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Síndrome del enfermo eutiroideo como factor de riesgo para mortalidad en el paciente crítico
G Model
ARTICLE IN PRESS
MEDCLI-3385; No. of Pages 2
Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta científica
Síndrome del eutiroideo enfermo como factor de riesgo para mortalidad en el paciente crítico Euthyroid sick syndrome as a risk factor for mortality in critically ill patient Sr. Editor: El «síndrome del eutiroideo enfermo» (SEE) se ha descrito en la literatura médica como una alteración en la que pacientes con enfermedades sistémicas presentan niveles bajos de triyodotironina libre (T3 libre)1 . La incidencia de SEE ha sido reportada en el 44% de los pacientes críticos internados en las unidades de cuidados intensivos (UCI)2 . La presencia de SEE se ha encontrado en pacientes con enfermedades que incluyen procesos sépticos, hemorragia subaracnoidea de etiología aneurismática, insuficiencia cardiaca congestiva o infarto agudo de miocardio3–5 . Estudios previos que han analizado la presencia de SEE en pacientes críticos de la UCI describen las siguientes relaciones: a) su ausencia se asocia con puntuaciones más bajas en las escalas de gravedad Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), así como con un mejor pronóstico de sobrevida6 ; b) pacientes con el síndrome tienen una mayor incidencia de ventilación mecánica prolongada7 , y c) el SEE se relaciona con una mayor mortalidad en el paciente crítico8 . Se realizó un estudio observacional, longitudinal y analítico de cohortes. El estudio se llevó a cabo en la UCI de un hospital de tercer nivel, la Unidad Médica de Alta Especialidad número 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social, en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, México. Se incluyeron en el estudio pacientes adultos internados en la UCI con una estancia hospitalaria esperada en el servicio de más de 72 h. Se excluyeron los pacientes que presentaron alguno de los criterios de exclusión incluidos en el estudio. Se tomó una cohorte expuesta de pacientes con SEE que tuvieran niveles de T3
libre < 2,3 pg/ml, sin importar los valores variables de TSH. Por otro lado, se comparó la cohorte no expuesta, formada por aquellos individuos sin SEE. Se evaluó en los pacientes: edad, sexo, comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica, mortalidad, niveles de hormonas tiroideas, puntuaciones en las escalas APACHE II y SOFA y días de ventilación mecánica. La determinación del perfil tiroideo en los pacientes fue llevada a cabo a su ingreso en la UCI. Se vigiló la evolución de los pacientes durante 30 días. Se consideraron como ausentes de mortalidad aquellos que sobrevivieron más de dicho período o que fueron dados de alta hospitalaria. Se utilizó la estadística descriptiva para los datos demográficos. Para el análisis inferencial se utilizó la prueba de 2 o la de probabilidad exacta de Fisher para variables cualitativas. Para medir la magnitud del riesgo se determinó el riesgo relativo (RR) con su intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Se utilizó el paquete SPSS® versión 19.0. Para el presente estudio se completó una muestra de 53 pacientes, de los cuales un 51% pertenecen al sexo masculino (n = 27) y un 49% al femenino (n = 26) (tabla 1). La ˜ media de edad de los pacientes fue de 55 anos. No hubo pérdidas de pacientes en el presente estudio. Del total de la muestra, el 58% presentaron SEE (n = 31), mientras que el 42% estuvieron ausentes de esta condición (n = 22). De los pacientes con SEE, el 68% presentaron mortalidad (n = 21). En la cohorte con ausencia del síndrome un 72% sobrevivieron (n = 16). Al comparar con un análisis inferencial las variables de SEE-mortalidad obtenemos una prueba de 2 con p = 0,04, Fisher con p = 0,04 y un RR de 2,48 (1,20-5,13) con IC 95%. La cohorte con SEE tuvo una puntuación media en la escala APACHE II de 13 puntos y de 5 puntos para la escala SOFA, mientras que para la cohorte sin SEE fue de 10 y 4 puntos, respectivamente. La media de días de ventilación mecánica en pacientes con la primera cohorte mencionada fue de 9,5 días, mientras que para la segunda fue de 9,2 días. En el estudio se constató que existe una evidencia estadísticamente significativa que determina al SEE, mediante la variable de
Tabla 1 Síndrome del eutiroideo enfermo Total (n = 53)
Presente (n = 31)
Ausente (n = 22)
RR (IC 95%)
p
Edad media (a˜ nos)
55
54
56
-
0,15a
Sexo, n (%) Masculino Femenino Hipertensión arterial, n (%) Diabetes mellitus 2, n (%) Mortalidad, n (%)
27 (51) 26 (49) 21 (39) 14 (26) 27 (50)
12 (38) 19 (61) 16 (51) 9 (29) 21 (68)
15 (68) 7 (31) 5 (22) 5 (22) 6 (27)
-
0,22a 0,22a 0,12a 0,05a 0,04b
a b
2,48 (1,20-5,13)
Prueba 2 . Prueba de Fisher.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.09.002 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2015 Elsevier Espana,
˜ Cómo citar este artículo: Munoz-Ramirez MdR, et al. Síndrome del eutiroideo enfermo como factor de riesgo para mortalidad en el paciente crítico. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.09.002
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Fisher (p = 0,04) y un RR de 2,48, como un factor de riesgo para mortalidad en el paciente crítico. Esto apoya lo previamente establecido por otros investigadores y suma una mayor evidencia para esta relación. La tasa de mortalidad para el paciente crítico con SEE fue de un 62% en este estudio, menor pero no muy discrepante a lo hallado en otros estudios, donde se establece como del 80%9 . En el estudio los pacientes con SEE mostraron mayores puntuaciones medias en las escalas de mortalidad APACHE II y SOFA comparados con los que no presentaron esta alteración hormonal. Esto también apoya lo comentado en otros estudios. Por otro lado, el promedio de días de ventilación mecánica entre el paciente con SEE y el que no presenta esta enfermedad fue homogéneo. Se concluye en el presente estudio que el SEE se puede considerar como un factor de riesgo para mortalidad en el paciente crítico.
4. Casulari L, Mangieri P, Naves L, Suzuki K, Ferreira M, Domingues L. Nonthyroidal illness syndrome in patients with subarachnoid hemorrhage due to intracranial aneurysm. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62:26–32. 5. Lee S, Goo J, Ryu OH, Sik C, Jung-Hee I, Choi M, et al. The relationship of thyroid hormone status with myocardial function in stress cardiomyopathy. Eur J Endocrinol. 2009;160:799–806. 6. Türe M, Memis D, Kurt I, Pamukcu Z. Predictive value of thyroid hormones on the first day in adult respiratory distress syndrome patients admitted to ICU: Comparison with SOFA and APACHE II scores. Ann Saudi Med. 2005;25:466–72. 7. Bello G, Pennisi M, Montini L, Silva S, Maviglia R, Cavallaro F, et al. Nonthyroidal illness syndrome and prolonged mechanical ventilation in patients admitted to the ICU. Chest. 2009;135:1448–54. 8. Wang F, Wenzhi P, Hairong W, Wang S, Pan S, Ge J. Relationship between thyroid function and ICU mortality: A prospective observation study. Crit Care Med. 2012;16:2–9. 9. Pérez A, Díaz J. Mortalidad hospitalaria en pacientes ingresados. Rev Cub Med Int Emerg. 2003;2:2–7. ∗, ˜ Maria del Rosario Munoz-Ramirez Claudia Alejandra Ortega-Valdez y Eduardo Murillo-Heredia
Bibliografía 1. Marsiglia I. Enfermedad tiroidea asociada a otras enfermedades sistémicas. Gac Med Caracas. 2005;113:453–65. 2. Plikat K, Langgartner L, Buettner R, Bollheimer C, Woenckhaus U, Schölmerich J, et al. Frequency and outcome of patients with nonthyroidal illness syndrome in medical intensive care unit. Metabolism. 2007;56:239–44. 3. Sharshar T, Bastuji-Garin S, Polito A, de Jonghe B, Stevens RD, Maxime V, et al. Hormonal status in protracted critical illness and in-hospital mortality. Crit Care. 2011;15. R47-7R.
Unidad Médica de Alta Especialidad N.o 25, Centro Médico Nacional del Noreste, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] ˜ (M.d.R. Munoz-Ramirez).
˜ Cómo citar este artículo: Munoz-Ramirez MdR, et al. Síndrome del eutiroideo enfermo como factor de riesgo para mortalidad en el paciente crítico. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.09.002
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Síndrome del eutiroideo enfermo como factor de riesgo para mortalidad en el paciente crítico Euthyroid sick syndrome as a risk factor for mortality in critically ill patient Sr. Editor: El «síndrome del eutiroideo enfermo» (SEE) se ha descrito en la literatura médica como una alteración en la que pacientes con enfermedades sistémicas presentan niveles bajos de triyodotironina libre (T3 libre)1 . La incidencia de SEE ha sido reportada en el 44% de los pacientes críticos internados en las unidades de cuidados intensivos (UCI)2 . La presencia de SEE se ha encontrado en pacientes con enfermedades que incluyen procesos sépticos, hemorragia subaracnoidea de etiología aneurismática, insuficiencia cardiaca congestiva o infarto agudo de miocardio3–5 . Estudios previos que han analizado la presencia de SEE en pacientes críticos de la UCI describen las siguientes relaciones: a) su ausencia se asocia con puntuaciones más bajas en las escalas de gravedad Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), así como con un mejor pronóstico de sobrevida6 ; b) pacientes con el síndrome tienen una mayor incidencia de ventilación mecánica prolongada7 , y c) el SEE se relaciona con una mayor mortalidad en el paciente crítico8 . Se realizó un estudio observacional, longitudinal y analítico de cohortes. El estudio se llevó a cabo en la UCI de un hospital de tercer nivel, la Unidad Médica de Alta Especialidad número 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social, en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, México. Se incluyeron en el estudio pacientes adultos internados en la UCI con una estancia hospitalaria esperada en el servicio de más de 72 h. Se excluyeron los pacientes que presentaron alguno de los criterios de exclusión incluidos en el estudio. Se tomó una cohorte expuesta de pacientes con SEE que tuvieran niveles de T3
libre < 2,3 pg/ml, sin importar los valores variables de TSH. Por otro lado, se comparó la cohorte no expuesta, formada por aquellos individuos sin SEE. Se evaluó en los pacientes: edad, sexo, comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica, mortalidad, niveles de hormonas tiroideas, puntuaciones en las escalas APACHE II y SOFA y días de ventilación mecánica. La determinación del perfil tiroideo en los pacientes fue llevada a cabo a su ingreso en la UCI. Se vigiló la evolución de los pacientes durante 30 días. Se consideraron como ausentes de mortalidad aquellos que sobrevivieron más de dicho período o que fueron dados de alta hospitalaria. Se utilizó la estadística descriptiva para los datos demográficos. Para el análisis inferencial se utilizó la prueba de 2 o la de probabilidad exacta de Fisher para variables cualitativas. Para medir la magnitud del riesgo se determinó el riesgo relativo (RR) con su intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Se utilizó el paquete SPSS® versión 19.0. Para el presente estudio se completó una muestra de 53 pacientes, de los cuales un 51% pertenecen al sexo masculino (n = 27) y un 49% al femenino (n = 26) (tabla 1). La ˜ media de edad de los pacientes fue de 55 anos. No hubo pérdidas de pacientes en el presente estudio. Del total de la muestra, el 58% presentaron SEE (n = 31), mientras que el 42% estuvieron ausentes de esta condición (n = 22). De los pacientes con SEE, el 68% presentaron mortalidad (n = 21). En la cohorte con ausencia del síndrome un 72% sobrevivieron (n = 16). Al comparar con un análisis inferencial las variables de SEE-mortalidad obtenemos una prueba de 2 con p = 0,04, Fisher con p = 0,04 y un RR de 2,48 (1,20-5,13) con IC 95%. La cohorte con SEE tuvo una puntuación media en la escala APACHE II de 13 puntos y de 5 puntos para la escala SOFA, mientras que para la cohorte sin SEE fue de 10 y 4 puntos, respectivamente. La media de días de ventilación mecánica en pacientes con la primera cohorte mencionada fue de 9,5 días, mientras que para la segunda fue de 9,2 días. En el estudio se constató que existe una evidencia estadísticamente significativa que determina al SEE, mediante la variable de
Tabla 1 Síndrome del eutiroideo enfermo Total (n = 53)
Presente (n = 31)
Ausente (n = 22)
RR (IC 95%)
p
Edad media (a˜ nos)
55
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0,15a
Sexo, n (%) Masculino Femenino Hipertensión arterial, n (%) Diabetes mellitus 2, n (%) Mortalidad, n (%)
27 (51) 26 (49) 21 (39) 14 (26) 27 (50)
12 (38) 19 (61) 16 (51) 9 (29) 21 (68)
15 (68) 7 (31) 5 (22) 5 (22) 6 (27)
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0,22a 0,22a 0,12a 0,05a 0,04b
a b
2,48 (1,20-5,13)
Prueba 2 . Prueba de Fisher.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.09.002 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2015 Elsevier Espana,
˜ Cómo citar este artículo: Munoz-Ramirez MdR, et al. Síndrome del eutiroideo enfermo como factor de riesgo para mortalidad en el paciente crítico. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.09.002
G Model MEDCLI-3385; No. of Pages 2
ARTICLE IN PRESS Carta científica / Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx
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Fisher (p = 0,04) y un RR de 2,48, como un factor de riesgo para mortalidad en el paciente crítico. Esto apoya lo previamente establecido por otros investigadores y suma una mayor evidencia para esta relación. La tasa de mortalidad para el paciente crítico con SEE fue de un 62% en este estudio, menor pero no muy discrepante a lo hallado en otros estudios, donde se establece como del 80%9 . En el estudio los pacientes con SEE mostraron mayores puntuaciones medias en las escalas de mortalidad APACHE II y SOFA comparados con los que no presentaron esta alteración hormonal. Esto también apoya lo comentado en otros estudios. Por otro lado, el promedio de días de ventilación mecánica entre el paciente con SEE y el que no presenta esta enfermedad fue homogéneo. Se concluye en el presente estudio que el SEE se puede considerar como un factor de riesgo para mortalidad en el paciente crítico.
4. Casulari L, Mangieri P, Naves L, Suzuki K, Ferreira M, Domingues L. Nonthyroidal illness syndrome in patients with subarachnoid hemorrhage due to intracranial aneurysm. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62:26–32. 5. Lee S, Goo J, Ryu OH, Sik C, Jung-Hee I, Choi M, et al. The relationship of thyroid hormone status with myocardial function in stress cardiomyopathy. Eur J Endocrinol. 2009;160:799–806. 6. Türe M, Memis D, Kurt I, Pamukcu Z. Predictive value of thyroid hormones on the first day in adult respiratory distress syndrome patients admitted to ICU: Comparison with SOFA and APACHE II scores. Ann Saudi Med. 2005;25:466–72. 7. Bello G, Pennisi M, Montini L, Silva S, Maviglia R, Cavallaro F, et al. Nonthyroidal illness syndrome and prolonged mechanical ventilation in patients admitted to the ICU. Chest. 2009;135:1448–54. 8. Wang F, Wenzhi P, Hairong W, Wang S, Pan S, Ge J. Relationship between thyroid function and ICU mortality: A prospective observation study. Crit Care Med. 2012;16:2–9. 9. Pérez A, Díaz J. Mortalidad hospitalaria en pacientes ingresados. Rev Cub Med Int Emerg. 2003;2:2–7. ∗, ˜ Maria del Rosario Munoz-Ramirez Claudia Alejandra Ortega-Valdez y Eduardo Murillo-Heredia
Bibliografía 1. Marsiglia I. Enfermedad tiroidea asociada a otras enfermedades sistémicas. Gac Med Caracas. 2005;113:453–65. 2. Plikat K, Langgartner L, Buettner R, Bollheimer C, Woenckhaus U, Schölmerich J, et al. Frequency and outcome of patients with nonthyroidal illness syndrome in medical intensive care unit. Metabolism. 2007;56:239–44. 3. Sharshar T, Bastuji-Garin S, Polito A, de Jonghe B, Stevens RD, Maxime V, et al. Hormonal status in protracted critical illness and in-hospital mortality. Crit Care. 2011;15. R47-7R.
Unidad Médica de Alta Especialidad N.o 25, Centro Médico Nacional del Noreste, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] ˜ (M.d.R. Munoz-Ramirez).
˜ Cómo citar este artículo: Munoz-Ramirez MdR, et al. Síndrome del eutiroideo enfermo como factor de riesgo para mortalidad en el paciente crítico. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.09.002