- Email: [email protected]
Rotura traumática del septum interventricular y la válvula tricuspídea. Reporte de un caso
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017;17(1):64---67
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo www.elsevier.es/acci
REPORTE DE CASO
Rotura traumática del septum interventricular y la válvula tricuspídea. Reporte de un caso Leidy Yadira Leon Huelgos a , Gina Lizbeth Sanchez Silva a , Diana Angelica Carrillo b,∗ y Harvey Moncayo Alvarado b a b
Hospitalaria Medicrítica Neiva-Huila, Neiva, Colombia UCI cardiovascular, Clínica Medilaser Neiva-Huila, Neiva, Colombia
Recibido el 14 de julio de 2016; aceptado el 15 de julio de 2016 Disponible en Internet el 17 de agosto de 2016
PALABRAS CLAVE Cirugía cardiaca; Comunicación interventricular; Cortocircuito; Insuficiencia cardiaca
Resumen La rotura del septum interventricular y las cuerdas tendinosas tricuspídeas es una complicación poco frecuente pero fatal en los traumatismos cerrados de tórax; su diagnóstico puede pasar desapercibido, por lo cual requiere de un alto índice de sospecha diagnóstica. Presentamos un caso clínico de enfoque diagnóstico y manejo quirúrgico de manera temprana con desenlace exitoso. © 2016 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Traumatic rupture of the interventricular septum and tricuspid valve: A case report
Cardiac surgery; Ventricular septal defect; Shunt; Heart failure
Abstract The rupture of the interventricular septum and tricuspid chordae is a rare but fatal closed chest trauma complication. As the diagnosis may go undetected it requires a high index of suspicion. A case is presented of the diagnosis and surgical management approach with early treatment and a successful outcome. © 2016 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D.A. Carrillo).
El traumatismo cerrado de tórax es una causa frecuente de lesiones principalmente secundarias a accidentes de trán-
http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.07.003 0122-7262/© 2016 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Rotura traumática del septum interventricular y la válvula tricuspídea sito, que están asociadas a alta morbimortalidad y cerca de un 20% de la mortalidad por traumatismo está asociada a lesiones a este nivel, superados por lesiones al nivel del cráneo cervical. En Europa cerca de 800.000 muertes están relacionadas con traumatismo cada a˜ no, y lo más impactante es que se presenta en la población económicamente activa1 . No contamos con datos actuales epidemiológicos en Colombia, pero no hay mayor diferencia con lo reportado a nivel mundial. La rotura del septum interventricular es una presentación poco frecuente en los traumatismos cardiacos cerrados, más aún junto a la rotura de las cuerdas tendinosas tricuspídeas es de muy baja incidencia. Cuando la presentación no es catastrófica el diagnóstico puede pasar desapercibido, y la aproximación diagnóstica puede sospecharse ante la presencia de novo de una falla cardiaca sin origen aparente, por lo que se requiere de un alto índice de sospecha. Entre los a˜ nos 1970 y 2005 solo aparecen reportados 58 casos en la literatura inglesa, con una mortalidad general del 19%2,3 . La decisión de ser llevado a cirugía correctiva de urgencia o diferida ha sido analizada en los pocos casos presentados, en general la mortalidad se asocia a intervenciones tempranas, lo cual se interpreta como una condición más crítica y el pronóstico por lo tanto es desfavorable2 . Presentamos el caso de un paciente de 29 a˜ nos, que ingresa remitido de ii nivel por traumatismo cerrado de tórax con sospecha de lesión vascular a este nivel. Se documentó lesión valvular y compromiso del septum ventricular, se realiza reparación quirúrgica y egresa satisfactoriamente.
Presentación del caso Se describe el caso de un paciente de 29 a˜ nos, que ingresa remitido de ii nivel a iv por presentar accidente de tránsito en calidad de conductor de motocicleta en estado de embriaguez contra semoviente; durante su estancia en el ii nivel describen cifras tensionales bajas, pese a aporte con cristaloides adecuados, ante esto requirió inicio de soporte vasoactivo y por sospecha de lesión vascular es remitido a nuestra institución. Al examen físico reportan auscultación de soplo pansistólico, equimosis en la región subclavia izquierda, sin áreas de enfisema o deformidades de la caja torácica, TAC de cráneo sin alteraciones, TAC cervical: sin lesiones o deformidades, TAC de tórax: ensanchamiento mediastinal, sin alteración en el parénquima pulmonar, TAC de abdomen: sin evidencia de líquido libre o rotura de víscera, se solicitó angio tomografía para descartar lesión de grandes vasos. Adicionalmente se realiza Eco TT el cual reporta hipo quinesia septal, masa oscilante, sospecha de rotura de músculo papilar que genera insuficiencia tricuspídea severa y evidencia de shunt ventricular de izquierda a derecha. Remiten al paciente al iv nivel ante la no disponibilidad de recursos (fig. 1). Al ingreso en la UCI se documenta signos de sobrecarga hídrica y falla cardiaca aguda. ECG: taquicardia sinusal, desviación del eje a la derecha, se realiza ecografía transesofágica que reporta insuficiencia tricuspídea severa, estimando una PSAP: 45 mm Hg, CIV muscular con Qp/Qs: 1,6, válvula tricuspídea con imagen que sugiere rotura de músculo papilar con prolapso de la valva lateral con insuficiencia severa. FEVI: 60% (fig. 2).
65
Figura 1 Rx de tórax AP: silueta cardiaca aumentada de tama˜ no, congestión parahiliar, signos de hipertensión pulmonar.
Angio TAC de tórax: descarta lesiones a nivel aórtico; únicamente se evidencian derrames pleurales bilaterales moderados. Ante el cuadro persistente de signos de sobrecarga hídrica y tendencia a la hipoperfusión se decidió inicio de soporte inodilatador con levosimendan, teniendo en cuenta que se encontraba cursando con cuadro de falla cardiaca aguda. No se planteó el uso de dobutamina ante la persistencia de taquicardia sinusal y extrasístoles ventriculares frecuentes. Se documentan presiones de llenado ventricular con tendencia a la elevación, por lo cual se realizó estrategia de restricción hídrica. Posterior a 3 días de estabilización hemodinámica y lograr el retiro de soporte vasoactivo se decide llevar a cirugía de reparación de septum interventricular + defecto tricuspídeo; es llevado a cirugía cardiaca, en la cual se documenta comunicación interventricular media muscular de 20 mm × 25 mm de diámetro, bordes irregulares. Ambos músculos papilares de la válvula tricuspídea presentan severos cambios isquémicos y evidencia de necrosis, imposibilidad para plastia tricuspídea, razón por la cual se decide el reemplazo valvular con prótesis biológica tipo Medtronic hancock II No. 31. (fig. 3). El postoperatorio transcurre sin complicaciones, y se realiza estrategia de ventilación mecánica protectora. Rápidamente se logra la disminución de parámetros ventilatorios y se logra la extubación programada, al igual que el retiro de soporte vasoactivo en las siguientes 24 h; presentó un episodio de fibrilación auricular rápida, la cual rápidamente se revierte con la administración de amiodarona e infusión por 24 h. Al quinto día de estancia en la UCI se logra el traslado a hospitalización para continuar con el manejo médico de la falla cardiaca, manteniendo ritmo sinusal. Evoluciona satisfactoriamente y al quinto día de estancia en hospitalización se logra el egreso al domicilio, sin presentar signos de falla cardiaca ni de sobrecarga hídrica; egresa con manejo farmacológico de carvedilol + espironolactona + ácido acetil salicílico.
66
L.Y. Leon Huelgos et al.
Figura 2 Eco TE izquierda: vista apical con evidencia de CIV muscular; derecha: rotura de músculo papilar que condiciona insuficiencia tricuspídea severa.
Figura 3 Remplazo valvular con prótesis biológica tipo Medtronic hancock II No. 31.
Discusión El traumatismo cerrado de tórax involucra una serie de mecanismos que pueden culminar en una presentación variada de síntomas, los cuales pueden virar desde cuadros asintomáticos hasta la muerte súbita debido a roturas de la pared aórtica. Esto explica el amplio rango de mortalidad encontrado en diferentes revisiones, la cual se encuentra entre 8% y el 71%2,3 . De igual manera su diagnóstico no es tan fácil, a menos que llegue con signos claros de taponamiento cardiaco dados por la tríada de Beck, la cual incluso no es tan frecuente y su ausencia no descarta taponamiento cardiaco. En Colombia debido a los altos índices de violencia y los accidentes automovilísticos se pueden presentar dichos cuadros, por lo cual es pertinente tener en cuenta dicho diagnóstico. La incidencia real no es clara debido a que las diferentes series de casos utilizan diversos criterios diagnósticos, además la gran mayoría de pacientes tienen lesiones agregadas que pueden en algún momento desviar el diagnóstico, y el mismo se realiza de manera tardía o en la gran mayoría de casos pasan desapercibidos.
Las diversas lesiones que se pueden encontrar en los pacientes que sufren traumatismo cerrado de corazón pueden corresponder a lesión de pericardio, miocardio, rotura de cámaras cardiacas con su posterior comunicación y las lesiones tanto de músculos papilares o disrupciones valvulares. Se presentó el caso típico de un paciente que sufre un traumatismo cardiaco cerrado con posterior CIV que condiciona falla cardiaca aguda agregado a rotura de músculos papilares tricuspídeos, los cuales empeoran su cuadro. Se realiza un enfoque diagnóstico con métodos invasivos como arteriografía coronaria y ecocardiograma transesofágico para evaluar de una manera más detallada la lesión, y de igual manera realizar un planteamiento quirúrgico adecuado, la solicitud de biomarcadores de lesión miocárdica y de disfunción ventricular tipo troponinas y Pro BNP se encuentra elevado en la gran mayoría de pacientes, describiendo un comportamiento de falla ventricular, su seguimiento es útil tanto en la evaluación como estratificación de los pacientes con traumatismo miocárdico4 . La mortalidad reportada en este tipo de lesiones es bastante elevada, y mayor aún cuando se presentan con cuadro de inestabilidad hemodinámica, y la única intervención que ha demostrado impacto en la mortalidad es la corrección quirúrgica de manera temprana, sumado a un manejo hemodinámico adecuado, evitando la sobrecarga hídrica y logrando el retiro del soporte ventilatorio de manera temprana para evitar los efectos deletéreos de la presión positiva sobre el ventrículo derecho. En caso de no presentarse alteraciones hemodinámicas significativas el manejo expectante con corrección quirúrgica posterior es la conducta que menor mortalidad ha presentado, tal como lo reportan Rollins et al. a lo largo de 35 a˜ nos5 . Las lesiones a nivel valvular tricuspídeo y del septum están asociadas a traumatismos cerrados de tórax por compresión aguda del corazón entre el esternón y la columna torácica, resultando en incremento de las presiones en las cámaras derechas, lo cual conlleva la rotura de las diferentes estructuras cardiacas6 . La decisión de implante de prótesis biológica se dio teniendo en cuenta la alta probabilidad de eventos tromboembólicos presentados con el uso de prótesis mecánicas en esta ubicación7 ; adicionalmente se tuvo en cuenta la procedencia del paciente, dado que en
Rotura traumática del septum interventricular y la válvula tricuspídea el sitio de vivienda el acceder a servicios de salud es muy precario, y la actividad a la cual se dedica es la agricultura, la cual tiene un muy alto riesgo de presentar heridas profundas. En cuanto a la decisión de soporte inotrópico se realizó basado en la presencia de hipoperfusión tisular a nivel renal, el uso de inodilatador tipo levosimendan se basó en las recomendaciones actuales de manejo de falla cardiaca aguda, adicionalmente dado que presentó episodios de fibrilación auricular se contraindicó el uso de dobutamina8 .
Conclusiones La presencia de traumatismo de tórax con lesión de músculos papilares y rotura de septum interventricular es una condición crítica para lo cual requiere de un enfoque multidisciplinario, manejo riguroso de líquidos y reparación quirúrgica, siempre y cuando la condición de falla cardiaca persista a pesar del manejo medico óptimo; se presentó un traumatismo de tórax con la presentación clásica de falla cardiaca persistente, por lo cual requirió de manejo quirúrgico temprano, evoluciona satisfactoriamente y se logra egreso sin complicaciones.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de
67
los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Sethi D, Racioppi F, Baumgarten I, Vida P. Injuries and violence in Europe: Why they matter and what can be done. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2006. 2. Gandia Martínez F, Andaluz Ojeda D, Martínez Gil I, Campo Prieto A, Parra Morais L, Citores González R. Rotura extensa de septo interventricular por traumatismo torácico cerrado. Medicina Intensiva. 2009;33:50---3. 3. Stahl RD, Liu JC, Walsh JF. Blunt cardiac trauma: Atrioventricular valve disruption and ventricular septal defect. Ann Thorac Surg. 1997;64:1466---8. 4. Kirchhoff C, Leidel B, Braunstein V, Bogner V, Kreimeier U, Mutschler W, et al. Analysis of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and cardiac index in multiple injured patients: A prospective cohort study. Critical Care. 2008;12:R118. 5. Rollins MD, Koehler RP, Stevens MH, Walsh KJ, Doty DB, Price RS, et al. Traumatic ventricular septal defect: Case report and review of the english literatura since 1970. J Trauma. 2005;58: 175---80. 6. Schaffer RB, Berdat PA, Seiler C, Carrel TP. Isolated fracture of the ventricular septum after blunt chest trauma. Ann Thorac Surg. 1999;67:843---4. 7. Chang BC, Lim SH, Yi G, Hong YS, Lee S, Yoo KJ, et al. Long-term clinical results of tricuspid valve replacement. Ann Thorac Surg. 2006;81:1317---24. 8. Fedele F, Bruno N, Brasolin B, Caira C, D’Ambrosi A, Mancone M. Levosimendan improves renal function in acute decompensated heart failure: Possible underlying mechanisms. Eur J Heart Fail. 2014;16:281---8.
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo www.elsevier.es/acci
REPORTE DE CASO
Rotura traumática del septum interventricular y la válvula tricuspídea. Reporte de un caso Leidy Yadira Leon Huelgos a , Gina Lizbeth Sanchez Silva a , Diana Angelica Carrillo b,∗ y Harvey Moncayo Alvarado b a b
Hospitalaria Medicrítica Neiva-Huila, Neiva, Colombia UCI cardiovascular, Clínica Medilaser Neiva-Huila, Neiva, Colombia
Recibido el 14 de julio de 2016; aceptado el 15 de julio de 2016 Disponible en Internet el 17 de agosto de 2016
PALABRAS CLAVE Cirugía cardiaca; Comunicación interventricular; Cortocircuito; Insuficiencia cardiaca
Resumen La rotura del septum interventricular y las cuerdas tendinosas tricuspídeas es una complicación poco frecuente pero fatal en los traumatismos cerrados de tórax; su diagnóstico puede pasar desapercibido, por lo cual requiere de un alto índice de sospecha diagnóstica. Presentamos un caso clínico de enfoque diagnóstico y manejo quirúrgico de manera temprana con desenlace exitoso. © 2016 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Traumatic rupture of the interventricular septum and tricuspid valve: A case report
Cardiac surgery; Ventricular septal defect; Shunt; Heart failure
Abstract The rupture of the interventricular septum and tricuspid chordae is a rare but fatal closed chest trauma complication. As the diagnosis may go undetected it requires a high index of suspicion. A case is presented of the diagnosis and surgical management approach with early treatment and a successful outcome. © 2016 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D.A. Carrillo).
El traumatismo cerrado de tórax es una causa frecuente de lesiones principalmente secundarias a accidentes de trán-
http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.07.003 0122-7262/© 2016 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Rotura traumática del septum interventricular y la válvula tricuspídea sito, que están asociadas a alta morbimortalidad y cerca de un 20% de la mortalidad por traumatismo está asociada a lesiones a este nivel, superados por lesiones al nivel del cráneo cervical. En Europa cerca de 800.000 muertes están relacionadas con traumatismo cada a˜ no, y lo más impactante es que se presenta en la población económicamente activa1 . No contamos con datos actuales epidemiológicos en Colombia, pero no hay mayor diferencia con lo reportado a nivel mundial. La rotura del septum interventricular es una presentación poco frecuente en los traumatismos cardiacos cerrados, más aún junto a la rotura de las cuerdas tendinosas tricuspídeas es de muy baja incidencia. Cuando la presentación no es catastrófica el diagnóstico puede pasar desapercibido, y la aproximación diagnóstica puede sospecharse ante la presencia de novo de una falla cardiaca sin origen aparente, por lo que se requiere de un alto índice de sospecha. Entre los a˜ nos 1970 y 2005 solo aparecen reportados 58 casos en la literatura inglesa, con una mortalidad general del 19%2,3 . La decisión de ser llevado a cirugía correctiva de urgencia o diferida ha sido analizada en los pocos casos presentados, en general la mortalidad se asocia a intervenciones tempranas, lo cual se interpreta como una condición más crítica y el pronóstico por lo tanto es desfavorable2 . Presentamos el caso de un paciente de 29 a˜ nos, que ingresa remitido de ii nivel por traumatismo cerrado de tórax con sospecha de lesión vascular a este nivel. Se documentó lesión valvular y compromiso del septum ventricular, se realiza reparación quirúrgica y egresa satisfactoriamente.
Presentación del caso Se describe el caso de un paciente de 29 a˜ nos, que ingresa remitido de ii nivel a iv por presentar accidente de tránsito en calidad de conductor de motocicleta en estado de embriaguez contra semoviente; durante su estancia en el ii nivel describen cifras tensionales bajas, pese a aporte con cristaloides adecuados, ante esto requirió inicio de soporte vasoactivo y por sospecha de lesión vascular es remitido a nuestra institución. Al examen físico reportan auscultación de soplo pansistólico, equimosis en la región subclavia izquierda, sin áreas de enfisema o deformidades de la caja torácica, TAC de cráneo sin alteraciones, TAC cervical: sin lesiones o deformidades, TAC de tórax: ensanchamiento mediastinal, sin alteración en el parénquima pulmonar, TAC de abdomen: sin evidencia de líquido libre o rotura de víscera, se solicitó angio tomografía para descartar lesión de grandes vasos. Adicionalmente se realiza Eco TT el cual reporta hipo quinesia septal, masa oscilante, sospecha de rotura de músculo papilar que genera insuficiencia tricuspídea severa y evidencia de shunt ventricular de izquierda a derecha. Remiten al paciente al iv nivel ante la no disponibilidad de recursos (fig. 1). Al ingreso en la UCI se documenta signos de sobrecarga hídrica y falla cardiaca aguda. ECG: taquicardia sinusal, desviación del eje a la derecha, se realiza ecografía transesofágica que reporta insuficiencia tricuspídea severa, estimando una PSAP: 45 mm Hg, CIV muscular con Qp/Qs: 1,6, válvula tricuspídea con imagen que sugiere rotura de músculo papilar con prolapso de la valva lateral con insuficiencia severa. FEVI: 60% (fig. 2).
65
Figura 1 Rx de tórax AP: silueta cardiaca aumentada de tama˜ no, congestión parahiliar, signos de hipertensión pulmonar.
Angio TAC de tórax: descarta lesiones a nivel aórtico; únicamente se evidencian derrames pleurales bilaterales moderados. Ante el cuadro persistente de signos de sobrecarga hídrica y tendencia a la hipoperfusión se decidió inicio de soporte inodilatador con levosimendan, teniendo en cuenta que se encontraba cursando con cuadro de falla cardiaca aguda. No se planteó el uso de dobutamina ante la persistencia de taquicardia sinusal y extrasístoles ventriculares frecuentes. Se documentan presiones de llenado ventricular con tendencia a la elevación, por lo cual se realizó estrategia de restricción hídrica. Posterior a 3 días de estabilización hemodinámica y lograr el retiro de soporte vasoactivo se decide llevar a cirugía de reparación de septum interventricular + defecto tricuspídeo; es llevado a cirugía cardiaca, en la cual se documenta comunicación interventricular media muscular de 20 mm × 25 mm de diámetro, bordes irregulares. Ambos músculos papilares de la válvula tricuspídea presentan severos cambios isquémicos y evidencia de necrosis, imposibilidad para plastia tricuspídea, razón por la cual se decide el reemplazo valvular con prótesis biológica tipo Medtronic hancock II No. 31. (fig. 3). El postoperatorio transcurre sin complicaciones, y se realiza estrategia de ventilación mecánica protectora. Rápidamente se logra la disminución de parámetros ventilatorios y se logra la extubación programada, al igual que el retiro de soporte vasoactivo en las siguientes 24 h; presentó un episodio de fibrilación auricular rápida, la cual rápidamente se revierte con la administración de amiodarona e infusión por 24 h. Al quinto día de estancia en la UCI se logra el traslado a hospitalización para continuar con el manejo médico de la falla cardiaca, manteniendo ritmo sinusal. Evoluciona satisfactoriamente y al quinto día de estancia en hospitalización se logra el egreso al domicilio, sin presentar signos de falla cardiaca ni de sobrecarga hídrica; egresa con manejo farmacológico de carvedilol + espironolactona + ácido acetil salicílico.
66
L.Y. Leon Huelgos et al.
Figura 2 Eco TE izquierda: vista apical con evidencia de CIV muscular; derecha: rotura de músculo papilar que condiciona insuficiencia tricuspídea severa.
Figura 3 Remplazo valvular con prótesis biológica tipo Medtronic hancock II No. 31.
Discusión El traumatismo cerrado de tórax involucra una serie de mecanismos que pueden culminar en una presentación variada de síntomas, los cuales pueden virar desde cuadros asintomáticos hasta la muerte súbita debido a roturas de la pared aórtica. Esto explica el amplio rango de mortalidad encontrado en diferentes revisiones, la cual se encuentra entre 8% y el 71%2,3 . De igual manera su diagnóstico no es tan fácil, a menos que llegue con signos claros de taponamiento cardiaco dados por la tríada de Beck, la cual incluso no es tan frecuente y su ausencia no descarta taponamiento cardiaco. En Colombia debido a los altos índices de violencia y los accidentes automovilísticos se pueden presentar dichos cuadros, por lo cual es pertinente tener en cuenta dicho diagnóstico. La incidencia real no es clara debido a que las diferentes series de casos utilizan diversos criterios diagnósticos, además la gran mayoría de pacientes tienen lesiones agregadas que pueden en algún momento desviar el diagnóstico, y el mismo se realiza de manera tardía o en la gran mayoría de casos pasan desapercibidos.
Las diversas lesiones que se pueden encontrar en los pacientes que sufren traumatismo cerrado de corazón pueden corresponder a lesión de pericardio, miocardio, rotura de cámaras cardiacas con su posterior comunicación y las lesiones tanto de músculos papilares o disrupciones valvulares. Se presentó el caso típico de un paciente que sufre un traumatismo cardiaco cerrado con posterior CIV que condiciona falla cardiaca aguda agregado a rotura de músculos papilares tricuspídeos, los cuales empeoran su cuadro. Se realiza un enfoque diagnóstico con métodos invasivos como arteriografía coronaria y ecocardiograma transesofágico para evaluar de una manera más detallada la lesión, y de igual manera realizar un planteamiento quirúrgico adecuado, la solicitud de biomarcadores de lesión miocárdica y de disfunción ventricular tipo troponinas y Pro BNP se encuentra elevado en la gran mayoría de pacientes, describiendo un comportamiento de falla ventricular, su seguimiento es útil tanto en la evaluación como estratificación de los pacientes con traumatismo miocárdico4 . La mortalidad reportada en este tipo de lesiones es bastante elevada, y mayor aún cuando se presentan con cuadro de inestabilidad hemodinámica, y la única intervención que ha demostrado impacto en la mortalidad es la corrección quirúrgica de manera temprana, sumado a un manejo hemodinámico adecuado, evitando la sobrecarga hídrica y logrando el retiro del soporte ventilatorio de manera temprana para evitar los efectos deletéreos de la presión positiva sobre el ventrículo derecho. En caso de no presentarse alteraciones hemodinámicas significativas el manejo expectante con corrección quirúrgica posterior es la conducta que menor mortalidad ha presentado, tal como lo reportan Rollins et al. a lo largo de 35 a˜ nos5 . Las lesiones a nivel valvular tricuspídeo y del septum están asociadas a traumatismos cerrados de tórax por compresión aguda del corazón entre el esternón y la columna torácica, resultando en incremento de las presiones en las cámaras derechas, lo cual conlleva la rotura de las diferentes estructuras cardiacas6 . La decisión de implante de prótesis biológica se dio teniendo en cuenta la alta probabilidad de eventos tromboembólicos presentados con el uso de prótesis mecánicas en esta ubicación7 ; adicionalmente se tuvo en cuenta la procedencia del paciente, dado que en
Rotura traumática del septum interventricular y la válvula tricuspídea el sitio de vivienda el acceder a servicios de salud es muy precario, y la actividad a la cual se dedica es la agricultura, la cual tiene un muy alto riesgo de presentar heridas profundas. En cuanto a la decisión de soporte inotrópico se realizó basado en la presencia de hipoperfusión tisular a nivel renal, el uso de inodilatador tipo levosimendan se basó en las recomendaciones actuales de manejo de falla cardiaca aguda, adicionalmente dado que presentó episodios de fibrilación auricular se contraindicó el uso de dobutamina8 .
Conclusiones La presencia de traumatismo de tórax con lesión de músculos papilares y rotura de septum interventricular es una condición crítica para lo cual requiere de un enfoque multidisciplinario, manejo riguroso de líquidos y reparación quirúrgica, siempre y cuando la condición de falla cardiaca persista a pesar del manejo medico óptimo; se presentó un traumatismo de tórax con la presentación clásica de falla cardiaca persistente, por lo cual requirió de manejo quirúrgico temprano, evoluciona satisfactoriamente y se logra egreso sin complicaciones.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de
67
los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Sethi D, Racioppi F, Baumgarten I, Vida P. Injuries and violence in Europe: Why they matter and what can be done. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2006. 2. Gandia Martínez F, Andaluz Ojeda D, Martínez Gil I, Campo Prieto A, Parra Morais L, Citores González R. Rotura extensa de septo interventricular por traumatismo torácico cerrado. Medicina Intensiva. 2009;33:50---3. 3. Stahl RD, Liu JC, Walsh JF. Blunt cardiac trauma: Atrioventricular valve disruption and ventricular septal defect. Ann Thorac Surg. 1997;64:1466---8. 4. Kirchhoff C, Leidel B, Braunstein V, Bogner V, Kreimeier U, Mutschler W, et al. Analysis of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and cardiac index in multiple injured patients: A prospective cohort study. Critical Care. 2008;12:R118. 5. Rollins MD, Koehler RP, Stevens MH, Walsh KJ, Doty DB, Price RS, et al. Traumatic ventricular septal defect: Case report and review of the english literatura since 1970. J Trauma. 2005;58: 175---80. 6. Schaffer RB, Berdat PA, Seiler C, Carrel TP. Isolated fracture of the ventricular septum after blunt chest trauma. Ann Thorac Surg. 1999;67:843---4. 7. Chang BC, Lim SH, Yi G, Hong YS, Lee S, Yoo KJ, et al. Long-term clinical results of tricuspid valve replacement. Ann Thorac Surg. 2006;81:1317---24. 8. Fedele F, Bruno N, Brasolin B, Caira C, D’Ambrosi A, Mancone M. Levosimendan improves renal function in acute decompensated heart failure: Possible underlying mechanisms. Eur J Heart Fail. 2014;16:281---8.