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Sarcoma fibromixoide de bajo grado, un diagnóstico diferencial esencial en los tumores mixoides de apariencia benigna
+Model PATOL-457; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Patol. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
Patología R E V I S TA
E S PA Ñ O L A
D E
www.elsevier.es/patologia
ARTÍCULO BREVE
Sarcoma fibromixoide de bajo grado, un diagnóstico diferencial esencial en los tumores mixoides de apariencia benigna Clara Alfaro-Cervelló a,∗ , Olga Benavent Casanova b , Gema Nieto c , Francisco José Mares Diago b y Samuel Navarro a a
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, Espa˜ na Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, Espa˜ na c Departamento de Anatomía Patológica, Universidad de Valencia, Valencia, Espa˜ na b
Recibido el 2 de abril de 2017; aceptado el 22 de mayo de 2017
PALABRAS CLAVE Sarcoma fibromixoide de bajo grado; Neoplasias mixoides; Tejidos blandos
KEYWORDS Low-grade fibromyxoid sarcoma; Myxoid neoplasms; Soft tissue
∗
Resumen El sarcoma fibromixoide de bajo grado es una neoplasia poco frecuente que afecta preferentemente a adultos jóvenes. Se trata de un tumor fibroblástico de apariencia enga˜ nosamente benigna que puede presentar recurrencias locales y metástasis a distancia tardías. Presentamos el caso de una ni˜ na de 11 a˜ nos que presentaba una lesión en el muslo, de la que se realizó exéresis completa. El estudio histológico mostró una neoplasia bien delimitada de estroma mixoide, con celularidad fusiforme sin atipia ni mitosis. La expresión inmunohistoquímica de MUC4, junto con el estudio de biología molecular que detectó la expresión del gen de fusión FUS-CREB3L2, confirmaron el diagnóstico de sarcoma fibromixoide de bajo grado. Revisamos el diagnóstico diferencial de los tumores mixoides de partes blandas, especialmente los de apariencia benigna, destacando la importancia del estudio inmunohistoquímico y molecular para descartar el sarcoma fibromixoide de bajo grado. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anatom´ıa Patol´ ogica. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Low-grade fibromyxoid sarcoma, an essential differential diagnosis in myxoid tumors with benign appearance Abstract Low-grade fibromyxoid sarcoma is a rare neoplasm, primarily affecting young adults. It is a fibroblastic tumor with a deceptively benign appearance, which may produce local recurrences and late distant metastases.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Alfaro-Cervelló).
http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2017.05.004 1699-8855/© 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anatom´ıa Patol´ ogica. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Alfaro-Cervelló C, et al. Sarcoma fibromixoide de bajo grado, un diagnóstico diferencial esencial en los tumores mixoides de apariencia benigna. Rev Esp Patol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2017.05.004
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C. Alfaro-Cervelló et al. We present a case of an 11-year-old girl with a lesion on her thigh that was completely excised. Histopathology revealed a well-delimited neoplasm with myxoid stroma and fusiform cellularity without atypia or mitosis. Immunohistochemical expression of MUC4, together with molecular biology, which detected FUS-CREB3L2 fusion gene expression, confirmed the diagnosis of lowgrade fibromyxoid sarcoma. We review the differential diagnosis of soft-tissue myxoid tumors, especially those with a benign appearance, highlighting the importance of immunohistochemical and molecular studies to rule out low-grade fibromyxoid sarcoma. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anatom´ıa Patol´ ogica. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El sarcoma fibromixoide de bajo grado (SFMBG) fue descrito por primera vez por Evans en 2 adultos jóvenes con tumores de partes blandas inclasificables de apariencia enga˜ nosamente benigna que desarrollaron metástasis pulmonares1 . Se trata de proliferaciones de células fibroblásticas sin atipia, con crecimiento arremolinado, baja a moderada celularidad y escasas mitosis. El estroma es mixoide y fibroso en diferente proporción y habitualmente sin necrosis. Las lesiones tumorales se localizan en tejidos blandos profundos de extremidades proximales o en el tronco de adultos jóvenes, sin predilección de sexo. Pueden presentar recurrencias locales y metástasis a distancia tardías2 . El SFMBG se caracteriza a nivel genético por la translocación recíproca del gen FUS (en el cromosoma 16p11) con CREB3L2 (7q32-34)3,4 o con menor frecuencia, con CREB3L1 (11p11)5 . Mediante el análisis de expresión génica de estos tumores se observó la sobreexpresión de MUC46 , cuya detección inmunohistoquímica se considera altamente sensible y específica para el diagnóstico7 . Presentamos un nuevo caso de SFMBG y establecemos el diagnóstico diferencial con tumores fibromixoides benignos y malignos con apariencia histológica similar.
Presentación del caso Presentamos el caso de una ni˜ na de 11 a˜ nos sin antecedentes personales ni familiares de interés, que consultó por una tumoración no dolorosa en el muslo derecho. En la ecografía se apreció una masa sólida no vascularizada. El estudio de RM mostró una lesión sólida de partes blandas encapsulada escasamente vascularizada de 4 × 3,6 × 5 cm, localizada en el plano interfascial entre la musculatura del muslo derecho, desplazándola, y comprimiendo parcialmente la vena femoral superficial (fig. 1). Se realizó exéresis simple de la lesión tumoral. El estudio macroscópico de la pieza mostró una lesión ovoidea de superficie lisa brillante de 5 cm de diámetro máximo, sólida y de consistencia elástica a la sección, de coloración blanquecina con zonas translúcidas y áreas de apariencia mucinosa (fig. 2 A).
En el estudio histológico se observó una proliferación neoplásica bien delimitada por una cápsula fibrosa gruesa y constituida por células fusiformes de núcleo peque˜ no sin atipia, inmersas en un estroma conectivo laxo mixoide (fig. 2 B-D). No se identificaron figuras de mitosis. El estudio inmunohistoquímico demostró expresión intensa difusa de vimentina y MUC4, y expresión débil parcheada de EMA, con negatividad para la proteína S100, actina de músculo liso, desmina, caldesmón y claudina (fig. 2 E-G). El análisis de biología molecular mostró la expresión del transcrito FUS exón 7/CREB3L2 exón 5, lo que confirmó el diagnóstico de SFMBG (fig. 3). El estudio de extensión con PET-TC corporal y la RM de control de la pierna afecta fueron normales. A los 7 meses no se identificaron lesiones indicativas de recidiva tumoral ni adenopatías inguinales en la ecografía local, y la radiografía de tórax no mostraba signos de metástasis. Se continuará el seguimiento mediante ecografía del muslo cada 3 meses, radiografía de tórax cada 6 meses y RM del muslo anual.
Discusión El SFMBG es una neoplasia poco frecuente que afecta preferentemente a adultos jóvenes, en hasta el 20% de los casos a menores de 18 a˜ nos8 . Se localiza con mayor frecuencia en los tejidos blandos profundos de extremidades proximales o tronco y se presenta como masa indolora bien delimitada8 . La tasa de recurrencia y metástasis en los primeros a˜ nos tras la escisión es baja. Sin embargo, el seguimiento a largo plazo muestra recurrencias y metástasis, principalmente en pulmones, pleura y pared torácica, en alrededor de la mitad de los casos9,10 . El SFMBG presenta típicamente áreas alternantes colagenizadas hipocelulares y nódulos mixoides más celulares. Las células neoplásicas no muestran atipia y se disponen formando fascículos cortos y remolinos, con vasos de peque˜ no calibre con esclerosis perivascular. Las mitosis son escasas8 . Para el diagnóstico es imprescindible utilizar técnicas inmunohistoquímicas y de biología molecular. El único marcador inmunohistoquímico sensible y específico es MUC4, que presenta positividad citoplasmática7 . La mayor parte de las lesiones también expresan EMA y CD99, pero son generalmente negativas para CD34, S100, AML y
Cómo citar este artículo: Alfaro-Cervelló C, et al. Sarcoma fibromixoide de bajo grado, un diagnóstico diferencial esencial en los tumores mixoides de apariencia benigna. Rev Esp Patol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2017.05.004
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Figura 1 La resonancia magnética (A, axial T2; B, sagital T1 con contraste) muestra una lesión sólida bien delimitada escasamente vascularizada localizada en el plano interfascial entre la musculatura del muslo derecho, desplazándola y comprimiendo parcialmente la vena femoral superficial.
desmina4 . Dos tercios de los casos presentan la translocación t(7;16)(q32-34;p11) y el 25% presenta un cromosoma en anillo supernumerario, en ambos casos dando lugar al gen de fusión FUS/CREB3L2. Una variante infrecuente muestra la translocación t(11;16)(p11;p11) que da lugar al gen de fusión FUS/CREB3L18 . El tumor fusocelular hialinizante con rosetas gigantes se considera una variante del SFMBG con marcada hialinización estromal y seudorrosetas de colágeno. Se caracteriza por la misma alteración genética y el comportamiento biológico es similar10 . Por otra parte, el fibrosarcoma esclerosante epitelioide puede presentar positividad inmunohistoquímica para MUC4, y en algunos casos comparte la translocación FUSCREB3L2 o reordenamientos de FUS4,11 . Puesto que también se han descrito tumores con características híbridas entre el SFMBG y el fibrosarcoma esclerosante epitelioide11 , estos 2 tumores podrían estar relacionados o pertenecer a un mismo espectro de neoplasias4 . Aparte de las rosetas gigantes, hay que tener en cuenta que en ocasiones el SFMBG puede presentar características atípicas como áreas de hipercelularidad, áreas de pleomorfismo nuclear marcado, celularidad epitelioide, áreas muy hipocelulares con fibrosis densa y a veces haces gruesos de colágeno, calcificaciones, metaplasia ósea, células gigantes multinucleadas, capilares tipo hemangiopericitoma, cambio quístico o necrosis tumoral4,9 . Se han descrito recurrencias con morfología indiferenciada de célula redonda. Excepto la desdiferenciación, las diferencias histológicas no se relacionan con un peor pronóstico9 . El diagnóstico diferencial del SFMBG es, por tanto, muy variable, dependiendo de la presencia o no de estas características histológicas y de la heterogeneidad de las lesiones, e incluye desde neoplasias benignas hasta sarcomas de distinto grado7 . Como en el caso que presentamos, el SFMBG puede recordar histológicamente algunos tumores benignos de partes blandas, como el perineuroma, el mixoma profundo celular o el neurofibroma mixoide. El perineuroma es un tumor de vaina nerviosa formado por células fusiformes que puede mostrar áreas fibrosas y mixoides. El estudio de MUC4 es muy útil en este caso, ya que muchos SFMBG son positivos para EMA como el perineuroma, y ambas neoplasias son negativas para S1007 . El término «mixoma celular» hace
referencia a lesiones mixoides con mayor celularidad, colágeno y vascularización que el mixoma intramuscular usual, sin atipia ni mitosis2 , por lo que es preciso, sobre todo en biopsias peque˜ nas, descartar el SFMBG. El neurofibroma muestra células de núcleos ondulantes, fibras de colágeno y material mixoide, y es positivo para S1008 . Cuando las lesiones presentan zonas hipocelulares fibrosas con haces gruesos de colágeno, hay que descartar la fibromatosis desmoide, que se distingue por la expresión de beta-catenina nuclear y la negatividad para MUC4. Otra lesión miofibroblástica a tener en cuenta es la fascitis nodular con estroma mixoide, que también muestra células fusiformes sin atipia, pero no expresa MUC4 y suele localizarse más superficialmente. En algunos casos se puede plantear el diagnóstico diferencial con distintos sarcomas como el mixofibrosarcoma de bajo grado, el liposarcoma mixoide, el sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio, el condrosarcoma mixoide extraesquelético o el sarcoma sinovial con estroma mixoide. El mixofibrosarcoma de bajo grado se caracteriza por una matriz mixoide que contiene vasos prominentes elongados curvilíneos y células fusiformes redondeadas o estrelladas con mayor atipia e hipercromasia nuclear que el SFMBG, y carece de las áreas alternantes fibrosas y mixoides bien delimitadas de este último12 . Sin embargo, el SFMBG puede presentar atipia marcada, por lo que es necesario excluirlo mediante el estudio de MUC4 y de biología molecular. En el liposarcoma mixoide aparecen células ovaladas o fusiformes sin atipia junto con lipoblastos, inmersas en un estroma mixoide. Los lipoblastos pueden estar dispersos y la positividad para S100 es variable, por lo que para el diagnóstico puede ser útil la detección de los genes de fusión FUS-DDIT3 o EWS-DDIT3, resultado de la translocación t(12;16)(q13;p11) y t(22;16)(q13;q12), respectivamente8 . El sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio se caracteriza por la translocación t(1;10)(p22-31;q24-25), que comparte con el tumor fibrolipomatoso hemosiderótico, una nueva entidad clasificada por la Organización Mundial de la Salud en los «tumores de diferenciación incierta»13 . El condrosarcoma mixoide extraesquelético puede presentar áreas fusocelulares con núcleos uniformes sin atipia marcada ni mitosis, rodeadas de estroma mixoide o
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C. Alfaro-Cervelló et al.
Figura 2 A) Aspecto macroscópico de la lesión, ovoidea y bien delimitada, de consistencia elástica con áreas mixoides. B) Vista panorámica, que muestra una neoplasia hipocelular rodeada por una cápsula fibrosa (HE, 3×). C) Células fusiformes inmersas en un estroma conectivo laxo mixoide (HE, 200×). D) Los núcleos no presentan atipia y no se observan mitosis (HE, 400×). El estudio inmunohistoquímico muestra expresión intensa de vimentina (E) y MUC4 (F), y positividad débil y parcheada para EMA (G) (E-G, 200×).
condromixoide, y presenta generalmente la translocación t(9;22)(q22;q12) con el gen de fusión EWSR1-NR4A3. Finalmente, el sarcoma sinovial se debe sospechar ante la expresión inmunohistoquímica parcheada de citoqueratinas y EMA, y se confirma con la translocación t(X;18) (SS18-SSX). El tumor fibroso solitario también puede recordar al SFMBG, pero se puede distinguir mediante el estudio inmunohistoquímico de CD34 y de STAT6, este último altamente sensible y específico. Otros tumores con estroma mixoide variable que se deben considerar son el tumor de vaina nerviosa periférica maligno, o en lesiones superficiales, el
dermatofibrosarcoma protuberans y el tumor fibromixoide osificante. En conclusión, los tumores mixoides de partes blandas constituyen un grupo heterogéneo que incluye desde lesiones benignas hasta sarcomas de potencial maligno variable. Como en este caso, ante lesiones mixoides de apariencia benigna, es importante descartar el SFMBG mediante técnicas inmunohistoquímicas y de biología molecular. Finalmente, como destacó Evans en su primera descripción del SFMBG, no hay que olvidar que cuando una lesión de partes blandas no cuadre con ninguna entidad descrita, podría tratarse de una lesión maligna1 .
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Figura 3
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Secuenciación del transcrito de fusión FUS exón 7/CREB3L2 exón 5. La flecha indica el punto de rotura.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses No.
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KEYWORDS Low-grade fibromyxoid sarcoma; Myxoid neoplasms; Soft tissue
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Resumen El sarcoma fibromixoide de bajo grado es una neoplasia poco frecuente que afecta preferentemente a adultos jóvenes. Se trata de un tumor fibroblástico de apariencia enga˜ nosamente benigna que puede presentar recurrencias locales y metástasis a distancia tardías. Presentamos el caso de una ni˜ na de 11 a˜ nos que presentaba una lesión en el muslo, de la que se realizó exéresis completa. El estudio histológico mostró una neoplasia bien delimitada de estroma mixoide, con celularidad fusiforme sin atipia ni mitosis. La expresión inmunohistoquímica de MUC4, junto con el estudio de biología molecular que detectó la expresión del gen de fusión FUS-CREB3L2, confirmaron el diagnóstico de sarcoma fibromixoide de bajo grado. Revisamos el diagnóstico diferencial de los tumores mixoides de partes blandas, especialmente los de apariencia benigna, destacando la importancia del estudio inmunohistoquímico y molecular para descartar el sarcoma fibromixoide de bajo grado. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anatom´ıa Patol´ ogica. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Low-grade fibromyxoid sarcoma, an essential differential diagnosis in myxoid tumors with benign appearance Abstract Low-grade fibromyxoid sarcoma is a rare neoplasm, primarily affecting young adults. It is a fibroblastic tumor with a deceptively benign appearance, which may produce local recurrences and late distant metastases.
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http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2017.05.004 1699-8855/© 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anatom´ıa Patol´ ogica. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Alfaro-Cervelló C, et al. Sarcoma fibromixoide de bajo grado, un diagnóstico diferencial esencial en los tumores mixoides de apariencia benigna. Rev Esp Patol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2017.05.004
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C. Alfaro-Cervelló et al. We present a case of an 11-year-old girl with a lesion on her thigh that was completely excised. Histopathology revealed a well-delimited neoplasm with myxoid stroma and fusiform cellularity without atypia or mitosis. Immunohistochemical expression of MUC4, together with molecular biology, which detected FUS-CREB3L2 fusion gene expression, confirmed the diagnosis of lowgrade fibromyxoid sarcoma. We review the differential diagnosis of soft-tissue myxoid tumors, especially those with a benign appearance, highlighting the importance of immunohistochemical and molecular studies to rule out low-grade fibromyxoid sarcoma. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anatom´ıa Patol´ ogica. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El sarcoma fibromixoide de bajo grado (SFMBG) fue descrito por primera vez por Evans en 2 adultos jóvenes con tumores de partes blandas inclasificables de apariencia enga˜ nosamente benigna que desarrollaron metástasis pulmonares1 . Se trata de proliferaciones de células fibroblásticas sin atipia, con crecimiento arremolinado, baja a moderada celularidad y escasas mitosis. El estroma es mixoide y fibroso en diferente proporción y habitualmente sin necrosis. Las lesiones tumorales se localizan en tejidos blandos profundos de extremidades proximales o en el tronco de adultos jóvenes, sin predilección de sexo. Pueden presentar recurrencias locales y metástasis a distancia tardías2 . El SFMBG se caracteriza a nivel genético por la translocación recíproca del gen FUS (en el cromosoma 16p11) con CREB3L2 (7q32-34)3,4 o con menor frecuencia, con CREB3L1 (11p11)5 . Mediante el análisis de expresión génica de estos tumores se observó la sobreexpresión de MUC46 , cuya detección inmunohistoquímica se considera altamente sensible y específica para el diagnóstico7 . Presentamos un nuevo caso de SFMBG y establecemos el diagnóstico diferencial con tumores fibromixoides benignos y malignos con apariencia histológica similar.
Presentación del caso Presentamos el caso de una ni˜ na de 11 a˜ nos sin antecedentes personales ni familiares de interés, que consultó por una tumoración no dolorosa en el muslo derecho. En la ecografía se apreció una masa sólida no vascularizada. El estudio de RM mostró una lesión sólida de partes blandas encapsulada escasamente vascularizada de 4 × 3,6 × 5 cm, localizada en el plano interfascial entre la musculatura del muslo derecho, desplazándola, y comprimiendo parcialmente la vena femoral superficial (fig. 1). Se realizó exéresis simple de la lesión tumoral. El estudio macroscópico de la pieza mostró una lesión ovoidea de superficie lisa brillante de 5 cm de diámetro máximo, sólida y de consistencia elástica a la sección, de coloración blanquecina con zonas translúcidas y áreas de apariencia mucinosa (fig. 2 A).
En el estudio histológico se observó una proliferación neoplásica bien delimitada por una cápsula fibrosa gruesa y constituida por células fusiformes de núcleo peque˜ no sin atipia, inmersas en un estroma conectivo laxo mixoide (fig. 2 B-D). No se identificaron figuras de mitosis. El estudio inmunohistoquímico demostró expresión intensa difusa de vimentina y MUC4, y expresión débil parcheada de EMA, con negatividad para la proteína S100, actina de músculo liso, desmina, caldesmón y claudina (fig. 2 E-G). El análisis de biología molecular mostró la expresión del transcrito FUS exón 7/CREB3L2 exón 5, lo que confirmó el diagnóstico de SFMBG (fig. 3). El estudio de extensión con PET-TC corporal y la RM de control de la pierna afecta fueron normales. A los 7 meses no se identificaron lesiones indicativas de recidiva tumoral ni adenopatías inguinales en la ecografía local, y la radiografía de tórax no mostraba signos de metástasis. Se continuará el seguimiento mediante ecografía del muslo cada 3 meses, radiografía de tórax cada 6 meses y RM del muslo anual.
Discusión El SFMBG es una neoplasia poco frecuente que afecta preferentemente a adultos jóvenes, en hasta el 20% de los casos a menores de 18 a˜ nos8 . Se localiza con mayor frecuencia en los tejidos blandos profundos de extremidades proximales o tronco y se presenta como masa indolora bien delimitada8 . La tasa de recurrencia y metástasis en los primeros a˜ nos tras la escisión es baja. Sin embargo, el seguimiento a largo plazo muestra recurrencias y metástasis, principalmente en pulmones, pleura y pared torácica, en alrededor de la mitad de los casos9,10 . El SFMBG presenta típicamente áreas alternantes colagenizadas hipocelulares y nódulos mixoides más celulares. Las células neoplásicas no muestran atipia y se disponen formando fascículos cortos y remolinos, con vasos de peque˜ no calibre con esclerosis perivascular. Las mitosis son escasas8 . Para el diagnóstico es imprescindible utilizar técnicas inmunohistoquímicas y de biología molecular. El único marcador inmunohistoquímico sensible y específico es MUC4, que presenta positividad citoplasmática7 . La mayor parte de las lesiones también expresan EMA y CD99, pero son generalmente negativas para CD34, S100, AML y
Cómo citar este artículo: Alfaro-Cervelló C, et al. Sarcoma fibromixoide de bajo grado, un diagnóstico diferencial esencial en los tumores mixoides de apariencia benigna. Rev Esp Patol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2017.05.004
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Figura 1 La resonancia magnética (A, axial T2; B, sagital T1 con contraste) muestra una lesión sólida bien delimitada escasamente vascularizada localizada en el plano interfascial entre la musculatura del muslo derecho, desplazándola y comprimiendo parcialmente la vena femoral superficial.
desmina4 . Dos tercios de los casos presentan la translocación t(7;16)(q32-34;p11) y el 25% presenta un cromosoma en anillo supernumerario, en ambos casos dando lugar al gen de fusión FUS/CREB3L2. Una variante infrecuente muestra la translocación t(11;16)(p11;p11) que da lugar al gen de fusión FUS/CREB3L18 . El tumor fusocelular hialinizante con rosetas gigantes se considera una variante del SFMBG con marcada hialinización estromal y seudorrosetas de colágeno. Se caracteriza por la misma alteración genética y el comportamiento biológico es similar10 . Por otra parte, el fibrosarcoma esclerosante epitelioide puede presentar positividad inmunohistoquímica para MUC4, y en algunos casos comparte la translocación FUSCREB3L2 o reordenamientos de FUS4,11 . Puesto que también se han descrito tumores con características híbridas entre el SFMBG y el fibrosarcoma esclerosante epitelioide11 , estos 2 tumores podrían estar relacionados o pertenecer a un mismo espectro de neoplasias4 . Aparte de las rosetas gigantes, hay que tener en cuenta que en ocasiones el SFMBG puede presentar características atípicas como áreas de hipercelularidad, áreas de pleomorfismo nuclear marcado, celularidad epitelioide, áreas muy hipocelulares con fibrosis densa y a veces haces gruesos de colágeno, calcificaciones, metaplasia ósea, células gigantes multinucleadas, capilares tipo hemangiopericitoma, cambio quístico o necrosis tumoral4,9 . Se han descrito recurrencias con morfología indiferenciada de célula redonda. Excepto la desdiferenciación, las diferencias histológicas no se relacionan con un peor pronóstico9 . El diagnóstico diferencial del SFMBG es, por tanto, muy variable, dependiendo de la presencia o no de estas características histológicas y de la heterogeneidad de las lesiones, e incluye desde neoplasias benignas hasta sarcomas de distinto grado7 . Como en el caso que presentamos, el SFMBG puede recordar histológicamente algunos tumores benignos de partes blandas, como el perineuroma, el mixoma profundo celular o el neurofibroma mixoide. El perineuroma es un tumor de vaina nerviosa formado por células fusiformes que puede mostrar áreas fibrosas y mixoides. El estudio de MUC4 es muy útil en este caso, ya que muchos SFMBG son positivos para EMA como el perineuroma, y ambas neoplasias son negativas para S1007 . El término «mixoma celular» hace
referencia a lesiones mixoides con mayor celularidad, colágeno y vascularización que el mixoma intramuscular usual, sin atipia ni mitosis2 , por lo que es preciso, sobre todo en biopsias peque˜ nas, descartar el SFMBG. El neurofibroma muestra células de núcleos ondulantes, fibras de colágeno y material mixoide, y es positivo para S1008 . Cuando las lesiones presentan zonas hipocelulares fibrosas con haces gruesos de colágeno, hay que descartar la fibromatosis desmoide, que se distingue por la expresión de beta-catenina nuclear y la negatividad para MUC4. Otra lesión miofibroblástica a tener en cuenta es la fascitis nodular con estroma mixoide, que también muestra células fusiformes sin atipia, pero no expresa MUC4 y suele localizarse más superficialmente. En algunos casos se puede plantear el diagnóstico diferencial con distintos sarcomas como el mixofibrosarcoma de bajo grado, el liposarcoma mixoide, el sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio, el condrosarcoma mixoide extraesquelético o el sarcoma sinovial con estroma mixoide. El mixofibrosarcoma de bajo grado se caracteriza por una matriz mixoide que contiene vasos prominentes elongados curvilíneos y células fusiformes redondeadas o estrelladas con mayor atipia e hipercromasia nuclear que el SFMBG, y carece de las áreas alternantes fibrosas y mixoides bien delimitadas de este último12 . Sin embargo, el SFMBG puede presentar atipia marcada, por lo que es necesario excluirlo mediante el estudio de MUC4 y de biología molecular. En el liposarcoma mixoide aparecen células ovaladas o fusiformes sin atipia junto con lipoblastos, inmersas en un estroma mixoide. Los lipoblastos pueden estar dispersos y la positividad para S100 es variable, por lo que para el diagnóstico puede ser útil la detección de los genes de fusión FUS-DDIT3 o EWS-DDIT3, resultado de la translocación t(12;16)(q13;p11) y t(22;16)(q13;q12), respectivamente8 . El sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio se caracteriza por la translocación t(1;10)(p22-31;q24-25), que comparte con el tumor fibrolipomatoso hemosiderótico, una nueva entidad clasificada por la Organización Mundial de la Salud en los «tumores de diferenciación incierta»13 . El condrosarcoma mixoide extraesquelético puede presentar áreas fusocelulares con núcleos uniformes sin atipia marcada ni mitosis, rodeadas de estroma mixoide o
Cómo citar este artículo: Alfaro-Cervelló C, et al. Sarcoma fibromixoide de bajo grado, un diagnóstico diferencial esencial en los tumores mixoides de apariencia benigna. Rev Esp Patol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2017.05.004
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C. Alfaro-Cervelló et al.
Figura 2 A) Aspecto macroscópico de la lesión, ovoidea y bien delimitada, de consistencia elástica con áreas mixoides. B) Vista panorámica, que muestra una neoplasia hipocelular rodeada por una cápsula fibrosa (HE, 3×). C) Células fusiformes inmersas en un estroma conectivo laxo mixoide (HE, 200×). D) Los núcleos no presentan atipia y no se observan mitosis (HE, 400×). El estudio inmunohistoquímico muestra expresión intensa de vimentina (E) y MUC4 (F), y positividad débil y parcheada para EMA (G) (E-G, 200×).
condromixoide, y presenta generalmente la translocación t(9;22)(q22;q12) con el gen de fusión EWSR1-NR4A3. Finalmente, el sarcoma sinovial se debe sospechar ante la expresión inmunohistoquímica parcheada de citoqueratinas y EMA, y se confirma con la translocación t(X;18) (SS18-SSX). El tumor fibroso solitario también puede recordar al SFMBG, pero se puede distinguir mediante el estudio inmunohistoquímico de CD34 y de STAT6, este último altamente sensible y específico. Otros tumores con estroma mixoide variable que se deben considerar son el tumor de vaina nerviosa periférica maligno, o en lesiones superficiales, el
dermatofibrosarcoma protuberans y el tumor fibromixoide osificante. En conclusión, los tumores mixoides de partes blandas constituyen un grupo heterogéneo que incluye desde lesiones benignas hasta sarcomas de potencial maligno variable. Como en este caso, ante lesiones mixoides de apariencia benigna, es importante descartar el SFMBG mediante técnicas inmunohistoquímicas y de biología molecular. Finalmente, como destacó Evans en su primera descripción del SFMBG, no hay que olvidar que cuando una lesión de partes blandas no cuadre con ninguna entidad descrita, podría tratarse de una lesión maligna1 .
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Sarcoma fibromixoide de bajo grado
Figura 3
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Secuenciación del transcrito de fusión FUS exón 7/CREB3L2 exón 5. La flecha indica el punto de rotura.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses No.
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Cómo citar este artículo: Alfaro-Cervelló C, et al. Sarcoma fibromixoide de bajo grado, un diagnóstico diferencial esencial en los tumores mixoides de apariencia benigna. Rev Esp Patol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2017.05.004