- Email: [email protected]
Réponse de D. Luton et al. au courrier de C. Jamin
606
Lettres à la rédaction / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 605–608
RÉFÉRENCES [1]
Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995;29:345–50. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001;11(6):1306–13. Eglin G, Ska JM, Serres X. La prothèse sous-vésicale transobturatrice. Tolérance et résultats à court terme d’une série continue de 103 cas. Gynecol Obstet Fertil 2003;31:14–9.
[2]
[3]
G. Eglin Service de gynécologie, clinique Champeau, 32, avenue Enseigne-Albertini, 34500 Béziers, France Adresse e-mail : [email protected] (G. Eglin). Disponible sur internet le 31 mai 2007 Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 605–606 doi:10.1016/j.gyobfe.2006.09.029
Réponse de C. Jamin à l’article de D. Luton et al. Intérêt de la prise en charge spécifique des patientes enceintes présentant un trouble de la fonction thyroïdienne Gynecol Obstet Fertil 2007;35:60-65
En faveur de ce dépistage plaide l’existence d’un traitement simple peu coûteux et surtout efficace qui doit être mis en parallèle avec les conséquences graves et durables de l’absence de diagnostic. De plus, comme d’ailleurs vous le signalez, les éléments cliniques qui orientent vers le diagnostic sont le plus souvent aspécifiques ou même absents. Enfin l’incidence de cette hypothyroïdie infraclinique est élevée : vous citez 2,5 % de la population ce qui est inférieur à la réalité si l’on prend comme norme de valeur supérieure de la TSH et début de grossesse 3 mUI/l (votre chiffre) et 2 mUI/l (mon chiffre). Bien entendu si les gynécologues suivaient les recommandations de doser la TSH en cas d’antécédent de pathologie thyroïdienne ou auto-immune personnelle ou familiale au premier degré plus de 70 % de ces hypothyroïdies infracliniques seraient diagnostiquées, restent que la majorité des cas appartient encore à la population non testée. Il est vrai qu’à ce jour les recommandations officielles ou des sociétés savantes sont loin d’être unanimes pour préconiser ce dépistage systématique. Cependant, malgré cette absence de recommandation dans le Maine aux États-Unis, 50 % des obstétriciens testent 95 % de leurs patientes enceintes. La seule certitude est qu’il est urgent que ces différents points soient évalués. Quel est le dosage le plus approprié TSH ± T4 libre, date du dépistage, dosage des anticorps antiTPO, seuil d’intervention, équation coût–bénéfice–risque... ? C. Jamin Cabinet médical, 169, boulevard Malesherbes, 75008 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (C. Jamin).
J’ai lu avec beaucoup d’intérêt l’excellent article de D. Luton et al. : Intérêt de la prise en charge spécifique des patientes enceintes présentant un trouble de la fonction thyroïdienne. Il est très exhaustif et documenté. J’aurais cependant deux remarques à formuler. La première, de forme. L’équipe qui signe cet article est particulièrement renommée pour le suivi fœtal des femmes présentant une hyperthyroïdie et en particulier sur la place de l’échographie de la thyroïde fœtale lorsque la mère présente une dysthyroïdie. Or, dans l’article, cette partie originale n’apparaît principalement que dans la conclusion et de manière succincte, ce qui est bien dommage. La seconde porte davantage sur le fond. Si comme cela est bien noté dans l’article, le dépistage du déficit en iode est un problème de santé publique mais ne peut actuellement être généralisé du fait de l’absence de test fiable et simple, il n’en est pas de même du dépistage de l’hypothyroïdie maternelle lors de la grossesse. En effet, on dispose d’un dosage simple : celui de la TSH. On aurait aimé que la question du dépistage systématique de cette hypothyroïdie infraclinique fût davantage développée.
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doi of original article 10.1016/j.gyobfe.2006.11.002.
Disponible sur internet le 31 mai 2007 Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 606 doi:10.1016/j.gyobfe.2006.11.002
Réponse de D. Luton et al. au courrier de C. Jamin Les auteurs remercient C. Jamin pour ses réflexions pertinentes. Le sujet de l’article ne portait pas en priorité sur la dysthyroïdie fœtale induite par la dysthyroïdie maternelle. C’est pourquoi cet aspect n’a été que partiellement développé. Nous avons écrit d’autres articles traitant précisément de ce sujet. On peut toujours s’y référer. Concernant le dépistage de l’hypothyroïdie maternelle, il ne faut pas confondre l’hypothyroïdie avérée et l’hypothyroïdie frustre. Le chiffre de valeur supérieure de la TSH de 3 mUI/l en début de grossesse repose sur des dosages en série validés scientifiquement. Qu’en est-il des 2 mUI/l ? Il n’existe pas d’étude qui montre que la substitution de l’hy-
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doi of original article 10.1016/j.gyobfe.2007.03.001.
Lettres à la rédaction / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 605–608
pothyroïdie frustre améliore le pronostic de grossesse. Il est cependant recommandé en cas de dépistage de l’hypothyroïdie frustre de la substituer en lévothyrox. Pour autant, son dépistage systématique n’est pas recommandé. La valeur seuil de TSH dépend également de l’apport en iode qui est loin d’être optimal en France. Quoi qu’il en soit, les dernières recommandations internationales, associant des sociétés savantes de plusieurs nations, réaffirment que le dépistage systématique de l’hypothyroïdie doit être ciblé aux femmes avec antécédents thyroïdiens hyper-, hypothyroïdie..., aux femmes avec une histoire familiale de pathologie thyroïdienne, aux femmes avec un goitre, aux femmes avec des anticorps antithyroïdiens, aux femmes symptomatiques, aux femmes avec des diabètes de type 1, aux femmes avec d’autres pathologies auto-immunes, aux femmes avec antécédents de radiothérapie cervicale ou cérébrale. On considère que les femmes avec un passé d’infertilité ont déjà eu un dépistage de l’hypothyroïdie. Concernant les points urgents que vous soulignez, il est probable qu’en début de grossesse le dosage le plus approprié soit la TSH associée à la T4 pour ne pas retarder un éventuel traitement face à une hypothyroxinémie, que la date de dépistage d’une hypothyroïdie frustre ou avérée si elle devait être systématique serait idéalement préconceptionnelle, que le dosage des anticorps anti-TPO peut être envisagé et témoigne d’une hypothyroïdie et éventuellement dépistage en deux temps. Quant à l’équation coût–bénéfice–risque, si quelqu’un a des données fiables et rationnelles, nous sommes preneurs mais n’oublions pas que l’acte médical est avant tout individuel et que si l’analyse des coûts doit satisfaire un équilibre global, elle ne doit pas se faire aux dépens de l’individu. D. Luton Service de chirurgie gynécologique et d’obstétrique, hôpital Beaujon, APHP, 100, boulevard de Clichy, 92118 Clichy cedex, France Adresse e-mail : [email protected] (D. Luton). Disponible sur internet le 31 mai 2007 Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 606–607 doi:10.1016/j.gyobfe.2007.03.001
Réponse de D. Garelik à l’article de V. Houfflin-Debarge Utilisation des substituts nicotiniques au cours de la grossesse Gynecol Obstet Fertil 2007;35:74–76 L’article de V. Houfflin-Debarge fait une très bonne synthèse de la prise en charge du sevrage de la femme enceinte fumeuse.
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doi of original article 10.1016/j.gyobfe.2006.12.001.
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Le tabagisme gravidique est un véritable problème de santé publique, entraînant des risques importants sur l’état de santé de la femme enceinte, sur l’évolution de la grossesse et le déroulement de l’accouchement et pour le fœtus, et le nouveau-né [1,2]. En 2007, en France, presque 30 % des femmes enceintes continuent à fumer pendant leur grossesse. Il est donc indispensable de les motiver à l’arrêt, quel que soit le stade de la grossesse (il n’est jamais trop tard pour arrêter de fumer). La prévention doit être la plus précoce possible chez toute jeune fille ou jeune femme. Dans ce but, les messages doivent être simples, clairs, précis et donnés de façon positive, sans jamais culpabiliser. Toutes les professions de santé sont ainsi concernées, en particulier les pédiatres, les médecins généralistes, les gynécologues, les chirurgiens-dentistes, les pharmaciens, les infirmières. De même, l’Assurance maladie a un rôle préventif à jouer. On sait que les substances responsables de la toxicité de la fumée du tabac (oxyde de carbone, oncogènes, irritants) traversent la barrière placentaire et atteignent la circulation fœtale entraînant des risques importants, en particulier sur la croissance du fœtus. De plus, le statut vitaminique de la femme enceinte fumeuse peut être modifié par le tabac (surtout carence en vitamine C) [3]. La prise en charge du sevrage tabagique chez la femme enceinte fumeuse repose sur un interrogatoire minutieux et complet associé à un questionnaire relatif à l’ancienneté du tabagisme, aux caractéristiques du tabagisme actuel avec évaluation des dépendances physique (test de Fagerström) et psychocomportementale, à la notion d’un éventuel tabagisme gravidique antérieur (nombre de grossesses, poids de naissance des enfants), et à la possible existence d’un état anxiodépressif (questionnaire HAD). L’interrogatoire doit être complété par la mesure du monoxyde de carbone dans l’air alvéolaire expiré à l’aide d’un cotesteur pour évaluer l’intoxication oxycarbonée (le CO qui accompagne obligatoirement la nicotine dans la fumée étant produit par la combustion incomplète du tabac). Le dosage de la cotinine urinaire ou salivaire, non encore pratiqué par tous les laboratoires, permet : • d’évaluer le degré d’imprégnation nicotinique des jours précédents ; • d’adapter la posologie de la substitution. À noter que la cotinine est un marqueur spécifique du tabagisme alors que le monoxyde de carbone ne l’est pas [4]. Le tabagisme passif ou environnemental doit être évoqué, car il s’additionne au tabagisme actif, multipliant ainsi les risques. C’est pourquoi, la prise en charge de la femme enceinte fumeuse doit prendre en compte l’environnement familial et/ou professionnel. Si cet environnement est fumeur, il importe de le motiver pour tenter un sevrage simultané. S’il n’est pas fumeur, il a un rôle à jouer dans l’aide à l’arrêt de la patiente. L’accompagnement au cours de la grossesse et de la période du post-partum fait partie intégrante de la prise en charge. Il permet le soutien, la modulation de la posologie,
Lettres à la rédaction / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 605–608
RÉFÉRENCES [1]
Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995;29:345–50. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001;11(6):1306–13. Eglin G, Ska JM, Serres X. La prothèse sous-vésicale transobturatrice. Tolérance et résultats à court terme d’une série continue de 103 cas. Gynecol Obstet Fertil 2003;31:14–9.
[2]
[3]
G. Eglin Service de gynécologie, clinique Champeau, 32, avenue Enseigne-Albertini, 34500 Béziers, France Adresse e-mail : [email protected] (G. Eglin). Disponible sur internet le 31 mai 2007 Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 605–606 doi:10.1016/j.gyobfe.2006.09.029
Réponse de C. Jamin à l’article de D. Luton et al. Intérêt de la prise en charge spécifique des patientes enceintes présentant un trouble de la fonction thyroïdienne Gynecol Obstet Fertil 2007;35:60-65
En faveur de ce dépistage plaide l’existence d’un traitement simple peu coûteux et surtout efficace qui doit être mis en parallèle avec les conséquences graves et durables de l’absence de diagnostic. De plus, comme d’ailleurs vous le signalez, les éléments cliniques qui orientent vers le diagnostic sont le plus souvent aspécifiques ou même absents. Enfin l’incidence de cette hypothyroïdie infraclinique est élevée : vous citez 2,5 % de la population ce qui est inférieur à la réalité si l’on prend comme norme de valeur supérieure de la TSH et début de grossesse 3 mUI/l (votre chiffre) et 2 mUI/l (mon chiffre). Bien entendu si les gynécologues suivaient les recommandations de doser la TSH en cas d’antécédent de pathologie thyroïdienne ou auto-immune personnelle ou familiale au premier degré plus de 70 % de ces hypothyroïdies infracliniques seraient diagnostiquées, restent que la majorité des cas appartient encore à la population non testée. Il est vrai qu’à ce jour les recommandations officielles ou des sociétés savantes sont loin d’être unanimes pour préconiser ce dépistage systématique. Cependant, malgré cette absence de recommandation dans le Maine aux États-Unis, 50 % des obstétriciens testent 95 % de leurs patientes enceintes. La seule certitude est qu’il est urgent que ces différents points soient évalués. Quel est le dosage le plus approprié TSH ± T4 libre, date du dépistage, dosage des anticorps antiTPO, seuil d’intervention, équation coût–bénéfice–risque... ? C. Jamin Cabinet médical, 169, boulevard Malesherbes, 75008 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (C. Jamin).
J’ai lu avec beaucoup d’intérêt l’excellent article de D. Luton et al. : Intérêt de la prise en charge spécifique des patientes enceintes présentant un trouble de la fonction thyroïdienne. Il est très exhaustif et documenté. J’aurais cependant deux remarques à formuler. La première, de forme. L’équipe qui signe cet article est particulièrement renommée pour le suivi fœtal des femmes présentant une hyperthyroïdie et en particulier sur la place de l’échographie de la thyroïde fœtale lorsque la mère présente une dysthyroïdie. Or, dans l’article, cette partie originale n’apparaît principalement que dans la conclusion et de manière succincte, ce qui est bien dommage. La seconde porte davantage sur le fond. Si comme cela est bien noté dans l’article, le dépistage du déficit en iode est un problème de santé publique mais ne peut actuellement être généralisé du fait de l’absence de test fiable et simple, il n’en est pas de même du dépistage de l’hypothyroïdie maternelle lors de la grossesse. En effet, on dispose d’un dosage simple : celui de la TSH. On aurait aimé que la question du dépistage systématique de cette hypothyroïdie infraclinique fût davantage développée.
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Disponible sur internet le 31 mai 2007 Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 606 doi:10.1016/j.gyobfe.2006.11.002
Réponse de D. Luton et al. au courrier de C. Jamin Les auteurs remercient C. Jamin pour ses réflexions pertinentes. Le sujet de l’article ne portait pas en priorité sur la dysthyroïdie fœtale induite par la dysthyroïdie maternelle. C’est pourquoi cet aspect n’a été que partiellement développé. Nous avons écrit d’autres articles traitant précisément de ce sujet. On peut toujours s’y référer. Concernant le dépistage de l’hypothyroïdie maternelle, il ne faut pas confondre l’hypothyroïdie avérée et l’hypothyroïdie frustre. Le chiffre de valeur supérieure de la TSH de 3 mUI/l en début de grossesse repose sur des dosages en série validés scientifiquement. Qu’en est-il des 2 mUI/l ? Il n’existe pas d’étude qui montre que la substitution de l’hy-
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doi of original article 10.1016/j.gyobfe.2007.03.001.
Lettres à la rédaction / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 605–608
pothyroïdie frustre améliore le pronostic de grossesse. Il est cependant recommandé en cas de dépistage de l’hypothyroïdie frustre de la substituer en lévothyrox. Pour autant, son dépistage systématique n’est pas recommandé. La valeur seuil de TSH dépend également de l’apport en iode qui est loin d’être optimal en France. Quoi qu’il en soit, les dernières recommandations internationales, associant des sociétés savantes de plusieurs nations, réaffirment que le dépistage systématique de l’hypothyroïdie doit être ciblé aux femmes avec antécédents thyroïdiens hyper-, hypothyroïdie..., aux femmes avec une histoire familiale de pathologie thyroïdienne, aux femmes avec un goitre, aux femmes avec des anticorps antithyroïdiens, aux femmes symptomatiques, aux femmes avec des diabètes de type 1, aux femmes avec d’autres pathologies auto-immunes, aux femmes avec antécédents de radiothérapie cervicale ou cérébrale. On considère que les femmes avec un passé d’infertilité ont déjà eu un dépistage de l’hypothyroïdie. Concernant les points urgents que vous soulignez, il est probable qu’en début de grossesse le dosage le plus approprié soit la TSH associée à la T4 pour ne pas retarder un éventuel traitement face à une hypothyroxinémie, que la date de dépistage d’une hypothyroïdie frustre ou avérée si elle devait être systématique serait idéalement préconceptionnelle, que le dosage des anticorps anti-TPO peut être envisagé et témoigne d’une hypothyroïdie et éventuellement dépistage en deux temps. Quant à l’équation coût–bénéfice–risque, si quelqu’un a des données fiables et rationnelles, nous sommes preneurs mais n’oublions pas que l’acte médical est avant tout individuel et que si l’analyse des coûts doit satisfaire un équilibre global, elle ne doit pas se faire aux dépens de l’individu. D. Luton Service de chirurgie gynécologique et d’obstétrique, hôpital Beaujon, APHP, 100, boulevard de Clichy, 92118 Clichy cedex, France Adresse e-mail : [email protected] (D. Luton). Disponible sur internet le 31 mai 2007 Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 606–607 doi:10.1016/j.gyobfe.2007.03.001
Réponse de D. Garelik à l’article de V. Houfflin-Debarge Utilisation des substituts nicotiniques au cours de la grossesse Gynecol Obstet Fertil 2007;35:74–76 L’article de V. Houfflin-Debarge fait une très bonne synthèse de la prise en charge du sevrage de la femme enceinte fumeuse.
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doi of original article 10.1016/j.gyobfe.2006.12.001.
607
Le tabagisme gravidique est un véritable problème de santé publique, entraînant des risques importants sur l’état de santé de la femme enceinte, sur l’évolution de la grossesse et le déroulement de l’accouchement et pour le fœtus, et le nouveau-né [1,2]. En 2007, en France, presque 30 % des femmes enceintes continuent à fumer pendant leur grossesse. Il est donc indispensable de les motiver à l’arrêt, quel que soit le stade de la grossesse (il n’est jamais trop tard pour arrêter de fumer). La prévention doit être la plus précoce possible chez toute jeune fille ou jeune femme. Dans ce but, les messages doivent être simples, clairs, précis et donnés de façon positive, sans jamais culpabiliser. Toutes les professions de santé sont ainsi concernées, en particulier les pédiatres, les médecins généralistes, les gynécologues, les chirurgiens-dentistes, les pharmaciens, les infirmières. De même, l’Assurance maladie a un rôle préventif à jouer. On sait que les substances responsables de la toxicité de la fumée du tabac (oxyde de carbone, oncogènes, irritants) traversent la barrière placentaire et atteignent la circulation fœtale entraînant des risques importants, en particulier sur la croissance du fœtus. De plus, le statut vitaminique de la femme enceinte fumeuse peut être modifié par le tabac (surtout carence en vitamine C) [3]. La prise en charge du sevrage tabagique chez la femme enceinte fumeuse repose sur un interrogatoire minutieux et complet associé à un questionnaire relatif à l’ancienneté du tabagisme, aux caractéristiques du tabagisme actuel avec évaluation des dépendances physique (test de Fagerström) et psychocomportementale, à la notion d’un éventuel tabagisme gravidique antérieur (nombre de grossesses, poids de naissance des enfants), et à la possible existence d’un état anxiodépressif (questionnaire HAD). L’interrogatoire doit être complété par la mesure du monoxyde de carbone dans l’air alvéolaire expiré à l’aide d’un cotesteur pour évaluer l’intoxication oxycarbonée (le CO qui accompagne obligatoirement la nicotine dans la fumée étant produit par la combustion incomplète du tabac). Le dosage de la cotinine urinaire ou salivaire, non encore pratiqué par tous les laboratoires, permet : • d’évaluer le degré d’imprégnation nicotinique des jours précédents ; • d’adapter la posologie de la substitution. À noter que la cotinine est un marqueur spécifique du tabagisme alors que le monoxyde de carbone ne l’est pas [4]. Le tabagisme passif ou environnemental doit être évoqué, car il s’additionne au tabagisme actif, multipliant ainsi les risques. C’est pourquoi, la prise en charge de la femme enceinte fumeuse doit prendre en compte l’environnement familial et/ou professionnel. Si cet environnement est fumeur, il importe de le motiver pour tenter un sevrage simultané. S’il n’est pas fumeur, il a un rôle à jouer dans l’aide à l’arrêt de la patiente. L’accompagnement au cours de la grossesse et de la période du post-partum fait partie intégrante de la prise en charge. Il permet le soutien, la modulation de la posologie,