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Réponse à la lettre du Docteur Jenny
Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’appareil moteur (2008) 94, 197—198 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
CORRESPONDANCES À propos de l’article : « Fiabilité limitée du plan pelvien antérieur pour l’implantation assistée par informatique de la cupule d’une prothèse totale de hanche », publié dans le no 5-2007 Comments on: ‘‘Low cost accuracy of the anterior pelvic plane to guide the position of the cup with imageless computer assistance: Variation of position in 106 patients’’ (no. 5-2007) Les auteurs ont effectivement répondu aux quatre questions posées dans leur introduction. Le point primordial est la variabilité de l’orientation du plan pelvien antérieur dans le plan sagittal de référence, variabilité qui est pleinement démontrée par cette étude, dans la droite ligne des travaux déjà anciens de Duval-Beaupère. En revanche, déduire de ces résultats que le plan pelvien antérieur ne peut pas être utilisé comme référence pour l’orientation de la cupule d’une prothèse totale de hanche, me paraît sujet à caution. Il existe deux fac ¸ons différentes d’envisager le positionnement d’une cupule, notamment dans le plan sagittal qui est le sujet de cet article : l’orienter de fac ¸on absolue dans l’espace en position debout, en prenant comme référence d’antéversion le plan du sol ou la verticale absolue, ou l’orienter de fac ¸on relative par rapport au bassin en prenant comme référence d’antéversion l’orientation du bassin. La première technique implique évidemment la gestion concomitante de deux variables : la position du bassin dans l’espace et la position de la cupule dans le bassin. Dans cette optique, la référence ne peut évidemment pas être sur le bassin qui est partie prenante de l’équation. C’est cette technique qui est préconisée de fac ¸on implicite par les auteurs. Elle est toutefois loin d’être validée dans la littérature et en tout état de cause non consensuelle. Cette technique permet en théorie de corriger les défauts d’orientation en antéversion du bassin par compensation de l’antéversion de la cupule. Mais comment différencier une rétroversion du bassin secondaire à une hyperlordose lombaire qui ne pourra qu’être corrigée par une hyperantéversion relative de la cupule dans le bassin, d’une rétroversion secondaire à un flexum de hanche qui
DOI of original article:10.1016/j.rco.2007.12.016.
se corrigera sans doute simplement par capsulectomie et nécessiterait alors une antéversion normale de la cupule dans le basin ? Le seconde technique ne gère qu’une seule variable : la position de la cupule dans le bassin. Dans cette optique, il n’existe aucun obstacle à prendre comme référence d’antéversion le plan pelvien antérieur, sous réserve que sa définition peropératoire soit fiable (ce qui est une autre question). Cette technique assume le fait que les défauts d’orientation du bassin ne peuvent être compensés dans l’articulation de la hanche. Mais il n’est pas interdit de penser que, comme il est mécaniquement préférable de corriger un cal vicieux diaphysaire à son siège exact qu’à distance, il est préférable de ne corriger lors de l’implantation d’une prothèse de hanche que les défauts de l’articulation ellemême, et non les défauts à distance. Il est bien sûr possible de choisir d’autres référentiels, comme le cône de mobilité préconisé par les auteurs. Mais ce cône de mobilité, défini par la mobilité du fémur autour du bassin, sera tout aussi variable par rapport au sol si la position du bassin change. En tout état de cause, je ne pense pas qu’il soit licite de réfuter la référence du plan pelvien antérieur sur l’argument que ce plan est variable selon la position du sujet. J.-Y. Jenny Centre de chirurgie orthopédique et de la main, hopitaux universitaires de Strasbourg, 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch-Graffenstaden, France Adresse e-mail : [email protected] Disponible sur Internet le 25 f´ evrier 2008
doi: 10.1016/j.rco.2007.12.015
Réponse à la lettre du Docteur Jenny Answer to the letter of Doctor Jenny Cher confrère, Nous remercions le Dr Jenny des commentaires qu’il a émis à propos de l’article que nous avons fait paraître
0035-1040/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
198 dans la « Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’appareil locomoteur » [1]. Si le Dr Jenny est en accord avec la méthode utilisée et les résultats de notre étude, il souligne les limites des conclusions de ce travail. Notre article évaluait l’hypothèse selon laquelle le plan pelvien antérieur pouvait servir à guider l’orientation d’une cupule de prothèse totale de hanche. Or, les premières équipes qui se sont intéressées à la navigation selon ce principe ont postulé que ce plan était vertical en orthostatisme, ce que réfutent les résultats de notre étude. Comme le suggère le Dr Jenny, on peut argumenter que nous ne pouvons aller plus loin dans les conclusions de notre travail. On peut en effet décider de limiter le rôle du plan pelvien antérieur à un simple repère pour orienter la cupule, sans tenir compte des variations de l’orientation de ce repère au cours de la marche et des activités humaines. Notre avis est différent et nous estimons qu’il faut considérer la variabilité importante de l’orientation de ce plan par rapport à la verticale et ses implications sur le choix d’une position pour la cupule. Aucune équipe ne connaît l’orientation précise à donner à la cupule par rapport à un quelconque plan lié au bassin pour prévenir efficacement les luxations et les effets came. En effet, la zone de sécurité définie par Lewinnek et al. [2] fait encore référence, alors que ce travail date de 1978, à une époque où la mesure tomodensitométrique de l’orientation d’une cupule prothétique n’avait pas encore été décrite. Si cette position était connue, il faudrait, comme toujours en biologie, tenir compte de variations gaussiennes, ce que suggère la variabilité d’orientation identifiée par notre travail. De fait, comment choisir l’orientation idéale alors que des variations d’orientation du plan pelvien antérieur atteignant 20◦ sont constatées entre la position opératoire et l’orthostatisme. Ces 20◦ de variation équivalent à l’antéversion anatomique moyenne, pouvant induire une cupule sans antéversion, voire rétroversée avec des conséquences en termes d’effet came et de luxation. Enfin, l’identification du plan pelvien antérieur au cours de la pose naviguée d’une prothèse de hanche fait l’objet d’efforts importants de la part de nombreuses équipes chirurgicales. Malheureusement, ces efforts restent pour l’instant vains si l’on considère les erreurs observées, même avec l’apport de méthodes sophistiquées comme l’échographie. À la suite de notre travail, nous n’interdisons pas l’utilisation du plan pelvien antérieur pour guider l’orientation d’une cupule, mais nous souhaitons mettre en alerte la communauté orthopédique sur les erreurs que peut générer son utilisation. Comme le propose le Dr Jenny, on peut « forcer » une orientation « fixe » de la cupule pour tous les patients par rapport au plan pelvien antérieur. Cette proposition nous paraît discutable : • car on ne tient pas compte des variations d’orientation du pelvis qui peuvent générer une malposition dynamique ;
Correspondances • la position du pelvis étant variable, on ne dispose pas d’un repère fiable, et cela équivaut à fixer une carte sur un navire dérivant, dont la position n’est pas connue sur l’océan. Ce travail fait suite à une longue démarche de notre groupe sur les systèmes de navigation. Nous nous sommes posés les mêmes questions que le Dr Jenny sans pouvoir y répondre par l’approche « statique de la navigation » évoquée plus haut. Ces constatations nous ont conduit à un autre concept de « navigation dynamique », car il nous semble difficile de limiter une hanche prothétique à un plan d’ouverture et d’inclinaison. Le Dr Jenny suggère que le cône de mobilité de la hanche, que nous utilisons pour guider de manière dynamique l’orientation d’une cupule, pourrait lui aussi être soumis à des variations importantes d’orientation en fonction des activités [3]. Cette hypothèse a été récemment testée par notre groupe au moyen d’une analyse optoélectronique et n’a pas été confirmée. Ce travail en cours de rédaction sera prochainement soumis au comité de lecture de la revue de chirurgie orthopédique. Nous remercions à nouveau le Dr Jenny de l’attention qu’il a bien voulu porter à notre travail et espérons que les progrès importants acquis par les équipes franc ¸aises en matière de navigation continueront d’alimenter les colonnes de la revue de chirurgie orthopédique.
Références [1] Fiabilité limitée du plan pelvien antérieur pour l’implantation assistée par informatique de la cupule d’une prothèse totale de hanche. Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’appareil locomoteur 2007;5:455—60. [2] Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, Compere CL, Zimmerman JR. Dislocations after total hip replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg (Am) 1978;60:217—20. [3] Laffargue P, Pinoit Y, Tabutin J, Giraud F, Puget J, Migaud H. Positionnement de la cupule d’une prothèse totale de hanche par navigation sans image basée sur la cinématique articulaire. Premiers résultats avec évaluation tomodensitométrique de l’orientation des implants. Rev Chir Orthop 2006;92: 316—25.
Y. Pinoit ∗ , H. Migaud et le groupe Pleos Service de chirurgie orthopédique B, hôpital Roger-Salengro, 59037 Lille cedex, France ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Pinoit). Disponible sur Internet le 5 mars 2008
doi: 10.1016/j.rco.2007.12.016
CORRESPONDANCES À propos de l’article : « Fiabilité limitée du plan pelvien antérieur pour l’implantation assistée par informatique de la cupule d’une prothèse totale de hanche », publié dans le no 5-2007 Comments on: ‘‘Low cost accuracy of the anterior pelvic plane to guide the position of the cup with imageless computer assistance: Variation of position in 106 patients’’ (no. 5-2007) Les auteurs ont effectivement répondu aux quatre questions posées dans leur introduction. Le point primordial est la variabilité de l’orientation du plan pelvien antérieur dans le plan sagittal de référence, variabilité qui est pleinement démontrée par cette étude, dans la droite ligne des travaux déjà anciens de Duval-Beaupère. En revanche, déduire de ces résultats que le plan pelvien antérieur ne peut pas être utilisé comme référence pour l’orientation de la cupule d’une prothèse totale de hanche, me paraît sujet à caution. Il existe deux fac ¸ons différentes d’envisager le positionnement d’une cupule, notamment dans le plan sagittal qui est le sujet de cet article : l’orienter de fac ¸on absolue dans l’espace en position debout, en prenant comme référence d’antéversion le plan du sol ou la verticale absolue, ou l’orienter de fac ¸on relative par rapport au bassin en prenant comme référence d’antéversion l’orientation du bassin. La première technique implique évidemment la gestion concomitante de deux variables : la position du bassin dans l’espace et la position de la cupule dans le bassin. Dans cette optique, la référence ne peut évidemment pas être sur le bassin qui est partie prenante de l’équation. C’est cette technique qui est préconisée de fac ¸on implicite par les auteurs. Elle est toutefois loin d’être validée dans la littérature et en tout état de cause non consensuelle. Cette technique permet en théorie de corriger les défauts d’orientation en antéversion du bassin par compensation de l’antéversion de la cupule. Mais comment différencier une rétroversion du bassin secondaire à une hyperlordose lombaire qui ne pourra qu’être corrigée par une hyperantéversion relative de la cupule dans le bassin, d’une rétroversion secondaire à un flexum de hanche qui
DOI of original article:10.1016/j.rco.2007.12.016.
se corrigera sans doute simplement par capsulectomie et nécessiterait alors une antéversion normale de la cupule dans le basin ? Le seconde technique ne gère qu’une seule variable : la position de la cupule dans le bassin. Dans cette optique, il n’existe aucun obstacle à prendre comme référence d’antéversion le plan pelvien antérieur, sous réserve que sa définition peropératoire soit fiable (ce qui est une autre question). Cette technique assume le fait que les défauts d’orientation du bassin ne peuvent être compensés dans l’articulation de la hanche. Mais il n’est pas interdit de penser que, comme il est mécaniquement préférable de corriger un cal vicieux diaphysaire à son siège exact qu’à distance, il est préférable de ne corriger lors de l’implantation d’une prothèse de hanche que les défauts de l’articulation ellemême, et non les défauts à distance. Il est bien sûr possible de choisir d’autres référentiels, comme le cône de mobilité préconisé par les auteurs. Mais ce cône de mobilité, défini par la mobilité du fémur autour du bassin, sera tout aussi variable par rapport au sol si la position du bassin change. En tout état de cause, je ne pense pas qu’il soit licite de réfuter la référence du plan pelvien antérieur sur l’argument que ce plan est variable selon la position du sujet. J.-Y. Jenny Centre de chirurgie orthopédique et de la main, hopitaux universitaires de Strasbourg, 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch-Graffenstaden, France Adresse e-mail : [email protected] Disponible sur Internet le 25 f´ evrier 2008
doi: 10.1016/j.rco.2007.12.015
Réponse à la lettre du Docteur Jenny Answer to the letter of Doctor Jenny Cher confrère, Nous remercions le Dr Jenny des commentaires qu’il a émis à propos de l’article que nous avons fait paraître
0035-1040/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
198 dans la « Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’appareil locomoteur » [1]. Si le Dr Jenny est en accord avec la méthode utilisée et les résultats de notre étude, il souligne les limites des conclusions de ce travail. Notre article évaluait l’hypothèse selon laquelle le plan pelvien antérieur pouvait servir à guider l’orientation d’une cupule de prothèse totale de hanche. Or, les premières équipes qui se sont intéressées à la navigation selon ce principe ont postulé que ce plan était vertical en orthostatisme, ce que réfutent les résultats de notre étude. Comme le suggère le Dr Jenny, on peut argumenter que nous ne pouvons aller plus loin dans les conclusions de notre travail. On peut en effet décider de limiter le rôle du plan pelvien antérieur à un simple repère pour orienter la cupule, sans tenir compte des variations de l’orientation de ce repère au cours de la marche et des activités humaines. Notre avis est différent et nous estimons qu’il faut considérer la variabilité importante de l’orientation de ce plan par rapport à la verticale et ses implications sur le choix d’une position pour la cupule. Aucune équipe ne connaît l’orientation précise à donner à la cupule par rapport à un quelconque plan lié au bassin pour prévenir efficacement les luxations et les effets came. En effet, la zone de sécurité définie par Lewinnek et al. [2] fait encore référence, alors que ce travail date de 1978, à une époque où la mesure tomodensitométrique de l’orientation d’une cupule prothétique n’avait pas encore été décrite. Si cette position était connue, il faudrait, comme toujours en biologie, tenir compte de variations gaussiennes, ce que suggère la variabilité d’orientation identifiée par notre travail. De fait, comment choisir l’orientation idéale alors que des variations d’orientation du plan pelvien antérieur atteignant 20◦ sont constatées entre la position opératoire et l’orthostatisme. Ces 20◦ de variation équivalent à l’antéversion anatomique moyenne, pouvant induire une cupule sans antéversion, voire rétroversée avec des conséquences en termes d’effet came et de luxation. Enfin, l’identification du plan pelvien antérieur au cours de la pose naviguée d’une prothèse de hanche fait l’objet d’efforts importants de la part de nombreuses équipes chirurgicales. Malheureusement, ces efforts restent pour l’instant vains si l’on considère les erreurs observées, même avec l’apport de méthodes sophistiquées comme l’échographie. À la suite de notre travail, nous n’interdisons pas l’utilisation du plan pelvien antérieur pour guider l’orientation d’une cupule, mais nous souhaitons mettre en alerte la communauté orthopédique sur les erreurs que peut générer son utilisation. Comme le propose le Dr Jenny, on peut « forcer » une orientation « fixe » de la cupule pour tous les patients par rapport au plan pelvien antérieur. Cette proposition nous paraît discutable : • car on ne tient pas compte des variations d’orientation du pelvis qui peuvent générer une malposition dynamique ;
Correspondances • la position du pelvis étant variable, on ne dispose pas d’un repère fiable, et cela équivaut à fixer une carte sur un navire dérivant, dont la position n’est pas connue sur l’océan. Ce travail fait suite à une longue démarche de notre groupe sur les systèmes de navigation. Nous nous sommes posés les mêmes questions que le Dr Jenny sans pouvoir y répondre par l’approche « statique de la navigation » évoquée plus haut. Ces constatations nous ont conduit à un autre concept de « navigation dynamique », car il nous semble difficile de limiter une hanche prothétique à un plan d’ouverture et d’inclinaison. Le Dr Jenny suggère que le cône de mobilité de la hanche, que nous utilisons pour guider de manière dynamique l’orientation d’une cupule, pourrait lui aussi être soumis à des variations importantes d’orientation en fonction des activités [3]. Cette hypothèse a été récemment testée par notre groupe au moyen d’une analyse optoélectronique et n’a pas été confirmée. Ce travail en cours de rédaction sera prochainement soumis au comité de lecture de la revue de chirurgie orthopédique. Nous remercions à nouveau le Dr Jenny de l’attention qu’il a bien voulu porter à notre travail et espérons que les progrès importants acquis par les équipes franc ¸aises en matière de navigation continueront d’alimenter les colonnes de la revue de chirurgie orthopédique.
Références [1] Fiabilité limitée du plan pelvien antérieur pour l’implantation assistée par informatique de la cupule d’une prothèse totale de hanche. Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’appareil locomoteur 2007;5:455—60. [2] Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, Compere CL, Zimmerman JR. Dislocations after total hip replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg (Am) 1978;60:217—20. [3] Laffargue P, Pinoit Y, Tabutin J, Giraud F, Puget J, Migaud H. Positionnement de la cupule d’une prothèse totale de hanche par navigation sans image basée sur la cinématique articulaire. Premiers résultats avec évaluation tomodensitométrique de l’orientation des implants. Rev Chir Orthop 2006;92: 316—25.
Y. Pinoit ∗ , H. Migaud et le groupe Pleos Service de chirurgie orthopédique B, hôpital Roger-Salengro, 59037 Lille cedex, France ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Pinoit). Disponible sur Internet le 5 mars 2008
doi: 10.1016/j.rco.2007.12.016