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Séquelles dentaires des fentes alvéolaires : apport des implants ostéo-intégrés. Partie II : cas cliniques
Ó 2014 CEO Published by / E´dite´ par Elsevier Masson SAS All rights reserved / Tous droits re´serve´s
Original article Article original
Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part II: Clinical cases quelles dentaires des fentes alve olaires : Se o-inte gre s. Partie II : apport des implants oste cas cliniques Yves SAMAMAa,*, Jean-Fran¸cois TULASNEb a b
3, place du 18-Juin-1940, 75006 Paris, France 26, avenue Kleber, 75016 Paris, France
Available online: 13 August 2014 / Disponible en ligne : 13 aouˆt 2014
Summary
sume Re
This second part follows on from part 1 published in the previous issue of this journal. The aim of this publication is to offer teams specializing in the primary and secondary treatment of labioalveolar-palatal clefts a prosthetic evaluation for more rational management of the dental sequellae of clefts for patients who, when they reach adulthood, often wish to improve their facial esthetics, in which the dental element plays an important part. The reorganization and restoration of the maxillary anterior teeth and their esthetic integration with respect to the face and lips would then be less of a problem for plastic surgeons and orthodontists. In this regard, the installation in this sector of implants, following ambitious bone surgery involving the sacrifice of the teeth of the medial nasal process in bilateral forms, is a protocol that could usefully be taken into account.
Ó 2014 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved
dans le numero Cette partie II fait suite a` la partie I publiee edent prec de la revue. Cette publication a pour but de propo dans le traitement primaire et ser aux equipes specialis ees secondaire des fentes labio-alveolopalatines, une evaluation prothetique qui rationalise la prise en charge des sequelles dentaires des fentes chez des patients souvent desireux ^ adulte d’ameliorer a` l’age leur esthetique faciale ou` l’aspect dentaire prend une place importante. La reorganisation et la restauration des dents anterieures maxillaires, ainsi que leur integration esthetique par rapport au visage et aux levres, pourraient alors constituer une preoccupation moindre aussi bien pour le chirurgien plasticien que pour l’orthodontiste. Dans ce sens, la mise en place, dans ce secteur, d’implants ed es d’une chirurgie osseuse ambitieuse integrant prec le sacrifice des dents du bourgeon median dans les formes bilaterales pourrait constituer un protocole a` prendre en compte. Ó 2014 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Key-words
s Mots-cle
·· ·· ·
Labio-alveolar-palatal cleft. Agenesis. Bone graft. Endosseous implant. Implant-mounted prosthesis.
·· ·· ·
olopalatine. Fente labio-alve ne sies. Age Greffe osseuse. o-inte gre s. Implants oste se implantoporte e. Prothe
Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part. e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Yves Samama) *
International Orthodontics 2014 ; 12 : 303-344 http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2014.06.009
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Yves SAMAMA et al.
Reports on clinical cases
Rapport de cas cliniques
Case No. 1: first clinical situation treated in 1982
re situation clinique traite e en 1982 Cas no 1 : premie
This case illustrates the prosthetic treatment of agenesis and dental abnormalities before the advent of implants (figs. 1–8).
tique des age ne sies et des Ce cas illustre le traitement prothe es aux fentes avant l’ave nement des anomalies dentaires lie implants (fig. 1–8).
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Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part II: Clinical cases
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[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: This case illustrates the prosthetic treatment of agenesis and dental abnormalities before the advent of implants. This female patient, whose treatment began in 1982, presented a bilateral labio-alveolar-palatal cleft with agenesis of the two lateral incisors (12 and 22), associated with severe tooth malpositioning. The highly mobile medial nasal process supported two lingually-inclined central incisors. There was also a significant discrepancy between her centric relation and her maximum intercuspation, directly related to the linguo-occlusion of the upper central incisors. In centric relation, the molar relationships were Class I on the right and even a slight Class II on the left. The orthodontic treatment plan (A. Fontenelle) was as follows: extraction of 18, 28 and the 4 premolars (14, 24, 34, 44); after retraction of the upper canines, transverse maxillary correction was undertaken, using the same techniques as for expansion. tique des age ne Fig. 1 : Ce cas illustre le traitement prothe es aux fentes avant sies et des anomalies dentaires lie nement des implants. Cette patiente dont le de but du l’ave sentait une fente labiotraitement se situe en 1982 pre olopalatine bilate rale avec age ne sie des deux incisives alve rales (12 et 22) associe e a` des malpositions dentaires late dian fortement mobile supimportantes. Le bourgeon me porte deux incisives centrales en linguoversion : elle sentait e galement un important de calage depuis son pre e a` son occlusion d’intercuspiocclusion de relation centre a` la linguoclusion des incidation maximum, directement lie rieures. En relation centre e, les rapsives centrales supe ports molaires correspondaient a` des rapports de Classe I ^me de le ge re Classe II a` gauche. Le sche ma a` droite et me rapeutique orthodontique (A. Fontenelle) a e te le the molaires (14, 24, suivant : extraction de 18, 28 et de 4 pre s re traction des canines supe rieures, la cor34, 44) ; apre te entreprise avec les rection transversale maxillaire a e ^mes techniques que pour une disjonction. me
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[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: Views of the patient’s face before treatment. a: lateral view; b: front view; c: view showing the naso-alveolar asymmetry. Fig. 2 : Vues du visage de la patiente avant traitement. trie du seuil narinaire. a : de profil ; b : de face ; c : vue attestant de l’asyme
[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: Peri-apical X-rays revealing the disorganization of the upper incisive sector. tro-alve olaires rendant compte du de sordre du secteur incisif supe rieur. Fig. 3 : Radios re
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[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 4: a and b: after installation of a molar bite ramp the medial nasal process is placed in normo-occlusion. s la mise en place d’un plan de sure le vation molaire, le bourgeon incisif a Fig. 4 : a et b : apre te mis en normoclusion. e
[(Fig._5)TD$IG]
Fig. 5: a and b: a cast slip-cover retainer is used to ensure premaxillary stability. This enabled the surgeon (Jean-Fran¸cois Tulasne) to graft and close the two clefts in a single procedure (1985). It guaranteed total immobilization of the premaxilla, which could then be mobilized centrally after sectioning of the vomer, thus allowing direct access to the nasopalatal region. A further bone graft was necessary, performed in 1986. The aim of the prosthetic treatment undertaken in 1986 was to replace the lateral incisors, reorganize the esthetics of the anterior sector and stabilize the situation obtained thanks to orthodontics and surgery. re de contention coule e, afin d’obtenir la stabilite du pre maxillaire, a Fig. 5 : a et b : une gouttie te mise en place. La stabilite du pre maxillaire obtenue gra ^ce a` cette gouttie re a permis au e chirurgien (Jean-Fran¸cois Tulasne) de greffer et de fermer les 2 fentes en une seule inter maxillaire, qui devient totalevention (1985). Elle garantissait une immobilisation totale du pre s section du vomer, permettant ainsi l’acce s direct a` la ment mobilisable dans son centre apre gion nasopalatine. Une nouvelle greffe osseuse ne cessaire a e te re alise e en 1986. Le re tique entrepris en 1986 avait pour vocation de remplacer les incisives traitement prothe rales, de re organiser l’esthe tique du secteur ante rieur et de stabiliser la situation acquise late s l’orthodontie et la chirurgie. apre
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[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: a–c: in order to save tissue, and in view of the prosthetic techniques available at the time, a canine-to-canine bridge was constructed with: two peripheral preparations on 11 and 21 (affected by shape abnormalities and dysplasia); two onlays with significant preparation (channels, grooves) on the two canines, with two dentin posts. A sliding-type separation was created between the two central incisors so as to reduce the problems of parallelism inherent in the preparations, particularly on these two central incisors which were extremely divergent at the end of treatment and which could not otherwise have been maintained in a vital condition. conomie tissulaire et en fonction des techniques prothe tiques de l’e poque, un bridge de canine a` canine a e te Fig. 6 : a–c : avec le souci de l’e alise avec : deux pre parations pe riphe riques au niveau de 11 et 21 (affecte es par des anomalies de forme et des dysplasies) ; deux onlays re parations conse quentes (tranche es, rainures) au niveau des deux canines avec e galement des tenons dentinaires. Une dissociaavec des pre re entre les deux incisives centrales a e te re alise e afin de re duire les proble mes inhe rents au paralle lisme des pre parations tion de type glissie s divergentes en fin de traitement et qui n’auraient pas pu e ^tre conserve es vitales sans cela. notamment celles des deux incisives centrales tre
[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 7: Final clinical appearance of the result obtained by the combination of treatments (orthodontics, surgery, prosthetics). Today, the prosthetic choice would be different, and the final cases (7 and 8) illustrate a new prosthetic possibility. J. Ollier laboratory. sultat obtenu par l’ensemFig. 7 : Aspect clinique final du re se). ble de ces traitements (orthochirurgie prothe tique aurait e te diffe rent et Actuellement, le choix prothe les cas suivants (cas 7 et 8) illustreront une nouvelle prorapeutique. position the Laboratoire J. Ollier.
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[(Fig._8)TD$IG]
Fig. 8: Views of the patient’s face at the end of treatment and after labio-nasal correction. a: lateral view; b: front view. s une correction labionarinaire. Fig. 8 : Vues du visage de la patiente en fin de traitement apre a : de profil ; b : de face.
Case No. 2: second clinical situation treated in 1993
me situation clinique traite e en 1993 Cas no 2 : deuxie
Treatment of the sequellae of a bilateral labio-alveolar-palatal cleft with agenesis (figs. 9–15).
quelles d’une double Traitement de se olopalatine avec age ne sies (fig. 9–15). alve
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fente
labio-
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[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9: Appearance of a patient treated in 1993 for the sequellae of a bilateral labio-alveolarpalatal cleft with agenesis of 12, 22 and 11. a: appearance of the face in front view; b: appearance of the face in profile. en 1993 atteint de se quelles d’une double fente labioFig. 9 : Aspect d’un patient traite olopalatine avec age ne sie de 12, 22 et 11. alve a : aspect du visage de face ; b : aspect du visage de profil.
[(Fig._10)TD$IG]
Fig. 10: a and b: appearance of the face in front view and profile after orthopedic and surgical corrections. s corrections orthope dique et Fig. 10 : a et b : aspect du visage de face et de profil apre chirurgicale.
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[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 11: a–c: on the dental level, at the end of orthodontic treatment (A. Fontenelle), the molars are in a Class I relationship on one side and Class II on the other. The presence of dysplasia and caries of the enamel already, in 1993, led to the choice of a simplified prosthetic approach, i.e.: extraction of the remaining central incisor, which it was very difficult to exploit in a prosthetic strategy; creation of a traditional metalceramic canine-to-canine bridge but with only 5 teeth so as to bring the upper and lower incisal midlines as close as possible to one another. ^te et de Classe II de l’autre a` la fin du traitement Fig. 11 : a–c : au plan dentaire les molaires se trouvent en rapport de type Classe I d’un co sence de dysplasies et de caries de l’e mail au niveau des canines nous a conduits de ja` en 1993 a` nous orthodontique (A. Fontenelle). La pre tique a` savoir : extraction de l’incisive centrale re siduelle dont l’exploitation prothe tique s’ave rait plus que orienter vers une simplification prothe matique ; re alisation d’un bridge ce ramome tallique classique de canine a` canine mais comportant seulement 5 dents afin de faire en proble sorte que les lignes interincisives maxillaire et mandibulaire se rapprochent le plus possible l’une de l’autre.
[(Fig._12)TD$IG]
Fig. 12: Panorex after orthodontic treatment and before extraction of the central incisor and the lateral teeth. s traitement orthodonFig. 12 : Radio panoramique apre tique et avant l’extraction de l’incisive centrale et des dents rales. late
[(Fig._13)TD$IG]
Fig. 13: Clinical view of preparation of canines after extraction of the remaining central incisor and the deciduous lateral incisors. parations des canines apre s Fig. 13 : Vue clinique des pre extraction de l’incisive centrale restante et des incisives rales lacte ales. late
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[(Fig._14)TD$IG]
Fig. 14: Appearance of the construction, vestibular view. a: general view; b: close-up: one of the canines has been transformed into a pseudo-lateral. Note the close correspondence of the upper and lower incisal midlines made possible by the prosthetic simplification. Fig. 14 : Aspect de la construction en vue vestibulaire. : une des canines a e te transforme e en pseudolate rale. On a : plan large ; b : plan rapproche note la quasi-coı¨ncidence des lignes interincisives maxillaire et mandibulaire rendue possible tique. par la simplification prothe
[(Fig._15)TD$IG]
Fig. 15: Palatal view of the metal-ceramic bridge created. ramome tallique re alise . Fig. 15 : Vue palatine du bridge ce
Later clinical situations including bone grafts and implants in the prosthetic treatment
Situations cliniques plus tardives incluant greffe osseuse et implants dans le traitement tique prothe
Case No. 3: unilateral labio-palatal cleft with bilateral agenesis
rale et age ne sie Cas no 3 : fente labiopalatine unilate rale bilate
Sequellae of a left labio-palatal cleft (figs. 16–18).
quelles d’une fente labiopalatine gauche (fig. 16–18). Se
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[(Fig._16)TD$IG]
Fig. 16: Clinical appearance after placement of a healing abutment. This patient, aged 18, affected by the sequellae of a left labio-palatal cleft, was referred by his orthodontist for replacement of tooth 22. The whole of the treatment was carried out without prior consultation between the various specialists. Following the clinical and radiographic examination, it can be observed that: tooth 21 is not intact; agenesis of 12 has been treated by orthodontic closure of the space. It was also necessary to correct the lack of tooth 22 due to agenesis: orthodontic space closure on this side had not been considered because of sequellae affecting the bone. The following conclusions can be drawn: dental asymmetry due to the orthodontic choice will be detrimental to the overall esthetic result; creation of a bonded bridge from 21 to 23 was possible but problematic because 21 was not entirely healthy; the indication for a bone graft (with harvesting from the symphysis) followed by the placing of an implant seemed to be the best option for replacement of tooth 22. s pose d’un pilier de cicatrisaFig. 16 : Aspect clinique apre ^ge de 18 ans, affecte des tion implantaire. Ce patient a quelles d’une fente labiopalatine gauche, consulte pour se par son orthodonle remplacement de 22 : il est adresse sans contiste. L’ensemble de son traitement s’est effectue alable entre les diffe rents intervenants. A` sultation pre l’issue de l’examen clinique et radiographique, on observe : ne sie de 12 a e te traite e que 21 n’est pas intacte ; que l’age soudre par fermeture orthodontique de l’espace. Il fallait re dentement en rapport avec l’age ne sie de 22 ou` la fermel’e ^ te n’a pas e te ture orthodontique de l’espace de ce co e du fait des se quelles osseuses. On en de duit envisage trie dentaire en rapport les conclusions suivantes : l’asyme sultat esthe avec le choix orthodontique va contrarier le re alisation d’un bridge colle 21/ tique d’ensemble ; la re tait envisageable mais proble matique car 21 n’est 23 e pas totalement saine ; l’indication d’une greffe osseuse le vement au niveau de la symphyse) qui sera (avec pre l’option a` suivie de la pose d’un implant nous a semble gier pour le remplacement de 22. privile
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[(Fig._17)TD$IG]
Fig. 17: X-ray to check osseointegration of the implant: a Ti Unit implant 13 mm long with a diameter of 3.75 mm has been placed in position 22. It is embedded to a depth of 1.5 to 2 mm above the cement-enamel junction of the neighboring teeth. ^ le radiologique de l’oste o-inte graFig. 17 : Contro tion de l’implant : un implant Ti Unit de 13 mm de tre a e te mis en longueur et 3,75 mm de diame place en position de 22. Il est enfoui a` 1,5 a` loce mentaire 2 mm au-dessus de la ligne ame des dents voisines.
[(Fig._18)TD$IG]
Fig. 18: a and b: implant-mounted crown in the clinical situation. Note the hybrid shape midway between that of a canine and a large lateral incisor. End of treatment views clearly show the asymmetry caused by the different options used for replacement of teeth 12 and 22, leading to discrepancy between the upper and lower dental midlines. The lack of consultation between the different specialists has detrimental consequences for the esthetics of the dental result, thereby modifying the overall esthetic outcome. e en situation clinique. On note la forme hybride a` miFig. 18 : a et b : couronne implantoporte rale. Les vues de fin de chemin entre la forme d’une canine et d’une grosse incisive late trie en rapport avec une option diffe rente concernant le traitement illustrent bien l’asyme calage des milieux dentaires maxillaire remplacement de 12 et 22 et qui se traduit par le de rents intervenants contrarie le re sultat et mandibulaire. Le manque de concertation des diffe tique final au plan dentaire, ce qui alte re le re sultat esthe tique d’ensemble. esthe
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Case No. 4: 2003 microdontia of teeth 12, 11 and 22. Bone graft and implants
Cas no 4 : 2003 microdontie de 12, 11 et 22. Greffe osseuse et implants
This case illustrates the start of new thinking on prosthetic simplification that will lead to more homogeneous results (figs. 19–29).
but d’une re flexion sur une simplification Ce cas illustre le de tique qui va conduire a` des re sultats plus homoge nes prothe (fig. 19–29).
[(Fig._19)TD$IG]
Fig. 19: Initial dental situation: microdontia of 12, 11 and 22. Fig. 19 : Situation dentaire initiale : on observe initialement une microdontie de 12, 11 et 22.
[(Fig._20)TD$IG]
Fig. 20: a: initial front view: in this patient a drooping lip with a large scar can be observed – the consequences of the labial cleft; b: initial profile. vre est affaisse e et porte Fig. 20 : a : vue initiale de face : on observe chez ce patient que la le quence de la fente labiale ; b : vue initiale de profil. une importante cicatrice, conse
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[(Fig._21)TD$IG]
Fig. 21: Lateral headfilm during orthodontic treatment that has led to significant improvements in the occlusal relationship, particularly by reduction of the crossbite. le radiographie de profil en cours de traitement Fig. 21 : Te liorer de fa¸con sensible les d’orthodontie qui a permis d’ame duire l’inverse rapports d’occlusion, notamment de re . d’articule
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 22: 3D view of the premaxilla. Note the extreme weakness of the remaining central incisor. maxillaire. On note Fig. 22 : Vue en trois dimensions du pre ^ me faiblesse de l’incisive centrale encore pre sente. l’extre
[(Fig._23)TD$IG]
Fig. 23: a: preoperative CT scan showing the significant bony hypoplasia; b: control CT scan five months after the bone graft showing that conditions are now satisfactory for the placement of implants. ope ratoire qui montre l’importance de l’hypoplasie osseuse ; b : Fig. 23 : a : scanner pre ^ le re alise cinq mois au plus tard apre s la greffe osseuse qui re ve le des scanner de contro conditions satisfaisantes pour placer des implants.
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[(Fig._24)TD$IG]
Fig. 24: Planning of implant placement associated with lip plasty. The placement was performed during a second procedure (4 to 6 months after the bone graft) during which the osteosynthesis screws were removed. In a first stage, three Br€anemark “narrow platform” implants, 11.5 to 13 mm long, were placed in dense bone with good stability (in this type of case, immediate loading is not appropriate in view of the importance of the issues at stake and the length of the treatment as a whole). Fig. 24 : Planification de la mise en place des implants e a` une plastie de la le vre. Cette mise en place a associe te effectue e lors d’une seconde intervention (4 a` 6 mois e s la greffe osseuse) au cours de laquelle les vis apre osynthe se ont e te de pose es. Dans le premier temps, d’oste € nemark narrow platform, de longueur trois implants Bra 11,5 a` 13 mm sont mis en place dans un os dense avec (dans ce type de cas, une mise en une bonne stabilite fonction n’a pas de sens, compte tenu de l’importance des enjeux et de la longueur de l’ensemble du traitement).
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[(Fig._25)TD$IG]
Fig. 25: a and b: diagram illustrating the Abbe flap according to Talmant [1]. In the second stage of the implant placement procedure, an Abbe flap was created. This is a procedure involving the lower lip performed in order to fill out the upper lip: following primary surgery. This patient suffered from sequellae involving the tissue of the upper lip characterized by excessive tension and imbalance requiring the addition of tissue for correction. The Abbe flap harvested from the lower lip allows the state of the upper lip to be improved. Harvesting of the flap from the lower lip: marking of a median triangular flap 10 to 12 mm in width with its point descending to the labio-mental fold. Medial positioning by cutaneous transposition. The pedicle can be sectioned from the tenth day onwards; the essential factor is complete integration of the flap into the upper lip. ma illustrant le lambeau d’Abbe d’apre s Talmant [1]. Dans le deuxie me Fig. 25 : a et b : sche est re alise . Il s’agit temps au cours de l’intervention de pose des implants, un lambeau d’Abbe vre infe rieure ayant pour objectif d’e toffer la le vre d’une intervention au niveau de la le rieure : en effet, suite a` la chirurgie primaire, il existait chez ce patient des se quelles supe vre supe rieure se caracte risant par une tension excessive et un tissulaires au niveau de la le se quilibre ne cessitant un apport tissulaire. Le lambeau d’Abbe , emprunte a` la le vre de rieure permet d’ame liorer l’e tat de la le vre supe rieure. Pre le vement du lambeau au niveau infe vre infe rieure : marquage d’un lambeau triangulaire me dian de 10 a` 12 mm de large et de la le diane par transposidont la pointe descend jusqu’au sillon labiomentonnier. Mise en place me e. Le pe dicule peut e ^tre sectionne a` partir du dixie me jour ou plus, l’e le ment tion cutane tant l’inte gration comple te du lambeau a` la le vre supe rieure. essentiel e
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[(Fig._26)TD$IG]
Fig. 26: Final prosthesis, vestibular view. a: the therapeutic decision was to create an implant-mounted bridge replacing the four incisors with 12, 11, and 22 as implant abutments: 21 was extracted and will be replaced by a dummy. In view of the limited exposure of the teeth during the smile, the ceramic papillae could have been smaller. However, in patients psychologically traumatized by their dysmorphoses, it is important to aim for an “ad integrum” prosthetic restoration since it represents a decisive factor in the recovery of self-confidence, particularly for adolescents and young adults; b: palatal view of the construction on the working cast. se a` vocation de finitive en vue vestibulaire. Fig. 26 : Prothe cision the rapeutique consiste donc en un bridge implantoporte rempla¸cant les quatre a : la de te extraite et sera remplace e incisives avec 12, 11, et 22 comme piliers implantaires : 21 a e diaire de bridge. Compte tenu de la faible exposition des dents lors du sourire, par un interme ramiques auraient pu e ^tre moins importantes. Cependant, chez ces patients les papilles en ce s par leurs dysmorphoses, une tentative de restauration psychologiquement traumatise tique tendant vers le « ad integrum » est tre s importante car elle constitue un e le ment prothe cisif dans la prise de confiance en soi, surtout chez les adolescents et les postde le de travail. adolescents ; b : vue palatine de la construction sur le mode
[(Fig._27)TD$IG]
Fig. 27: a: palatal view of the bridge in the clinical situation; b: vestibular view of the bridge in the clinical situation; c: appearance of the smile line and the bridge in its relationship with the lower lip (from which the Abbe flap was harvested). Fig. 27 : a : vue palatine du bridge en situation clinique ; b : vue vestibulaire du bridge en situation clinique ; c : aspect de la ligne du sourire et du vre infe rieure (qui a fait l’objet du pre le vement lors du lambeau d’Abbe ). bridge dans son rapport avec la le
[(Fig._28)TD$IG]
Fig. 28: Control X-ray with bridge in place: note the osseointegration of the implants in the grafted bone. ^ le radiologique bridge en place : noter l’oste o-inte gration des implants dans l’os Fig. 28 : Contro . greffe
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[(Fig._29)TD$IG]
Fig. 29: Final front view after treatment and rhinoplasty. Gilbert Aiach. s traitement et Fig. 29 : Vue finale de face apre rhinoplastie. Gilbert Aiach.
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Case No. 5: 2006 unilateral cleft, bone graft and implants
rale, greffe osseuse et Cas no 5 : 2006 fente unilate implants
Case of a left labio-palatal cleft leading to the absence of teeth 21-22-23 (figs. 30–37).
l’absence Cas d’une fente labiopalatine gauche ayant entraıˆne de 21-22-23 (fig. 30–37).
[(Fig._30)TD$IG]
Fig. 30: Patient aged 25 with a left labio-palatal cleft leading to the absence of teeth 21-22-23. This sector was reconstructed in September 2006 using cranial bone grafts, after orthodontic treatment undertaken by Doctor Brossier in Clermont Ferrand. ^ge de 25 ans affecte d’une fente labiopaFig. 30 : Patient a l’absence de 21-22-23. Ce latine gauche ayant entraıˆne te reconstruit en septembre 2006 par des grefsecteur a e ^ niens apre s un traitement orthodontique fons osseux cra conduit par le Docteur Brossier a` Clermont Ferrand.
[(Fig._31)TD$IG]
Fig. 31: a: a surgical guide for palatal positioning of the implants was created; b: view of the clinical situation after stage II; c: despite the palatal positioning of the implants, 17 angled abutments were required to allow the use of screwed prostheses. Before the placing of these abutments, an apically-positioned partial-thickness flap was created in order to reduce the mucosal straps too close to the implants, and consequently to increase the quantity of keratinized gingival tissue around the prosthetic components. voyant un positionnement palatin des implants a e te e tabli ; b : vue de la situation clinique apre s le stade II ; Fig. 31 : a : un guide chirurgical pre pit d’un positionnement palatin des implants, des piliers angule s de 17 ont e te ne cessaires afin de permettre l’e tablissement d’une c : en de se transvisse e. Pre alablement a` la pose de ces piliers, un lambeau d’e paisseur partielle positionne apicalement a e te re alise afin de prothe duire les brides muqueuses trop proches des implants et de fait d’augmenter l’importance de la gencive ke ratinise e autour des composants re tiques. prothe
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[(Fig._32)TD$IG]
Fig. 32: a: a wax model was produced in the laboratory and used for clinical tests. In particular it was used as the reference situation for socalled homothetic reduction during creation of the metal-ceramic support structure; b: view of this model in the clinical situation; c: view of the wax model of the smile in the mouth of the patient; d: view of the infrastructure on the working cast: the choice of a screwed prosthesis appears more appropriate in these clinical situations because it allows the possibility of removal. te re alise e au laboratoire et servira pour des essais cliniques. Au laboratoire, elle servira de re fe rence pour Fig. 32 : a : une maquette en cire a e duction dite homothe tique lors de l’e laboration de l’infrastructure ce ramome tallique ; b : vue de cette maquette en situation clinique ; c : une re ploye chez le patient ; d : vue de l’infrastructure sur le mode le de travail : le choix de la prothe se vue de la maquette en cire en sourire de e nous paraıˆt plus adapte dans ces situations cliniques en raison de sa capacite de de montage. transvisse
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Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part II: Clinical cases
quelles dentaires des fentes alve olaires : apport des implants oste o-inte gre s. Partie II : Se cas cliniques
[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 33: Postoperative clinical view of the construction. Note the creation of false gingival tissue in pink ceramic, allowing the height of the teeth to be reduced to proportions identical to those of the adjacent natural teeth. The result could have been improved by addition of a veneer on 24, which was considered disproportionate. The patient’s dental integrity has been restored in the least invasive way possible. ratoire de la construction Fig. 33 : Vue clinique postope alise e. On note que l’e laboration d’une fausse gencive en re ramique rose permet de re duire la longueur des dents et ce de les ramener a` des proportions identiques a` celles des sultat aurait pu e ^ tre dents naturelles adjacentes. Le re par la re alisation d’une facette sur 24 que nous optimise e hors de proportion. Ce patient a e te re tabli dans avons juge grite dentaire de la manie re la moins mutilante son inte possible.
[(Fig._34)TD$IG]
Fig. 34: a and b: view of the patient a few weeks after placing of the construction in the mouth. s la pose de la construction. Fig. 34 : a et b : aspect du patient quelques semaines apre
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[(Fig._35)TD$IG]
Fig. 35: Appearance of the patient 1 year after installation of the bridge. s la pose du Fig. 35 : Aspect du patient 1 an apre bridge.
[(Fig._36)TD$IG]
Fig. 36: a and b: clinical appearance of the construction and the patient 6 years postoperative. The interdisciplinary treatment program as a whole has made it possible to restore facial symmetry as fully as possible. The labial sequellae of the cleft and the associated dental abnormalities, particularly the shape of the bicuspid (24), are no longer noticeable. The position of this bicuspid is of absolutely no importance in view of the major initial dysmorphosis. ratoires. Fig. 36 : a et b : aspect clinique de la construction et du patient 6 ans postope L’ensemble du traitement interdisciplinaire a permis de se rapprocher le plus possible d’une trie du visage. La se quelle labiale de la fente passe inaper¸cue ainsi que les anomalies syme es notamment en ce qui concerne la forme de la pre molaire (24). La position dentaires associe molaire n’a strictement aucune importance compte tenu de l’importance de la de cette pre dysmorphose initiale.
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quelles dentaires des fentes alve olaires : apport des implants oste o-inte gre s. Partie II : Se cas cliniques
[(Fig._37)TD$IG]
Fig. 37: a: postoperative peri-apical X-ray; b: peri-apical X-ray 6 years postoperative. tro-alveolaire postope ratoire ; b : radio re tro-alveolaire 6 ans Fig. 37 : a : radio re ratoire. postope
Case No. 6: 2007 bilateral labio-alveolar-palatal cleft with bilateral agenesis
opalatine bilate rale Cas no 6 : 2007 fente labio-alve ne sies bilate rales avec age
Treatment of sequellae of bilateral labio-alveolarpalatal clefts with agenesis of the two lateral incisors (figs. 38–44).
quelles de fentes labio-alve olopalatines Traitement de se rales avec age ne sie des deux incisives late rales (fig. bilate 38–44).
[(Fig._38)TD$IG]
Fig. 38: a–c: patient born in 1985 referred for the treatment of sequellae of bilateral labio-alveolar-palatal clefts with agenesis of the two lateral incisors. Note the remaining central incisors and the presence of a deciduous canine; also hypoplasia of the enamel on the two central incisors. Medical records show a series of surgical procedures in early childhood in Bordeaux and then Marseille. In 2005, further labionasal surgery was performed in Nantes, along with iliac bone grafts in the clefts, and genioplasty. Surgeon: J-C. Talmant. e en 1985 adresse e pour le traitement de se quelles de fentes labio-alve olopalatines bilate rales avec age ne sie des Fig. 38 : a–c : patiente ne rales. On note la persistance des incisives centrales et d’une canine lacte ale ainsi que des hypoplasies de l’e mail au niveau deux incisives late ve le une se rie d’interventions dans l’enfance a` Bordeaux puis a` Marseille. En 2005, une reprise des deux incisives centrales. Son historique re e a` des greffes osseuses iliaques des fentes ainsi qu’une ge nioplastie (chirurgie : J.C. Talmant) a e te pratique e a` labionarinaire associe Nantes.
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[(Fig._39)TD$IG]
Fig. 39: a: clinical view of the patient: note that the spaces in positions 12 and 22 are far too wide for lateral incisors and the prospect of further orthodontic treatment is not realistic (this patient has undergone surgery 23 times since she was born); b: note the hypoplasia of the enamel on the two central incisors. Fig. 39 : a : vue clinique de la patiente : on note que les espaces au niveau de 12 et 22 sont mesure ment grands pour deux incisives late rales et la perspective d’un nouveau traitement de aliste (la patiente ayant subi 23 interventions depuis sa naissance) ; orthodontique n’est pas re mail au niveau des deux incisives centrales. b : on note des hypoplasies de l’e
[(Fig._40)TD$IG]
Fig. 40: a: with a view to replacing the missing 12 and 22 with implants, a cranial bone graft was performed in the corresponding spaces. Despite the considerable width available between the canines and the central incisors, it proved impossible to place two implants, even of small diameter. Consequently, it was decided to place two implants, one on either side, near the natural canines, and to create two cantilevered lateral incisors. Compensation of this over-large toothless space by a “supernumerary prosthetic canine” was the chosen strategy; b: clinical view of the temporary bridges supported by implants placed in the 13 and 23 positions: note that these two supernumerary canines have no impact on dental esthetics, but that it will be very difficult to achieve proper alignment of the upper and lower dental midlines. In view of this patient’s already-long history of medical and dental procedures, extraction of the central incisors (which were in fact in quite good condition) and their replacement by implants was not proposed. However, it is clear that this option would have made prosthetic restoration much easier, and that the results would have been more homogeneous and (perhaps) more stable in the long-term. dentements au niveau de 12 et 22 par des implants, Fig. 40 : a : dans le but de remplacer les e ^ nienne a e te pratique e dans les espaces e dente s. En de pit d’une une greffe osseuse cra s importante entre les canines et les centrales, la pose de deux implants me ^me largeur tre tre s’est ave re e impossible. En conse quence, il a e te de cide de placer de faible diame des canines naturelles pre sentes et de re aliser deux 2 implants de part et d’autre, a` proximite rales en extension. La compensation de cet espace e dente trop grand par « une incisives late tique surnume raire » a e te l’option prothe tique retenue ; b : vue clinique des canine prothe geant sur les implants place s en situation de 13 et de 23 : on note bridges provisoires s’agre raires n’affectent pas l’esthe tique dentaire, mais que l’aligneque ces deux canines surnume s difficile a` atteindre. Compte ment des lignes interincisives maxillaire et mandibulaire sera tre dicodentaire de la patiente, tenu de la chronologie de notre intervention dans l’historique me l’extraction des incisives centrales (par ailleurs pluto ^ t en bon e tat) et nous n’avons pas propose leur remplacement par des implants. Cependant, il est certain que cette option aurait grande la re habilitation prothe tique qui se serait ave re e plus homoge ne et peut-e ^tre (?) ment facilite plus fiable sous l’angle du long terme.
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quelles dentaires des fentes alve olaires : apport des implants oste o-inte gre s. Partie II : Se cas cliniques
[(Fig._41)TD$IG]
Fig. 41: a: peripheral preparations were performed on teeth 21 and 11. The slope of the edges of the preparations was calculated so as to try to compensate for the discrepancy in the midlines; b: placing of tooth-supported temporaries on 21 et 11; c and d: alignment of the upper and lower midlines remains the most difficult problem in dental terms: it appears insoluble if (as was the case) it is considered desirable to preserve the vitality of the two central incisors. parations pe riphe riques ont e te re alise es sur 21 et 11. L’inclinaison des Fig. 41 : a : des pre parations a e te e tablie dans le but de tenter de rattraper le de calage des milieux parois des pre es sur 21 et 11 ; c et d : le interincisifs ; b : mise en place des dents provisoires dentoporte rattrapage de la ligne des milieux (entre les dents maxillaires et les dents mandibulaires) reste me le plus difficile a` re soudre : il apparaıˆt insoluble si on souhaite au plan dentaire le proble dentaire des deux incisives centrales (ce qui a e te le cas). conserver la vitalite
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[(Fig._42)TD$IG]
Fig. 42: a: try-in of the metallic infrastructures: individual caps on 11 and 21 and supports for two implant-mounted bridges each including a screw-fixed element in the canine position and a cantilevered lateral incisor. It was deliberately decided not to create a rigid connection between the implants and the natural teeth; b: vestibular views of the shapes finally decided upon by molding of wax on the infrastructures; c: pressed ceramic on metal; d: clinical views of the metal-ceramic constructions on the implants and on the natural teeth obtained by pressing of ceramic onto the metal, cut-back and stratification of the incisal surface. Laboratory L. Coudray talliques : chapes unitaires sur 11 et 21 et infrastrucFig. 42 : a : essai des infrastructures me s comprenant chacun un e le ment transvisse sur implant tures pour deux bridges implantoporte rale en extension. Il a e te de cide de libe re ment de ne pas en situation canine et une incisive late solidariser les implants et les dents naturelles ; b : vues vestibulaires des formes finales tablies par e laboration de cire sur les infrastructures ; c : ce ramique presse e sur le me tal ; e ramome talliques sur implants et sur dents naturelles d : vues cliniques des constructions ce alise es par presse e de ce ramique sur me tal, cut-back et stratification de l’incisal. re Laboratoire L. Coudray.
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[(Fig._43)TD$IG]
Fig. 43: a: oblique view of the patient; b: the patient’s face seen from the front. Note that the upper dental midline is placed as near as possible to the center of symmetry of the face. Fig. 43 : a : aspect de la patiente, vue de 3/4 (face/profil) ; b : aspect du visage de la patiente rieure se situe le plus pre s possible du vue de face. On note que la ligne interincisive supe trie du visage. centre de syme
[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 44: a: view of the patient’s smile before prosthetic reconstruction; b: view of the patient’s smile after prosthetic reconstruction: the tone of the upper lip has been improved; note that the prosthetic reconstruction has been positioned as closely as possible within the concavity of the lower lip. tique ; b : aspect du Fig. 44 : a : aspect du sourire de la patiente avant la construction prothe s la construction prothe tique : la le vre supe rieure a retrouve du sourire de la patiente apre de rapprocher le plus possible la restauration prothe tonus et on note que nous avons tente de la le vre infe rieure. tique dans la concavite
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Cases 2011, 2012: towards a coherent protocol for LAP clefts in association with agenesis of 12 and 22
rent pour les Cas 2011, 2012 : vers un protocole cohe es a des age ne sies de 12 et 22 FLAP associe
Case No. 7
Cas no 7
Sequellae of a right labio-palatal cleft with agenesis of teeth 12 and 22 (figs. 45–54).
quelles de fente labiopalatine droite avec age ne sie de 12 et Se de 22 (fig. 45–54).
[(Fig._45)TD$IG]
Fig. 45: a and b: patient of Middle-Eastern origin born in April 1991 presenting sequellae of a right labio-palatal cleft with agenesis of teeth 12 and 22. Closure of the lip and palate had been performed at the age of 5 months in Kuwait. en avril 1991 pre sentant des se quelles Fig. 45 : a et b : patient originaire du Moyen-Orient ne ne sie de 12 et de 22. La fermeture de la le vre et du palais de fente labiopalatine droite avec age te re alise e a` l’a ^ge de 5 mois au Koweı¨t. ae
[(Fig._46)TD$IG]
Fig. 46: a and b: note the obvious naso-alveolar asymmetry: it seems that primary surgery was incomplete and this patient has not benefited from optimal nasal ventilation that would have encouraged faster maxillary growth. trie du seuil narinaire manifeste : la chirurgie primaire n’a, Fig. 46 : a et b : on note une asyme te comple te : ce patient n’a pas pu be ne ficier d’une ventilation nasale semble t-il, pas e rieur. optimale qui aurait pu permettre, une croissance plus importante du maxillaire supe
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[(Fig._47)TD$IG]
Fig. 47: The absence of harmonious facial growth has resulted in a significant Class III malocclusion with major crossbite. Moreover, the orthodontic treatment performed in Kuwait considerably complicates the clinical treatment of this case. Fig. 47 : L’absence d’une croissance faciale harmonieuse a quence une importante malocclusion de eu pour conse d’articule notable. Par ailleurs, le Classe III avec inverse alise a` distance au Koweı¨t a traitement d’orthodontie re singulie rement la conduite du cas clinique. complique
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[(Fig._48)TD$IG]
Fig. 48: Clinical appearance of the patient’s face in 2010 after a series of surgical procedures undertaken between 2007 and 2010. The first surgery performed in November 2007 with: i) a Le Fort advancement procedure to achieve a Class II canine relationship (6 to 7 mm); ii) a mental bone graft on the level of the cleft and iii) an Obwegeser-type retraction osteotomy (4 mm) associated with a genioplasty. A second procedure has been performed in November 2009 with a cranial bone grafting of the cleft and a second genioplasty. a: frontal view; b: profile view. s une se rie d’intervenFig. 48 : Aspect clinique du patient en 2010 au niveau de sa face apre en une premie re intervention pratique e en novemtions faites de 2007 a` 2010 ayant consiste bre 2007 avec un Le Fort d’avancement en Classe II canine (6 a` 7 mm), puis une greffe le vement mentonnier au niveau de la fente et enfin une oste otomie de type osseuse avec pre e a` une ge nioplastie. Une seconde intervention a e te Obwegeser de recul (4 mm) associe e en novembre 2009 avec une greffe osseuse cra ^ nienne de la fente et une deuxie me pratique nioplastie. ge a : vue de face ; b : vue de profil.
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[(Fig._49)TD$IG]
Fig. 49: The orthodontic reorganization of the incisalcanine sector that should have created space between the roots of the central incisors and the canines to allow installation of implants in positions 12 and 22 had not succeeded. Moreover, the central incisors presented abnormalities of shape and size that would not have allowed a balanced, long-lasting and esthetically coherent prosthetic reconstruction. organisation orthodontique du secteur incisiFig. 49 : La re vocanin qui devait conduire a` faire diverger les racines des incisives centrales et des canines afin de mettre des implants en 12 et 22 n’a pas abouti. Par ailleurs, les incisentaient des anomalies de forme et de sives centrales pre tique taille qui n’auraient pas permis une construction prothe quilibre e, durable et esthe tiquement cohe rente. e
[(Fig._50)TD$IG]
Fig. 50: a: It was decided to simplify the prosthetic strategy with extraction of the two central incisors and installation of a temporary removable denture with four teeth (22-21-11 and 12) with a view to preparing the patient for a bone graft prior to installation of an implantmounted bridge; b: the orthodontist in Kuwait placed a Hawley retainer in the lower jaw. te de cide une simplification prothe tique du traitement avec extraction des Fig. 50 : a : il a e se adjointe d’attente de quatre dents (22-21deux incisives centrales et pose d’une prothe parer le patient a` une greffe osseuse : elle servira de pre alable a` la 11 et 12) dans le but de pre ; b : l’orthodontiste au Koweı¨t a assure la contention mandipose d’un bridge implantoporte bulaire avec une plaque de Hawley.
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[(Fig._51)TD$IG]
Fig. 51: a and b: view of the patient’s face at rest and smiling, in January 2011 after alveolar and premaxillary cranial bone grafting. The removable partial denture was used during the period of consolidation; it was designed with generous clearances so as not to compress the bone graft. ploye en Fig. 51 : a et b : aspect du visage du patient au repos et en situation de sourire de s la greffe osseuse cra ^ nienne alve olaire et pre maxillaire. La temporisation a janvier 2011 apre te poursuivie avec la prothe se adjointe partielle qui a e te notoirement de gage e afin de ne pas e comprimer la greffe osseuse.
[(Fig._52)TD$IG]
Fig. 52: Four implants were placed in June 2011. They were embedded. te pose s en juin 2011. Ils ont Fig. 52 : Quatre implants ont e te enfouis. e
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[(Fig._53)TD$IG]
Fig. 53: a: vestibular view of the metal-ceramic infrastructure on which metal supports have been provided at the level of the embrasures to retain the pink ceramic false papillae; b: palatal view of the infrastructure showing the screw-fixing for the prosthesis; c: vestibular view of the prosthetic construction: the false gingiva has been deliberately kept to a minimum so as to facilitate maintenance for this patient whose very distant place of residence causes real problems. Oral hygiene has been given priority over lip support; d: palatal clinical view. ramome tallique sur laquelle des soutiens Fig. 53 : a : vue vestibulaire de l’infrastructure ce talliques ont e te re alise s au niveau des embrasures afin de supporter de la ce ramique rose me moigne de l’aspect transqui simulera les papilles ; b : vue palatine de l’infrastructure qui te de la restauration ; c : vue vestibulaire de la construction prothe tique : la fausse gencive visse te de libe re ment re duite au minimum afin de favoriser la maintenance chez un patient dont ae loignement ge ographique pose un re el proble me. On a privile gie l’hygie ne aux de pens du l’e vre supe rieure ; d : vue clinique palatine. soutien de la le
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[(Fig._54)TD$IG]
Fig. 54: a: view of the patient’s smile in which the correction of the dental midlines can be noted; b: front view of the patient’s face with a broad smile; c: the face in profile. Upper lip support was better with the false gingiva of the temporary removable denture. This option was deliberately excluded in the final reconstruction in order to give priority to maintenance in this case where distance made regular control impossible. Fig. 54 : a : aspect du sourire du patient ou` on peut noter le rattrapage des milieux interincisifs ; b : aspect du visage du patient de face en ploye ; c : aspect du patient de profil. Le soutien de la le vre supe rieure e tait plus prononce avec la fausse gencive de la prothe se sourire de libe re ment e carte cette option afin de favoriser la maintenance chez un patient impossible a` contro ^ ler adjointe de transition. Nous avons de loignement ge ographique. en raison de son e
Case No. 8
Cas no 8
Sequellae of a bilateral labio-alveolar-palatal cleft with agenesis of the lateral incisors (figs. 55–67). [(Fig._5)TD$IG]
quelles d’une fente labio-alve olopalatine bilate rale avec Se ne sie des incisives late rales (fig. 55–67). age
Fig. 55: This patient (born in 1987) presents the sequellae of a bilateral labio-alveolar-palatal cleft with agenesis of the lateral incisors (12-22). The aim of the therapeutic strategy will be to reduce the sequellae of the bilateral cleft thanks to a combination of orthodontics, maxillo-facial surgery and plastic surgery, followed finally by prosthetic reconstruction. en 1987) pre sente les se quelles Fig. 55 : Ce patient (ne olopalatine bilate rale avec age ne sie d’une fente labio-alve rales (12-22). Le sche ma the rapeutique des incisives late duire les se quelles de la fente bilate rale en assovisera a` re ciant l’orthodontie, la chirurgie maxillofaciale et la chirurgie rieurement la prothe se. plastique et ulte
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[(Fig._56)TD$IG]
Fig. 56: a: front view of the patient; b: Profile of the patient; c: appearance of the lips; d: Slight asymmetry of the nares. vres ; d : Fig. 56 : a : vue du patient de face ; b : aspect du profil du patient ; c : aspect des le te asyme trie narinairre. discre
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[(Fig._57)TD$IG]
Fig. 57: a–c: front view, profile and head in extension of the patient after total labio-nasal reconstruction in 2011 by Talmant, with left and right iliac bone grafts to fill the clefts. ^te en extension du patient apre s qu’en 2011, une re vision totale labionarinaire eut e te Fig. 57 : a–c : photos de face, de profil et la te alise e par Talmant, avec greffes osseuses iliaques gauche et droite pour combler les fentes. re
[(Fig._58)TD$IG]
Fig. 58: a and b: the aim of the orthodontist (Antoine Gourdin) is to restore harmonious tooth-tooth relationships, in particular by correction of the crossbite on the left, creation of a bilateral canine Class I relationship, and reorganization of the anterior sector by displacement of the central incisors to the best possible position. comme objectif de retrouver des Fig. 58 : a et b : l’orthodontiste (Antoine Gourdin) s’est fixe d’articule du secteur rapports dentodentaires harmonieux notamment en corrigeant l’inverse tablir un rapport canine en Classe I bilate rale et de re organiser le secteur ante rieur gauche, d’e pla¸cant les incisives centrales dans la meilleure situation possible. en de
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[(Fig._59)TD$IG]
Fig. 59: a–c: dental situation at the end of the orthodontic treatment. Note the harmonious tooth-tooth relationships on the level of the cuspid segments, a favorable Class I canine relationship, but toothless spaces of unequal widths in the 12 and 22 positions. One can also note that the upper and lower dental midlines do not coincide. Fig. 59 : a–c : aspect dentaire en fin de traitement orthodontique. On note des rapports dentodentaires harmonieux au niveau des secteurs s, une Classe I canine favorable mais des espaces e dente s de largeurs diffe rentes au niveau de 12 et 22. On peut e galement noter que cuspide les milieux interincisifs maxillaire et mandibulaire ne se correspondent pas.
[(Fig._60)TD$IG]
Fig. 60: a and b: CT scan shows the weak root implantation of the two central incisors. Fig. 60 : a et b : le scanner a permis de constater la faible implantation radiculaire des deux incisives centrales.
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[(Fig._61)TD$IG]
Fig. 61: a and b: these two teeth were extracted in September 2011. A partial removable denture was used temporarily to enable a new approach to the dento-facial esthetics to be elaborated. In fact, a fresh evaluation of the prosthetic situation led to a modification of the initial therapeutic strategy, as follows: no longer attempt to preserve teeth 11 and 21 since their initial state and significant root resorption would have considerably weakened the prognosis for any prosthetic reconstruction in this sector of the arch. Moreover, the widths of the spaces at 12 and 22, and in particular the mesio-distal indexes, did not appear ideal for the creation of a dental situation leading to harmonious complementarity between the two sides of the face, notably on account of the discrepancy between the dental midlines. In addition, the extraction of these two central incisors allowed a better surgical approach and a more complete skeletal reconstruction, of better quality; premaxillary strengthening by cranial bone graft will make it possible to create an implant-mounted bridge in much better conditions than if 11 and 21 had been included in one prosthetic reconstruction, with individual implant-mounted crowns for 12 and 22. Alignment of the necks of natural teeth and the implant-mounted crowns would have been impossible. te pratique e en septembre 2011. Une Fig. 61 : a et b : l’extraction de ces deux dents a e se adjointe partielle assure la temporisation et permet une premie re approche de prothe tique dentofaciale. En effet une e valuation prothe tique raisonne e nous a conduits a` l’esthe ma the rapeutique initial a` savoir : ne pas conserver 11 et 21 dont l’e tat initial modifier le sche sorption radiculaire importante auraient affaibli conside rablement le pronostic de toute et la re tique dans ce secteur d’arcade. Par ailleurs, les largeurs au niveau des construction prothe siodistaux n’apparaissaient pas ide aux pour espaces de 12 et 22, notamment les indices me tique dentaire apte a` participer a` une comple mentarite e quilibre e des he mifaces du une esthe calage des lignes interincisives. De plus, l’extraction de ces visage notamment en raison du de deux incisives centrales permettra un meilleur abord chirurgical ainsi qu’une reconstruction te et de bien meilleure qualite ; le renforcement du pre maxillaire par une osseuse plus comple ^ nienne va permettre l’e tablissement d’un futur bridge implantoporte qui greffe osseuse cra tablir dans de bien meilleures conditions en comparaison avec une construction pourra s’e tique incluant 11 et 21 et associe e a` deux couronnes implantoporte es unitaires au prothe niveau de 12 et 22. L’alignement des collets entre dents naturelles et couronnes es aurait e te impossible. implantoporte
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Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part II: Clinical cases
quelles dentaires des fentes alve olaires : apport des implants oste o-inte gre s. Partie II : Se cas cliniques
[(Fig._62)TD$IG]
Fig. 62: a and b: premaxillary reconstruction with cranial bone was performed as follows (Jean-Fran¸cois Tulasne): a vertical palatal graft strengthening the alveolar walls of the right cleft; a large vestibular graft on each side; lateral extension of the reinforcement: on the left with sheets of diploe; on the right with a vestibular graft. maxillaire re alise e avec pre le vement cra ^ nien a e te Fig. 62 : a et b : la construction du pre tablie de la fa¸con suivante (Jean-Fran¸cois Tulasne) : un greffon palatin vertical renfor¸cant le e olaire de la fente droite ; un grand greffon vestibulaire de chaque co ^te ; un renforcemur alve ralement : a` gauche par des feuillets de diploe ; a` droite par un greffon ment poursuivi late vestibulaire.
[(Fig._63)TD$IG]
Fig. 63: Control CT scan after the bone graft. ^ le apre s la greffe osseuse. Fig. 63 : Scanner de contro
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[(Fig._64)TD$IG]
Fig. 64: Four implants have been placed in the incisal sector, including two narrow platform implants in positions 12 and 22. Control X-ray of these four implants with the bite impression transfers (the implants were placed 4 months after bone grafting). te mis en place dans le Fig. 64 : Quatre implants ont e secteur incisif dont deux Narrow Platform en 12 et 22. ^ le de ces quatre implants avec les transferts Radio de contro s la d’empreinte (la pose des implants est faite 4 mois apre greffe).
[(Fig._65)TD$IG]
Fig. 65: a: view of the final implant-mounted construction: note that the upper and lower dental midlines have been aligned as nearly as possible thanks to this choice of prosthetic strategy; b: vestibular view of the construction; c: palatal view showing that a screwed construction was used to allow easy removal. e de finitive : on note que l’alignement interincisif maxillaire et mandibulaire a e te approche le Fig. 65 : a : vue de la construction implantoporte ^ce a` cette option prothe tique ; b : vue vestibulaire de la construction ; c : vue palatine te moignant du choix d’une plus possible gra e permettant un de montage aise . construction transvisse
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Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part II: Clinical cases
quelles dentaires des fentes alve olaires : apport des implants oste o-inte gre s. Partie II : Se cas cliniques
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 66: a: front view of the patient; b: postoperative view of smile; c: profile of the patient. ratoire ; c : aspect du profil du patient. Fig. 66 : a : vue du patient de face ; b : aspect du sourire en postope
[(Fig._67)TD$IG]
Fig. 67: Control X-ray of implants 6 months postoperative. ^ le des implants 6 mois postope ratoires. Fig. 67 : Radio de contro
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Disclosure of interest
claration d’inte re ^ts De
The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.
clarent ne pas avoir de conflits d’inte re ^ ts en Les auteurs de relation avec cet article.
Reference/Reference 1.
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Levignac J. Chirurgie des levres. Masson, Paris239–50 1991.
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Original article Article original
Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part II: Clinical cases quelles dentaires des fentes alve olaires : Se o-inte gre s. Partie II : apport des implants oste cas cliniques Yves SAMAMAa,*, Jean-Fran¸cois TULASNEb a b
3, place du 18-Juin-1940, 75006 Paris, France 26, avenue Kleber, 75016 Paris, France
Available online: 13 August 2014 / Disponible en ligne : 13 aouˆt 2014
Summary
sume Re
This second part follows on from part 1 published in the previous issue of this journal. The aim of this publication is to offer teams specializing in the primary and secondary treatment of labioalveolar-palatal clefts a prosthetic evaluation for more rational management of the dental sequellae of clefts for patients who, when they reach adulthood, often wish to improve their facial esthetics, in which the dental element plays an important part. The reorganization and restoration of the maxillary anterior teeth and their esthetic integration with respect to the face and lips would then be less of a problem for plastic surgeons and orthodontists. In this regard, the installation in this sector of implants, following ambitious bone surgery involving the sacrifice of the teeth of the medial nasal process in bilateral forms, is a protocol that could usefully be taken into account.
Ó 2014 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved
dans le numero Cette partie II fait suite a` la partie I publiee edent prec de la revue. Cette publication a pour but de propo dans le traitement primaire et ser aux equipes specialis ees secondaire des fentes labio-alveolopalatines, une evaluation prothetique qui rationalise la prise en charge des sequelles dentaires des fentes chez des patients souvent desireux ^ adulte d’ameliorer a` l’age leur esthetique faciale ou` l’aspect dentaire prend une place importante. La reorganisation et la restauration des dents anterieures maxillaires, ainsi que leur integration esthetique par rapport au visage et aux levres, pourraient alors constituer une preoccupation moindre aussi bien pour le chirurgien plasticien que pour l’orthodontiste. Dans ce sens, la mise en place, dans ce secteur, d’implants ed es d’une chirurgie osseuse ambitieuse integrant prec le sacrifice des dents du bourgeon median dans les formes bilaterales pourrait constituer un protocole a` prendre en compte. Ó 2014 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Key-words
s Mots-cle
·· ·· ·
Labio-alveolar-palatal cleft. Agenesis. Bone graft. Endosseous implant. Implant-mounted prosthesis.
·· ·· ·
olopalatine. Fente labio-alve ne sies. Age Greffe osseuse. o-inte gre s. Implants oste se implantoporte e. Prothe
Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part. e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Yves Samama) *
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Reports on clinical cases
Rapport de cas cliniques
Case No. 1: first clinical situation treated in 1982
re situation clinique traite e en 1982 Cas no 1 : premie
This case illustrates the prosthetic treatment of agenesis and dental abnormalities before the advent of implants (figs. 1–8).
tique des age ne sies et des Ce cas illustre le traitement prothe es aux fentes avant l’ave nement des anomalies dentaires lie implants (fig. 1–8).
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Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part II: Clinical cases
quelles dentaires des fentes alve olaires : apport des implants oste o-inte gre s. Partie II : Se cas cliniques
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: This case illustrates the prosthetic treatment of agenesis and dental abnormalities before the advent of implants. This female patient, whose treatment began in 1982, presented a bilateral labio-alveolar-palatal cleft with agenesis of the two lateral incisors (12 and 22), associated with severe tooth malpositioning. The highly mobile medial nasal process supported two lingually-inclined central incisors. There was also a significant discrepancy between her centric relation and her maximum intercuspation, directly related to the linguo-occlusion of the upper central incisors. In centric relation, the molar relationships were Class I on the right and even a slight Class II on the left. The orthodontic treatment plan (A. Fontenelle) was as follows: extraction of 18, 28 and the 4 premolars (14, 24, 34, 44); after retraction of the upper canines, transverse maxillary correction was undertaken, using the same techniques as for expansion. tique des age ne Fig. 1 : Ce cas illustre le traitement prothe es aux fentes avant sies et des anomalies dentaires lie nement des implants. Cette patiente dont le de but du l’ave sentait une fente labiotraitement se situe en 1982 pre olopalatine bilate rale avec age ne sie des deux incisives alve rales (12 et 22) associe e a` des malpositions dentaires late dian fortement mobile supimportantes. Le bourgeon me porte deux incisives centrales en linguoversion : elle sentait e galement un important de calage depuis son pre e a` son occlusion d’intercuspiocclusion de relation centre a` la linguoclusion des incidation maximum, directement lie rieures. En relation centre e, les rapsives centrales supe ports molaires correspondaient a` des rapports de Classe I ^me de le ge re Classe II a` gauche. Le sche ma a` droite et me rapeutique orthodontique (A. Fontenelle) a e te le the molaires (14, 24, suivant : extraction de 18, 28 et de 4 pre s re traction des canines supe rieures, la cor34, 44) ; apre te entreprise avec les rection transversale maxillaire a e ^mes techniques que pour une disjonction. me
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[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: Views of the patient’s face before treatment. a: lateral view; b: front view; c: view showing the naso-alveolar asymmetry. Fig. 2 : Vues du visage de la patiente avant traitement. trie du seuil narinaire. a : de profil ; b : de face ; c : vue attestant de l’asyme
[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: Peri-apical X-rays revealing the disorganization of the upper incisive sector. tro-alve olaires rendant compte du de sordre du secteur incisif supe rieur. Fig. 3 : Radios re
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[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 4: a and b: after installation of a molar bite ramp the medial nasal process is placed in normo-occlusion. s la mise en place d’un plan de sure le vation molaire, le bourgeon incisif a Fig. 4 : a et b : apre te mis en normoclusion. e
[(Fig._5)TD$IG]
Fig. 5: a and b: a cast slip-cover retainer is used to ensure premaxillary stability. This enabled the surgeon (Jean-Fran¸cois Tulasne) to graft and close the two clefts in a single procedure (1985). It guaranteed total immobilization of the premaxilla, which could then be mobilized centrally after sectioning of the vomer, thus allowing direct access to the nasopalatal region. A further bone graft was necessary, performed in 1986. The aim of the prosthetic treatment undertaken in 1986 was to replace the lateral incisors, reorganize the esthetics of the anterior sector and stabilize the situation obtained thanks to orthodontics and surgery. re de contention coule e, afin d’obtenir la stabilite du pre maxillaire, a Fig. 5 : a et b : une gouttie te mise en place. La stabilite du pre maxillaire obtenue gra ^ce a` cette gouttie re a permis au e chirurgien (Jean-Fran¸cois Tulasne) de greffer et de fermer les 2 fentes en une seule inter maxillaire, qui devient totalevention (1985). Elle garantissait une immobilisation totale du pre s section du vomer, permettant ainsi l’acce s direct a` la ment mobilisable dans son centre apre gion nasopalatine. Une nouvelle greffe osseuse ne cessaire a e te re alise e en 1986. Le re tique entrepris en 1986 avait pour vocation de remplacer les incisives traitement prothe rales, de re organiser l’esthe tique du secteur ante rieur et de stabiliser la situation acquise late s l’orthodontie et la chirurgie. apre
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[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: a–c: in order to save tissue, and in view of the prosthetic techniques available at the time, a canine-to-canine bridge was constructed with: two peripheral preparations on 11 and 21 (affected by shape abnormalities and dysplasia); two onlays with significant preparation (channels, grooves) on the two canines, with two dentin posts. A sliding-type separation was created between the two central incisors so as to reduce the problems of parallelism inherent in the preparations, particularly on these two central incisors which were extremely divergent at the end of treatment and which could not otherwise have been maintained in a vital condition. conomie tissulaire et en fonction des techniques prothe tiques de l’e poque, un bridge de canine a` canine a e te Fig. 6 : a–c : avec le souci de l’e alise avec : deux pre parations pe riphe riques au niveau de 11 et 21 (affecte es par des anomalies de forme et des dysplasies) ; deux onlays re parations conse quentes (tranche es, rainures) au niveau des deux canines avec e galement des tenons dentinaires. Une dissociaavec des pre re entre les deux incisives centrales a e te re alise e afin de re duire les proble mes inhe rents au paralle lisme des pre parations tion de type glissie s divergentes en fin de traitement et qui n’auraient pas pu e ^tre conserve es vitales sans cela. notamment celles des deux incisives centrales tre
[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 7: Final clinical appearance of the result obtained by the combination of treatments (orthodontics, surgery, prosthetics). Today, the prosthetic choice would be different, and the final cases (7 and 8) illustrate a new prosthetic possibility. J. Ollier laboratory. sultat obtenu par l’ensemFig. 7 : Aspect clinique final du re se). ble de ces traitements (orthochirurgie prothe tique aurait e te diffe rent et Actuellement, le choix prothe les cas suivants (cas 7 et 8) illustreront une nouvelle prorapeutique. position the Laboratoire J. Ollier.
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Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part II: Clinical cases
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[(Fig._8)TD$IG]
Fig. 8: Views of the patient’s face at the end of treatment and after labio-nasal correction. a: lateral view; b: front view. s une correction labionarinaire. Fig. 8 : Vues du visage de la patiente en fin de traitement apre a : de profil ; b : de face.
Case No. 2: second clinical situation treated in 1993
me situation clinique traite e en 1993 Cas no 2 : deuxie
Treatment of the sequellae of a bilateral labio-alveolar-palatal cleft with agenesis (figs. 9–15).
quelles d’une double Traitement de se olopalatine avec age ne sies (fig. 9–15). alve
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fente
labio-
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[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9: Appearance of a patient treated in 1993 for the sequellae of a bilateral labio-alveolarpalatal cleft with agenesis of 12, 22 and 11. a: appearance of the face in front view; b: appearance of the face in profile. en 1993 atteint de se quelles d’une double fente labioFig. 9 : Aspect d’un patient traite olopalatine avec age ne sie de 12, 22 et 11. alve a : aspect du visage de face ; b : aspect du visage de profil.
[(Fig._10)TD$IG]
Fig. 10: a and b: appearance of the face in front view and profile after orthopedic and surgical corrections. s corrections orthope dique et Fig. 10 : a et b : aspect du visage de face et de profil apre chirurgicale.
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Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part II: Clinical cases
quelles dentaires des fentes alve olaires : apport des implants oste o-inte gre s. Partie II : Se cas cliniques
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 11: a–c: on the dental level, at the end of orthodontic treatment (A. Fontenelle), the molars are in a Class I relationship on one side and Class II on the other. The presence of dysplasia and caries of the enamel already, in 1993, led to the choice of a simplified prosthetic approach, i.e.: extraction of the remaining central incisor, which it was very difficult to exploit in a prosthetic strategy; creation of a traditional metalceramic canine-to-canine bridge but with only 5 teeth so as to bring the upper and lower incisal midlines as close as possible to one another. ^te et de Classe II de l’autre a` la fin du traitement Fig. 11 : a–c : au plan dentaire les molaires se trouvent en rapport de type Classe I d’un co sence de dysplasies et de caries de l’e mail au niveau des canines nous a conduits de ja` en 1993 a` nous orthodontique (A. Fontenelle). La pre tique a` savoir : extraction de l’incisive centrale re siduelle dont l’exploitation prothe tique s’ave rait plus que orienter vers une simplification prothe matique ; re alisation d’un bridge ce ramome tallique classique de canine a` canine mais comportant seulement 5 dents afin de faire en proble sorte que les lignes interincisives maxillaire et mandibulaire se rapprochent le plus possible l’une de l’autre.
[(Fig._12)TD$IG]
Fig. 12: Panorex after orthodontic treatment and before extraction of the central incisor and the lateral teeth. s traitement orthodonFig. 12 : Radio panoramique apre tique et avant l’extraction de l’incisive centrale et des dents rales. late
[(Fig._13)TD$IG]
Fig. 13: Clinical view of preparation of canines after extraction of the remaining central incisor and the deciduous lateral incisors. parations des canines apre s Fig. 13 : Vue clinique des pre extraction de l’incisive centrale restante et des incisives rales lacte ales. late
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[(Fig._14)TD$IG]
Fig. 14: Appearance of the construction, vestibular view. a: general view; b: close-up: one of the canines has been transformed into a pseudo-lateral. Note the close correspondence of the upper and lower incisal midlines made possible by the prosthetic simplification. Fig. 14 : Aspect de la construction en vue vestibulaire. : une des canines a e te transforme e en pseudolate rale. On a : plan large ; b : plan rapproche note la quasi-coı¨ncidence des lignes interincisives maxillaire et mandibulaire rendue possible tique. par la simplification prothe
[(Fig._15)TD$IG]
Fig. 15: Palatal view of the metal-ceramic bridge created. ramome tallique re alise . Fig. 15 : Vue palatine du bridge ce
Later clinical situations including bone grafts and implants in the prosthetic treatment
Situations cliniques plus tardives incluant greffe osseuse et implants dans le traitement tique prothe
Case No. 3: unilateral labio-palatal cleft with bilateral agenesis
rale et age ne sie Cas no 3 : fente labiopalatine unilate rale bilate
Sequellae of a left labio-palatal cleft (figs. 16–18).
quelles d’une fente labiopalatine gauche (fig. 16–18). Se
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Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part II: Clinical cases
quelles dentaires des fentes alve olaires : apport des implants oste o-inte gre s. Partie II : Se cas cliniques
[(Fig._16)TD$IG]
Fig. 16: Clinical appearance after placement of a healing abutment. This patient, aged 18, affected by the sequellae of a left labio-palatal cleft, was referred by his orthodontist for replacement of tooth 22. The whole of the treatment was carried out without prior consultation between the various specialists. Following the clinical and radiographic examination, it can be observed that: tooth 21 is not intact; agenesis of 12 has been treated by orthodontic closure of the space. It was also necessary to correct the lack of tooth 22 due to agenesis: orthodontic space closure on this side had not been considered because of sequellae affecting the bone. The following conclusions can be drawn: dental asymmetry due to the orthodontic choice will be detrimental to the overall esthetic result; creation of a bonded bridge from 21 to 23 was possible but problematic because 21 was not entirely healthy; the indication for a bone graft (with harvesting from the symphysis) followed by the placing of an implant seemed to be the best option for replacement of tooth 22. s pose d’un pilier de cicatrisaFig. 16 : Aspect clinique apre ^ge de 18 ans, affecte des tion implantaire. Ce patient a quelles d’une fente labiopalatine gauche, consulte pour se par son orthodonle remplacement de 22 : il est adresse sans contiste. L’ensemble de son traitement s’est effectue alable entre les diffe rents intervenants. A` sultation pre l’issue de l’examen clinique et radiographique, on observe : ne sie de 12 a e te traite e que 21 n’est pas intacte ; que l’age soudre par fermeture orthodontique de l’espace. Il fallait re dentement en rapport avec l’age ne sie de 22 ou` la fermel’e ^ te n’a pas e te ture orthodontique de l’espace de ce co e du fait des se quelles osseuses. On en de duit envisage trie dentaire en rapport les conclusions suivantes : l’asyme sultat esthe avec le choix orthodontique va contrarier le re alisation d’un bridge colle 21/ tique d’ensemble ; la re tait envisageable mais proble matique car 21 n’est 23 e pas totalement saine ; l’indication d’une greffe osseuse le vement au niveau de la symphyse) qui sera (avec pre l’option a` suivie de la pose d’un implant nous a semble gier pour le remplacement de 22. privile
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[(Fig._17)TD$IG]
Fig. 17: X-ray to check osseointegration of the implant: a Ti Unit implant 13 mm long with a diameter of 3.75 mm has been placed in position 22. It is embedded to a depth of 1.5 to 2 mm above the cement-enamel junction of the neighboring teeth. ^ le radiologique de l’oste o-inte graFig. 17 : Contro tion de l’implant : un implant Ti Unit de 13 mm de tre a e te mis en longueur et 3,75 mm de diame place en position de 22. Il est enfoui a` 1,5 a` loce mentaire 2 mm au-dessus de la ligne ame des dents voisines.
[(Fig._18)TD$IG]
Fig. 18: a and b: implant-mounted crown in the clinical situation. Note the hybrid shape midway between that of a canine and a large lateral incisor. End of treatment views clearly show the asymmetry caused by the different options used for replacement of teeth 12 and 22, leading to discrepancy between the upper and lower dental midlines. The lack of consultation between the different specialists has detrimental consequences for the esthetics of the dental result, thereby modifying the overall esthetic outcome. e en situation clinique. On note la forme hybride a` miFig. 18 : a et b : couronne implantoporte rale. Les vues de fin de chemin entre la forme d’une canine et d’une grosse incisive late trie en rapport avec une option diffe rente concernant le traitement illustrent bien l’asyme calage des milieux dentaires maxillaire remplacement de 12 et 22 et qui se traduit par le de rents intervenants contrarie le re sultat et mandibulaire. Le manque de concertation des diffe tique final au plan dentaire, ce qui alte re le re sultat esthe tique d’ensemble. esthe
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quelles dentaires des fentes alve olaires : apport des implants oste o-inte gre s. Partie II : Se cas cliniques
Case No. 4: 2003 microdontia of teeth 12, 11 and 22. Bone graft and implants
Cas no 4 : 2003 microdontie de 12, 11 et 22. Greffe osseuse et implants
This case illustrates the start of new thinking on prosthetic simplification that will lead to more homogeneous results (figs. 19–29).
but d’une re flexion sur une simplification Ce cas illustre le de tique qui va conduire a` des re sultats plus homoge nes prothe (fig. 19–29).
[(Fig._19)TD$IG]
Fig. 19: Initial dental situation: microdontia of 12, 11 and 22. Fig. 19 : Situation dentaire initiale : on observe initialement une microdontie de 12, 11 et 22.
[(Fig._20)TD$IG]
Fig. 20: a: initial front view: in this patient a drooping lip with a large scar can be observed – the consequences of the labial cleft; b: initial profile. vre est affaisse e et porte Fig. 20 : a : vue initiale de face : on observe chez ce patient que la le quence de la fente labiale ; b : vue initiale de profil. une importante cicatrice, conse
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[(Fig._21)TD$IG]
Fig. 21: Lateral headfilm during orthodontic treatment that has led to significant improvements in the occlusal relationship, particularly by reduction of the crossbite. le radiographie de profil en cours de traitement Fig. 21 : Te liorer de fa¸con sensible les d’orthodontie qui a permis d’ame duire l’inverse rapports d’occlusion, notamment de re . d’articule
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 22: 3D view of the premaxilla. Note the extreme weakness of the remaining central incisor. maxillaire. On note Fig. 22 : Vue en trois dimensions du pre ^ me faiblesse de l’incisive centrale encore pre sente. l’extre
[(Fig._23)TD$IG]
Fig. 23: a: preoperative CT scan showing the significant bony hypoplasia; b: control CT scan five months after the bone graft showing that conditions are now satisfactory for the placement of implants. ope ratoire qui montre l’importance de l’hypoplasie osseuse ; b : Fig. 23 : a : scanner pre ^ le re alise cinq mois au plus tard apre s la greffe osseuse qui re ve le des scanner de contro conditions satisfaisantes pour placer des implants.
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[(Fig._24)TD$IG]
Fig. 24: Planning of implant placement associated with lip plasty. The placement was performed during a second procedure (4 to 6 months after the bone graft) during which the osteosynthesis screws were removed. In a first stage, three Br€anemark “narrow platform” implants, 11.5 to 13 mm long, were placed in dense bone with good stability (in this type of case, immediate loading is not appropriate in view of the importance of the issues at stake and the length of the treatment as a whole). Fig. 24 : Planification de la mise en place des implants e a` une plastie de la le vre. Cette mise en place a associe te effectue e lors d’une seconde intervention (4 a` 6 mois e s la greffe osseuse) au cours de laquelle les vis apre osynthe se ont e te de pose es. Dans le premier temps, d’oste € nemark narrow platform, de longueur trois implants Bra 11,5 a` 13 mm sont mis en place dans un os dense avec (dans ce type de cas, une mise en une bonne stabilite fonction n’a pas de sens, compte tenu de l’importance des enjeux et de la longueur de l’ensemble du traitement).
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[(Fig._25)TD$IG]
Fig. 25: a and b: diagram illustrating the Abbe flap according to Talmant [1]. In the second stage of the implant placement procedure, an Abbe flap was created. This is a procedure involving the lower lip performed in order to fill out the upper lip: following primary surgery. This patient suffered from sequellae involving the tissue of the upper lip characterized by excessive tension and imbalance requiring the addition of tissue for correction. The Abbe flap harvested from the lower lip allows the state of the upper lip to be improved. Harvesting of the flap from the lower lip: marking of a median triangular flap 10 to 12 mm in width with its point descending to the labio-mental fold. Medial positioning by cutaneous transposition. The pedicle can be sectioned from the tenth day onwards; the essential factor is complete integration of the flap into the upper lip. ma illustrant le lambeau d’Abbe d’apre s Talmant [1]. Dans le deuxie me Fig. 25 : a et b : sche est re alise . Il s’agit temps au cours de l’intervention de pose des implants, un lambeau d’Abbe vre infe rieure ayant pour objectif d’e toffer la le vre d’une intervention au niveau de la le rieure : en effet, suite a` la chirurgie primaire, il existait chez ce patient des se quelles supe vre supe rieure se caracte risant par une tension excessive et un tissulaires au niveau de la le se quilibre ne cessitant un apport tissulaire. Le lambeau d’Abbe , emprunte a` la le vre de rieure permet d’ame liorer l’e tat de la le vre supe rieure. Pre le vement du lambeau au niveau infe vre infe rieure : marquage d’un lambeau triangulaire me dian de 10 a` 12 mm de large et de la le diane par transposidont la pointe descend jusqu’au sillon labiomentonnier. Mise en place me e. Le pe dicule peut e ^tre sectionne a` partir du dixie me jour ou plus, l’e le ment tion cutane tant l’inte gration comple te du lambeau a` la le vre supe rieure. essentiel e
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Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part II: Clinical cases
quelles dentaires des fentes alve olaires : apport des implants oste o-inte gre s. Partie II : Se cas cliniques
[(Fig._26)TD$IG]
Fig. 26: Final prosthesis, vestibular view. a: the therapeutic decision was to create an implant-mounted bridge replacing the four incisors with 12, 11, and 22 as implant abutments: 21 was extracted and will be replaced by a dummy. In view of the limited exposure of the teeth during the smile, the ceramic papillae could have been smaller. However, in patients psychologically traumatized by their dysmorphoses, it is important to aim for an “ad integrum” prosthetic restoration since it represents a decisive factor in the recovery of self-confidence, particularly for adolescents and young adults; b: palatal view of the construction on the working cast. se a` vocation de finitive en vue vestibulaire. Fig. 26 : Prothe cision the rapeutique consiste donc en un bridge implantoporte rempla¸cant les quatre a : la de te extraite et sera remplace e incisives avec 12, 11, et 22 comme piliers implantaires : 21 a e diaire de bridge. Compte tenu de la faible exposition des dents lors du sourire, par un interme ramiques auraient pu e ^tre moins importantes. Cependant, chez ces patients les papilles en ce s par leurs dysmorphoses, une tentative de restauration psychologiquement traumatise tique tendant vers le « ad integrum » est tre s importante car elle constitue un e le ment prothe cisif dans la prise de confiance en soi, surtout chez les adolescents et les postde le de travail. adolescents ; b : vue palatine de la construction sur le mode
[(Fig._27)TD$IG]
Fig. 27: a: palatal view of the bridge in the clinical situation; b: vestibular view of the bridge in the clinical situation; c: appearance of the smile line and the bridge in its relationship with the lower lip (from which the Abbe flap was harvested). Fig. 27 : a : vue palatine du bridge en situation clinique ; b : vue vestibulaire du bridge en situation clinique ; c : aspect de la ligne du sourire et du vre infe rieure (qui a fait l’objet du pre le vement lors du lambeau d’Abbe ). bridge dans son rapport avec la le
[(Fig._28)TD$IG]
Fig. 28: Control X-ray with bridge in place: note the osseointegration of the implants in the grafted bone. ^ le radiologique bridge en place : noter l’oste o-inte gration des implants dans l’os Fig. 28 : Contro . greffe
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[(Fig._29)TD$IG]
Fig. 29: Final front view after treatment and rhinoplasty. Gilbert Aiach. s traitement et Fig. 29 : Vue finale de face apre rhinoplastie. Gilbert Aiach.
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Case No. 5: 2006 unilateral cleft, bone graft and implants
rale, greffe osseuse et Cas no 5 : 2006 fente unilate implants
Case of a left labio-palatal cleft leading to the absence of teeth 21-22-23 (figs. 30–37).
l’absence Cas d’une fente labiopalatine gauche ayant entraıˆne de 21-22-23 (fig. 30–37).
[(Fig._30)TD$IG]
Fig. 30: Patient aged 25 with a left labio-palatal cleft leading to the absence of teeth 21-22-23. This sector was reconstructed in September 2006 using cranial bone grafts, after orthodontic treatment undertaken by Doctor Brossier in Clermont Ferrand. ^ge de 25 ans affecte d’une fente labiopaFig. 30 : Patient a l’absence de 21-22-23. Ce latine gauche ayant entraıˆne te reconstruit en septembre 2006 par des grefsecteur a e ^ niens apre s un traitement orthodontique fons osseux cra conduit par le Docteur Brossier a` Clermont Ferrand.
[(Fig._31)TD$IG]
Fig. 31: a: a surgical guide for palatal positioning of the implants was created; b: view of the clinical situation after stage II; c: despite the palatal positioning of the implants, 17 angled abutments were required to allow the use of screwed prostheses. Before the placing of these abutments, an apically-positioned partial-thickness flap was created in order to reduce the mucosal straps too close to the implants, and consequently to increase the quantity of keratinized gingival tissue around the prosthetic components. voyant un positionnement palatin des implants a e te e tabli ; b : vue de la situation clinique apre s le stade II ; Fig. 31 : a : un guide chirurgical pre pit d’un positionnement palatin des implants, des piliers angule s de 17 ont e te ne cessaires afin de permettre l’e tablissement d’une c : en de se transvisse e. Pre alablement a` la pose de ces piliers, un lambeau d’e paisseur partielle positionne apicalement a e te re alise afin de prothe duire les brides muqueuses trop proches des implants et de fait d’augmenter l’importance de la gencive ke ratinise e autour des composants re tiques. prothe
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[(Fig._32)TD$IG]
Fig. 32: a: a wax model was produced in the laboratory and used for clinical tests. In particular it was used as the reference situation for socalled homothetic reduction during creation of the metal-ceramic support structure; b: view of this model in the clinical situation; c: view of the wax model of the smile in the mouth of the patient; d: view of the infrastructure on the working cast: the choice of a screwed prosthesis appears more appropriate in these clinical situations because it allows the possibility of removal. te re alise e au laboratoire et servira pour des essais cliniques. Au laboratoire, elle servira de re fe rence pour Fig. 32 : a : une maquette en cire a e duction dite homothe tique lors de l’e laboration de l’infrastructure ce ramome tallique ; b : vue de cette maquette en situation clinique ; c : une re ploye chez le patient ; d : vue de l’infrastructure sur le mode le de travail : le choix de la prothe se vue de la maquette en cire en sourire de e nous paraıˆt plus adapte dans ces situations cliniques en raison de sa capacite de de montage. transvisse
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[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 33: Postoperative clinical view of the construction. Note the creation of false gingival tissue in pink ceramic, allowing the height of the teeth to be reduced to proportions identical to those of the adjacent natural teeth. The result could have been improved by addition of a veneer on 24, which was considered disproportionate. The patient’s dental integrity has been restored in the least invasive way possible. ratoire de la construction Fig. 33 : Vue clinique postope alise e. On note que l’e laboration d’une fausse gencive en re ramique rose permet de re duire la longueur des dents et ce de les ramener a` des proportions identiques a` celles des sultat aurait pu e ^ tre dents naturelles adjacentes. Le re par la re alisation d’une facette sur 24 que nous optimise e hors de proportion. Ce patient a e te re tabli dans avons juge grite dentaire de la manie re la moins mutilante son inte possible.
[(Fig._34)TD$IG]
Fig. 34: a and b: view of the patient a few weeks after placing of the construction in the mouth. s la pose de la construction. Fig. 34 : a et b : aspect du patient quelques semaines apre
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[(Fig._35)TD$IG]
Fig. 35: Appearance of the patient 1 year after installation of the bridge. s la pose du Fig. 35 : Aspect du patient 1 an apre bridge.
[(Fig._36)TD$IG]
Fig. 36: a and b: clinical appearance of the construction and the patient 6 years postoperative. The interdisciplinary treatment program as a whole has made it possible to restore facial symmetry as fully as possible. The labial sequellae of the cleft and the associated dental abnormalities, particularly the shape of the bicuspid (24), are no longer noticeable. The position of this bicuspid is of absolutely no importance in view of the major initial dysmorphosis. ratoires. Fig. 36 : a et b : aspect clinique de la construction et du patient 6 ans postope L’ensemble du traitement interdisciplinaire a permis de se rapprocher le plus possible d’une trie du visage. La se quelle labiale de la fente passe inaper¸cue ainsi que les anomalies syme es notamment en ce qui concerne la forme de la pre molaire (24). La position dentaires associe molaire n’a strictement aucune importance compte tenu de l’importance de la de cette pre dysmorphose initiale.
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[(Fig._37)TD$IG]
Fig. 37: a: postoperative peri-apical X-ray; b: peri-apical X-ray 6 years postoperative. tro-alveolaire postope ratoire ; b : radio re tro-alveolaire 6 ans Fig. 37 : a : radio re ratoire. postope
Case No. 6: 2007 bilateral labio-alveolar-palatal cleft with bilateral agenesis
opalatine bilate rale Cas no 6 : 2007 fente labio-alve ne sies bilate rales avec age
Treatment of sequellae of bilateral labio-alveolarpalatal clefts with agenesis of the two lateral incisors (figs. 38–44).
quelles de fentes labio-alve olopalatines Traitement de se rales avec age ne sie des deux incisives late rales (fig. bilate 38–44).
[(Fig._38)TD$IG]
Fig. 38: a–c: patient born in 1985 referred for the treatment of sequellae of bilateral labio-alveolar-palatal clefts with agenesis of the two lateral incisors. Note the remaining central incisors and the presence of a deciduous canine; also hypoplasia of the enamel on the two central incisors. Medical records show a series of surgical procedures in early childhood in Bordeaux and then Marseille. In 2005, further labionasal surgery was performed in Nantes, along with iliac bone grafts in the clefts, and genioplasty. Surgeon: J-C. Talmant. e en 1985 adresse e pour le traitement de se quelles de fentes labio-alve olopalatines bilate rales avec age ne sie des Fig. 38 : a–c : patiente ne rales. On note la persistance des incisives centrales et d’une canine lacte ale ainsi que des hypoplasies de l’e mail au niveau deux incisives late ve le une se rie d’interventions dans l’enfance a` Bordeaux puis a` Marseille. En 2005, une reprise des deux incisives centrales. Son historique re e a` des greffes osseuses iliaques des fentes ainsi qu’une ge nioplastie (chirurgie : J.C. Talmant) a e te pratique e a` labionarinaire associe Nantes.
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[(Fig._39)TD$IG]
Fig. 39: a: clinical view of the patient: note that the spaces in positions 12 and 22 are far too wide for lateral incisors and the prospect of further orthodontic treatment is not realistic (this patient has undergone surgery 23 times since she was born); b: note the hypoplasia of the enamel on the two central incisors. Fig. 39 : a : vue clinique de la patiente : on note que les espaces au niveau de 12 et 22 sont mesure ment grands pour deux incisives late rales et la perspective d’un nouveau traitement de aliste (la patiente ayant subi 23 interventions depuis sa naissance) ; orthodontique n’est pas re mail au niveau des deux incisives centrales. b : on note des hypoplasies de l’e
[(Fig._40)TD$IG]
Fig. 40: a: with a view to replacing the missing 12 and 22 with implants, a cranial bone graft was performed in the corresponding spaces. Despite the considerable width available between the canines and the central incisors, it proved impossible to place two implants, even of small diameter. Consequently, it was decided to place two implants, one on either side, near the natural canines, and to create two cantilevered lateral incisors. Compensation of this over-large toothless space by a “supernumerary prosthetic canine” was the chosen strategy; b: clinical view of the temporary bridges supported by implants placed in the 13 and 23 positions: note that these two supernumerary canines have no impact on dental esthetics, but that it will be very difficult to achieve proper alignment of the upper and lower dental midlines. In view of this patient’s already-long history of medical and dental procedures, extraction of the central incisors (which were in fact in quite good condition) and their replacement by implants was not proposed. However, it is clear that this option would have made prosthetic restoration much easier, and that the results would have been more homogeneous and (perhaps) more stable in the long-term. dentements au niveau de 12 et 22 par des implants, Fig. 40 : a : dans le but de remplacer les e ^ nienne a e te pratique e dans les espaces e dente s. En de pit d’une une greffe osseuse cra s importante entre les canines et les centrales, la pose de deux implants me ^me largeur tre tre s’est ave re e impossible. En conse quence, il a e te de cide de placer de faible diame des canines naturelles pre sentes et de re aliser deux 2 implants de part et d’autre, a` proximite rales en extension. La compensation de cet espace e dente trop grand par « une incisives late tique surnume raire » a e te l’option prothe tique retenue ; b : vue clinique des canine prothe geant sur les implants place s en situation de 13 et de 23 : on note bridges provisoires s’agre raires n’affectent pas l’esthe tique dentaire, mais que l’aligneque ces deux canines surnume s difficile a` atteindre. Compte ment des lignes interincisives maxillaire et mandibulaire sera tre dicodentaire de la patiente, tenu de la chronologie de notre intervention dans l’historique me l’extraction des incisives centrales (par ailleurs pluto ^ t en bon e tat) et nous n’avons pas propose leur remplacement par des implants. Cependant, il est certain que cette option aurait grande la re habilitation prothe tique qui se serait ave re e plus homoge ne et peut-e ^tre (?) ment facilite plus fiable sous l’angle du long terme.
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[(Fig._41)TD$IG]
Fig. 41: a: peripheral preparations were performed on teeth 21 and 11. The slope of the edges of the preparations was calculated so as to try to compensate for the discrepancy in the midlines; b: placing of tooth-supported temporaries on 21 et 11; c and d: alignment of the upper and lower midlines remains the most difficult problem in dental terms: it appears insoluble if (as was the case) it is considered desirable to preserve the vitality of the two central incisors. parations pe riphe riques ont e te re alise es sur 21 et 11. L’inclinaison des Fig. 41 : a : des pre parations a e te e tablie dans le but de tenter de rattraper le de calage des milieux parois des pre es sur 21 et 11 ; c et d : le interincisifs ; b : mise en place des dents provisoires dentoporte rattrapage de la ligne des milieux (entre les dents maxillaires et les dents mandibulaires) reste me le plus difficile a` re soudre : il apparaıˆt insoluble si on souhaite au plan dentaire le proble dentaire des deux incisives centrales (ce qui a e te le cas). conserver la vitalite
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[(Fig._42)TD$IG]
Fig. 42: a: try-in of the metallic infrastructures: individual caps on 11 and 21 and supports for two implant-mounted bridges each including a screw-fixed element in the canine position and a cantilevered lateral incisor. It was deliberately decided not to create a rigid connection between the implants and the natural teeth; b: vestibular views of the shapes finally decided upon by molding of wax on the infrastructures; c: pressed ceramic on metal; d: clinical views of the metal-ceramic constructions on the implants and on the natural teeth obtained by pressing of ceramic onto the metal, cut-back and stratification of the incisal surface. Laboratory L. Coudray talliques : chapes unitaires sur 11 et 21 et infrastrucFig. 42 : a : essai des infrastructures me s comprenant chacun un e le ment transvisse sur implant tures pour deux bridges implantoporte rale en extension. Il a e te de cide de libe re ment de ne pas en situation canine et une incisive late solidariser les implants et les dents naturelles ; b : vues vestibulaires des formes finales tablies par e laboration de cire sur les infrastructures ; c : ce ramique presse e sur le me tal ; e ramome talliques sur implants et sur dents naturelles d : vues cliniques des constructions ce alise es par presse e de ce ramique sur me tal, cut-back et stratification de l’incisal. re Laboratoire L. Coudray.
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[(Fig._43)TD$IG]
Fig. 43: a: oblique view of the patient; b: the patient’s face seen from the front. Note that the upper dental midline is placed as near as possible to the center of symmetry of the face. Fig. 43 : a : aspect de la patiente, vue de 3/4 (face/profil) ; b : aspect du visage de la patiente rieure se situe le plus pre s possible du vue de face. On note que la ligne interincisive supe trie du visage. centre de syme
[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 44: a: view of the patient’s smile before prosthetic reconstruction; b: view of the patient’s smile after prosthetic reconstruction: the tone of the upper lip has been improved; note that the prosthetic reconstruction has been positioned as closely as possible within the concavity of the lower lip. tique ; b : aspect du Fig. 44 : a : aspect du sourire de la patiente avant la construction prothe s la construction prothe tique : la le vre supe rieure a retrouve du sourire de la patiente apre de rapprocher le plus possible la restauration prothe tonus et on note que nous avons tente de la le vre infe rieure. tique dans la concavite
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Cases 2011, 2012: towards a coherent protocol for LAP clefts in association with agenesis of 12 and 22
rent pour les Cas 2011, 2012 : vers un protocole cohe es a des age ne sies de 12 et 22 FLAP associe
Case No. 7
Cas no 7
Sequellae of a right labio-palatal cleft with agenesis of teeth 12 and 22 (figs. 45–54).
quelles de fente labiopalatine droite avec age ne sie de 12 et Se de 22 (fig. 45–54).
[(Fig._45)TD$IG]
Fig. 45: a and b: patient of Middle-Eastern origin born in April 1991 presenting sequellae of a right labio-palatal cleft with agenesis of teeth 12 and 22. Closure of the lip and palate had been performed at the age of 5 months in Kuwait. en avril 1991 pre sentant des se quelles Fig. 45 : a et b : patient originaire du Moyen-Orient ne ne sie de 12 et de 22. La fermeture de la le vre et du palais de fente labiopalatine droite avec age te re alise e a` l’a ^ge de 5 mois au Koweı¨t. ae
[(Fig._46)TD$IG]
Fig. 46: a and b: note the obvious naso-alveolar asymmetry: it seems that primary surgery was incomplete and this patient has not benefited from optimal nasal ventilation that would have encouraged faster maxillary growth. trie du seuil narinaire manifeste : la chirurgie primaire n’a, Fig. 46 : a et b : on note une asyme te comple te : ce patient n’a pas pu be ne ficier d’une ventilation nasale semble t-il, pas e rieur. optimale qui aurait pu permettre, une croissance plus importante du maxillaire supe
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[(Fig._47)TD$IG]
Fig. 47: The absence of harmonious facial growth has resulted in a significant Class III malocclusion with major crossbite. Moreover, the orthodontic treatment performed in Kuwait considerably complicates the clinical treatment of this case. Fig. 47 : L’absence d’une croissance faciale harmonieuse a quence une importante malocclusion de eu pour conse d’articule notable. Par ailleurs, le Classe III avec inverse alise a` distance au Koweı¨t a traitement d’orthodontie re singulie rement la conduite du cas clinique. complique
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[(Fig._48)TD$IG]
Fig. 48: Clinical appearance of the patient’s face in 2010 after a series of surgical procedures undertaken between 2007 and 2010. The first surgery performed in November 2007 with: i) a Le Fort advancement procedure to achieve a Class II canine relationship (6 to 7 mm); ii) a mental bone graft on the level of the cleft and iii) an Obwegeser-type retraction osteotomy (4 mm) associated with a genioplasty. A second procedure has been performed in November 2009 with a cranial bone grafting of the cleft and a second genioplasty. a: frontal view; b: profile view. s une se rie d’intervenFig. 48 : Aspect clinique du patient en 2010 au niveau de sa face apre en une premie re intervention pratique e en novemtions faites de 2007 a` 2010 ayant consiste bre 2007 avec un Le Fort d’avancement en Classe II canine (6 a` 7 mm), puis une greffe le vement mentonnier au niveau de la fente et enfin une oste otomie de type osseuse avec pre e a` une ge nioplastie. Une seconde intervention a e te Obwegeser de recul (4 mm) associe e en novembre 2009 avec une greffe osseuse cra ^ nienne de la fente et une deuxie me pratique nioplastie. ge a : vue de face ; b : vue de profil.
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[(Fig._49)TD$IG]
Fig. 49: The orthodontic reorganization of the incisalcanine sector that should have created space between the roots of the central incisors and the canines to allow installation of implants in positions 12 and 22 had not succeeded. Moreover, the central incisors presented abnormalities of shape and size that would not have allowed a balanced, long-lasting and esthetically coherent prosthetic reconstruction. organisation orthodontique du secteur incisiFig. 49 : La re vocanin qui devait conduire a` faire diverger les racines des incisives centrales et des canines afin de mettre des implants en 12 et 22 n’a pas abouti. Par ailleurs, les incisentaient des anomalies de forme et de sives centrales pre tique taille qui n’auraient pas permis une construction prothe quilibre e, durable et esthe tiquement cohe rente. e
[(Fig._50)TD$IG]
Fig. 50: a: It was decided to simplify the prosthetic strategy with extraction of the two central incisors and installation of a temporary removable denture with four teeth (22-21-11 and 12) with a view to preparing the patient for a bone graft prior to installation of an implantmounted bridge; b: the orthodontist in Kuwait placed a Hawley retainer in the lower jaw. te de cide une simplification prothe tique du traitement avec extraction des Fig. 50 : a : il a e se adjointe d’attente de quatre dents (22-21deux incisives centrales et pose d’une prothe parer le patient a` une greffe osseuse : elle servira de pre alable a` la 11 et 12) dans le but de pre ; b : l’orthodontiste au Koweı¨t a assure la contention mandipose d’un bridge implantoporte bulaire avec une plaque de Hawley.
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[(Fig._51)TD$IG]
Fig. 51: a and b: view of the patient’s face at rest and smiling, in January 2011 after alveolar and premaxillary cranial bone grafting. The removable partial denture was used during the period of consolidation; it was designed with generous clearances so as not to compress the bone graft. ploye en Fig. 51 : a et b : aspect du visage du patient au repos et en situation de sourire de s la greffe osseuse cra ^ nienne alve olaire et pre maxillaire. La temporisation a janvier 2011 apre te poursuivie avec la prothe se adjointe partielle qui a e te notoirement de gage e afin de ne pas e comprimer la greffe osseuse.
[(Fig._52)TD$IG]
Fig. 52: Four implants were placed in June 2011. They were embedded. te pose s en juin 2011. Ils ont Fig. 52 : Quatre implants ont e te enfouis. e
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[(Fig._53)TD$IG]
Fig. 53: a: vestibular view of the metal-ceramic infrastructure on which metal supports have been provided at the level of the embrasures to retain the pink ceramic false papillae; b: palatal view of the infrastructure showing the screw-fixing for the prosthesis; c: vestibular view of the prosthetic construction: the false gingiva has been deliberately kept to a minimum so as to facilitate maintenance for this patient whose very distant place of residence causes real problems. Oral hygiene has been given priority over lip support; d: palatal clinical view. ramome tallique sur laquelle des soutiens Fig. 53 : a : vue vestibulaire de l’infrastructure ce talliques ont e te re alise s au niveau des embrasures afin de supporter de la ce ramique rose me moigne de l’aspect transqui simulera les papilles ; b : vue palatine de l’infrastructure qui te de la restauration ; c : vue vestibulaire de la construction prothe tique : la fausse gencive visse te de libe re ment re duite au minimum afin de favoriser la maintenance chez un patient dont ae loignement ge ographique pose un re el proble me. On a privile gie l’hygie ne aux de pens du l’e vre supe rieure ; d : vue clinique palatine. soutien de la le
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[(Fig._54)TD$IG]
Fig. 54: a: view of the patient’s smile in which the correction of the dental midlines can be noted; b: front view of the patient’s face with a broad smile; c: the face in profile. Upper lip support was better with the false gingiva of the temporary removable denture. This option was deliberately excluded in the final reconstruction in order to give priority to maintenance in this case where distance made regular control impossible. Fig. 54 : a : aspect du sourire du patient ou` on peut noter le rattrapage des milieux interincisifs ; b : aspect du visage du patient de face en ploye ; c : aspect du patient de profil. Le soutien de la le vre supe rieure e tait plus prononce avec la fausse gencive de la prothe se sourire de libe re ment e carte cette option afin de favoriser la maintenance chez un patient impossible a` contro ^ ler adjointe de transition. Nous avons de loignement ge ographique. en raison de son e
Case No. 8
Cas no 8
Sequellae of a bilateral labio-alveolar-palatal cleft with agenesis of the lateral incisors (figs. 55–67). [(Fig._5)TD$IG]
quelles d’une fente labio-alve olopalatine bilate rale avec Se ne sie des incisives late rales (fig. 55–67). age
Fig. 55: This patient (born in 1987) presents the sequellae of a bilateral labio-alveolar-palatal cleft with agenesis of the lateral incisors (12-22). The aim of the therapeutic strategy will be to reduce the sequellae of the bilateral cleft thanks to a combination of orthodontics, maxillo-facial surgery and plastic surgery, followed finally by prosthetic reconstruction. en 1987) pre sente les se quelles Fig. 55 : Ce patient (ne olopalatine bilate rale avec age ne sie d’une fente labio-alve rales (12-22). Le sche ma the rapeutique des incisives late duire les se quelles de la fente bilate rale en assovisera a` re ciant l’orthodontie, la chirurgie maxillofaciale et la chirurgie rieurement la prothe se. plastique et ulte
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quelles dentaires des fentes alve olaires : apport des implants oste o-inte gre s. Partie II : Se cas cliniques
[(Fig._56)TD$IG]
Fig. 56: a: front view of the patient; b: Profile of the patient; c: appearance of the lips; d: Slight asymmetry of the nares. vres ; d : Fig. 56 : a : vue du patient de face ; b : aspect du profil du patient ; c : aspect des le te asyme trie narinairre. discre
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[(Fig._57)TD$IG]
Fig. 57: a–c: front view, profile and head in extension of the patient after total labio-nasal reconstruction in 2011 by Talmant, with left and right iliac bone grafts to fill the clefts. ^te en extension du patient apre s qu’en 2011, une re vision totale labionarinaire eut e te Fig. 57 : a–c : photos de face, de profil et la te alise e par Talmant, avec greffes osseuses iliaques gauche et droite pour combler les fentes. re
[(Fig._58)TD$IG]
Fig. 58: a and b: the aim of the orthodontist (Antoine Gourdin) is to restore harmonious tooth-tooth relationships, in particular by correction of the crossbite on the left, creation of a bilateral canine Class I relationship, and reorganization of the anterior sector by displacement of the central incisors to the best possible position. comme objectif de retrouver des Fig. 58 : a et b : l’orthodontiste (Antoine Gourdin) s’est fixe d’articule du secteur rapports dentodentaires harmonieux notamment en corrigeant l’inverse tablir un rapport canine en Classe I bilate rale et de re organiser le secteur ante rieur gauche, d’e pla¸cant les incisives centrales dans la meilleure situation possible. en de
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[(Fig._59)TD$IG]
Fig. 59: a–c: dental situation at the end of the orthodontic treatment. Note the harmonious tooth-tooth relationships on the level of the cuspid segments, a favorable Class I canine relationship, but toothless spaces of unequal widths in the 12 and 22 positions. One can also note that the upper and lower dental midlines do not coincide. Fig. 59 : a–c : aspect dentaire en fin de traitement orthodontique. On note des rapports dentodentaires harmonieux au niveau des secteurs s, une Classe I canine favorable mais des espaces e dente s de largeurs diffe rentes au niveau de 12 et 22. On peut e galement noter que cuspide les milieux interincisifs maxillaire et mandibulaire ne se correspondent pas.
[(Fig._60)TD$IG]
Fig. 60: a and b: CT scan shows the weak root implantation of the two central incisors. Fig. 60 : a et b : le scanner a permis de constater la faible implantation radiculaire des deux incisives centrales.
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[(Fig._61)TD$IG]
Fig. 61: a and b: these two teeth were extracted in September 2011. A partial removable denture was used temporarily to enable a new approach to the dento-facial esthetics to be elaborated. In fact, a fresh evaluation of the prosthetic situation led to a modification of the initial therapeutic strategy, as follows: no longer attempt to preserve teeth 11 and 21 since their initial state and significant root resorption would have considerably weakened the prognosis for any prosthetic reconstruction in this sector of the arch. Moreover, the widths of the spaces at 12 and 22, and in particular the mesio-distal indexes, did not appear ideal for the creation of a dental situation leading to harmonious complementarity between the two sides of the face, notably on account of the discrepancy between the dental midlines. In addition, the extraction of these two central incisors allowed a better surgical approach and a more complete skeletal reconstruction, of better quality; premaxillary strengthening by cranial bone graft will make it possible to create an implant-mounted bridge in much better conditions than if 11 and 21 had been included in one prosthetic reconstruction, with individual implant-mounted crowns for 12 and 22. Alignment of the necks of natural teeth and the implant-mounted crowns would have been impossible. te pratique e en septembre 2011. Une Fig. 61 : a et b : l’extraction de ces deux dents a e se adjointe partielle assure la temporisation et permet une premie re approche de prothe tique dentofaciale. En effet une e valuation prothe tique raisonne e nous a conduits a` l’esthe ma the rapeutique initial a` savoir : ne pas conserver 11 et 21 dont l’e tat initial modifier le sche sorption radiculaire importante auraient affaibli conside rablement le pronostic de toute et la re tique dans ce secteur d’arcade. Par ailleurs, les largeurs au niveau des construction prothe siodistaux n’apparaissaient pas ide aux pour espaces de 12 et 22, notamment les indices me tique dentaire apte a` participer a` une comple mentarite e quilibre e des he mifaces du une esthe calage des lignes interincisives. De plus, l’extraction de ces visage notamment en raison du de deux incisives centrales permettra un meilleur abord chirurgical ainsi qu’une reconstruction te et de bien meilleure qualite ; le renforcement du pre maxillaire par une osseuse plus comple ^ nienne va permettre l’e tablissement d’un futur bridge implantoporte qui greffe osseuse cra tablir dans de bien meilleures conditions en comparaison avec une construction pourra s’e tique incluant 11 et 21 et associe e a` deux couronnes implantoporte es unitaires au prothe niveau de 12 et 22. L’alignement des collets entre dents naturelles et couronnes es aurait e te impossible. implantoporte
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[(Fig._62)TD$IG]
Fig. 62: a and b: premaxillary reconstruction with cranial bone was performed as follows (Jean-Fran¸cois Tulasne): a vertical palatal graft strengthening the alveolar walls of the right cleft; a large vestibular graft on each side; lateral extension of the reinforcement: on the left with sheets of diploe; on the right with a vestibular graft. maxillaire re alise e avec pre le vement cra ^ nien a e te Fig. 62 : a et b : la construction du pre tablie de la fa¸con suivante (Jean-Fran¸cois Tulasne) : un greffon palatin vertical renfor¸cant le e olaire de la fente droite ; un grand greffon vestibulaire de chaque co ^te ; un renforcemur alve ralement : a` gauche par des feuillets de diploe ; a` droite par un greffon ment poursuivi late vestibulaire.
[(Fig._63)TD$IG]
Fig. 63: Control CT scan after the bone graft. ^ le apre s la greffe osseuse. Fig. 63 : Scanner de contro
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[(Fig._64)TD$IG]
Fig. 64: Four implants have been placed in the incisal sector, including two narrow platform implants in positions 12 and 22. Control X-ray of these four implants with the bite impression transfers (the implants were placed 4 months after bone grafting). te mis en place dans le Fig. 64 : Quatre implants ont e secteur incisif dont deux Narrow Platform en 12 et 22. ^ le de ces quatre implants avec les transferts Radio de contro s la d’empreinte (la pose des implants est faite 4 mois apre greffe).
[(Fig._65)TD$IG]
Fig. 65: a: view of the final implant-mounted construction: note that the upper and lower dental midlines have been aligned as nearly as possible thanks to this choice of prosthetic strategy; b: vestibular view of the construction; c: palatal view showing that a screwed construction was used to allow easy removal. e de finitive : on note que l’alignement interincisif maxillaire et mandibulaire a e te approche le Fig. 65 : a : vue de la construction implantoporte ^ce a` cette option prothe tique ; b : vue vestibulaire de la construction ; c : vue palatine te moignant du choix d’une plus possible gra e permettant un de montage aise . construction transvisse
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[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 66: a: front view of the patient; b: postoperative view of smile; c: profile of the patient. ratoire ; c : aspect du profil du patient. Fig. 66 : a : vue du patient de face ; b : aspect du sourire en postope
[(Fig._67)TD$IG]
Fig. 67: Control X-ray of implants 6 months postoperative. ^ le des implants 6 mois postope ratoires. Fig. 67 : Radio de contro
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Disclosure of interest
claration d’inte re ^ts De
The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.
clarent ne pas avoir de conflits d’inte re ^ ts en Les auteurs de relation avec cet article.
Reference/Reference 1.
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Levignac J. Chirurgie des levres. Masson, Paris239–50 1991.
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