France Reçu le 28 septembre 2010 ; reçu sous la forme révisée 14 janvier 2011 ; accepté le 12 avril 2011

Résumé La maladie de Kienböck au stade IV de Lichtmann fait appel classiquement à des solutions de résection de première rangée ou d’arthrodèse partielle du carpe. Le but de notre étude était d’évaluer une solution plus conservatrice chez des patients jeunes, porteurs d’une maladie évoluée : le remplacement du semi-lunaire par un greffon cartilagineux costal. Entre 2007 et 2009, quatre patients d’âge moyen 40 ans (32–51) ont été opérés par deux opérateurs par greffe libre selon cette technique. Nous avons effectué un suivi prospectif avec dernière revue au plus grand recul par un opérateur indépendant, chirurgien différent de celui ayant effectué le geste opératoire. Le recul était de 27 mois (6–36). L’intervention se déroule en deux temps : excision du semi-lunaire, puis son remplacement par un greffon cartilagineux prélevé aux dépens de la neuvième côte. L’évaluation a été effectuée selon les scores DASH et de Cooney, l’évaluation de la douleur et la satisfaction du patient, les mobilités et la force. Les résultats ont montré la disparition de la douleur au repos et lors des activités quotidiennes dans tous les cas avec un DASH moyen à 6. La mobilité en flexion-extension était de 1088 et la force de 83 % par rapport au côté controlatéral. Le suivi radiologique n’a pas montré d’évolution au plus grand recul. Aucune complication n’a été notée. L’amélioration fonctionnelle est nette avec de bons résultats par rapport aux techniques classiques. D’autres techniques alternatives ont été proposées pour le remplacement du semi-lunaire, chacun avec ses problèmes spécifiques. Son remplacement par un greffon cartilagineux ne se conçoit que parce que des travaux sur ce greffon libre ont montré sa vitalité à cinq ans et aucun pont n’est coupé par cette technique. L’absence de collapsus du carpe et les bons résultats fonctionnels sont encourageants mais le recul est faible. Un suivi à plus long terme est nécessaire. # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Semi-lunaire ; Maladie de Kienböck ; Greffe chondrocostale

Abstract Treatment of advanced Kienböck’s disease (Lichtmann IV) is commonly proximal row carpectomy or partial arthrodesis. The purpose of this study is to evaluate a more conservative treatment of advanced Kienböck’s disease for young people: replacement of the lunate with a costochondral autograft. Between 2007 and 2009, four patients of mean age 40 years (32–51) were operated by two surgeons using this technique. This is a prospective study with a final follow-up by an independent operator. Mean follow-up was 27 months (6–36). Surgery is in two stages: excision of lunate and replacement with costochondral autograft taken from the ninth rib. Patients were evaluated with DASH and Cooney scores, pain, satisfaction, mobility and strength. Results show disappearance of pain at rest and during daily activities for all patients and a mean DASH of 6. Flexion-extension was 1088 and grip strength 83% compared with the opposite side. Radiological evaluation showed no disease evolution. No complication was noted. Functional improvement was significant with good results compared to conventional techniques. Alternative techniques have been proposed for the replacement of the lunate, each with its specific problems. Lunate replacement by a costochondral graft is possible because studies showed vitality of this free graft up to five years. It also allows subsequent surgery. The absence of carpal collapse and good functional results are encouraging but the follow up is short. A long-term study is needed to confirm findings. # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Lunate; Kienböck’s disease; Costochondral autograft

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Huard). 1297-3203/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.main.2011.04.005

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1. Introduction La maladie de Kienböck est une nécrose avasculaire du semi-lunaire. Elle a été tout d’abord décrite par Peste en 1843 sur des constatations anatomiques [1]. Il attribuait une cause fracturaire à cette nécrose. On doit la première description à Robert Kienböck [1], radiologue, en 1910. Plusieurs théories tentent d’expliquer la survenue de cette pathologie : lésions traumatiques [2], facteurs morphologiques tels que la variance ulnaire [3–6], vascularisation du semilunaire [7–9]. Les nécroses du semi-lunaire progressent selon différents stades selon la classification de Lichtmann [10]. Elle est basée sur l’aspect radiologique, du stade 1 avec des lésions visibles uniquement à l’IRM au stade 4 avec arthrose carpienne. À chaque stade, différents traitements sont proposés. Pour les stades 3 et 4 à index radio-ulnaire normal, les opérations classiques sont la résection de la première rangée du carpe [11– 13] ou à des arthrodèses partielles du carpe [14,15]. Le but de notre étude était d’évaluer une solution plus conservatrice chez des patients jeunes porteurs d’une maladie évoluée. Nous avons effectué un suivi prospectif sur quatre patients opérés avec résection du semi-lunaire et remplacement par un greffon cartilagineux costal avec une évaluation au plus grand recul à 27 mois. Une évaluation clinique et radiologique a été effectuée. 2. Patients et méthode 2.1. Série Entre 2007 et 2009, quatre patients d’âge moyen 40 ans (32– 51) ont été opérés par deux opérateurs par greffe libre selon cette technique. Il s’agissait de trois hommes et une femme, tout travailleurs manuels. Tous présentaient une maladie de Kienböck stade 4 selon la classification de Lichtmann [10] [()TD$FIG]avec un index radio-ulnaire normal.

Deux patients ont été diagnostiqués tardivement au stade 4. Deux avaient subi une chirurgie antérieure à type de greffon périosté prélevé à la face dorsale du radius deux ans auparavant. Cette intervention avait été réalisée car ils présentaient un stade 3A avec un index radio-ulnaire normal. L’évolution radiologique s’est poursuivie et les signes cliniques sont réapparus. En préopératoire, tous les patients présentaient des douleurs aux mouvements et au moindre effort. Un seul présentait des douleurs au repos de façon intermittente. Les patients ont été revus par un seul opérateur indépendant (chirurgien différent des opérateurs). Les critères de révision ont été les suivants :  les scores DASH [16] (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) et de Cooney [17] ;  la douleur moyenne au repos ;  la douleur moyenne lors d’une activité quotidienne ;  la douleur moyenne lors d’une activité de force ;  la satisfaction globale ;  les mobilités en flexion, extension, pronosupination ;  la force de serrage mesurée au Jamar1 par rapport au côté controlatéral. 2.2. Technique opératoire La technique consiste en la résection complète du semilunaire associée à une interposition d’un greffon cartilagineux costal. L’intervention impose une anesthésie générale pour le prélèvement costal et nécessite deux champs opératoires. Elle se déroule sous garrot pneumatique. La voie d’abord au niveau du poignet est dorsale longitudinale. Le compartiment des extenseurs (quatrième compartiment) est abordé et le nerf interosseux postérieur réséqué. Après ouverture de la capsule (en « Z » selon Herzberg), le semi-lunaire est réséqué en totalité. On prélève alors un greffon costal pur au dépens de la neuvième côte. On effectue une incision horizontale en regard

Fig. 1. Greffon retaillé et inséré dans la logette.

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Tableau 1 Les résultats subjectifs.

H, 31 ans F, 32 ans H, 45 ans H, 51 ans

Recul (mois)

Satisfaction

Douleurs repos

Douleurs activités quotidiennes

Douleurs effort

DASH

Cooney

30 35 36 7

Satisfait Très satisfait Satisfait Très satisfait

Non Non Non Non

Non Non Non Non

Faibles Faibles Faibles Faibles

5 5 8 7

Moyen Bon Moyen Moyen

Tableau 2 Les résultats objectifs.

Homme, 31 ans Femme, 32 ans Homme, 45 ans Homme, 51 ans

Recul (mois)

Flexion

Extension

Pronation

Supination

Force (% controlatéral)

30 35 36 7

50 50 45 45

50 70 60 60

70 90 70 70

80 90 70 70

85 100 70 75

[()TD$FIG]

de la portion antérieure de la neuvième côte. La portion cartilagineuse est repérée grâce à la différence de couleur. Le prélèvement cartilagineux est effectué à la lame 23 en restant extrapérichondral. Après prélèvement, avec la collaboration des anesthésistes, une insufflation en pression positive est réalisée afin de vérifier l’intégrité pleurale. Cet abord est fermé par un surjet intradermique après mise en place d’un redon et infiltration à la Naropéine1. Le greffon est retaillé aux dimensions de la cavité, puis encastré dans celle-ci (Fig. 1). On le teste afin d’obtenir une bonne stabilité lors des mouvements de flexion, extension et pronosupination. Il n’est pas fixé. On effectue alors une fermeture plan par plan sans redon. Un pansement compressif est réalisé. Dans les suites, une manchette plâtrée est réalisée pour une durée de 15 à 45 jours.

3. Résultats Les patients ont été revus à 1,5 mois, trois mois, six mois par les opérateurs et au plus grand recul par un opérateur indépendant. Le recul moyen est de 27 mois (6–36 mois). Les résultats cliniques subjectifs (Tableau 1) ont retrouvé deux patients satisfaits et deux très satisfaits. Aucun ne présentait de douleurs au repos ni lors des activités quotidiennes. On retrouvait pour tous des douleurs légères lors des travaux de force. Le score DASH moyen était de 6. Le score de Cooney était bon dans un cas et moyen dans trois cas (Tableau 1). La mobilité retrouvée était de 1088 d’arc de flexionextension divisé en 488 de flexion, 608 d’extension. L’arc de pronosupination était de 1538 : 758 de pronation et 788 de supination. La force mesurée à l’aide du Jamar1 était de 83 % par rapport au côté controlatéral (Tableau 2).

Fig. 2. Radiographie postopératoire (a) et au plus grand recul (b).

[()TD$FIG] 214

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Fig. 3. IRM à la révision.

Concernant la technique opératoire, on peut reprocher la nécessité de l’anesthésie générale. On peut également évoquer les risques pleuropulmonaires mais aucune complication n’a été observée. Une série de six cent cas en chirurgie maxillofaciale pour reconstruction auriculaire ne note pas de complication grave à type de pneumothorax sur les prélèvements costaux [18]. Dans les stades IV de la maladie de Kienböck, la chirurgie fait appel à la résection de la première rangée des os du carpe ou des arthrodèses partielles. Les séries sur ces techniques dans la maladie de Kienböck sont assez rares et certaines séries mélangent des résultats concernant différentes étiologies en dehors de la maladie de Kienböck et incluent indifféremment des stades III ou IV [19–23].

Un suivi radiologique effectué ne montre pas d’évolution entre le postopératoire et le plus grand recul (Fig. 2). Une évaluation IRM a également été réalisée lors de la révision, montrant un greffon viable et en place (Fig. 3). Le délai de reprise de l’activité professionnelle a été de quatre à 12 mois. Aucune complication n’a été observée. 4. Discussion Il s’agit d’une série préliminaire de quatre patients suivis en prospectif par les opérateurs et évalués au plus grand recul par un opérateur indépendant. Nous avons donc peu de cas et peu de recul (36 mois pour le plus grand recul).

Tableau 3 Séries des résultats de résection de la première rangée du carpe pour maladie de Kienböck. Série

Recul

Stades

n

Arc de Flexion/extension

Force (%)

DASH

Croog et Stern [12]

23 mois

III et IV

21

1058

78

12

Lumdsen et al. [11]

15 ans

III

17

888

92

De Smet et al. [13]

67 mois

III et IV

21

768

63

Nakamura et al. [14]

80 mois

III et IV

7

648

Begley et Engber [40]

3 ans

III

14

Notre étude

27 mois

IV

4

22

62 72

1088

83

6

Tableau 4 Séries des résultats d’arthrodèse partielle du carpe dans la maladie de Kienböck. Série

Recul

Stades

n

Allieu et al. [41]

40 mois

III

11

Meier et al. [42]

4 ans

II, III et IV

59

Arc de Flexion/extension

Force (%)

DASH

66 678

28

Van den Dungen et al. [43]

13 ans

II, III

11

748

58

Watson et al. [15]

51 mois

II, III

28

1008

82

Nakamura et al. [14]

42 mois

III

13

768

77

Yasuda et al. [44]

53 mois

IIIB

10

938

Notre étude

27 mois

IV

4

1088

83

17

6

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Les séries concernant la résection de la première rangée du carpe ont des reculs variables, 23 à 67 mois, et des effectifs d’une vingtaine de cas (Tableau 3). Nous obtenons des meilleurs résultats en termes de mobilités et de score subjectif. La force apparaît comparable avec 83 % pour notre étude et de 62 à 92 % dans les séries. Les séries concernant les arthrodèses partielles dans la maladie de Kienböck sont également peu nombreuses en raison de la rareté de cette maladie. Il s’agit d’une arthrodèse scaphotrapézo-trapézoïdale associée à une résection du semilunaire. Elles sont exposées dans le Tableau 4. La plupart des séries mélangent les stades II à IV. Elles ont un recul supérieur au nôtre (40 mois à 13 ans) mais une seule inclut des stades IV. Nous avons un meilleur résultat en termes de mobilité, de force et de score de DASH. Seule la série de Watson en 1996 sur des stades II et III retrouve des résultats quasi similaires aux nôtres en termes de force et mobilité. D’autres techniques ont été proposées en cas de maladie de Kienböck avancée. Différents auteurs présentent des séries avec excision du semi-lunaire et remplacement par diverses méthodes (Tableau 5). Certains auteurs ont proposé une excision isolée du semilunaire mais cette technique n’empêche pas le collapsus du carpe [24,25]. En 1976, Roca [26] publie une technique comportant l’excision du semi-lunaire et son remplacement par un implant en silicone. Avec un recul de 24 à 30 mois, deux ont présenté une luxation palmaire de l’implant. Ramakrishna [27] publie des résultats sur huit patients et un recul de 84 mois. Il

215

retrouve deux luxations de l’implant avec au final 808 de flexion-extension et 60 % de force par rapport au côté controlatéral. Il s’agissait de stades II et III et les auteurs ne recommandent pas cette intervention en cas de stade IV. Ils notent au niveau radiologique que ces implants n’empêchent pas la migration du grand os, une subluxation antérieure de l’implant, l’apparition d’une instabilité carpienne et l’apparition d’une arthrose périlunarienne. Le problème de ces implants est la survenue de siliconite. Kaarela et al. [28] en retrouvent 41 % lors d’une revue à 5,6 ans. Minami et al. [29] suggèrent le remplacement du semi-lunaire par un anchois de long palmaire. Il y associe une arthrodèse partielle scaphotrapézo-trapézoïdale. Il existe cependant au fil du temps un collapsus de cet anchois. Ueba et al. [30] publient une technique d’excision et remplacement du semi-lunaire par un anchois de long palmaire et plantaire grêle sans arthrodèse du carpe. Il remplace le plantaire grêle par le long extenseur du quatrième orteil en cas d’absence de celui-ci. La revue à 16 ans et trois mois de 15 patients donnent neuf résultats excellents et six bons. Les patients ont une force de 90,3 % par rapport au côté controlatéral. Il s’agissait d’un patient stade II, dix stade III et quatre stade IV. Les résultats obtenus apparaissent meilleurs que les nôtres mais on peut reprocher à cette technique le sacrifice de deux tendons ainsi que la nécessité d’appliquer une distraction par un fixateur externe pendant un mois en postopératoire. Sakaï et al. [31] réalisent un remplacement par tendon de long palmaire ou tendon de long palmaire en anchois autour

Tableau 5 Séries des résultats de diverses techniques de remplacement du semi-lunaire. Série

Technique utilisée

Recul

Roca et al. [26]

Implant silicone

24–30 mois

Stade

n

Flexion /extens8

10

858

8

808

Force (%)

Scores

Complication 2 luxations d’implants

Ramakrisha et al. [27]

Implant silicone

84 mois

II, III

Kaarela et al. [28]

Implant silicone

5,6 ans

II, III, IV

39

60

41 % siliconite

2 luxations d’implants

Minami et al. [29]

Anchois long palmaire + arthrodèse STT

57 mois

III, IV

15

Collapsus de l’anchois

Ueba et al. [30]

Anchois long palmaire et plantaire grêle

16 ans

II, III, IV

15

Sakaï et al. [31]

Anchois long palmaire versus long palmaire + greffon osseux

1 an

III

17

Shigematsu et al. [32]

Tendon d’Achille + cellules souches mésenchymateuses

Merle at al. [33]

Implant de pyrocarbone

Grandis et al. [34]

Implant de pyrocarbone

11 mois

Daecke et al. [38]

Greffe vascularisé de pisiforme

10 ans

Baek et al. [39]

Lambeau ostéomusculaire (radius, carré pronateur)

3 ans

Notre étude

Greffon costal

27 mois

90,3 Meilleure conservation de la hauteur du carpe avec anchois mixte Expérimental

III

22

II, III, IV

12

Peu d’action

21

1048

IV

41

Gain de 158

IV

4

1088

79

50 % bons résultats

5 luxations

Cooney : 9 moyen

3 mauvais

DASH = 22,6

3 déficits partiels nerf ulnaire

49 % indolore 83

6

216

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d’un greffon osseux prélevé dans le semi-lunaire excisé. Lors de la revue à un an, il ne constate pas de différence clinique mais note une meilleure conservation de la hauteur du carpe en cas d’anchois mixte tendon-os. Shigematsu et al. [32] cherchent un produit « aussi dur que l’os et aussi élastique que le cartilage » et propose l’utilisation d’un anchois hybride avec tendon d’Achille et cellules souches mésenchymateuses issues de la moelle osseuse. Cependant, il ne s’agit que d’une étude expérimentale sur des lapins. Le dernier type de remplacement du semi-lunaire est le remplacement par un implant de pyrocarbone. Les auteurs ont retrouvé des problèmes de luxation : cinq cas sur 32 dans une publication de Merle. Il donne 50 % de bons résultats avec une amélioration de la mobilité mais peu d’action sur la force et les auteurs les déconseillent en cas de travailleur manuel [33]. Grandis et al. [34] publient une série de 12 cas mais avec un seul stade IV et un recul de 11 mois. Il retrouve neuf résultats moyens et trois mauvais selon le score de Cooney. Nos résultats apparaissent meilleurs (un bon résultat, trois moyens) alors qu’il s’agissait de stades plus avancés et que notre recul est plus important. Les résultats subjectifs et fonctionnels apparaissent encourageants avec le remplacement du semi-lunaire par un greffon cartilagineux. Nous n’avons pas assez de recul pour évaluer un éventuel collapsus du carpe ou une progression de l’arthrose dans le temps. Cependant, concernant l’évolution des greffons costaux, Muhlbauer et al. retrouvent une résorption de 5 % seulement sur 40 cas à six ans (cartilage de banque) [35]. Une étude du CHU de Besançon [36] a été également menée sur nos greffons costaux à l’aide d’une IRM avec un recul de 5,6 ans dans le cadre de rhizarthrose et arthrose radio-scaphoïdienne et nous ne retrouvons pas de nécrose. Saffar [37] propose le remplacement du semi-lunaire par un greffon vascularisé de pisiforme. Lors d’une revue de cette technique sur 21 patients à dix ans, Daecke et al. [38] retrouvent un DASH à 22,6, 1048 de flexion-extension, une force de 79 %. Il s’agit de résultats similaires aux nôtres. On peut cependant noter une morbidité plus importante de cette technique. En effet, trois complications à type de déficit sensitif partiel dans le territoire ulnaire ont été retrouvées dont un avec également un déficit partiel moteur. Enfin, Baek et al. [39] proposent le remplacement du semilunaire par un lambeau ostéomusculaire pris aux dépens de l’extrémité inférieure du radius et du carré pronateur. Cette intervention était réalisée dans le cadre de maladie de Kienböck de stade IV. Le suivi était de trois ans. Les auteurs notent un gain de mobilité de 158 et une disparition de la douleur chez 20 patients sur 41. Cette technique apparaît de réalisation moins facile techniquement par rapport à la réalisation d’un greffon costal. Les auteurs ne rapportent pas de complications. 5. Conclusion Les solutions thérapeutiques en cas de stade 4 chez un patient actif entraînent l’indolence mais avec une perte fonctionnelle. Le remplacement du semi-lunaire par un greffon cartilagineux ne se conçoit que parce que des travaux sur ce

greffon libre ont montré sa vitalité à cinq ans et aucun pont n’est coupé par cette technique. L’absence de collapsus du carpe et les bons résultats fonctionnels sont encourageants mais le recul est faible. Un suivi à plus long terme est nécessaire.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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