- Email: [email protected]
Section du ligament coraco-acromial par guidage échographique : étude cadavérique de 20 cas
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 135–139
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Section du ligament coraco-acromial par guidage échographique : étude cadavérique de 20 cas夽 Coracoacromial ligament section under ultra sonography: A cadaver study of 20 cases S. Delforge a,∗ , B. Lecoq b , C. Hulet a , C. Marcelli b a b
Département d’orthopédie-traumatologie, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre, 14000 Caen, France Service de rhumatologie, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre, 14000 Caen, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Accepté le 20 septembre 2013 Mots clés : Ligament coraco-acromial Conflit coracoïdien Conflit sous-acromial Échographie Impingement syndrome
r é s u m é Introduction. – Le ligament coraco-acromial est une structure anatomique complexe impliquée dans la genèse des conflits sous-acromiaux, dont le traitement repose sur la section ligamentaire associée ou non à une acromioplastie-débridement sous arthroscopie. Hypothèse. – Il est possible d’effectuer la section du ligament coraco-acromial de manière complète et sans lésion des structures de voisinage sous contrôle échographique. Matériel et méthode. – Nous avons réalisé la section échoguidée du ligament coraco-acromial sur son versant coracoïdien sur une série de 10 corps donnés à la science, soit un total de 20 épaules. Après repérage échographique des structures anatomiques de l’épaule, la section du ligament était réalisée par une contre-incision cutanée en avant du sillon delto-pectoral. Un contrôle chirurgical secondaire permettait de vérifier l’intégrité de la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale et la qualité du geste. Résultats. – La durée moyenne de la procédure était de 18,5 minutes (± 5). Dix-sept sections complètes ont été observées, soit 85 % des cas. Malgré un repérage artériel difficile (doppler non utilisable sur les cadavres), nous n’avons déploré que deux lésions vasculaires. Il n’a pas été observé de lésion accidentelle de la coiffe des rotateurs ou d’atteinte cartilagineuse. Conclusion. – Cette technique, peu invasive, rapide et moins onéreuse que la chirurgie, ouvre de nouvelles perspectives thérapeutiques au praticien. Elle trouverait son indication dans la prise en charge des conflits coracoïdiens et sous-acromiaux avant d’opter pour la chirurgie ou en complément de celle-ci. Toutefois, elle nécessite une courbe d’apprentissage et de disposer d’une solide compétence en échographie. © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction Le ligament coraco-acromial (LCA) a fait l’objet de nombreuses études anatomiques [1–3] et biomécaniques [2,4,5]. Il représente le principal composant de l’arche acromiale en réunissant par ses fibres l’acromion et la coracoïde. Le ligament est composé dans sa forme la plus courante de deux bandes : l’une antérolatérale, plus épaisse et résistante, l’autre postéro-médiale, offrant une disposition triangulaire à base coracoïdienne [6] (Fig. 1). Son insertion
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2013.09.018. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Delforge). 1877-0517/$ – see front matter © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.02.003
proximale occupe le bord antérieur de l’acromion, se mélangeant avec le fascia antérieur du deltoïde, et sa terminaison distale est située sur la partie postéro-inférieure du processus coracoïde. Le faisceau antérolatéral est en continuité avec la partie latérale tendon conjoint, alors que le postéro-médial se termine en regard du bord antérieur de l’articulation acromio-claviculaire [7]. Les variantes anatomiques ne sont pas rares : elles représentent près de 40 % des cas. Des formes en « Y », quadrangulaires ou droites ont été décrites, avec une importante variabilité individuelle [8]. Sur le plan artériel, la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale chemine au-dessus du processus coracoïde, pour se diriger vers l’articulation acromio-claviculaire. Bien que son rôle ne soit pas encore totalement défini, le LCA joue un rôle important dans la survenue des conflits sousacromiaux. En effet, il assure le relai de la transmission des forces s’exerc¸ant sur le processus coracoïde et l’acromion : il atténue la traction vers le bas causée par l’action du tendon conjoint et du
136
S. Delforge et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 135–139
Fig. 2. Repérage échographique de l’artère satellite du LCA chez un patient vivant. Fig. 1. Vue supérieure de la voûte acromiale : AC : acromion ; PC : processus coracoïde ; LCA : ligament coraco-acromial.
petit pectoral [9]. La formation d’un éperon osseux sur le bord antérieur de l’acromion est la résultante des contraintes répétées sur ce ligament. L’ablation de cet ostéophyte et la résection du LCA suppriment les douleurs dans la très grande majorité des cas [10–12]. L’échographie devient depuis plus de 10 ans un outil diagnostique et thérapeutique incontournable [13,14]. L’utilisation de sondes hautes fréquences, les multiples formations existantes, et la baisse du coût des appareils sont autant d’éléments qui permettent cet essor important. De récentes publications sur la chirurgie du canal carpien nous montrent tout l’intérêt de l’utilisation du guidage échographique par le chirurgien [15,16]. Ce concept d’ « échochirurgie » pourrait s’appliquer à l’épaule. Grâce au geste effectué sous contrôle échographique, on a pu réduire l’incision à moins de 5 mm au moignon de l’épaule et remplacer « l’œil » arthroscopique ou « l’œil » du chirurgien par une fenêtre acoustique (échographie). Le but de cette étude était d’évaluer la faisabilité de la section du LCA sous guidage échographique, afin de proposer une alternative moins invasive à la chirurgie.
portant sur 20 épaules. Les conditions de réalisation de cette étude ont été les plus proches possibles des conditions réelles. Un repérage ultrasonographique était effectué, où les tendons de la coiffe des rotateurs, la longue portion du biceps, l’acromion, le LCA et le processus coracoïde étaient individualisés. L’intervention débute par une incision longitudinale de 5 mm sous contrôle échographique, la lame de bistouri étant introduite à environ 1 cm en bas et en dehors de la pointe du processus coracoïde. La localisation exacte de l’incision est déterminée par les constatations écho-anatomiques et le trajet était ensuite délicatement amorcé aux ciseaux à disséquer. La canule dédiée (bistouri rétractable à bout mousse) était ensuite dirigée entre le LCA, audessous, et la branche acromiale de l’artère acromio-thoracique, au-dessus, lame rétractée. Une fois en place, la canule était mise en position de coupe avec la lame de bistouri rétrograde sortie. Le bistouri était placé tout d’abord en position horizontale, parallèle au ligament. Le placement horizontal permettait d’avoir un cône d’ombre plus important ce qui facilite son repérage. Ensuite, le bistouri était placé en position verticale de coupe. Le ligament était sectionné de fac¸on rétrograde sur toute sa longueur et sous strict contrôle
2. Matériel et méthode 2.1. Matériel Nous avons sélectionné 20 épaules (10 corps donnés à la science) pour réaliser l’étude. Nos critères d’inclusion étaient l’absence de cicatrice et de déformation sur l’articulation visible à l’inspection. Un échographe avec sonde de 13 MHz était utilisé lors de la procédure et un bistouri rétractable à bout mousse avec canule protectrice servaient à la section du LCA. Le sujet était positionné en décubitus dorsal, le bras le long du corps et libre pour faciliter les repérages des structures anatomiques. 2.2. Méthode 2.2.1. Premier temps échographique Le premier temps échographique était réalisé par un échographiste interventionnel entraîné et expert dans l’exploration du membre supérieur. La technique a été mise au point initialement sur une première série de vingt épaules. La première étape a consisté à préciser l’écho-anatomie autour du ligament coracoacromial et des structures adjacentes. L’accent a été mis sur la recherche des axes vasculaires (Fig. 2). Une fois la technique mise au point, il a été entrepris une étude sur corps donnés à la science
Tableau 1 Résultats de la section des 20 épaules. Numéro
Section complète LCA
Lésion artérielle
Durée procédure (minutes)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Non Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non
27 26 23 21 25 19 22 20 20 10 20 15 19 20 15 15 15 12 10 15
LCA : ligament coraco-acromial.
S. Delforge et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 135–139
137
ainsi que l’intégrité des structures avoisinantes et avons colligé les résultats dans un tableur. 3. Résultats Les résultats des sections sur les différents cadavres sont résumés dans le Tableau 1. La durée moyenne de l’intervention échoguidée était de 18,5 minutes (10–27) avec une diminution de la durée de la procédure lors des dix derniers cas relative à l’expérience acquise. La révision chirurgicale a permis de constater 17 sections complètes (85 % des cas) et 3 sections incomplètes (15 %) du LCA (Fig. 3 et 4). La branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale était épargnée dans 90 % des cas (n = 18 cas), n’ayant qu’à déplorer deux cas d’atteinte artérielle. Dans les trois cas de section ligamentaire incomplète, il s’agissait d’une forme de LCA en « Y » où seule la bande antérieure, séparée de la bande postérieure par un feuillet souple, avait été sectionnée. L’exploration à ciel ouvert n’a pas retrouvé de lésions cartilagineuses sur la tête humérale causées éventuellement par le passage de la lame de bistouri. De même, aucune délamination de la coiffe des rotateurs n’a été constatée. Fig. 3. Repérage de la zone d’incision.
4. Discussion échographique. Il n’y a qu’un seul opérateur ce qui permettait de synchroniser le suivi échographique et la manipulation du bistouri. Une fois le premier passage effectué, le bistouri était retiré et le contrôle de la section du ligament était effectué avec la canule en position de sécurité. On s’assurait de la section complète du ligament par la palpation avec la canule en recherchant la présence d’éventuelles « brides ». En cas de section incomplète, l’opération était réitérée. 2.2.2. Deuxième temps chirurgical Un contrôle chirurgical était réalisé immédiatement après la première étape, par une mini voie delto-pectorale emportant l’orifice d’entrée de la lame. Le LCA, la branche acromiale de l’artère acromio-thoracique et la coiffe antérosupérieure (tendon du long biceps, subscapulaire et bord antérieur du supra-épineux) étaient individualisés. Nous avons alors vérifié le caractère complet ou non de la section à la base de la coracoïde du ligament coraco-acromial
Cette étude cadavérique montre que la section sous échographie du ligament coraco-acromial sur son versant coracoïdien, avec un taux de complication faible. L’utilisation d’une lame de bistouri rétractable couplée à un repérage échographique préalable des structures anatomiques de la région scapulaire a permis de réaliser une section ligamentaire sûre et efficace. Notre expérience de la libération endoscopique du canal carpien nous a conduit à développer un bistouri rétractable dont le bord mousse permet un contrôle palpatoire de la coracoïde et des reliquats du LCA, ce qui contribue à réduire également le risque de lésion accidentelle et à obtenir un geste de meilleure précision. Deux des trois sections incomplètes étaient observées au début de l’étude, et la durée d’intervention diminuait proportionnellement à l’augmentation du nombre de cadavres étudiés. Par ailleurs, la branche acromiale de l’artère acromio-thoracique était très difficile à repérer sur cadavre pour lequel il n’y a pas de possibilité de recours au doppler. Le nombre de lésions vasculaires accidentelles,
Fig. 4. a et b : section complète du ligament. Vérification chirurgicale.
138
S. Delforge et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 135–139
bien que faible dans cette étude (deux atteintes), devrait diminuer significativement sur sujet vivant, l’échographie combinée au doppler permettant de repérer préalablement le trajet de l’artère et de la veine céphalique, de placer en toute sécurité le trocart à distance et d’effectuer la section. La grande variabilité anatomique du LCA a été à l’origine, en partie, de la section incomplète dans 3 cas. Il s’agissait d’une forme de LCA en « Y » où seule la bande antérieure, plus épaisse et plus large, avait été sectionnée. C’est également cette bande postérieure qui peut être laissée sous arthroscopie lors de la réalisation d’un débridement sous-acromial : elle correspond à une zone anatomique plus médiale, au contact de la clavicule, et sujette au saignement [17], rendant la section arthroscopique difficile. Cette bande pourrait correspondre au ligament bicorne de Caldani ou ligament coraco-claviculaire interne, et n’interviendrait cependant pas dans la genèse du conflit sous-acromial [18]. Notre procédure a ses limites et soulève quelques questions auxquelles il conviendra de répondre. L’échographie ne peut se substituer à l’arthroscopie puisqu’elle ne permet pas la combinaison de plusieurs gestes thérapeutiques. Ainsi, ni l’acromioplastie, ni la bursectomie ne peuvent être effectuées sous endoscopie. La repousse du LCA incite à préférer la résection à la simple section, afin d’éviter le risque récidive de conflit, comme l’ont démontré Levy et Copeland [19]. Le nombre de cas étudiés reste faible et les résultats de cette étude doivent être confirmés par d’autres séries avec un nombre de pièces anatomiques étudiées plus conséquent. Le bon déroulement de la procédure nécessite un environnement chirurgical qui permette de convertir en cas de complication (hématome, lésion tendineuse. . .). Cette technique doit être l’apanage du chirurgien et impose une courbe d’apprentissage liée à l’acquisition des compétences échographiques. La section du ligament acromio-coracoïdien par écho-guidage pourrait trouver un intérêt thérapeutique dans certaines pathologies ciblées, notamment les différents conflits de l’épaule. Le conflit coracoïdien est une pathologie à l’origine de douleurs antérieures chroniques de l’épaule dont la physiopathologie reste discutée [20,21]. Il correspond au conflit entre la coiffe antérieure (sous-scapulaire ou tendon du long biceps) et le processus coracoïde [22–24]. De diagnostic difficile, ce conflit reposerait sur la mesure de la distance coraco-humérale et les manœuvres externes [25]. La prise en charge thérapeutique est en premier lieu conservatrice, par la rééducation (reprogrammation du geste, diminution des manœuvres provocatrices, renforcement musculaire et stabilisation de l’omoplate). En cas d’échec, le traitement est chirurgical, par la réalisation d’une coracoïdoplastie arthroscopique ou à ciel ouvert, avec de bons résultats [20,26]. Par la section du LCA sur son versant coracoïdien, notre technique pourrait présenter une autre option thérapeutique, en évitant la chirurgie. Le premier temps échographique consisterait en la confirmation diagnostique par la mesure de la distance coraco-humérale < 6 mm, couplée à l’objectivation du conflit par manœuvres dynamiques en manœuvres dynamiques en adduction-flexion à 90◦ [27–29]. Un test infiltratif à la Xylocaïne pourrait être réalisé en complément, et, en cas de confirmation diagnostique, la section du LCA pourrait être réalisée. Le conflit sous-acromial ou impingement syndrome, est un concept dont l’éthio-pathogénie reste débattue [30,31]. Il correspond à un « accrochage » entre la coiffe et l’arche acromiale avec pour conséquence une rigidification du LCA et la formation d’un éperon osseux à la face antérolatérale de l’acromion [32–34]. Par la restauration d’un espace de glissement, l’acromioplastie associée au débridement et à la section du LCA donnent des bons résultats [35,36]. Le taux d’échec (10 à 20 % de persistance des douleurs) de cette technique et les complications ne sont pas négligeables [35,36]. Notre technique, moins invasive, trouverait son utilité dans le traitement des conflits sous-acromiaux sans éperon
osseux acromial. Plusieurs études ont montré la variabilité de la pression sous-acromiale en fonction de la position du bras [37,38]. L’échographie permettrait de confirmer le diagnostic, puis la section du LCA de détendre l’arche coraco-acromiale et, par voie de conséquence, de diminuer les pressions de l’espace sous-acromial. Cette technique « échochirurgicale » non invasive et peu coûteuse, peut représenter une autre possibilité dans la prise en charge médicale du conflit, notamment chez les patients fragiles et à risque. Effectuée sous anesthésie locale avec prémédication, elle s’affranchirait des inconvénients d’une anesthésie générale, ou encore de la nécessité d’une hospitalisation. La survenue de complications potentielles suggère que ce geste soit réalisé par un opérateur capable d’y remédier, de préférence par un chirurgien. 5. Conclusion Cette première étude confirme la faisabilité de la section du ligament coraco-acromial sous contrôle échographique. L’échographie, couplée au doppler chez les patients, permet la confirmation diagnostique et la sélection des patients pouvant bénéficier du geste. L’application clinique concernerait des pathologies conflictuelles de l’épaule, comme le conflit coracoïdien ou le conflit antérolatéral à acromion plat. Il s’agit d’une procédure peu invasive, réalisable en ambulatoire sous anesthésie locale par un chirurgien formé à l’échographie. La section échoguidée du LCA s’inscrit non pas en opposition à la chirurgie, mais plutôt en complément de celle-ci. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs remercient Henri Migaud pour l’aide à la rédaction du manuscrit. Références [1] Gagey N, Ravaud E, Lassau JP. Anatomy of the acromial arch: correlation of anatomy and magnetic resonance imaging. Surg Radiol Anat 1993;15:63–70. [2] Fremerey R, Bastian L, Siebert WE. The coracoacromial ligament: anatomical and biomechanical properties with respect to age and rotator cuff disease. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:309–13. [3] Holt EM, Allibone RO. Anatomic variants of the coracoacromial ligament. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:370–5. [4] Neer CS, Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res 1983;173:70–7. [5] Apoil A, Monet JL, Collin M, et al. Periarthritis of the shoulder. The acromiocoracoid arch. Rev Chir Orthop 1988;74:269–72. [6] Edelson JG, Luchs J. Aspects of coracoacromial anatomy of interest to the arthroscopic surgeon. Arthroscopy 1995;11:715–9. [7] Hunt JL, Moore RJ, Krishnan J. The fate of the coracoacromial ligament in arthroscopic acromioplasty: an anatomical study. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:491–2. [8] Kesmezacar H, Akgun I, Ogut T, Gokay S, Uzun I. The coracoacromial ligament: the morphology and relation to rotator cuff pathology. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:182–8. [9] Gohlke F, Barthel T, Gandorfer A. The influence of variations of the coracoacromial arch on the development of rotator cuff tears. Arch Orthop Trauma Surg 1993;113:28–32. [10] Sarkar K, Taine W, Uhthoff HK. The ultrastructure of the coracoacromial ligament in patients with chronic impingement syndrome. Clin Orthop Rel Res 1990;254:49–54. [11] Soslowsky LJ, An CH, Johnston SP, Carpenter JE. Geometric and mechanical properties of the coracoacromial ligament and their relationship to rotator cuff disease. Clin Orthop Rel Res 1994;304:10–7. [12] Flatow EL, Soslowsky LJ, Ticker JB, et al. Excursion of the rotator cuff under the acromion. Patterns of subacromial contact. Am J Sports Med 1994;22:779–88. [13] Brasseur JL, Montagnon D, Hacquard B, Tardieu M. Osteo-articular ultrasonography of the shoulder. J Radiol 2000;81(3 Suppl.):343–5. [14] Lecoq B, Fournier L, Carteni M, Morin F, Marcelli C. Échographie en rhumatologie. EMC – Appareil locomoteur 2005:1–21 [Article 14-001-S-10]. [15] Nakamichi K, Tachibana S. Ultrasonographically assisted carpal tunnel release. J Hand Surg Am 1997;22:853–62.
S. Delforge et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 135–139 [16] Nakamichi K, Tachibana S, Yamamoto S, Ida M. Percutaneous carpal tunnel release compared with mini-open release using ultrasonographic guidance for both techniques. J Hand Surg Am 2010;35:437–45. [17] Edelson JG, Luchs J. Aspects of coracoacromial ligament anatomy of interest to the arthroscopic surgeon. Arthroscopy 1995;11:715–9. [18] Souteyrand-Boulenger J. Les formations fibreuses et les ligaments du triangle clavi-coracopectoral. Mammalia 2009;30:645–66. [19] Levy O, Copeland SA. Regeneration of the coracoacromial ligament after acromioplasty and arthroscopic subacromial decompression. J Shoul Elbow Surg 2001;10:317–20. [20] Gerber C, Terrier F, Ganz R. The role of the coracoid process in the chronic impingement syndrome. J Bone Joint Surg Br 1985;67:703–8. [21] Dumontier C, Sautet A, Gagey O, Apoil A. Rotator interval lesions and their relation to coracoid impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:130–5. [22] Dines DM, Warren RF, Inglis AE, Pavlov H. The coracoid impingement syndrome. J Bone Joint Surg Br 1990;72:314–6. [23] Martetschläger F, Rios D, Boykin RE, Giphart JE, De Waha A, Millett PJ. Coracoid impingement: current concepts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012;20:2148–55. [24] Osti L, Soldati F, Del Buono A, Massari L. Subcoracoid impingement subscapularis tendon: is there any truth? Muscles Ligaments Tendons J 2013;3:101–5. [25] Hekimo˘glu B, Aydın H, Kızılgöz V, Tatar IG, Ersan O. Quantitative measurement of humero-acromial, humero-coracoid, and coraco-clavicular intervals for the diagnosis of subacromial and subcoracoid impingement of shoulder joint. Clin Imaging 2013;37:201–10. [26] Suenaga N, Minami A, Kaneda K. Postoperative subcoracoid impingement syndrome in patients with rotator cuff tear. Shoulder Elbow Surg 2000;9: 275–7.
139
[27] Wu CH, Chang KV, Su PH, Kuo WH, Chen WS, Wang TG. Dynamic ultrasonography to evaluate coracoacromial ligament displacement during motion in shoulders with supraspinatus tendon tears. J Orthop Res 2012;30:1430–4. [28] Wang YC, Wang HK, Chen WS, Wang TG. Dynamic visualization of the coracoacromial ligament by ultrasound. Ultrasound Med Biol 2009;35:1242–8. [29] Bureau NJ, Beauchamp M, Cardinal E, Brassard P. Dynamic sonography evaluation of shoulder impingement syndrome. Am J Roentgenol 2006;187:216–20. [30] Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary rapport. J Bone Joint Surg Am 1972;54:41–50. [31] Uhthoff HK, Hammond I, Sarkar K, Hooper GJ, Papoff WJ. The role of the coracoacromial ligament in the impingement syndrome. Int Orthop 1988;12:97–104. [32] Toivonen DA, Tuite MJ, Orwin JF. Acromial structure and tears of the rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:376–83. [33] Chambler AF, Pitsillides AA, Emery RJ. Acromial spur formation in patients with rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:314–21. [34] Oh JH, Kim JY, Lee HK, Choi JA. Classification and Clinical significance of Acromial spur in rotator cuff tear. Clin Orthop Relat Res 2010;468:542–50. [35] Odenbring S, Wagner P, Atroshi I. Long term outcomes of arthroscopic acromioplasty for chronic shoulder impingement syndrome: a prospective cohort study with a minimum of 12 years’ follow up. Arthroscopy 2008;24:1092–8. [36] Spangehl MJ, Hawkins RH, McCormack RG, Loomer RL. Arthroscopic versus open acromioplasty: a prospective, randomized, blinded study. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:101–7. [37] Hughes PC, Green RA, Taylor NF. Measurement of subacromial impingement of the rotator cuff. J Sci Med Sport 2012;15:2–7. [38] Nordt WE 3rd, Garretson RB 3rd, Plotkin E. The measurement of subacromial contact pressure in patients with impingement syndrome. Arthroscopy 1999;15:121–5.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Section du ligament coraco-acromial par guidage échographique : étude cadavérique de 20 cas夽 Coracoacromial ligament section under ultra sonography: A cadaver study of 20 cases S. Delforge a,∗ , B. Lecoq b , C. Hulet a , C. Marcelli b a b
Département d’orthopédie-traumatologie, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre, 14000 Caen, France Service de rhumatologie, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre, 14000 Caen, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Accepté le 20 septembre 2013 Mots clés : Ligament coraco-acromial Conflit coracoïdien Conflit sous-acromial Échographie Impingement syndrome
r é s u m é Introduction. – Le ligament coraco-acromial est une structure anatomique complexe impliquée dans la genèse des conflits sous-acromiaux, dont le traitement repose sur la section ligamentaire associée ou non à une acromioplastie-débridement sous arthroscopie. Hypothèse. – Il est possible d’effectuer la section du ligament coraco-acromial de manière complète et sans lésion des structures de voisinage sous contrôle échographique. Matériel et méthode. – Nous avons réalisé la section échoguidée du ligament coraco-acromial sur son versant coracoïdien sur une série de 10 corps donnés à la science, soit un total de 20 épaules. Après repérage échographique des structures anatomiques de l’épaule, la section du ligament était réalisée par une contre-incision cutanée en avant du sillon delto-pectoral. Un contrôle chirurgical secondaire permettait de vérifier l’intégrité de la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale et la qualité du geste. Résultats. – La durée moyenne de la procédure était de 18,5 minutes (± 5). Dix-sept sections complètes ont été observées, soit 85 % des cas. Malgré un repérage artériel difficile (doppler non utilisable sur les cadavres), nous n’avons déploré que deux lésions vasculaires. Il n’a pas été observé de lésion accidentelle de la coiffe des rotateurs ou d’atteinte cartilagineuse. Conclusion. – Cette technique, peu invasive, rapide et moins onéreuse que la chirurgie, ouvre de nouvelles perspectives thérapeutiques au praticien. Elle trouverait son indication dans la prise en charge des conflits coracoïdiens et sous-acromiaux avant d’opter pour la chirurgie ou en complément de celle-ci. Toutefois, elle nécessite une courbe d’apprentissage et de disposer d’une solide compétence en échographie. © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction Le ligament coraco-acromial (LCA) a fait l’objet de nombreuses études anatomiques [1–3] et biomécaniques [2,4,5]. Il représente le principal composant de l’arche acromiale en réunissant par ses fibres l’acromion et la coracoïde. Le ligament est composé dans sa forme la plus courante de deux bandes : l’une antérolatérale, plus épaisse et résistante, l’autre postéro-médiale, offrant une disposition triangulaire à base coracoïdienne [6] (Fig. 1). Son insertion
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2013.09.018. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Delforge). 1877-0517/$ – see front matter © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2014.02.003
proximale occupe le bord antérieur de l’acromion, se mélangeant avec le fascia antérieur du deltoïde, et sa terminaison distale est située sur la partie postéro-inférieure du processus coracoïde. Le faisceau antérolatéral est en continuité avec la partie latérale tendon conjoint, alors que le postéro-médial se termine en regard du bord antérieur de l’articulation acromio-claviculaire [7]. Les variantes anatomiques ne sont pas rares : elles représentent près de 40 % des cas. Des formes en « Y », quadrangulaires ou droites ont été décrites, avec une importante variabilité individuelle [8]. Sur le plan artériel, la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale chemine au-dessus du processus coracoïde, pour se diriger vers l’articulation acromio-claviculaire. Bien que son rôle ne soit pas encore totalement défini, le LCA joue un rôle important dans la survenue des conflits sousacromiaux. En effet, il assure le relai de la transmission des forces s’exerc¸ant sur le processus coracoïde et l’acromion : il atténue la traction vers le bas causée par l’action du tendon conjoint et du
136
S. Delforge et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 135–139
Fig. 2. Repérage échographique de l’artère satellite du LCA chez un patient vivant. Fig. 1. Vue supérieure de la voûte acromiale : AC : acromion ; PC : processus coracoïde ; LCA : ligament coraco-acromial.
petit pectoral [9]. La formation d’un éperon osseux sur le bord antérieur de l’acromion est la résultante des contraintes répétées sur ce ligament. L’ablation de cet ostéophyte et la résection du LCA suppriment les douleurs dans la très grande majorité des cas [10–12]. L’échographie devient depuis plus de 10 ans un outil diagnostique et thérapeutique incontournable [13,14]. L’utilisation de sondes hautes fréquences, les multiples formations existantes, et la baisse du coût des appareils sont autant d’éléments qui permettent cet essor important. De récentes publications sur la chirurgie du canal carpien nous montrent tout l’intérêt de l’utilisation du guidage échographique par le chirurgien [15,16]. Ce concept d’ « échochirurgie » pourrait s’appliquer à l’épaule. Grâce au geste effectué sous contrôle échographique, on a pu réduire l’incision à moins de 5 mm au moignon de l’épaule et remplacer « l’œil » arthroscopique ou « l’œil » du chirurgien par une fenêtre acoustique (échographie). Le but de cette étude était d’évaluer la faisabilité de la section du LCA sous guidage échographique, afin de proposer une alternative moins invasive à la chirurgie.
portant sur 20 épaules. Les conditions de réalisation de cette étude ont été les plus proches possibles des conditions réelles. Un repérage ultrasonographique était effectué, où les tendons de la coiffe des rotateurs, la longue portion du biceps, l’acromion, le LCA et le processus coracoïde étaient individualisés. L’intervention débute par une incision longitudinale de 5 mm sous contrôle échographique, la lame de bistouri étant introduite à environ 1 cm en bas et en dehors de la pointe du processus coracoïde. La localisation exacte de l’incision est déterminée par les constatations écho-anatomiques et le trajet était ensuite délicatement amorcé aux ciseaux à disséquer. La canule dédiée (bistouri rétractable à bout mousse) était ensuite dirigée entre le LCA, audessous, et la branche acromiale de l’artère acromio-thoracique, au-dessus, lame rétractée. Une fois en place, la canule était mise en position de coupe avec la lame de bistouri rétrograde sortie. Le bistouri était placé tout d’abord en position horizontale, parallèle au ligament. Le placement horizontal permettait d’avoir un cône d’ombre plus important ce qui facilite son repérage. Ensuite, le bistouri était placé en position verticale de coupe. Le ligament était sectionné de fac¸on rétrograde sur toute sa longueur et sous strict contrôle
2. Matériel et méthode 2.1. Matériel Nous avons sélectionné 20 épaules (10 corps donnés à la science) pour réaliser l’étude. Nos critères d’inclusion étaient l’absence de cicatrice et de déformation sur l’articulation visible à l’inspection. Un échographe avec sonde de 13 MHz était utilisé lors de la procédure et un bistouri rétractable à bout mousse avec canule protectrice servaient à la section du LCA. Le sujet était positionné en décubitus dorsal, le bras le long du corps et libre pour faciliter les repérages des structures anatomiques. 2.2. Méthode 2.2.1. Premier temps échographique Le premier temps échographique était réalisé par un échographiste interventionnel entraîné et expert dans l’exploration du membre supérieur. La technique a été mise au point initialement sur une première série de vingt épaules. La première étape a consisté à préciser l’écho-anatomie autour du ligament coracoacromial et des structures adjacentes. L’accent a été mis sur la recherche des axes vasculaires (Fig. 2). Une fois la technique mise au point, il a été entrepris une étude sur corps donnés à la science
Tableau 1 Résultats de la section des 20 épaules. Numéro
Section complète LCA
Lésion artérielle
Durée procédure (minutes)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Non Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non
27 26 23 21 25 19 22 20 20 10 20 15 19 20 15 15 15 12 10 15
LCA : ligament coraco-acromial.
S. Delforge et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 135–139
137
ainsi que l’intégrité des structures avoisinantes et avons colligé les résultats dans un tableur. 3. Résultats Les résultats des sections sur les différents cadavres sont résumés dans le Tableau 1. La durée moyenne de l’intervention échoguidée était de 18,5 minutes (10–27) avec une diminution de la durée de la procédure lors des dix derniers cas relative à l’expérience acquise. La révision chirurgicale a permis de constater 17 sections complètes (85 % des cas) et 3 sections incomplètes (15 %) du LCA (Fig. 3 et 4). La branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale était épargnée dans 90 % des cas (n = 18 cas), n’ayant qu’à déplorer deux cas d’atteinte artérielle. Dans les trois cas de section ligamentaire incomplète, il s’agissait d’une forme de LCA en « Y » où seule la bande antérieure, séparée de la bande postérieure par un feuillet souple, avait été sectionnée. L’exploration à ciel ouvert n’a pas retrouvé de lésions cartilagineuses sur la tête humérale causées éventuellement par le passage de la lame de bistouri. De même, aucune délamination de la coiffe des rotateurs n’a été constatée. Fig. 3. Repérage de la zone d’incision.
4. Discussion échographique. Il n’y a qu’un seul opérateur ce qui permettait de synchroniser le suivi échographique et la manipulation du bistouri. Une fois le premier passage effectué, le bistouri était retiré et le contrôle de la section du ligament était effectué avec la canule en position de sécurité. On s’assurait de la section complète du ligament par la palpation avec la canule en recherchant la présence d’éventuelles « brides ». En cas de section incomplète, l’opération était réitérée. 2.2.2. Deuxième temps chirurgical Un contrôle chirurgical était réalisé immédiatement après la première étape, par une mini voie delto-pectorale emportant l’orifice d’entrée de la lame. Le LCA, la branche acromiale de l’artère acromio-thoracique et la coiffe antérosupérieure (tendon du long biceps, subscapulaire et bord antérieur du supra-épineux) étaient individualisés. Nous avons alors vérifié le caractère complet ou non de la section à la base de la coracoïde du ligament coraco-acromial
Cette étude cadavérique montre que la section sous échographie du ligament coraco-acromial sur son versant coracoïdien, avec un taux de complication faible. L’utilisation d’une lame de bistouri rétractable couplée à un repérage échographique préalable des structures anatomiques de la région scapulaire a permis de réaliser une section ligamentaire sûre et efficace. Notre expérience de la libération endoscopique du canal carpien nous a conduit à développer un bistouri rétractable dont le bord mousse permet un contrôle palpatoire de la coracoïde et des reliquats du LCA, ce qui contribue à réduire également le risque de lésion accidentelle et à obtenir un geste de meilleure précision. Deux des trois sections incomplètes étaient observées au début de l’étude, et la durée d’intervention diminuait proportionnellement à l’augmentation du nombre de cadavres étudiés. Par ailleurs, la branche acromiale de l’artère acromio-thoracique était très difficile à repérer sur cadavre pour lequel il n’y a pas de possibilité de recours au doppler. Le nombre de lésions vasculaires accidentelles,
Fig. 4. a et b : section complète du ligament. Vérification chirurgicale.
138
S. Delforge et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 135–139
bien que faible dans cette étude (deux atteintes), devrait diminuer significativement sur sujet vivant, l’échographie combinée au doppler permettant de repérer préalablement le trajet de l’artère et de la veine céphalique, de placer en toute sécurité le trocart à distance et d’effectuer la section. La grande variabilité anatomique du LCA a été à l’origine, en partie, de la section incomplète dans 3 cas. Il s’agissait d’une forme de LCA en « Y » où seule la bande antérieure, plus épaisse et plus large, avait été sectionnée. C’est également cette bande postérieure qui peut être laissée sous arthroscopie lors de la réalisation d’un débridement sous-acromial : elle correspond à une zone anatomique plus médiale, au contact de la clavicule, et sujette au saignement [17], rendant la section arthroscopique difficile. Cette bande pourrait correspondre au ligament bicorne de Caldani ou ligament coraco-claviculaire interne, et n’interviendrait cependant pas dans la genèse du conflit sous-acromial [18]. Notre procédure a ses limites et soulève quelques questions auxquelles il conviendra de répondre. L’échographie ne peut se substituer à l’arthroscopie puisqu’elle ne permet pas la combinaison de plusieurs gestes thérapeutiques. Ainsi, ni l’acromioplastie, ni la bursectomie ne peuvent être effectuées sous endoscopie. La repousse du LCA incite à préférer la résection à la simple section, afin d’éviter le risque récidive de conflit, comme l’ont démontré Levy et Copeland [19]. Le nombre de cas étudiés reste faible et les résultats de cette étude doivent être confirmés par d’autres séries avec un nombre de pièces anatomiques étudiées plus conséquent. Le bon déroulement de la procédure nécessite un environnement chirurgical qui permette de convertir en cas de complication (hématome, lésion tendineuse. . .). Cette technique doit être l’apanage du chirurgien et impose une courbe d’apprentissage liée à l’acquisition des compétences échographiques. La section du ligament acromio-coracoïdien par écho-guidage pourrait trouver un intérêt thérapeutique dans certaines pathologies ciblées, notamment les différents conflits de l’épaule. Le conflit coracoïdien est une pathologie à l’origine de douleurs antérieures chroniques de l’épaule dont la physiopathologie reste discutée [20,21]. Il correspond au conflit entre la coiffe antérieure (sous-scapulaire ou tendon du long biceps) et le processus coracoïde [22–24]. De diagnostic difficile, ce conflit reposerait sur la mesure de la distance coraco-humérale et les manœuvres externes [25]. La prise en charge thérapeutique est en premier lieu conservatrice, par la rééducation (reprogrammation du geste, diminution des manœuvres provocatrices, renforcement musculaire et stabilisation de l’omoplate). En cas d’échec, le traitement est chirurgical, par la réalisation d’une coracoïdoplastie arthroscopique ou à ciel ouvert, avec de bons résultats [20,26]. Par la section du LCA sur son versant coracoïdien, notre technique pourrait présenter une autre option thérapeutique, en évitant la chirurgie. Le premier temps échographique consisterait en la confirmation diagnostique par la mesure de la distance coraco-humérale < 6 mm, couplée à l’objectivation du conflit par manœuvres dynamiques en manœuvres dynamiques en adduction-flexion à 90◦ [27–29]. Un test infiltratif à la Xylocaïne pourrait être réalisé en complément, et, en cas de confirmation diagnostique, la section du LCA pourrait être réalisée. Le conflit sous-acromial ou impingement syndrome, est un concept dont l’éthio-pathogénie reste débattue [30,31]. Il correspond à un « accrochage » entre la coiffe et l’arche acromiale avec pour conséquence une rigidification du LCA et la formation d’un éperon osseux à la face antérolatérale de l’acromion [32–34]. Par la restauration d’un espace de glissement, l’acromioplastie associée au débridement et à la section du LCA donnent des bons résultats [35,36]. Le taux d’échec (10 à 20 % de persistance des douleurs) de cette technique et les complications ne sont pas négligeables [35,36]. Notre technique, moins invasive, trouverait son utilité dans le traitement des conflits sous-acromiaux sans éperon
osseux acromial. Plusieurs études ont montré la variabilité de la pression sous-acromiale en fonction de la position du bras [37,38]. L’échographie permettrait de confirmer le diagnostic, puis la section du LCA de détendre l’arche coraco-acromiale et, par voie de conséquence, de diminuer les pressions de l’espace sous-acromial. Cette technique « échochirurgicale » non invasive et peu coûteuse, peut représenter une autre possibilité dans la prise en charge médicale du conflit, notamment chez les patients fragiles et à risque. Effectuée sous anesthésie locale avec prémédication, elle s’affranchirait des inconvénients d’une anesthésie générale, ou encore de la nécessité d’une hospitalisation. La survenue de complications potentielles suggère que ce geste soit réalisé par un opérateur capable d’y remédier, de préférence par un chirurgien. 5. Conclusion Cette première étude confirme la faisabilité de la section du ligament coraco-acromial sous contrôle échographique. L’échographie, couplée au doppler chez les patients, permet la confirmation diagnostique et la sélection des patients pouvant bénéficier du geste. L’application clinique concernerait des pathologies conflictuelles de l’épaule, comme le conflit coracoïdien ou le conflit antérolatéral à acromion plat. Il s’agit d’une procédure peu invasive, réalisable en ambulatoire sous anesthésie locale par un chirurgien formé à l’échographie. La section échoguidée du LCA s’inscrit non pas en opposition à la chirurgie, mais plutôt en complément de celle-ci. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs remercient Henri Migaud pour l’aide à la rédaction du manuscrit. Références [1] Gagey N, Ravaud E, Lassau JP. Anatomy of the acromial arch: correlation of anatomy and magnetic resonance imaging. Surg Radiol Anat 1993;15:63–70. [2] Fremerey R, Bastian L, Siebert WE. The coracoacromial ligament: anatomical and biomechanical properties with respect to age and rotator cuff disease. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:309–13. [3] Holt EM, Allibone RO. Anatomic variants of the coracoacromial ligament. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:370–5. [4] Neer CS, Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res 1983;173:70–7. [5] Apoil A, Monet JL, Collin M, et al. Periarthritis of the shoulder. The acromiocoracoid arch. Rev Chir Orthop 1988;74:269–72. [6] Edelson JG, Luchs J. Aspects of coracoacromial anatomy of interest to the arthroscopic surgeon. Arthroscopy 1995;11:715–9. [7] Hunt JL, Moore RJ, Krishnan J. The fate of the coracoacromial ligament in arthroscopic acromioplasty: an anatomical study. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:491–2. [8] Kesmezacar H, Akgun I, Ogut T, Gokay S, Uzun I. The coracoacromial ligament: the morphology and relation to rotator cuff pathology. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:182–8. [9] Gohlke F, Barthel T, Gandorfer A. The influence of variations of the coracoacromial arch on the development of rotator cuff tears. Arch Orthop Trauma Surg 1993;113:28–32. [10] Sarkar K, Taine W, Uhthoff HK. The ultrastructure of the coracoacromial ligament in patients with chronic impingement syndrome. Clin Orthop Rel Res 1990;254:49–54. [11] Soslowsky LJ, An CH, Johnston SP, Carpenter JE. Geometric and mechanical properties of the coracoacromial ligament and their relationship to rotator cuff disease. Clin Orthop Rel Res 1994;304:10–7. [12] Flatow EL, Soslowsky LJ, Ticker JB, et al. Excursion of the rotator cuff under the acromion. Patterns of subacromial contact. Am J Sports Med 1994;22:779–88. [13] Brasseur JL, Montagnon D, Hacquard B, Tardieu M. Osteo-articular ultrasonography of the shoulder. J Radiol 2000;81(3 Suppl.):343–5. [14] Lecoq B, Fournier L, Carteni M, Morin F, Marcelli C. Échographie en rhumatologie. EMC – Appareil locomoteur 2005:1–21 [Article 14-001-S-10]. [15] Nakamichi K, Tachibana S. Ultrasonographically assisted carpal tunnel release. J Hand Surg Am 1997;22:853–62.
S. Delforge et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 135–139 [16] Nakamichi K, Tachibana S, Yamamoto S, Ida M. Percutaneous carpal tunnel release compared with mini-open release using ultrasonographic guidance for both techniques. J Hand Surg Am 2010;35:437–45. [17] Edelson JG, Luchs J. Aspects of coracoacromial ligament anatomy of interest to the arthroscopic surgeon. Arthroscopy 1995;11:715–9. [18] Souteyrand-Boulenger J. Les formations fibreuses et les ligaments du triangle clavi-coracopectoral. Mammalia 2009;30:645–66. [19] Levy O, Copeland SA. Regeneration of the coracoacromial ligament after acromioplasty and arthroscopic subacromial decompression. J Shoul Elbow Surg 2001;10:317–20. [20] Gerber C, Terrier F, Ganz R. The role of the coracoid process in the chronic impingement syndrome. J Bone Joint Surg Br 1985;67:703–8. [21] Dumontier C, Sautet A, Gagey O, Apoil A. Rotator interval lesions and their relation to coracoid impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:130–5. [22] Dines DM, Warren RF, Inglis AE, Pavlov H. The coracoid impingement syndrome. J Bone Joint Surg Br 1990;72:314–6. [23] Martetschläger F, Rios D, Boykin RE, Giphart JE, De Waha A, Millett PJ. Coracoid impingement: current concepts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012;20:2148–55. [24] Osti L, Soldati F, Del Buono A, Massari L. Subcoracoid impingement subscapularis tendon: is there any truth? Muscles Ligaments Tendons J 2013;3:101–5. [25] Hekimo˘glu B, Aydın H, Kızılgöz V, Tatar IG, Ersan O. Quantitative measurement of humero-acromial, humero-coracoid, and coraco-clavicular intervals for the diagnosis of subacromial and subcoracoid impingement of shoulder joint. Clin Imaging 2013;37:201–10. [26] Suenaga N, Minami A, Kaneda K. Postoperative subcoracoid impingement syndrome in patients with rotator cuff tear. Shoulder Elbow Surg 2000;9: 275–7.
139
[27] Wu CH, Chang KV, Su PH, Kuo WH, Chen WS, Wang TG. Dynamic ultrasonography to evaluate coracoacromial ligament displacement during motion in shoulders with supraspinatus tendon tears. J Orthop Res 2012;30:1430–4. [28] Wang YC, Wang HK, Chen WS, Wang TG. Dynamic visualization of the coracoacromial ligament by ultrasound. Ultrasound Med Biol 2009;35:1242–8. [29] Bureau NJ, Beauchamp M, Cardinal E, Brassard P. Dynamic sonography evaluation of shoulder impingement syndrome. Am J Roentgenol 2006;187:216–20. [30] Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary rapport. J Bone Joint Surg Am 1972;54:41–50. [31] Uhthoff HK, Hammond I, Sarkar K, Hooper GJ, Papoff WJ. The role of the coracoacromial ligament in the impingement syndrome. Int Orthop 1988;12:97–104. [32] Toivonen DA, Tuite MJ, Orwin JF. Acromial structure and tears of the rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:376–83. [33] Chambler AF, Pitsillides AA, Emery RJ. Acromial spur formation in patients with rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:314–21. [34] Oh JH, Kim JY, Lee HK, Choi JA. Classification and Clinical significance of Acromial spur in rotator cuff tear. Clin Orthop Relat Res 2010;468:542–50. [35] Odenbring S, Wagner P, Atroshi I. Long term outcomes of arthroscopic acromioplasty for chronic shoulder impingement syndrome: a prospective cohort study with a minimum of 12 years’ follow up. Arthroscopy 2008;24:1092–8. [36] Spangehl MJ, Hawkins RH, McCormack RG, Loomer RL. Arthroscopic versus open acromioplasty: a prospective, randomized, blinded study. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:101–7. [37] Hughes PC, Green RA, Taylor NF. Measurement of subacromial impingement of the rotator cuff. J Sci Med Sport 2012;15:2–7. [38] Nordt WE 3rd, Garretson RB 3rd, Plotkin E. The measurement of subacromial contact pressure in patients with impingement syndrome. Arthroscopy 1999;15:121–5.