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Roux-Y- gastric-bypass avec anastomose gastrojéjunale manuelle laparoscopique
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Journal de Chirurgie Viscérale (2017) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Roux-Y- gastric-bypass avec anastomose gastrojéjunale manuelle laparoscopique夽 Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass with hand-sewn gastro-jejunostomy L. Genser a,b,∗, A. Torcivia a, N. Helmy a, J.-C. Vaillant a, J.-M. Siksik a a
Service de chirurgie digestive hépato-biliopancréatique et transplantation hépatique, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Assistance publique—Hôpitaux de Paris (AP—HP), 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France b Institut de cardiométabolisme et nutrition, ICAN, hôpital Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris, France
MOTS CLÉS Roux-Y gastric bypass ; Higa ; Anastomose manuelle ; Trucs et astuces
KEYWORDS Roux-Y gastric bypass; Higa; Hand sewn anastomosis; Tips and tricks
La chirurgie bariatrique a démontré son efficacité dans la prise en charge de l’obésité morbide aussi bien dans le maintien de la perte pondérale, que dans l’amélioration et la prévention des comorbidités qui y sont liées [1]. Depuis sa première description par laparotomie par Mason et Ito en 1967 [2], le gastric bypass a connu de nombreuses évolutions techniques. L’amélioration et la reproductibilité des techniques mini-invasives sous cœlioscopie [3—5] associées à la maîtrise des risques opératoires propres à cette population ont permis au Roux-Y-gastric-bypass (RYGB) de devenir le « gold standard » de la chirurgie bariatrique [6,7]. Cette intervention consiste en la réalisation d’une petite poche gastrique de 20-30 mL associée à un court-circuit, sans résection digestive, constitué par une anse en Y anastomosée à la poche gastrique, assurant une restriction et une malabsorption. Les premiers dispositifs d’agrafage mécanique laparoscopiques étaient responsables d’une surmorbidité anastomotique en chirurgie digestive [8,9]. Pour pallier ces aléas, Kelvin Higa proposa une technique de RYGB avec anastomose gastrojéjunale manuelle reproductible, efficace et peu morbide [3]. Contrairement à la technique de Lönroth [4], cette technique offre comme avantages de pouvoir réaliser la poche gastrique ou l’anse en Y en premier ou en second et de laisser à l’opérateur la possibilité de réaliser dans les mêmes conditions une anastomose gastrojéjunale mécanique linéaire ou circulaire. La réalisation première de l’anse en Y permet de vérifier l’absence d’éléments pouvant compromettre l’ascension de l’anse alimentaire à l’estomac telles qu’un mésentère commun [10], une hernie para duodénale [11], une tumeur ou des adhérences en cas d’antécédent chirurgical abdominal notamment sous-mésocolique. Il peut être judicieux de le vérifier avant la section gastrique pour éviter une section gastrique trop haute et donc une anastomose précolique en tension, plus à risque de complications [12,13].
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2017.01.001. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Genser). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2017.01.001 1878-786X/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
JCHIRV-730; No. of Pages 9
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L. Genser et al.
L’objectif de ce travail est de présenter la technique du RYGB avec anastomose gastrojéjunale manuelle et de proposer au chirurgien différentes astuces permettant d’en faciliter la réalisation.
1
Installation du patient et disposition de l’équipe
2
Disposition des trocarts
Le patient est placé en décubitus dorsal, jambes et bras écartés. Le chirurgien se positionne à la droite du patient, l’aide entre les jambes et l’instrumentiste à la droite du patient légèrement en retrait par rapport à l’opérateur. Deux écrans sont nécessaires : un en face de l’opérateur à la gauche du patient (l’écran de la colonne vidéo) et les autres au-dessus de la tête du patient dans l’axe de vision de l’aide. Une table pont installée au-dessus de la jambe droite du patient facilite l’enchaînement des différents temps en laissant les instruments à proximité de l’opérateur. Un bras articulé orthostatique placé sous le bras gauche du patient permet de s’affranchir d’un aide supplémentaire pour maintenir l’écarteur hépatique en position.
Après insufflation de la cavité péritonéale, un premier trocart de 12 mm optique est placé légèrement à gauche de la ligne blanche à hauteur de la réunion des 2/3—1/3 entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic (1), pour éviter le ligament rond. Un trocart de 5 mm est placé sous l’appendice xiphoïde (2). Un trocart de 12 mm est placé en hypochondre droit deux travers de doigts sous le rebord costal sur la ligne médioclaviculaire droite (3). Un autre trocart de 12 mm (4) est placé sur la même ligne, à 4 travers de doigts sous le trocart (3), légèrement plus à gauche de celui-ci (pour ne pas en être gêné lors de la réalisation de l’anastomose gastrojéjunale). Un trocart de 12 mm est placé sur la ligne médioclaviculaire gauche (5), en symétrie par rapport au trocart (4). Un trocart de 5 mm est placé dans l’hypochondre gauche 2 travers de doigt sous le rebord costal (6).
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Roux-Y- gastric-bypass avec anastomose gastrojéjunale manuelle laparoscopique
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Transsection du grand épiploon
Celle-ci est réalisée en suivant l’axe décrit par la flèche no 1 : depuis le bord libre du grand épiploon en direction de la partie du colon transverse située dans une ligne à l’aplomb chez le patient de la future anastomose gastrojéjunale. Le colon transverse doit toujours être dans le champ de vision de l’opérateur. Un refend latéral de la section épiploïque (en T) sur 2—3 cm, au ras du colon (flèche no 2) facilite la montée de l’anse alimentaire sans tension en précolique. Le colon transverse est ensuite récliné vers le haut par l’écarteur à foie placé au niveau du trocart no 2. Le lambeau gauche du grand épiploon est basculé au-dessus de la partie gauche du colon transverse suivant l’axe décrit par la flèche no 3 exposant ainsi l’angle de Treitz (4). L’angle de Treitz est facilement identifié par une traction douce de la première anse à l’origine d’une résistance associée à la mise en tension du ligament de Treitz.
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4 Anastomose jéjunojéjunale du pied de l’anse
L. Genser et al.
Lors de ce temps opératoire, l’exposition est facilitée par un roulis à droite et un léger proclive. Création de l’anse en Y (a) : l’intestin grêle est déroulé depuis l’angle de Treitz, dans le sens horaire sur 70 cm et refoulé à mesure avec la pince main gauche de l’opérateur selon un axe oblique vers la gauche (méso côlon). La mesure de la longueur de l’intestin grêle, souvent sous-estimée en cœlioscopie (30 %) [14] peut être effectuée à l’aide d’un strip placé à 7 cm sur la pince à préhension, d’une règle ou d’un lack coupé à 7 cm. L’opérateur réalise ensuite la section agrafage de l’anse (chargeur de 60 mm), puis sectionne le mésentère à minima. L’hémostase du moignon de l’anse alimentaire est assurée par l’application de clips sur la ligne d’agrafes. L’aide maintient ensuite le moignon de l’anse biliaire (AB) contre le mésocolon transverse, pendant que l’opérateur déroule l’anse alimentaire (AA) dans le sens anti-horaire sur 1 m 50 en laissant retomber le grêle mesuré dans le flanc droit. Un point simple permet de fixer l’extrémité de l’anse alimentaire à l’anse biliaire et identifie le siège de l’anastomose jéjunojéjunale et la portion proximale de l’anse commune (AC). Les brins de ce point sont laissés longs pour faciliter la réalisation de l’anastomose. Agrafage mécanique linéaire jéjunojéjunal anisopéristaltique (b) : pendant que l’opérateur exerce une traction sur le fil d’exposition, l’aide suspend successivement chacun des 2 jambages (anse biliaire et anse commune). Ce geste permet de mettre en tension les anses et facilite l’entérotomie (< 1 cm) aux bords antimésentérique et l’introduction des mords de la pince automatique. Avant agrafage, il est important de s’assurer : • que les berges des deux entérotomies sont symétriques sur la pince une fois celle-ci fermée pour éviter tout décalage rendant la terminalisation plus difficile ; • de l’absence de perforation intestinale à l’extrémité de la pince et de mésentère ou segment d’intestin grêle incarcéré entre les mords.
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5
Modalités de terminalisation de l’anastomose jéjunojéjunale
6
Fermeture de la brèche mésentérique
5
L’anastomose est ensuite terminalisée transversalement (perpendiculaire à l’agrafage jéjunojéjunal), soit manuellement soit à la pince mécanique. Terminalisation manuelle (a) : un point d’angle total est noué sur la séreuse à l’extrémité la plus distale de l’entérotomie (fils de 12—15 cm) et sera suspendu par l’aide afin de présenter les berges suivant une ligne perpendiculaire au plan des yeux [15]. Cette fermeture peut être réalisée en points séparés de fils résorbables coupés à 12 cm ou en surjet de fil cranté ou non. Le fil cranté a démontré son efficacité, son innocuité et permettrait de diminuer la durée opératoire [16,17]. Le surjet doit être perpendiculaire à la ligne d’agrafage de fac ¸on à ne pas sténoser les anses grêles. Le point de terminaison servira de point d’arrêt au surjet de fermeture de l’entérotomie et de point de suspension lors de la fermeture de la brèche mésentérique. Terminalisation mécanique (b) : deux points d’angle identiques à ceux décrits dans la fermeture manuelle sont noués et suspendus par l’aide et la pince main gauche de l’opérateur. La terminalisation mécanique est faite au ras de l’entérotomie afin de limiter le risque de sténose.
La fermeture de tous les espaces inter-mésentériques doit être systématique car elle permet de réduire l’incidence des hernies internes postopératoires [4,18,19]. L’aide suspend le fil de terminalisation du plan antérieur de l’anastomose jéjunojéjunale, exposant ainsi la brèche crée entre le mésentère de l’anse alimentaire et celui de l’anse biliaire. Plusieurs principes communs à la fermeture des espaces inter-mésentériques sont à respecter : le fil utilisé peut être résorbable ou non ; la fermeture est effectuée de bas en haut sans prendre d’épiploon ; les points doivent être superficiels et parallèles à l’axe des vaisseaux afin d’éviter les saignements ; il est possible de terminer la suture sur la séreuse du grêle afin de fermer complètement la brèche et donner plus de solidité au surjet.
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7 La poche gastrique
ARTICLE IN PRESS L. Genser et al.
Agrafage horizontal de la poche gastrique (a) : le lobe gauche hépatique est soulevé par l’écarteur placé par le trocart sous-xiphoïdien. La grosse tubérosité gastrique est tendue vers le bas et la gauche du patient par l’aide exposant ainsi le pilier diaphragmatique gauche (le repère). Le ligament phrénogastrique (LPG) mis en tension est disséqué au niveau de l’angle de His (flèche blanche) jusqu’à visualisation des repères suivants : en dedans : l’origine du pilier gauche ; en bas : la partie postérosupérieure de la grosse tubérosité et en dehors, le premier vaisseau court splénique qu’il conviendra de respecter. La dissection de la petite courbure est ensuite débutée environ 5 cm en dessous de la jonction esogastrique (entre les 2e et 3e vaisseaux de la petite courbure. La graisse du petit épiploon est sectionnée sur 2—3 cm de long au ras de l’estomac jusqu’à pénétrer dans l’arrière cavité des épiploons. Cette manœuvre peut également se faire à l’aide d’une pince bipolaire et d’une pince à préhension, l’une remplac ¸ant l’autre dans la création d’un tunnel rétrogastrique, comme lors de la pose d’un anneau gastrique ajustable [20]. La pince automatique est introduite, par le trocart no 4, perpendiculairement à la portion verticale de la petite courbure gastrique dans l’axe de la rate. Un agrafage mécanique transversal de 45 mm est réalisé après aspiration gastrique et ablation de tout dispositif intra-gastrique (sonde nasogastrique [SNG], sonde thermique). Agrafage vertical de la poche gastrique (b) : la pince automatique est introduite dans le trocart no 5. Deux à 3 agrafages de 60 mm sont nécessaires. L’aide saisit la face antérieure de l’estomac ou place sa pince soit dans l’arrière cavité des épiploons en saisissant la face postérieure de la grosse tubérosité qui sera réclinée vers la gauche soit à travers la fenêtre crée dans le LPG, permettant ainsi de soulever la poche vers le haut et la gauche. Avant chaque agrafage, la pince de la main gauche de l’opérateur pourra éventuellement tirer sur l’estomac exclu pour ne pas laisser de poche postérieure à l’origine d’une perte de poids insuffisante [21]. Cette étape peut être facilitée par la mise en place d’un tube de calibration 36 French (par l’anesthésiste) qui permet de restaurer l’anatomie et ainsi mieux calibrer la poche. L’aide doit veiller constamment à ne pas induire de traumatisme splénique. Un Goldfinger ou un passe-fil de Bertrand peuvent sécuriser le dernier agrafage en élargissant l’orifice préalablement crée dans le LPG.
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L’anastomose gastrojéjunale manuelle
L’anastomose réalisée est manuelle, précolique et latérolatérale ante-gastrique. Il conviendra de vérifier au préalable que l’anse alimentaire n’est pas twistée et que le cul de sac de l’anse alimentaire est tourné vers la gauche du patient. Si malgré la transsection de l’épiploon, l’anastomose ne peut être réalisée sans tension en précolique, l’anse alimentaire doit être ascensionnée en transmésocolique comme décrit initialement par Higa [3], au prix d’un taux d’hernie interne deux fois supérieur au montage précolique malgré une fermeture systématique des brèches [19]. Plan postérieur de suspension (a) : un premier surjet de fil résorbable peut permettre de rapprocher le bord antimésentérique du jéjunum et la face postérieure de la poche gastrique (la ligne d’agrafe transversale est prise dans le surjet). Ce premier plan (facultatif) présente l’avantage de suspendre l’anastomose et de la renforcer par un plan supplémentaire (double couche). Sinon l’anastomose débute par le point de suspension ci-après. Plan postérieur de l’anastomose (b) : l’anastomose débute par un point de suspension maintenant le bord antimésentérique de l’extrémité distale de l’anse alimentaire contre la face postérieure de la poche gastrique à l’angle des agrafages horizontaux et verticaux. L’ouverture gastrique (face antérieure au-dessus de la ligne d’agrafe) et jéjunale (bord antimésentérique) sont réalisées au crochet ou au bistouri ultrasonique. Pour effectuer la gastrotomie, il est conseillé de tenir la poche en distraction par le point de suspension (aide) et par le bord droit de la poche gastrique (opérateur) et de faire de même pour l’entérotomie afin d’éviter tout trajet sous-muqueux. La largeur idéale d’une anastomose est d’environ 1,5—2 cm. Il est conseillé d’utiliser un fil monofilament de 3—0 cranté ou non mesurant 15 cm. Le surjet débute par un point dans l’angle gauche, noué en dedans, en piquant l’intestin de dedans en dehors, puis l’estomac de dehors en dedans (en prenant la ligne d’agrafe en l’absence de plan postérieur de suspension). Les points sont totaux. Le surjet postérieur est arrêté par un point simple à l’issue du virage et noué en dehors. L’utilisation du fil cranté permet de s’affranchir de ce point d’arrêt. Un tube de calibration laissé plus haut dans la poche peut permettre de maintenir la lumière gastrique ouverte le temps du plan postérieur [15]. Une fois le plan postérieur de l’anastomose achevé, une sonde nasogastrique (SNG) est descendue sous contrôle visuel dans la poche gastrique au-dessus de l’anastomose. Plan antérieur de l’anastomose (b) : ce plan peut être réalisé en points séparés ou en surjet (premier point noué à l’extérieur). Ce plan est réalisé suivant les mêmes modalités que le plan postérieur, les premiers points étant totaux (de dehors en dedans dans le grêle et de dedans en dehors dans l’estomac) et les suivants extramuqueux. En cas d’utilisation d’un fil non cranté, il est possible de descendre un tube de calibration en transanastomotique et de serrer le surjet antérieur sur le tube afin de calibrer finement l’anastomose [3]. Une épreuve au bleu de méthylène après clampage de l’anse alimentaire en fin d’intervention permet de contrôler l’étanchéité de l’anastomose et de la ligne d’agrafe verticale. Un point de suspension entre le bord droit de la poche gastrique et le jéjunum en aval de l’anastomose permet de diminuer la tension exercée sur l’anastomose.
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Fermeture de l’espace de Petersen
La brèche de Petersen correspond à l’espace situé entre le mésentère de l’anse alimentaire (en avant) et le mésocolon transverse (en arrière). Cette brèche est responsable de 50 % des cas de hernies internes [19]. Lors de sa fermeture, il conviendra d’identifier les éléments anatomiques suivants : à droite : le mésentère et l’anse alimentaire (1) ; à gauche : le mésocolon transverse maintenu en traction par l’intermédiaire des franges épiploïques (2) ; au fond : le duodénum (3). Les modalités de fermeture de cet espace sont les mêmes que pour la brèche mésentérique (cf. supra). Il est recommandé de ne pas prendre l’épiploon laissé au fond entre le mésentère et le mésocolon [22]. Les lambeaux droit et gauche de l’épiploon sont ensuite replacés en position anatomique de part et d’autre de l’anse alimentaire.
Financements Aucun.
Déclaration de liens d’intérêts
[9]
[10]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Remerciements
[11]
Association ARCEC ; Linda Helbert. [12]
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Roux-Y- gastric-bypass avec anastomose gastrojéjunale manuelle laparoscopique [19] Geubbels N, Lijftogt N, Fiocco M, et al. Meta-analysis of internal herniation after gastric bypass surgery. Br J Surg 2015;102:451—60, http://dx.doi.org/10.1002/bjs.9738. [20] Chevallier JM. Gastric banding using adjustable silastic ring in 2010. Technique, indications, results, and management. J Visc Surg 2010;147:e21—9, http://dx.doi.org/10.1016/ j.jviscsurg.2010.08.009.
9
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Roux-Y- gastric-bypass avec anastomose gastrojéjunale manuelle laparoscopique夽 Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass with hand-sewn gastro-jejunostomy L. Genser a,b,∗, A. Torcivia a, N. Helmy a, J.-C. Vaillant a, J.-M. Siksik a a
Service de chirurgie digestive hépato-biliopancréatique et transplantation hépatique, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Assistance publique—Hôpitaux de Paris (AP—HP), 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France b Institut de cardiométabolisme et nutrition, ICAN, hôpital Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris, France
MOTS CLÉS Roux-Y gastric bypass ; Higa ; Anastomose manuelle ; Trucs et astuces
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La chirurgie bariatrique a démontré son efficacité dans la prise en charge de l’obésité morbide aussi bien dans le maintien de la perte pondérale, que dans l’amélioration et la prévention des comorbidités qui y sont liées [1]. Depuis sa première description par laparotomie par Mason et Ito en 1967 [2], le gastric bypass a connu de nombreuses évolutions techniques. L’amélioration et la reproductibilité des techniques mini-invasives sous cœlioscopie [3—5] associées à la maîtrise des risques opératoires propres à cette population ont permis au Roux-Y-gastric-bypass (RYGB) de devenir le « gold standard » de la chirurgie bariatrique [6,7]. Cette intervention consiste en la réalisation d’une petite poche gastrique de 20-30 mL associée à un court-circuit, sans résection digestive, constitué par une anse en Y anastomosée à la poche gastrique, assurant une restriction et une malabsorption. Les premiers dispositifs d’agrafage mécanique laparoscopiques étaient responsables d’une surmorbidité anastomotique en chirurgie digestive [8,9]. Pour pallier ces aléas, Kelvin Higa proposa une technique de RYGB avec anastomose gastrojéjunale manuelle reproductible, efficace et peu morbide [3]. Contrairement à la technique de Lönroth [4], cette technique offre comme avantages de pouvoir réaliser la poche gastrique ou l’anse en Y en premier ou en second et de laisser à l’opérateur la possibilité de réaliser dans les mêmes conditions une anastomose gastrojéjunale mécanique linéaire ou circulaire. La réalisation première de l’anse en Y permet de vérifier l’absence d’éléments pouvant compromettre l’ascension de l’anse alimentaire à l’estomac telles qu’un mésentère commun [10], une hernie para duodénale [11], une tumeur ou des adhérences en cas d’antécédent chirurgical abdominal notamment sous-mésocolique. Il peut être judicieux de le vérifier avant la section gastrique pour éviter une section gastrique trop haute et donc une anastomose précolique en tension, plus à risque de complications [12,13].
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2017.01.001. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Genser). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2017.01.001 1878-786X/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
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L’objectif de ce travail est de présenter la technique du RYGB avec anastomose gastrojéjunale manuelle et de proposer au chirurgien différentes astuces permettant d’en faciliter la réalisation.
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Disposition des trocarts
Le patient est placé en décubitus dorsal, jambes et bras écartés. Le chirurgien se positionne à la droite du patient, l’aide entre les jambes et l’instrumentiste à la droite du patient légèrement en retrait par rapport à l’opérateur. Deux écrans sont nécessaires : un en face de l’opérateur à la gauche du patient (l’écran de la colonne vidéo) et les autres au-dessus de la tête du patient dans l’axe de vision de l’aide. Une table pont installée au-dessus de la jambe droite du patient facilite l’enchaînement des différents temps en laissant les instruments à proximité de l’opérateur. Un bras articulé orthostatique placé sous le bras gauche du patient permet de s’affranchir d’un aide supplémentaire pour maintenir l’écarteur hépatique en position.
Après insufflation de la cavité péritonéale, un premier trocart de 12 mm optique est placé légèrement à gauche de la ligne blanche à hauteur de la réunion des 2/3—1/3 entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic (1), pour éviter le ligament rond. Un trocart de 5 mm est placé sous l’appendice xiphoïde (2). Un trocart de 12 mm est placé en hypochondre droit deux travers de doigts sous le rebord costal sur la ligne médioclaviculaire droite (3). Un autre trocart de 12 mm (4) est placé sur la même ligne, à 4 travers de doigts sous le trocart (3), légèrement plus à gauche de celui-ci (pour ne pas en être gêné lors de la réalisation de l’anastomose gastrojéjunale). Un trocart de 12 mm est placé sur la ligne médioclaviculaire gauche (5), en symétrie par rapport au trocart (4). Un trocart de 5 mm est placé dans l’hypochondre gauche 2 travers de doigt sous le rebord costal (6).
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Transsection du grand épiploon
Celle-ci est réalisée en suivant l’axe décrit par la flèche no 1 : depuis le bord libre du grand épiploon en direction de la partie du colon transverse située dans une ligne à l’aplomb chez le patient de la future anastomose gastrojéjunale. Le colon transverse doit toujours être dans le champ de vision de l’opérateur. Un refend latéral de la section épiploïque (en T) sur 2—3 cm, au ras du colon (flèche no 2) facilite la montée de l’anse alimentaire sans tension en précolique. Le colon transverse est ensuite récliné vers le haut par l’écarteur à foie placé au niveau du trocart no 2. Le lambeau gauche du grand épiploon est basculé au-dessus de la partie gauche du colon transverse suivant l’axe décrit par la flèche no 3 exposant ainsi l’angle de Treitz (4). L’angle de Treitz est facilement identifié par une traction douce de la première anse à l’origine d’une résistance associée à la mise en tension du ligament de Treitz.
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4 Anastomose jéjunojéjunale du pied de l’anse
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Lors de ce temps opératoire, l’exposition est facilitée par un roulis à droite et un léger proclive. Création de l’anse en Y (a) : l’intestin grêle est déroulé depuis l’angle de Treitz, dans le sens horaire sur 70 cm et refoulé à mesure avec la pince main gauche de l’opérateur selon un axe oblique vers la gauche (méso côlon). La mesure de la longueur de l’intestin grêle, souvent sous-estimée en cœlioscopie (30 %) [14] peut être effectuée à l’aide d’un strip placé à 7 cm sur la pince à préhension, d’une règle ou d’un lack coupé à 7 cm. L’opérateur réalise ensuite la section agrafage de l’anse (chargeur de 60 mm), puis sectionne le mésentère à minima. L’hémostase du moignon de l’anse alimentaire est assurée par l’application de clips sur la ligne d’agrafes. L’aide maintient ensuite le moignon de l’anse biliaire (AB) contre le mésocolon transverse, pendant que l’opérateur déroule l’anse alimentaire (AA) dans le sens anti-horaire sur 1 m 50 en laissant retomber le grêle mesuré dans le flanc droit. Un point simple permet de fixer l’extrémité de l’anse alimentaire à l’anse biliaire et identifie le siège de l’anastomose jéjunojéjunale et la portion proximale de l’anse commune (AC). Les brins de ce point sont laissés longs pour faciliter la réalisation de l’anastomose. Agrafage mécanique linéaire jéjunojéjunal anisopéristaltique (b) : pendant que l’opérateur exerce une traction sur le fil d’exposition, l’aide suspend successivement chacun des 2 jambages (anse biliaire et anse commune). Ce geste permet de mettre en tension les anses et facilite l’entérotomie (< 1 cm) aux bords antimésentérique et l’introduction des mords de la pince automatique. Avant agrafage, il est important de s’assurer : • que les berges des deux entérotomies sont symétriques sur la pince une fois celle-ci fermée pour éviter tout décalage rendant la terminalisation plus difficile ; • de l’absence de perforation intestinale à l’extrémité de la pince et de mésentère ou segment d’intestin grêle incarcéré entre les mords.
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Modalités de terminalisation de l’anastomose jéjunojéjunale
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Fermeture de la brèche mésentérique
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L’anastomose est ensuite terminalisée transversalement (perpendiculaire à l’agrafage jéjunojéjunal), soit manuellement soit à la pince mécanique. Terminalisation manuelle (a) : un point d’angle total est noué sur la séreuse à l’extrémité la plus distale de l’entérotomie (fils de 12—15 cm) et sera suspendu par l’aide afin de présenter les berges suivant une ligne perpendiculaire au plan des yeux [15]. Cette fermeture peut être réalisée en points séparés de fils résorbables coupés à 12 cm ou en surjet de fil cranté ou non. Le fil cranté a démontré son efficacité, son innocuité et permettrait de diminuer la durée opératoire [16,17]. Le surjet doit être perpendiculaire à la ligne d’agrafage de fac ¸on à ne pas sténoser les anses grêles. Le point de terminaison servira de point d’arrêt au surjet de fermeture de l’entérotomie et de point de suspension lors de la fermeture de la brèche mésentérique. Terminalisation mécanique (b) : deux points d’angle identiques à ceux décrits dans la fermeture manuelle sont noués et suspendus par l’aide et la pince main gauche de l’opérateur. La terminalisation mécanique est faite au ras de l’entérotomie afin de limiter le risque de sténose.
La fermeture de tous les espaces inter-mésentériques doit être systématique car elle permet de réduire l’incidence des hernies internes postopératoires [4,18,19]. L’aide suspend le fil de terminalisation du plan antérieur de l’anastomose jéjunojéjunale, exposant ainsi la brèche crée entre le mésentère de l’anse alimentaire et celui de l’anse biliaire. Plusieurs principes communs à la fermeture des espaces inter-mésentériques sont à respecter : le fil utilisé peut être résorbable ou non ; la fermeture est effectuée de bas en haut sans prendre d’épiploon ; les points doivent être superficiels et parallèles à l’axe des vaisseaux afin d’éviter les saignements ; il est possible de terminer la suture sur la séreuse du grêle afin de fermer complètement la brèche et donner plus de solidité au surjet.
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7 La poche gastrique
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Agrafage horizontal de la poche gastrique (a) : le lobe gauche hépatique est soulevé par l’écarteur placé par le trocart sous-xiphoïdien. La grosse tubérosité gastrique est tendue vers le bas et la gauche du patient par l’aide exposant ainsi le pilier diaphragmatique gauche (le repère). Le ligament phrénogastrique (LPG) mis en tension est disséqué au niveau de l’angle de His (flèche blanche) jusqu’à visualisation des repères suivants : en dedans : l’origine du pilier gauche ; en bas : la partie postérosupérieure de la grosse tubérosité et en dehors, le premier vaisseau court splénique qu’il conviendra de respecter. La dissection de la petite courbure est ensuite débutée environ 5 cm en dessous de la jonction esogastrique (entre les 2e et 3e vaisseaux de la petite courbure. La graisse du petit épiploon est sectionnée sur 2—3 cm de long au ras de l’estomac jusqu’à pénétrer dans l’arrière cavité des épiploons. Cette manœuvre peut également se faire à l’aide d’une pince bipolaire et d’une pince à préhension, l’une remplac ¸ant l’autre dans la création d’un tunnel rétrogastrique, comme lors de la pose d’un anneau gastrique ajustable [20]. La pince automatique est introduite, par le trocart no 4, perpendiculairement à la portion verticale de la petite courbure gastrique dans l’axe de la rate. Un agrafage mécanique transversal de 45 mm est réalisé après aspiration gastrique et ablation de tout dispositif intra-gastrique (sonde nasogastrique [SNG], sonde thermique). Agrafage vertical de la poche gastrique (b) : la pince automatique est introduite dans le trocart no 5. Deux à 3 agrafages de 60 mm sont nécessaires. L’aide saisit la face antérieure de l’estomac ou place sa pince soit dans l’arrière cavité des épiploons en saisissant la face postérieure de la grosse tubérosité qui sera réclinée vers la gauche soit à travers la fenêtre crée dans le LPG, permettant ainsi de soulever la poche vers le haut et la gauche. Avant chaque agrafage, la pince de la main gauche de l’opérateur pourra éventuellement tirer sur l’estomac exclu pour ne pas laisser de poche postérieure à l’origine d’une perte de poids insuffisante [21]. Cette étape peut être facilitée par la mise en place d’un tube de calibration 36 French (par l’anesthésiste) qui permet de restaurer l’anatomie et ainsi mieux calibrer la poche. L’aide doit veiller constamment à ne pas induire de traumatisme splénique. Un Goldfinger ou un passe-fil de Bertrand peuvent sécuriser le dernier agrafage en élargissant l’orifice préalablement crée dans le LPG.
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L’anastomose gastrojéjunale manuelle
L’anastomose réalisée est manuelle, précolique et latérolatérale ante-gastrique. Il conviendra de vérifier au préalable que l’anse alimentaire n’est pas twistée et que le cul de sac de l’anse alimentaire est tourné vers la gauche du patient. Si malgré la transsection de l’épiploon, l’anastomose ne peut être réalisée sans tension en précolique, l’anse alimentaire doit être ascensionnée en transmésocolique comme décrit initialement par Higa [3], au prix d’un taux d’hernie interne deux fois supérieur au montage précolique malgré une fermeture systématique des brèches [19]. Plan postérieur de suspension (a) : un premier surjet de fil résorbable peut permettre de rapprocher le bord antimésentérique du jéjunum et la face postérieure de la poche gastrique (la ligne d’agrafe transversale est prise dans le surjet). Ce premier plan (facultatif) présente l’avantage de suspendre l’anastomose et de la renforcer par un plan supplémentaire (double couche). Sinon l’anastomose débute par le point de suspension ci-après. Plan postérieur de l’anastomose (b) : l’anastomose débute par un point de suspension maintenant le bord antimésentérique de l’extrémité distale de l’anse alimentaire contre la face postérieure de la poche gastrique à l’angle des agrafages horizontaux et verticaux. L’ouverture gastrique (face antérieure au-dessus de la ligne d’agrafe) et jéjunale (bord antimésentérique) sont réalisées au crochet ou au bistouri ultrasonique. Pour effectuer la gastrotomie, il est conseillé de tenir la poche en distraction par le point de suspension (aide) et par le bord droit de la poche gastrique (opérateur) et de faire de même pour l’entérotomie afin d’éviter tout trajet sous-muqueux. La largeur idéale d’une anastomose est d’environ 1,5—2 cm. Il est conseillé d’utiliser un fil monofilament de 3—0 cranté ou non mesurant 15 cm. Le surjet débute par un point dans l’angle gauche, noué en dedans, en piquant l’intestin de dedans en dehors, puis l’estomac de dehors en dedans (en prenant la ligne d’agrafe en l’absence de plan postérieur de suspension). Les points sont totaux. Le surjet postérieur est arrêté par un point simple à l’issue du virage et noué en dehors. L’utilisation du fil cranté permet de s’affranchir de ce point d’arrêt. Un tube de calibration laissé plus haut dans la poche peut permettre de maintenir la lumière gastrique ouverte le temps du plan postérieur [15]. Une fois le plan postérieur de l’anastomose achevé, une sonde nasogastrique (SNG) est descendue sous contrôle visuel dans la poche gastrique au-dessus de l’anastomose. Plan antérieur de l’anastomose (b) : ce plan peut être réalisé en points séparés ou en surjet (premier point noué à l’extérieur). Ce plan est réalisé suivant les mêmes modalités que le plan postérieur, les premiers points étant totaux (de dehors en dedans dans le grêle et de dedans en dehors dans l’estomac) et les suivants extramuqueux. En cas d’utilisation d’un fil non cranté, il est possible de descendre un tube de calibration en transanastomotique et de serrer le surjet antérieur sur le tube afin de calibrer finement l’anastomose [3]. Une épreuve au bleu de méthylène après clampage de l’anse alimentaire en fin d’intervention permet de contrôler l’étanchéité de l’anastomose et de la ligne d’agrafe verticale. Un point de suspension entre le bord droit de la poche gastrique et le jéjunum en aval de l’anastomose permet de diminuer la tension exercée sur l’anastomose.
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Fermeture de l’espace de Petersen
La brèche de Petersen correspond à l’espace situé entre le mésentère de l’anse alimentaire (en avant) et le mésocolon transverse (en arrière). Cette brèche est responsable de 50 % des cas de hernies internes [19]. Lors de sa fermeture, il conviendra d’identifier les éléments anatomiques suivants : à droite : le mésentère et l’anse alimentaire (1) ; à gauche : le mésocolon transverse maintenu en traction par l’intermédiaire des franges épiploïques (2) ; au fond : le duodénum (3). Les modalités de fermeture de cet espace sont les mêmes que pour la brèche mésentérique (cf. supra). Il est recommandé de ne pas prendre l’épiploon laissé au fond entre le mésentère et le mésocolon [22]. Les lambeaux droit et gauche de l’épiploon sont ensuite replacés en position anatomique de part et d’autre de l’anse alimentaire.
Financements Aucun.
Déclaration de liens d’intérêts
[9]
[10]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Remerciements
[11]
Association ARCEC ; Linda Helbert. [12]
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