- Email: [email protected]
Réparation cœlioscopique des prolapsus des organes pelviens par suspension prothétique latérale : une série continue de 218 patientes
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 39 (2011) 127–131
Article original
Re´paration cœlioscopique des prolapsus des organes pelviens par suspension prothe´tique late´rale : une se´rie continue de 218 patientes Laparoscopic repair of pelvic organ prolapse by lateral suspension with mesh: A continuous series of 218 patients J.-B. Dubuisson, I. Eperon, S. Jacob, J. Dubuisson, J.-M. Wenger, P. Dallenbach, I. Kaelin-Gambirasio * De´partement de gyne´cologie et obste´trique, hoˆpitaux universitaires de Gene`ve, boulevard de la Cluse 30, CH-1211 Gene`ve 14, Suisse
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 5 juillet 2010 Accepte´ le 10 novembre 2010 Disponible sur Internet le 5 mars 2011
Objectifs. – E´valuer la technique cœlioscopique de suspension ute´rovaginale late´rale avec prothe`se pour prolapsus des organes pelviens. Patientes et me´thodes. – Elle comporte deux e´tapes : l’une de suspension ute´rine par prothe`se sousve´sicale de polypropyle`ne avec deux bras de traction late´raux, l’autre de renforcement de la cloison rectovaginale, aussi par prothe`se. Les deux bras late´raux de la prothe`se vont servir a` re´aliser la suspension late´rale, transparie´tale et sus-iliaque, en « tension-free ». De janvier 2004 a` de´cembre 2007, 218 patientes ont e´te´ ope´re´es selon cette technique. Il s’agit d’une se´rie continue incluant toutes les patientes ne´cessitant une ope´ration pour prolapsus sans contre-indication a` la cœliochirurgie. Pour cette technique, les patientes ayant un e´tat cardiorespiratoire pre´caire, ainsi que les cas de rectoce`le isole´e, ont e´te´ re´cuse´es. Re´sultats. – Trente patientes ont pre´sente´ une re´cidive (13,76 %). Une re´-intervention a e´te´ juge´e ne´cessaire seulement chez dix patientes (4,6 %). Une complication imme´diate s’est re´ve´le´e en rapport avec la technique de cure de prolapsus proprement dite (plaie ve´sicale suture´e re´solutive, 0,46 %). Treize patientes ont pre´sente´ une e´rosion de la prothe`se (5,96 %), neuf d’entre elles ont e´te´ traite´es par excision du fragment de bandelette mis a` nu, par voie vaginale, suivie de gue´rison (4,12 %). Conclusions. – La suspension ute´rovaginale late´rale cœlioscopique avec prothe`se sous-ve´sicale corrige indiscutablement les troubles de la statique pelvienne comportant une cystoce`le et une hyste´roptose (ou une descente du doˆme vaginal) pre´dominantes. C’est une alternative inte´ressante aux autres proce´dures de fait du tre`s faible risque de complications. ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Prolapsus ge´nital Cœlioscopie Suspension ute´rovaginale late´rale par prothe`se
A B S T R A C T
Keywords: Genital prolapse Laparoscopy Lateral colpo-uterine suspension with mesh
Objectives. – To evaluate the technique of laparoscopic lateral colpo-uterine suspension using a mesh to treat pelvic organ prolapse, with a sufficient follow-up. Patients and methods. – The technique consists of two steps. First, the lateral suspension of the vaginal vault and of the uterus is performed using a polypropylene mesh placed in the vesicovaginal septum as a transversal hammock. The second step is the application of a polypropylene patch to the posterior surface of the vagina and the rectovaginal septum. The transversal hammock is placed laterally by the tension-free fixation of the mesh to the lateral abdominal wall above the iliac crests. Between January 2004 and December 2007, 218 patients were treated. It is a continuous series including all the patients needing a surgical procedure to treat a genital prolapse. We excluded, from the study, the patients with a severe cardiorespiratory disease and the cases of isolated rectocele. Results. – We observed a recurrence of the prolapse in thirty patients (13.76%). A reoperation was performed in 10 patients (4.6%). One complication was related to the technique of lateral suspension
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Kaelin-Gambirasio). 1297-9589/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2010.12.007
128
J.-B. Dubuisson et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 39 (2011) 127–131
(bladder injury immediately sutured 0.46%). A mesh erosion was noted in 13 cases (5.96%), nine were treated by vaginal excision of the mesh (4.12%). Conclusions. – The laparoscopic lateral colpo-uterine suspension using a mesh corrects the pelvic organ prolapse with a predominant cystocele or rectocele. It is an interesting alternative to the other procedures because of the low risk of complications and the satisfactory results. ß 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction De nombreuses techniques chirurgicales sont propose´es pour traiter le prolapsus des organes ge´nitaux. Ces techniques ont pour but, d’une part, de traiter les symptoˆmes fonctionnels dont souffrent les patientes et, d’autre part, de reconstituer le plancher pelvien. Les proce´de´s chirurgicaux consistent en la re´paration des fascias pelviens, la suspension du fond vaginal, de l’ute´rus, de la vessie et du rectum ainsi que la consolidation du pe´rine´e. La plupart des interventions propose´es s’effectuent classiquement par voie vaginale, en utilisant des proce´dures parfaitement e´tablies. La technique de re´fe´rence est la promontofixation abdominale. La laparotomie est peu a` peu remplace´e par la voie cœlioscopique. Celle-ci permet de re´aliser ces reconstructions pelviennes avec des re´sultats satisfaisants [1,2]. La promontofixation avec prothe`se par cœlioscopie est conside´re´e pour certains comme la technique cœlioscopique de re´fe´rence [3]. Toutefois, certaines techniques n’utilisent pas de prothe`se, en particulier, les proce´de´s de Moscovitz et Mac Coy [4,5], ainsi que la re´paration paravaginale par l’espace de Retzius (paravaginal repair) [6]. La technique cœlioscopique que nous avons publie´e en1998 est la suspension ute´rine late´rale avec prothe`se [7,8], inspire´e du proce´de´ de Kapandji qui e´tait re´alise´ par laparotomie [9]. Notre technique a pre´sente´ plusieurs modifications depuis les publications initiales [10]. Nous pre´sentons les re´sultats de la technique standardise´e et effectue´e depuis 2004.
2. Patientes et me´thodes 2.1. Technique ope´ratoire La cure de prolapsus s’est effectue´e comple`tement par cœlioscopie, sous anesthe´sie ge´ne´rale et intubation endotrache´ale. Notre technique a conserve´ l’ute´rus, lorsqu’il e´tait sain. Elle a
[()TD$FIG]
Fig. 1. Aspect final de la dissection ve´sico-vaginale avant l’application de la prothe`se. 1 : face ante´rieure du vagin ; 2 : vessie.
comporte´ deux e´tapes ; l’une de suspension ve´sicovaginale ante´rieure par prothe`se, l’autre de renforcement de la cloison rectovaginale, aussi par prothe`se, mais sans suspension. 2.1.1. Le premier temps de l’e´tape ante´rieure Le premier temps de l’e´tape ante´rieure de l’intervention a e´te´ le temps de dissection ve´sicovaginale. En avant, la vessie a e´te´ libe´re´e du vagin qui est recouvert du fascia endopelvien ou fascia pubove´sical. On a mis ainsi en e´vidence la paroi ante´rieure du vagin double´e du fascia pubo-cervical sur une surface correspondant a` la cystoce`le (Fig. 1). 2.1.2. Le deuxie`me temps de l’intervention Le deuxie`me temps de l’intervention a e´te´ la suspension late´rale par prothe`se avec patch ante´rieur, sous-ve´sical, point original de la technique. On a de´coupe´ la prothe`se dans une plaque de polyester (mersilene, 30 cm 30 cm, Ethicon, E´tats-Unis) et, depuis avril 2007, dans une plaque de polypropyle`ne (Gynemesh, 25 cm 25 cm, Ethicon, E´tats-Unis). Le polypropyle`ne a e´te´ choisi en raison de sa facilite´ de manipulation perope´ratoire et du moindre risque d’e´rosion [1]. Le patch, rectangulaire de 5 a` 8 cm de long sur 4–6 cm de large, selon l’importance de la cystoce`le, se poursuit de chaque coˆte´ de sa largeur par un bras de 3 cm de large. L’envergure totale des deux bras est de 35 cm (dimension de la diagonale de la plaque). On a introduit le patch enroule´ dans un trocart de 10 mm. Une fois de´roule´, le patch a e´te´ pre´cise´ment applique´, puis fixe´ a` la face ante´rieure de l’isthme ute´rin et au fascia pubo-cervical pre´alablement disse´que´, par quelques points de polyester 0. Les deux bras late´raux ont servi a` re´aliser la suspension late´rale, trans-parie´tale et sus-iliaque (Fig. 2). De chaque coˆte´, une pince cœlioscopique a permis la tunnelisation sous-pe´ritone´ale du bras a` partir d’une incision cutane´e de 5 mm. L’incision cutane´e a e´te´ faite en un point situe´ a` 2 cm au-dessus de la creˆte iliaque et a` 4 cm en arrie`re des e´pines iliaques ante´rieures. La pince cœlioscopique a e´te´ introduite perpendiculairement,
[()TD$FIG]
Fig. 2. Aspect de la suspension late´rale apre`s fixation de la prothe`se au fascia pubocervical et a` l’isthme ute´rin par quelques points de fils non re´sorbables. 1 : vessie ; 2 : ute´rus.
J.-B. Dubuisson et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 39 (2011) 127–131
perforant l’apone´vrose du muscle oblique externe et cheminant ensuite, en sous-pe´ritone´al, le long de la paroi abdominale jusqu’au ligament rond sous lequel elle passe. L’extre´mite´ du bras de la prothe`se, intra-abdominale, a e´te´ prise par la pince et tire´e, par le chemin inverse jusqu’a` la peau. La tension a e´te´ re´gle´e pour assurer la suspension, puis maintenue en « tension free », sans fixation. Le bras a e´te´ ensuite coupe´ au ras de la peau. La fin de ce temps a consiste´ a` refermer le pe´ritoine parie´tal par un surjet de fil re´sorbable (Fig. 3). 2.1.3. L’e´tape poste´rieure L’e´tape poste´rieure a concerne´ la dissection rectovaginale, a` condition que ce temps poste´rieur cœlioscopique soit envisage´. Le renforcement du septum rectovaginal a e´te´ re´alise´ a` l’aide d’une prothe`se (ou patch). Les dimensions de la prothe`se ont e´te´ fonction de la surface de la rectoce`le a` traiter, en ge´ne´ral, de 6 a` 8 cm de long et de 4 a` 6 cm de large. Le patch a e´te´ applique´ sur le septum vaginal bien a` plat et fixe´ par quelques points simples de polyester 0 (Ethibon, Ethicon). Le pe´ritoine a e´te´ ensuite ferme´ par quelques points en rapprochant les ligaments ute´ro-sacre´s et en obstruant le cul-de-sac de Douglas. L’e´tape cœlioscopique poste´rieure avec le renforcement du fascia recto-vaginal par patch n’a pas e´te´ re´alise´e lorsqu’il a e´te´ de´cide´ de faire une colpope´rine´orraphie par voie vaginale du fait de la ne´cessite´ de traiter le de´labrement majeur des muscles pe´rine´aux associe´ a` une be´ance vaginale. Elle n’a pas non plus e´te´ re´alise´e lorsque le compartiment poste´rieur a e´te´ juge´ de qualite´ satisfaisante. En cas de pathologie ute´rine be´nigne associe´e, on a re´alise´ une hyste´rectomie. L’hyste´rectomie subtotale a e´te´ pre´fe´re´e lorsque le col e´tait sain car l’isthme ute´rin est un excellent support pour l’amarrage de la prothe`se, diminuant ainsi le risque d’e´rosion. La technique a e´te´ la meˆme sauf que la prothe`se a` deux bras a e´te´ de´coupe´e avec un prolongement poste´rieur qui s’applique sur le fascia rectovaginal. En cas de ne´cessite´, certaines patientes ont aussi be´ne´ficie´ d’une cure d’incontinence urinaire par le proce´de´ de Burch que l’on a toujours re´alise´ avant de suspendre la prothe`se. Dans quelques cas, l’incontinence urinaire a e´te´ traite´e par le proce´de´ de trans obturator tape (TOT).
129
2.3. Patientes De janvier 2004 a` de´cembre 2007, 218 patientes avec prolapsus ge´nital ont e´te´ ope´re´es par suspension late´rale cœlioscopique avec mise en place d’une prothe`se. Il s’agit d’une se´rie continue incluant toutes les patientes ope´re´es par cette technique, par le meˆme ope´rateur (JBD). Pendant cette pe´riode, toutes les patientes examine´es par l’ope´rateur ont e´te´ ope´re´es selon cette technique. Seules ont e´te´ re´cuse´es les patientes ayant un e´tat cardiorespiratoire pre´caire, apre`s consultation d’anesthe´sie. E´tant donne´ qu’il s’agit d’une technique de´ja` publie´e et valide´e, aucune permission n’a e´te´ demande´e au comite´ d’e´thique de notre institution pour re´aliser ce travail. Toutes les patientes ont signe´ un consentement e´claire´. En raison des re´sultats satisfaisants de´ja` publie´s [10], nous avons de´cide´ de remplacer la promontofixation avec prothe`se par cette technique. Les contre-indications ont e´te´ celles de la cœlioscopie, en ge´ne´ral, (troubles cardio-respiratoires essentiellement) et les cas de rectoce`le isole´e, qui n’ont pas a` be´ne´ficier d’une prothe`se sous-ve´sicale. Les donne´es suivantes ont e´te´ analyse´es : les caracte´ristiques de chaque patiente (aˆge, parite´, me´nopause, ante´ce´dents chirurgicaux), les symptoˆmes pre´ope´ratoires, le stade du prolapsus (selon la classification de Baden-Walker) [11]. Les patientes ayant une symptomatologie urinaire ont be´ne´ficie´ d’un examen urodynamique. Les complications per- et postope´ratoires imme´diates ou tardives ont e´te´ recense´es ainsi que les dure´es de l’ope´ration et de l’hospitalisation. Le succe`s de l’intervention a e´te´ e´tabli selon les re´sultats anatomiques et fonctionnels. Les patientes ont e´te´ revues syste´matiquement une fois par mois pendant trois mois, puis tous les six mois pendant deux ans, puis une fois par an afin d’e´valuer pre´cise´ment les re´sultats. A` chaque visite, la patiente a e´te´ interroge´e sur sa symptomatologie postope´ratoire et a e´te´ examine´e cliniquement. Nous avons e´value´ en pre´- et postope´ratoire les parame`tres suivants : pesanteur et douleur pelvienne, pollakiurie, urgenturie, dysurie, incontinence urinaire, constipation et dyspareunie en cas de rapports sexuels. Pour chaque compartiment, les re´sultats anatomiques ont e´te´ conside´re´s comme satisfaisants si le stade du prolapsus e´tait de 0 et 1 selon la classification de Baden et Walker [11].
2.2. Tests statistiques 3. Re´sultats Les donne´es ont e´te´ analyse´es avec le programme Statview, version 5.0 comple`te ensemble ; Abacus concepts Inc., Piscataway, NJ. [()TD$FIG]
3.1. Patientes Deux cent dix-huit patientes ont e´te´ ope´re´es d’un prolapsus ge´nital par suspension late´rale cœlioscopique avec prothe`se. Les caracte´ristiques cliniques de la population sont re´sume´es dans le Tableau 1. Sur les 47 patientes qui avaient un ante´ce´dent de chirurgie de prolapsus (21,56 %), huit avaient de´ja` be´ne´ficie´ de deux interventions, une avait be´ne´ficie´ de trois interventions et une autre de cinq interventions. Un ante´ce´dent de chirurgie de l’incontinence urinaire e´tait note´ chez 21 patientes (9,63 %) et 45 patientes (20,64 %) avaient eu une hyste´rectomie au pre´alable.
Tableau 1 Caracte´ristiques cliniques de la population.
Fig. 3. Aspect final apre`s repe´ritonisation ve´sico-ute´rine.
Nombre de patientes
218
ˆ ge moyen A Parite´ moyenne Parite´ voie basse moyenne Taille moyenne Poids moyen Indice de masse corporelle
56,55 2,15 2,12 161,13 67,65 26,4
11,25 1,16 2,17 6,03 10,72 3,98
J.-B. Dubuisson et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 39 (2011) 127–131
130 Tableau 2 Symptomatologie.
Pesanteur/douleur Pollakiurie Urgenturie Dysurie Incontinence urinaire Constipation Dyspareunie a
Pre´ope´ratoire
Postope´ratoire
180 54 50 29 105 56 25a
11 4 11 1 25 18 6
Parmi les 117 patientes qui avaient des relations sexuelles.
Le suivi moyen e´tait de 17,83 mois (DS 15,84, minimum un mois, maximum 67 mois). Les symptoˆmes fonctionnels sont re´sume´s dans le Tableau 2. Les re´sultats anatomiques sont illustre´s sur la Fig. 4. 3.2. Donne´es ope´ratoires De janvier 2004 a` de´cembre 2007, 218 patientes ont e´te´ ope´re´es d’un prolapsus par suspension late´rale et prothe`se. Chez 169 patientes, nous avons place´ une prothe`se sous-ve´sicale. Elle
[()TD$FIG]
e´tait unique a` deux bras (prothe`se simple) dans 117 cas, avec rallonge poste´rieure recto-vaginale dans 52 cas, du fait de l’absence d’ute´rus. Dans 49 cas, nous avons place´ la prothe`se sous-ve´sicale et un patch poste´rieur inde´pendant. En plus de la suspension late´rale par prothe`se, 133 ope´rations ont comporte´ un geste associe´ : hyste´rectomie totale (n = 1), hyste´rectomie subtotale (n = 48), amputation du col (n = 10), hyste´rectomie subtotale et amputation (n = 13). Les autres gestes associe´s ont consiste´ en un lysis digestif ou une annexectomie unilate´rale ou bilate´rale chez 48 patientes. Une intervention de suspension selon Burch a e´te´ re´alise´e dans 114 cas et une bandelette de type TOT a e´te´ mise en place dans trois cas. Chez 29 patientes, il a e´te´ ne´cessaire d’associer une colpope´rine´orraphie poste´rieure par voie vaginale. La dure´e ope´ratoire moyenne e´tait de 215,89 minutes (DS 49,14, minimum 120 minutes et maximum 369 minutes). Le se´jour postope´ratoire moyen e´tait de 4,34 jours (DS 1,46, minimum deux jours et maximum 12 jours), les longs se´jours e´tant en grande partie explique´s par une attente pour une maison de convalescence. 3.3. Complications per- et postope´ratoires imme´diates et tardives Nous n’avons pas observe´ de complication perope´ratoire majeure, ni de ne´cessite´ de conversion en laparotomie. Une complication s’est re´ve´le´e en rapport avec la technique de cure de prolapsus proprement dite : plaie ve´sicale de 2 mm du doˆme perope´ratoire, suture´e et re´solutive. Dans les suites postope´ratoires imme´diates, nous avons observe´ 12 complications (minimes incluses). Une transfusion postope´ratoire a e´te´ ne´cessaire pour un he´matome de l’espace de Retzius en rapport avec un proce´de´ de Burch (n = 1), pour un maelena secondaire a` un traitement anticoagulant mal e´quilibre´ (n = 1) et enfin pour un he´matome de paroi sur un trocart suspubien late´ral (n = 2). Une reprise au sixie`me jour postope´ratoire a e´te´ re´alise´e pour une occlusion digestive sur hernie crurale e´trangle´e. Une patiente a pre´sente´ un laˆchage de la suture au niveau de l’apone´vrose ombilicale au septie`me jour postope´ratoire et a e´te´ reprise au bloc ope´ratoire, sans complication. Une cystite re´solutive a e´te´ note´e dans cinq cas, et une thrombose pelvienne profonde est survenue dans un cas, rapidement re´solutive. Treize patientes ont pre´sente´ une e´rosion de la prothe`se (5,96 %), neuf d’entre elles ont e´te´ reprises et traite´es par excision du fragment de bandelette mis a` nu, par voie vaginale, sous anesthe´sie ge´ne´rale avec gue´rison. Les quatre patientes restantes, ayant une e´rosion minime, ont e´te´ simplement surveille´es, sans complication a` long terme. Une patiente a pre´sente´ une e´rosion au niveau d’une prothe`se TOT, traite´e par excision sous anesthe´sie ge´ne´rale, sans re´cidive. Seize patientes ont pre´sente´ un granulome sur fils de polyester du fond vaginal, cinq d’entre elles ont ne´cessite´ l’ablation du fil responsable du granulome par voie basse. Nous n’avons pas observe´ de douleur parie´tale correspondant au trajet de la prothe`se transversale a` court, moyen et long termes. 3.4. Re´cidives
Fig. 4. Re´sultats anatomiques.
Les e´volutions clinique et fonctionnelle ont e´te´ re´sume´es dans les Tableaux 2 et 3. Nous avons conside´re´ les re´cidives cliniques a` partir d’un stade 2 selon Baden-Walker. Au total, 30 patientes ont pre´sente´ une re´cidive clinique (13,76 %). Les types de re´cidives sont pre´sente´s dans le Tableau 3. Une re´-intervention a e´te´ juge´e ne´cessaire chez dix patientes (4,6 %) ; huit ont be´ne´ficie´ d’une cure de rectoce`le et d’e´lytroce`le par voie basse, deux ont eu une nouvelle cure chirurgicale par cœlioscopie (cystoce`le, n = 1 ; e´lytroce`le, n = 1).
J.-B. Dubuisson et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 39 (2011) 127–131 Tableau 3 Types de re´cidives. Stades
Nombre de cas
C2 C3 H2 H3 E2 R2 R3 F2R2 C2H2R2
5 1 3 2 4 12 1 1 1
C : cystoce`le ; R : rectoce`le ; H : hyste´roce`le ; E : e´lytroce`le ; F : fond vaginal.
Concernant l’incontinence urinaire, sur les 105 patientes avec incontinence pre´ope´ratoire, 88 ont vu leurs symptoˆmes disparaıˆtre ou s’ame´liorer de fac¸on significative (83,8 %). Une incontinence urinaire de novo est apparue dans huit cas (3,67 %). 4. Discussion D’importants progre`s ont e´te´ re´alise´s ces 15 dernie`res anne´es pour traiter les prolapsus par cœlioscopie [12,13]. La meilleure connaissance de la physiopathologie et la plus grande expe´rience des chirurgiens cœlioscopistes ont permis de hisser la promontofixation par cœlioscopie parmi les techniques de re´fe´rence, remplac¸ant ainsi la voie abdominale [14,15]. Nous avons observe´ dans notre se´rie de 218 cas, avec un recul d’environ 18 mois, un taux de re´cidive clinique de 13,7 %. Nous avons note´ un taux de re´cidive tre`s voisin au niveau des trois compartiments, ce qui confirme que le risque de rectoce`le haute ou d’e´lytroce`le postope´ratoire n’est pas plus e´leve´ qu’avec une autre technique, a` condition de traiter aussi le compartiment poste´rieur. La suspension late´rale cœlioscopique avec prothe`se sous-ve´sicale corrige indiscutablement les troubles de la statique pelvienne comportant une cystoce`le et une hyste´roptose (ou une descente du doˆme vaginal) pre´dominantes. La prothe`se sous-ve´sicale renforce le fascia pubo-cervical. La suspension de l’isthme ante´rieur de l’ute´rus ou du doˆme vaginal par les bras late´raux amarre´s en « tension-free » a` la paroi abdominale late´rale remonte correctement la ptoˆse ute´rine ou du doˆme. Le fascia rectovaginal est renforce´ par le patch poste´rieur, de´coupe´, lui-aussi sur mesure, en fonction de la surface de de´hiscence poste´rieure. En revanche, en cas de de´labrement pe´rine´al majeur, ou de be´ance vulvaire, le patch poste´rieur n’est pas suffisant ; il est le´gitime d’associer, par voie vaginale, une colpope´rine´orraphie avec plicatures pre´rectales et Douglassectomie. Par ailleurs, la technique de suspension late´rale est contre-indique´e en cas de rectoce`le pre´dominante ; la promontofixation est alors la technique cœlioscopique de choix. Notre se´rie confirme que les taux de complications per- et postope´ratoires a` court terme, minimes incluses, sont faibles (5,9 %). A` part la plaie de vessie perope´ratoire lors du de´collement, aucune complication n’est directement lie´e a` la suspension late´rale proprement dite. Il n’y a, en effet, aucun risque de blessures vasculaires ou nerveuses de la paroi abdominale a` l’endroit ou` passe la prothe`se. Il n’y a pas non plus de risque de le´sions neurovasculaires du ligament large puisque la bandelette traverse la paroi ante´rolate´rale abdominale, puis passe sous le ligament rond, donc a` distance de la base du ligament large. Ce point est un avantage majeur par rapport a` la promontofixation cœlioscopique ou` il existe un risque de blessure vasculaire au niveau du promontoire (arte`re sacre´e moyenne, veine iliaque primitive gauche).
131
Une complication classique de la promontofixation par cœlioscopie est l’exposition vaginale de la prothe`se. Les taux rapporte´s dans la litte´rature varient de 0 a` 13 %. Ils paraissent plus e´leve´s apre`s hyste´rectomie totale concomitante [14–16]. Dans notre se´rie de suspension late´rale, nous rapportons 13 cas d’e´rosion vaginale, soit 5,9 % ; ce qui est e´quivalent. La technique de suspension ute´ro-vaginale late´rale cœlioscopique avec prothe`se est une approche inte´ressante et originale du traitement des prolapsus des organes pelviens. Cette technique est maintenant parfaitement e´tablie, simplifie´e, facile et sans risque de complication spe´cifique. Elle peut eˆtre propose´e comme une alternative a` la promontofixation. Les bons re´sultats anatomiques et fonctionnels nous ame`nent a` de´velopper cette technique dans les indications pre´ce´demment de´finies. 5. Conclusion La suspension late´rale cœlioscopique avec prothe`se est une technique mini-invasive qui traite effectivement le prolapsus du compartiment ante´rieur ou moyen, avec un faible taux de re´cidives et de complications. Il sera important d’e´valuer cette technique sur un plus grand nombre de patientes et avec un suivi plus long, en particulier, selon un essai controˆle´ randomise´, suspension late´rale versus promontofixation. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs n’ont aucun conflit d’inte´reˆt a` de´clarer. Re´fe´rences [1] Wattiez A, Mashiach R, Donoso M. Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;4:315–9. [2] Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol 1994;84:885–8. [3] Mahendran D, Prashar S, Smith ARB, Murphy D. Laparoscopic sacrocolpopexy in the management of vaginal vault prolapse. Gynaecol Endosc 1996;5: 217–22. [4] Walsh DJ, Liu CY. Laparoscopic vaginal vault suspension (high McCall procedure): a review of 55 cases. Gynaecol Endosc 1997;6:35–9. [5] Lam A, Rosen D. A new laparoscopic approach for enterocele repair. Gynaecol Endosc 1997;6:211–7. [6] Vancaillie TG. Laparoscopic colposuspension and pelvic floor repair. Curr Opin Obstet Gynecol 1997;9:244–6. [7] Dubuisson JB, Chapron C. Laparoscopic iliac colpo-uterine suspension for treatment of genital prolapse using two meshes. A new operative technique. J Gynecol Surg 1998;14:153–9. [8] Dubuisson JB, Chapron C, Fauconnier A, Babaki-Fard K, Dendrinos S. Laparoscopic management of genital prolapse: lateral suspension with two meshes. Gynaecol Endosc 2000;9:3683–9. [9] Kapandji M. Cure des prolapsus uroge´nitaux par colpo-isthmo-cystopexie par bandelettes transversales et la douglassoraphie ligamento-pe´ritone´ale e´tage´e et croise´e. Ann Chir 1967;21:321–8. [10] Dubuisson JB, Yaron M, Wenger JM, Jacob S. Treatment of genital prolapse by laparoscopic lateral suspension using mesh: a series of 73 patients. J Minim Invasive Gynecol 2008;15:49–55. [11] Walker T, editor. Surgical repair of vaginal defects. Philadelphia: Lippincott, JB; 1992. p. 14. [12] Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S. Surgical management of pelvic organ prolapse in women: a short version cochrane review. Neurourol Urodyn 2008;27:3–27. [13] Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2007 (3):CD004014. [14] Higgs PJ, Chua HL, Smith ARB. Long term review of laparoscopic sacrocolpopexy. Brit J Obstet Gynecol 2005;112:1134–8. [15] Maher C, Feimer B, Baessler K, Glazener CMA. Surgical management of pelvic organ prolapse in women (review). Cochrane Database Syst Rev 2010 (4):CD004014. [16] Ganatra AM, Rozet F, Sanchez-Salas R, Barret E, Galiano M, Cathelineau X, et al. The current status of laparoscopic sacrocolpopexy: a review. Eur Urol 2009;55:1089–105.
Article original
Re´paration cœlioscopique des prolapsus des organes pelviens par suspension prothe´tique late´rale : une se´rie continue de 218 patientes Laparoscopic repair of pelvic organ prolapse by lateral suspension with mesh: A continuous series of 218 patients J.-B. Dubuisson, I. Eperon, S. Jacob, J. Dubuisson, J.-M. Wenger, P. Dallenbach, I. Kaelin-Gambirasio * De´partement de gyne´cologie et obste´trique, hoˆpitaux universitaires de Gene`ve, boulevard de la Cluse 30, CH-1211 Gene`ve 14, Suisse
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 5 juillet 2010 Accepte´ le 10 novembre 2010 Disponible sur Internet le 5 mars 2011
Objectifs. – E´valuer la technique cœlioscopique de suspension ute´rovaginale late´rale avec prothe`se pour prolapsus des organes pelviens. Patientes et me´thodes. – Elle comporte deux e´tapes : l’une de suspension ute´rine par prothe`se sousve´sicale de polypropyle`ne avec deux bras de traction late´raux, l’autre de renforcement de la cloison rectovaginale, aussi par prothe`se. Les deux bras late´raux de la prothe`se vont servir a` re´aliser la suspension late´rale, transparie´tale et sus-iliaque, en « tension-free ». De janvier 2004 a` de´cembre 2007, 218 patientes ont e´te´ ope´re´es selon cette technique. Il s’agit d’une se´rie continue incluant toutes les patientes ne´cessitant une ope´ration pour prolapsus sans contre-indication a` la cœliochirurgie. Pour cette technique, les patientes ayant un e´tat cardiorespiratoire pre´caire, ainsi que les cas de rectoce`le isole´e, ont e´te´ re´cuse´es. Re´sultats. – Trente patientes ont pre´sente´ une re´cidive (13,76 %). Une re´-intervention a e´te´ juge´e ne´cessaire seulement chez dix patientes (4,6 %). Une complication imme´diate s’est re´ve´le´e en rapport avec la technique de cure de prolapsus proprement dite (plaie ve´sicale suture´e re´solutive, 0,46 %). Treize patientes ont pre´sente´ une e´rosion de la prothe`se (5,96 %), neuf d’entre elles ont e´te´ traite´es par excision du fragment de bandelette mis a` nu, par voie vaginale, suivie de gue´rison (4,12 %). Conclusions. – La suspension ute´rovaginale late´rale cœlioscopique avec prothe`se sous-ve´sicale corrige indiscutablement les troubles de la statique pelvienne comportant une cystoce`le et une hyste´roptose (ou une descente du doˆme vaginal) pre´dominantes. C’est une alternative inte´ressante aux autres proce´dures de fait du tre`s faible risque de complications. ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Prolapsus ge´nital Cœlioscopie Suspension ute´rovaginale late´rale par prothe`se
A B S T R A C T
Keywords: Genital prolapse Laparoscopy Lateral colpo-uterine suspension with mesh
Objectives. – To evaluate the technique of laparoscopic lateral colpo-uterine suspension using a mesh to treat pelvic organ prolapse, with a sufficient follow-up. Patients and methods. – The technique consists of two steps. First, the lateral suspension of the vaginal vault and of the uterus is performed using a polypropylene mesh placed in the vesicovaginal septum as a transversal hammock. The second step is the application of a polypropylene patch to the posterior surface of the vagina and the rectovaginal septum. The transversal hammock is placed laterally by the tension-free fixation of the mesh to the lateral abdominal wall above the iliac crests. Between January 2004 and December 2007, 218 patients were treated. It is a continuous series including all the patients needing a surgical procedure to treat a genital prolapse. We excluded, from the study, the patients with a severe cardiorespiratory disease and the cases of isolated rectocele. Results. – We observed a recurrence of the prolapse in thirty patients (13.76%). A reoperation was performed in 10 patients (4.6%). One complication was related to the technique of lateral suspension
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Kaelin-Gambirasio). 1297-9589/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2010.12.007
128
J.-B. Dubuisson et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 39 (2011) 127–131
(bladder injury immediately sutured 0.46%). A mesh erosion was noted in 13 cases (5.96%), nine were treated by vaginal excision of the mesh (4.12%). Conclusions. – The laparoscopic lateral colpo-uterine suspension using a mesh corrects the pelvic organ prolapse with a predominant cystocele or rectocele. It is an interesting alternative to the other procedures because of the low risk of complications and the satisfactory results. ß 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction De nombreuses techniques chirurgicales sont propose´es pour traiter le prolapsus des organes ge´nitaux. Ces techniques ont pour but, d’une part, de traiter les symptoˆmes fonctionnels dont souffrent les patientes et, d’autre part, de reconstituer le plancher pelvien. Les proce´de´s chirurgicaux consistent en la re´paration des fascias pelviens, la suspension du fond vaginal, de l’ute´rus, de la vessie et du rectum ainsi que la consolidation du pe´rine´e. La plupart des interventions propose´es s’effectuent classiquement par voie vaginale, en utilisant des proce´dures parfaitement e´tablies. La technique de re´fe´rence est la promontofixation abdominale. La laparotomie est peu a` peu remplace´e par la voie cœlioscopique. Celle-ci permet de re´aliser ces reconstructions pelviennes avec des re´sultats satisfaisants [1,2]. La promontofixation avec prothe`se par cœlioscopie est conside´re´e pour certains comme la technique cœlioscopique de re´fe´rence [3]. Toutefois, certaines techniques n’utilisent pas de prothe`se, en particulier, les proce´de´s de Moscovitz et Mac Coy [4,5], ainsi que la re´paration paravaginale par l’espace de Retzius (paravaginal repair) [6]. La technique cœlioscopique que nous avons publie´e en1998 est la suspension ute´rine late´rale avec prothe`se [7,8], inspire´e du proce´de´ de Kapandji qui e´tait re´alise´ par laparotomie [9]. Notre technique a pre´sente´ plusieurs modifications depuis les publications initiales [10]. Nous pre´sentons les re´sultats de la technique standardise´e et effectue´e depuis 2004.
2. Patientes et me´thodes 2.1. Technique ope´ratoire La cure de prolapsus s’est effectue´e comple`tement par cœlioscopie, sous anesthe´sie ge´ne´rale et intubation endotrache´ale. Notre technique a conserve´ l’ute´rus, lorsqu’il e´tait sain. Elle a
[()TD$FIG]
Fig. 1. Aspect final de la dissection ve´sico-vaginale avant l’application de la prothe`se. 1 : face ante´rieure du vagin ; 2 : vessie.
comporte´ deux e´tapes ; l’une de suspension ve´sicovaginale ante´rieure par prothe`se, l’autre de renforcement de la cloison rectovaginale, aussi par prothe`se, mais sans suspension. 2.1.1. Le premier temps de l’e´tape ante´rieure Le premier temps de l’e´tape ante´rieure de l’intervention a e´te´ le temps de dissection ve´sicovaginale. En avant, la vessie a e´te´ libe´re´e du vagin qui est recouvert du fascia endopelvien ou fascia pubove´sical. On a mis ainsi en e´vidence la paroi ante´rieure du vagin double´e du fascia pubo-cervical sur une surface correspondant a` la cystoce`le (Fig. 1). 2.1.2. Le deuxie`me temps de l’intervention Le deuxie`me temps de l’intervention a e´te´ la suspension late´rale par prothe`se avec patch ante´rieur, sous-ve´sical, point original de la technique. On a de´coupe´ la prothe`se dans une plaque de polyester (mersilene, 30 cm 30 cm, Ethicon, E´tats-Unis) et, depuis avril 2007, dans une plaque de polypropyle`ne (Gynemesh, 25 cm 25 cm, Ethicon, E´tats-Unis). Le polypropyle`ne a e´te´ choisi en raison de sa facilite´ de manipulation perope´ratoire et du moindre risque d’e´rosion [1]. Le patch, rectangulaire de 5 a` 8 cm de long sur 4–6 cm de large, selon l’importance de la cystoce`le, se poursuit de chaque coˆte´ de sa largeur par un bras de 3 cm de large. L’envergure totale des deux bras est de 35 cm (dimension de la diagonale de la plaque). On a introduit le patch enroule´ dans un trocart de 10 mm. Une fois de´roule´, le patch a e´te´ pre´cise´ment applique´, puis fixe´ a` la face ante´rieure de l’isthme ute´rin et au fascia pubo-cervical pre´alablement disse´que´, par quelques points de polyester 0. Les deux bras late´raux ont servi a` re´aliser la suspension late´rale, trans-parie´tale et sus-iliaque (Fig. 2). De chaque coˆte´, une pince cœlioscopique a permis la tunnelisation sous-pe´ritone´ale du bras a` partir d’une incision cutane´e de 5 mm. L’incision cutane´e a e´te´ faite en un point situe´ a` 2 cm au-dessus de la creˆte iliaque et a` 4 cm en arrie`re des e´pines iliaques ante´rieures. La pince cœlioscopique a e´te´ introduite perpendiculairement,
[()TD$FIG]
Fig. 2. Aspect de la suspension late´rale apre`s fixation de la prothe`se au fascia pubocervical et a` l’isthme ute´rin par quelques points de fils non re´sorbables. 1 : vessie ; 2 : ute´rus.
J.-B. Dubuisson et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 39 (2011) 127–131
perforant l’apone´vrose du muscle oblique externe et cheminant ensuite, en sous-pe´ritone´al, le long de la paroi abdominale jusqu’au ligament rond sous lequel elle passe. L’extre´mite´ du bras de la prothe`se, intra-abdominale, a e´te´ prise par la pince et tire´e, par le chemin inverse jusqu’a` la peau. La tension a e´te´ re´gle´e pour assurer la suspension, puis maintenue en « tension free », sans fixation. Le bras a e´te´ ensuite coupe´ au ras de la peau. La fin de ce temps a consiste´ a` refermer le pe´ritoine parie´tal par un surjet de fil re´sorbable (Fig. 3). 2.1.3. L’e´tape poste´rieure L’e´tape poste´rieure a concerne´ la dissection rectovaginale, a` condition que ce temps poste´rieur cœlioscopique soit envisage´. Le renforcement du septum rectovaginal a e´te´ re´alise´ a` l’aide d’une prothe`se (ou patch). Les dimensions de la prothe`se ont e´te´ fonction de la surface de la rectoce`le a` traiter, en ge´ne´ral, de 6 a` 8 cm de long et de 4 a` 6 cm de large. Le patch a e´te´ applique´ sur le septum vaginal bien a` plat et fixe´ par quelques points simples de polyester 0 (Ethibon, Ethicon). Le pe´ritoine a e´te´ ensuite ferme´ par quelques points en rapprochant les ligaments ute´ro-sacre´s et en obstruant le cul-de-sac de Douglas. L’e´tape cœlioscopique poste´rieure avec le renforcement du fascia recto-vaginal par patch n’a pas e´te´ re´alise´e lorsqu’il a e´te´ de´cide´ de faire une colpope´rine´orraphie par voie vaginale du fait de la ne´cessite´ de traiter le de´labrement majeur des muscles pe´rine´aux associe´ a` une be´ance vaginale. Elle n’a pas non plus e´te´ re´alise´e lorsque le compartiment poste´rieur a e´te´ juge´ de qualite´ satisfaisante. En cas de pathologie ute´rine be´nigne associe´e, on a re´alise´ une hyste´rectomie. L’hyste´rectomie subtotale a e´te´ pre´fe´re´e lorsque le col e´tait sain car l’isthme ute´rin est un excellent support pour l’amarrage de la prothe`se, diminuant ainsi le risque d’e´rosion. La technique a e´te´ la meˆme sauf que la prothe`se a` deux bras a e´te´ de´coupe´e avec un prolongement poste´rieur qui s’applique sur le fascia rectovaginal. En cas de ne´cessite´, certaines patientes ont aussi be´ne´ficie´ d’une cure d’incontinence urinaire par le proce´de´ de Burch que l’on a toujours re´alise´ avant de suspendre la prothe`se. Dans quelques cas, l’incontinence urinaire a e´te´ traite´e par le proce´de´ de trans obturator tape (TOT).
129
2.3. Patientes De janvier 2004 a` de´cembre 2007, 218 patientes avec prolapsus ge´nital ont e´te´ ope´re´es par suspension late´rale cœlioscopique avec mise en place d’une prothe`se. Il s’agit d’une se´rie continue incluant toutes les patientes ope´re´es par cette technique, par le meˆme ope´rateur (JBD). Pendant cette pe´riode, toutes les patientes examine´es par l’ope´rateur ont e´te´ ope´re´es selon cette technique. Seules ont e´te´ re´cuse´es les patientes ayant un e´tat cardiorespiratoire pre´caire, apre`s consultation d’anesthe´sie. E´tant donne´ qu’il s’agit d’une technique de´ja` publie´e et valide´e, aucune permission n’a e´te´ demande´e au comite´ d’e´thique de notre institution pour re´aliser ce travail. Toutes les patientes ont signe´ un consentement e´claire´. En raison des re´sultats satisfaisants de´ja` publie´s [10], nous avons de´cide´ de remplacer la promontofixation avec prothe`se par cette technique. Les contre-indications ont e´te´ celles de la cœlioscopie, en ge´ne´ral, (troubles cardio-respiratoires essentiellement) et les cas de rectoce`le isole´e, qui n’ont pas a` be´ne´ficier d’une prothe`se sous-ve´sicale. Les donne´es suivantes ont e´te´ analyse´es : les caracte´ristiques de chaque patiente (aˆge, parite´, me´nopause, ante´ce´dents chirurgicaux), les symptoˆmes pre´ope´ratoires, le stade du prolapsus (selon la classification de Baden-Walker) [11]. Les patientes ayant une symptomatologie urinaire ont be´ne´ficie´ d’un examen urodynamique. Les complications per- et postope´ratoires imme´diates ou tardives ont e´te´ recense´es ainsi que les dure´es de l’ope´ration et de l’hospitalisation. Le succe`s de l’intervention a e´te´ e´tabli selon les re´sultats anatomiques et fonctionnels. Les patientes ont e´te´ revues syste´matiquement une fois par mois pendant trois mois, puis tous les six mois pendant deux ans, puis une fois par an afin d’e´valuer pre´cise´ment les re´sultats. A` chaque visite, la patiente a e´te´ interroge´e sur sa symptomatologie postope´ratoire et a e´te´ examine´e cliniquement. Nous avons e´value´ en pre´- et postope´ratoire les parame`tres suivants : pesanteur et douleur pelvienne, pollakiurie, urgenturie, dysurie, incontinence urinaire, constipation et dyspareunie en cas de rapports sexuels. Pour chaque compartiment, les re´sultats anatomiques ont e´te´ conside´re´s comme satisfaisants si le stade du prolapsus e´tait de 0 et 1 selon la classification de Baden et Walker [11].
2.2. Tests statistiques 3. Re´sultats Les donne´es ont e´te´ analyse´es avec le programme Statview, version 5.0 comple`te ensemble ; Abacus concepts Inc., Piscataway, NJ. [()TD$FIG]
3.1. Patientes Deux cent dix-huit patientes ont e´te´ ope´re´es d’un prolapsus ge´nital par suspension late´rale cœlioscopique avec prothe`se. Les caracte´ristiques cliniques de la population sont re´sume´es dans le Tableau 1. Sur les 47 patientes qui avaient un ante´ce´dent de chirurgie de prolapsus (21,56 %), huit avaient de´ja` be´ne´ficie´ de deux interventions, une avait be´ne´ficie´ de trois interventions et une autre de cinq interventions. Un ante´ce´dent de chirurgie de l’incontinence urinaire e´tait note´ chez 21 patientes (9,63 %) et 45 patientes (20,64 %) avaient eu une hyste´rectomie au pre´alable.
Tableau 1 Caracte´ristiques cliniques de la population.
Fig. 3. Aspect final apre`s repe´ritonisation ve´sico-ute´rine.
Nombre de patientes
218
ˆ ge moyen A Parite´ moyenne Parite´ voie basse moyenne Taille moyenne Poids moyen Indice de masse corporelle
56,55 2,15 2,12 161,13 67,65 26,4
11,25 1,16 2,17 6,03 10,72 3,98
J.-B. Dubuisson et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 39 (2011) 127–131
130 Tableau 2 Symptomatologie.
Pesanteur/douleur Pollakiurie Urgenturie Dysurie Incontinence urinaire Constipation Dyspareunie a
Pre´ope´ratoire
Postope´ratoire
180 54 50 29 105 56 25a
11 4 11 1 25 18 6
Parmi les 117 patientes qui avaient des relations sexuelles.
Le suivi moyen e´tait de 17,83 mois (DS 15,84, minimum un mois, maximum 67 mois). Les symptoˆmes fonctionnels sont re´sume´s dans le Tableau 2. Les re´sultats anatomiques sont illustre´s sur la Fig. 4. 3.2. Donne´es ope´ratoires De janvier 2004 a` de´cembre 2007, 218 patientes ont e´te´ ope´re´es d’un prolapsus par suspension late´rale et prothe`se. Chez 169 patientes, nous avons place´ une prothe`se sous-ve´sicale. Elle
[()TD$FIG]
e´tait unique a` deux bras (prothe`se simple) dans 117 cas, avec rallonge poste´rieure recto-vaginale dans 52 cas, du fait de l’absence d’ute´rus. Dans 49 cas, nous avons place´ la prothe`se sous-ve´sicale et un patch poste´rieur inde´pendant. En plus de la suspension late´rale par prothe`se, 133 ope´rations ont comporte´ un geste associe´ : hyste´rectomie totale (n = 1), hyste´rectomie subtotale (n = 48), amputation du col (n = 10), hyste´rectomie subtotale et amputation (n = 13). Les autres gestes associe´s ont consiste´ en un lysis digestif ou une annexectomie unilate´rale ou bilate´rale chez 48 patientes. Une intervention de suspension selon Burch a e´te´ re´alise´e dans 114 cas et une bandelette de type TOT a e´te´ mise en place dans trois cas. Chez 29 patientes, il a e´te´ ne´cessaire d’associer une colpope´rine´orraphie poste´rieure par voie vaginale. La dure´e ope´ratoire moyenne e´tait de 215,89 minutes (DS 49,14, minimum 120 minutes et maximum 369 minutes). Le se´jour postope´ratoire moyen e´tait de 4,34 jours (DS 1,46, minimum deux jours et maximum 12 jours), les longs se´jours e´tant en grande partie explique´s par une attente pour une maison de convalescence. 3.3. Complications per- et postope´ratoires imme´diates et tardives Nous n’avons pas observe´ de complication perope´ratoire majeure, ni de ne´cessite´ de conversion en laparotomie. Une complication s’est re´ve´le´e en rapport avec la technique de cure de prolapsus proprement dite : plaie ve´sicale de 2 mm du doˆme perope´ratoire, suture´e et re´solutive. Dans les suites postope´ratoires imme´diates, nous avons observe´ 12 complications (minimes incluses). Une transfusion postope´ratoire a e´te´ ne´cessaire pour un he´matome de l’espace de Retzius en rapport avec un proce´de´ de Burch (n = 1), pour un maelena secondaire a` un traitement anticoagulant mal e´quilibre´ (n = 1) et enfin pour un he´matome de paroi sur un trocart suspubien late´ral (n = 2). Une reprise au sixie`me jour postope´ratoire a e´te´ re´alise´e pour une occlusion digestive sur hernie crurale e´trangle´e. Une patiente a pre´sente´ un laˆchage de la suture au niveau de l’apone´vrose ombilicale au septie`me jour postope´ratoire et a e´te´ reprise au bloc ope´ratoire, sans complication. Une cystite re´solutive a e´te´ note´e dans cinq cas, et une thrombose pelvienne profonde est survenue dans un cas, rapidement re´solutive. Treize patientes ont pre´sente´ une e´rosion de la prothe`se (5,96 %), neuf d’entre elles ont e´te´ reprises et traite´es par excision du fragment de bandelette mis a` nu, par voie vaginale, sous anesthe´sie ge´ne´rale avec gue´rison. Les quatre patientes restantes, ayant une e´rosion minime, ont e´te´ simplement surveille´es, sans complication a` long terme. Une patiente a pre´sente´ une e´rosion au niveau d’une prothe`se TOT, traite´e par excision sous anesthe´sie ge´ne´rale, sans re´cidive. Seize patientes ont pre´sente´ un granulome sur fils de polyester du fond vaginal, cinq d’entre elles ont ne´cessite´ l’ablation du fil responsable du granulome par voie basse. Nous n’avons pas observe´ de douleur parie´tale correspondant au trajet de la prothe`se transversale a` court, moyen et long termes. 3.4. Re´cidives
Fig. 4. Re´sultats anatomiques.
Les e´volutions clinique et fonctionnelle ont e´te´ re´sume´es dans les Tableaux 2 et 3. Nous avons conside´re´ les re´cidives cliniques a` partir d’un stade 2 selon Baden-Walker. Au total, 30 patientes ont pre´sente´ une re´cidive clinique (13,76 %). Les types de re´cidives sont pre´sente´s dans le Tableau 3. Une re´-intervention a e´te´ juge´e ne´cessaire chez dix patientes (4,6 %) ; huit ont be´ne´ficie´ d’une cure de rectoce`le et d’e´lytroce`le par voie basse, deux ont eu une nouvelle cure chirurgicale par cœlioscopie (cystoce`le, n = 1 ; e´lytroce`le, n = 1).
J.-B. Dubuisson et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 39 (2011) 127–131 Tableau 3 Types de re´cidives. Stades
Nombre de cas
C2 C3 H2 H3 E2 R2 R3 F2R2 C2H2R2
5 1 3 2 4 12 1 1 1
C : cystoce`le ; R : rectoce`le ; H : hyste´roce`le ; E : e´lytroce`le ; F : fond vaginal.
Concernant l’incontinence urinaire, sur les 105 patientes avec incontinence pre´ope´ratoire, 88 ont vu leurs symptoˆmes disparaıˆtre ou s’ame´liorer de fac¸on significative (83,8 %). Une incontinence urinaire de novo est apparue dans huit cas (3,67 %). 4. Discussion D’importants progre`s ont e´te´ re´alise´s ces 15 dernie`res anne´es pour traiter les prolapsus par cœlioscopie [12,13]. La meilleure connaissance de la physiopathologie et la plus grande expe´rience des chirurgiens cœlioscopistes ont permis de hisser la promontofixation par cœlioscopie parmi les techniques de re´fe´rence, remplac¸ant ainsi la voie abdominale [14,15]. Nous avons observe´ dans notre se´rie de 218 cas, avec un recul d’environ 18 mois, un taux de re´cidive clinique de 13,7 %. Nous avons note´ un taux de re´cidive tre`s voisin au niveau des trois compartiments, ce qui confirme que le risque de rectoce`le haute ou d’e´lytroce`le postope´ratoire n’est pas plus e´leve´ qu’avec une autre technique, a` condition de traiter aussi le compartiment poste´rieur. La suspension late´rale cœlioscopique avec prothe`se sous-ve´sicale corrige indiscutablement les troubles de la statique pelvienne comportant une cystoce`le et une hyste´roptose (ou une descente du doˆme vaginal) pre´dominantes. La prothe`se sous-ve´sicale renforce le fascia pubo-cervical. La suspension de l’isthme ante´rieur de l’ute´rus ou du doˆme vaginal par les bras late´raux amarre´s en « tension-free » a` la paroi abdominale late´rale remonte correctement la ptoˆse ute´rine ou du doˆme. Le fascia rectovaginal est renforce´ par le patch poste´rieur, de´coupe´, lui-aussi sur mesure, en fonction de la surface de de´hiscence poste´rieure. En revanche, en cas de de´labrement pe´rine´al majeur, ou de be´ance vulvaire, le patch poste´rieur n’est pas suffisant ; il est le´gitime d’associer, par voie vaginale, une colpope´rine´orraphie avec plicatures pre´rectales et Douglassectomie. Par ailleurs, la technique de suspension late´rale est contre-indique´e en cas de rectoce`le pre´dominante ; la promontofixation est alors la technique cœlioscopique de choix. Notre se´rie confirme que les taux de complications per- et postope´ratoires a` court terme, minimes incluses, sont faibles (5,9 %). A` part la plaie de vessie perope´ratoire lors du de´collement, aucune complication n’est directement lie´e a` la suspension late´rale proprement dite. Il n’y a, en effet, aucun risque de blessures vasculaires ou nerveuses de la paroi abdominale a` l’endroit ou` passe la prothe`se. Il n’y a pas non plus de risque de le´sions neurovasculaires du ligament large puisque la bandelette traverse la paroi ante´rolate´rale abdominale, puis passe sous le ligament rond, donc a` distance de la base du ligament large. Ce point est un avantage majeur par rapport a` la promontofixation cœlioscopique ou` il existe un risque de blessure vasculaire au niveau du promontoire (arte`re sacre´e moyenne, veine iliaque primitive gauche).
131
Une complication classique de la promontofixation par cœlioscopie est l’exposition vaginale de la prothe`se. Les taux rapporte´s dans la litte´rature varient de 0 a` 13 %. Ils paraissent plus e´leve´s apre`s hyste´rectomie totale concomitante [14–16]. Dans notre se´rie de suspension late´rale, nous rapportons 13 cas d’e´rosion vaginale, soit 5,9 % ; ce qui est e´quivalent. La technique de suspension ute´ro-vaginale late´rale cœlioscopique avec prothe`se est une approche inte´ressante et originale du traitement des prolapsus des organes pelviens. Cette technique est maintenant parfaitement e´tablie, simplifie´e, facile et sans risque de complication spe´cifique. Elle peut eˆtre propose´e comme une alternative a` la promontofixation. Les bons re´sultats anatomiques et fonctionnels nous ame`nent a` de´velopper cette technique dans les indications pre´ce´demment de´finies. 5. Conclusion La suspension late´rale cœlioscopique avec prothe`se est une technique mini-invasive qui traite effectivement le prolapsus du compartiment ante´rieur ou moyen, avec un faible taux de re´cidives et de complications. Il sera important d’e´valuer cette technique sur un plus grand nombre de patientes et avec un suivi plus long, en particulier, selon un essai controˆle´ randomise´, suspension late´rale versus promontofixation. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs n’ont aucun conflit d’inte´reˆt a` de´clarer. Re´fe´rences [1] Wattiez A, Mashiach R, Donoso M. Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;4:315–9. [2] Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol 1994;84:885–8. [3] Mahendran D, Prashar S, Smith ARB, Murphy D. Laparoscopic sacrocolpopexy in the management of vaginal vault prolapse. Gynaecol Endosc 1996;5: 217–22. [4] Walsh DJ, Liu CY. Laparoscopic vaginal vault suspension (high McCall procedure): a review of 55 cases. Gynaecol Endosc 1997;6:35–9. [5] Lam A, Rosen D. A new laparoscopic approach for enterocele repair. Gynaecol Endosc 1997;6:211–7. [6] Vancaillie TG. Laparoscopic colposuspension and pelvic floor repair. Curr Opin Obstet Gynecol 1997;9:244–6. [7] Dubuisson JB, Chapron C. Laparoscopic iliac colpo-uterine suspension for treatment of genital prolapse using two meshes. A new operative technique. J Gynecol Surg 1998;14:153–9. [8] Dubuisson JB, Chapron C, Fauconnier A, Babaki-Fard K, Dendrinos S. Laparoscopic management of genital prolapse: lateral suspension with two meshes. Gynaecol Endosc 2000;9:3683–9. [9] Kapandji M. Cure des prolapsus uroge´nitaux par colpo-isthmo-cystopexie par bandelettes transversales et la douglassoraphie ligamento-pe´ritone´ale e´tage´e et croise´e. Ann Chir 1967;21:321–8. [10] Dubuisson JB, Yaron M, Wenger JM, Jacob S. Treatment of genital prolapse by laparoscopic lateral suspension using mesh: a series of 73 patients. J Minim Invasive Gynecol 2008;15:49–55. [11] Walker T, editor. Surgical repair of vaginal defects. Philadelphia: Lippincott, JB; 1992. p. 14. [12] Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S. Surgical management of pelvic organ prolapse in women: a short version cochrane review. Neurourol Urodyn 2008;27:3–27. [13] Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2007 (3):CD004014. [14] Higgs PJ, Chua HL, Smith ARB. Long term review of laparoscopic sacrocolpopexy. Brit J Obstet Gynecol 2005;112:1134–8. [15] Maher C, Feimer B, Baessler K, Glazener CMA. Surgical management of pelvic organ prolapse in women (review). Cochrane Database Syst Rev 2010 (4):CD004014. [16] Ganatra AM, Rozet F, Sanchez-Salas R, Barret E, Galiano M, Cathelineau X, et al. The current status of laparoscopic sacrocolpopexy: a review. Eur Urol 2009;55:1089–105.