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Sécurisation de la prise en charge des patients traités par dabigatran et rivaroxaban
PHCLIN-289; No of Pages 7
Rec¸u le : 10 fe´vrier 2014 Accepte´ le : 1 juillet 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Se´curisation de la prise en charge des patients traite´s par dabigatran et rivaroxaban Securing the management of patients treated by dabigatran and rivaroxaban Pharm D A. Fussa,*, MD S. Buffler (Cardiologist)b, Pharm D A. Hamman de Compte (chef de service)a a
Service de pharmacie, centre hospitalier de Haguenau, 64, avenue du Professeur-Rene´-Leriche, 67500 Haguenau, France b Service de cardiologie, centre hospitalier de Haguenau, 64, avenue du Professeur-Rene´-Leriche, 67500 Haguenau, France
Summary
Re´sume´
Introduction. Since the end of the 1950s, the oral anticoagulant reference in chronic pathologies has been anti-vitamin K. The development of new oral anticoagulants such as dabigatran and rivaroxaban has not only modified caring for patients but also made it easier, in particular due to the absence of necessary biological observation. Nevertheless, the risk of medicinal errors remains. Other problems exist too, such as the absence of antidotes and possible measures in the degree of anticoagulation. Objectives. The aim of this study was to secure the circulation of this medicine by prescription, pharmaceutical validation, administration and information given to the patients about their treatment. Method and results. An analysis of the prescriptions given to patients was carried out over six months in order to draw up an overview of their current use and also identify the need for access to information about this medicine thus ensuring it is used properly. At the end of this study, some easy-reading literature and questionnaires were drafted and put at the disposal of doctors, pharmacists, nurses and patients. Last but not least, information groups were organized to alert all those likely to prescribe this medicine about the particular care needed for patients treated by these new oral anticoagulants. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction. Depuis la fin des anne´es 1950, les anticoagulants oraux de re´fe´rence dans les pathologies chroniques sont les antivitamines K. Le de´veloppement de nouveaux anticoagulants oraux comme le dabigatran et le rivaroxaban a modifie´ et simplifie´ la prise en charge des patients, notamment par l’absence de surveillance biologique. Ne´anmoins, le risque d’erreurs me´dicamenteuses demeure. D’autres proble´matiques existent, telles que l’absence d’antidote et de mesure possible du degre´ d’anticoagulation. Objectif. L’objectif de ce travail e´tait de se´curiser l’ensemble du circuit de ces me´dicaments au niveau de la prescription, de la validation pharmaceutique, de l’administration et des informations donne´es aux patients sur leur traitement. Me´thode et re´sultats. Une analyse prospective des prescriptions a e´te´ re´alise´e sur six mois afin de dresser un e´tat des lieux de leur utilisation et d’identifier les besoins en matie`re d’information a` communiquer pour assurer le bon usage de ces me´dicaments. A`
Keywords: Oral anticoagulant, Dabigatran, Rivaroxaban, Appropriate use, Medication safety, Medicinal product, Antivitamin K
l’issue de cette e´tude, des fiches pratiques et des questionnaires patients ont e´te´ re´dige´s et mis a` disposition des prescripteurs, pharmaciens, infirmiers et patients. Enfin, des formations ont e´te´ organise´es pour sensibiliser l’ensemble des acteurs sur les spe´cificite´s de la prise en charge des patients traite´s par ces nouveaux anticoagulants oraux. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Anticoagulant, Dabigatran, Rivaroxaban, Se´curisation, Bon usage, Anti-vitamine K
* Auteur correspondant: 27, rue de Hœnheim, 67207 Niederhausbergen, France. e-mail : [email protected] (A. Fuss). http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2014.07.010 Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2014;xxx:1-7 2211-1042/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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A. Fuss et al.
Introduction La se´curisation de la prise en charge des patients traite´s par anticoagulants oraux directs (AOD) fait l’objet de mesures au niveau europe´en et national. La loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant re´forme de l’hoˆpital et relative aux patients, a` la sante´ et au territoire (HPST) inscrit comme priorite´ la qualite´ et la se´curite´ des soins [1]. Afin de se´curiser le circuit du me´dicament en e´tablissement de sante´, l’Agence nationale de se´curite´ du me´dicament (ANSM) s’est engage´e aux coˆte´s de la Direction ge´ne´rale de l’offre de soins (DGOS) pour e´tablir une liste d’e´ve´nements qui ne devraient jamais arriver : l’erreur lors de la prise en charge des patients traite´s avec des me´dicaments anticoagulants en fait partie [2–4]. Dans ce contexte et avec l’arrive´e d’une nouvelle the´rapie anticoagulante, nous avons donc de´cide´ de se´curiser la prescription et l’administration des AOD et de mener des actions de sensibilisation des soignants en vue de l’e´ducation des patients. Cette se´curisation s’est de´roule´e en plusieurs e´tapes et a concerne´ le corps me´dical, le personnel parame´dical, les patients, avec un objectif commun : assurer le bon usage de ces me´dicaments. Dans un premier temps, une analyse prospective des prescriptions de dabigatran et de rivaroxaban a permis de dresser un e´tat des lieux de l’utilisation des AOD et de ve´rifier la conformite´ des prescriptions. Nous avons ensuite re´dige´ plusieurs documents a` destination des me´decins, des pharmaciens et des soignants, afin de leur fournir un support avec les informations essentielles a` la prescription, a` la validation pharmaceutique et a` l’administration des AOD. De plus, des guides pratiques et des questionnaires pour les patients de´ja` utilise´s dans l’e´tablissement pour les anti-vitamine K (AVK) ont e´te´ mis a` jour avec les renseignements correspondants aux AOD. Ce travail de re´daction a ensuite e´te´ pre´sente´ lors de re´unions de formation, a` l’ensemble des prescripteurs, aux pharmaciens, aux infirmiers de cardiologie et a` l’ensemble des cadres de sante´ de l’e´tablissement dans le but de leur communiquer les messages cle´s et de re´pondre a` leurs interrogations.
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une prothe`se totale de hanche (PTH) programme´e, ayant un AOD en traitement pre´ventif des e´ve´nements thromboemboliques veineux (ETEV) post-ope´ratoires. L’apixaban n’a pas e´te´ inte´gre´ dans cette e´tude car, jusqu’a` la fin de l’e´tude, en juin 2013, il n’e´tait pas rembourse´ dans les indications cardiologiques donc non re´fe´rence´ au sein de notre e´tablissement. Le positionnement du dabigatran et du rivaroxaban sur l’e´tablissement est le suivant : seul, le rivaroxaban est utilise´ en chirurgie orthope´dique ; dabigatran 110 mg et 150 mg sont utilise´s chez les patients atteints de FA ; rivaroxaban 15 et 20 mg sont utilise´s chez les patients atteints de FA, en traitement des TVP et EP et en pre´vention de leurs re´cidives. Le rivaroxaban est le seul AOD ayant une AMM dans ces deux dernie`res indications. Le recueil des donne´es a e´te´ re´alise´ graˆce au dossier patient informatise´ (logiciel DX-Care) et a` deux fiches standardise´es, l’une e´tant spe´cifique au dabigatran et l’autre au rivaroxaban. Les donne´es recense´es sur les deux fiches sont les caracte´ristiques du patient (aˆge, poids, fonction re´nale), l’indication du traitement, la posologie prescrite, les facteurs pouvant induire une adaptation de posologie (insuffisance re´nale, risque he´morragique accru. . .), la date d’instauration du traitement, les facteurs de risque de surdosage et d’accident he´morragique, l’historique du traitement par AOD (premie`re ligne ou traitement ante´rieur par AVK), les relais au cours de l’hospitalisation (AOD vers un anticoagulant parente´ral, AVK vers un AOD. . .) et les contre-indications. Enfin, les risques thrombotique et he´morragique ont e´te´ e´value´s pour chaque patient en calculant les scores Congestive Heart Failure, Hypertension, Age 75 years, Diabetes, Stroke, Vascular Disease, Age 65–74 years and Sex category (female) (CHA2DS2-VASc) et Hypertension, Abnormal renal/ liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile International Normalized Ratio (INR), Elderly (> 65 years), Drugs/alcohol concomitantly (HASBLED). L’ensemble des informations collecte´es ont alors e´te´ anonymise´es et rassemble´es dans une grille de recueil dans le logiciel ExcelW.
Mate´riel et me´thodes Analyse prospective syste´matique des prescriptions d’AOD
Re´daction de documents d’aide a` la prescription, a` la validation pharmaceutique, a` l’administration et a` l’e´ducation du patient
Nous avons re´alise´ une e´tude prospective des prescriptions de dabigatran et rivaroxaban du 1er janvier au 30 juin 2013 sur l’ensemble des indications cardiologiques : pre´vention de l’accident vasculaire ce´re´bral (AVC) et de l’embolie syste´mique (ES) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire, traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et embolies pulmonaires (EP) et pre´vention de leurs re´cidives. Les indications orthope´diques ont e´te´ exclues : patients admis pour une prothe`se totale de genou (PTG) ou
Paralle`lement a` l’e´tat des lieux, ont e´te´ re´dige´es des fiches pratiques a` destination des prescripteurs, des pharmaciens, du personnel parame´dical et des patients. Pour les me´decins, nous avons repris les informations essentielles des re´sume´s des caracte´ristiques des produits (RCP) de dabigatran [5] et rivaroxaban [6] ne´cessaires a` leur prescription mais e´galement les recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) 2012 [7] pour le traitement de la FA que nous avons re´unies sur une fiche synthe´tique. Cette
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fiche est e´galement destine´e aux pharmaciens comme une aide a` la validation des prescriptions d’AOD. En s’appuyant sur les propositions e´mises par le Groupe d’inte´reˆt en he´mostase pe´riope´ratoire (GIHP) et le Groupe d’e´tudes sur l’he´mostase et la thrombose (GEHT) [8,9], nous avons re´dige´ trois autres fiches proposant une conduite a` tenir en cas de chirurgie ou acte invasif programme´s, en cas de chirurgie urgente et enfin, en cas d’he´morragie, chez les patients traite´s par AOD. L’ensemble des fiches re´dige´es ont e´te´ valide´es par un cardiologue. Concernant les informations destine´es a` eˆtre communique´es au personnel parame´dical et aux patients, un groupe de travail a e´te´ cre´e´ avec deux cadres de sante´ de services de cardiologie, un cardiologue et un interne en pharmacie. Pour les soignants, une fiche synthe´tique reprenant les spe´cialite´s disponibles, le mode d’administration des me´dicaments, la conduite a` tenir en cas d’oubli d’une prise et la surveillance du traitement a e´te´ re´dige´e. Les infirmie`res de cardiologie utilisent des guides pratiques pre´sente´s sous forme de questionnaires pour les AVK. Ils ont e´te´ adapte´s au dabigatran et au rivaroxaban, puis enregistre´s dans le logiciel de prescription. Ces questionnaires sont e´galement remis aux patients et reprennent les principes de leur traitement, les modalite´s de prise, les signes de sous-dosage et surdosage et les activite´s autorise´es sous anticoagulant.
Diffusion des documents et formations L’ensemble des documents pratiques re´dige´s pour les prescripteurs, les pharmaciens, les soignants et les patients ont e´te´ mis en ligne sur le site intranet de la pharmacie. D’autre part, des formations ont e´te´ organise´es pour pre´senter ces documents. Elles ont concerne´ l’ensemble des spe´cialite´s me´dicales ou chirurgicales de l’e´tablissement pour les prescripteurs, et ont e´te´ plus spe´cifiquement dispense´es au personnel parame´dical des services de cardiologie car plus de la moitie´ des prescriptions d’AOD proviennent de cardiologie. Enfin, les documents pratiques utilise´s en cardiologie pour l’e´ducation des patients ont e´te´ mis en ligne dans le logiciel de prescription DX-Care afin que les infirmiers puissent remplir le questionnaire au lit du malade sur un ordinateur portable. Pour les services non informatise´s, ces documents sont disponibles sous format papier. Les questionnaires a` remettre aux patients sous format papier ont e´te´ distribue´s aux cadres de cardiologie, afin de les diffuser et les utiliser dans leurs services.
Re´sultats Prescription des AOD Au total, sur les six mois de recueil, 85 patients ont eu une prescription d’AOD dans les services de me´decine et chirurgie, hors indication orthope´dique. Sur les 85 patients, 49 (57 %) e´taient traite´s par dabigatran et 36 (43 %) par rivaroxaban.
Caracte´ristiques des patients L’ensemble des caracte´ristiques des patients traite´s par dabigatran et rivaroxaban sont re´sume´es dans le tableau I. Services prescripteurs Sur les 85 prescriptions d’AOD, 46 (53 %) proviennent d’un service de cardiologie, 15 (18 %) de me´decine interne/ne´phrologie, neuf (11 %) de ge´riatrie, neuf (11 %) de traumatologie, cinq (6 %) des services de chirurgie digestive, vasculaire ou de semaine et une (1 %) de gyne´cologie. Initiation du traitement La majorite´ des prescriptions sont instaure´es en ville (71 %), seules, 25 initiations de traitement par AOD ont e´te´ re´alise´es en six mois (29 %). Parmi ces 25 nouvelles prescriptions, 21 e´taient pour des patients atteints de FA, trois pour un traitement d’une TVP ou d’une EP et une pour la pre´vention secondaire des re´cidives de TVP ou d’EP. Indications Soixante-dix patients sur les 85 (82 %) ont un AOD en pre´vention d’un AVC ou d’une ES car ils sont atteints de FA : 49 e´taient traite´s par dabigatran (57 %) et 21 par rivaroxaban (25 %). Trois patients (4 %) ont e´te´ traite´s par rivaroxaban pour une TVP ou une EP. Enfin, les 12 derniers patients (14 %) avaient un traitement par rivaroxaban en pre´vention secondaire de re´cidives de TVP ou d’EP. Historique du traitement anticoagulant Pour les 70 patients atteints de FA, nous avons recherche´ si les AOD e´taient prescrits en premie`re intention ou s’ils avaient eu un traitement ante´rieur par AVK : premie`re ligne : 30 patients (43 %) ; traitement ante´rieur par AVK : 21 patients (30 %) ; non de´termine´ (historique de traitement non retrouve´ dans le logiciel DX-Care, patient suivi en ville. . .) : 19 patients (27 %). Conformite´ de la prescription de dabigatran dans la FA L’autorisation de mise sur le marche´ (AMM) du dabigatran pre´cise quels doivent eˆtre les facteurs de risque associe´s a` cette pathologie pour qu’un patient soit e´ligible a` un traitement par dabigatran. Huit patients sur les 49 traite´s (16 %) sont hors AMM car ils ne posse`dent aucun de ces facteurs de risque. Nous avons conside´re´ que la posologie e´tait conforme si elle concordait avec les donne´es de l’AMM (exemple : diminution de posologie si aˆge > 80 ans, administration concomitante de ve´rapamil. . .) mais e´galement si elle correspondait aux recommandations de l’ESC (diminution de posologie ne´cessaire si HASBLED 3). Au final, la posologie de dabigatran est conforme pour 32 patients (66 %) et non conforme pour dix patients (20 %). Les non-conformite´s sont les suivantes :
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Tableau I Caracte´ristiques des patients traite´s par dabigatran et rivaroxaban. Characteristics of patients treated by dabigatran and rivaroxaban. Dabigatran
Rivaroxaban
Nombre de patients
49
36
Sexe masculin
25 (51,0 %)
10 (27,8 %)
ˆ ge A ˆ ge moyen [extreˆmes] A Patients > 75 ans
73,8 ans [27 ;91] 28 (57,1 %)
72,4 ans [34 ;89] 21 (58,3 %)
Poids Poids moyen [extreˆmes] Poids < 50 kg Poids > 110 kg
49 patients/49 avec poids renseigne´ 79,9 kg [43 ;140] 3 (6,1 %) 4 (8,2 %)
32 patients/36 avec poids renseigne´ 77,2 kg [47 ;119] 1 (3,1 %) 2 (6,3 %)
Insuffisance re´nale (formule Cockroft et Gault) Le´ge`re (60–89 mL/min) Mode´re´e (30–59 mL/min) Se´ve`re (15–29 mL/min)
42 patients/49 avec Clcre´at calculable 13 (31,0 %) 14 (33,3 %) 1 (2,4 %)
28 patients/36 avec Clcre´at calculable 7 (25,0 %) 11 (39,3 %) 2 (7,1 %)
Score CHA2DS2-VASca Score CHA2DS2-VASc moyen ICC/dysfonction ventriculaire gauche Hypertension ˆ ge > = 75 A Diabe`te AVC/AIT/thromboembolie Pathologie vasculaire ˆ ge entre 65 et 74 ans A Sexe fe´minin
49 scores calcule´s 3,9 10 (20,4 %) 40 (81,6 %) 28 (57,1 %) 20 (40,8 %) 12 (24,5 %) 6 (12,2 %) 11 (22,5 %) 24 (49,0 %)
21 scores calcule´s 4,24 3 (14,3 %) 17 (81,0 %) 13 (61,9 %) 8 (38,1 %) 6 (28,6 %) 2 (9,5 %) 5 (23,8 %) 16 (76,2 %)
Score HASBLEDa Score HASBLED moyen Hypertension Dysfonctionnement re´nal et he´patique AVC Risque he´morragique INR instable ˆ ge (> 65 ans) A Consommation de me´dicaments ou d’alcool
49 scores calcule´s 2,24 40 (81,6 %) 9 (18,4 %) 6 (12,2 %) 4 (8,2 %) 1 (2,0 %) 39 (79,6 %) 11 (22,5 %)
21 scores calcule´s 2,24 17 (81,0 %) 5 (23,8 %) 2 (9,5 %) 1 (4,8 %) 2 (9,5 %) 18 (85,7 %) 2 (9,5 %)
Clcre´at : clairance de la cre´atinine ; CHA2DS2-VASc : Congestive Heart Failure, Hypertension, Age 75 years, Diabetes, Stroke, Vascular Disease, Age 65–74 years and Sex category (female) ; HASBLED : Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (> 65 years), Drugs/alcohol concomitantly ; AVC : accident vasculaire ce´re´bral ; ICC : insuffisance cardiaque congestive ; AIT : accident ische´mique transitoire. a Les scores CHA2DS2-VASc et HASBLED ont e´te´ calcule´s uniquement pour les patients atteints de fibrillation auriculaire.
prescription d’une posologie de 75 mg 2 /jour chez deux patients (4 %) ; prescription d’une posologie diminue´e a` 110 mg 2 /jour chez six patients (12 %) n’ayant aucun facteur de risque ne´cessitant une adaptation de posologie ; posologie non adapte´e a` la fonction re´nale (Cockroft et Gault) chez deux patients (4 %). Il manque une valeur de cre´atinine´mie chez sept patients (14 %) donc on ne peut pas de´terminer si la posologie est conforme ou non.
Conformite´ de la prescription de rivaroxaban dans la FA Aucune prescription n’est hors AMM pour le rivaroxaban.
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La posologie est conforme a` l’AMM et aux recommandations de l’ESC chez 15 patients (72 %). Elle est non conforme pour trois patients (14 %) pour les raisons suivantes : prescription d’une posologie de 15 mg/jour chez un patient ne ne´cessitant pas d’adaptation de posologie ; prescription de 20 mg/jour chez un patient ayant une clairance de la cre´atinine < 49 mL/min et un score HASBLED 3 ; prescription d’une posologie a` 10 mg/jour, posologie indique´e uniquement chez les patients ayant be´ne´ficie´ d’une chirurgie programme´e pour PTH ou PTG. Il manque une valeur de la cre´atinine´mie chez trois patients (14 %) donc on ne peut pas conclure sur la conformite´ de la posologie.
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Conformite´ des posologies de rivaroxaban prescrites dans le traitement des TVP et EP Trois patients ont e´te´ traite´s par rivaroxaban pour une TVP sur les six mois de recueil. La posologie indique´e en phase aigue ¨ d’un traitement d’une TVP ou d’une EP est de 15 mg 2 /jour pendant trois semaines sans adaptation a` la fonction re´nale. Elle est respecte´e chez deux patients sur les trois traite´s dans cette indication. Le dernier patient a eu une posologie de 15 mg/jour. Conformite´ des posologies de rivaroxaban prescrites en pre´vention des re´cidives sous forme de TVP et EP Douze patients ont e´te´ traite´s par rivaroxaban dans cette indication sur les six mois de recueil. La posologie est conforme chez quatre patients et non conforme chez huit patients. Les non-conformite´s sont les suivantes : trois prescriptions d’une posologie a` 10 mg/jour ; une prescription d’une posologie a` 15 mg 2 /jour, posologie indique´e uniquement dans le traitement de la phase aigue ¨ d’une TVP ou d’une EP ; prescription d’une posologie de 15 mg/jour chez 3 patients ne ne´cessitant pas d’adaptation de posologie ; posologie non adapte´e a` la fonction re´nale (Cockroft et Gault) chez un patient. Conformite´ des relais Six relais AVK vers dabigatran ou rivaroxaban ont e´te´ re´alise´s durant l’hospitalisation : quatre sont conformes et deux non conformes (absence de mesure d’INR avant de de´buter le traitement par AOD). Quinze relais anticoagulant parente´ral vers AOD ont e´te´ prescrits, dix sont conformes et cinq non conformes : une non-conformite´ avec dabigatran : 58 h de de´lai au lieu de 12 h ; quatre non-conformite´s avec rivaroxaban : 3 h, 16 h, 34 h, et 36 h de de´lai au lieu de 24 h. Cinq relais AOD vers anticoagulant parente´ral ont e´te´ recense´s : trois sont conformes, deux non conformes. Un de´lai de 6 h au lieu de 12 h a e´te´ note´ avec dabigatran et un de´lai de 36 h au lieu de 24 h avec rivaroxaban.
quatre associations HBPM/AOD ; un patient avec une clairance de la cre´atinine (Cockroft et Gault) infe´rieure a` 30 mL/min et traite´ par dabigatran.
Documents d’aide a` la prescription, a` l’administration et a` l’e´ducation du patient Documents destine´s aux me´decins Fiche no 1 : prescription des AOD Les informations suivantes figurent sur cette fiche : l’indication et les posologies en chirurgie orthope´dique ; les indications et les posologies dans la fibrillation non valvulaire avec les recommandations de l’ESC associe´es ; les posologies dans le traitement des TVP et EP et pre´vention des re´cidives sous forme de TVP et d’EP ; les modalite´s des relais me´dicamenteux ; les contre-indications ; les interactions me´dicamenteuses.
Fiche no 2 : chirurgies et actes invasifs programme´s La conduite a` tenir avant une chirurgie ou un acte invasif programme´ est diffe´rente selon le risque he´morragique, faible ou mode´re´ a` e´leve´. Les deux cas de figure sont de´taille´s dans cette fiche avec les modalite´s d’arreˆt et de reprise des AOD, ainsi que les e´ventuels relais par he´parine de bas poids mole´culaire (HBPM) ou he´parine non fractionne´e (HNF). Les cas particuliers de la cardioversion et de l’ablation de flutter chez les patients traite´s par AOD sont e´galement traite´s sur ce document : ne´cessite´ de la bonne observance au traitement dans les trois semaines pre´ce´dant l’intervention, controˆle par une e´chographie transœsophagienne (ETO) en cas de doute et poursuite du traitement pendant un mois au minimum. Fiche no 3 : chirurgie urgente Cette fiche indique la marche a` suivre en cas de chirurgie urgente et en l’absence de dosage spe´cifique du dabigatran ou du rivaroxaban. Les de´lais avant l’ope´ration, ainsi que l’antagonisation possible en fonction des valeurs du temps de ce´phaline active´ (TCA) et du taux de prothombine (TP) sont de´taille´s pour les deux mole´cules sur cette fiche.
Interactions me´dicamenteuses Vingt-deux associations pouvant augmenter le risque he´morragique ont e´te´ releve´es : 17 entre dabigatran/rivaroxaban et un AINS ou un antiagre´gant plaquettaire ; trois entre dabigatran et cordarone ; une entre dabigatran et ve´rapamil ; une entre dabigatran et paroxe´tine. Contre-indications Cinq contre-indications ont e´te´ recense´es lors de l’e´tude :
Fiche no 4 : prise en charge des he´morragies La dernie`re fiche destine´e aux prescripteurs pre´sente la conduite a` tenir en cas d’he´morragies chez les patients traite´s par AOD. Documents destine´s au personnel parame´dical Un premier document pratique regroupe les messages cle´s ne´cessaires a` la bonne administration des me´dicaments et a` la surveillance infirmie`re : nombre de prises par jour, que faire en cas d’oubli, signes de surdosage. . .
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Le deuxie`me document mis a` disposition du personnel parame´dical est un guide pratique pre´sente´ sous la forme d’un questionnaire a` comple´ter avec le patient a` j0 (premier entretien), a` j2, a` j3, puis a` sa sortie. Les notions aborde´es sont les suivantes : la pathologie, le me´dicament (le reconnaıˆtre, les modalite´s de prise. . .), la surveillance du traitement (signes de surdosage), que faire en cas d’oubli, les pre´cautions d’emploi et les documents a` avoir sur soi. Ce document adapte´ aux AOD reprend celui initialement re´dige´ pour les AVK. Documents destine´s aux patients En comple´ment des guides pratiques utilise´s par les infirmiers de cardiologie, des documents sont a` la disposition des patients : un questionnaire vierge pour chacune des deux mole´cules. Ces questionnaires permettent de tester le patient sur les connaissances qu’il a acquises sur son traitement : indication, modalite´s de prise, signes d’une he´morragie et d’une thrombose, activite´s autorise´es sous traitement anticoagulant, carnet de suivi. . . ; ce meˆme questionnaire avec les re´ponses.
Diffusion des actions de se´curisation Formations Plusieurs re´unions ayant pour support un diaporama ont e´te´ organise´es par l’interne en pharmacie : trois re´unions a` destination de l’ensemble des prescripteurs, en collaboration avec un cardiologue, pre´sentant ce travail de re´daction, et distribution des fiches synthe´tiques ; quatre re´unions pour les infirmiers de cardiologie et de me´decine interne sur les points cle´s a` retenir concernant l’administration et la surveillance du traitement par AOD, distribution de leur fiche synthe´tique et pre´sentation des nouveaux documents pratiques ; une re´union avec les cadres de sante´ des services de cardiologie apre`s la diffusion de l’ensemble des documents pour faire un premier bilan sur l’utilisation des guides pratiques et des questionnaires pour les patients ; une intervention lors d’une re´union des cadres, re´unissant l’ensemble des cadres de sante´ de l’e´tablissement, pre´sentant le support d’information disponible pour les infirmiers et les patients, pour e´tendre l’action de se´curisation. Il leur a e´galement e´te´ propose´ d’organiser des formations dans les services inte´resse´s ou, a minima, de distribuer la fiche pratique. Concernant le personnel me´dical, une cinquantaine de personnes ont e´te´ forme´es, essentiellement des cardiologues, ne´phrologues, ge´riatres et internes de me´decine ge´ne´rale. D’autres spe´cialite´s e´taient ne´anmoins repre´sente´es : la pharmacie, le laboratoire d’analyses me´dicales, la me´decine interne, la gyne´cologie, la chirurgie, l’anesthe´sie, la neurologie et la me´decine nucle´aire. Environ un tiers des praticiens hospitaliers, assistants ou internes de l’e´tablissement ont participe´ a` cette formation.
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Quarante-cinq infirmiers de cinq services de cardiologie et un service de me´decine interne ont participe´ a` ces formations, soit environ la moitie´ de l’effectif total du personnel infirmier de ces services. Paralle`lement a` ces formations organise´es au sein de l’e´tablissement, un diaporama d’une trentaine de minutes sur les re´sultats de l’e´tude prospective, les fiches pratiques et les actions mises en place, a e´te´ pre´sente´ par un binoˆme cardiologue/interne en pharmacie a` la journe´e de formation de l’Association des pharmaciens d’Alsace et de Lorraine (APHAL) du 24 septembre 2013 sur la gestion des risques, rassemblant environ 80 pharmaciens. Ou` retrouver les informations ? Les cinq fiches pratiques re´dige´es a` l’attention des prescripteurs, des pharmaciens et des soignants ont e´te´ mises en ligne sur le site intranet de la pharmacie. Les personnes ayant participe´ aux sessions de formation, prescripteurs, pharmaciens, ou infirmiers se sont vus remettre sous format papier l’ensemble des documents les concernant. Les guides pratiques pour le personnel infirmier ont e´te´ parame´tre´s dans le logiciel de prescription DX-Care. Pour les services non informatise´s, ils sont disponibles sous format papier. Les questionnaires a` remettre aux patients sous format papier ont e´te´ distribue´s aux cadres en cardiologie et sont disponibles dans les salles de soins. De plus, ces questionnaires ont e´te´ mis en ligne sur le site intranet de la pharmacie.
Discussion - Conclusion L’e´tude des prescriptions de dabigatran et rivaroxaban a permis de pointer des non-conformite´s : prescriptions non conformes a` l’AMM, adaptations de posologie non re´alise´es ou, au contraire, prescription de faibles posologies d’AOD en l’absence de risque he´morragique important, de´lais au moment des relais me´dicamenteux non respecte´s, pre´sence d’interactions me´dicamenteuses ou de contre-indications, permettant d’axer le travail d’information et de se´curisation sur ces points pre´cis. Le signalement d’une non-conformite´ par le pharmacien au prescripteur se faisait, soit par un commentaire dans le logiciel de prescription DX-Care, soit par un appel te´le´phonique. Une intervention pharmaceutique e´tait syste´matiquement re´alise´e en cas de de´tection d’une contre-indication. Par exemple, nous avons releve´ quatre cas de chevauchement HBPM/AOD, qui ont e´te´ signale´s aux prescripteurs : les HBPM ont e´te´ arreˆte´es imme´diatement chez les quatre patients. Les autres interventions pharmaceutiques concernaient les adaptations de posologie a` la fonction re´nale ou encore l’utilisation de dosages re´serve´s a` la chirurgie orthope´dique chez des patients atteints de FA. Dans la majorite´ des cas, la modification de la prescription a e´te´ re´alise´e suite aux recommandations du pharmacien.
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Les formations organise´es en interne ont rassemble´ environ un tiers des me´decins de l’e´tablissement, la moitie´ des infirmiers de cardiologie et de me´decine interne et l’ensemble des cadres de sante´. Les documents re´dige´s sont, par ailleurs, mis a` disposition du corps me´dical et parame´dical sur le site intranet de la pharmacie. Les diffe´rentes actions mene´es au sein de notre centre hospitalier ont e´te´ bien accueillies par l’ensemble des acteurs concerne´s. Cependant, a` l’issue de ces formations, persistent toujours des interrogations et des inquie´tudes sur l’absence d’antidote et de la mesure possible du degre´ d’anticoagulation. Ainsi, malgre´ les propositions e´mises par le GIHP et le GEHT en cas de chirurgie programme´e ou urgente ou en cas d’he´morragie que nous avons transmises aux prescripteurs, ces deux proble`mes semblent constituer un facteur limitant pour certains me´decins pour de nouvelles initiations de traitement. Pour assurer la pe´rennite´ des actions de se´curisation mises en place, un releve´ des non-conformite´s, tels que des adaptations de posologie en fonction de la clairance de la cre´atinine non re´alise´es ou les de´lais entre les relais non respecte´s, se poursuit. D’autre part, les fiches pratiques destine´es aux prescripteurs seront pre´sente´es a` chaque arrive´e des nouveaux internes au moment de leur re´union d’accueil. Enfin, ces fiches seront re´gulie`rement mises a` jour avec les nouveaute´s telles que l’arrive´e de nouveaux anticoagulants oraux comme l’apixaban chez le patient atteint de FA, la mise sur le marche´ d’antidotes ou de nouvelles recommandations sur la prise en charge des situations d’urgence.
Annexe 1. Mate´riel comple´mentaire Le mate´riel comple´mentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et doi:10.1016/j.phclin.2014.07.010.
Re´fe´rences [1] [2]
[3]
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[5] [6] [7]
[8]
[9]
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant re´forme de l’hoˆpital et relative aux patients, a` la sante´ et aux territoires. Circulaire no DGOS/PF2/2012/72 du 14 fe´vrier 2012 relative au management de la qualite´ de la prise en charge me´dicamenteuse dans les e´tablissements de sante´. http://www.sante. gouv.fr [Acce´de´ le 16/01/2014]. Arreˆte´ du 6 avril 2011 relatif au management de la qualite´ de la prise en charge me´dicamenteuse dans les e´tablissements de sante´ ANSM. Se´curite´ du me´dicament a` l’hoˆpital. Site internet de l’ANSM : http://www.ansm.sante.fr/Dossiers/Securite-du-medicamenta-l-hopital/Securite-du-medicament-a-l-hopital/(offset)/0 (acce´de´ le 16/01/2014) Re´sume´ des Caracte´ristiques du Produit - PradaxaW. http:// www.vidal.fr [Acce´de´ le 16/01/14]. Re´sume´ des Caracte´ristiques du Produit - XareltoW. http:// www.vidal.fr [Acce´de´ le 16/01/14]. Camm J, Lip G, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012 [Acce´de´ le 16/01/2014]http://www.escardio.org/ guidelines. Sie´ P, Samama CM, Godier A, et al. Chirurgies et actes invasifs chez les patients traite´s au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30: 645–50. Pernod G, Albaladejo P, Godier A, et al. Prise en charge des complications he´morragiques graves et de la chirurgie en urgence chez les patients recevant un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Propositions du Groupe d’inte´reˆt en he´mostase pe´riope´ratoire (GIHP) – mars 2013. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:691–700.
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Rec¸u le : 10 fe´vrier 2014 Accepte´ le : 1 juillet 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Se´curisation de la prise en charge des patients traite´s par dabigatran et rivaroxaban Securing the management of patients treated by dabigatran and rivaroxaban Pharm D A. Fussa,*, MD S. Buffler (Cardiologist)b, Pharm D A. Hamman de Compte (chef de service)a a
Service de pharmacie, centre hospitalier de Haguenau, 64, avenue du Professeur-Rene´-Leriche, 67500 Haguenau, France b Service de cardiologie, centre hospitalier de Haguenau, 64, avenue du Professeur-Rene´-Leriche, 67500 Haguenau, France
Summary
Re´sume´
Introduction. Since the end of the 1950s, the oral anticoagulant reference in chronic pathologies has been anti-vitamin K. The development of new oral anticoagulants such as dabigatran and rivaroxaban has not only modified caring for patients but also made it easier, in particular due to the absence of necessary biological observation. Nevertheless, the risk of medicinal errors remains. Other problems exist too, such as the absence of antidotes and possible measures in the degree of anticoagulation. Objectives. The aim of this study was to secure the circulation of this medicine by prescription, pharmaceutical validation, administration and information given to the patients about their treatment. Method and results. An analysis of the prescriptions given to patients was carried out over six months in order to draw up an overview of their current use and also identify the need for access to information about this medicine thus ensuring it is used properly. At the end of this study, some easy-reading literature and questionnaires were drafted and put at the disposal of doctors, pharmacists, nurses and patients. Last but not least, information groups were organized to alert all those likely to prescribe this medicine about the particular care needed for patients treated by these new oral anticoagulants. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction. Depuis la fin des anne´es 1950, les anticoagulants oraux de re´fe´rence dans les pathologies chroniques sont les antivitamines K. Le de´veloppement de nouveaux anticoagulants oraux comme le dabigatran et le rivaroxaban a modifie´ et simplifie´ la prise en charge des patients, notamment par l’absence de surveillance biologique. Ne´anmoins, le risque d’erreurs me´dicamenteuses demeure. D’autres proble´matiques existent, telles que l’absence d’antidote et de mesure possible du degre´ d’anticoagulation. Objectif. L’objectif de ce travail e´tait de se´curiser l’ensemble du circuit de ces me´dicaments au niveau de la prescription, de la validation pharmaceutique, de l’administration et des informations donne´es aux patients sur leur traitement. Me´thode et re´sultats. Une analyse prospective des prescriptions a e´te´ re´alise´e sur six mois afin de dresser un e´tat des lieux de leur utilisation et d’identifier les besoins en matie`re d’information a` communiquer pour assurer le bon usage de ces me´dicaments. A`
Keywords: Oral anticoagulant, Dabigatran, Rivaroxaban, Appropriate use, Medication safety, Medicinal product, Antivitamin K
l’issue de cette e´tude, des fiches pratiques et des questionnaires patients ont e´te´ re´dige´s et mis a` disposition des prescripteurs, pharmaciens, infirmiers et patients. Enfin, des formations ont e´te´ organise´es pour sensibiliser l’ensemble des acteurs sur les spe´cificite´s de la prise en charge des patients traite´s par ces nouveaux anticoagulants oraux. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Anticoagulant, Dabigatran, Rivaroxaban, Se´curisation, Bon usage, Anti-vitamine K
* Auteur correspondant: 27, rue de Hœnheim, 67207 Niederhausbergen, France. e-mail : [email protected] (A. Fuss). http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2014.07.010 Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2014;xxx:1-7 2211-1042/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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A. Fuss et al.
Introduction La se´curisation de la prise en charge des patients traite´s par anticoagulants oraux directs (AOD) fait l’objet de mesures au niveau europe´en et national. La loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant re´forme de l’hoˆpital et relative aux patients, a` la sante´ et au territoire (HPST) inscrit comme priorite´ la qualite´ et la se´curite´ des soins [1]. Afin de se´curiser le circuit du me´dicament en e´tablissement de sante´, l’Agence nationale de se´curite´ du me´dicament (ANSM) s’est engage´e aux coˆte´s de la Direction ge´ne´rale de l’offre de soins (DGOS) pour e´tablir une liste d’e´ve´nements qui ne devraient jamais arriver : l’erreur lors de la prise en charge des patients traite´s avec des me´dicaments anticoagulants en fait partie [2–4]. Dans ce contexte et avec l’arrive´e d’une nouvelle the´rapie anticoagulante, nous avons donc de´cide´ de se´curiser la prescription et l’administration des AOD et de mener des actions de sensibilisation des soignants en vue de l’e´ducation des patients. Cette se´curisation s’est de´roule´e en plusieurs e´tapes et a concerne´ le corps me´dical, le personnel parame´dical, les patients, avec un objectif commun : assurer le bon usage de ces me´dicaments. Dans un premier temps, une analyse prospective des prescriptions de dabigatran et de rivaroxaban a permis de dresser un e´tat des lieux de l’utilisation des AOD et de ve´rifier la conformite´ des prescriptions. Nous avons ensuite re´dige´ plusieurs documents a` destination des me´decins, des pharmaciens et des soignants, afin de leur fournir un support avec les informations essentielles a` la prescription, a` la validation pharmaceutique et a` l’administration des AOD. De plus, des guides pratiques et des questionnaires pour les patients de´ja` utilise´s dans l’e´tablissement pour les anti-vitamine K (AVK) ont e´te´ mis a` jour avec les renseignements correspondants aux AOD. Ce travail de re´daction a ensuite e´te´ pre´sente´ lors de re´unions de formation, a` l’ensemble des prescripteurs, aux pharmaciens, aux infirmiers de cardiologie et a` l’ensemble des cadres de sante´ de l’e´tablissement dans le but de leur communiquer les messages cle´s et de re´pondre a` leurs interrogations.
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une prothe`se totale de hanche (PTH) programme´e, ayant un AOD en traitement pre´ventif des e´ve´nements thromboemboliques veineux (ETEV) post-ope´ratoires. L’apixaban n’a pas e´te´ inte´gre´ dans cette e´tude car, jusqu’a` la fin de l’e´tude, en juin 2013, il n’e´tait pas rembourse´ dans les indications cardiologiques donc non re´fe´rence´ au sein de notre e´tablissement. Le positionnement du dabigatran et du rivaroxaban sur l’e´tablissement est le suivant : seul, le rivaroxaban est utilise´ en chirurgie orthope´dique ; dabigatran 110 mg et 150 mg sont utilise´s chez les patients atteints de FA ; rivaroxaban 15 et 20 mg sont utilise´s chez les patients atteints de FA, en traitement des TVP et EP et en pre´vention de leurs re´cidives. Le rivaroxaban est le seul AOD ayant une AMM dans ces deux dernie`res indications. Le recueil des donne´es a e´te´ re´alise´ graˆce au dossier patient informatise´ (logiciel DX-Care) et a` deux fiches standardise´es, l’une e´tant spe´cifique au dabigatran et l’autre au rivaroxaban. Les donne´es recense´es sur les deux fiches sont les caracte´ristiques du patient (aˆge, poids, fonction re´nale), l’indication du traitement, la posologie prescrite, les facteurs pouvant induire une adaptation de posologie (insuffisance re´nale, risque he´morragique accru. . .), la date d’instauration du traitement, les facteurs de risque de surdosage et d’accident he´morragique, l’historique du traitement par AOD (premie`re ligne ou traitement ante´rieur par AVK), les relais au cours de l’hospitalisation (AOD vers un anticoagulant parente´ral, AVK vers un AOD. . .) et les contre-indications. Enfin, les risques thrombotique et he´morragique ont e´te´ e´value´s pour chaque patient en calculant les scores Congestive Heart Failure, Hypertension, Age 75 years, Diabetes, Stroke, Vascular Disease, Age 65–74 years and Sex category (female) (CHA2DS2-VASc) et Hypertension, Abnormal renal/ liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile International Normalized Ratio (INR), Elderly (> 65 years), Drugs/alcohol concomitantly (HASBLED). L’ensemble des informations collecte´es ont alors e´te´ anonymise´es et rassemble´es dans une grille de recueil dans le logiciel ExcelW.
Mate´riel et me´thodes Analyse prospective syste´matique des prescriptions d’AOD
Re´daction de documents d’aide a` la prescription, a` la validation pharmaceutique, a` l’administration et a` l’e´ducation du patient
Nous avons re´alise´ une e´tude prospective des prescriptions de dabigatran et rivaroxaban du 1er janvier au 30 juin 2013 sur l’ensemble des indications cardiologiques : pre´vention de l’accident vasculaire ce´re´bral (AVC) et de l’embolie syste´mique (ES) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire, traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et embolies pulmonaires (EP) et pre´vention de leurs re´cidives. Les indications orthope´diques ont e´te´ exclues : patients admis pour une prothe`se totale de genou (PTG) ou
Paralle`lement a` l’e´tat des lieux, ont e´te´ re´dige´es des fiches pratiques a` destination des prescripteurs, des pharmaciens, du personnel parame´dical et des patients. Pour les me´decins, nous avons repris les informations essentielles des re´sume´s des caracte´ristiques des produits (RCP) de dabigatran [5] et rivaroxaban [6] ne´cessaires a` leur prescription mais e´galement les recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) 2012 [7] pour le traitement de la FA que nous avons re´unies sur une fiche synthe´tique. Cette
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fiche est e´galement destine´e aux pharmaciens comme une aide a` la validation des prescriptions d’AOD. En s’appuyant sur les propositions e´mises par le Groupe d’inte´reˆt en he´mostase pe´riope´ratoire (GIHP) et le Groupe d’e´tudes sur l’he´mostase et la thrombose (GEHT) [8,9], nous avons re´dige´ trois autres fiches proposant une conduite a` tenir en cas de chirurgie ou acte invasif programme´s, en cas de chirurgie urgente et enfin, en cas d’he´morragie, chez les patients traite´s par AOD. L’ensemble des fiches re´dige´es ont e´te´ valide´es par un cardiologue. Concernant les informations destine´es a` eˆtre communique´es au personnel parame´dical et aux patients, un groupe de travail a e´te´ cre´e´ avec deux cadres de sante´ de services de cardiologie, un cardiologue et un interne en pharmacie. Pour les soignants, une fiche synthe´tique reprenant les spe´cialite´s disponibles, le mode d’administration des me´dicaments, la conduite a` tenir en cas d’oubli d’une prise et la surveillance du traitement a e´te´ re´dige´e. Les infirmie`res de cardiologie utilisent des guides pratiques pre´sente´s sous forme de questionnaires pour les AVK. Ils ont e´te´ adapte´s au dabigatran et au rivaroxaban, puis enregistre´s dans le logiciel de prescription. Ces questionnaires sont e´galement remis aux patients et reprennent les principes de leur traitement, les modalite´s de prise, les signes de sous-dosage et surdosage et les activite´s autorise´es sous anticoagulant.
Diffusion des documents et formations L’ensemble des documents pratiques re´dige´s pour les prescripteurs, les pharmaciens, les soignants et les patients ont e´te´ mis en ligne sur le site intranet de la pharmacie. D’autre part, des formations ont e´te´ organise´es pour pre´senter ces documents. Elles ont concerne´ l’ensemble des spe´cialite´s me´dicales ou chirurgicales de l’e´tablissement pour les prescripteurs, et ont e´te´ plus spe´cifiquement dispense´es au personnel parame´dical des services de cardiologie car plus de la moitie´ des prescriptions d’AOD proviennent de cardiologie. Enfin, les documents pratiques utilise´s en cardiologie pour l’e´ducation des patients ont e´te´ mis en ligne dans le logiciel de prescription DX-Care afin que les infirmiers puissent remplir le questionnaire au lit du malade sur un ordinateur portable. Pour les services non informatise´s, ces documents sont disponibles sous format papier. Les questionnaires a` remettre aux patients sous format papier ont e´te´ distribue´s aux cadres de cardiologie, afin de les diffuser et les utiliser dans leurs services.
Re´sultats Prescription des AOD Au total, sur les six mois de recueil, 85 patients ont eu une prescription d’AOD dans les services de me´decine et chirurgie, hors indication orthope´dique. Sur les 85 patients, 49 (57 %) e´taient traite´s par dabigatran et 36 (43 %) par rivaroxaban.
Caracte´ristiques des patients L’ensemble des caracte´ristiques des patients traite´s par dabigatran et rivaroxaban sont re´sume´es dans le tableau I. Services prescripteurs Sur les 85 prescriptions d’AOD, 46 (53 %) proviennent d’un service de cardiologie, 15 (18 %) de me´decine interne/ne´phrologie, neuf (11 %) de ge´riatrie, neuf (11 %) de traumatologie, cinq (6 %) des services de chirurgie digestive, vasculaire ou de semaine et une (1 %) de gyne´cologie. Initiation du traitement La majorite´ des prescriptions sont instaure´es en ville (71 %), seules, 25 initiations de traitement par AOD ont e´te´ re´alise´es en six mois (29 %). Parmi ces 25 nouvelles prescriptions, 21 e´taient pour des patients atteints de FA, trois pour un traitement d’une TVP ou d’une EP et une pour la pre´vention secondaire des re´cidives de TVP ou d’EP. Indications Soixante-dix patients sur les 85 (82 %) ont un AOD en pre´vention d’un AVC ou d’une ES car ils sont atteints de FA : 49 e´taient traite´s par dabigatran (57 %) et 21 par rivaroxaban (25 %). Trois patients (4 %) ont e´te´ traite´s par rivaroxaban pour une TVP ou une EP. Enfin, les 12 derniers patients (14 %) avaient un traitement par rivaroxaban en pre´vention secondaire de re´cidives de TVP ou d’EP. Historique du traitement anticoagulant Pour les 70 patients atteints de FA, nous avons recherche´ si les AOD e´taient prescrits en premie`re intention ou s’ils avaient eu un traitement ante´rieur par AVK : premie`re ligne : 30 patients (43 %) ; traitement ante´rieur par AVK : 21 patients (30 %) ; non de´termine´ (historique de traitement non retrouve´ dans le logiciel DX-Care, patient suivi en ville. . .) : 19 patients (27 %). Conformite´ de la prescription de dabigatran dans la FA L’autorisation de mise sur le marche´ (AMM) du dabigatran pre´cise quels doivent eˆtre les facteurs de risque associe´s a` cette pathologie pour qu’un patient soit e´ligible a` un traitement par dabigatran. Huit patients sur les 49 traite´s (16 %) sont hors AMM car ils ne posse`dent aucun de ces facteurs de risque. Nous avons conside´re´ que la posologie e´tait conforme si elle concordait avec les donne´es de l’AMM (exemple : diminution de posologie si aˆge > 80 ans, administration concomitante de ve´rapamil. . .) mais e´galement si elle correspondait aux recommandations de l’ESC (diminution de posologie ne´cessaire si HASBLED 3). Au final, la posologie de dabigatran est conforme pour 32 patients (66 %) et non conforme pour dix patients (20 %). Les non-conformite´s sont les suivantes :
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Tableau I Caracte´ristiques des patients traite´s par dabigatran et rivaroxaban. Characteristics of patients treated by dabigatran and rivaroxaban. Dabigatran
Rivaroxaban
Nombre de patients
49
36
Sexe masculin
25 (51,0 %)
10 (27,8 %)
ˆ ge A ˆ ge moyen [extreˆmes] A Patients > 75 ans
73,8 ans [27 ;91] 28 (57,1 %)
72,4 ans [34 ;89] 21 (58,3 %)
Poids Poids moyen [extreˆmes] Poids < 50 kg Poids > 110 kg
49 patients/49 avec poids renseigne´ 79,9 kg [43 ;140] 3 (6,1 %) 4 (8,2 %)
32 patients/36 avec poids renseigne´ 77,2 kg [47 ;119] 1 (3,1 %) 2 (6,3 %)
Insuffisance re´nale (formule Cockroft et Gault) Le´ge`re (60–89 mL/min) Mode´re´e (30–59 mL/min) Se´ve`re (15–29 mL/min)
42 patients/49 avec Clcre´at calculable 13 (31,0 %) 14 (33,3 %) 1 (2,4 %)
28 patients/36 avec Clcre´at calculable 7 (25,0 %) 11 (39,3 %) 2 (7,1 %)
Score CHA2DS2-VASca Score CHA2DS2-VASc moyen ICC/dysfonction ventriculaire gauche Hypertension ˆ ge > = 75 A Diabe`te AVC/AIT/thromboembolie Pathologie vasculaire ˆ ge entre 65 et 74 ans A Sexe fe´minin
49 scores calcule´s 3,9 10 (20,4 %) 40 (81,6 %) 28 (57,1 %) 20 (40,8 %) 12 (24,5 %) 6 (12,2 %) 11 (22,5 %) 24 (49,0 %)
21 scores calcule´s 4,24 3 (14,3 %) 17 (81,0 %) 13 (61,9 %) 8 (38,1 %) 6 (28,6 %) 2 (9,5 %) 5 (23,8 %) 16 (76,2 %)
Score HASBLEDa Score HASBLED moyen Hypertension Dysfonctionnement re´nal et he´patique AVC Risque he´morragique INR instable ˆ ge (> 65 ans) A Consommation de me´dicaments ou d’alcool
49 scores calcule´s 2,24 40 (81,6 %) 9 (18,4 %) 6 (12,2 %) 4 (8,2 %) 1 (2,0 %) 39 (79,6 %) 11 (22,5 %)
21 scores calcule´s 2,24 17 (81,0 %) 5 (23,8 %) 2 (9,5 %) 1 (4,8 %) 2 (9,5 %) 18 (85,7 %) 2 (9,5 %)
Clcre´at : clairance de la cre´atinine ; CHA2DS2-VASc : Congestive Heart Failure, Hypertension, Age 75 years, Diabetes, Stroke, Vascular Disease, Age 65–74 years and Sex category (female) ; HASBLED : Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (> 65 years), Drugs/alcohol concomitantly ; AVC : accident vasculaire ce´re´bral ; ICC : insuffisance cardiaque congestive ; AIT : accident ische´mique transitoire. a Les scores CHA2DS2-VASc et HASBLED ont e´te´ calcule´s uniquement pour les patients atteints de fibrillation auriculaire.
prescription d’une posologie de 75 mg 2 /jour chez deux patients (4 %) ; prescription d’une posologie diminue´e a` 110 mg 2 /jour chez six patients (12 %) n’ayant aucun facteur de risque ne´cessitant une adaptation de posologie ; posologie non adapte´e a` la fonction re´nale (Cockroft et Gault) chez deux patients (4 %). Il manque une valeur de cre´atinine´mie chez sept patients (14 %) donc on ne peut pas de´terminer si la posologie est conforme ou non.
Conformite´ de la prescription de rivaroxaban dans la FA Aucune prescription n’est hors AMM pour le rivaroxaban.
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La posologie est conforme a` l’AMM et aux recommandations de l’ESC chez 15 patients (72 %). Elle est non conforme pour trois patients (14 %) pour les raisons suivantes : prescription d’une posologie de 15 mg/jour chez un patient ne ne´cessitant pas d’adaptation de posologie ; prescription de 20 mg/jour chez un patient ayant une clairance de la cre´atinine < 49 mL/min et un score HASBLED 3 ; prescription d’une posologie a` 10 mg/jour, posologie indique´e uniquement chez les patients ayant be´ne´ficie´ d’une chirurgie programme´e pour PTH ou PTG. Il manque une valeur de la cre´atinine´mie chez trois patients (14 %) donc on ne peut pas conclure sur la conformite´ de la posologie.
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Se´curiser la prise en charge des patients traite´s par dabigatran et rivaroxaban
Conformite´ des posologies de rivaroxaban prescrites dans le traitement des TVP et EP Trois patients ont e´te´ traite´s par rivaroxaban pour une TVP sur les six mois de recueil. La posologie indique´e en phase aigue ¨ d’un traitement d’une TVP ou d’une EP est de 15 mg 2 /jour pendant trois semaines sans adaptation a` la fonction re´nale. Elle est respecte´e chez deux patients sur les trois traite´s dans cette indication. Le dernier patient a eu une posologie de 15 mg/jour. Conformite´ des posologies de rivaroxaban prescrites en pre´vention des re´cidives sous forme de TVP et EP Douze patients ont e´te´ traite´s par rivaroxaban dans cette indication sur les six mois de recueil. La posologie est conforme chez quatre patients et non conforme chez huit patients. Les non-conformite´s sont les suivantes : trois prescriptions d’une posologie a` 10 mg/jour ; une prescription d’une posologie a` 15 mg 2 /jour, posologie indique´e uniquement dans le traitement de la phase aigue ¨ d’une TVP ou d’une EP ; prescription d’une posologie de 15 mg/jour chez 3 patients ne ne´cessitant pas d’adaptation de posologie ; posologie non adapte´e a` la fonction re´nale (Cockroft et Gault) chez un patient. Conformite´ des relais Six relais AVK vers dabigatran ou rivaroxaban ont e´te´ re´alise´s durant l’hospitalisation : quatre sont conformes et deux non conformes (absence de mesure d’INR avant de de´buter le traitement par AOD). Quinze relais anticoagulant parente´ral vers AOD ont e´te´ prescrits, dix sont conformes et cinq non conformes : une non-conformite´ avec dabigatran : 58 h de de´lai au lieu de 12 h ; quatre non-conformite´s avec rivaroxaban : 3 h, 16 h, 34 h, et 36 h de de´lai au lieu de 24 h. Cinq relais AOD vers anticoagulant parente´ral ont e´te´ recense´s : trois sont conformes, deux non conformes. Un de´lai de 6 h au lieu de 12 h a e´te´ note´ avec dabigatran et un de´lai de 36 h au lieu de 24 h avec rivaroxaban.
quatre associations HBPM/AOD ; un patient avec une clairance de la cre´atinine (Cockroft et Gault) infe´rieure a` 30 mL/min et traite´ par dabigatran.
Documents d’aide a` la prescription, a` l’administration et a` l’e´ducation du patient Documents destine´s aux me´decins Fiche no 1 : prescription des AOD Les informations suivantes figurent sur cette fiche : l’indication et les posologies en chirurgie orthope´dique ; les indications et les posologies dans la fibrillation non valvulaire avec les recommandations de l’ESC associe´es ; les posologies dans le traitement des TVP et EP et pre´vention des re´cidives sous forme de TVP et d’EP ; les modalite´s des relais me´dicamenteux ; les contre-indications ; les interactions me´dicamenteuses.
Fiche no 2 : chirurgies et actes invasifs programme´s La conduite a` tenir avant une chirurgie ou un acte invasif programme´ est diffe´rente selon le risque he´morragique, faible ou mode´re´ a` e´leve´. Les deux cas de figure sont de´taille´s dans cette fiche avec les modalite´s d’arreˆt et de reprise des AOD, ainsi que les e´ventuels relais par he´parine de bas poids mole´culaire (HBPM) ou he´parine non fractionne´e (HNF). Les cas particuliers de la cardioversion et de l’ablation de flutter chez les patients traite´s par AOD sont e´galement traite´s sur ce document : ne´cessite´ de la bonne observance au traitement dans les trois semaines pre´ce´dant l’intervention, controˆle par une e´chographie transœsophagienne (ETO) en cas de doute et poursuite du traitement pendant un mois au minimum. Fiche no 3 : chirurgie urgente Cette fiche indique la marche a` suivre en cas de chirurgie urgente et en l’absence de dosage spe´cifique du dabigatran ou du rivaroxaban. Les de´lais avant l’ope´ration, ainsi que l’antagonisation possible en fonction des valeurs du temps de ce´phaline active´ (TCA) et du taux de prothombine (TP) sont de´taille´s pour les deux mole´cules sur cette fiche.
Interactions me´dicamenteuses Vingt-deux associations pouvant augmenter le risque he´morragique ont e´te´ releve´es : 17 entre dabigatran/rivaroxaban et un AINS ou un antiagre´gant plaquettaire ; trois entre dabigatran et cordarone ; une entre dabigatran et ve´rapamil ; une entre dabigatran et paroxe´tine. Contre-indications Cinq contre-indications ont e´te´ recense´es lors de l’e´tude :
Fiche no 4 : prise en charge des he´morragies La dernie`re fiche destine´e aux prescripteurs pre´sente la conduite a` tenir en cas d’he´morragies chez les patients traite´s par AOD. Documents destine´s au personnel parame´dical Un premier document pratique regroupe les messages cle´s ne´cessaires a` la bonne administration des me´dicaments et a` la surveillance infirmie`re : nombre de prises par jour, que faire en cas d’oubli, signes de surdosage. . .
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A. Fuss et al.
Le deuxie`me document mis a` disposition du personnel parame´dical est un guide pratique pre´sente´ sous la forme d’un questionnaire a` comple´ter avec le patient a` j0 (premier entretien), a` j2, a` j3, puis a` sa sortie. Les notions aborde´es sont les suivantes : la pathologie, le me´dicament (le reconnaıˆtre, les modalite´s de prise. . .), la surveillance du traitement (signes de surdosage), que faire en cas d’oubli, les pre´cautions d’emploi et les documents a` avoir sur soi. Ce document adapte´ aux AOD reprend celui initialement re´dige´ pour les AVK. Documents destine´s aux patients En comple´ment des guides pratiques utilise´s par les infirmiers de cardiologie, des documents sont a` la disposition des patients : un questionnaire vierge pour chacune des deux mole´cules. Ces questionnaires permettent de tester le patient sur les connaissances qu’il a acquises sur son traitement : indication, modalite´s de prise, signes d’une he´morragie et d’une thrombose, activite´s autorise´es sous traitement anticoagulant, carnet de suivi. . . ; ce meˆme questionnaire avec les re´ponses.
Diffusion des actions de se´curisation Formations Plusieurs re´unions ayant pour support un diaporama ont e´te´ organise´es par l’interne en pharmacie : trois re´unions a` destination de l’ensemble des prescripteurs, en collaboration avec un cardiologue, pre´sentant ce travail de re´daction, et distribution des fiches synthe´tiques ; quatre re´unions pour les infirmiers de cardiologie et de me´decine interne sur les points cle´s a` retenir concernant l’administration et la surveillance du traitement par AOD, distribution de leur fiche synthe´tique et pre´sentation des nouveaux documents pratiques ; une re´union avec les cadres de sante´ des services de cardiologie apre`s la diffusion de l’ensemble des documents pour faire un premier bilan sur l’utilisation des guides pratiques et des questionnaires pour les patients ; une intervention lors d’une re´union des cadres, re´unissant l’ensemble des cadres de sante´ de l’e´tablissement, pre´sentant le support d’information disponible pour les infirmiers et les patients, pour e´tendre l’action de se´curisation. Il leur a e´galement e´te´ propose´ d’organiser des formations dans les services inte´resse´s ou, a minima, de distribuer la fiche pratique. Concernant le personnel me´dical, une cinquantaine de personnes ont e´te´ forme´es, essentiellement des cardiologues, ne´phrologues, ge´riatres et internes de me´decine ge´ne´rale. D’autres spe´cialite´s e´taient ne´anmoins repre´sente´es : la pharmacie, le laboratoire d’analyses me´dicales, la me´decine interne, la gyne´cologie, la chirurgie, l’anesthe´sie, la neurologie et la me´decine nucle´aire. Environ un tiers des praticiens hospitaliers, assistants ou internes de l’e´tablissement ont participe´ a` cette formation.
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Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2014;xxx:1-7
Quarante-cinq infirmiers de cinq services de cardiologie et un service de me´decine interne ont participe´ a` ces formations, soit environ la moitie´ de l’effectif total du personnel infirmier de ces services. Paralle`lement a` ces formations organise´es au sein de l’e´tablissement, un diaporama d’une trentaine de minutes sur les re´sultats de l’e´tude prospective, les fiches pratiques et les actions mises en place, a e´te´ pre´sente´ par un binoˆme cardiologue/interne en pharmacie a` la journe´e de formation de l’Association des pharmaciens d’Alsace et de Lorraine (APHAL) du 24 septembre 2013 sur la gestion des risques, rassemblant environ 80 pharmaciens. Ou` retrouver les informations ? Les cinq fiches pratiques re´dige´es a` l’attention des prescripteurs, des pharmaciens et des soignants ont e´te´ mises en ligne sur le site intranet de la pharmacie. Les personnes ayant participe´ aux sessions de formation, prescripteurs, pharmaciens, ou infirmiers se sont vus remettre sous format papier l’ensemble des documents les concernant. Les guides pratiques pour le personnel infirmier ont e´te´ parame´tre´s dans le logiciel de prescription DX-Care. Pour les services non informatise´s, ils sont disponibles sous format papier. Les questionnaires a` remettre aux patients sous format papier ont e´te´ distribue´s aux cadres en cardiologie et sont disponibles dans les salles de soins. De plus, ces questionnaires ont e´te´ mis en ligne sur le site intranet de la pharmacie.
Discussion - Conclusion L’e´tude des prescriptions de dabigatran et rivaroxaban a permis de pointer des non-conformite´s : prescriptions non conformes a` l’AMM, adaptations de posologie non re´alise´es ou, au contraire, prescription de faibles posologies d’AOD en l’absence de risque he´morragique important, de´lais au moment des relais me´dicamenteux non respecte´s, pre´sence d’interactions me´dicamenteuses ou de contre-indications, permettant d’axer le travail d’information et de se´curisation sur ces points pre´cis. Le signalement d’une non-conformite´ par le pharmacien au prescripteur se faisait, soit par un commentaire dans le logiciel de prescription DX-Care, soit par un appel te´le´phonique. Une intervention pharmaceutique e´tait syste´matiquement re´alise´e en cas de de´tection d’une contre-indication. Par exemple, nous avons releve´ quatre cas de chevauchement HBPM/AOD, qui ont e´te´ signale´s aux prescripteurs : les HBPM ont e´te´ arreˆte´es imme´diatement chez les quatre patients. Les autres interventions pharmaceutiques concernaient les adaptations de posologie a` la fonction re´nale ou encore l’utilisation de dosages re´serve´s a` la chirurgie orthope´dique chez des patients atteints de FA. Dans la majorite´ des cas, la modification de la prescription a e´te´ re´alise´e suite aux recommandations du pharmacien.
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Se´curiser la prise en charge des patients traite´s par dabigatran et rivaroxaban
Les formations organise´es en interne ont rassemble´ environ un tiers des me´decins de l’e´tablissement, la moitie´ des infirmiers de cardiologie et de me´decine interne et l’ensemble des cadres de sante´. Les documents re´dige´s sont, par ailleurs, mis a` disposition du corps me´dical et parame´dical sur le site intranet de la pharmacie. Les diffe´rentes actions mene´es au sein de notre centre hospitalier ont e´te´ bien accueillies par l’ensemble des acteurs concerne´s. Cependant, a` l’issue de ces formations, persistent toujours des interrogations et des inquie´tudes sur l’absence d’antidote et de la mesure possible du degre´ d’anticoagulation. Ainsi, malgre´ les propositions e´mises par le GIHP et le GEHT en cas de chirurgie programme´e ou urgente ou en cas d’he´morragie que nous avons transmises aux prescripteurs, ces deux proble`mes semblent constituer un facteur limitant pour certains me´decins pour de nouvelles initiations de traitement. Pour assurer la pe´rennite´ des actions de se´curisation mises en place, un releve´ des non-conformite´s, tels que des adaptations de posologie en fonction de la clairance de la cre´atinine non re´alise´es ou les de´lais entre les relais non respecte´s, se poursuit. D’autre part, les fiches pratiques destine´es aux prescripteurs seront pre´sente´es a` chaque arrive´e des nouveaux internes au moment de leur re´union d’accueil. Enfin, ces fiches seront re´gulie`rement mises a` jour avec les nouveaute´s telles que l’arrive´e de nouveaux anticoagulants oraux comme l’apixaban chez le patient atteint de FA, la mise sur le marche´ d’antidotes ou de nouvelles recommandations sur la prise en charge des situations d’urgence.
Annexe 1. Mate´riel comple´mentaire Le mate´riel comple´mentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et doi:10.1016/j.phclin.2014.07.010.
Re´fe´rences [1] [2]
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De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant re´forme de l’hoˆpital et relative aux patients, a` la sante´ et aux territoires. Circulaire no DGOS/PF2/2012/72 du 14 fe´vrier 2012 relative au management de la qualite´ de la prise en charge me´dicamenteuse dans les e´tablissements de sante´. http://www.sante. gouv.fr [Acce´de´ le 16/01/2014]. Arreˆte´ du 6 avril 2011 relatif au management de la qualite´ de la prise en charge me´dicamenteuse dans les e´tablissements de sante´ ANSM. Se´curite´ du me´dicament a` l’hoˆpital. Site internet de l’ANSM : http://www.ansm.sante.fr/Dossiers/Securite-du-medicamenta-l-hopital/Securite-du-medicament-a-l-hopital/(offset)/0 (acce´de´ le 16/01/2014) Re´sume´ des Caracte´ristiques du Produit - PradaxaW. http:// www.vidal.fr [Acce´de´ le 16/01/14]. Re´sume´ des Caracte´ristiques du Produit - XareltoW. http:// www.vidal.fr [Acce´de´ le 16/01/14]. Camm J, Lip G, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012 [Acce´de´ le 16/01/2014]http://www.escardio.org/ guidelines. Sie´ P, Samama CM, Godier A, et al. Chirurgies et actes invasifs chez les patients traite´s au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30: 645–50. Pernod G, Albaladejo P, Godier A, et al. Prise en charge des complications he´morragiques graves et de la chirurgie en urgence chez les patients recevant un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Propositions du Groupe d’inte´reˆt en he´mostase pe´riope´ratoire (GIHP) – mars 2013. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:691–700.
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