Rotture massive della cuffia dei rotatori: trasposizione muscolotendinea

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Rotture massive della cuffia dei rotatori:

trasposizione muscolotendinea

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A.G. Schneeberger C. Gerber

Riassunto. - Le rotture della cuff/a dei rotatori con sublussazione craniale della testa omerale, distanza acromio-omerale inferiore ai 5 mm e avanzata degenerazione e atro{ia dei muscoli coinvolti sono considerate irreparabili. I tentativi di riparazione di tali lacerazioni generalmente sono seguiti do recidive di rottura e non garantiscono il recupero della funzionalita, a causa della qualita dei musco/i, La funziona/ita e 10 forza di uno spalla con /esioni irreparabili possono essere ripristinate con uno trasposizione tendinea, II sottoscapo/are PUG essere sostituito da/ grande pettora/e. Secondo gli Autori, 10 trasposizione del pettorale consente dl ottenere risultati do buoni a discreti. La riparazione del sottoscopolare dovrebbe sempre essere tentata, poiche nessun muscolo PUG dawero sostituirlo. II sopraspinato pUG essere sostituito per trasposizione del trapezia a del deltoide latera/e. Sullo bose dell'esperienza degli Autor;, tuttavia, nessuno di questi interventi garantisce un soddisfacente recupero della forza in abduzione, Due muscoli, if grande dorsale e iJ grande rotondo, possono essere usati con successo per sostituire il sottospinato e (1pristinare 10 forza in extrarotazione, La trasposizione del grande dorsale e stata ampiamente sperimentata, Quei pazienti che hanno subito uno perdita comp/eta dell'extrarotazione, e che possono ancora elevare i/ braccio ma solo intraruotand%, sono buoni candidati per 10 trasposizione del grande dorsa/e. L'intervento e invece controindicato nei cosi di insuff/cienza del sottoscapolare, /esione del de/toide e pseudoparalisi comp/eta. © 2000, Editions SCientlfiques et Medlcales Elsevier SAS, Tutu I dlntt! nservatl,

Parole chiave: spalla, rotture della cuff/a dei rotatori, trasposizione tendinea,

Introduzione Alcune rotture massive della cuffia dei rotatori non possono essere riparate in maniera soddisfacente, a causa dell'entita della rottura, della scarsa qualita del tendine, per la presenza di una grave e irreversibile atrofia 0 di una degenerazione e retrazione dei muscoli lesionati, tali che anche una riparazione ben riuscita garantisce un recupero funzionale limitato. Un metodo accreditato per restaurare la funzionalita della spalla consiste nella sostituzione della cuffia dei rotatori irreparabile con trasposizione muscolotendinea.

Indicazioni per La trasposizione tendinea nei casi di Lesione della cuffia dei rotatori Le indicazioni per la trasposizione tendinea non sono ben definite. E opportuno prendere in considerazione questa metodologia nei

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Alberto G. Schneeberger, MD Christian Gerber, MD.. Deportmem of Orthopaedic Surgery. University Zunch, Ba/gmt Forchs(IQsse 340, B008 Zunch SWlueriand

or

casi di lesione sintomatica della cuffia dei rotatori impossibile da riparare. La riparabilita dipende dalle dimensioni della rottura e da due parametri da cui dipendono Ie probabiIita di esito soddisfacente dell'intervento. II primo parametro consiste nella sublussazione della testa omerale. Se, in proiezione AP, la distanza acromio-omerale in rotazione neutra risulta inferiore a 7 mm, il successo dell'intervento e poco probabile. Se la distanza e inferiore a 5 mm, e generalmente impossibile realizzare una riparazione soddisfacente. II secondo parametro consiste in un quadro RM di degenerazione e atrofia dei muscoIi della cuffia dei rotatori 0 un'immagine TC di avanzata degenerazione adiposa 115, 161. Tale parametro e il pill importante per porre indicazione alla trasposizione tendinea. L' obiettivo della trasposizione tendinea nei casi di rottura irreparabile della cuffia dei rotatori e il recupero della funzionalita e della potenza della spalla. Nei pazienti pill anziani, con ridotte esigenze funzionaIi, e preferibile optare per 10 sbrigIiamento della cuffia. Tre muscoIi della cuffia dei rotatori possono essere sostituiti con una trasposizione tendinea: il sottoscapolare, il sopraspinato e il sottospinato.

Muscolo sottoscapolare II sottoscapolare e un intrarotatore e depressore della testa. Consente la trazione posteriore della testa e, grazie alla sua inserzione tendinea situata in alto sulla testa omerale, e responsabile anche dell'abduzione dell'omero. Per sostituire il sottoscapolare, si e proposto di utiIizzare la parte acromiale del trapezio e del grande pettorale. TRASPOSIZIONE DEL TRAPEZIO

Benche troppo debole e di ampiezza insufficiente r17 1, il trapezio e stato utiIizzato come sostituto del sottoscapolare. Si procede alla disinserzione del suo tendine dall'acromion e a resezione della porzione laterale della clavicola. II tendine viene poi fatto passare attraverso I' articolazione acromioclavicolare (allargata dalla resezione della clavicola) e fissato alia piccola tuberosita. II muscolo sostituito esercita una trazione posteriore, rna purtroppo anche verso l'alto. Ciononostante, intervenendo mediante trasposizione del trapezio su 25 pazienti con lesione del sottoscapolare, Goutallier et al 114] hanno ottenuto risultati iniziali buoni

Tuw , n(enmeno b!bflOgrafio Q questo capltolo 51 trovano In Schneeberger AG and Gerber C MosslVE' rotator cuff (ears the mU5Cu/o-tendlflolJs transfer Ed,tJonfl SClenfJ(lquefl e[ Moo!Colefl Elsevler $AS (Pans) Tuw I drnm nservco. SurgIcal TechnIques In OrrhopaeclJcs and Traumowlogy. 55,200'(-10. 2000, 5 P

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1 Per sostituire il sottoscapolare lesionato irreparabilmente, i! possibile trasporre I'intero tendine del

grande pettorale (fa tecnica preferita dagli Autori) oppure soltanto la meta superiore, come descritto da Wirth e Rockwood (23]. II tendine pettorale si ricerca attraverso un accesso deltoideo-pettorale. Viene poi distaccato dalla sua inserzione e liberato dal tessuto circostante. In caso di trasposizione della meta superiore del tendine del grande pettorale, Ie due meta (superiore e inferiore) sono divise medialmente per 810 em. 1. Punteruolo curvo.

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2 Uz meta superiore del tendine del grande pettorale (come mostrato nella figura), oppure I'intero tendine, e trasposta attraverso il solco bicipitale efissata con tecnica transossea in un canale della grande tuberosita.

o eccellenti in termini di riduzione del dolore, e accettabili in termini di funzionalita (nei casi di sostituzione del sottoscapolare e del sopraspinato). Secondo gli Autori, e probabile che questa tipo di trasposizione prevenga la migrazione superiore della testa, rna che non consenta di ricentrare una testa omerale migrata cranialmente. TRASPOSIZIONE DEL GRANDE PETTORALE

In termini di forza e ampiezza, il grande pettorale e molto piu idoneo a sostituire il 2

3 Variante della tecnica della trasposizione del grande pettorale sviluppata da Resch et al (201, che prevede la modifica del decorso del tendine, spostato al di sotto del tendine congiunto. (Da Resch H, Povacz P, Ritter E, Matschi W. Transfer of the pectoralis major musclefor the treatement of irreparable rupture of the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: 372-382, per gentile concessione). 1. Release delIa meta superiore (0 dei due terzi superiori! del grande pettorale; 2. il tendine viene fatto passare al di sotto del tendine congiunto; 3. fissazione del tendine alIa piccola tuberosita; 4. parte inferiore del grande pettorale.

sottoscapolare, benche decorra anteriormente al torace e dunque non possa esercitare una trazione posteriore sulla testa dell' omero. La tecnica di elezione degli Autori prevede la disinserzione e la trasposizione dell'intero tendine del grande pettorale. Altri preferiscono limitarsi a effettuare la trasposizione della meta superiore del tendine [23J (Fig. 1). II tendine deve essere liberato dal tessuto circostante in modo da poter essere trasposto attraverso il solco bicipitale, fino alia grande tuberosita, dove si esegue una fissazione transossea. In caso di trasposizione della meta superiore del tendine del grande pettorale, Ie due meta (superiore e inferiore) sono separate medialmente per una lunghezza di 8-10 cm (Fig. 2). Wirth e Rockwood [23] hanno ottenuto risultati soddisfacenti in 5 pazienti su 7 trattati con la trasposizione della meta superiore del grande pettorale per un'instabilita glenoomerale anteriore ricorrente, associata a una lesione irreparabile del sottoscapolareo Secondo Resch [20] e possibile, specialmente in caso di associazione con un'instabilita anteriore di spalla, trasporre lateralmente il tendine, al di sotto del tendine congiunto, per reinserirlo alia piccola tuberosita (Fig. 3). Con questa modifica del punto di reinserzione, la trasposizione dovrebbe avere un esito migIiore dal punto di vista meccanico. Su 12 pazienti trattati con trasposizione del grande pettorale con spostamento del decorso del tendine posteriormente al tendine con-

r.

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4 A. La tecnica dellembo deltoideo prevede la disinserzione dall'acromion di una parte del deltoide anterolaterale larga circa 2.5 em, poi suturata al moncone del sopraspinato. Visione anterolaterale; il deltoide lateraIe e posteriore i! stato rimosso afini dimostrativi. B. Visione anterolaterale successivamente all'applicazione della tecnica del lembo deltoideo. Sulla base della nostra esperienza, tale tecnica garantisee l'attenuazione del dolore ma non un soddisfacente recupero della funzionalita. Nei casi di faWmento dell'intervento, la revisione risulta particolarmente complessa. Per questi motivi gli Autori non utilizzano piu questa tecnica.

giunto, 9 riferivano un risultato soggettivo soddisfacente, e 3 discreto. IIloro punteggio di Constant e Murley era salito dal 27 al 67% rispetto alia normaIita [7]. I 4 pazienti che prima dell'intervento presentavano instabilita di spalla risultavano stabiIi all' ultimo follow-up. Questo studio non segnalava alcun tipo di compIicanze. Sulla base dell'esperienza degli Autori, la trasposizione standard del pettorale consente di ottenere risultati da buoni a discreti. La riparazione del sottoscapolare dovrebbe sempre essere tentata, poiche nessun muscolo puo realmente sostituirlo. L'equipe degIi Autori opta per la trasposizione soltanto nei casi di lesione isolata del sottoscapolare, ottenendo una riduzione del dolore e un sostanziale miglioramento della funzionalita. Tuttavia, nei casi di sublussazione anteriore fissa la trasposizione non riesce a ricentrare la testa omerale.

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5 A. Schema della tecnica della trasposizione del grande rotondo, utilizzando un approccio posteriore (1) e superolaterale (2). Si accede al tendine da/l'approccio posteriore. II grande rotondo puo essere separato dal grande dorsa Ie mediante dissezione per via smussa, effettuata vicino all'angolo inferiore della scapola, all'origine del grande rotondo. La dissezione prosegue lateralmente, con il braccio in rotazione interna completa; il tendine i! infine distaccato nel punto della sua inserzione s/.//I'o-

mero. B, C. Prima (B) e dopo (C) la trasposizione del grande rotondo. II tendine i! trasposto nell'approccio superolaterale facendolo passare al di sotto del muscolo deltoide, in direzione della testa omerale. Sui lato superolaterale della testa omerale si esegue la fissazione transossea.

Sopraspinato

6 Posizione in decubito laterale per la trasposizione del grande dorsale. II braccio viene preparato e lasciato libero. Si eseguol/o due incisioni: la prima, Sllperolaterale, per accedere alla cllffia dei rota tori; la seconda, lungo la linea asce/lare posteriore, per accedere all'inserzione del grande dorsale {lO. 121

Raramente il sopraspinato risulta lesionato e retratto al punto da rendere impossibile la riparazione. Questo muscolo rappresenta un ottimo vettore per I' abduzione ed e relativamente forte e corto. La sua sostituzione puo avvenire principalmente mediante due tecniche: la trasposizione del trapezio e quella del deltoide laterale. Entrambi i muscoli sono idonei in termini di ampiezza e forza. TRASPOSIZIONE DEL TRAPEZIO

II trapezio puo essere trasposto con una tecnica simile a quella utilizzata per lesioni del sottoscapolare [19]. II tendine viene reinserito non sulla piccola tuberosita rna sulla grande, mediante un SOleD eseguito sull'acromion [24J. L'orientamento della trasposizione non e ottimale, poiche deterrnina una trazione della testa verso l'alto. La letteratura riguardante i risultati clinici di questa procedura e scarsa e piuttosto controversa 1241. L' orientamento degli Autori e quello di non utilizzare questa procedura finche non saranno disponibili nuovi studio LEMBO DELTOIDEO

La tecnica del lembo deltoideo prevede il release di una striscia del deltoide anterolaterale larga circa 2.5 em, poi reinserita al moncone del sopraspinato 0 alia faccia superiore della glenoide, fornendo COS] una copertura per la testa omerale e un abduttore dinamico (Fig. 4) [I. 22J. Utilizzando questa tecnica, Apoil e Augereau II] hanno ottenuto risultati eccellenti nel trattamento

di lesioni massive. Gazielly r9] ha recentemente pubblicato i risultati di 20 interventi. Nel complesso i risultati erano decisamente menD buoni di quelli riferiti da Bigliani [3] in seguito a sutura della cuffia. Anche Dierickx et al IS] hanno descritto gli esiti positivi di 20 casi, benche avessero ottenuto risultati altrettanto buoni con la tecnica della sbrigliamento della cuffia. Sulla base della loro esperienza, gli Autori utilizzano la trasposizione soltanto in presenza di lesioni real mente irreparabili, con coinvolgimento completo di piu di due tendini. In tali circostanze, i risultati sono buoni in termini di riduzione del dolore, mentre in tennini di recupero della funzionalita non sono lnigliori di quelli ottenuti mediante sbrigliamento 0 tentativo di riparazione diretta. Gli Autori hanno affrontato tre casi inviati in seguito al fallimento dell'intervento mediante tecnica dellembo deltoideo. Oltre a un intenso dolore, tutti e tre i pazienti presentavano una rottura della cuffia irreparabile. Pur riuscendo ad attenuare il dolore, in nessuno dei tre casi abbiamo ottenuto il recupero di una funzionalita soddisfacente. Per questi motivi

gli Autori non utilizzano piu illembo deltoideo nei casi di rottura irreparabile.

Sottospinato II sottospinato non risulta quasi mai lesionato in assenza di una contemporanea lacerazione estesa del sopraspinato. II sottospinato e un extrarotatore ed elevatore del braccio. Negli interventi di sostituzione del sottospinato si utilizzano due muscoli: il grande rotondo e il gran dorsale. TRASPOSIZIONE

DEL GRANDE ROTONDO

La trasposizione del grande rotondo e stata descritta da Combes e Mansat [5], e da Celli et al [41. Come il sottospinato, il grande rotondo e un muscolo scapolo-omerale, di lunghezza e dimensioni analoghe. Puo essere trasposto nella fossa infraspinata pressoche con 10 stesso orientamento del sottospinato (Fig. 5). Celli et al [4J hanno pubblicato i risultati di 6 casi trattati mediante questa trasposizione. Tutti i pazien3

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7 Dopo aver identificato l'inserzione del grande dorsale, si procede a release dalla diafisi omerale. 1I nervo ascellare si trova nelle immediate vicinanze del capo prossimale del tendine. 1I nervo radiale decorre intorno alia diafisi omerale, distalmente rispetto al tendine. Eopportuno proteggere entrambi i nervi {lO, 12}

8 Dopo aver identificato il peduncolo neurovascolare, il grande dorsale e mobilizzato prossimalmente, per garantire un'ampiezza sufficiente. AI capo del tendine sono applicati due fili non riassorbibili n. 3O. Una pinza emostatica viene fatta passare al di sotto del muscolo deltoide dall'incisione prossimale a quella distale; afferrandolo per Ie suture, il grande dorsale e ricollocato in posizione mediale al nervo ascellare, dorsale al capo lungo del tricipite, tra il deltoide e il piccolo rotondo no. 121.

ti presentavano una lesione massiva della cuffia dei rotatori associata a una rottura irreparabile del sottospinato. Presentavano inoltre una contemporanea lesione del sopraspinato, trattata mediante riparazione diretta in 4 casi e mediante una supplementare trasposizione del trapezio in 2 casi. II punteggio di Constant (7] era migliorata nella totalita dei pazienti, passando da una media preoperatoria di 40 punti (tra 27 e 54) a una media di 62 punti (tra 47 e 68) dopo l'intervento. L'extrarotazione attiva era aumentata di 35° in abduzione e di 24° in adduzione. Al follow-up, un paziente si dichiarava estremamente soddisfatto, 5 soddisfatti. TRASPOSIZIONE DEL GRANDE DORSALE

La trasposizione del grande dorsale e stata introdotta come procedura di salvataggio per compensare un'ampia rottura posterolaterale irreparabile della cuffia dei rotatori (10, 12]. II grande dorsale e un muscolo relativamente forte e con un'ampiezza notevole, percio piu adatto alIa trasposizione rispetto al grande rotondo [17]. 4

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9 II grande dorsale viene estratto dal piano compreso tra i rotatori esterni e il deltoide no. 121

10 L'approccio superolaterale prevede il distacco di parte del deltoide, insieme a piccoli frammenti ossei, dall'acromion laterale. In caso di artrosi dell'articolazione AC, si procede a resezione di 1.5 cm della clavicola laterale. II grande dorsale viene fissato medialmente all'apice della grande tuberosita, posteriormente al tendine sottoscapolare e lateralmente al moncone del tendine sopraspinato no. 12'.

La tecnica della trasposizione del tendine

e stata descritta dettagliatamente [10, 12]. II paziente e sistemato in decubito laterale, con il tronco elevato (Fig. 6). Si utilizza un accesso superolaterale per tentare una riparazione tradizionale. Se la riparazione diretta si rivela impossibile, si esegue un accesso posteriore lunge la linea ascellare posteriore, in modo da identificare il grande dorsale. Si procede a disinserzione del tendine dalla diafisi omerale, e il muscolo e mobilizzato fino a identificare il peduncolo neurovascolare (Fig. 7, 8). II tendine viene poi trasferito nell' accesso superolaterale tirandolo superiorrnente e pass andolo attraverso il deltoide e il piccolo rotondo (Fig. 9). E infine reinserito sull'apice della testa omerale. II capo del tendine e suturato al tendine sottoscapolare, cosicche si colloca esattamente nel punto di inserzione del sopraspinato (Fig. 10). Herzberg l17] ha studiato gli effetti meccanici della trasposizione del tendine in punti diversi della testa omerale, dimostrando che l'apice della grande tuberosita eto la regione dell'inserzione del sopraspinato sono Ie sedi ottimali. Recentemente abbiamo passato in rassegna i prirni 16 casi consecutivi dopo un follow-up di 5.4 anni (tra 4.9 e 6.2). Tutti i pazienti presentavano una lesione della

cuffia dei rotatori massiva, cronica e irreparabile, ed erano stati trattati mediante trasposizione del grande dorsale. L' attenuazione del dolore e stata giudicata eccellente 0 buona nel 94% dei pazienti con la spalla a riposo e nel 75% sotto sforzo. La flessione attiva in assenza di dolore era aumentata da 83° nel preoperatorio a 123° nel follow-up. La rotazione estema attiva media era migliorata da 10° (tra -20° e 35°) nel preoperatorio a 23° (tra 10° e 35°) nel postoperatorio. La trasposizione aveva consentito inoltre la realizzazione di una tenodesi in rotazione estema per il braccio in elevazione. Nel follow-up, la funzionalita della spalla era stata valutata sulla base del punteggio di Constant, riscontrando una media di 60 punti (tra 29 e 87). Tale punteggio rappresenta il 73% di quello ottenuto in soggetti della stessa eta e sesso, ma privi di patologie della spalla [6]. I 12 pazienti con sottoscapolare funzionalmente preservato ottenevano l' 83%, mentre negli altri soggetti questa percentuale scendeva al 54%. La trasposizione del grande dorsale ha consentito di ottenere quindi risultati soggettivamente e oggettivamente buoni 0 eccellenti in pazienti con una lesione irreparabile e dolorosa della cuffia dei rotatori, a condizione che il sottoscapolare non fosse danneggiato. In presenza di una lesione massiva della cuffia dei rotatori associata a insufficienza del sottoscapolare, l'intervento non e stato di alcuna utilita. Sulla base della lora esperienza, gli Autori ritengono che la trasposizione del grande dorsale sia indicata in pazienti che sono ancora in grade di elevare il braccio, rna soltanto associando l'intrarotazione. Questi soggetti presentano serie difficolta di elevazione e abduzione e una completa perdita della rotazione estema (incapacita di allungare la mano, di stabilizzare il braccio nello spazio, per esempio, portandosi una mana alIa bocca). La tecnica descritta consente appunto di rnigliorare significativamente tale perdita funzionale della rotazione estema, a patto che Ie controindicazioni siano rispettate. Le cointroindicazioni per la trasposizione del grande dorsale sono l'insufficienza del sottoscapolare, una lesione del deltoide e la pseudoparalisi completa. Se il paziente non e in grado di elevare attivamente il braccio, e impossibile prevedere il successo dell'intervento di trasposizione del grande dorsale in termini di recupero della funzionalita.

Conclusione Benche gli interventi chirurgici di trasposizione siano attualmente presi in considerazione soltanto nei casi di lesione irreparabile, gli Autori sono convinti dell' opportunitii di valutare l'applicabilitii di questa

Rotture massive della cuffia dei rotatori: trasposizione muscolotendinea tecnica in tutti i casi di deficitfunZionale e significativa atrofia muscolare elo degenerazione. In conclusione, viene quindi effettuata la trasposizione del grande dorsale in alcune lesioni posterolaterali della cuIfia, mentre si opta per la trasposizione del grande pettorale in alcune lesioni del sottoscapolare; tali tecniche vengono inoltre prese in considerazione come procedure di rinJorzo in caso di impossibilita di realizzare una riparazione vera e propria.

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