- Email: [email protected]
Résultats à long terme de la chirurgie du reflux gastro-œsophagien chez l'asthmatique
Mise au point clinique
R6sultats long terme de la chirurgie du reflux gastro-oesophagien chez I'asthmatique M. PERRIN-FAYOLLE
Les relations entre asthme et reflux gastro-o~sophagien (RGO) ont fait l'objet de n o m b r e u s e s mises au point d u r a n t ces dernibres annEes. L'intEr6t qu'ont suscitE et que suscitent encore ces relations tient au fait de la grande frEquence de la coexistence des deux pathologies et de la connaissance encore tr~s imparfaJte que nous avons des repercussions rEciproques qui peuvent s'Etablir entre elles. En 1980, nous avons publiE d'une p a r t les rEsultats d'une enqu6te systEmatique c o n c e r n a n t ]'incidence du RGO chez l'asthmatique adulte [1], d'autre p a r t les rEsultats de la cure chirurgicale du reflux chez 50 patients [2]. REcemment, nous avons rapportE dans la revue Chest les rEsultats ~ long t e r m e de cette chirurgie [3] et c'est h la d e m a n d e du ComitE de REdaction de n o t r e revue que nous r a p p o r t o n s ici une synth~se de ce travail.
METHODES
Elle a p o r t e sur 44 asthmatiques opErEs depuis plus de 5 ans ( m o y e n n e 7,9 + 1,6 an). II s'agissait d'asthmes gEnEralement chroniques, anciens (moyenne = 12,1 + 1 an), le plus souvent intrins~ques (33 cas). Tous prEsentaient un RGO cliniq u e m e n t patent, et confirmE par la posJtivitE de tout o u partie des tests classiques (gastroscopie, pHmEtrie br~ve, manomEtrie, pHmEtrie longue et scintigraphie ¢eso-gastrique p o u r certains d'entre eux).
L'acte chirnrgical a consistE en une operation de Nissen (fundoplication ou gastropexie transabdominale).
* Centre Hospitalier Lyon-Sud, 69230 SAINT GENIS LAVAL. Tlr6s h part : Pr M. Perrin-Fayolle, adresse ci-dessus.
*
L'apprEciation des rEsultats a Et6 basEe sur le principe de scores cliniques et thErapeutiques, p e r m e t t a n t de distinguer q u a t r e types de rEsult a t s : les Echecs, les ameliorations modErEes (25 ~t 50 %), les ameliorations marquees, les guErisons (groupes 1 & 4). RESULTATS
Les rEsultats ont EtE les suivants :
Au plan gastro-entdrologique Les s y m p t 6 m e s ont t o t a l e m e n t disparn 42 lois sur 44.
Au plan respiratoire Les 4 groupes se groupe 1 : 1 5 groupe 2 : 1 1 groupe 3 : 7 groupe 4 : 11
r6partissent" ainsi: cas (34 °/0), cas (25 %), cas (16%), cas (25 %).
L'analyse de ces rEsultats met /~ j o u r des donnEes intEressantes : - - E n ce qui concerne l'asthme, i! n'y avait aucune difference e n t r e les groupes p o u r ce qui est de l'anciennetE et la sEvEritE de ]'asthme. Toutefois, plus les sujets sont jeunes, plus les chances d'amEtioration chirurgicale sont ElevEes (p < 0,05). Surtout, la p r e d o m i n a n c e n o c t u r n e des crises et l'existence d'une trachEite n o c t u r n e sont constants chez les sujets destines /t 6tre guEris p a r l a chirnrgie. Ces d e r n i e r s sont p a r ailleurs t o u j o u r s des asthmes intrins~ques. PERRIN-FAYOLLE M. - - R6sultats & long terme de la chidu reflux gastro-n=sophagien chez I'asthmatique.
rurgie
Rev. ft. Allergol., 1990, 30 (1), 27-28.
28
• M. P E R R I N - F A Y O L L E /
- - En ce qui concerne le reflux, l'6tude de la date d ' a p p a r i t i o n des signes digestifs p a r r a p p o r t aux signes respiratoires est du plus g r a n d int6r6t. Dans la m a j o r i t 6 des cas destin6s ~t ~tre chirurgic a l e m e n t gu6ris, le reflux se m a n i f e s t e bien a v a n t l'asthme, le pr6c6dant parfois p e n d a n t de nombreuses ann6es. A l'inverse, lorsque les r6sultats chirurgicaux sont nuls ou incomplets, l ' a s t h m e pr6c6de c l i n i q u e m e n t le reflux qui survient plus ou moins t a r d i v e m e n t , c o m m e une c o m p l i c a t i o n de la m a l a d i e respiratoire. P a r ailleurs, il est int6ressant,: de rioter que les succ~s th6rapeutiques c o n c e r n e n t des patients chez qui t o u s l e s tests de diagnostic du reflux sont positifs, c o n t r a i r e m e n t h ce que l'on o b s e r v e chez les autres patients.
a s t h m e s gu6rissent lorsque ce dernier disparait. Ces faits sont rares. - - Dans la m a j o r i t 6 des cas, le reflux est une c o m p l i c a t i o n de l ' a s t h m e . Sa fr6quence s'explique p a r le fait que les modifications a n a t o m i q u e s induites p a r l ' a s t h m e f a v o r i s e n t l ' o u v e r t u r e de Fangle de His, et que la p l u p a r t des m 6 d i c a m e n t s ~ a n t i - a s t h m a t i q u e s ont une action m y o r e l a x a n t e sur le s p h i n c t e r inf6rieur de l'oesophage. T o u t le p r o b l ~ m e est alors de d 6 t e r m i n e r si cette compliCation n ' a pas de r e t e n t i s s e m e n t sur l'6volution de la maladie r e s p i r a t o i r e dont elle d6pend, ou si en r e t o u r elle l'aggrave. Les donn6es cliniques, t a n t r e s p i r a t o i r e s que gastro-ent6rologiques, ne p e r m e t t e n t pas de diff6rencier ces deux 6ventualit6s. Le test th6rapeutique utilisant les antiacides classiques ne conduit pas ~ des conclusions formelles. L'int6r6t discriminatif du test de p e r f u s i o n acide de Bernstein est a c t u e l l e m e n t ~t l'6tude dans n o t r e service. Son p r i n c i p e s ' a p p u y e s u r la notior~ que lorsque le reflux provoqu6 p a r l ' a s t h m e aggrave en r e t o u r ce dernier, cela se fait p a r l'interm6diaire d'un r6flexe vagal cesobronchique b r o n c h o c o n s t r i c t e u r . L'acidification du b a s ~esophage lots du test sollio cite doric ce r6flexe, lorsque ce dernier existe, et entraine une r6ponse spastique enregistrable. L'6tat d ' a v a n c e m e n t du travail en cours sur ce s u j e t n e p e r m e t p a s de savoir si l'am61ioration t h 6 r a p e u t i q u e sera le seul fair de p a t i e n t s a y a n t u n test de Bernstein positif. De toute faqon, en ces circonstances, ce sont les t h 6 r a p e u t i q u e s m6dicales qui sont en discussion, la cure chirurgicale 6tant r a r e m e n t indiqu6e puisqu'elle ne p e u t pr6tendre gu6rir l'asthme. I1 semble p a r ailleurs que ce sont environ seulemen~ 25 ~t 30 p. cent des a s t h m e s compliqu6s de reflux qui sont susceptibles d'6tre am61ior6s p a r les th6rapeutiques m6dicales anti-reflux.
La recherche de la valeur prddictive du traitement mddical anti-reflux est un a u t r e aspect du p r o b l 6 m e q u i n o u s a pr6occup6. Prescrit 19 fois, ce t r a i t e m e n t a am61ior6 l ' a s t h m e dans 10 cas (52,6 %). Dans l'ensemble, il y a corr61ation positive entre ces r f s u l t a t s et ceux de la chirurgie (p < 0,01): les 6checs m6dicaux sont constants q u a n d la chirurgie est 6galement inefficace; le t r a i t e m e n t m6dical est t o u j o u r s efficace chez les sujets destin6s h 6tre c h i r u r g i c a l e m e n t gu6ris; p a r contre ils sont variables chez les sujets seulem e n t am61ior6s p a r la cure du reflux (groupes 2 et 3 : 5 succbs du t r a i t e m e n t m f d i c a l , 6 6checs).
CONCLUSION Ces r6sultats p e r m e t t e n t de distinguer deux situations : J Certains a s t h m e s a p p a r a i s s e n t secondairem e n t chez des sujets p o r t e u r s d'un RGO plus ou m o i n s ancien. Provoqu6s p a r le reflux et en rapp o r t avec un ph6nom~ne de r6gurgitation acide e t / o u a l i m e n t a i r e darts l ' a r b r e respiratoire, ces
REFERENCES 1. Perrin-Fayolle M., Be1 A., K o f m a n J., H a r f R., M o n t a g n o n B., Pacheco ¥ . et co11. - - Asthme et reflux gastro-eesophagien : r6sultats d ' u n e enqu6te p o r t a n t s u r 150 cas. Poumon Cceur, 1980, 36, 225-230. 2. Perrin-Fayolle M., Bel A., Braillon G., Lombard-P1atet R., K o f m a n J., H a r f R. - - Asthme et reflux gastro-oesophagien : r6sultat de la cure chirttrgicale ehez 50 malades. PoumonCceur, 1980, 36, 231237. 3. Perrin-Fayolle M., G o r m a n d F., BraiUou G., L o m b a r d - P l a t e t R., Vignal J., Azzar D., F o r i c h o n J., Adeleine P. - - Long-term results of surgical t r e a t m e n t f o r g a s t r o e s o p h a g e a l reflux in a s t h m a t i c patients. Chest, 1989, 96, 40-45.
•
•
I
Rev. tr. AllergoI., 1990, J0, 1.
R6sultats long terme de la chirurgie du reflux gastro-oesophagien chez I'asthmatique M. PERRIN-FAYOLLE
Les relations entre asthme et reflux gastro-o~sophagien (RGO) ont fait l'objet de n o m b r e u s e s mises au point d u r a n t ces dernibres annEes. L'intEr6t qu'ont suscitE et que suscitent encore ces relations tient au fait de la grande frEquence de la coexistence des deux pathologies et de la connaissance encore tr~s imparfaJte que nous avons des repercussions rEciproques qui peuvent s'Etablir entre elles. En 1980, nous avons publiE d'une p a r t les rEsultats d'une enqu6te systEmatique c o n c e r n a n t ]'incidence du RGO chez l'asthmatique adulte [1], d'autre p a r t les rEsultats de la cure chirurgicale du reflux chez 50 patients [2]. REcemment, nous avons rapportE dans la revue Chest les rEsultats ~ long t e r m e de cette chirurgie [3] et c'est h la d e m a n d e du ComitE de REdaction de n o t r e revue que nous r a p p o r t o n s ici une synth~se de ce travail.
METHODES
Elle a p o r t e sur 44 asthmatiques opErEs depuis plus de 5 ans ( m o y e n n e 7,9 + 1,6 an). II s'agissait d'asthmes gEnEralement chroniques, anciens (moyenne = 12,1 + 1 an), le plus souvent intrins~ques (33 cas). Tous prEsentaient un RGO cliniq u e m e n t patent, et confirmE par la posJtivitE de tout o u partie des tests classiques (gastroscopie, pHmEtrie br~ve, manomEtrie, pHmEtrie longue et scintigraphie ¢eso-gastrique p o u r certains d'entre eux).
L'acte chirnrgical a consistE en une operation de Nissen (fundoplication ou gastropexie transabdominale).
* Centre Hospitalier Lyon-Sud, 69230 SAINT GENIS LAVAL. Tlr6s h part : Pr M. Perrin-Fayolle, adresse ci-dessus.
*
L'apprEciation des rEsultats a Et6 basEe sur le principe de scores cliniques et thErapeutiques, p e r m e t t a n t de distinguer q u a t r e types de rEsult a t s : les Echecs, les ameliorations modErEes (25 ~t 50 %), les ameliorations marquees, les guErisons (groupes 1 & 4). RESULTATS
Les rEsultats ont EtE les suivants :
Au plan gastro-entdrologique Les s y m p t 6 m e s ont t o t a l e m e n t disparn 42 lois sur 44.
Au plan respiratoire Les 4 groupes se groupe 1 : 1 5 groupe 2 : 1 1 groupe 3 : 7 groupe 4 : 11
r6partissent" ainsi: cas (34 °/0), cas (25 %), cas (16%), cas (25 %).
L'analyse de ces rEsultats met /~ j o u r des donnEes intEressantes : - - E n ce qui concerne l'asthme, i! n'y avait aucune difference e n t r e les groupes p o u r ce qui est de l'anciennetE et la sEvEritE de ]'asthme. Toutefois, plus les sujets sont jeunes, plus les chances d'amEtioration chirurgicale sont ElevEes (p < 0,05). Surtout, la p r e d o m i n a n c e n o c t u r n e des crises et l'existence d'une trachEite n o c t u r n e sont constants chez les sujets destines /t 6tre guEris p a r l a chirnrgie. Ces d e r n i e r s sont p a r ailleurs t o u j o u r s des asthmes intrins~ques. PERRIN-FAYOLLE M. - - R6sultats & long terme de la chidu reflux gastro-n=sophagien chez I'asthmatique.
rurgie
Rev. ft. Allergol., 1990, 30 (1), 27-28.
28
• M. P E R R I N - F A Y O L L E /
- - En ce qui concerne le reflux, l'6tude de la date d ' a p p a r i t i o n des signes digestifs p a r r a p p o r t aux signes respiratoires est du plus g r a n d int6r6t. Dans la m a j o r i t 6 des cas destin6s ~t ~tre chirurgic a l e m e n t gu6ris, le reflux se m a n i f e s t e bien a v a n t l'asthme, le pr6c6dant parfois p e n d a n t de nombreuses ann6es. A l'inverse, lorsque les r6sultats chirurgicaux sont nuls ou incomplets, l ' a s t h m e pr6c6de c l i n i q u e m e n t le reflux qui survient plus ou moins t a r d i v e m e n t , c o m m e une c o m p l i c a t i o n de la m a l a d i e respiratoire. P a r ailleurs, il est int6ressant,: de rioter que les succ~s th6rapeutiques c o n c e r n e n t des patients chez qui t o u s l e s tests de diagnostic du reflux sont positifs, c o n t r a i r e m e n t h ce que l'on o b s e r v e chez les autres patients.
a s t h m e s gu6rissent lorsque ce dernier disparait. Ces faits sont rares. - - Dans la m a j o r i t 6 des cas, le reflux est une c o m p l i c a t i o n de l ' a s t h m e . Sa fr6quence s'explique p a r le fait que les modifications a n a t o m i q u e s induites p a r l ' a s t h m e f a v o r i s e n t l ' o u v e r t u r e de Fangle de His, et que la p l u p a r t des m 6 d i c a m e n t s ~ a n t i - a s t h m a t i q u e s ont une action m y o r e l a x a n t e sur le s p h i n c t e r inf6rieur de l'oesophage. T o u t le p r o b l ~ m e est alors de d 6 t e r m i n e r si cette compliCation n ' a pas de r e t e n t i s s e m e n t sur l'6volution de la maladie r e s p i r a t o i r e dont elle d6pend, ou si en r e t o u r elle l'aggrave. Les donn6es cliniques, t a n t r e s p i r a t o i r e s que gastro-ent6rologiques, ne p e r m e t t e n t pas de diff6rencier ces deux 6ventualit6s. Le test th6rapeutique utilisant les antiacides classiques ne conduit pas ~ des conclusions formelles. L'int6r6t discriminatif du test de p e r f u s i o n acide de Bernstein est a c t u e l l e m e n t ~t l'6tude dans n o t r e service. Son p r i n c i p e s ' a p p u y e s u r la notior~ que lorsque le reflux provoqu6 p a r l ' a s t h m e aggrave en r e t o u r ce dernier, cela se fait p a r l'interm6diaire d'un r6flexe vagal cesobronchique b r o n c h o c o n s t r i c t e u r . L'acidification du b a s ~esophage lots du test sollio cite doric ce r6flexe, lorsque ce dernier existe, et entraine une r6ponse spastique enregistrable. L'6tat d ' a v a n c e m e n t du travail en cours sur ce s u j e t n e p e r m e t p a s de savoir si l'am61ioration t h 6 r a p e u t i q u e sera le seul fair de p a t i e n t s a y a n t u n test de Bernstein positif. De toute faqon, en ces circonstances, ce sont les t h 6 r a p e u t i q u e s m6dicales qui sont en discussion, la cure chirurgicale 6tant r a r e m e n t indiqu6e puisqu'elle ne p e u t pr6tendre gu6rir l'asthme. I1 semble p a r ailleurs que ce sont environ seulemen~ 25 ~t 30 p. cent des a s t h m e s compliqu6s de reflux qui sont susceptibles d'6tre am61ior6s p a r les th6rapeutiques m6dicales anti-reflux.
La recherche de la valeur prddictive du traitement mddical anti-reflux est un a u t r e aspect du p r o b l 6 m e q u i n o u s a pr6occup6. Prescrit 19 fois, ce t r a i t e m e n t a am61ior6 l ' a s t h m e dans 10 cas (52,6 %). Dans l'ensemble, il y a corr61ation positive entre ces r f s u l t a t s et ceux de la chirurgie (p < 0,01): les 6checs m6dicaux sont constants q u a n d la chirurgie est 6galement inefficace; le t r a i t e m e n t m6dical est t o u j o u r s efficace chez les sujets destin6s h 6tre c h i r u r g i c a l e m e n t gu6ris; p a r contre ils sont variables chez les sujets seulem e n t am61ior6s p a r la cure du reflux (groupes 2 et 3 : 5 succbs du t r a i t e m e n t m f d i c a l , 6 6checs).
CONCLUSION Ces r6sultats p e r m e t t e n t de distinguer deux situations : J Certains a s t h m e s a p p a r a i s s e n t secondairem e n t chez des sujets p o r t e u r s d'un RGO plus ou m o i n s ancien. Provoqu6s p a r le reflux et en rapp o r t avec un ph6nom~ne de r6gurgitation acide e t / o u a l i m e n t a i r e darts l ' a r b r e respiratoire, ces
REFERENCES 1. Perrin-Fayolle M., Be1 A., K o f m a n J., H a r f R., M o n t a g n o n B., Pacheco ¥ . et co11. - - Asthme et reflux gastro-eesophagien : r6sultats d ' u n e enqu6te p o r t a n t s u r 150 cas. Poumon Cceur, 1980, 36, 225-230. 2. Perrin-Fayolle M., Bel A., Braillon G., Lombard-P1atet R., K o f m a n J., H a r f R. - - Asthme et reflux gastro-oesophagien : r6sultat de la cure chirttrgicale ehez 50 malades. PoumonCceur, 1980, 36, 231237. 3. Perrin-Fayolle M., G o r m a n d F., BraiUou G., L o m b a r d - P l a t e t R., Vignal J., Azzar D., F o r i c h o n J., Adeleine P. - - Long-term results of surgical t r e a t m e n t f o r g a s t r o e s o p h a g e a l reflux in a s t h m a t i c patients. Chest, 1989, 96, 40-45.
•
•
I
Rev. tr. AllergoI., 1990, J0, 1.