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Réponse à la lettre de C.J. Fontaine
336
Lettres à la rédaction / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 335–337
qu’il faut savoir allonger ; cela ne semble pas avoir été nécessaire dans cette série, grâce au raccourcissement fémoral diaphysaire proximal. Nous pensons que la préparation acétabulaire doit respecter la paroi corticale latérale de la fosse acétabulaire ; son effraction peut conduire à la migration médiale de la cupule, comme on peut le craindre à la vue de la fig. 6 (même si les incidences des fig. 6a et b ne sont pas identiques), plus que la persistance d’un déséquilibre dans la balance musculaire (« the muscle relaxation provided by shortening can reduce the risk of intrapelvic implant migration »). L’arthroplastie totale en reprise d’une résection tête et col encore douloureuse est toujours plus difficile techniquement ; elle expose à des difficultés à abaisser la tête fémorale prothétique dans la cupule acétabulaire ; elle comporte un risque d’étirement nerveux (nerf ischiatique ou fémoral) lors de cet abaissement, risque plus important que si l’arthroplastie était faite en primoimplantation. Les auteurs mentionnent ici la solution à ces deux problèmes, le raccourcissement du fémur lors de l’implantation prothétique, qui apparaît plus comme la solution à la difficulté d’abaissement qu’un artifice d’exposition de l’acétabulum, toujours possible, même par voie postérieure sur un acétabulum fortement antéversé. Les auteurs posent également le problème technique de la taille des implants actuellement disponibles pour ces patients aux acétabulums et fémurs de très petite taille ; une évaluation tomodensitométrique préopératoire du rayon de courbure (transversal) et de la couverture antéro-latérale de l’acétabulum, du canal fémoral est indispensable si le chirurgien ne veut pas se trouver devant une impasse peropératoire.
3. Les conditions de prise de décision opératoire La série de Morin et al. montre une amélioration de la douleur à défaut d’un gain significatif de la fonction. Elle conduit les auteurs à recommander cette intervention que nous pratiquons aussi dans notre centre, mais après décision dans le cadre d’une Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) de handicap neuro-orthopédique pour tous les cas. Il nous semble en effet que la chirurgie doit être discutée au cas par cas avec le patient et un membre de sa famille ou de l’équipe soignante vivant au quotidien avec le patient, au sein d’une rencontre avec les différents intervenants (chirurgien orthopédiste et rééducateur au minimum, neurologue, psychologue si possible).
Déclaration de liens d’intérêts C.F. : conférences : invitations en qualité d’intervenant pour Allergan, Baxter, IPSEN et MERZ. Il n’a pas d’autres liens d’intérêt.
Références [1] Wright PB, Ruder J, Birnbaum MA, et al. Outcomes after salvage procedures for the painful dislocated hip in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2013;33:505–10. [2] Kolman SE, Ruzbarsky JJ, Spiegel DA, Baldwin KD. Salvage options in the cerebral palsy hip: a systematic review. J Pediatr Orthop 2016;36(6):645–50.
C. Fontaine Service d’orthopédie B, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille, France Adresses e-mail : [email protected], [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.02.020
Réponse à la lettre de C.J. Fontaine夽 Reply to the letter by C.J. Fontaine Nous avons apprécié les remarques de notre confrère spécialisé comme nous dans la prise en charge du patient neurohandicapé concernant l’article « Total hip replacement in young non-ambulatory cerebral palsy patients » paru dans Orthop Traumatol Surg Res 2016;102(7):845-849. Cette procédure est rapidement apparue plus efficace que la résection tête-col pour réduire les douleurs. La résection tête-col est devenue une intervention exceptionnelle dans notre pratique courante, ce qui ne nous a pas permis de réaliser une étude prospective comparant arthroplastie versus résection tête et col de niveau II. L’objectif de cette étude était principalement de confirmer l’intérêt et surtout la faisabilité de cette procédure. Nous n’avons pas d’explication sur la perte des possibilités de verticalisation chez 5 patients sur 10. Les fiches de douleur et de possibilités fonctionnelles ont été remplies par les médecins de centre et cette question du pourquoi de la non-verticalisation (plutôt que de la perte de la verticalisation) n’a pas été posée. La technique opératoire est particulière. Nous avons, dans la mesure de nos possibilités, tenu compte de l’orientation du bassin dans le plan frontal et sagittal en particulier en cas de bassin oblique de cause rachidienne. Le fraisage du cotyle a toujours respecté la lame quadrilatère. La principale précaution pour éviter la migration intrapelvienne nous semble être l’accourcissement fémoral qui a de plus l’avantage d’éviter un geste sur les muscles rétractés et/ou spastiques. Le problème technique de la taille des implants se situe surtout au niveau du fémur chez des patients aux fémurs de petit diamètre, parfois courbes, parfois modifiés par des interventions de varisation dans la petite enfance ; nous mesurons donc toujours ceux-ci, quand une indication opératoire est portée, non pas par scanner mais par mesure radiographique de la totalité du fémur avec une règle graduée. Il est bien entendu que la décision opératoire ne peut être prise par le chirurgien seul qui ne connaît pas la vie de tous les jours de ces jeunes adultes polyhandicapés. Pratiquement tous ces patients ont été vus dans le centre où vit l’enfant par le chirurgien, le médecin du centre, le ou les parents et les aides soignants en charge de fac¸on à prendre la bonne décision. Celle-ci n’est prise qu’après constatation « objective » des douleurs, souvent possible même chez des patients fortement handicapés grâce à l’utilisation des échelles de douleur type San Salvadour. Nous terminerons en soulignant que ce sont les personnels soignants des centres qui, ayant connu les suites difficiles des résections tête et col que nous effectuions dans le passé, nous demandent maintenant de recourir, quand l’indication est raisonnable, à cette chirurgie prothétique. Mais, rappelons-le, il s’agit d’une chirurgie techniquement difficile, bien plus difficile que la prothèse de hanche classique, chez des patients fragiles et avec un risque de complication qui n’est pas négligeable.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
DOIs des articles originaux : http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.02.020, http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2017.02.003. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.
Lettres à la rédaction / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 335–337
C. Morin ∗ C. Ursu C. Delecourt Institut Calot, rue du Dr-Calot, 62600 Berck-sur-Mer, France
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∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Morin)
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.02.021
Lettres à la rédaction / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 335–337
qu’il faut savoir allonger ; cela ne semble pas avoir été nécessaire dans cette série, grâce au raccourcissement fémoral diaphysaire proximal. Nous pensons que la préparation acétabulaire doit respecter la paroi corticale latérale de la fosse acétabulaire ; son effraction peut conduire à la migration médiale de la cupule, comme on peut le craindre à la vue de la fig. 6 (même si les incidences des fig. 6a et b ne sont pas identiques), plus que la persistance d’un déséquilibre dans la balance musculaire (« the muscle relaxation provided by shortening can reduce the risk of intrapelvic implant migration »). L’arthroplastie totale en reprise d’une résection tête et col encore douloureuse est toujours plus difficile techniquement ; elle expose à des difficultés à abaisser la tête fémorale prothétique dans la cupule acétabulaire ; elle comporte un risque d’étirement nerveux (nerf ischiatique ou fémoral) lors de cet abaissement, risque plus important que si l’arthroplastie était faite en primoimplantation. Les auteurs mentionnent ici la solution à ces deux problèmes, le raccourcissement du fémur lors de l’implantation prothétique, qui apparaît plus comme la solution à la difficulté d’abaissement qu’un artifice d’exposition de l’acétabulum, toujours possible, même par voie postérieure sur un acétabulum fortement antéversé. Les auteurs posent également le problème technique de la taille des implants actuellement disponibles pour ces patients aux acétabulums et fémurs de très petite taille ; une évaluation tomodensitométrique préopératoire du rayon de courbure (transversal) et de la couverture antéro-latérale de l’acétabulum, du canal fémoral est indispensable si le chirurgien ne veut pas se trouver devant une impasse peropératoire.
3. Les conditions de prise de décision opératoire La série de Morin et al. montre une amélioration de la douleur à défaut d’un gain significatif de la fonction. Elle conduit les auteurs à recommander cette intervention que nous pratiquons aussi dans notre centre, mais après décision dans le cadre d’une Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) de handicap neuro-orthopédique pour tous les cas. Il nous semble en effet que la chirurgie doit être discutée au cas par cas avec le patient et un membre de sa famille ou de l’équipe soignante vivant au quotidien avec le patient, au sein d’une rencontre avec les différents intervenants (chirurgien orthopédiste et rééducateur au minimum, neurologue, psychologue si possible).
Déclaration de liens d’intérêts C.F. : conférences : invitations en qualité d’intervenant pour Allergan, Baxter, IPSEN et MERZ. Il n’a pas d’autres liens d’intérêt.
Références [1] Wright PB, Ruder J, Birnbaum MA, et al. Outcomes after salvage procedures for the painful dislocated hip in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2013;33:505–10. [2] Kolman SE, Ruzbarsky JJ, Spiegel DA, Baldwin KD. Salvage options in the cerebral palsy hip: a systematic review. J Pediatr Orthop 2016;36(6):645–50.
C. Fontaine Service d’orthopédie B, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille, France Adresses e-mail : [email protected], [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.02.020
Réponse à la lettre de C.J. Fontaine夽 Reply to the letter by C.J. Fontaine Nous avons apprécié les remarques de notre confrère spécialisé comme nous dans la prise en charge du patient neurohandicapé concernant l’article « Total hip replacement in young non-ambulatory cerebral palsy patients » paru dans Orthop Traumatol Surg Res 2016;102(7):845-849. Cette procédure est rapidement apparue plus efficace que la résection tête-col pour réduire les douleurs. La résection tête-col est devenue une intervention exceptionnelle dans notre pratique courante, ce qui ne nous a pas permis de réaliser une étude prospective comparant arthroplastie versus résection tête et col de niveau II. L’objectif de cette étude était principalement de confirmer l’intérêt et surtout la faisabilité de cette procédure. Nous n’avons pas d’explication sur la perte des possibilités de verticalisation chez 5 patients sur 10. Les fiches de douleur et de possibilités fonctionnelles ont été remplies par les médecins de centre et cette question du pourquoi de la non-verticalisation (plutôt que de la perte de la verticalisation) n’a pas été posée. La technique opératoire est particulière. Nous avons, dans la mesure de nos possibilités, tenu compte de l’orientation du bassin dans le plan frontal et sagittal en particulier en cas de bassin oblique de cause rachidienne. Le fraisage du cotyle a toujours respecté la lame quadrilatère. La principale précaution pour éviter la migration intrapelvienne nous semble être l’accourcissement fémoral qui a de plus l’avantage d’éviter un geste sur les muscles rétractés et/ou spastiques. Le problème technique de la taille des implants se situe surtout au niveau du fémur chez des patients aux fémurs de petit diamètre, parfois courbes, parfois modifiés par des interventions de varisation dans la petite enfance ; nous mesurons donc toujours ceux-ci, quand une indication opératoire est portée, non pas par scanner mais par mesure radiographique de la totalité du fémur avec une règle graduée. Il est bien entendu que la décision opératoire ne peut être prise par le chirurgien seul qui ne connaît pas la vie de tous les jours de ces jeunes adultes polyhandicapés. Pratiquement tous ces patients ont été vus dans le centre où vit l’enfant par le chirurgien, le médecin du centre, le ou les parents et les aides soignants en charge de fac¸on à prendre la bonne décision. Celle-ci n’est prise qu’après constatation « objective » des douleurs, souvent possible même chez des patients fortement handicapés grâce à l’utilisation des échelles de douleur type San Salvadour. Nous terminerons en soulignant que ce sont les personnels soignants des centres qui, ayant connu les suites difficiles des résections tête et col que nous effectuions dans le passé, nous demandent maintenant de recourir, quand l’indication est raisonnable, à cette chirurgie prothétique. Mais, rappelons-le, il s’agit d’une chirurgie techniquement difficile, bien plus difficile que la prothèse de hanche classique, chez des patients fragiles et avec un risque de complication qui n’est pas négligeable.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
DOIs des articles originaux : http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.02.020, http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2017.02.003. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.
Lettres à la rédaction / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 335–337
C. Morin ∗ C. Ursu C. Delecourt Institut Calot, rue du Dr-Calot, 62600 Berck-sur-Mer, France
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∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Morin)
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.02.021