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Seudocarcinoma de colon: colitis isquémica de presentación inusual
G Model MEDCLI-3852; No. of Pages 2
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor Seudocarcinoma de colon: colitis isquémica de presentación inusual♦ Ischemic colitis as pseudocarcinoma: An unusual presentation Sr. Editor: El diagnóstico de la colitis isquémica (CI) se fundamenta en unas características clínicas, radiológicas y endoscópicas, bien descritas en la bibliografía. En casos aislados, la CI puede presentarse de forma indistinguible a una neoplasia: clínicamente, en pruebas radiológicas o endoscópicas, e incluso en el análisis histológico de biopsias. Presentamos el caso de una paciente con CI simulando una neoplasia de colon, en la cual se llevó a cabo un manejo racional de acuerdo con los hallazgos de la práctica clínica. ˜ con antecedentes de hipercolesterolemia, Mujer de 81 anos hipertensión arterial y angina estable, sin antecedentes de cirugía abdominal previa. Acudió a urgencias con un cuadro de 3 días de ˜ dolor abdominal, náuseas y vómitos con estrenimiento, asociando astenia y anorexia de un mes de evolución. Sin cambios en el ritmo intestinal habitual. Ausencia de melenas o rectorragias. En la analítica presentaba leucocitosis (1,7 × 109 /l), hemoglobina sin alteraciones, y lactato 2,4 mmol/l. Marcadores tumorales CEA y CA 19.9 en el rango de normalidad. La radiografía simple de abdomen no mostró hallazgos patológicos. La tomografía computarizada (TC) informó de estenosis colónica a nivel de ángulo hepático, secundaria a engrosamiento mural concéntrico sugestivo de neoplasia, sin datos de enfermedad a distancia. La colonoscopia completa objetivó una masa vegetante, friable y ulcerada, que ocupa toda la circunferencia de la luz del colon sin ocluirla, hallazgos compatibles con neoplasia sospechosa de malignidad (fig. 1A). Las biopsias tomadas mostraban cambios fibrino-inflamatorios de tipo isquémico, sin evidencia de malignidad. Tras discutir el caso en el comité multidisciplinar, ante los hallazgos radiológicos y las imágenes endoscópicas sugerentes de carcinoma, se decidió realizar una hemicolectomía derecha programada. Se utilizó un abordaje laparoscópico, apreciando adherencias firmes entre el marco cólico y la pared abdominal, decidiendo reconversión a cirugía abierta ante las dificultades técnicas y la ausencia de lesiones sospechosas de malignidad. Al realizar la laparotomía, la palpación del colon detectó un engrosamiento de 3 cm en ángulo hepático, no sugestivo de malignidad. Se realizó una colonoscopia intraoperatoria, visualizando la estenosis, pero con paso del endoscopio; la mucosa se encontraba ulcerada y de aspecto isquémico, no apareciendo la masa vegetante previa. La biopsia intraoperatoria informó de cambios inflamatorios, confirmando la
♦ Este trabajo fue presentado en las 24 Jornadas Internacionales de Coloproctología, celebradas en Bayona, Pontevedra, del 17 al 19 de febrero de 2016.
ausencia de malignidad. Ante estos hallazgos se desestimó la resección quirúrgica. A los 15 meses de la intervención, la paciente se encuentra asintomática, sin alteraciones en la colonoscopia de control (fig. 1B). La CI, descrita por primera vez por Brandt et al. en 19631 , es la forma más frecuente de isquemia intestinal llegando hasta un 50-60%. Debido a su carácter transitorio en la mayoría de casos, su verdadera incidencia está infraestimada. La etiología es multifactorial, apareciendo en pacientes de edad avanzada, y con factores de riesgo cardiovascular. Es habitual la aparición de forma inesperada, necesitando un alto índice de sospecha para su identificación1,2 . En la bibliografía se han descrito algunas entidades que, en ocasiones, pueden simular la presentación de un carcinoma colorrectal, tanto en la clínica como en las pruebas complementarias (tuberculosis, actinomicosis o endometriosis). En su conjunto, las afecciones que conducen a este escenario clínico pueden encuadrarse bajo el concepto de seudocarcinoma2–5 . El seudocarcinoma puede ser una forma rara de presentación de CI en la que los cambios inducidos por la isquemia simulan las características de una neoplasia colorrectal. Fue descrito por primera vez en 1968 por Kilpatrick et al.2 , con apenas 9 trabajos descritos en la bibliografía2,3,5 . Este escenario clínico plantea un dilema de actuación terapéutica, ya que ante la sospecha de tumor no existe una confirmación histológica. La clínica no permite la diferenciación, ya que los síntomas son comunes: el dolor abdominal, la obstrucción o la rectorragia. Las pruebas de imagen (enema opaco, TC) y la colonoscopia, son las pruebas aconsejadas para realizar el diagnóstico diferencial. La colonoscopia es la prueba con mayor sensibilidad y especificidad, permitiendo una visualización directa y la toma de biopsias1 . Las imágenes de estenosis, ulceración, espiculación o pérdida de haustración pueden dar lugar a confusión3,4 . El examen histopatológico de CI muestra característicamente cambios vasculares, pero los cambios reactivos en el contexto de una fase regenerativa de CI pueden simular displasia2 , no siendo útil tampoco el análisis de las biopsias. Para conseguir una identificación más precisa, las pruebas diagnósticas deben utilizarse de forma rutinaria y combinadas. En muchos casos los hallazgos radiológicos y endoscópicos de CI cambian con el tiempo, debido a la reabsorción del edema y la hemorragia2,5 . En el infrecuente, pero posible escenario de obtener imágenes no diagnósticas y biopsias con ausencia de malignidad, es recomendable seguir un manejo conservador y repetir las pruebas en 2-3 semanas5 . Si el seudocarcinoma se presenta en el episodio agudo de CI, los hallazgos tenderán a resolverse, o en cambio se transforman en un patrón típico de colitis segmentaria1 . Ante la persistencia de imágenes patológicas está indicada la laparotomía, debido a la elevada sospecha de un verdadero tumor, debiendo desestimarse la resección inicial ante la disminución de ˜ o incluso la desaparición. En la mayoría de casos, ante tamano
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.11.005 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2016 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Mora-Guzmán I, et al. Seudocarcinoma de colon: colitis isquémica de presentación inusual. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.11.005
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Figura 1. A) Colonoscopia preoperatoria: se objetiva una masa vegetante y ulcerada, que ocupa la circunferencia de la luz cólica sin ocluirla (flecha), hallazgos que sugieren neoplasia sospechosa de malignidad. B) Colonoscopia de control postoperatoria: mucosa de aspecto normal.
la persistencia de dudas es habitual la resección cólica, pero tal como describimos, gracias a la disponibilidad de la colonoscopia intraoperatoria es posible el análisis histológico de las biopsias para dirigir la actitud correcta.
4. Barquero-Romero J, García García G, Ambel Albarrán I. Seudocarcinoma de colon por colitis isquémica tras un tratamiento radioterápico. Gastroenterol Hepatol. 2008;31:49–50. 5. Granero Castro P, Moreno Gijón M, Granero Trancón J, Llaneza Folgueras A, González González JJ. Pseudocarcinoma de colon. Cir Esp. 2010;88:340–1.
Bibliografía
Ismael Mora-Guzmán ∗ , Alberto Gimeno Calvo ˜ de Nova y José Luis Munoz
1. Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, Boley SJ. ACG clinical guideline: Epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol. 2015;110:18–44. 2. Kilpatrick ZM, Farman J, Yesner R, Spiro HM. Ischemic proctitis. JAMA. 1968;205:64–70. 3. Zhang S, Ashraf M, Schinella R. Ischemic colitis with atypical changes that mimic dysplasia (pseudodysplasia). Arch Pathol Lab Med. 2001;125:224–7.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, Espa˜ na ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Mora-Guzmán).
Cómo citar este artículo: Mora-Guzmán I, et al. Seudocarcinoma de colon: colitis isquémica de presentación inusual. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.11.005
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Carta al Editor Seudocarcinoma de colon: colitis isquémica de presentación inusual♦ Ischemic colitis as pseudocarcinoma: An unusual presentation Sr. Editor: El diagnóstico de la colitis isquémica (CI) se fundamenta en unas características clínicas, radiológicas y endoscópicas, bien descritas en la bibliografía. En casos aislados, la CI puede presentarse de forma indistinguible a una neoplasia: clínicamente, en pruebas radiológicas o endoscópicas, e incluso en el análisis histológico de biopsias. Presentamos el caso de una paciente con CI simulando una neoplasia de colon, en la cual se llevó a cabo un manejo racional de acuerdo con los hallazgos de la práctica clínica. ˜ con antecedentes de hipercolesterolemia, Mujer de 81 anos hipertensión arterial y angina estable, sin antecedentes de cirugía abdominal previa. Acudió a urgencias con un cuadro de 3 días de ˜ dolor abdominal, náuseas y vómitos con estrenimiento, asociando astenia y anorexia de un mes de evolución. Sin cambios en el ritmo intestinal habitual. Ausencia de melenas o rectorragias. En la analítica presentaba leucocitosis (1,7 × 109 /l), hemoglobina sin alteraciones, y lactato 2,4 mmol/l. Marcadores tumorales CEA y CA 19.9 en el rango de normalidad. La radiografía simple de abdomen no mostró hallazgos patológicos. La tomografía computarizada (TC) informó de estenosis colónica a nivel de ángulo hepático, secundaria a engrosamiento mural concéntrico sugestivo de neoplasia, sin datos de enfermedad a distancia. La colonoscopia completa objetivó una masa vegetante, friable y ulcerada, que ocupa toda la circunferencia de la luz del colon sin ocluirla, hallazgos compatibles con neoplasia sospechosa de malignidad (fig. 1A). Las biopsias tomadas mostraban cambios fibrino-inflamatorios de tipo isquémico, sin evidencia de malignidad. Tras discutir el caso en el comité multidisciplinar, ante los hallazgos radiológicos y las imágenes endoscópicas sugerentes de carcinoma, se decidió realizar una hemicolectomía derecha programada. Se utilizó un abordaje laparoscópico, apreciando adherencias firmes entre el marco cólico y la pared abdominal, decidiendo reconversión a cirugía abierta ante las dificultades técnicas y la ausencia de lesiones sospechosas de malignidad. Al realizar la laparotomía, la palpación del colon detectó un engrosamiento de 3 cm en ángulo hepático, no sugestivo de malignidad. Se realizó una colonoscopia intraoperatoria, visualizando la estenosis, pero con paso del endoscopio; la mucosa se encontraba ulcerada y de aspecto isquémico, no apareciendo la masa vegetante previa. La biopsia intraoperatoria informó de cambios inflamatorios, confirmando la
♦ Este trabajo fue presentado en las 24 Jornadas Internacionales de Coloproctología, celebradas en Bayona, Pontevedra, del 17 al 19 de febrero de 2016.
ausencia de malignidad. Ante estos hallazgos se desestimó la resección quirúrgica. A los 15 meses de la intervención, la paciente se encuentra asintomática, sin alteraciones en la colonoscopia de control (fig. 1B). La CI, descrita por primera vez por Brandt et al. en 19631 , es la forma más frecuente de isquemia intestinal llegando hasta un 50-60%. Debido a su carácter transitorio en la mayoría de casos, su verdadera incidencia está infraestimada. La etiología es multifactorial, apareciendo en pacientes de edad avanzada, y con factores de riesgo cardiovascular. Es habitual la aparición de forma inesperada, necesitando un alto índice de sospecha para su identificación1,2 . En la bibliografía se han descrito algunas entidades que, en ocasiones, pueden simular la presentación de un carcinoma colorrectal, tanto en la clínica como en las pruebas complementarias (tuberculosis, actinomicosis o endometriosis). En su conjunto, las afecciones que conducen a este escenario clínico pueden encuadrarse bajo el concepto de seudocarcinoma2–5 . El seudocarcinoma puede ser una forma rara de presentación de CI en la que los cambios inducidos por la isquemia simulan las características de una neoplasia colorrectal. Fue descrito por primera vez en 1968 por Kilpatrick et al.2 , con apenas 9 trabajos descritos en la bibliografía2,3,5 . Este escenario clínico plantea un dilema de actuación terapéutica, ya que ante la sospecha de tumor no existe una confirmación histológica. La clínica no permite la diferenciación, ya que los síntomas son comunes: el dolor abdominal, la obstrucción o la rectorragia. Las pruebas de imagen (enema opaco, TC) y la colonoscopia, son las pruebas aconsejadas para realizar el diagnóstico diferencial. La colonoscopia es la prueba con mayor sensibilidad y especificidad, permitiendo una visualización directa y la toma de biopsias1 . Las imágenes de estenosis, ulceración, espiculación o pérdida de haustración pueden dar lugar a confusión3,4 . El examen histopatológico de CI muestra característicamente cambios vasculares, pero los cambios reactivos en el contexto de una fase regenerativa de CI pueden simular displasia2 , no siendo útil tampoco el análisis de las biopsias. Para conseguir una identificación más precisa, las pruebas diagnósticas deben utilizarse de forma rutinaria y combinadas. En muchos casos los hallazgos radiológicos y endoscópicos de CI cambian con el tiempo, debido a la reabsorción del edema y la hemorragia2,5 . En el infrecuente, pero posible escenario de obtener imágenes no diagnósticas y biopsias con ausencia de malignidad, es recomendable seguir un manejo conservador y repetir las pruebas en 2-3 semanas5 . Si el seudocarcinoma se presenta en el episodio agudo de CI, los hallazgos tenderán a resolverse, o en cambio se transforman en un patrón típico de colitis segmentaria1 . Ante la persistencia de imágenes patológicas está indicada la laparotomía, debido a la elevada sospecha de un verdadero tumor, debiendo desestimarse la resección inicial ante la disminución de ˜ o incluso la desaparición. En la mayoría de casos, ante tamano
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.11.005 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2016 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Mora-Guzmán I, et al. Seudocarcinoma de colon: colitis isquémica de presentación inusual. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.11.005
G Model MEDCLI-3852; No. of Pages 2
ARTICLE IN PRESS Carta al Editor / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
2
Figura 1. A) Colonoscopia preoperatoria: se objetiva una masa vegetante y ulcerada, que ocupa la circunferencia de la luz cólica sin ocluirla (flecha), hallazgos que sugieren neoplasia sospechosa de malignidad. B) Colonoscopia de control postoperatoria: mucosa de aspecto normal.
la persistencia de dudas es habitual la resección cólica, pero tal como describimos, gracias a la disponibilidad de la colonoscopia intraoperatoria es posible el análisis histológico de las biopsias para dirigir la actitud correcta.
4. Barquero-Romero J, García García G, Ambel Albarrán I. Seudocarcinoma de colon por colitis isquémica tras un tratamiento radioterápico. Gastroenterol Hepatol. 2008;31:49–50. 5. Granero Castro P, Moreno Gijón M, Granero Trancón J, Llaneza Folgueras A, González González JJ. Pseudocarcinoma de colon. Cir Esp. 2010;88:340–1.
Bibliografía
Ismael Mora-Guzmán ∗ , Alberto Gimeno Calvo ˜ de Nova y José Luis Munoz
1. Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, Boley SJ. ACG clinical guideline: Epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol. 2015;110:18–44. 2. Kilpatrick ZM, Farman J, Yesner R, Spiro HM. Ischemic proctitis. JAMA. 1968;205:64–70. 3. Zhang S, Ashraf M, Schinella R. Ischemic colitis with atypical changes that mimic dysplasia (pseudodysplasia). Arch Pathol Lab Med. 2001;125:224–7.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, Espa˜ na ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Mora-Guzmán).
Cómo citar este artículo: Mora-Guzmán I, et al. Seudocarcinoma de colon: colitis isquémica de presentación inusual. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.11.005