Sarcomes axiaux : traitements locorégionaux

Quelles décisions thérapeutiques devant une exérèse « marginale » ? F. GOUIN, E. CASSAGNAU, F. LINTZ (Nantes) Les auteurs rappellent l’importance majeure d’une définition pertinente et partagée des définitions des marges. Cette définition est déterminante pour le traitement adjuvant postopératoire, l’indication d’une éventuelle reprise chirurgicale, le pronostic mais également comme outil de communication scientifique. Plusieurs classifications existent dans la littérature, elles reposent de façon plus ou moins forte sur des éléments quantitatifs (distance entre la tumeur et les tissus entourant la tumeur) et/ou qualitatifs (type de tissus d’interposition). Les difficultés techniques pour pouvoir évaluer de façon reproductible ces marges, ainsi que les progrès des thérapeutiques adjuvantes et de notre connaissance de la biologie des tumeurs, doivent amener beaucoup de réserves à la notion de marges adéquates. Pour ces raisons, nous recommandons plutôt les classifications purement descriptives de ces marges, qui doivent reposer sur un consensus pathologiste-chirurgien.

Sarcomes axiaux : traitements locorégionaux C. LEPÉCHOUX, G. MISSENARD, E. MASCARD, C. COURT (Paris, Villejuif) G. Missenard dresse un bilan de l’état actuel des connaissances dans ce domaine, le traitement local restant principalement chirurgical. Les résultats sont évoqués en fonction du type histologique et des localisations.

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Les localisations vertébrales restent du ressort de la chirurgie car peu accessibles aux traitements adjuvants et dans le but de protéger la moelle épinière. Le contrôle local reste cependant modeste avec un taux de rechute de 50 % faisant poser la question de l’intérêt des nouvelles techniques d’irradiation (protons). Au niveau pelvien, il en est de même pour les sarcomes de bas grade, en revanche pour les sarcomes de haut grade (ostéosarcome et tumeur d’Ewing) se pose le problème du contrôle local et général de la maladie en particulier pour les grosses tumeurs dépassant le sacrum, faisant discuter l’utilité même d’une chirurgie mutilante dans ce contexte. E. Mascard fait le point de l’expérience de la SOFOP concernant les résultats de la chirurgie dans les localisations pelviennes du sarcome d’Ewing. La chirurgie améliore de façon significative le contrôle local dans les grosses tumeurs, permet dans certains cas d’éviter la radiothérapie et donc diminue le risque de sarcome radio-induit toujours présent chez l’enfant malgré les progrès des techniques d’irradiation. C. Lepéchoux fait un bilan de l’état actuel des nouvelles techniques de radiothérapie, la plus prometteuse semblant être l’utilisation des ions carbones qui pourront s’adresser à toutes les localisations et progressivement supplanter les particules lourdes. Cependant, leur mise en œuvre ne sera pas opérationnelle avant deux ou trois ans, obligeant pour l’instant à rester dans le cadre de la radiothérapie conventionnelle améliorée par les nouvelles techniques conformationnelles et les particules lourdes dominées par les neutrons. La discussion porte sur deux dossiers de tumeurs du bassin et les difficultés d’indication opératoire chez ces patients compte tenu de la lourdeur du geste chirurgical associé à l’impossibilité de prévoir la réponse au traitement adjuvant. Finalement les orateurs restent en faveur d’une chirurgie première pour le sarcome d’Ewing et regrettent que certains ostéosarcomes ne puissent pas bénéficier d’une thérapie locale efficace préopératoire visant à améliorer le contrôle local.

SESSION CHIRURGICALE (A. ROCHWERGER, Marseille)

La première partie de la session était essentiellement consacrée à l’orthopédie pédiatrique avec une série importante d’histiocytose à cellules de Langerhans dont six cas de localisation rachidienne unique qui ont bien répondu à un traitement conservateur. Les auteurs (C. Bronfen, service de chirurgie pédiatrique du CHU de Caen, B. Geffard, O. Minckès, P. Boutard, J.-F. Mallet) ont rappelé l’importance du bilan d’extension qui devait être systématique en précisant que les images caractéristiques sur les vertèbres en cas de localisation unique ne nécessitaient pas de confirmation histologique. L’équipe de chirurgie pédiatrique de Nice (E. Chau, J.-L. Clément, M. Valla) a présenté un cas de reconstruction par péroné vascularisé sur une lésion fémorale, technique exposée également par l’équipe parisienne de l’hôpital Necker (D. Biau, S. Pannier, J. Michon, C. Glorion) qui avait fait appel à cette technique dans deux cas dans une série de 14. Les auteurs ont

insisté sur le nombre d’interventions complémentaires nécessaires dans le suivi de ces patients en croissance. La technique de la membrane induite avec une greffe secondaire à six mois, même si elle a paru intéressante, a conduit à rediscuter les indications de ces greffes en deux temps. Parmi les complications de cette chirurgie autour du genou, les raideurs après mise en place de prothèse massive de reconstruction restent fréquentes. L’importante série de l’hôpital SaintVincent-de-Paul présentée par E. Mascard et al. faisait le point sur les résultats de la chirurgie mobilisatrice avec en particulier l’obtention de 89° de flexion en moyenne chez des patients motivés. Le risque de récidive reste élevé de même que le risque infectieux lors de reprises ultérieures. Nos collègues belges ont fait part de leurs travaux consacrés à l’amélioration de l’adéquation greffon-receveur dans une banque d’allogreffes massives. Ce travail présenté par Docquier et al., mettait en avant l’intérêt d’un scanner du greffon, ce qui, avec

TRAVAUX DES SPÉCIALITÉS

COMPTE RENDU DE LA RÉUNION ANNUELLE DU GSF-GETO, NICE 11 AU 14 OCTOBRE 2006