Séquelles esthétiques et fonctionnelles à long terme des victimes d’un fracas facial associé à un traumatisme crânien

42e congrès SFSCMF Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:233-243 ¤ 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Séquelles esthétiques et fonctionnelles à long terme des victimes d’un fracas facial associé à un traumatisme crânien L. Brignol, L. Ricbourg, C. Meyer, B. Ricbourg Correspondance : L. Brignol, Service de Chirurgie Maxillo-faciale, Plastique de la face et Stomatologie, Hôpital Jean Minjoz, boulevard Fleming, 25000 Besançon. [email protected]

Service de Chirurgie Maxillo-faciale, Plastique de la face et Stomatologie, Hôpital Jean Minjoz, Besançon.

Summary

Résumé

Introduction. Most victims of complex facial trauma will have permanent sequelae. The goal of our work was to evaluate, by means of a retrospective study, the long-term sequelae in these patients. Material and method. 102 victims of complex facial trauma were treated in our department between 1995 and 2000. Twenty-four could be re-examined in 2006 in order to evaluate their long-term sequelae. All the patients suffered a mild brain injury. Results. The overall satisfaction rate was good (19/24), but all patients presented either functional or aesthetic sequelae. The major functional sequelae were dental lost (17/24), sensory impairment of the trigeminal nerve (15/24), partial or complete loss of vision (10/24), pain (10/24), hypo- or anosmia (9/24), stenosis of the lacrimal ducts (8/24) and symptomatic deviation of the nasal septum (7/24). The main esthetic sequelae were facial scarring (23/24), facial asymmetry (13/24), dystopia of the eyeball (11/24) and modification of the aspect of the nose (10/24). Discussion. The prognosis of severe facial trauma is highly dependent on the quality of the initial pluridisciplinary care. Secondary revision procedures are technically more difficult and only enable partial resolution of persisting sequelae. Thus, primary single-course surgical procedures should be a priority, recognizing that complete recovery is almost always illusory.

Introduction. La plupart des victimes d’un fracas facial vont présenter des séquelles morphologiques et/ou fonctionnelles de leur traumatisme. Le but de ce travail a été d’évaluer, à l’aide d’une étude rétrospective, l’importance de ces séquelles à long terme. Matériel et méthode. Cent deux patients présentant un fracas facial ont été pris en charge dans le service entre 1995 et 2000. Vingtquatre de ces patients ont pu être revus en 2006 pour évaluer leurs séquelles à long terme. Tous les patients présentaient un traumatisme crânien associé plus ou moins sévère. Résultats. Malgré un taux de satisfaction globale important (19/24), tous les patients présentaient des séquelles définitives. Les séquelles fonctionnelles les plus fréquentes consistaient en des traumatismes dentaires (17/24), des atteintes sensitives d’au moins une branche du nerf trijumeau (15/24), des baisses de l’acuité visuelle ou des cécités (10/24), des douleurs invalidantes (10/24), des hypo ou anosmies (9/24), des obstructions des voies lacrymales (8/24) et des déviations symptomatiques de la cloison nasale (7/24). Les séquelles esthétiques les plus fréquentes étaient des cicatrices faciales (23/ 24), des asymétries faciales (13/24), des dystopies du globe oculaire (11/24) et des modifications d’aspect de la pyramide nasale (10/24). Discussion. La qualité de la prise en charge initiale, souvent multidisciplinaire, des traumatismes faciaux graves est un élément primordial du pronostic tant fonctionnel qu’esthétique. Les interventions secondaires, techniquement plus difficiles, ne permettent le plus souvent qu’une atténuation des séquelles. Il apparaît de ce fait clairement qu’il faut privilégier le traitement primaire, en un temps, mais que le retour à l’état pré-traumatique est une utopie.

Keywords: Complications, Facial injuries, Maxillofacial surgery. Brignol L, Ricbourg L, Meyer C, Ricbourg B. Long-term functional and aesthetic sequelae after complex facial trauma associated with a mild brain injury. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:233-243.

Mots-clés : Complications, Traumatisme facial, Chirurgie maxillofaciale.

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U

n fracas facial se définit par un traumatisme sévère de la face engendrant des fractures multiples situées sur un ou plusieurs étages de la face. Il s’agit d’une pathologie relativement fréquente (un à deux cas par mois dans notre service), s’accompagnant dans tous les cas, par définition, d’un traumatisme crânien plus ou moins sévère. Hors urgences vitales, heureusement rares, et en dehors des plaies faciales et des fractures ouvertes (mandibulaires, nasales…) traitées en urgence vraie, la prise en charge de ces fracas se fait le plus souvent en urgence différée, dans de bonnes conditions techniques, et, au mieux, en un seul temps chirurgical. Malgré ces progrès thérapeutiques et les éventuelles reprises chirurgicales à visée correctrice qui peuvent être proposées tout au long de l’évolution, les séquelles fonctionnelles et/ou esthétiques définitives sont très fréquentes et le retour à l’état antérieur le plus souvent impossible. Se rajoute à cette « défiguration » objective une dimension psychologique moins quantifiable mais tout aussi importante dans le vécu du patient. Le but de ce travail a été d’évaluer, à la lumière d’une étude clinique rétrospective, les séquelles fonctionnelles et esthétiques présentes à long terme chez les victimes d’un fracas facial. L’aspect psycho-social de la série clinique sera présenté dans un autre article.

Matériel et méthode Les dossiers consécutifs de 102 patients ayant présenté un fracas facial, hospitalisés et traités dans le service entre 1995 et 2000, ont été retenus. L’ensemble de ces patients a été reconvoqué par courrier et par téléphone d’avril à juin 2006 pour évaluer les séquelles fonctionnelles et esthétiques. Vingt-quatre patients ont pu être réexaminés. Parmi les autres patients certains avaient changé d’adresse, d’autres étaient décédés, mais la plupart n’ont pas répondu à la convocation ou ont refusé de participer à l’étude. Ont été exclus les patients encore en cours de traitement ou les patients pour lesquels le recul par rapport à la dernière intervention était inférieur à 6 ans. Le sexe ratio était de 3/1 (18 hommes, 6 femmes). L’âge moyen lors du traumatisme était de 38,3 ans (15 à 70). Dans la majorité des cas (18/24), il s’agissait d’accident de la voie publique. Les lésions initiales étaient au minimum une fracture de Le Fort associée de façon variable à d’autres fractures du massif facial. Les lésions périphériques associées étaient fréquentes (15/24) et ne sont pas détaillées. Une perte de connaissance initiale était notée 20 fois sur 24. Le score de Glasgow initial moyen était de 12 (de 3 à 15). 234

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La prise en charge primaire du fracas facial (en dehors des fractures de la portion dentée de la mandibule, des autres fractures ouvertes du massif facial et des plaies, opérées en urgence vraie) a été réalisée en moyenne au septième jour post-traumatique (0 à 35) et a nécessité en moyenne 1,8 intervention (1 à 4). Lorsque plus d’une intervention a été nécessaire, les interventions ultérieures ont essentiellement consisté en l’ostéosynthèse des fractures de Le Fort. Le traitement primaire a fait appel dans sept cas à une ostéosynthèse de l’ensemble des fractures. Dans cinq cas, un blocage intermaxillaire (BIM) postopératoire y a été associé et dans deux cas le BIM a été utilisé isolément. Pour aboutir au résultat actuel, 2,3 interventions secondaires (reprises chirurgicales à visée correctrice essentiellement pour des séquelles fonctionnelles) en moyenne (0 à 6) ont été nécessaires. Tous les patients ont été revus par deux observateurs distincts des opérateurs. Un observateur pour le recueil des données de ce travail et l’autre pour le recueil des données psychosociales. Les données ont été recueillies grâce à un questionnaire standardisé (fig. 1). Le recul moyen depuis l’accident était de 8,5 ans (6 à 11) et le recul depuis la dernière intervention de 7,1 ans (6 à 11).

Résultats Tous les patients présentaient au moins une séquelle fonctionnelle et/ou esthétique.

Séquelles fonctionnelles Elles ont été les plus nombreuses, survenant globalement chez 23 patients sur 24. Le détail de ces séquelles figure dans les tableaux I, II et III. Au terme de l’entretien, les séquelles fonctionnelles les plus invalidantes concernaient les douleurs neuropathiques et les céphalées (10 patients sur 24). Pour beaucoup elles étaient permanentes ou quotidiennes. À cette distance du traumatisme, le matériel d’ostéosynthèse n’était plus incriminé dans la symptomatologie douloureuse, les douleurs imputables au matériel se déclarant, dans l’étude, plus précocement et entraînant alors leur retrait. Les séquelles concernant le nerf trijumeau étaient également très fréquentes puisque 15 patients sur 24 présentaient un déficit d’au moins un des territoires. Le nerf infra-orbitaire (V2) était majoritairement atteint (11/24), suivi du nerf supra-orbitaire (V1) (6/24) et du nerf mentonnier (V3) (6/24).

Séquelles esthétiques et fonctionnelles à long terme des victimes d’un fracas facial associé à un traumatisme crânien

Tableau I

Séquelles fonctionnelles. F. Dominique C. Ali V. Guy V. Philippe C. Nadine V. Maurice R. Gilbert F. Karim S. Sophie H. Sandrine B. Didier L. Abdelkader P. Joël T. Magali J. Laure Jean J. Sébastien F. Patrice L. Gérard D. Claude C. Élise I. Meftah R. Jean Daniel L. Lucienne W. Alexandre TOTAL

Déficit moteur Non Non Non VII G VII D Non Non Non Non Non Non Non Non Non VII G Non Non Non Non Non Non Non Non Non 3/24

Déficit sensitif V1 et V2 G et D V1 G et D V1 G et V2 G V2 G ET D V2 D Non V2 G Non V1 et V2 G Non V1, V2 et V3 G V1 G et V2 D V3 G V2 et V3 G V2 et V3G V3 G et D V3 G Non Non Non V2 G Non Non Non 15/24

Des déviations post-traumatiques et symptomatiques de la cloison nasale étaient retrouvées chez 7 patients sur 24. Dans 15/24 cas, le traumatisme avait causé la perte de dents définitives. Deux patients présentaient une fracture de leur prothèse(s) dentaire(s). Deux patients avaient bénéficié d’une réhabilitation par implant. Les 13 autres étaient appareillés par une prothèse adjointe en raison du coût prohibitif des implants non pris en charge par leurs assurances. Sept patients présentaient une diminution de l’odorat et deux patients présentaient une anosmie définitive. Six patients sur 24 présentaient une diminution de l’acuité visuelle et quatre patients avaient perdu un œil. Une obstruction ou une sténose des voies lacrymales, responsables de larmoiements variablement gênants, étaient notées chez huit patients sur 24. Huit patients sur 24 souffraient de sinusites maxillaires chroniques. Quatre patients sur 24 présentaient une diminution franche du goût. Cinq patients sur 24 présentaient un trouble séquellaire de l’articulé dentaire lié, dans tous les cas, à un recul du maxillaire, et cinq patients sur 24 se plaignaient de SADAM.

Douleur Neuropathique Céphalées Non Non Céphalées Neuropathique Neuropathique Sinusites Céphalées Neuropathique Non Céphalées Sinusite Non Neuropathique Non Neuropathie Non Non Non Sinusite Non Non Non 13/24

Fréquence de la douleur 1/mois Soleil et froid 1/j 1/sem 3/j 3/an 1/j 1/j 1/j 2/an 1/j 1/j 3/an 7/24 1/j

À l’examen clinique, tous les patients semblaient avoir une oculomotricité normale. Cependant trois patients sur 24 se plaignaient de diplopie persistante. Quatre patients sur 24 se plaignaient d’une diminution de l’audition, et trois patients de vertiges avec un retentissement très important sur la qualité de vie. Trois patients sur 24 présentaient des parésies du nerf facial responsables d’une asymétrie de la mimique.

Séquelles esthétiques Les tableaux IV et V rapportent les séquelles esthétiques. Outre des enophtalmies (9/24), des dystopies orbitaires étaient présentes chez 11 patients, associées aux séquelles touchant les pommettes (enfoncement ou élargissement). Un recul définitif du massif facial a été retrouvé chez cinq patients. Les séquelles concernant le nez étaient des ensellures (5/24), des déviations (4/24) des élargissements (1/24) de la pyramide nasale (fig. 2, 3 et 4). 235

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Tableau II

Séquelles fonctionnelles (suite). F. Dominique C. Ali V. Guy V. Philippe C. Nadine V. Maurice R. Gilbert F. Karim S. Sophie H. Sandrine B. Didier L. Abdelkader P. Joël T. Magali J. Laure Jean J. Sébastien F. Patrice L. Gérard D. Claude C. Élise I. Meftah R. Jean Daniel L. Lucienne W. Alexandre TOTAL

Trauma dentaire Non Non Non 4 Non Proth. cassée Non 3 8 2 6 1 3 4 3 2 Proth. cassée Non 4 6 4 2 Non 4 17/24

Réhabilitation Prothèse Prothèse Prothèse Prothèse Implants Prothèse Prothèse Prothèse Prothèse Prothèse Prothèse Prothèse Prothèse Implant Prothèse couronne Oui 13/17 prothèse

Vingt-trois patients sur 24 présentaient au moins une cicatrice faciale. Le nombre de cicatrices par patient était très variable. Chez 11 patients elles étaient jugées de très bonne qualité malgré leur origine traumatique et dans la grande majorité des cas elles étaient bien tolérées. Deux patients exprimaient un désir de correction. Globalement, 18 patients étaient satisfaits ou très satisfaits du résultat esthétique final, alors que l’observateur estimait ce résultat satisfaisant ou très satisfaisant dans 15 des 24 cas.

Discussion Les fracas faciaux sont pourvoyeurs d’un grand nombre de séquelles à la fois fonctionnelles et esthétiques. Tous les patients de notre étude étaient, au minimum, porteurs d’un de ces types de séquelles. Certes, les plaintes ne sont pas toujours spontanément exprimées par les patients tant ils sont habi236

Trouble articulé Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Oui 5/24

SADAM Non Non Non Non Non Non Non Oui Oui Oui Non Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non Non 5/24

Trouble ouïe GD Nle Nle Nle Nle Nle Nle Nle Nle Nle Nle GD Nle Nle Nle D Nle Nle D Nle Nle Nle Nle Non 4/24

Vertige Non Oui Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non 3/24

tuellement très heureux de « s’en être sorti » à si bon compte (« ça aurait pu être pire ! ») ou parce que les séquelles sont relativement peu invalidantes. Mais un interrogatoire et un examen clinique soigneux permettent de les diagnostiquer. Les causes de ces séquelles sont difficiles à analyser. Les douleurs, que ce soient des céphalées ou des douleurs neuropatiques, présentes chez la grande majorité de nos patients, sont difficiles à prévenir et difficiles à traiter. Elles s’intègrent par contre parfaitement dans le cadre des séquelles habituellement retrouvées chez les traumatisés crâniens. Dans notre série, l’anamnèse de l’accident retrouvait une perte de connaissance initiale dans 20 cas. Tous les stades de TC étaient représentés (légers, modérés ou graves). L’évaluation du score de Glasgow à la prise en charge allait de 3 à 15, avec une moyenne à 12. Le scanner cérébral, réalisé chez tous les patients, montrait des lésions à 13 reprises. Ces constatations renforcent singulièrement la notion que tout traumatisé facial est, d’abord, un traumatisé crânien et elles doivent inciter à

Séquelles esthétiques et fonctionnelles à long terme des victimes d’un fracas facial associé à un traumatisme crânien

Tableau III

Séquelles fonctionnelles (suite). DAV : diminution de l’acuité visuelle, Larm : larmoiement.

F. Dominique C. Ali V. Guy V. Philippe C. Nadine V. Maurice R. Gilbert F. Karim S. Sophie H. Sandrine B. Didier L. Abdelkader P. Joël T. Magali J. Laure Jean J. Sébastien F. Patrice L. Gérard D. Claude C. Élise I. Meftah R. Jean Daniel L. Lucienne W. Alexandre TOTAL

DAV

Diplopie

Larm.

Non Oui Oui (cécité) Non Oui Oui Non Non Oui Oui Non Oui Non Oui (cécité) Oui (cécité) Non Non Non Non Non Non Non Non Oui (cécité) 10/24

Non Non Non Non Non Non Oui Non Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non 3/24

Non Sec Non Oui Oui Oui Non Non Oui Non Non Oui Non Non Non Non Non Oui Non Oui Non Non Oui Non 8/24

Trouble odorat Oui Oui Non Non Non Non Oui Non Oui (anosmie) Non Oui Oui Non Oui Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Oui (anosmie) 9/24

une prise en charge globale, y compris sur le plan neuropsychologique. Les séquelles nerveuses touchant les nerfs crâniens (nerf trijumeau, nerf optique, nerf olfactif, nerfs acoustique et cochléaire, nerf facial…) sont également très fréquentes et pour certaines, extrêmement invalidantes dans la vie quotidienne. Si leur physiopathologie est mieux connue (section, écrasement, contusion, cisaillement…), leur prévention (décompression et libération en urgence, traitement vasodilatateurs et antiœdème) se heurte souvent à une méconnaissance initiale de la lésion (patient comateux ou sédaté). Et le traitement curatif (traitements vasodilatateurs et anti-œdèmes, vitaminothérapie…), même mis en route précocement, est loin d’être toujours efficace. Les séquelles touchant le nerf infra-orbitaire sont souvent évaluées dans les différentes études. Dans une étude portant sur les séquelles des fractures de l’os zygomatique, Walfredo, grâce à un test neurosentitif précis, rapporte 74 %

Trouble goût Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non Oui Oui Non Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non 4/24

Gêne ventilatoire D Bilatérale Non Non Non D Non Non Non G G G Non Non G Bilatérale Non Non Non Non Non Non Non Non 8/24

Déviation cloison Non Oui Non Non Non Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non Oui Non 11/24

Sinusite Non Oui Non Non Non Oui Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Oui Non Non Non Non Non Oui Non Oui Non 8/24

d’hypoesthésies avec un recul minimal de 6 mois [1]. Souyris rapporte seulement 7,2 % de séquelles sensitives après fracture de l’os zygomatique mais dans un groupe incluant tous les types de fractures du malaire [2]. Girotto évalue à 35,7 % les séquelles du V2 après une fracture isolée de Le Fort I et à 33,3 % les séquelles du V2 après une fracture de Le Fort comminutive, avec un recul de 18 mois à 8 ans [3]. Le tableau VI rapporte les résultats de différentes études de la littérature objectivant de 7,2 à 49 % de séquelles neurologiques permanentes sur le nerf trijumeau [4]. Plus d’un tiers de nos patients présentaient à terme une hypo ou anosmie, ce qui est comparable aux 38 % constatés par Van Damme [5]. Les atteintes du nerf olfactif semblent directement proportionnelles à la sévérité du traumatisme initial [3]. D’autre part l’évolution de ces anosmies peut être très longue, nos patients rapportant une amélioration sur plusieurs années. Nos résultats sont également comparables à l’étude de Van Dame sur l’atteinte du goût (4/24 contre 237

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Nom : Prénom : Date de naissance : Âge : Date du traumatisme : Âge : Circonstances du traumatisme : AVP – Agression – AT Lésions faciales initiales : Lésions périphériques : Traumatisme crânien : PC – Glasgow – lésion au scanner Recul depuis le traumatisme : Nombres d’interventions : curatives : séquellaires : Matériel ostéosynthèse en place ? localisation : Recul depuis la dernière intervention :

Résultat fonctionnel global : Chirurgien : très satisfait – satisfait – peu satisfait – non satisfait Patient : très satisfait – satisfait – peu satisfait – non satisfait Selon barême déficit fonctionnel séquellaire : Selon administration (assurances/justice) : SEQUELLES ESTHETIQUES Œil/Regard :

SEQUELLES FONCTIONNELLES Œil/vue : AV/Cécité : IPP : 0-25 %-85 % Prothèse : IPP : 28 % Oculomotricité : IPP : 3 à 15 % Diplopie : IPP : 5 à 25 % Sécheresse/larmoiement : IPP : 1 à 10 % Problème prothétique :

OG

OD

OG

OD

OG

OD

OG

OD

OG

OD

OG

OD

Respiration/sinus : Trouble odorat : Trouble du goût : Gêne respiratoire uni/bilatérale : Sinusites frontales à répétition : Sinusites maxillaires à répétition :

IPP : 5 à 8 % IPP : 5 % IPP : 1 à 5 % fréquence : fréquence :

Denture/occlusion : Perte dentaire non réparée : IPP : 1 à 30 % Douleur sur prothèse/implant/couronne : Trouble articulé séquellaire : Classe : I/II/III IPP : 5 à 35 % Douleur SADAM : Noircissement des dents : IPP : 0,5 % dent Oreille : Ouïe : Vertige :

OG OD oui – non

Nerfs crâniens : Déficit moteur : Territoire : Déficit sensitif : Territoire :

IPP : 0-15 %-60 % IPP : 5 à 15 %

IPP : 2 à 40 % IPP : 1 à 5 %

Douleurs séquellaires : Localisation : Types : Fréquence : Matériel ostéosynthèse incriminé : Infections sur matériel :

Figure 1. Fiche-type de révision.

238

hypertélorisme : Bride paupière : Prothèse oculaire : OG Eno/exophtalmie : OG Autre :

Nez :

Enfoncement de pyramide : Déviation : auvent/Cloison Elargissement :

Crâne/front :

Enfoncement : Aspect irrégulier :

Pommettes :

Enfoncement : Élargissement : Asymétrie :

Maxillaires :

Pro/rétromaxillie : Pro/rétromandibulie : Élargissement : Asymétrie :

OD OD

Sourire/dents : Asymétrie : Dents manquantes : Prothèse/couronne inesthétique : Peau :

Cicatrices : IPP : 0 à 5 % Nombres : Aspect : Zones dépigmentées : Trouble des phanères : Œdème localisé :

Aspect global/Harmonie faciale : Chirurgien : Face : Très satisfait – satisfait – peu satisfait – non satisfait Profil : Très satisfait – satisfait – peu satisfait – non satisfait Patient : Face : Très satisfait – satisfait – peu satisfait – non satisfait Profil : Très satisfait – satisfait – peu satisfait – non satisfait Remarques particulières :

Séquelles esthétiques et fonctionnelles à long terme des victimes d’un fracas facial associé à un traumatisme crânien

a

b

c

Figure 2. F. Dominique, 62 ans, fracas facial (Le Fort III, fracture des os propres) suite à un AVP à l’âge de 54 ans. a Aspect pré-traumatique à l’âge de 50 ans. b Vue de face 8 ans après le traumatisme. Déviation séquellaire de l’auvent nasal, petite énophtalmie infra-clinique à gauche. c Vue de profil.

a

b

c

Figure 3. S. Sophie, 33 ans, fracas facial (Le Fort II et III, fracture para-symphysaire gauche de la mandibule, plaies de la face) suite à un AVP à l’âge de 24 ans. Huit ans après le traumatisme : dystopie orbitaire, enophtalmie gauche, larmoiements à gauche, diminution acuité visuelle gauche, anosmie, hypogeusie, sinusite maxillaire chronique, avulsion de huit dents appareillée par prothèse, SADAM, déviation de la cloison nasale, cicatrices faciales, rhinoplastie de correction secondaire. a Vue de face. b Vue de profil. c Vue de dessous.

23 %). Une mention particulière doit être faite concernant le nerf optique. La grande question, dans beaucoup de centres hospitaliers, est de savoir, qui, en urgence, est censé réaliser la tentative de décompression : les ophtalmologues, les neurochirurgiens, les ORL ? Bien souvent, à force de se poser la question, le retard s’accumule et l’œil est finalement perdu. Nous n’avons pas de réponse à cette question mais elle illustre bien les diffi-

cultés qui peuvent survenir dans une prise en charge multidisciplinaire en urgence. Il nous semble primordial que tout chirurgien maxillo-facial se familiarise à cette intervention. En dehors du nerf optique, la région orbitaire est encore pourvoyeuses d’autres séquelles fréquentes telles la diplopie, l’enophtalmie et l’atteinte des voies lacrymales. Le tableau VII rapporte les chiffres de ces complications. L’enophtalmie est le 239

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c

Figure 4. V. Maurice, 63 ans, fracas facial (Le Fort I, fracture zygoma gauche, fracture temporale gauche, fracture du nez, plaies multiples de la face, cécité droite pré-traumatique). a Aspect pré-traumatique à l’âge de 50 ans. b Vue de face 9,5 ans après le traumatisme, larmoiement œil gauche, baisse de l’acuité visuelle gauche 1/10, gêne ventilatoire, sinusite frontale chronique, dysesthésie V2 gauche, cal vicieux et séquelles cicatricielles latéro-orbitaires gauches. c Vue de profil.

plus souvent liée, non pas à une fonte de la graisse orbitaire mais à un élargissement séquellaire de la cavité orbitaire [6]. De manière à éviter cette complication post-traumatique extrêmement difficile à corriger secondairement, il faut évidemment s’efforcer de réparer les parois orbitaires, et notamment le plancher, de manière anatomique, sur sa longueur, si nécessaire à l’aide de greffes osseuses et ceci lors du temps primaire de réparation. La diplopie est par définition un trouble dynamique. Son analyse n’est pas toujours aisée, notamment au stade des séquelles, en dehors des cas évidents d’incarcération musculaires habituellement faciles à diagnostiquer sur les reconstructions scanographiques frontales de l’orbite (mais encore faut-il demander au radiologue de les réaliser…). Dans notre expérience, cette diplopie, si elle existait à l’admission, n’est souvent que très lentement régressive en postopératoire et ce malgré un traitement correct (désincarcération, réparation des parois osseuses). Les rétractions cicatricielles de la péri-orbite voire de la musculature extrinsèque du globe en sont probablement les principaux responsables et les moyens de lutte sont limités. La prévention des sténoses post-traumatiques des voies lacrymales est un autre exemple de la nécessaire prise en charge multidisciplinaire initiale de ces fracas faciaux. En effet, rien n’est plus simple (en théorie…) que de faire appel à un confrère ophtalmologue lors du passage au bloc opératoire du patient pour vérifier, en peropératoire, la perméabilité des canalicules lacrymaux en cas de doute (fractures centro-faciales type DONEF, fractures déplacées de 240

Le Fort II…) et, le cas échéant, pour cathétériser ces canalicules. Le traitement des séquelles est beaucoup plus compliqué et aléatoire. Mais qui pense à respecter cette démarche en urgence ? Les séquelles au niveau de la pyramide nasale, qu’elles soient esthétiques (ensellures, déviations) ou fonctionnelles (déviation de la cloison), fréquemment rapportées dans notre étude, sont souvent liées à l’impossibilité de prendre en charge les fractures du nez et les luxations de cloison en urgence. Les raisons principales sont liées au mode d’intubation nasotrachéal souvent retenu par nos confrères anesthésistes pour laisser un libre accès à la cavité buccale. La présence de la sonde dans l’une des fosses nasales rend alors illusoire toute tentative de réduction et de contention. La trachéotomie, alternative classique à l’intubation naso-trachéale, si elle permet un accès peropératoire à la fois au nez et à la cavité buccale, est elle-même une potentielle source de séquelles. Une autre alternative, plus élégante et beaucoup moins lourde, consiste à réaliser une intubation sous-mentonnière [7]. Il est dommage que ce mode d’intubation, pourtant extrêmement pratique, soit encore trop peu connu des anesthésistes. Les pertes dentaires sont une éventualité extrêmement fréquente en traumatologie faciale. Nous en avons retrouvé chez près de 2/3 de nos patients. Les répercussions sont à la fois fonctionnelles (déficit masticatoire) mais également esthétique d’autant plus que c’est le plus souvent le bloc incisivocanin qui est intéressé par le traumatisme. La réimplantation

Séquelles esthétiques et fonctionnelles à long terme des victimes d’un fracas facial associé à un traumatisme crânien

Tableau IV

Séquelles esthétiques. F. Dominique C. Ali V. Guy V. Philippe C. Nadine V. Maurice R. Gilbert F. Karim S. Sophie H. Sandrine B. Didier L. Abdelkader P. Joël T. Magali J. Laure Jean J. Sébastien F. Patrice L. Gérard D. Claude C. Élise I. Meftah R. Jean Daniel L. Lucienne W. Alexandre TOTAL

Dystopie orbitaire Non Non Oui Oui Oui Oui Non Non Oui Non Non Non Non Oui Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Oui 11/24

Enophtalmie G G et D G Non D Non Non Non Non Non G Non Non D G Non Non G G Non Non Non Non Non 9/24

Asymétrie faciale Non Non Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Non Oui Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Oui 13/24

en urgence n’est malheureusement pas toujours possible (dents non retrouvées ou fracturées, fracture alvéolaire associée…). Dans ces cas, seule la réhabilitation prothétique après cicatrisation osseuse et gingivale est envisageable. À ce titre, il est très dommage que l’aspect financier soit un frein majeur à la mise en œuvre de prothèses implanto-portées et ce d’autant plus qu’il s’agit la plupart du temps de patients jeunes. Il faut militer pour une reconnaissance par les caisses de Sécurité sociale de ces techniques de réhabilitation. Les cals vicieux des os de la face sont responsables de séquelles essentiellement esthétiques (asymétries faciales, notamment au niveau du tiers moyen de la face) mais également fonctionnelle (troubles séquellaires de l’occlusion, limitation de l’ouverture buccale, SADAM…) lorsqu’ils touchent la mandibule ou le maxillaire. Ces cals vicieux sont toujours liés à un défaut de réduction ou de fixation. Et là, le chirurgien maxillofacial est, le plus souvent, le principal responsable. Quelques règles de base doivent être respectées :

Pommettes Normale Normale Enfoncement G Normale Enfoncement D Normale Normale Normale Normale Normale Normale Enfoncement G Normale Normale Enfoncement G Normale Normale Normale Enfoncement G Normale Normale Normale Normale Normale 5/24

Crâne, front Normal Normal Irrégulier Normal Normal Enfoncé Normal Normal Normal Normal Normal Enfoncé Normal Enfoncé Enfoncé Normal Normal Normal Enfoncé Normal Normal Normal Normal Enfoncé 7/24

Recul massif facial Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Oui 5/24

- la prise en charge doit être précoce, au mieux dans les quelques jours qui suivent le traumatisme, les plus mauvais résultats étant toujours obtenus lorsque ce délai (malheureusement parfois imposé par un état général défaillant…) a été trop long ; - la réduction des fractures doit être anatomique, « en partant du solide vers le mobile » (c’est-à-dire des structures non fracturées vers les structures fracturées) et en se guidant, pour les fractures occluso-faciales, sur l’occlusion dentaire pré-traumatique et en n’hésitant pas à réaliser un blocage inter-maxillaire peropératoire systématique ; - le traitement doit porter sur toutes les fractures, si possible dans le même temps opératoire. La durée du temps opératoire ne doit pas être un argument pour différer le traitement « tout en un temps » de certaines fractures et le délai autorisé de quelques jours doit être mis à profit pour réaliser un bilan scanographique précis des lésions et pour réunir l’équipe chirurgicale la plus compétente. L’exemple du traitement chirurgical des fractures condyliennes éventuellement associées à un fra241

L. Brignol et al.

Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:233-243

Tableau V

Séquelles esthétiques (suite). F. Dominique C. Ali V. Guy V. Philippe C. Nadine V. Maurice R. Gilbert F. Karim S. Sophie H. Sandrine B. Didier L. Abdelkader P. Joël T. Magali J. Laure Jean J. Sébastien F. Patrice L. Gérard D. Claude C. Élise I. Meftah R. Jean Daniel L. Lucienne W. Alexandre TOTAL

Enfoncement nasal Non Oui Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Oui Non Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non 5/24

Déviation nasale Pyramide Cloison Pyramide Non Non Cloison Non Cloison Cloison Cloison Cloison Cloison Cloison Non Pyramide + Cloison Cloison Non Non Non Non Non Pyramide Cloison Non 11/24cloison 4/24 Pyramide

cas facial est le meilleur exemple de cette stratégie du « tout en un temps ». En effet, il est très souvent indispensable, dans ces cas complexes, de rétablir une anatomie parfaite de la mandibule qui va servir à guider toute la réduction du tiers moyen de la face. Ceci passe le plus souvent par une ostéosynthèse en position anatomique des fractures condyliennes associées ; - les voies d’abord doivent être les plus discrètes possible de manière à ne pas surajouter des séquelles cicatricielles iatrogènes chez des patients déjà bien assez traumatisés. À titre d’exemple, il faut privilégier les voies d’abord conjonctivales pour l’abord du rebord sous-orbitaire et du plancher de l’orbite. Ces abords, parfaitement invisibles, permettent en effet, sous réserve d’être bien maîtrisés, de réaliser tous les gestes (ostéosynthèse, mis en place d’une greffe osseuse de plancher…) soit disant réservés à des voies plus mutilantes ; - la fixation des fractures doit être stable. Ceci est au mieux réalisé par des plaques d’ostéosynthèse. Le blocage intermaxilaire postopératoire doit être évité si possible. 242

Élargissement nasal Oui Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Non Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non 4/24

Cicatrices (traumatique/abord) 4 (2/2) 2 (1/1) 5 (3/2) 5 (4/1) 4 (3/1) 4 (3/1) 2 (0/2) 0 3 (0/3) 1 (1/0) 2 (1/1) 5 (3/2) 2 (1/1) 2 (2/0) 3 (3/0) 3 (2/1) 2 (2/0) 1 (1/0) 3 (2/1) 3 (2/1) 6(3/3) 3(2/1) 3 (3/0) 3 (3/0) 71 (47/24)

Certaines séquelles consécutives à un fracas de la face, tels les « syndromes post-contusionnels » sont malheureusement inévitables en raison du traumatisme crânien toujours associé. Ils seront alors au mieux pris en charge par une équipe de Tableau VI

Revue de la littérature des séquelles neurologiques. Auteurs

Bonkowsky (1989) [9] De Man (1988) [10] Hemprich (1991) [11] Schindelhauer (1990) [12] Souyris (1989) [2] Taicher (1993) [13] Zingg (1992) [14] Schultze-Mosgau (1999) [4]

Nombre de fractures 186 68 86 120 1393 53 1025 20

Déficit neurologique permanent (%) 11,8 22,1 42 49 7,2 30 23,9 15

Séquelles esthétiques et fonctionnelles à long terme des victimes d’un fracas facial associé à un traumatisme crânien

Tableau VII

Revue de la littérature des séquelles ophtalmologiques.

McCoy Morgan [15] Bramley [16] Hakelius [17] Reynolds [18] Steidler [19] Souyris [2] Girotto [3] Notre étude

Nombre Patients 337 300 100

Fractures

Diplopie

156 240 1393

Centrofaciales Centrofaciales Toutes fractures AVP Centrofaciales Centrofaciales Centrofaciales Malaire

190 24

Lefort Fracas facial

1% 11 % 8% 21,8 % 12,2 % 8% 4,4 % à 3 mois 2 % à 1 an 21 % 3/24

neuropsychiatres compétents. D’autres, par contre, pourraient être facilement évitées grâce à une meilleure prise en charge : raccourcissement des délais préopératoires, travail multidisciplinaire efficace, traitement « tout en un temps », appropriation de techniques innovantes. Il reste que, malgré tous les progrès de la chirurgie et malgré toutes les solutions de chirurgie réparatrice qui ne sont qu’un pis aller (il vaut en effet toujours mieux « prévenir que guérir »), le retour à l’état pré-traumatique est le plus souvent illusoire dans ces traumatismes sévères. De ce fait il apparaît capital qu’une prise en charge spécialisée, psychiatrique ou psychologique, se fasse de concert avec la prise en charge chirurgicale.

Références 1.

2.

3.

4.

5.

6.

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Atteinte Visuelle

Atteinte voies lacrymales 2% 5,3 % 10 %

Enophtalmie

12,5 % 1% 31,6 % 10/24

3% 26,3 % 8/24

9/24

7.

Meyer C, Valfrey J, Kjardansdottir T, Wilk A, Barrière P. Indication for and technical refinements of submental intubation in oral and maxillofacial surgery. J Craniomaxillofac Surg 2003;31: 383-8. 8. Top H, Aygit C, Sarikaya A, Karaman D, Firat MF. Evaluation of maxillary sinus after treatment of midfacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1229-36. 9. Bonkowsky VM, Mang WL, Wendl F, Frank C. Neurologic complications in mid-face fractures. Laryngorhinootologie 1989;68: 539-42. 10. De Man K, Bax WA. The influence of the mode of treatment of zygomatic bone fractures on the healing process of the infraorbital nerve. Br J Oral Maxillofac Surg 1988;26:419-25. 11. Hemprich A, Emmerich KH, Prinz M. Neurological and ophtalmological late sequelae following fractures of the zygoma-orbital area. Fortschr Kiefer Gesichtschir 1991;36:153-5. 12. Schindelhauer P. The therapy of zygomatic fractures. Clinical and experimental studies. Zahn Mund Kieferheilkd Zentralb 1990;78:615-9. 13. Taicher S, Ardekian L, Samet N, Shoshani Y, Kaffe I. Recovery of the infraorbital nerve after zygomatic complex fractures: a preliminary study of different treatment methods. Int J Oral Maxillofac Surg 1993;22:339-41. 14. Zingg M, Laedrach K, Chen J, Chowdhury K, Vuillemin T, Sutter F et al. Classification and treatment of zygomatic fractures: a review of 1025 cases. J Oral Maxillofac Surg 1992;50: 778-90. 15. Morgan BD, Madan DK, Bergerot JP. Fractures of the middle third of the face a review of 300 cases. Br J Plast Surg 1972;25: 147-51. 16. Bramely P. Long-term effects of facial injuries. Proc R Soc Med 1972;65:916-8. 17. Hakelius L, Ponten B. Results of immediate and delayed surgical treatment of facial fractures with diplopia. J Maxillofac Surg 1973;1:150-4. 18. Reynolds JR. Late complications vs. method of treatment in a large series of mid-facial fractures. Plast Reconstr Surg 1978; 61:871-5. 19. Steidler NE, Cook RM, Reade PC. Residual complications in patients with major middle third facial fractures. Int J Oral Surg 1980;9:259-66.

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