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Ostéosynthèse par vis antérieure des fractures de l’odontoïde : une série continue de 36 cas
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2010) 96, 816—820
MÉMOIRE ORIGINAL
Ostéosynthèse par vis antérieure des fractures de l’odontoïde : une série continue de 36 cas夽 Odontoid fractures anterior screw fixation: A continuous series of 36 cases C. Eap , L. Barresi , X. Ohl ∗, R. Saddiki , C. Mensa , K. Madi , E. Dehoux Service d’orthopédie et de traumatologie, CHU Maison-Blanche, 45, rue Cognacq-Jay, 51100 Reims, France Acceptation définitive le : 31 mai 2010
MOTS CLÉS Odontoïde ; Fracture cervicale ; Vissage antérieur ; Rachis ; Chirurgie
Résumé Introduction. — Les fractures de l’odontoïde représentent 8 à 15 % des fractures du rachis cervical. Le vissage antérieur est la technique chirurgicale de référence des fractures instables de l’odontoïde horizontale ou bien oblique en bas et en arrière. Hypothèse. — Nous souhaitons montrer ici les résultats obtenus avec une technique originale de vissage utilisant une sonde pédiculaire lombaire courbée afin de faciliter la réduction peropératoire du foyer de fracture. Patients et méthode. — Il s’agit d’une étude rétrospective continue de 36 patients. L’âge moyen était de 70,3 ans. Selon la classification de Anderson et D’Alonzo, 26 patients étaient de type II et dix patients de type III. Selon la classification de Roy-Camille, 34 patients présentaient un trait oblique en bas et en arrière (OBAR) et deux patients présentaient un trait horizontal (HTAL). Dans cette série de vissage antérieur, aucun patient ne présentait de fracture oblique en bas et en avant (OBAV). La consolidation était évaluée par un examen tomodensitométrique à trois mois. La technique opératoire est décrite. Nous avons toujours utilisé une vis canulée de diamètre 4,5 mm à filetage court. Résultats. — Le recul moyen de notre étude était de trois ans (quatre mois à huit ans). Nous n’avons retrouvé aucune complication peropératoire. Nous avons obtenu un taux de consolidation de 95 % avec cette technique dans un délai moyen de cinq mois.
DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2010.04.013. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics &Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Ohl). 夽
1877-0517/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rcot.2010.07.020
Ostéosynthèse par vis antérieure des fractures de l’odontoïde
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Discussion. — Le vissage antérieur est devenu une technique de référence dans l’ostéosynthèse des fractures de l’odontoïde dont le trait de fracture est OBAR. La technique de réduction peropératoire de la fracture que nous décrivons est fiable et reproductible, sans complications peropératoires. Niveau de preuve. — Étude rétrospective, niveau IV. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction Connues depuis plus d’un siècle (premier cas décrit par Lambotte en 1894), les fractures de l’odontoïde sont des fractures fréquentes du rachis cervical. Elles représentent 5 à 15 % des fractures du rachis cervical [1]. Le traitement orthopédique fut le traitement de choix pendant de nombreuses années et le lac ¸age plus ou moins arthrodèse C1-C2 postérieure a longtemps été la seule alternative chirurgicale aux fractures déplacées de l’odontoïde [2]. Bohler a réalisé, pour la première fois en 1982, un traitement par vissage antérieur [3] et a permis par cette technique d’offrir une autre possibilité thérapeutique, plus adaptée aux déplacements postérieurs. Depuis, les indications et les techniques opératoires ont évoluées, faisant des vissages antérieurs la technique d’ostéosynthèse la plus utilisée lorsqu’elle est réalisable. Cette technique permet la conservation de la mobilité articulaire entre C1 et C2, qui assure 50 % de la rotation du rachis cervical. Elle évite aussi un abord chirurgical postérieur, beaucoup plus délabrant au niveau musculaire et souvent responsable de cervicalgies chroniques. Différentes variantes techniques existent, ainsi certaines équipes utilisent deux vis et d’autres franchissent la corticale supérieure de la dent. L’objectif de cette étude rétrospective est de présenter nos résultats et l’évolution de notre technique opératoire qui a pour particularité d’utiliser une sonde pédiculaire lombaire courbée pour faciliter la réduction peropératoire du foyer de fracture.
Patients et méthode Présentation de la série De 1999 à 2006, 67 patients ont été opérés dans notre service pour fracture de l’odontoïde. Un vissage antérieur a été réalisé chez 40 d’entre eux. La comorbidité selon la classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) était quatre patients ASA 1, 11 patients ASA 2 et 25 patients ASA 3. Quatre patients sont décédés en postopératoire à 2,5 mois en moyenne avant que l’état de consolidation de la fracture ait pu être renseigné. Ces patients sont décédés de cause sans rapport avec la fracture du rachis et la moyenne d’âge de ces malades était de 75 ans (un patient était classé ASA 2 et trois étaient classés ASA 3). Trente-six patients ont été suivis cliniquement et radiologiquement dans cette série. Il s’agissait de 21 femmes et 15 hommes. L’âge moyen était de 70,3 ans (16,8 à 94,9 ans). Les étiologies retrouvées étaient : accident de la voie publique (AVP) dans neuf cas et chute dans 27 cas. L’âge moyen des AVP était de 31,6 ans (16,8 à 80,1 ans) et celui des
chutes de 82,5 ans (65,2 à 94,9 ans). Selon la classification de Anderson et d’Alonzo, établie en 1974 [4], 18 patients étaient de type II et huit patients de type III. Selon la classification de Roy-Camille, établie en 1973 [5], 34 patients présentaient un trait oblique en bas et en arrière (OBAR) et deux patients présentaient un trait horizontal (HTAL). Dans cette série de vissage antérieur, aucun patient ne présentait de fracture oblique en bas et en avant (OBAV). Cinq patients présentaient des troubles neurologiques au moment du diagnostic. Dans quatre cas, il s’agissait de troubles cognitifs à type de confusion et de désorientation. Un patient présentait une tétraparésie avec une prédominance brachiale. Les cas présentant des fractures associées (fractures bipédiculaires de C2, fractures de Jefferson, fractures de la lame et de l’épineuse de C2, deux fractures de l’arc postérieur de C1) ont été éliminés. Deux entorses graves du rachis cervical inférieur de diagnostic retardé ont été traitées secondairement par arthrodèse antérieure.
Technique opératoire Tous les patients ont été opérés selon la même technique chirurgicale. L’intervention était réalisée sous anesthésie générale, en décubitus dorsal, la tête fixée par un étrier de Gardner en position neutre. L’amplificateur de brillance était positionné de manière à permettre des contrôles de face et de profil du processus odontoïde. Nous n’avons utilisé qu’un amplificateur monoplan que nous faisions pivoter de 90◦ pour passer d’une incidence à l’autre. L’abord chirurgical était celui d’une cervicotomie antérieure pré-sternomastoïdienne droite [4], de niveau C4-C5. L’incision était étendue vers le bas, jusqu’au bord supérieur du sternum, afin de permettre une horizontalisation maximale des instruments par rapport à l’axe du rachis. Le pédicule thyroïdien moyen droit était conservé quand cela était possible. Après repérage fluoroscopique de l’espace C2-C3, nous avons réalisé une corporectomie partielle de l’angle antérosupérieur de C3 à l’aide des ciseaux de Guillaume, en préservant au maximum le disque C2-C3. Cette technique permettait d’exposer l’extrémité antérieure du plateau inférieur du corps de C2 au niveau de laquelle nous utilisions une pointe carrée pour marquer le point d’entrée. Un tunnel était ensuite réalisé à l’aide d’une sonde pédiculaire thoracolombaire de diamètre 2 mm dans le corps de C2 jusque dans le fragment crânial de l’odontoïde (Fig. 1a et b). La courbure de la sonde pédiculaire associée à des mouvements de rotation permettait d’optimiser la réduction du fragment distal de l’odontoïde sous contrôle fluoroscopique de face et de profil. Une broche guide était mise en place dans le tunnel réalisé suivi d’un forage le long de cette broche (si le tunnel
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C. Eap et al.
Figure 1 Vue fluoroscopique de profil de la réalisation du tunnel grâce à la sonde pédiculaire courbe thoracolombaire.
était correctement réalisé grâce à la sonde pédiculaire, nous ne faisions pas de forage). Une vis canulée spongieuse à filetage court de diamètre 4,5 mm (société Synthes, Etupes France), en inox, était ensuite mise en place sous contrôle fluoroscopique (Fig. 2). Dans notre expérience, nous avons toujours utilisé une seule vis. L’immobilisation postopératoire était assurée par une minerve rigide pour une durée de trois mois (chez les personnes grabataires, une simple minerve souple était parfois employée pour éviter les risques d’escarres).
Évaluation clinique et radiologique Nous avons recherché des complications périopératoires. Un examen neurologique était systématiquement réalisé après l’intervention. Nous avons recherché des complications locales et générales dans les suites opératoires. L’analyse radiologique préopératoire s’appuyait sur la classification d’Anderson et D’Alonzo, établie en 1974 [5], et la classification de Roy-Camille créée en 1973 [6]. La consolidation était étudiée en réalisant un suivi radioclinique à six semaines, trois mois, six mois, un an, puis tous les ans. Un scanner avec reconstruction sagittale était systématiquement réalisé en postopératoire immédiat (Fig. 3), à trois mois, puis tous les trois mois jusqu’à consolidation.
Figure 3 Aspect tomodensitométrique postopératoire immédiat en coupe sagittale.
Résultats Le recul moyen de notre étude était de trois ans (quatre mois à huit ans). Aucune complication péri- ou postopératoire n’a été retrouvée. Parmi les quatre cas qui présentaient une confusion ou une désorientation préopératoire, tous ont évolués favorablement dans la période postopératoire immédiate. Le patient avec tétraparésie à prédominance brachiale, présentait au dernier recul des paresthésies discrètes des extrémités. Une imagerie par résonance magnétique réalisée à distance a objectivé l’existence d’une cavité syringomyélique. La consolidation de la fracture de l’odontoïde, contrôlée par tomodensitométrie, a été obtenue dans 35 cas sur 36 (deux fractures de type HTAL et 33 fractures de type OBAR) avec un délai moyen de cinq mois (trois à six mois). Un patient a évolué vers une pseudarthrose et a été réopéré par arthrodèse C1-C2 postérieure. Il s’agissait d’une patiente de 77 ans qui présentait une fracture de type OBAR ostéosynthésée au sixième jour. Le taux de consolidation était de 95 %. Au dernier recul, aucune mobilisation de vis n’a été retrouvée.
Figure 2 Mise en place d’une vis spongieuse canulée de diamètre 4,5 mm à filetage court sous contrôle fluoroscopique de profil (A) et de face (B).
Ostéosynthèse par vis antérieure des fractures de l’odontoïde Tableau 1
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Comparaison des différentes séries retrouvées dans la littérature. Nombre de patients
Borm et al., 2003 [9]
Taux de consolidation (%)
26
74
129
88
61
92
9
100
Subach et al., 1999 [16]
26
96
Dantas et al., 2002 [8]
15
94
Lee et Sung, 2006 [10]
20
85
Notre série, 2009
36
95
Apfelbaum et al., 2000 [7] Henry et al., 1999 [14] Alfieri, 2001 [15]
Discussion Le vissage antérieur est utilisé selon les auteurs pour des fractures à HTAL, oblique en avant ou oblique en arrière. Apfelbaum et al., en 2000, ont revu 129 patients qui présentaient une fracture récente de l’odontoïde et a retrouvé un taux significativement plus élevé de pseudarthrose pour les fractures avec un trait oblique en avant par rapport aux autres types de fractures [7]. De la même manière, Dantas et al., en 2002, retrouvait un taux de consolidation de 94 % avec des fractures obliques en arrière et horizontales et contre-indiquait le vissage antérieur dans les fractures obliques en avant [8]. L’immobilisation postopératoire est très différente selon les séries retrouvées dans la littérature. Certains n’effectuent aucune immobilisation [7], d’autres utilisent des minerves souples [1] et d’autres comme nous des minerves rigides [1,9,10]. Ivancic et al. ont publié récemment une étude biomécanique qui retrouvait une meilleure stabilisation du foyer de fracture en associant vissage antérieur et immobilisation stricte par halo thoracique [11]. Par ailleurs, Koller a comparé l’immobilisation atloïdoaxoïdienne obtenue par le halo thoracique et par la minerve occipito-cervicomentonnière de type Philadelphie [12]. L’auteur n’a retrouvé aucune différence significative entre ces deux techniques. Le taux de consolidation de notre série est de 95 % si l’on prend en compte les malades ayant pu être suivi cliniquement et radiologiquement. Nous avons comparé ce taux aux résultats les plus récents de la littérature dans le Tableau 1. Nous pensons que ces bons résultats sont dus à la combinaison de plusieurs paramètres. Tout d’abord, la stricte sélection des candidats au vissage antérieur en proposant ce type de chirurgie uniquement aux fractures de type OBAR et HTAL de la classification de Roy-Camille. Ensuite, notre technique particulière de réduction, à l’aide d’une sonde pédiculaire courbe permet lorsqu’il persiste un défaut de réduction dans le plan sagittal de réduire la fracture sans manœuvre intempestive peropératoire par modification de la traction sur l’étrier de Gardner. Cette artifice nous permet le plus souvent une très bonne réduction permettant un contact os-os optimal favorisant la consolidation osseuse [13]. Enfin, l’immobilisation postopératoire par minerve occipito-cervicothoracique pendant trois mois permet une
très bonne neutralisation atloïdo-axoïdienne qui favorise également la consolidation. Dans la littérature, l’âge semble jouer un rôle important dans l’efficacité des vissages antérieurs. Platzer et al., en 2007, ont comparé les résultats du vissage antérieur chez 110 patients qui présentaient une fracture horizontale ou oblique en arrière. Leur analyse a retrouvé un taux de pseudarthrose significativement plus important dans le groupe des patients de plus de 65 ans. En revanche, la mobilité du rachis cervical était similaire entre les deux groupes [17]. Notre série n’a pas permis de retrouver de lien entre l’âge des patients et la consolidation osseuse. Arand et al., en 2001, présentait une série de 58 patients et rapportait de nombreuses complications peropératoires possibles [18]. Nous n’avons, pour notre part, eu aucune complication peropératoire notable. Une technique miniinvasive sous endoscopie a été décrite par Hashizumé et al. [19], mais ce dernier rapporte un risque de plaie œsophagienne, ce qui nous semble suffisamment grave pour ne pas envisager l’endoscopie dans ces indications. La technique habituelle décrite dans la littérature, prise bicorticale permettant la mise en compression du foyer de fracture, est non dénuée de complications, notamment neurologique par migration de la broche guide au-delà de l’apex. Nous préconisons une prise unicorticale à l’aide d’une vis spongieuse à filetage court qui permet une bonne stabilité du montage. Les ligaments périodontoïdiens étant le plus souvent respectés lors de la fracture, nous n’avons jamais constaté de cal vicieux en rotation. Cependant, des études biomécaniques ont montré que la résistance du montage était supérieure lorsque l’on utilisait une vis corticale à filetage continu ou une vis à tête filetée enfouie par rapport aux vis spongieuses à filetage discontinu en compression [20]. Les différentes séries ne montrent pas de différence significatives pour ce qui concerne la consolidation que l’on utilise un vis ou deux vis [7,21]. Des études biomécaniques ont déjà montré que la stabilité et la résistance avec deux vis n’était pas supérieure mais également que la mise en place de deux vis, qui diminuait la surface de contact os-os, pouvait être délétère pour la consolidation [7,22,23]. Les limites de ce travail sont le caractère rétrospectif de l’étude et le manque de données cliniques sur la mobilité du rachis cervical. En revanche, nous avons évalué systéma-
820 tiquement la consolidation osseuse à l’aide d’un scanner. Cela nous permet de contrôler la consolidation de manière satisfaisante. En effet, Koller et al. ont récemment montré le manque de fiabilité de l’évaluation de la consolidation des fractures de l’odontoïde avec de simples radiographies [24].
Conclusion Les fractures de l’odontoïde représentent 5 à 15 % des fractures du rachis cervical. Le vissage antérieur est une technique satisfaisante pour les factures dont le trait est horizontal ou bien oblique vers le bas et l’arrière, car il permet la préservation de la mobilité articulaire entre C1 et C2. Nous décrivons ici une technique de réduction peropératoire des fractures de l’odontoïde utilisant une sonde pédiculaire thoracolombaire courbe. Avec cet artifice de réduction et un vissage en compression par une seule vis spongieuse canulée de diamètre 4,5 mm, nous avons obtenu un taux de consolidation tomodensitométrique de 95 %. Nous n’avons pas noté de complication peropératoire. Cette technique nous paraît donc fiable et reproductible.
Conflit d’intérêt Aucun.
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Ostéosynthèse par vis antérieure des fractures de l’odontoïde : une série continue de 36 cas夽 Odontoid fractures anterior screw fixation: A continuous series of 36 cases C. Eap , L. Barresi , X. Ohl ∗, R. Saddiki , C. Mensa , K. Madi , E. Dehoux Service d’orthopédie et de traumatologie, CHU Maison-Blanche, 45, rue Cognacq-Jay, 51100 Reims, France Acceptation définitive le : 31 mai 2010
MOTS CLÉS Odontoïde ; Fracture cervicale ; Vissage antérieur ; Rachis ; Chirurgie
Résumé Introduction. — Les fractures de l’odontoïde représentent 8 à 15 % des fractures du rachis cervical. Le vissage antérieur est la technique chirurgicale de référence des fractures instables de l’odontoïde horizontale ou bien oblique en bas et en arrière. Hypothèse. — Nous souhaitons montrer ici les résultats obtenus avec une technique originale de vissage utilisant une sonde pédiculaire lombaire courbée afin de faciliter la réduction peropératoire du foyer de fracture. Patients et méthode. — Il s’agit d’une étude rétrospective continue de 36 patients. L’âge moyen était de 70,3 ans. Selon la classification de Anderson et D’Alonzo, 26 patients étaient de type II et dix patients de type III. Selon la classification de Roy-Camille, 34 patients présentaient un trait oblique en bas et en arrière (OBAR) et deux patients présentaient un trait horizontal (HTAL). Dans cette série de vissage antérieur, aucun patient ne présentait de fracture oblique en bas et en avant (OBAV). La consolidation était évaluée par un examen tomodensitométrique à trois mois. La technique opératoire est décrite. Nous avons toujours utilisé une vis canulée de diamètre 4,5 mm à filetage court. Résultats. — Le recul moyen de notre étude était de trois ans (quatre mois à huit ans). Nous n’avons retrouvé aucune complication peropératoire. Nous avons obtenu un taux de consolidation de 95 % avec cette technique dans un délai moyen de cinq mois.
DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2010.04.013. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics &Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Ohl). 夽
1877-0517/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rcot.2010.07.020
Ostéosynthèse par vis antérieure des fractures de l’odontoïde
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Discussion. — Le vissage antérieur est devenu une technique de référence dans l’ostéosynthèse des fractures de l’odontoïde dont le trait de fracture est OBAR. La technique de réduction peropératoire de la fracture que nous décrivons est fiable et reproductible, sans complications peropératoires. Niveau de preuve. — Étude rétrospective, niveau IV. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction Connues depuis plus d’un siècle (premier cas décrit par Lambotte en 1894), les fractures de l’odontoïde sont des fractures fréquentes du rachis cervical. Elles représentent 5 à 15 % des fractures du rachis cervical [1]. Le traitement orthopédique fut le traitement de choix pendant de nombreuses années et le lac ¸age plus ou moins arthrodèse C1-C2 postérieure a longtemps été la seule alternative chirurgicale aux fractures déplacées de l’odontoïde [2]. Bohler a réalisé, pour la première fois en 1982, un traitement par vissage antérieur [3] et a permis par cette technique d’offrir une autre possibilité thérapeutique, plus adaptée aux déplacements postérieurs. Depuis, les indications et les techniques opératoires ont évoluées, faisant des vissages antérieurs la technique d’ostéosynthèse la plus utilisée lorsqu’elle est réalisable. Cette technique permet la conservation de la mobilité articulaire entre C1 et C2, qui assure 50 % de la rotation du rachis cervical. Elle évite aussi un abord chirurgical postérieur, beaucoup plus délabrant au niveau musculaire et souvent responsable de cervicalgies chroniques. Différentes variantes techniques existent, ainsi certaines équipes utilisent deux vis et d’autres franchissent la corticale supérieure de la dent. L’objectif de cette étude rétrospective est de présenter nos résultats et l’évolution de notre technique opératoire qui a pour particularité d’utiliser une sonde pédiculaire lombaire courbée pour faciliter la réduction peropératoire du foyer de fracture.
Patients et méthode Présentation de la série De 1999 à 2006, 67 patients ont été opérés dans notre service pour fracture de l’odontoïde. Un vissage antérieur a été réalisé chez 40 d’entre eux. La comorbidité selon la classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) était quatre patients ASA 1, 11 patients ASA 2 et 25 patients ASA 3. Quatre patients sont décédés en postopératoire à 2,5 mois en moyenne avant que l’état de consolidation de la fracture ait pu être renseigné. Ces patients sont décédés de cause sans rapport avec la fracture du rachis et la moyenne d’âge de ces malades était de 75 ans (un patient était classé ASA 2 et trois étaient classés ASA 3). Trente-six patients ont été suivis cliniquement et radiologiquement dans cette série. Il s’agissait de 21 femmes et 15 hommes. L’âge moyen était de 70,3 ans (16,8 à 94,9 ans). Les étiologies retrouvées étaient : accident de la voie publique (AVP) dans neuf cas et chute dans 27 cas. L’âge moyen des AVP était de 31,6 ans (16,8 à 80,1 ans) et celui des
chutes de 82,5 ans (65,2 à 94,9 ans). Selon la classification de Anderson et d’Alonzo, établie en 1974 [4], 18 patients étaient de type II et huit patients de type III. Selon la classification de Roy-Camille, établie en 1973 [5], 34 patients présentaient un trait oblique en bas et en arrière (OBAR) et deux patients présentaient un trait horizontal (HTAL). Dans cette série de vissage antérieur, aucun patient ne présentait de fracture oblique en bas et en avant (OBAV). Cinq patients présentaient des troubles neurologiques au moment du diagnostic. Dans quatre cas, il s’agissait de troubles cognitifs à type de confusion et de désorientation. Un patient présentait une tétraparésie avec une prédominance brachiale. Les cas présentant des fractures associées (fractures bipédiculaires de C2, fractures de Jefferson, fractures de la lame et de l’épineuse de C2, deux fractures de l’arc postérieur de C1) ont été éliminés. Deux entorses graves du rachis cervical inférieur de diagnostic retardé ont été traitées secondairement par arthrodèse antérieure.
Technique opératoire Tous les patients ont été opérés selon la même technique chirurgicale. L’intervention était réalisée sous anesthésie générale, en décubitus dorsal, la tête fixée par un étrier de Gardner en position neutre. L’amplificateur de brillance était positionné de manière à permettre des contrôles de face et de profil du processus odontoïde. Nous n’avons utilisé qu’un amplificateur monoplan que nous faisions pivoter de 90◦ pour passer d’une incidence à l’autre. L’abord chirurgical était celui d’une cervicotomie antérieure pré-sternomastoïdienne droite [4], de niveau C4-C5. L’incision était étendue vers le bas, jusqu’au bord supérieur du sternum, afin de permettre une horizontalisation maximale des instruments par rapport à l’axe du rachis. Le pédicule thyroïdien moyen droit était conservé quand cela était possible. Après repérage fluoroscopique de l’espace C2-C3, nous avons réalisé une corporectomie partielle de l’angle antérosupérieur de C3 à l’aide des ciseaux de Guillaume, en préservant au maximum le disque C2-C3. Cette technique permettait d’exposer l’extrémité antérieure du plateau inférieur du corps de C2 au niveau de laquelle nous utilisions une pointe carrée pour marquer le point d’entrée. Un tunnel était ensuite réalisé à l’aide d’une sonde pédiculaire thoracolombaire de diamètre 2 mm dans le corps de C2 jusque dans le fragment crânial de l’odontoïde (Fig. 1a et b). La courbure de la sonde pédiculaire associée à des mouvements de rotation permettait d’optimiser la réduction du fragment distal de l’odontoïde sous contrôle fluoroscopique de face et de profil. Une broche guide était mise en place dans le tunnel réalisé suivi d’un forage le long de cette broche (si le tunnel
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C. Eap et al.
Figure 1 Vue fluoroscopique de profil de la réalisation du tunnel grâce à la sonde pédiculaire courbe thoracolombaire.
était correctement réalisé grâce à la sonde pédiculaire, nous ne faisions pas de forage). Une vis canulée spongieuse à filetage court de diamètre 4,5 mm (société Synthes, Etupes France), en inox, était ensuite mise en place sous contrôle fluoroscopique (Fig. 2). Dans notre expérience, nous avons toujours utilisé une seule vis. L’immobilisation postopératoire était assurée par une minerve rigide pour une durée de trois mois (chez les personnes grabataires, une simple minerve souple était parfois employée pour éviter les risques d’escarres).
Évaluation clinique et radiologique Nous avons recherché des complications périopératoires. Un examen neurologique était systématiquement réalisé après l’intervention. Nous avons recherché des complications locales et générales dans les suites opératoires. L’analyse radiologique préopératoire s’appuyait sur la classification d’Anderson et D’Alonzo, établie en 1974 [5], et la classification de Roy-Camille créée en 1973 [6]. La consolidation était étudiée en réalisant un suivi radioclinique à six semaines, trois mois, six mois, un an, puis tous les ans. Un scanner avec reconstruction sagittale était systématiquement réalisé en postopératoire immédiat (Fig. 3), à trois mois, puis tous les trois mois jusqu’à consolidation.
Figure 3 Aspect tomodensitométrique postopératoire immédiat en coupe sagittale.
Résultats Le recul moyen de notre étude était de trois ans (quatre mois à huit ans). Aucune complication péri- ou postopératoire n’a été retrouvée. Parmi les quatre cas qui présentaient une confusion ou une désorientation préopératoire, tous ont évolués favorablement dans la période postopératoire immédiate. Le patient avec tétraparésie à prédominance brachiale, présentait au dernier recul des paresthésies discrètes des extrémités. Une imagerie par résonance magnétique réalisée à distance a objectivé l’existence d’une cavité syringomyélique. La consolidation de la fracture de l’odontoïde, contrôlée par tomodensitométrie, a été obtenue dans 35 cas sur 36 (deux fractures de type HTAL et 33 fractures de type OBAR) avec un délai moyen de cinq mois (trois à six mois). Un patient a évolué vers une pseudarthrose et a été réopéré par arthrodèse C1-C2 postérieure. Il s’agissait d’une patiente de 77 ans qui présentait une fracture de type OBAR ostéosynthésée au sixième jour. Le taux de consolidation était de 95 %. Au dernier recul, aucune mobilisation de vis n’a été retrouvée.
Figure 2 Mise en place d’une vis spongieuse canulée de diamètre 4,5 mm à filetage court sous contrôle fluoroscopique de profil (A) et de face (B).
Ostéosynthèse par vis antérieure des fractures de l’odontoïde Tableau 1
819
Comparaison des différentes séries retrouvées dans la littérature. Nombre de patients
Borm et al., 2003 [9]
Taux de consolidation (%)
26
74
129
88
61
92
9
100
Subach et al., 1999 [16]
26
96
Dantas et al., 2002 [8]
15
94
Lee et Sung, 2006 [10]
20
85
Notre série, 2009
36
95
Apfelbaum et al., 2000 [7] Henry et al., 1999 [14] Alfieri, 2001 [15]
Discussion Le vissage antérieur est utilisé selon les auteurs pour des fractures à HTAL, oblique en avant ou oblique en arrière. Apfelbaum et al., en 2000, ont revu 129 patients qui présentaient une fracture récente de l’odontoïde et a retrouvé un taux significativement plus élevé de pseudarthrose pour les fractures avec un trait oblique en avant par rapport aux autres types de fractures [7]. De la même manière, Dantas et al., en 2002, retrouvait un taux de consolidation de 94 % avec des fractures obliques en arrière et horizontales et contre-indiquait le vissage antérieur dans les fractures obliques en avant [8]. L’immobilisation postopératoire est très différente selon les séries retrouvées dans la littérature. Certains n’effectuent aucune immobilisation [7], d’autres utilisent des minerves souples [1] et d’autres comme nous des minerves rigides [1,9,10]. Ivancic et al. ont publié récemment une étude biomécanique qui retrouvait une meilleure stabilisation du foyer de fracture en associant vissage antérieur et immobilisation stricte par halo thoracique [11]. Par ailleurs, Koller a comparé l’immobilisation atloïdoaxoïdienne obtenue par le halo thoracique et par la minerve occipito-cervicomentonnière de type Philadelphie [12]. L’auteur n’a retrouvé aucune différence significative entre ces deux techniques. Le taux de consolidation de notre série est de 95 % si l’on prend en compte les malades ayant pu être suivi cliniquement et radiologiquement. Nous avons comparé ce taux aux résultats les plus récents de la littérature dans le Tableau 1. Nous pensons que ces bons résultats sont dus à la combinaison de plusieurs paramètres. Tout d’abord, la stricte sélection des candidats au vissage antérieur en proposant ce type de chirurgie uniquement aux fractures de type OBAR et HTAL de la classification de Roy-Camille. Ensuite, notre technique particulière de réduction, à l’aide d’une sonde pédiculaire courbe permet lorsqu’il persiste un défaut de réduction dans le plan sagittal de réduire la fracture sans manœuvre intempestive peropératoire par modification de la traction sur l’étrier de Gardner. Cette artifice nous permet le plus souvent une très bonne réduction permettant un contact os-os optimal favorisant la consolidation osseuse [13]. Enfin, l’immobilisation postopératoire par minerve occipito-cervicothoracique pendant trois mois permet une
très bonne neutralisation atloïdo-axoïdienne qui favorise également la consolidation. Dans la littérature, l’âge semble jouer un rôle important dans l’efficacité des vissages antérieurs. Platzer et al., en 2007, ont comparé les résultats du vissage antérieur chez 110 patients qui présentaient une fracture horizontale ou oblique en arrière. Leur analyse a retrouvé un taux de pseudarthrose significativement plus important dans le groupe des patients de plus de 65 ans. En revanche, la mobilité du rachis cervical était similaire entre les deux groupes [17]. Notre série n’a pas permis de retrouver de lien entre l’âge des patients et la consolidation osseuse. Arand et al., en 2001, présentait une série de 58 patients et rapportait de nombreuses complications peropératoires possibles [18]. Nous n’avons, pour notre part, eu aucune complication peropératoire notable. Une technique miniinvasive sous endoscopie a été décrite par Hashizumé et al. [19], mais ce dernier rapporte un risque de plaie œsophagienne, ce qui nous semble suffisamment grave pour ne pas envisager l’endoscopie dans ces indications. La technique habituelle décrite dans la littérature, prise bicorticale permettant la mise en compression du foyer de fracture, est non dénuée de complications, notamment neurologique par migration de la broche guide au-delà de l’apex. Nous préconisons une prise unicorticale à l’aide d’une vis spongieuse à filetage court qui permet une bonne stabilité du montage. Les ligaments périodontoïdiens étant le plus souvent respectés lors de la fracture, nous n’avons jamais constaté de cal vicieux en rotation. Cependant, des études biomécaniques ont montré que la résistance du montage était supérieure lorsque l’on utilisait une vis corticale à filetage continu ou une vis à tête filetée enfouie par rapport aux vis spongieuses à filetage discontinu en compression [20]. Les différentes séries ne montrent pas de différence significatives pour ce qui concerne la consolidation que l’on utilise un vis ou deux vis [7,21]. Des études biomécaniques ont déjà montré que la stabilité et la résistance avec deux vis n’était pas supérieure mais également que la mise en place de deux vis, qui diminuait la surface de contact os-os, pouvait être délétère pour la consolidation [7,22,23]. Les limites de ce travail sont le caractère rétrospectif de l’étude et le manque de données cliniques sur la mobilité du rachis cervical. En revanche, nous avons évalué systéma-
820 tiquement la consolidation osseuse à l’aide d’un scanner. Cela nous permet de contrôler la consolidation de manière satisfaisante. En effet, Koller et al. ont récemment montré le manque de fiabilité de l’évaluation de la consolidation des fractures de l’odontoïde avec de simples radiographies [24].
Conclusion Les fractures de l’odontoïde représentent 5 à 15 % des fractures du rachis cervical. Le vissage antérieur est une technique satisfaisante pour les factures dont le trait est horizontal ou bien oblique vers le bas et l’arrière, car il permet la préservation de la mobilité articulaire entre C1 et C2. Nous décrivons ici une technique de réduction peropératoire des fractures de l’odontoïde utilisant une sonde pédiculaire thoracolombaire courbe. Avec cet artifice de réduction et un vissage en compression par une seule vis spongieuse canulée de diamètre 4,5 mm, nous avons obtenu un taux de consolidation tomodensitométrique de 95 %. Nous n’avons pas noté de complication peropératoire. Cette technique nous paraît donc fiable et reproductible.
Conflit d’intérêt Aucun.
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