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Risques oculaires présumés du laser chez les dermatologues
508 habituels sont l’inhalation et l’inoculation directe [1]. Les localisations cutanées sont rares. On distingue les formes superficielles épidermiques et les formes profondes, dermiques ou hypodermiques. Certains dématiés pouvant être présents sur la peau d’individus sains, la signification de leur isolement à partir des lésions superficielles doit être discutée, car il pourrait s’agir de la colonisation des dermatoses préexistantes [2,3]. Dans le cas que nous rapportons, le caractère primitif de la localisation cutanée était hautement probable, compte tenu de sa durée d’évolution, de son caractère unique et de la normalité de la radiographie thoracique. Cependant, le terrain, l’extension de la lésion et l’évolution fatale dans un tableau de détresse respiratoire inexpliquée, laissaient suspecter une extension systémique. Comme d’autres mycoses opportunistes, l’infection à B. spicifera est favorisée par une immunodépression sévère. Cinq cas d’infections cutanées profondes à B. spicifera sont colligés dans la littérature [4—8]. Deux d’entre eux correspondent probablement à des localisations cutanées des formes systémiques (terrain : myélodysplasie [4], prématurité [5]). Dans ces deux cas, l’évolution a été fatale malgré les traitements antifongiques systémiques. Les trois autres cas correspondent à une infection strictement cutanée développée chez des patients jeunes atteints de leucémie aiguë. Il s’agissait des lésions uniques persistantes, de 4 à 10 mm, à type de macule érythémateuse ou d’ulcération [6—8]. Elles succédaient à un traumatisme dans deux cas. Cela s’inscrit en faveur d’une contamination par inoculation directe [6,7]. L’évolution était toujours favorable après exérèse chirurgicale et traitement systémique par amphotéricine B ou itraconazole (dans le cas le plus récent). Ces cas peuvent être rapprochés des alternarioses cutanées, infections mieux connues des dermatologues car plus fréquentes. Le mode de contamination, les aspects cliniques, histologiques et les outils diagnostiques sont semblables, mais le terrain de prédilection des alternarioses est différent. Les hémopathies sont peu représentées alors que les traitements immunosuppresseurs et notamment la corticothérapie sont classiquement en cause [9]. L’infection serait favorisée non seulement par l’immunodépression mais également par la fragilité cutanée iatrogène [10]. Bien qu’on ne puisse l’affirmer, l’évolution fatale de notre malade suggère une extension polyviscérale de la phaeohyphomycose cutanée non traitée. Selon la littérature, le traitement précoce (chirurgie et/ou antifongique systémique) permet une évolution favorable. Compte tenu d’une présentation clinique peu spécifique, le diagnostic de phaeohyphomycose relève de l’examen histopathologique des lésions cutanées persistantes des parties découvertes chez un malade immunodéprimé. Références [1] Brandt ME, Warnock DW. Epidemiology, clinical manifestations, and therapy of infections caused by dematiaceous fungi. J Chemother 2003;15(suppl. 2):36—47. [2] Saha R, Das S. Bipolaris keratomycosis. Mycoses 2005;48:453—5. [3] Robb CW, Malouf PJ, Rapini RP. Four cases of dermatomycosis: superficial cutaneous infection by Alternaria or Bipolaris. Cutis 2003;72(313-6):319. [4] Adam RD, Paquin ML, Petersen EA, Saubolle MA, Rinaldi MG, Corcoran JG, et al. Phaeohyphomycosis caused by the
Lettres à la rédaction
[5] [6]
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M. Dubois a,∗ , P. Brisou b , B. Fournier a , B. Guennoc a , F. Carsuzaa a a Service de dermatologie, hôpital d’instruction des Armées—Ste-Anne, boulevard de Sainte-Anne, 83000 Toulon, France b Département de biologie clinique, hôpital d’instruction des Armées—Ste-Anne, 83000 Toulon, France ∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Dubois). Rec ¸u le 28 aoˆ ut 2007 ; accepté le 28 mars 2008 Disponible sur Internet le 27 mai 2008 doi: 10.1016/j.annder.2008.03.023
Risques oculaires présumés du laser chez les dermatologues Presumed exposure of dermatologists to ocular risks of laser La dépilation par laser et par lumière intense pulsée tend à devenir une pratique courante en dermatologie. Même si les lasers sont considérés comme des instruments particulièrement sûrs, le risque d’incidents potentiels n’est pas nul et provient en partie de l’éclairement émis. Les faisceaux de lumière laser exposent les individus en salle de traitement à des dangers principalement oculaires. Les procédures de sécurité sont actuellement bien réglementées et confèrent une protection efficace pour l’œil du malade. Y-a-t’il toutefois un risque oculaire résiduel et irréductible encouru par le personnel soignant exposé de fac ¸on itérative et cumulative à cette lumière ? Nous nous sommes posé cette question à la suite de la survenue d’une cataracte bilatérale précoce, à l’âge de 37 ans, chez le dermatologue responsable du centre de laser dans notre département. Sept ans après l’élaboration d’une plate-forme laser où le diode (Light Sheer, 810 nm) et
Lettres à la rédaction l’alexandrite (Cynosure, 755 nm) étaient les appareils les plus utilisés, et un an après l’intégration d’une lampe flash pulsée (Medilux, 500—1200 nm), est apparue une baisse progressive de l’acuité visuelle perturbant au début la vision crépusculaire. L’examen ophtalmologique a mis en évidence une cataracte sous-capsulaire postérieure bilatérale, plus prononcée à droite. Les autres structures oculaires étaient indemnes et aucun trouble de la réfraction n’a été trouvé. À l’interrogatoire, les différents facteurs étiologiques d’une cataracte précoce, comme les cataractes héréditaires, les traumatismes oculaires, les uvéites inflammatoires et les maladies dysmétaboliques ont été éliminés. L’imputabilité vraisemblable de cette complication oculaire aux rayons de laser a reposé sur la fréquence et la longue durée d’exposition à ces rayons, avec un temps de travail quotidien de sept heures consécutives à raison de cinq fois par semaine. Cependant, les règles de sécurité préconisées dans les consignes d’utilisation de laser étaient bien suivies, l’agencement de la salle était adéquat et la maintenance des appareils assurée. Les yeux ont été systématiquement protégés par des lunettes filtrantes adaptées à chaque longueur d’onde : 810 nm pour le diode, 715—810 nm pour l’alexandrite et 500—1200 nm pour la lampe flash pulsée. Selon la classification internationale en fonction des caractéristiques de leurs émissions, contrairement aux lasers utilisés pour les mesures ou le diagnostic, tous les lasers thérapeutiques sont dangereux pour l’œil. Les normes de sécurité de ces lasers calculent une dose maximale de rayonnement à laquelle on pourrait s’exposer sans dommage immédiat ou à distance. Les risques optiques, qui sont la plupart du temps nuls, doivent être toujours pris en compte en raison de la vulnérabilité des structures de l’œil. Considérées comme incidents potentiels, les lésions induites sont de localisation et de gravité variables. Selon la longueur d’onde, le niveau d’atteinte oculaire peut être superficiel ou profond. Ainsi, les ultraviolets et les infrarouges peuvent léser la cornée. La rétine peut être endommagée par les ondes allant de 400 à 1400 nm. Le cristallin est essentiellement touché par les ultraviolets A et B et les ondes de longueur située dans les intervalles 1200—1400 nm et 1600—1800 nm. Par ailleurs, les facteurs déterminant la gravité de l’atteinte sont multiples et incluent l’ouverture pupillaire au moment de l’accident ainsi que la longueur d’onde, la fluence et le mode d’émission [1]. Nous n’avons pas trouvé d’article citant une complication oculaire chez les praticiens du laser. Il n’a pas été décrit non plus d’atteinte rétinienne chez les malades, même s’ils perc ¸oivent des éclairs lumineux à travers les lunettes filtrantes [2]. En revanche, plusieurs articles récemment parus dans des journaux d’ophtalmologie rapportent la survenue d’une irido-atrophie et d’une cataracte nucléaire uni- ou bilatérales dans les jours ou les semaines suivant une dépilation de la région sourcilière au laser diode 810 nm [3—5]. Des facteurs locaux sont notamment incriminés, comme la minceur de la peau palpébrale et le phénomène de Bell où, à la fermeture des yeux, le segment antérieur s’aligne avec la zone sus-palpébrale. L’atteinte bilatérale du cristallin, que nous rapportons, est vraisemblablement la conséquence d’une exposition professionnelle aux rayons de laser, puisque nous n’avons pas trouvé d’autres causes de survenue d’une cataracte
509 précoce. Cependant, nous sommes incapables de préciser la nature du facteur causal impliqué puisque l’atteinte s’est manifestée sept ans après un usage quasi équivalent du diode et de l’alexandrite et un an seulement après l’introduction de la lampe pulsée filtrée. Par ailleurs, aucun incident aigu d’ordre technique n’a été noté au cours des séances. Nous nous demandons toutefois si la largeur du spectre dans lequel émet la lampe pulsée filtrée effleurant une longueur d’onde de 1000 nm ou 1200 nm pourrait affecter le cristallin, d’autant plus que les lunettes filtrantes appropriées destinées au praticien ne couvrent pas les côtés latéraux du cadre de l’orbite. En conclusion, les risques optiques du laser thérapeutique existent chez les malades et le personnel soignant. Une évaluation du risque réel d’atteinte oculaire est nécessaire en cas d’exposition professionnelle prolongée afin de perfectionner les mesures de protection et d’adapter des règlements stricts de prévention. Références [1] Brunetaud JM. Laser et sécurité. In: Groupe laser de la société franc ¸aise de dermatologie, editor. Les lasers en dermatologie. 2e ed. Doin; 2006. p. 367—75. [2] Pham R, Tzekov R, Biesman B, Marmor M. Retinal evaluation after 810 nm dioderm laser removal of eyelashes. Dermatol Surg 2002;28:836—40. [3] Brilakis HS, Holland EJ. Diode-laser-induced cataract and iris atrophy as a complication of eyelid hair removal. Am J Ophthalmol 2004;137:762—3. [4] Herbold TM, Busse H, Uhlig CE. Bilateral cataract and corectopia after laser eyelid epilation. Ophthalmology 2005;112:1634—5. [5] Wessely D, Lieb W. Okulare komplikationen bei diodenlaserepilation in gesichtsbereich. Pupillenentrundung und pigmentblattdefekte sowie koagulation des ziliarkorpers mit intraokularem reizzustand durch laserbehandlung. Ophthalmologe 2002;99:60—1.
B. Souto, R. Jamous, J. Helou ∗ Service de dermatologie, Hôtel-Dieu de France, B.P. 166830, Achrafieh, Beyrouth, Liban ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : elou [email protected] (J. Helou) Rec ¸u le 6 aoˆ ut 2007 ; accepté le 27 d´ ecembre 2007
Disponible sur Internet le 3 juin 2008 doi: 10.1016/j.annder.2007.12.016
Lymphome B cutané de bas grade : échec du rituximab (Mabthera® ) intralésionnel Low-grade cutaneous B-cell lymphoma: Failure of intralesional rituximab (Mabthera® ) Les lymphomes B cutanés primitifs constituent un groupe hétérogène de lymphomes. Les lymphomes centrofolliculaires sont le sous-type le plus fréquent. La radiothérapie est habituellement indiquée dans les formes localisées ou paucilésionnelles, mais risque d’entraîner une alopécie
Lettres à la rédaction
[5] [6]
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fungal genera Bipolaris and Exserohilum. A report of 9 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1986;65:203—17. Moore ML, Collins GR, Hawk BJ, Russell TS. Disseminated Bipolaris spicifera in a neonate. J Perinatol 2001;21:399—401. Estes SA, Merz WG, Maxwell LG. Primary cutaneous phaeohyphomycosis caused by Drechslera spicifera. Arch Dermatol 1977;113:813—5. Straka BF, Cooper PH, Body BA. Cutaneous Bipolaris spicifera infection. Arch Dermatol 1989;125:1383—6. Bilu D, Movahedi-Lankarani S, Kazin RA, Shields C, Moresi M. Cutaneous Bipolaris infection in a neutropenic patient with acute lymphoblastic leukemia. J Cutan Med Surg 2004;8:446—9. Gilaberte M, Bartralot R, Torres JM, Reus FS, Rodriguez V, Alomar A, et al. Cutaneous alternariosis in transplant recipients: clinicopathologic review of 9 cases. J Am Acad Dermatol 2005;52:653—9. Machet L, Jan V, Machet MC, Vaillant L, Lorette G. Cutaneous alternariosis: role of corticosteroid-induced cutaneous fragility. Dermatology 1996;193:342—4.
M. Dubois a,∗ , P. Brisou b , B. Fournier a , B. Guennoc a , F. Carsuzaa a a Service de dermatologie, hôpital d’instruction des Armées—Ste-Anne, boulevard de Sainte-Anne, 83000 Toulon, France b Département de biologie clinique, hôpital d’instruction des Armées—Ste-Anne, 83000 Toulon, France ∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Dubois). Rec ¸u le 28 aoˆ ut 2007 ; accepté le 28 mars 2008 Disponible sur Internet le 27 mai 2008 doi: 10.1016/j.annder.2008.03.023
Risques oculaires présumés du laser chez les dermatologues Presumed exposure of dermatologists to ocular risks of laser La dépilation par laser et par lumière intense pulsée tend à devenir une pratique courante en dermatologie. Même si les lasers sont considérés comme des instruments particulièrement sûrs, le risque d’incidents potentiels n’est pas nul et provient en partie de l’éclairement émis. Les faisceaux de lumière laser exposent les individus en salle de traitement à des dangers principalement oculaires. Les procédures de sécurité sont actuellement bien réglementées et confèrent une protection efficace pour l’œil du malade. Y-a-t’il toutefois un risque oculaire résiduel et irréductible encouru par le personnel soignant exposé de fac ¸on itérative et cumulative à cette lumière ? Nous nous sommes posé cette question à la suite de la survenue d’une cataracte bilatérale précoce, à l’âge de 37 ans, chez le dermatologue responsable du centre de laser dans notre département. Sept ans après l’élaboration d’une plate-forme laser où le diode (Light Sheer, 810 nm) et
Lettres à la rédaction l’alexandrite (Cynosure, 755 nm) étaient les appareils les plus utilisés, et un an après l’intégration d’une lampe flash pulsée (Medilux, 500—1200 nm), est apparue une baisse progressive de l’acuité visuelle perturbant au début la vision crépusculaire. L’examen ophtalmologique a mis en évidence une cataracte sous-capsulaire postérieure bilatérale, plus prononcée à droite. Les autres structures oculaires étaient indemnes et aucun trouble de la réfraction n’a été trouvé. À l’interrogatoire, les différents facteurs étiologiques d’une cataracte précoce, comme les cataractes héréditaires, les traumatismes oculaires, les uvéites inflammatoires et les maladies dysmétaboliques ont été éliminés. L’imputabilité vraisemblable de cette complication oculaire aux rayons de laser a reposé sur la fréquence et la longue durée d’exposition à ces rayons, avec un temps de travail quotidien de sept heures consécutives à raison de cinq fois par semaine. Cependant, les règles de sécurité préconisées dans les consignes d’utilisation de laser étaient bien suivies, l’agencement de la salle était adéquat et la maintenance des appareils assurée. Les yeux ont été systématiquement protégés par des lunettes filtrantes adaptées à chaque longueur d’onde : 810 nm pour le diode, 715—810 nm pour l’alexandrite et 500—1200 nm pour la lampe flash pulsée. Selon la classification internationale en fonction des caractéristiques de leurs émissions, contrairement aux lasers utilisés pour les mesures ou le diagnostic, tous les lasers thérapeutiques sont dangereux pour l’œil. Les normes de sécurité de ces lasers calculent une dose maximale de rayonnement à laquelle on pourrait s’exposer sans dommage immédiat ou à distance. Les risques optiques, qui sont la plupart du temps nuls, doivent être toujours pris en compte en raison de la vulnérabilité des structures de l’œil. Considérées comme incidents potentiels, les lésions induites sont de localisation et de gravité variables. Selon la longueur d’onde, le niveau d’atteinte oculaire peut être superficiel ou profond. Ainsi, les ultraviolets et les infrarouges peuvent léser la cornée. La rétine peut être endommagée par les ondes allant de 400 à 1400 nm. Le cristallin est essentiellement touché par les ultraviolets A et B et les ondes de longueur située dans les intervalles 1200—1400 nm et 1600—1800 nm. Par ailleurs, les facteurs déterminant la gravité de l’atteinte sont multiples et incluent l’ouverture pupillaire au moment de l’accident ainsi que la longueur d’onde, la fluence et le mode d’émission [1]. Nous n’avons pas trouvé d’article citant une complication oculaire chez les praticiens du laser. Il n’a pas été décrit non plus d’atteinte rétinienne chez les malades, même s’ils perc ¸oivent des éclairs lumineux à travers les lunettes filtrantes [2]. En revanche, plusieurs articles récemment parus dans des journaux d’ophtalmologie rapportent la survenue d’une irido-atrophie et d’une cataracte nucléaire uni- ou bilatérales dans les jours ou les semaines suivant une dépilation de la région sourcilière au laser diode 810 nm [3—5]. Des facteurs locaux sont notamment incriminés, comme la minceur de la peau palpébrale et le phénomène de Bell où, à la fermeture des yeux, le segment antérieur s’aligne avec la zone sus-palpébrale. L’atteinte bilatérale du cristallin, que nous rapportons, est vraisemblablement la conséquence d’une exposition professionnelle aux rayons de laser, puisque nous n’avons pas trouvé d’autres causes de survenue d’une cataracte
509 précoce. Cependant, nous sommes incapables de préciser la nature du facteur causal impliqué puisque l’atteinte s’est manifestée sept ans après un usage quasi équivalent du diode et de l’alexandrite et un an seulement après l’introduction de la lampe pulsée filtrée. Par ailleurs, aucun incident aigu d’ordre technique n’a été noté au cours des séances. Nous nous demandons toutefois si la largeur du spectre dans lequel émet la lampe pulsée filtrée effleurant une longueur d’onde de 1000 nm ou 1200 nm pourrait affecter le cristallin, d’autant plus que les lunettes filtrantes appropriées destinées au praticien ne couvrent pas les côtés latéraux du cadre de l’orbite. En conclusion, les risques optiques du laser thérapeutique existent chez les malades et le personnel soignant. Une évaluation du risque réel d’atteinte oculaire est nécessaire en cas d’exposition professionnelle prolongée afin de perfectionner les mesures de protection et d’adapter des règlements stricts de prévention. Références [1] Brunetaud JM. Laser et sécurité. In: Groupe laser de la société franc ¸aise de dermatologie, editor. Les lasers en dermatologie. 2e ed. Doin; 2006. p. 367—75. [2] Pham R, Tzekov R, Biesman B, Marmor M. Retinal evaluation after 810 nm dioderm laser removal of eyelashes. Dermatol Surg 2002;28:836—40. [3] Brilakis HS, Holland EJ. Diode-laser-induced cataract and iris atrophy as a complication of eyelid hair removal. Am J Ophthalmol 2004;137:762—3. [4] Herbold TM, Busse H, Uhlig CE. Bilateral cataract and corectopia after laser eyelid epilation. Ophthalmology 2005;112:1634—5. [5] Wessely D, Lieb W. Okulare komplikationen bei diodenlaserepilation in gesichtsbereich. Pupillenentrundung und pigmentblattdefekte sowie koagulation des ziliarkorpers mit intraokularem reizzustand durch laserbehandlung. Ophthalmologe 2002;99:60—1.
B. Souto, R. Jamous, J. Helou ∗ Service de dermatologie, Hôtel-Dieu de France, B.P. 166830, Achrafieh, Beyrouth, Liban ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : elou [email protected] (J. Helou) Rec ¸u le 6 aoˆ ut 2007 ; accepté le 27 d´ ecembre 2007
Disponible sur Internet le 3 juin 2008 doi: 10.1016/j.annder.2007.12.016
Lymphome B cutané de bas grade : échec du rituximab (Mabthera® ) intralésionnel Low-grade cutaneous B-cell lymphoma: Failure of intralesional rituximab (Mabthera® ) Les lymphomes B cutanés primitifs constituent un groupe hétérogène de lymphomes. Les lymphomes centrofolliculaires sont le sous-type le plus fréquent. La radiothérapie est habituellement indiquée dans les formes localisées ou paucilésionnelles, mais risque d’entraîner une alopécie