Rôle de la radiothérapie dans les affections bénignes

Cancer/Radiother 0 Elsevier. Paris

1997;1:407-16

Mise au point

R61e de la radiothkrapie

dans les affections bCnignes

G Kantorl, P Van Houtte2, S Beauvois2, M Roelandtsz ‘Dt$utement

de radiothe’rapie,

2ddpartement

ins&& BergonZ, Centre rt!gional de httte contre le cancer a’e Bordeaux et du Sud-Oust, 180, rue de Saint-Gem%, 33076 Bordeaux cedex, France; de radio-oncologic, institut Jules-Border, Centre des tumeurs de I’llniversite’ libre de Bruxelles, I, rue H&er-Bordet, 1000 Bruelles, Belgiqrte

R&UMi La radiothkrapie des affections b6nignes comprend une grande variCtC d’indications. Certaines sont clairement identifiees et &al&es, comme les irradiations des malformations art6rioveineuses cbrkbrales, de I’exophtalmie maligne au tours de la maladie de Basedow, de la prevention postoperatoire des calcifications osseuses extra-articulaires ou des cicatrices ch6loi’des. D’autres traitements sont en tours d’&aluation et peuvent avoir une grande importance quantitative : ce sont les irradiations des formes exsudatives avec n6ovaisseaux des d6g6n6rescences maculaires IiCes a I’sge (DMLA) et de la pr&vention des rest6noses apres angioplastie coronarienne. Certaines indications restent discutables, non clairement d6montr6es, comme les irradiations des affections ost6oarticulaires inflammatoires ou dbg6neratives. D’autres indications, enfin, sont devenues soit obsolgtes (hbmangiome vertbbral, infections), soit contre-indiquees (verrue plantaire, angiome de I’enfant). radiothhrapie

/ maladies

b4nignes

SUMMARY Impact of radiation therapy for benign diseases. Radiation therapy of benign diseases represent a wide panel of indications. Some indications are clearly identified as treatement of arteriovenous malformations (AVM), hyperthyroid ophtalmopathy, postoperative heterotopic bone formations or keloid scars. Some indications are under evaluation as complications

induced by neo-vessels of age-related macular degeneration or coronary restenosis after angioplasty. Some indications remain controversial with poor evidence of efficiency as treatment of bursitis, tendinitis or Dupuytren’s disease. Some indications are now obsolete such as warts, or contra-indicated as treatment of infant and children. radiation

therapy

/ benign

diseases

La radiothkrapie des affections bknignes peut &tre proche de la radiothkrapie oncologique pour les indications concernant des tumeurs comme les mkningiomes, les neurinomes ou les tumeurs desmoi’des mais, le plus souvent, elle concerne des indications dont la pratique est bien tloignCe de la canckrologie. 11 peut s’agir de traitements antiinflammatoires, antalgiques, de traitements diminuant la prolifkration vasculaire ou prkvenant des ossifications enchondrales ou ectopiques. Quoi qu’il en soit, ces traitements rkpondent B des recommandations prkcises [44], qu’il est aisC de rkactualiser : - les critkres qualitatifs techniques et dosimCtriques sont aussi rigoureux qu’en radiothkapie oncologique ; - une prkvision de la toxicitk par rapport aux avantages attendus est discutCe au cas par cas (en particulier lors des irradiations de l’enfant ou du sujet jeune) ; - une Cvaluation la plus adaptte possible B la pathologie doit Ctre rtaliske ; il faut noter que pour les indications actuelles des irradiations des dCgCnkrescences maculaires likes g 1’2ge (DMLA) ou

408

G Kantor

des stknoses coronariennes, ce sont des essais randomists (Cventuellement avec placebo) qui sont organis& ; - enfin, une evaluation coQt/efficacitC et une comparaison avec d’autres thkapeutiques sont rkalisees chaque fois que cela est possible. Dans cette mise au point, nous aborderons successivement les indications dont l’efficacitk est clairement dtmontrke et Cvalute, les indications en tours d’tvaluation (DMLA, restknose coronarienne), les affections pour lesquelles l’indication est discutke, les indications tombtes en d&uCtude ou r&usCes. Cette mise au point n’a pas l’ambition d’Ctre exhaustive. Ne seront pas abordkes les tumeurs bCnignes (relevant le plus souvent d’une mkthodologie et d’une expkrience cornparables ti celles de la radiothtrapie oncologique), et seront surtout envisagCes les indications les plus frtquentes ou les plus ttudikes actuellement. PRINCIPALES

et al

plus dkveloppees dans certains pays, comme par exemple les arthrites et les tendinites en Suisse et en Allemagne, et l’irradiation antalgique des arthroses en Europe de 1’Est. Cette enquCte a aussi soulignk la. grande variktt des schCmas utilisks dans le traitement de ces maladies btnignes et de! diffkrences de recrutement d’un hbpital & l’autre. A titre d’exempl’e, en Belgique, environ 220 patients ont CtC irradiks en 1995 pour des formations osseuses hCtCrotopiques et 160 de ces 220 patients ont Ctt trait& dans deux centres (sur 21). Enfin, l’importance de certaines publications et experiences dans des maladies oti nous sommes g la recherche de traite:ment efficace explique le nombre particulibrement Clevt de dkgCnkrescences maculaires traitees au tours des 3 derni&res annkes. PRINCIPALES D’EFFICACITh

INDICATIONS RECONNUE

INDICATIONS Malformations

arthioveineuses

c&Cbrales

Description La radiothkrapie des affections bknignes conceme de nombreuses indications en pathologie cutanke, vasculaire, osttoarticulaire, orbitaire et infectieuse. Elle est (ou a pu) aussi &tre utiliste pour des manipulations hormonales (castration ovarienne), des traitements anti-infectieux, voire des troubles fonctionnels. Les principales indications sont citkes dans le tableau I. VariCtk des indications L’utilisation de la radiothtrapie dans le traitement des affections bknignes varie d’un continent ?I l’autre, d’un pays ?I l’autre, d’une structure hospitalibre g l’autre. Dans une enqu&te conduite en 1996 par 1’European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) [34], 1348 questionnaires ont CtC envoy& dans le monde et 508 rCponses sont disponibles, permettant ainsi une kvaluation g&krale de ces activitCs. Cette enquCte montre d’importantes variations reflttant soit les maladies locales (comme, par exemple, les angiofibromes du nasopharynx en Asie du Sud-Est), soit des dkveloppements technologiques (comme, par exemple, les techniques stCrCotaxiques en Scandinavie), soit enfin des pratiques differentes selon les pays ou les structures. Ainsi, si certaines indications sont universellement reconnues (malformations artkrioveineuses, exophtalmie maligne, tumeur desmdide, prtvention postoptratoire des calcifications h&&otopiques et des chklo’ides), d’autres indications sont

La radiochirurgie des malformations artkrioveineuses c6rCbrales constitue un progrbs thtrapeutique indiscutable pour ces maladies rares [45]. En France, environ 250 malades par an sont trait& par radiochirurgie (soit une incidence annuelle de cinq traitements par million d’habitants) [30]. Les principales indications concernent. les malformations artCrioveineuses de taille infltrieure B 3 cm, symptomatiques (en particulier en c:as d’antkkdent d’hkmorragie CCrCbromkningke). L’oblitkration vasculaire est obtenue dans environ 70% des cas, aprks un dtlai de 2 g 3 ans. I1 peut Cgalement persister une anomalie du retour veineux alors que l’oblitkration du peloton vasculaire (nidus) est confirmte par angiographie et imagerie par r&onance magnttique (IRM). La dose actuellement recommandke est de 20 a 25 Gy en. une fraction (a l’isocentre pour une isodose de rkfkence de 70% entourant la malformation) [7]. Une toxicitt transitoire peut &tre observCe avec recrudescence des signes cliniques dans 15 % des cas, ou uniquement avec des signes radiologiques asymptomatiques (15 % des cas) tvoquant un cedbme postradique [ 18, 3 11. Des skquelles du traitement peuvent gtre obser&es sous forme d’aggravation du dkficit neurologique prkexistant 1iC g une hCmorragie mCningCe initiale. A long terme, les rtsultats acquis par l’oblitkration se maintiennent, avec disparition du risque hkmorragique [54]. On peut rattacher B cette indication d’autres indications de: radiochirurgie pour tumeur btnigne (neurinome (de l’acoustique, mkningiome) [19].

Radiothtrapie Tableau Pathologic

I. Indications

de la radiotherapie

pour des affections

et indications

Pathologic cutanke et des tissus mous Cicatrice cheloi’de Angiome cutane Venue plantaire Fibrome desmoYde Maladie de Dupuytren Maladie de La Peyronie Pathologic vasculaire Malformations art&ioveineuses Angiofibrome Hemangiome hepatique vertebral

du nasopharynx

caverneux Rest&nose coronarienne postangioplastie Crise htmorroXdaire Pathologic orbitaire et re?inienne Exophtalmie maligne Pterygion Pseudotumeur Degenkescence

orbitaire maculaire

like a page (DMLA)

Angiome chordidien Pathologie ostkoarticulaire Calcifications extra-articulaires

heterotopiques

Bursite, tendinite, synovite, Cpicondylite, tenosynovite plantaire (epine calcaneenne) Arthrose Arthrite Pathologic g&kale Sarcdidose Myasthtnie grave Histiocytose Ntphrite lupique Pathologie infectieuse Furonculose Teigne Infection fongique Divers Rejet de grcffe Manipulation hormonale Gyntcomastie Fonctionnelle (nevralgie

Exophtalmie

bknignes

409

benignes.

Commentaires

R~ft+ences

Indication recommandee pour la prevention des cicatrices postopkratoires Indication en dtsuetude Indication en desuetude

3, 5, 6, 9, 13, 15, 16, 33,57

Efficacitt Eflicacite (MAV)

des affections

40,44 40.44 44 32,35 3844

discutke discutke

Indication de reference en radiochirurgie Indication de reference

pour les MAV

cembrales

Indication en dtsuttude par voie percutank Cf MAV Evaluation en cours Indication en d&etude

depuis les vertebroplasties

7, 18, 19, 30,31,54

(Asie du Sud-Est) 44 11

8,42,46,47,56,61,62

Indication rccommandee dans les fonnes malignes, dans la maladie de Basedow Prevention des rechutes operees Evaluation en tours des formes exsudatives avec neovaisseaux rktrofoveolaires inaccessibles

Prevention des calcifications postoperatoires et de l’articulation temporomaxillaire Indication anti-inflammatoire Indication Indication

antalgique en d&etude

12,21,40,44,52 44 44 4,27,37,43.48,53

au laser

de hanche

2, 10.25, 26,36,50,51 14 22,24,29,52,57,58 52

(anti-inflammatoire) 44 55

(castration

Indication Indication Indication

en d&etude en dtsuetude en d&etude

Indication

en cas d’echec

ovarienne)

du trijumeau...)

maligne de la maladie de Basedow

La radiotherapie est utilisee pour les irradiations orbitaires de patients atteints d’exophtalmie progressive apres apparition d’une maladie de Basedow et malgre son controle endocrinien (forme maligne d’evolution autonome). Le volume cible clinique comprend les

des traitements

mtdicaux

23,28,39,41,58 44 1, 17 7, 19

zones musculaires (en particulier intemes) infiltrees par une substance riche en lymphocytes, ainsi que le tissu cellulograisseux retro-oculaire. Les lesions sont le plus souvent bilaterales et asymetriques. Une irradiation de 20 Gy dtlivree en dix fractions de 2 Gy est g6nCralement efficace sur la retraction des paupieres, l’infiltration des tissus mous, l’exophtalmie, l’ulcera-

410

G Kantor et al

tion comCenne[ 12, 40, 44, 521. L’association de corticdides g&&aux permet peut-&tre une rkduction de dose (13 Gy en dix fractions de 1,3 Gy) dans les formesprtcoces [21].

TableauII. R&&tats des &tudes random&% ossifications hktkrotopiques de hanche.

PrCvention des calcifications osseuses hktbrotopiques postopkratoires

RadiothCrapie postopkratoire

Les calcifications osseusespCriarticulaires sont une complication frkquente de la chirurgie pour mise en place de prothi?sede hanche. En cas de n&es& de reintervention chirurgicale, le risque de rechute est trbs Clevt (environ 80 %). L’immobilisation prolongte chez les polytraumatisCsconstitue un autre facteur de risque important. Enfin, d’autres facteurs de risque mkdicaux ont CtCdCcrits, tels que les ant&dents de diabbte, de spondylarthrite ankylosante ou d’hyperostose diffuse idiopathique. Une irradiation permet d’enrayer la formation osseuseenchondrale. Dans un mod&le experimental, Craven et Urist ont instill& en 1971, une matrice osseusedCcalcifiCe dans le muscle de la cuissedu rat, qui entrainait une calcification des tissus mous. Une irradiation de 18 Gy dtlivree pendant les 4 jours suivant immkdiatement l’instillation permettait de prCvenir le d&eloppement de ces calcifications. Cet effet disparaissait en cas d’irradiation dtbutCe plus tardivement

DOI.

Les Ctudescliniques ont pu demontrer I’efficacitk de la radiothtrapie, preciser l’importance du delai postopCratoire et de la dose [25]. Le d&i entre la chirurgie et la radiothkrapie est un facteur prCpondCrant. Dans 1’Ctude de McLennan et al portant sur 67 (k,11 patients ont eu une formation osseusehCtCrotopique: cinq ont tt& irradiks plus de 5 jours apr&sla chirurgie et qua&e ont eu une extr&se incompl&te des formations osseuses hCtCrotopiques [36]. Seegenschmiedt et al ont confirm6 le rijle du dClai postopCratoire: il y a eu trois tchecs parmi 11 patients trait& avec un intervalle supCrieurg 4 jours contre seulement un tchec parmi 49 patients trait& pendant les 4 jours suivant l’intervention. Les taux d’Cchecsselon l’importance des l&ions osseuses Ctaient identiques pour les deux groupes de l’essai randomi& [50]. Une irradiation effectde dansles heuresprCcCdantdirectement l’intervention (avec une dose unique de 7 ou 8 Gy) a permis d’tviter toutes les complications 1iCesaux dtplacements effectuCs pendant les premiers jours suivant une intervention. Cette approche a Ctt testte dans deux essais randomis& qui ont montrC des rksultats identiques, except6 peut-&e pour des l&ions de stadeplus &voluC [26, 511. La dose initialement utilis&e ttait voisine de 18 & 20 Gy (dose connue pour arr&ter la formation osseuseenchon-

Type d ‘essai

Taut d’lchec

de prbention

des

Auteurs

[rift%-enceJ 5x2Gy 3/32 (10 %I) Seegenschmiedt l/28 ( 4 %) vsl0x2Gyou5x3,5Gy et al [SO] Radiothkrapie pr& on postopbratoire prkop: 1 x 7 Gy 15180(19 ?6) Seegenschmiedt 9/81 (11 %I) VSpostop : 5 x 3,5 Gy et al [51] pkop: 1 x8Gy 14/55 (25 a>) Gregoritch vs postop : 1 x 8 Gy 14/43 (33 al) et al [26]

drale). Anthony et al ont cornpark deux &es historiques: irradiation de 20 Gy en dix fractions et de 10 Gy en cinq fractions. Le nombre d’kchecs ttait similaire (3 ti 4%) mais la dose la plus ClevCettait aussiassocite a plus de complications [2]. Seegenschmiedt et al ont conduit un essairandomid comparant 10 Gy en cinq fractions & 10 Gy en deux fractions et 17,5 Gy en cinq fractions [50] (tableau II). Enfin, l’inttr&t de la radiotherapie postopCratoire des calcifications temporomaxillaires op&Ces a CtC citC [14]. Cicatrices chbldides Les cicatrices chtldides sent une hyperplasie cutan&e fibreuse d&eloppCe aux dCpensdu derme. Elles dif&rent des cicatrices normales par un excbs de fibrine, de collagkne, de capillaires, de protCoglycanes, de fibroblastes et de mastocytes. Aprbs une exCr&sechirurgicale seule, le risque de rechute varie de 50 g 80 % [9]. Differents traitements ont CtC essay& avec peu d’efficacitt : une contention pendant une pCriode de 4 g 6 mois, des infiltrations locales de cortico’ides, le laser au CO,. Les corticoi’desexposent aussiB des risquesde complications tardives : tklangiectasies, atrophie cutante, dCpigmentation. Radiothkapie postopt%atoire Une radiothkrapie postop&atoire, qu’il s’agisse d’une curiethtrapie ou d’une irradiation par un rayonnement de 50 5 150 kV, permet de diminuer le risque de rCcidive des ch&lo’ides[3, 5, 57). Le risque de rechute est lit 5 la taille de la cicatrice et au nombre de traitements prCalablesB la radiothkrapie ; dans la sCriede Kovalic et Perez [33], le risque de rechute etait de 15% pour une chCloiidede 2 cm et de 53 % pour une l&ion de plus de 2 cm. Dans celle d’Escarmant et al [ 161,le risque Ctait augment6pour des ch&lo’ideslongues de plus de 10 (cmou larges de

Radiothkrapie

des affections

plus de 3 cm. Les avantages de la curiethtrapie sont la rtalisation immediate apres la chirurgie et l’implantation directe de sources dans le volume opere. La dose optimale d’irradiation reste toujours l’objet de discussions ; elle est comprise entre 12 et 25 Gy selon les series et les fractionnements utilists. Dans la serie de Doombos et al [13], le taux de controle Ctait respectivement de 36 % apres 8 Gy, de 75 % apres 12 Gy et de 85 % apres 15 Gy. Ces donnees confiiment les observations anterieures de Brown et Bromberg qui, en 1963, ont propose une dose minimale de 9 a 10 Gy en 1 semaine ou de 15 Gy en 2 semaines [6]. Bdsmyr et al estimaient la dose seuil entre 12 et 16 Gy [15]. Compte tenu des effets tardifs, il serait preferable d’utiliser un schema fractionne plutot qu’une seule seance. Commencer le traitement le mCme jour que la chirnrgie est commode et souvent recommande. Neanmoins, les donnees sont contradictoires : dans la s&e de Kovalic et Perez, le taux de rechute etait similaire, que le traitement soit commence dans les 24 heures suivant la chirurgie ou non [33]. Dans celle de Doombos et al [ 131, le taux de rechute etait de 22 % pour un intervalle de 0 a 3 jours et de 41 % pour 4 a 7 jours (difference non significative). En revanche, apres une irradiation preoptratoire, 58 % des rechutes ont t5tt observes avec une dose de 6 a 10 Gy. Radiotht?rapie exclusive Faut-il ntcessairement realiser une exe&e chirurgitale avant une irradiation ? En fait, les resultats obtenus par une irradiation exclusive sont variables mais, en regle g&&ale, l’irradiation permet de diminuer les symptomes de btilures ou de prurit tout en &ant moins efficace sur la reduction de la masse ellememe. Doornbos et al ont seulement observe une regression pour des cheldides de moins de 1 an ; il a ttC observe neuf regressions completes sur dix theloides de moins de 1 an et aucune reponse pour des cheldides de plus de 1 an [ 131. INDICATIONS

EN COURS

D’EVALUATION

Ces indications concement deux maladies frQ.tentes qui pourraient avoir des consequences en termes de Sante publique; ce sont les formes exsudatives des degenerescences maculaires likes a 1’Bge (DMLA) et la prevention des restenoses apres angioplastie coronarienne. DCgCnhscences

maculaires likes & I’lge (DMLA)

La degenerescence maculaire like a l’sge est une cause majeure de &cite (par perte de la vision centrale et de l’acuid visuelle) dans les pays occi-

Wnignes

411

dentaux. Cette maladie touche environ 11 % de la population entre 65 et 74 ans et plus de 25 % des personnes de plus de 74 ans. Elle peut se manifester sous une forme atrophique (80 %) ou exsudative (20%). L’origine de la degenerescence retinienne maculaire est inconnue. Le but de la radiotherapie n’est pas de restaurer la dCg&nCrescence secondaire, mais de lutter contre les ntovaisseaux induits par l’hypoxie et responsables de complications exsudatives, hemorragiques et de decollements rttiniens. Ces neovaisseaux peuvent &tre visibles directement par angiographie a la fluoresceine (neovaisseaux visibles en opposition aux ntovaisseaux occultes) ; l’angiographie au vert d’indocyanine (ICIG) peut aider a la visualisation des neovaisseaux occultes en fluoresceine ]531. La radiotherapie est actuellement rtservte aux formes exsudatives inaccessibles a la photocoagulation par laser du fait de leur topographie retrofoveolaire (au centre de la macula). Les premiers resultats ont ttt tvaluts par des etudes non randomisees et sur des crittres principalement subjectifs comme l’acuitt visuelle, la vision des contrastes, l’existence de deformations... [48]. Ainsi Hart et al [27] ont obtenu des resultats encourageants avec une dose de 10 a 15 Gy : 78 % des patients ont eu une stabilisation ou une amelioration de l’acuite visuelle 6 mois apres le traitement et 63 % 1 an apres (cette serie comprenait 19 patients). En revanche, les sept patients non irradies ont tous eu une aggravation pendant la m&me periode d’observation [27]. Differentes tquipes ont ensuite test6 cette radiotherapie ; les resultats sont relativement contradictoires, peut&tre du fait des differences dans la duke d’observation, dans les doses utilisees et enfin dans les critbres d’evaluation [4, 201. Dans notre propre experience [43] de 51 patients suivis pendant 2 ,ans et ayant recu une dose de 10 Gy en 1 semaine, les rtsultats ne sont gubre favorables, avec une diminution du taux de rtponse avec le recul ; le taux d’amtlioration etait de 22 % a 1 an et de 14 9’0 a 2 ans. L’tquipe lyonnaise [37] a obtenu une stabilisation ou une amelioration a 1 an pour 17 des 23 patients ; les doses dtlivrtes Ctaient plus elevees, de 16 a 28,8 Gy. Du point de vue des complications tventuelles, les risques sont essentiellement lies a la cataracte et a la retinopathie radique ; cette derniere n’a pas CtC observee pour les doses utilisees dans la DMLA. Le role de la radiotherapie dans cette affection reste a preciser et differents essais randomises sont en tours pour Cvaluer son impact, les modalites du traitement et les critbres de selection. 11 faut aussi insister sur la necessite de presenter des resultats avec un recul suffisant [27].

412

G Kantor

PrCvention des resthoses apr&s angioplastie coronarienne A l’heure actuelle, une resttnose se declare dans environ 30 % des angioplasties coronariennes : celleci survient prtcocement pendant les 6 mois suivant le traitement. Les differentes approches pharmacologiques utilisees pour les prevenir ont tchoue. Si les mtcanismes exacts sont encore controverses. cette resterrose provient d’une proliferation cellulaire affectant les cellules des muscles lisses, d’une neoformation au niveau de l’intima et d’un remodelage vasculaire [61]. Les donntes exptrimentales ont montre l’efficacite des irradiations dans la prevention des restenoses ou sur la taille des vaisseaux pendant les premiers mois suivant l’application ; les irradiations agissent surtout sur l’hyperplasie de l’intima. A titre d’exemple, apres une dilatation de vaisseaux coronariens rtalisee par un ballon, Weinberger et al [62] ont mesure la surface occupte par l’intima : une dose de 10 Gy a eu un effet pejoratif de stimulation avec une surface totale CvaluCe a 123 % de celle du groupe controle; en revanche, apres 15 Gy elle Ctait de 75 % et aprbs 20 Gy de 63 %. Le delai entre la dilatation et l’irradiation est un autre facteur crucial : le benefice maximal est observe pour un traitement realid dans les heures ou le jour suivant l’angioplastie. Un autre probleme est celui de la prescription et de 1’homogCnCitC de la dose au niveau de la paroi des vaisseaux. Ce facteur est particulierement critique pour des sources endoluminales et pour des Cmetteurs beta. Le positionnement peut aussi &tre compliqut par des depots artheromateux qui modifient la geometric de la paroi. Les etudes cliniques preliminaires ont montre la faisabilite de cette approche endoluminale, mais le nombre de patients trait& et la periode d’observation incitent a la prudence 18, 421. L’essai randomist avec placebo publie recemment par Teirstein et al a CvaluC le role d’une curietherapie par iridium apres mise en place d’une sonde dans une population de patients ayant une recidive de stenose coronarienne apres un premier traitement [56]. Les criteres d’inelusion comprenaient un vaisseau d’un diametre de 3 a 5 mm et une stenose d’une longueur maximale de 3 cm. Les 55 patients ont et& randomises entre le placement d’un catheter placebo ou d’un catheter contenant une source d’iridium. La duree de l’application a varit entre 20 et 45 minutes de man&e a delivrer une dose de 8 Gy a la limite de l’adventice Cvaluee par sonde Cchographique endoluminale. L,es 55 patients ont ttC &al&s tant sur le plan clinique que par angiographie et ultrasonographie endoluminale. A 6 mois, la reduction de la lumitre vasculaire

et al Ctait de 17 % aprbs la curietherapie et de 37 % dans le groupe placebo. Les taux de rest&roses Ctaient respectivement de 8 % dans le groupe irradie et de 36 % dans le groupe placebo. Cela s’est aussi traduit par un benefice important sur le plan clinique: les taux de restenoses, de de&s, d’infarctus, de thrombose de la prothese ou de revascularisation de la zone ciblee ttaient de 15 % parmi les patients irradits et de 48 % dans le groupe placebo. Toutes ces differences Ctaient significatives et suggeraient done un benefice secondaire a la curiethtrapie endoluminale. NCanmoins, cette etude suscite les commentaires suivants : l’irradiation est aussi connue pour induire des phenombnes stenotiques plusieurs annees apres une irradiation externe. 11a ttt montrt lors de la surveillance des patients aprbs irradiation thoracique pour cancer du sein ou maladie de Hodgkin un risque accru d’affections cardiaques 10 ans apres le traitement. La question est d&s lors de savoir si ces traitements ont un effet permanent ou simplement retardent la rest&rose. 11 reste aussi a definir les criteres de radioprotection. Enfin, les effectifs dtcrits sont limit& et les resultats obtenus dans une plus large population pourraient ne pas Ctre aussi encourageants [47]. Enfin, 28 curietherapies de patients qui avaient une rtcidive aprbs une angioplastie d”artbre femorale ont ttt tvaluees [46]. Apres une recanalisation et la mise en place d’une prothbe mttallique, une source d’iridium de 10 Ci a etC placee au centre de la prothese. Une dose de 12 Gy a Ctt delivrke ZI 3 mm. Parmi les 25 patients reexamines par tchodoppler plusieurs mois aprbs le traitement, 21 ont garde un axe femoral fonctionnel. Aucune complication n’a Ctt observbe. INDICATIONS

DISCUTl?ES

Ces indications concernent surtout 1.aradiotherapie des affections osseuses, inflammatoires ou degCnCratives, la maladie de Dupuytren, des cas de maladie auto-immune et de rejet de greffe et enfin des gynecomasties induites par les traitements hormonaux. Affections osseuses, inflammatoires ou dCg6nCratives Le role de la radiotherapie dans les maladies osseuses inflammatoires ou degeneratives reste controverse, comme en tCmoignent les grandes variations d’indications selon les regions du monde. Cela temoigne en partie des critbres utilises pour tvaluer l’efficacitt des traitements mais aussi des resultats d’etudes deja anciennes. En effet, Goldie et

Radiotherapie

des affections

al ont compare chez 399 patients une irradiation a un placebo pour une varied d’affections (tendinites, arthrites...) : une irradiation entrainait une amelioration objective des symptomes chez 45 % des patients irradies et chez 43 % des patients du groupe placebo [24]. Dans une plus petite strie de 104 patients, Valtonen et al ont observe un taux d’amelioration de 59 % apres une irradiation et de 65 % aprbs un traitement placebo [60]. En revanche, la litterature, en particulier germanique, mentionne des resultats fort interessants aprbs une irradiation [49]. Actuellement, le groupe conduit par Seegenschmiedt et al a applique les criteres utilises par les rhumatologues et les orthopedistes pour Cvaluer l’efficacite de leur traitement non seulement sur le plan subjectif mais aussi objectif. Leur schema d’irradiation pour une Cpicondylite rtcidivante consistait en six seances de 1 Gy delivrees en 2 semaines suivies d’une seconde serie identique : 69 % des patients ont eu une amelioration subjective et objective. De plus, les patients qui avaient une accentuation des phenombnes douloureux pendant la premiere serie d’irradiation ont eu la meilleure sedation. D’autres etudes ont confirm6 l’efficacite antalgique de l’irradiation des Cpicondylites [22, 29, 591. Maladie de Dupuytren La maladie de Dupuytren est connue depuis le XVIF sibcle. Elle se caracterise initialement par le developpement de nodules sous-cutanes situ& a la face palmaire de la main. Elle Cvolue lentement vers une retraction du fascia palmaire et une flexion progressive des doigts qui conduit a une deformation et a une perte de fonction des doigts. Cette maladie a une evolution relativement lente et peut s’accompagner de remission spontanee : avec un recul de 6 arts au moins, une evolution a CtC observee chez 50 % des patients non trait&. Luck a divist cette entite en trois phases histologiques differentes : une phase proliferative caracterisee par un accroissement du nombre de fibroblastes, une phase d’involution marquee par une accumulation de myofibroblastes et une phase chronique marquee par une accumulation de collagene [35]. La chirurgie reste le traitement de choix, surtout dans les stades tvolues. L’irradiation permet de stabiliser l’affection, mais n’a aucun effet sur une contracture installbe. Elle a gtneralement et& utilisee au debut de l’affection. Dans une etude rbcente, Keilholz et al ont observe une stabilisation de l’affection chez 77 % des patients suivis au moins pendant 5 ans aprtts le traitement [32]. Les doses et les techniques varient selon qu’il s’agit d’une irradiation externe ou d’une curietherapie. Neanmoins, les doses sont generalement superieures

413

Wnignes

a 20 Gy, a raison de plus de 2 Gy par fraction. La zone irradite comprend le plus souvent la zone affectte. On peut rapprocher de cette affection la maladie de La Peyronie pour laquelle les indications de radiotherapie sont tres controversees [38]. Maladies auto-immunes

et rejet de greffe

Les proprietts immunodepressives des irradiations ont ett utilisees avant l’ere de la ciclosporine et. de l’azathioprine dans les maladies dites autoimmunes et les transplantations d’organes. IJne irradiation lympho’ide totale a ett utiliste dans des maladies aussi diverses que le lupus Crythtmate.ux, la sclerose en plaques, le rhumatisme articulaire pour des patients Cchappant aux traitements cl.assiques, avec des resultats fort variables. A t.itre d’exemple, Strober et al [55] ont trait6 15 patients atteints d’une nephrite lupique s’accompagnant d’un syndrome nephrotique par une irradiation lymphdide totale de 20 Gy : 13 patients ont eu leur fonction r&ale stabilisee et quatre ont pu interrompre leur corticotherapie. Cette approche a aussi ttt utilisee en cas de greffe d’organe. Aujourd’hui, son indication est reservee aux echecs des traitements par la ciclosporine. IJne irradiation du greffon renal a aussi ete envisag& en cas de rejet aigu. Ntanmoins, deux etudes randomisees se sont rCvClCes negatives: Pilepich et al [41] ont compare un traitement par mtthylprednisolone a une irradiation de 5,25 Gy en trois seances et Godfrey et Salaman [23] une corticotherapie a une irradiation de 6 Gy en quatre seances. Dans une etude recente conduite par Torrisi et al [58], l’utilite d’une irradiation du transplant en plus d’une immunosuppression chimique par azathioprine, prednisolone ou ciclosporine a ttt evaluee dans un essai randomise qui a inclus 138 patients. La dose d’irradiation etait de 6 Gy en quatre seances. A 3 ans, les taux de r&site de la greffe Ctait respectivement de 75 % en cas d’irradiation et de 68% apres le seul traitement mtdicamenteux. La derniere indication possible est l’emploi d’une irradiation en cas d’echec d’une immunosuppression classique: Jagetia et al [28] ont observe trois rtponses pour six cas de rejet. Noyes et al [39] ont obtenu un taux de succes de 60 % avec un recul moyen de 16 mois. GynCcomastie Le dtveloppement d’une gyntcomastie douloureuse constitue un effet secondaire g&ant des manipula-

G Kantor et al

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tions hormonales du traitement des cancers prostatiques. Les observations exptrimentales et cliniques ont montrC que des doses modCrCesd’irradiation entravaient le d6veloppement d’une ibauche mammaire. D&s lors, cette complication peut &tre prkvenue par une irradiation des deux seins, 5 rCaliser avant l’initiation d’un traitement hormonal. Dans une Ctude relativement ancienne, Alafthan et Holsti [l] ont trait6 uniquement une des deux glandes mammaires: 90 % des glandesnon traitees ont dtveloppC une gyn&omastie pour seulement 17 % des glandes irradiCes.Fasset al [17] ont irradit 87 patients avant un traitement par ditthylstilbcestrol : 67 n’ont pas eu de gyn6comastieet neuf ont eu une ltg&re augmentation mammaire. Les irradiations sont rCalides par deux faisceaux tangentielsde photons,ou un faisceau direct de 100 & 200 kV ou d’6lectrons Les dosessont comprisesentre 10 Gy en une fraction ou 12 a 15 Gy en trois & quatre fractions. Fass et al [17] n’ont pas observCde diffirence entre 12 et 15 Gy en trois fractions.

RI~F~RENCES 1 Alafthan 2

3 4

5 6

I

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INDICATIONS TOMB&ES EN DI&Jh’UDE OU RIkUStiES 9

Certaines indications ont progressivement disparu soit du fait d’efficacite d’autres traitements, soit du fait desrisquespotentiels.

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Indications tombCesen dCsuCtude

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Elles concernent des indications varites, comme les arthrites inflammatoires, du fait de 1’efficacitC des anti-inflammatoires non stkroidiens, ou les indications infectieuses, du fait des traitements anti-infectieux adapt&s (c’est le cas en particulier de la teigne, des furonculoses, des infections fongiques...) ; g noter I’hCmangiome vertCbra1 dont l’indication de radiothkrapie a disparu depuis l’introduction des VertCbroplasties par voie percutanCe[ 111.

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Indications r6cusCes 16

Ce sont principalement les irradiations des verrues plantaires dont le risque de n&rose cutante est important (surtout en cas d’appui) et les irradiations de l’enfant ou du sujet jeune, en particulier les irradiations

des hyperplasies

des vtgktations

adtnoi-

diennes (rayonnement b&a) et les irradiations des angiomescutan& de l’enfant.

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Radiothtrapie

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des affections

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