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Reperfusion par angioplastie endoluminale et libération de troponine I cardiaque à la phase aiguë de lˈinfarctus du myocarde
Immuno-analyse & Biologie spécialisée 17 (2002) 104–107
Stratégies d’exploration fonctionnelle et de suivi thérapeutique
Reperfusion par angioplastie endoluminale et libération de troponine I cardiaque à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde Reperfusion by aid of endoluminal angioplasty and liberation of cardiac troponin I during acute myocardial infarction B. Cauliez a,*, R. Koning b, S. Marinier a, J. Guignery a, A. Lavoinne a a
Laboratoire de biochimie médicale, hôpital Charles Nicolle, Rouen, France b Service de cardiologie, hôpital Charles Nicolle, Rouen, France Reçu le 23 novembre 2001; accepté le 15 janvier 2002
Résumé Nous avons étudié le profil de libération de la troponine I cardiaque à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde chez 22 patients au cours d’une reperfusion par angioplastie (grade TIMI 3). La quantité de troponine Ic libérée est maximale dès la 120e minute après l’angioplastie. Cependant, la prise en compte de la coronaire occluse, artère interventriculaire (IVA) ou artère coronaire droite, montre des profils de libération très différents : la quantité libérée par minute est six fois plus importante lors de l’occlusion de l’IVA que lors de celle de la coronaire droite. Ces résultats suggèrent la nécessité de la prise en compte de la localisation de la coronaire occluse pour définir un seuil décisionnel de bonne qualité de la reperfusion. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Abstract Cardiac troponin I (cTnI) was studied during the first 12 hours following percutaneous transluminal coronary angioplasty in 22 patients with acute myocardial infarction. TIMI flow grade was 3. cTnI progressively increased up to the 2th hour following angioplasty. This increase however was 6 fold higher in 11 patients with a left anterior coronary occlusion than in the other patients with a right coronary occlusion. This study underlines the importance of the localization of the myocardial infarction to assess reperfusion. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés: Troponine Ic; Angioplastie endoluminale; Infarctus du myocarde; Artère coronaire droite; Artère interventriculaire antérieure Keywords: Cardiac troponin I; Percutaneous transluminal coronary angioplasty; Acute myocardial infarction; Right coronary artery; Left anterior coronary artery
. Introduction Au cours de ces dernières années, la prise en charge précoce de l’infarctus du myocarde et le développement de l’utilisation de la fibrinolyse ont permis d’améliorer le pronostic des patients atteints de cette pathologie. De plus, depuis l’apparition de l’angioplastie de sauvetage comme
* Auteur correspondant. Tél. : 02 32 88 81 19 ; fax : 02 32 88 87 80. Adresse e-mail : [email protected] (B. Cauliez). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. PII: S 0 9 2 3 - 2 5 3 2 ( 0 2 ) 0 1 1 7 5 - 4
traitement des échecs de la fibrinolyse, il est parfois nécessaire de transférer le patient dans une structure plus spécialisée ce qui implique la possibilité de diagnostiquer précocement cet échec. Cependant, un problème majeur persiste concernant ce diagnostic car il repose encore aujourd’hui sur la coronarographie, acte invasif et non accessible en urgence à tous les hôpitaux ; en effet, malgré une reperfusion de bonne qualité, les seuls signes cliniques et électrocardiographiques peuvent être polymorphes [5]. Il est donc nécessaire de disposer d’un critère simple et fiable de bonne reperfusion. Plusieurs travaux ont ainsi évalué
B. Cauliez et al. / Immuno-analyse & Biologie spécialisée 17 (2002) 104–107
l’intérêt de marqueurs biologiques comme critère diagnostique de la reperfusion après fibrinolyse, la troponine I et la troponine T cardiaques apparaissant de bons candidats du fait de leur cardiospécificité [2-4,9,10,12-14]. Cependant, ces travaux ne permettent pas de définir précisément une valeur seuil indiquant une bonne qualité de reperfusion et, ceci, quelque soit le marqueur utilisé ; enfin, contrairement à l’angioplastie, la fibrinolyse entraîne une recanalisation coronaire progressive qui n’est parfois qu’intermittente avec alternance de désobstructions et d’obstructions [8]. Utilisant depuis six ans la troponine I cardiaque (troponine Ic) pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde, nous avons évalué l’intérêt de la troponine Ic comme marqueur de reperfusion par angioplastie endoluminale à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde chez des patients parfaitement reperfusés, grade TIMI 3. Cette technique de reperfusion a été choisie car elle permet en plus la localisation précise de l’occlusion responsable de l’infarctus, d’une part, et un contrôle postopératoire de la qualité de la désobstruction, d’autre part.
. Matériels et méthodes . Patients Vingt-deux patients (16 hommes et six femmes), âgés de 37 à 80 ans (âge moyen : 57 ans), hospitalisés dans le service de soins intensifs de cardiologie de notre hôpital pour prise en charge d’une nécrose myocardique à sa phase aiguë ont été inclus dans l’étude. Les critères d’inclusion étaient les suivants : prise en charge précoce au plus tard huit heures après la première douleur, traitement par angioplastie de première intention (les angioplasties après échec de la fibrinolyse ont été écartées), reperfusion grade TIMI 3 à la fin de l’angioplastie confirmée par coronarographie et, enfin, évolution favorable avec absence de réocclusion précoce. Onze patients présentaient une occlusion de l’artère coronaire droite, et les autres une occlusion de l’artère interventriculaire antérieure. Ce protocole a été accepté par le CCPPRB de Haute Normandie. . Méthodes Les prélèvements ont été effectués à T0 (juste avant l’angioplastie) puis 30, 60 et 120 minutes après la fin de l’angioplastie. Pour les 14 premiers patients inclus dans ce travail, des prélèvements supplémentaires ont été réalisés à 240, 360 et 720 minutes après la fin de l’angioplastie. Les sérums obtenus par centrifugation à 2000 g pendant 15 minutes ont été congelés et stockés à –20 °C. Les dosages ont été réalisés au maximum 72 heures après le prélèvement et, pour un même patient, tous les dosages ont été réalisés dans la même série. La troponine Ic a été mesurée par une méthode immunoenzymo-fluorométrique sur un automate
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Stratus II (société Dade-Behring), le seuil de positivité de souffrance myocardique étant fixé à 0,6 µg/L. . Expression et analyse des résultats Les résultats sont exprimés en moyenne ± un écart standard à la moyenne (ESM), sauf indication contraire. Les tests statistiques utilisés sont des tests non paramétriques (test de Wilcoxon et test de Mann et Whitney).
. Résultats et discussion . Profil de libération de la troponine Ic chez des patients reperfusés grade TIMI 3 Ce profil a été étudié dans les 12 premières heures après l’angioplastie chez 14 patients (neuf hommes et cinq femmes âgés de 39 à 80 ans) avec des taux initiaux de troponine Ic compris entre 0,1 à 6,7 µg/L. Comme le montre la Fig. 1a, la valeur de troponine Ic s’élève progressivement jusqu’à la 120e minute pour atteindre un plateau qui persiste jusqu’à la fin de l’étude ; la valeur maximale obtenue est de 86 ± 22,8 µg/L. Devant ces résultats, l’étude a été continuée en se limitant aux 120 premières minutes après la fin de l’angioplastie. Huit patients supplémentaires ont ainsi été inclus (sept hommes et une femme âgés de 37 à 79 ans) avec des taux initiaux de troponine Ic compris entre 0,1 et 1 µg/L. La cinétique de libération pour l’ensemble des patients est présentée sur la Fig. 1b ; la quantité médiane de troponine Ic libérée par minute dans les 60 premières minutes est de 0,23 µg/L/min (extrêmes : 0,01 à 2,57 µg/L/min). Comme on pouvait l’attendre du fait de la technique de reperfusion utilisée, le pic de troponine Ic observé dans ce travail est plus précoce que celui rapporté dans la littérature pour les reperfusions par fibrinolyse [7,11], ce pic étant alors atteint entre la 6e et la 9e heure ; de plus, la quantité de troponine Ic libérée par minute lors d’une angioplastie est dix fois supérieure à celle libérée au cours d’une fibrinolyse (les quantités médianes de troponine Ic libérée variant alors entre 0,02 et 0,03 µg/L/min [12,13]). Une telle différence de libération de la troponine Ic entre fibrinolyse et angioplastie a également été rapportée pour la troponine T cardiaque [1]. Malgré un diagnostic de bonne reperfusion pour l’ensemble de nos patients (grade TIMI 3), les profils extrêmes obtenus sont très différents comme le montre la Fig. 2. Devant de telles différences, nous avons étudié l’influence de la localisation de l’infarctus sur le profil de libération de la troponine Ic. . Influence de la localisation de la coronaire occluse sur le profil de libération de la troponine Ic Les 14 patients avec un profil complet de libération de la troponine Ic ont donc été répartis en deux groupes suivant la localisation de la coronaire occluse [artère interventriculaire
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Fig. 1. Profil de libération de la troponine Ic au décours d’une angioplastie endoluminale. 1a. Profil durant les 720 premières minutes (n = 14). 1b. Profil durant les 120 premières minutes (n = 22). Les résultats sont exprimés en moyenne ± ESM ; *, différence significative par rapport au temps précédent (test de Wilcoxon).
antérieure (IVA) ou artère coronaire droite] ; comme le montre le Tableau 1a, il n’y a pas de différence significative tant en ce qui concerne l’âge, le sexe, le délai de prise en charge que les taux initiaux de troponine Ic entre ces deux groupes. La Fig. 3 montre le profil moyen de libération de la troponine Ic dans les 720 minutes suivant l’angioplastie en fonction de cette localisation. Pour l’occlusion de l’artère interventriculaire antérieure, la valeur de troponine Ic s’élève progressivement jusqu’à la 120e minute, la valeur maximale obtenue étant de 150 ± 38 µg/L ; ce profil correspond au profil moyen de libération de la troponine Ic ne
tenant pas compte de la localisation de la coronaire occluse (voir Fig. 1). Par contre, lors des désobstructions de l’artère coronaire droite, la troponine Ic s’élève beaucoup plus lentement et tend à augmenter jusqu’à la 720e minute avec une valeur maximale de 59 ± 12,6 µg/L. Cette différence importante dans le profil de libération de la troponine Ic en fonction de la localisation de la coronaire occluse a été retrouvée en incluant l’ensemble des patients (dosages de la troponine Ic lors des 120 premières minutes de la reperfusion), les deux groupes étant comparables comme le montre le Tableau 1b. Les résultats obtenus sont présentés dans la Fig. 4. La quantité médiane de troponine Ic libérée par minute est six fois supérieure lors d’une occlusion de l’artère interventriculaire antérieure à celle libérée lors d’une occlusion de l’artère coronaire droite : IVA, 1,06 µg/L/min (extrêmes : 0,11 et 2,76 µg/L/mn) ; coronaire droite, 0,17 µg/L/min (extrêmes : 0,02 et 0,79 µg/L/min) ; p < 0,01. L’ensemble de ces résultats suggère qu’il est important de prendre en compte la localisation de la coronaire occluse pour établir une valeur seuil permettant d’affirmer la qualité de la reperfusion. Bien que la différence observée entre IVA et coronaire droite soit significative dès la 30e minute, ces résultats montrent également qu’il est nécessaire d’attendre au moins la 60e minute pour obtenir une valeur fiable en fonction de la localisation de la coronaire occluse. Au cours de ces dix dernières années, de nombreux travaux ont étudié le profil de libération des marqueurs cardiaques au décours d’une reperfusion et ont souligné l’importance de la taille de l’infarctus sur la quantité de marqueurs libérés [1,10]. Cependant, et à notre connaissance, seule une étude publiée en 1988 [6] indique clairement une différence de libération de la CK-MB en fonction de l’artère occluse au cours de reperfusions par fibrinolyse.
. Conclusion Fig. 2. Profils extrêmes de libération de la troponine Ic en fonction de l’artère coronaire occluse. 2a. artère coronaire droite (droite). 2b. artère interventriculaire antérieure (IVA).
Bien qu’effectuée sur un petit nombre de patients, cette étude montre l’importance de la localisation de la coronaire
Tableau 1 Caractéristiques des patients reperfusés par angioplastie endoluminale en fonction de la coronaire occluse. a. Troponine Ic mesurée pendant les 720 premières minutes. b. Troponine Ic mesurée pendant les 120 premières minutes. a
Âge moyen (extrêmes) Sexe* Délai moyen de prise en charge (extrêmes) Taux médian initial de troponine Ic (extrêmes) .
b
droite (n = 8)
IVA (n = 6)
significativité
droite (n = 11)
IVA (n = 11)
significativité
59 ans (39 et 80 ans) 4H/4F 3 h 23 min
54 ans (40 et 72 ans) 5H/1F 3 h 30 min
p = 0,69
58 ans (40 et 79 ans) 9H/2F 3 h 52 min
p = 0,34
p = 0,30 p = 0,63
55 ans (37 et 80 ans) 7H/4F 3 h 08 min
(2 h et 6 h) 0,4 µg/L
(2 h et 8 h) 0,6 µg/L
p = 0,35
(1 h et 6 h) 0,2 µg/L
(2 h et 8 h) 0,4 µg/L
(0,1 et 1,9 µg/L)
(0,1 et 6,7 µg/L)
(0,1 et 1,9 µg/L)
(0,1 et 6,7 µg/L)
* Comparaison par le test du X2.
p = 0,63 p = 0,43
p = 0,30
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Fig. 3. Profil de libération de la troponine Ic en fonction de la coronaire occluse dans les 720 premières minutes. Artère coronaire droite, huit patients ; artère interventriculaire antérieure (IVA), six patients. Les résultats sont exprimés en moyenne ± ESM ; *, différence significative par rapport au temps précédent (test de Wilcoxon).
Fig. 4. Profil de libération de la troponine Ic en fonction de la coronaire occluse dans les 120 premières minutes. Artère coronaire droite, 11 patients ; artère interventriculaire antérieure (IVA), 11 patients. Les résultats sont exprimés en moyenne ± ESM ; $, différence significative par rapport aux valeurs obtenues à un temps donné en fonction de la coronaire occluse (test de Mann et Whitney).
occluse pour définir une valeur seuil de la bonne qualité de la reperfusion lors d’une prise en charge par angioplastie. Cependant, il paraît indispensable de compléter cette étude sur un plus grand nombre de patients et d’effectuer le même type d’étude pour la désobstruction par fibrinolyse.
Références [1] Abe S, Arima S, Yamashita T, Miyata M, Okino H, Toda H, et al. Early Assesment of Reperfusion Therapy Using Cardiac Troponin T. J Am Coll Cardiol 1994;23:1382–9.
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[2] Apple FS, Voos E, Lund L, Preese L, Berger CR, Henry TD. Cardiac troponin, CK-MB and myoglobin for the early detection of acute myocardial infarction and monitoring of reperfusion following thrombolytic therapy. Clin Chim Acta 1995;237:59–66. [3] Apple FS, Henry TD, Berger CR, Landt AY. Early Monitoring of Serum cardiac troponin I for Assessment of Coronary Reperfusion Following Thrombolytic Therapy. Am J Clin Pathol 1996;105:6–10. [4] Apple FS. Biochemical markers of thrombolytic success. Scand J Clin Lab Invest 1999;230:60–6. [5] Callif RM, O’Neill W, Stack RS, Aronson L, Mark DB, Mantell S, et al. Failure of simple clinical measurements to predict perfusion status after intravenous thrombolysis. Ann Intern Med 1988;108:658–62. [6] Garabedian HD, Gold HK, Yasuda T, Johns JA, Finkelstein DM, Gaivin RJ, et al. Detection of Coronary Artery Reperfusion With Creatine Kinase-MB Determinations During Thrombolytic Therapy: Correlation With Acute Angiography. J Am Coll Cardiol 1988;11:729–34. [7] Giraldi F, Grazi S, Guazzi MD. Early evaluation of results from systemic thrombolysis in acute myocardial infarct : the value of troponin I. Cardiologia 1998;43(5):485–91. [8] Hackett D, Davies G, Chiercha S, Maseri A. Intermittent coronary occlusion in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1987;317:1055–9. [9] Laperche T, Steg PG, Dehoux M, Benessiano J, Grollier G, Aliot E, et al. A Study of Biochemicals Markers of Reperfusion Early After Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction. Circulation 1995;92:2079–86. [10] Laperche T, Golmard JL, Steg PG. Early behavior of biochemical markers in patients with Thrombolysis in Myocardial Infarction grade 2 flow in the infarct artery as opposed to other flow grades after intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction. Am Heart J 1997;134(6):1044–51. [11] Tanaka H, Abe S, Yamashita T, Arima S, Saigo M, Nakao S, et al. Serum levels of cardiac troponin I and troponin T in estimating myocardial infarct size soon after reperfusion. Coron Artery Dis 1997;8:433–9. [12] Tanasijevic MJ, Cannon CP, Wybenga DR, Fischer GA, Grudzien C, Gibson CM, et al. Myoglobin, creatine kinase MB, and cardiac troponin-I to assess reperfusion after thrombolysis for acute myocardial infarction: Results from TIMI 10A. Am Heart J 1997;134:622–30. [13] Tanasijevic MJ, Cannon CP, Antman EM, Wybenga DR, Fischer GA, Grudzien C, et al. Myoglobin, Creatine-Kinase-MB and Cardiac Troponin I 60 Minute Ratios Predict Infarct-related Artery patency After Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34:739–47. [14] Zabel M, Hohnloser SH, Köster W, Prinz M, Kasper W, Just H. Analysis of Creatine Kinase, CK-MB, Myoglobin, and Troponin T Time-Activity Curves for Early Assessment of Coronary Artery Reperfusion After Intravenous Thrombolysis. Circulation 1993;87:1542–50.
Stratégies d’exploration fonctionnelle et de suivi thérapeutique
Reperfusion par angioplastie endoluminale et libération de troponine I cardiaque à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde Reperfusion by aid of endoluminal angioplasty and liberation of cardiac troponin I during acute myocardial infarction B. Cauliez a,*, R. Koning b, S. Marinier a, J. Guignery a, A. Lavoinne a a
Laboratoire de biochimie médicale, hôpital Charles Nicolle, Rouen, France b Service de cardiologie, hôpital Charles Nicolle, Rouen, France Reçu le 23 novembre 2001; accepté le 15 janvier 2002
Résumé Nous avons étudié le profil de libération de la troponine I cardiaque à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde chez 22 patients au cours d’une reperfusion par angioplastie (grade TIMI 3). La quantité de troponine Ic libérée est maximale dès la 120e minute après l’angioplastie. Cependant, la prise en compte de la coronaire occluse, artère interventriculaire (IVA) ou artère coronaire droite, montre des profils de libération très différents : la quantité libérée par minute est six fois plus importante lors de l’occlusion de l’IVA que lors de celle de la coronaire droite. Ces résultats suggèrent la nécessité de la prise en compte de la localisation de la coronaire occluse pour définir un seuil décisionnel de bonne qualité de la reperfusion. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Abstract Cardiac troponin I (cTnI) was studied during the first 12 hours following percutaneous transluminal coronary angioplasty in 22 patients with acute myocardial infarction. TIMI flow grade was 3. cTnI progressively increased up to the 2th hour following angioplasty. This increase however was 6 fold higher in 11 patients with a left anterior coronary occlusion than in the other patients with a right coronary occlusion. This study underlines the importance of the localization of the myocardial infarction to assess reperfusion. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés: Troponine Ic; Angioplastie endoluminale; Infarctus du myocarde; Artère coronaire droite; Artère interventriculaire antérieure Keywords: Cardiac troponin I; Percutaneous transluminal coronary angioplasty; Acute myocardial infarction; Right coronary artery; Left anterior coronary artery
. Introduction Au cours de ces dernières années, la prise en charge précoce de l’infarctus du myocarde et le développement de l’utilisation de la fibrinolyse ont permis d’améliorer le pronostic des patients atteints de cette pathologie. De plus, depuis l’apparition de l’angioplastie de sauvetage comme
* Auteur correspondant. Tél. : 02 32 88 81 19 ; fax : 02 32 88 87 80. Adresse e-mail : [email protected] (B. Cauliez). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. PII: S 0 9 2 3 - 2 5 3 2 ( 0 2 ) 0 1 1 7 5 - 4
traitement des échecs de la fibrinolyse, il est parfois nécessaire de transférer le patient dans une structure plus spécialisée ce qui implique la possibilité de diagnostiquer précocement cet échec. Cependant, un problème majeur persiste concernant ce diagnostic car il repose encore aujourd’hui sur la coronarographie, acte invasif et non accessible en urgence à tous les hôpitaux ; en effet, malgré une reperfusion de bonne qualité, les seuls signes cliniques et électrocardiographiques peuvent être polymorphes [5]. Il est donc nécessaire de disposer d’un critère simple et fiable de bonne reperfusion. Plusieurs travaux ont ainsi évalué
B. Cauliez et al. / Immuno-analyse & Biologie spécialisée 17 (2002) 104–107
l’intérêt de marqueurs biologiques comme critère diagnostique de la reperfusion après fibrinolyse, la troponine I et la troponine T cardiaques apparaissant de bons candidats du fait de leur cardiospécificité [2-4,9,10,12-14]. Cependant, ces travaux ne permettent pas de définir précisément une valeur seuil indiquant une bonne qualité de reperfusion et, ceci, quelque soit le marqueur utilisé ; enfin, contrairement à l’angioplastie, la fibrinolyse entraîne une recanalisation coronaire progressive qui n’est parfois qu’intermittente avec alternance de désobstructions et d’obstructions [8]. Utilisant depuis six ans la troponine I cardiaque (troponine Ic) pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde, nous avons évalué l’intérêt de la troponine Ic comme marqueur de reperfusion par angioplastie endoluminale à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde chez des patients parfaitement reperfusés, grade TIMI 3. Cette technique de reperfusion a été choisie car elle permet en plus la localisation précise de l’occlusion responsable de l’infarctus, d’une part, et un contrôle postopératoire de la qualité de la désobstruction, d’autre part.
. Matériels et méthodes . Patients Vingt-deux patients (16 hommes et six femmes), âgés de 37 à 80 ans (âge moyen : 57 ans), hospitalisés dans le service de soins intensifs de cardiologie de notre hôpital pour prise en charge d’une nécrose myocardique à sa phase aiguë ont été inclus dans l’étude. Les critères d’inclusion étaient les suivants : prise en charge précoce au plus tard huit heures après la première douleur, traitement par angioplastie de première intention (les angioplasties après échec de la fibrinolyse ont été écartées), reperfusion grade TIMI 3 à la fin de l’angioplastie confirmée par coronarographie et, enfin, évolution favorable avec absence de réocclusion précoce. Onze patients présentaient une occlusion de l’artère coronaire droite, et les autres une occlusion de l’artère interventriculaire antérieure. Ce protocole a été accepté par le CCPPRB de Haute Normandie. . Méthodes Les prélèvements ont été effectués à T0 (juste avant l’angioplastie) puis 30, 60 et 120 minutes après la fin de l’angioplastie. Pour les 14 premiers patients inclus dans ce travail, des prélèvements supplémentaires ont été réalisés à 240, 360 et 720 minutes après la fin de l’angioplastie. Les sérums obtenus par centrifugation à 2000 g pendant 15 minutes ont été congelés et stockés à –20 °C. Les dosages ont été réalisés au maximum 72 heures après le prélèvement et, pour un même patient, tous les dosages ont été réalisés dans la même série. La troponine Ic a été mesurée par une méthode immunoenzymo-fluorométrique sur un automate
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Stratus II (société Dade-Behring), le seuil de positivité de souffrance myocardique étant fixé à 0,6 µg/L. . Expression et analyse des résultats Les résultats sont exprimés en moyenne ± un écart standard à la moyenne (ESM), sauf indication contraire. Les tests statistiques utilisés sont des tests non paramétriques (test de Wilcoxon et test de Mann et Whitney).
. Résultats et discussion . Profil de libération de la troponine Ic chez des patients reperfusés grade TIMI 3 Ce profil a été étudié dans les 12 premières heures après l’angioplastie chez 14 patients (neuf hommes et cinq femmes âgés de 39 à 80 ans) avec des taux initiaux de troponine Ic compris entre 0,1 à 6,7 µg/L. Comme le montre la Fig. 1a, la valeur de troponine Ic s’élève progressivement jusqu’à la 120e minute pour atteindre un plateau qui persiste jusqu’à la fin de l’étude ; la valeur maximale obtenue est de 86 ± 22,8 µg/L. Devant ces résultats, l’étude a été continuée en se limitant aux 120 premières minutes après la fin de l’angioplastie. Huit patients supplémentaires ont ainsi été inclus (sept hommes et une femme âgés de 37 à 79 ans) avec des taux initiaux de troponine Ic compris entre 0,1 et 1 µg/L. La cinétique de libération pour l’ensemble des patients est présentée sur la Fig. 1b ; la quantité médiane de troponine Ic libérée par minute dans les 60 premières minutes est de 0,23 µg/L/min (extrêmes : 0,01 à 2,57 µg/L/min). Comme on pouvait l’attendre du fait de la technique de reperfusion utilisée, le pic de troponine Ic observé dans ce travail est plus précoce que celui rapporté dans la littérature pour les reperfusions par fibrinolyse [7,11], ce pic étant alors atteint entre la 6e et la 9e heure ; de plus, la quantité de troponine Ic libérée par minute lors d’une angioplastie est dix fois supérieure à celle libérée au cours d’une fibrinolyse (les quantités médianes de troponine Ic libérée variant alors entre 0,02 et 0,03 µg/L/min [12,13]). Une telle différence de libération de la troponine Ic entre fibrinolyse et angioplastie a également été rapportée pour la troponine T cardiaque [1]. Malgré un diagnostic de bonne reperfusion pour l’ensemble de nos patients (grade TIMI 3), les profils extrêmes obtenus sont très différents comme le montre la Fig. 2. Devant de telles différences, nous avons étudié l’influence de la localisation de l’infarctus sur le profil de libération de la troponine Ic. . Influence de la localisation de la coronaire occluse sur le profil de libération de la troponine Ic Les 14 patients avec un profil complet de libération de la troponine Ic ont donc été répartis en deux groupes suivant la localisation de la coronaire occluse [artère interventriculaire
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Fig. 1. Profil de libération de la troponine Ic au décours d’une angioplastie endoluminale. 1a. Profil durant les 720 premières minutes (n = 14). 1b. Profil durant les 120 premières minutes (n = 22). Les résultats sont exprimés en moyenne ± ESM ; *, différence significative par rapport au temps précédent (test de Wilcoxon).
antérieure (IVA) ou artère coronaire droite] ; comme le montre le Tableau 1a, il n’y a pas de différence significative tant en ce qui concerne l’âge, le sexe, le délai de prise en charge que les taux initiaux de troponine Ic entre ces deux groupes. La Fig. 3 montre le profil moyen de libération de la troponine Ic dans les 720 minutes suivant l’angioplastie en fonction de cette localisation. Pour l’occlusion de l’artère interventriculaire antérieure, la valeur de troponine Ic s’élève progressivement jusqu’à la 120e minute, la valeur maximale obtenue étant de 150 ± 38 µg/L ; ce profil correspond au profil moyen de libération de la troponine Ic ne
tenant pas compte de la localisation de la coronaire occluse (voir Fig. 1). Par contre, lors des désobstructions de l’artère coronaire droite, la troponine Ic s’élève beaucoup plus lentement et tend à augmenter jusqu’à la 720e minute avec une valeur maximale de 59 ± 12,6 µg/L. Cette différence importante dans le profil de libération de la troponine Ic en fonction de la localisation de la coronaire occluse a été retrouvée en incluant l’ensemble des patients (dosages de la troponine Ic lors des 120 premières minutes de la reperfusion), les deux groupes étant comparables comme le montre le Tableau 1b. Les résultats obtenus sont présentés dans la Fig. 4. La quantité médiane de troponine Ic libérée par minute est six fois supérieure lors d’une occlusion de l’artère interventriculaire antérieure à celle libérée lors d’une occlusion de l’artère coronaire droite : IVA, 1,06 µg/L/min (extrêmes : 0,11 et 2,76 µg/L/mn) ; coronaire droite, 0,17 µg/L/min (extrêmes : 0,02 et 0,79 µg/L/min) ; p < 0,01. L’ensemble de ces résultats suggère qu’il est important de prendre en compte la localisation de la coronaire occluse pour établir une valeur seuil permettant d’affirmer la qualité de la reperfusion. Bien que la différence observée entre IVA et coronaire droite soit significative dès la 30e minute, ces résultats montrent également qu’il est nécessaire d’attendre au moins la 60e minute pour obtenir une valeur fiable en fonction de la localisation de la coronaire occluse. Au cours de ces dix dernières années, de nombreux travaux ont étudié le profil de libération des marqueurs cardiaques au décours d’une reperfusion et ont souligné l’importance de la taille de l’infarctus sur la quantité de marqueurs libérés [1,10]. Cependant, et à notre connaissance, seule une étude publiée en 1988 [6] indique clairement une différence de libération de la CK-MB en fonction de l’artère occluse au cours de reperfusions par fibrinolyse.
. Conclusion Fig. 2. Profils extrêmes de libération de la troponine Ic en fonction de l’artère coronaire occluse. 2a. artère coronaire droite (droite). 2b. artère interventriculaire antérieure (IVA).
Bien qu’effectuée sur un petit nombre de patients, cette étude montre l’importance de la localisation de la coronaire
Tableau 1 Caractéristiques des patients reperfusés par angioplastie endoluminale en fonction de la coronaire occluse. a. Troponine Ic mesurée pendant les 720 premières minutes. b. Troponine Ic mesurée pendant les 120 premières minutes. a
Âge moyen (extrêmes) Sexe* Délai moyen de prise en charge (extrêmes) Taux médian initial de troponine Ic (extrêmes) .
b
droite (n = 8)
IVA (n = 6)
significativité
droite (n = 11)
IVA (n = 11)
significativité
59 ans (39 et 80 ans) 4H/4F 3 h 23 min
54 ans (40 et 72 ans) 5H/1F 3 h 30 min
p = 0,69
58 ans (40 et 79 ans) 9H/2F 3 h 52 min
p = 0,34
p = 0,30 p = 0,63
55 ans (37 et 80 ans) 7H/4F 3 h 08 min
(2 h et 6 h) 0,4 µg/L
(2 h et 8 h) 0,6 µg/L
p = 0,35
(1 h et 6 h) 0,2 µg/L
(2 h et 8 h) 0,4 µg/L
(0,1 et 1,9 µg/L)
(0,1 et 6,7 µg/L)
(0,1 et 1,9 µg/L)
(0,1 et 6,7 µg/L)
* Comparaison par le test du X2.
p = 0,63 p = 0,43
p = 0,30
B. Cauliez et al. / Immuno-analyse & Biologie spécialisée 17 (2002) 104–107
Fig. 3. Profil de libération de la troponine Ic en fonction de la coronaire occluse dans les 720 premières minutes. Artère coronaire droite, huit patients ; artère interventriculaire antérieure (IVA), six patients. Les résultats sont exprimés en moyenne ± ESM ; *, différence significative par rapport au temps précédent (test de Wilcoxon).
Fig. 4. Profil de libération de la troponine Ic en fonction de la coronaire occluse dans les 120 premières minutes. Artère coronaire droite, 11 patients ; artère interventriculaire antérieure (IVA), 11 patients. Les résultats sont exprimés en moyenne ± ESM ; $, différence significative par rapport aux valeurs obtenues à un temps donné en fonction de la coronaire occluse (test de Mann et Whitney).
occluse pour définir une valeur seuil de la bonne qualité de la reperfusion lors d’une prise en charge par angioplastie. Cependant, il paraît indispensable de compléter cette étude sur un plus grand nombre de patients et d’effectuer le même type d’étude pour la désobstruction par fibrinolyse.
Références [1] Abe S, Arima S, Yamashita T, Miyata M, Okino H, Toda H, et al. Early Assesment of Reperfusion Therapy Using Cardiac Troponin T. J Am Coll Cardiol 1994;23:1382–9.
107
[2] Apple FS, Voos E, Lund L, Preese L, Berger CR, Henry TD. Cardiac troponin, CK-MB and myoglobin for the early detection of acute myocardial infarction and monitoring of reperfusion following thrombolytic therapy. Clin Chim Acta 1995;237:59–66. [3] Apple FS, Henry TD, Berger CR, Landt AY. Early Monitoring of Serum cardiac troponin I for Assessment of Coronary Reperfusion Following Thrombolytic Therapy. Am J Clin Pathol 1996;105:6–10. [4] Apple FS. Biochemical markers of thrombolytic success. Scand J Clin Lab Invest 1999;230:60–6. [5] Callif RM, O’Neill W, Stack RS, Aronson L, Mark DB, Mantell S, et al. Failure of simple clinical measurements to predict perfusion status after intravenous thrombolysis. Ann Intern Med 1988;108:658–62. [6] Garabedian HD, Gold HK, Yasuda T, Johns JA, Finkelstein DM, Gaivin RJ, et al. Detection of Coronary Artery Reperfusion With Creatine Kinase-MB Determinations During Thrombolytic Therapy: Correlation With Acute Angiography. J Am Coll Cardiol 1988;11:729–34. [7] Giraldi F, Grazi S, Guazzi MD. Early evaluation of results from systemic thrombolysis in acute myocardial infarct : the value of troponin I. Cardiologia 1998;43(5):485–91. [8] Hackett D, Davies G, Chiercha S, Maseri A. Intermittent coronary occlusion in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1987;317:1055–9. [9] Laperche T, Steg PG, Dehoux M, Benessiano J, Grollier G, Aliot E, et al. A Study of Biochemicals Markers of Reperfusion Early After Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction. Circulation 1995;92:2079–86. [10] Laperche T, Golmard JL, Steg PG. Early behavior of biochemical markers in patients with Thrombolysis in Myocardial Infarction grade 2 flow in the infarct artery as opposed to other flow grades after intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction. Am Heart J 1997;134(6):1044–51. [11] Tanaka H, Abe S, Yamashita T, Arima S, Saigo M, Nakao S, et al. Serum levels of cardiac troponin I and troponin T in estimating myocardial infarct size soon after reperfusion. Coron Artery Dis 1997;8:433–9. [12] Tanasijevic MJ, Cannon CP, Wybenga DR, Fischer GA, Grudzien C, Gibson CM, et al. Myoglobin, creatine kinase MB, and cardiac troponin-I to assess reperfusion after thrombolysis for acute myocardial infarction: Results from TIMI 10A. Am Heart J 1997;134:622–30. [13] Tanasijevic MJ, Cannon CP, Antman EM, Wybenga DR, Fischer GA, Grudzien C, et al. Myoglobin, Creatine-Kinase-MB and Cardiac Troponin I 60 Minute Ratios Predict Infarct-related Artery patency After Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34:739–47. [14] Zabel M, Hohnloser SH, Köster W, Prinz M, Kasper W, Just H. Analysis of Creatine Kinase, CK-MB, Myoglobin, and Troponin T Time-Activity Curves for Early Assessment of Coronary Artery Reperfusion After Intravenous Thrombolysis. Circulation 1993;87:1542–50.