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Sport et arthrose des membres
Science & Sports 19 (2004) 281–285 http://france.elsevier.com/direct/SCISPO/
Revue générale
Sport et arthrose des membres Sport practice and osteoarthritis of the limbs M. Lequesne Cabinet de rhumatologie, 33, rue Guilleminot, 75014 Paris, France
Résumé Objectif. – Déterminer l’effet du sport comme facteur favorisant l’apparition de l’arthrose. Actualités. – Les excès d’impacts répétés en force et de rotations en charge sont nocifs pour le cartilage. Les sports de terrain et de piste doublent ou triplent le risque de coxarthrose. La gonarthrose touche, à l’âge moyen de 55 ans, 5 % des ex-footballeurs et 15 % des ex-joueurs d’élite. En amateur, sans longue recherche de performance, peu ou pas de risque. Cependant, traumatisme, chirurgie ou malformation préalables augmentent le risque. Conclusion. – Le football, le rugby, le tennis, le basketball, le judo, le karaté, le marathon, la danse professionnelle augmentent le risque d’arthrose chez ceux pratiquant plus de dix ans à haut niveau. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objectives. – To determine the effect of the sport like factor promoting the appearance of osteoarthritis. Recent data. – Repeated frontal impacts and weight-bearing rotations are harmful for cartilage. Field and track sports double or triple the relative risk for hip osteoarthritis (OA). Knee OA affects, at an average age 55 years, 5% of ex-footballers and even 15% of ex-elite players. At the middle level (amateur), sport practice seems harmless. However, certain previous conditions (trauma, surgery, dysmorphia) increase the risk. Conclusion. – Football, rugby, tennis, basketball, judo, karate, marathon, professional dance increase the risk of hip and/or knee OA in athletes highly active for at least ten years. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Arthrose de la hanche ; Arthrose du genou ; Pratique sportive ; Surmenage articulaire Keywords: Osteoarthritis hip; Osteoarthritis knee; Sport practice; Articular overuse
1. Introduction Il en va du jeu articulaire comme de l’amour maternel : son absence est désastreuse ; son excès peut créer de notables perturbations... C’est ce qu’exprimait plus scientifiquement L. Sokoloff en 1969 : « le cartilage vit bien dans une large fourchette de charges ; en deçà et au- delà, il souffre ». En deçà, c’est l’atrophie cartilagineuse par manque d’utilisation ; au-delà, c’est la détérioration par excès de sollicitation. Adresse e-mail : [email protected] (M. Lequesne). 0765-1597/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.scispo.2004.09.003
Le sport est-il un facteur de risque d’arthrose ? Nous envisagerons successivement l’accusation, la défense, puis nous essaierons de conclure. Les preuves cliniques en la matière ne peuvent provenir que de larges enquêtes épidémiologiques comparatives. On en distingue deux grands types (Tableau 1) : • les enquêtes transversales « cas-témoins » où la population malade et des témoins indemnes sont interrogés sur les facteurs de risque auxquels ils furent exposés durant les décennies précédentes ; les prévalences ainsi obtenues
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M. Lequesne / Science & Sports 19 (2004) 281–285
Tableau 1 Principaux types d’études épidémiologiques Type Population cible d’étude /et de comparaison Transversale (cross sectional study) Descriptive 1- exposée (sans comparaison)
Rechercher et chiffrer
Résultat
Valeur étiologique
maladie
minime
Comparative
2- exposée/non exposée
maladie
cas-témoins (case control)
malades /non malades
exposition au risque dans les antécédents
prévalence de la maladie chez les exposés au risque comparaison de la prévalence de la maladie chez exposés et non exposés prévalences comparées de l’exposition chez malades et non malades comparaison de l’incidence de la maladie chez exposés (R1) et non exposés (R0) a comparaison de l’incidence de de la maladie chez exposés et non exposés
très bonne : population « fermée » bonne
Cohorte (cohort or longitudical study) Prospective exposée/non exposée
Rétrospective ou « historique » a
exposée/non exposée
survenue de la maladie au cours du suivi apparition de la maladie passée, présente
moyenne
assez bonne
Note : le risque relatif (RR) est le quotient R1 / R0.
et comparées s’expriment sous le nom de risque relatif estimé (RRE) ou odd ratio (OR) ; • les enquêtes longitudinales ou de cohorte qui prennent en ligne de mire les sujets exposés (ici les sportifs) et un groupe témoin non exposé ; on recherche la maladie M (ici l’arthrose) chez tous et l’on obtient ainsi le risque relatif en comparant l’incidence de la maladie dans chaque groupe. C’est un RRE s’il s’agit d’une enquête de cohorte rétrospective, et un RR plus rigoureux s’il s’agit d’une enquête prospective. Le RR ou le RRE est le quotient de la fréquence de la maladie chez les sujets exposés (R1) par celle des sujets témoins (R0) : RR (E) = R1/R0. 2. L’accusation : le sport peut créer l’arthrose 2.1. Expérimentation Sur l’animal, les sollicitations les plus nocives sont les impacts répétés en force et les rotations en charge qui engendrent plus ou moins rapidement des lésions typiques d’arthrose : fibrillation puis fissures cartilagineuses verticales au site des microtraumatismes, puis fissures obliques d’extension vers les aires encore intactes. De plus, l’os souschondral se densifie très précocement. On trouve des lésions similaires chez l’homme, surtout après traumatisme [3]. Chez l’animal comme chez l’homme, ces lésions sont beaucoup plus fréquentes et précoces lorsque les microtraumatismes se répètent sur une articulation anormale, dysplasique, traumatisée ou opérée (exemple : méniscectomie) ou encore immobilisée puis réutilisée sans progressivité. 2.2. Clinique 2.2.1. Études transversales comparatives : lésions préarthrosiques ? Un léger glissement épiphysaire fémoral indolore, mais facteur de coxarthrose ultérieure, s’observe plus fréquem-
ment chez les adolescents sportivement très actifs (24 % des cas) que chez les moins entraînés (9 %) [14]. Des clichés systématiques de 105 jeunes athlètes de haut niveau de 14 à 17 ans concourant pour le championnat d’Europe des juniors ont révélé dans 80 % des cas des dystrophies épiphysaires et/ou métaphysaires, des altérations du cartilage de croissance, des condensations osseuses sous-chondrales, dont l’avenir est inconnu [1]. Dans l’enquête de Demarais et Lequesne, une ostéophytose de hanche existait chez 39 % des adultes de 20 à 30 ans pratiquant à un haut niveau le football, le rugby, le judo, la danse, et chez 6 % seulement des témoins non exposés [4] : état préarthrosique ou déjà arthrosique ? 2.2.2. Études cas-témoins Boyer et Kahn ont dénombré chez 201 hommes de plus de 40 ans consultant pour arthrose davantage d’antécédents de pratique sportive que chez les 174 témoins appariés, et ceci au seuil significatif de p = 0,05 pour la coxarthrose et la gonarthrose et chez les adeptes du football, rugby, handball et basketball [2]. Pour distinguer le rôle nocif du seul surmenage articulaire sportif indépendamment des traumatismes, la coxarthrose est particulièrement probante, parce que la hanche n’est que très rarement traumatisée chez le sportif (1 à 2 % des cas [4]), beaucoup moins que le genou. C’est précisément la coxarthrose qui a fait l’objet de la plus vaste enquête cas-témoins : Eva Vingard [19] a comparé l’activité sportive passée de 233 hommes de 50 à 70 ans opérés pour coxarthrose à celle de 302 témoins appariés en distinguant judicieusement entre niveau moyen et haut niveau de pratique. Le Tableau 2 donne les résultats. On voit que les sports de terrain et de piste sont les plus exposants. Le RRE peut même monter à 8 chez les sportifs exerçant par ailleurs un métier de force. 2.2.3. Études de cohorte On dispose de six études rétrospectives valablement comparatives Deux études, celles de Lindberg et al. [11] et de
M. Lequesne / Science & Sports 19 (2004) 281–285 Tableau 2 Risque relatif de coxarthrose selon le sport et le niveau pratiqué (d’après Vingard et al., [19]) Sport
Golf, natation, vélo Bowling, hockey sur glace Handball Course longue distance Football Sports de raquette Sports de piste et terrain
Niveau moyen Risque relatif (IC 95 %) 1,5 (0,4–1,4) 0,4 (0,1–1,4) 0,5 (0,1–2,9) 1,7 (0,4–6,9) 1 (0,4–3,9) 2,4 (0,6–10,6) 2,4 (0,6–9,3)
Haut niveau Risque relatif (IC 95 %) 0,4 (0,1–2) 1 (0,3–3,4) 1,8 (0,4–7,2) 2,1 (0,6–6,8) 2,3 (0,7–7,7) 3,3 (1,2–12,7) 3,7 (1,1–13,2)
Risque relatif selon une régression logistique tenant compte de l’âge, de l’indice de masse corporelle et de l’éventuel travail de force ; IC 95 % = intervalle de confiance couvrant 95 % de la population étudiée ; reproduit avec l’aimable autorisation d’Eva Vingard [19].
Marti et al. [12] concernent la hanche, deux autres, celles de Roos et al. [17] et de Kujala et al. [8] portent sur le genou ; enfin, celles de Kujala et al. [7] et de Spector et al. [18] s’appliquent aux deux articulations. Toutes observent des athlètes avec au moins 20 ans de recul, souvent davantage. Le Tableau 3 en résume les résultats, qui sont éloquents. À 55 ans en moyenne, les footballeurs d’élite sont beaucoup plus atteints que les joueurs de niveau moyen : 14 à 15 % vs 4 à 5 %, aussi bien pour la hanche, peu sujette aux traumatismes, que pour le genou Les footballeurs, tous niveaux confondus, ont un RRE de 2,1 (hanche) à 2,7 (genou). Les 2488 ex-athlètes finlandais totalisant au moins 20 ans de pratique étudiés par Kujala et al. [7] avaient deux fois plus d’arthrose de la hanche et/ou du genou (près de 6 %) que les témoins appariés en âge. Le RRE était de 1,73 pour les courses d’endurance, 1,90 pour les sports de piste et de terrain et 2,17 pour les sports de force (boxe, lutte, haltérophilie) (Tableau 3). Ce même auteur a étudié sur un groupe plus restreint de 117 ex-athlètes masculins d’élite âgés de 45 à 68 ans, la prévalence de la seule gonarthrose [8]. Elle était très élevée : 29 % chez les footballeurs, essentiellement fémorotibiale ; 31 % chez les haltérophiles, essentiellement et logiquement fémoropatellaire ; elle était moindre :14 %, chez les marathoniens. Ces derniers, dans l’étude de Marti
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[12], sont coxarthrosiques dans 19 % des cas (5 sur 27) après 15 ans de course à raison de près de 100 km par semaine. L’enquête de Spector et al. [18] a le mérite d’étudier enfin d’anciennes athlètes féminines de haut niveau (coureuses et tenniswomen) au nombre de 81, qui payent au sport un tribut aussi élevé que les hommes (Tableau 3). En annexe, dans ce travail, une donnée intéressante : le seuil de la douleur perçue à partir de la pression d’un dolorimètre au front et l’index est beaucoup plus élevé (d’environ le tiers) chez les athlètes que chez les témoins, et ce fait persiste après l’arrêt de l’activité sportive. Cela peut constituer un facteur favorisant de l’arthrose par insuffisance de sensibilité à la douleur. En tout cas, cela justifie de ne fonder le dénombrement de l’arthrose que sur les radiographies systématiques, non sur les symptômes cliniques. L’étude de Fries et al. [5] témoignant d’une moindre douleur et d’une meilleure validité locomotrice chez les coureurs amateurs n’est rassurante qu’en apparence : elle ne se réfère ni au seuil douloureux plus élevé ni aux radiographies généralement plus inquiétantes (non étudiées) des sportifs. 2.3. Sport et articulations déjà pathologiques Une hanche dysplasique, un genou malformé ou méniscectomisé ou déjà traumatisé (entorse et surtout rupture d’un croisé), une articulation déjà arthrosique mais indolore et méconnue, tous ces états préexistants favorisent considérablement l’arthrose due au sport « surajouté ». Exemples : • dans une étude française, 17,5 % des danseurs et danseuses professionnelles ont une coxarthrose à l’âge moyen de 45 ans. Or, ils avaient dans 80 % des cas une dysplasie congénitale méconnue [16] ; • chez des marathoniens très entraînés de 39 ans en moyenne, les six gonarthroses douloureuses survenaient toutes sur genoux dystrophiques ou préalablement traumatisés [13] ; • la rupture ancienne (20 à 27 ans auparavant) d’un ligament croisé a abouti à 71 % de gonarthroses chez 77 footballeurs français (26 in [10]).
Tableau 3 Prévalence chez les sportifs (en gras) et les témoins des arthroses de la hanche et du genou avec un recul d’au moins 20 ans Ex-footballers : élite/moyens 55 ans en moyenne. Ensemble Joueurs jusqu’à 25 ans au moins Même groupe. joueurs d’élite joueurs moyens
Hanche 14 % / 4 % 5,6 % / 2,8 % RRE : 2,1
Genou
15,5 % 4,2 % / 1,6 % RRE : 2,7
Athlètes, 20 ans de pratique Football, haltères Course de longue distance Course de longue distance Ex-athlètes féminines Course, tennis
Les deux
5,9 % / 2,6 % RRE : 1,73 à 2,17 30 %/3 % 14 %/3 % 19 % /0 % RRE : 2,5
RRE : 3,5
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3. La défense : le sport n’est pas une cause d’arthrose 3.1. Les bases expérimentales Elles ne manquent pas : on constate par exemple que si les courses forcées altèrent le cartilage des chiens, il s’agit d’une adaptation et non d’une préarthrose, puisque, même après dix ans de course avec une charge de plus 130 % du poids du corps du chien, on ne constate pas d’arthrose [3]. 3.2. Les études épidémiologiques Innocentant le sport, elles ne portent que sur les coureurs de longue distance, sport particulièrement « archaïque » et naturel. Passons sous silence les études non valables parce que biaisées (30 in [10]) ou fondées sur la seule clinique (33 in [10]). Parmi les études de cohorte, deux enquêtes prospectives [9,15] sont rassurantes, mais elles portent sur des amateurs de 50 à 75 ans ayant couru en moyenne 40 à 60 km par semaine, mais hors compétition de haut niveau. Il n’y a pas plus d’arthrose du genou chez les coureurs ou coureuses que chez les témoins appariés, mais les effectifs sont modestes (17 et 32 coureurs respectivement), et l’ostéophytose n’a pas été comptée comme pathologique. Or, elle était plus fréquente chez les coureuses [9]. Deux autres études [6,8] relèvent une proportion accrue de gonarthrose chez les coureurs sans qu’elle soit significative, mais là encore les effectifs sont modestes.
Tableau 4 Les principaux facteurs de risque en pratique sportive • Sport de haut niveau (compétition), notamment football, rugby, tennis, handball, basketball Volleyball, judo, sports de saut, danse, marathon, haltérophilie • Longue durée de la pratique • Altération articulaire préexistante ou concomitante Dysplasie, dystrophie Méniscectomie Rupture du ligament croisé antérieur Autre traumatisme • âge > 30 ans au moment du traumatisme • début de la pratique à un âge assez avancé
• il est probable que l’hypoalgie, le dopage et la fatigue en fin d’épreuve dérangent la très précise synchronisation de la contraction musculaire protectrice (« corset » périarticulaire) et de l’impact itératif nocif ; • les altérations articulaires préalables augmentent beaucoup le risque. Tout compétiteur ambitieux devrait subir un examen radiographique systématique dépistant une éventuelle dysmorphie ; • en pratique quotidienne, devant une arthrose de la hanche ou du genou, à tout âge, mais surtout chez un sujet « trop jeune », il ne faut manquer d’interroger le sujet sur les sports jadis pratiqués en se souvenant de la liste des plus nocifs. Le niveau de pratique compte aussi, non seulement chez les athlètes, mais même chez les amateurs ambitieux, à proportion du haut niveau visé (Tableau 4).
Références 4. Discussion et conclusion Manifestement, le réquisitoire l’emporte sur la défense, surtout si l’on ajoute que celle-ci ne porte que sur les marathoniens, avec, chez ces derniers, deux études rassurantes et deux ambiguës contre trois autres accusatrices [12,18,19]. L’une des causes des désaccords apparents est l’hétérogénéité des méthodologies : par exemple, les uns comptent l’ostéophytose comme un signe d’arthrose, les autres y veulent la douleur associée [9], mais les athlètes sont hypoalgiques [18]. Cependant, les données convergentes permettent de conclure ainsi : • le risque d’arthrose est accru dans certains sports de compétition : le football, le rugby, le judo, les sports de raquette, le basketball, le handball, le volleyball, l’haltérophilie sont presque sûrement générateurs d’arthrose chez une notable proportion d’athlètes au-delà d’un certain niveau de pratique. Il n’y a pas d’études innocentant ces sports. Le genou est le plus touché, même en soustrayant les traumatismes. Ces derniers sont rares à la hanche et pourtant le risque de coxarthrose est lui aussi accru dans les sports en question (Tableau 2). Les compétiteurs d’élite sont les plus atteints. Les amateurs le sont beaucoup moins ;
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Revue générale
Sport et arthrose des membres Sport practice and osteoarthritis of the limbs M. Lequesne Cabinet de rhumatologie, 33, rue Guilleminot, 75014 Paris, France
Résumé Objectif. – Déterminer l’effet du sport comme facteur favorisant l’apparition de l’arthrose. Actualités. – Les excès d’impacts répétés en force et de rotations en charge sont nocifs pour le cartilage. Les sports de terrain et de piste doublent ou triplent le risque de coxarthrose. La gonarthrose touche, à l’âge moyen de 55 ans, 5 % des ex-footballeurs et 15 % des ex-joueurs d’élite. En amateur, sans longue recherche de performance, peu ou pas de risque. Cependant, traumatisme, chirurgie ou malformation préalables augmentent le risque. Conclusion. – Le football, le rugby, le tennis, le basketball, le judo, le karaté, le marathon, la danse professionnelle augmentent le risque d’arthrose chez ceux pratiquant plus de dix ans à haut niveau. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objectives. – To determine the effect of the sport like factor promoting the appearance of osteoarthritis. Recent data. – Repeated frontal impacts and weight-bearing rotations are harmful for cartilage. Field and track sports double or triple the relative risk for hip osteoarthritis (OA). Knee OA affects, at an average age 55 years, 5% of ex-footballers and even 15% of ex-elite players. At the middle level (amateur), sport practice seems harmless. However, certain previous conditions (trauma, surgery, dysmorphia) increase the risk. Conclusion. – Football, rugby, tennis, basketball, judo, karate, marathon, professional dance increase the risk of hip and/or knee OA in athletes highly active for at least ten years. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Arthrose de la hanche ; Arthrose du genou ; Pratique sportive ; Surmenage articulaire Keywords: Osteoarthritis hip; Osteoarthritis knee; Sport practice; Articular overuse
1. Introduction Il en va du jeu articulaire comme de l’amour maternel : son absence est désastreuse ; son excès peut créer de notables perturbations... C’est ce qu’exprimait plus scientifiquement L. Sokoloff en 1969 : « le cartilage vit bien dans une large fourchette de charges ; en deçà et au- delà, il souffre ». En deçà, c’est l’atrophie cartilagineuse par manque d’utilisation ; au-delà, c’est la détérioration par excès de sollicitation. Adresse e-mail : [email protected] (M. Lequesne). 0765-1597/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.scispo.2004.09.003
Le sport est-il un facteur de risque d’arthrose ? Nous envisagerons successivement l’accusation, la défense, puis nous essaierons de conclure. Les preuves cliniques en la matière ne peuvent provenir que de larges enquêtes épidémiologiques comparatives. On en distingue deux grands types (Tableau 1) : • les enquêtes transversales « cas-témoins » où la population malade et des témoins indemnes sont interrogés sur les facteurs de risque auxquels ils furent exposés durant les décennies précédentes ; les prévalences ainsi obtenues
282
M. Lequesne / Science & Sports 19 (2004) 281–285
Tableau 1 Principaux types d’études épidémiologiques Type Population cible d’étude /et de comparaison Transversale (cross sectional study) Descriptive 1- exposée (sans comparaison)
Rechercher et chiffrer
Résultat
Valeur étiologique
maladie
minime
Comparative
2- exposée/non exposée
maladie
cas-témoins (case control)
malades /non malades
exposition au risque dans les antécédents
prévalence de la maladie chez les exposés au risque comparaison de la prévalence de la maladie chez exposés et non exposés prévalences comparées de l’exposition chez malades et non malades comparaison de l’incidence de la maladie chez exposés (R1) et non exposés (R0) a comparaison de l’incidence de de la maladie chez exposés et non exposés
très bonne : population « fermée » bonne
Cohorte (cohort or longitudical study) Prospective exposée/non exposée
Rétrospective ou « historique » a
exposée/non exposée
survenue de la maladie au cours du suivi apparition de la maladie passée, présente
moyenne
assez bonne
Note : le risque relatif (RR) est le quotient R1 / R0.
et comparées s’expriment sous le nom de risque relatif estimé (RRE) ou odd ratio (OR) ; • les enquêtes longitudinales ou de cohorte qui prennent en ligne de mire les sujets exposés (ici les sportifs) et un groupe témoin non exposé ; on recherche la maladie M (ici l’arthrose) chez tous et l’on obtient ainsi le risque relatif en comparant l’incidence de la maladie dans chaque groupe. C’est un RRE s’il s’agit d’une enquête de cohorte rétrospective, et un RR plus rigoureux s’il s’agit d’une enquête prospective. Le RR ou le RRE est le quotient de la fréquence de la maladie chez les sujets exposés (R1) par celle des sujets témoins (R0) : RR (E) = R1/R0. 2. L’accusation : le sport peut créer l’arthrose 2.1. Expérimentation Sur l’animal, les sollicitations les plus nocives sont les impacts répétés en force et les rotations en charge qui engendrent plus ou moins rapidement des lésions typiques d’arthrose : fibrillation puis fissures cartilagineuses verticales au site des microtraumatismes, puis fissures obliques d’extension vers les aires encore intactes. De plus, l’os souschondral se densifie très précocement. On trouve des lésions similaires chez l’homme, surtout après traumatisme [3]. Chez l’animal comme chez l’homme, ces lésions sont beaucoup plus fréquentes et précoces lorsque les microtraumatismes se répètent sur une articulation anormale, dysplasique, traumatisée ou opérée (exemple : méniscectomie) ou encore immobilisée puis réutilisée sans progressivité. 2.2. Clinique 2.2.1. Études transversales comparatives : lésions préarthrosiques ? Un léger glissement épiphysaire fémoral indolore, mais facteur de coxarthrose ultérieure, s’observe plus fréquem-
ment chez les adolescents sportivement très actifs (24 % des cas) que chez les moins entraînés (9 %) [14]. Des clichés systématiques de 105 jeunes athlètes de haut niveau de 14 à 17 ans concourant pour le championnat d’Europe des juniors ont révélé dans 80 % des cas des dystrophies épiphysaires et/ou métaphysaires, des altérations du cartilage de croissance, des condensations osseuses sous-chondrales, dont l’avenir est inconnu [1]. Dans l’enquête de Demarais et Lequesne, une ostéophytose de hanche existait chez 39 % des adultes de 20 à 30 ans pratiquant à un haut niveau le football, le rugby, le judo, la danse, et chez 6 % seulement des témoins non exposés [4] : état préarthrosique ou déjà arthrosique ? 2.2.2. Études cas-témoins Boyer et Kahn ont dénombré chez 201 hommes de plus de 40 ans consultant pour arthrose davantage d’antécédents de pratique sportive que chez les 174 témoins appariés, et ceci au seuil significatif de p = 0,05 pour la coxarthrose et la gonarthrose et chez les adeptes du football, rugby, handball et basketball [2]. Pour distinguer le rôle nocif du seul surmenage articulaire sportif indépendamment des traumatismes, la coxarthrose est particulièrement probante, parce que la hanche n’est que très rarement traumatisée chez le sportif (1 à 2 % des cas [4]), beaucoup moins que le genou. C’est précisément la coxarthrose qui a fait l’objet de la plus vaste enquête cas-témoins : Eva Vingard [19] a comparé l’activité sportive passée de 233 hommes de 50 à 70 ans opérés pour coxarthrose à celle de 302 témoins appariés en distinguant judicieusement entre niveau moyen et haut niveau de pratique. Le Tableau 2 donne les résultats. On voit que les sports de terrain et de piste sont les plus exposants. Le RRE peut même monter à 8 chez les sportifs exerçant par ailleurs un métier de force. 2.2.3. Études de cohorte On dispose de six études rétrospectives valablement comparatives Deux études, celles de Lindberg et al. [11] et de
M. Lequesne / Science & Sports 19 (2004) 281–285 Tableau 2 Risque relatif de coxarthrose selon le sport et le niveau pratiqué (d’après Vingard et al., [19]) Sport
Golf, natation, vélo Bowling, hockey sur glace Handball Course longue distance Football Sports de raquette Sports de piste et terrain
Niveau moyen Risque relatif (IC 95 %) 1,5 (0,4–1,4) 0,4 (0,1–1,4) 0,5 (0,1–2,9) 1,7 (0,4–6,9) 1 (0,4–3,9) 2,4 (0,6–10,6) 2,4 (0,6–9,3)
Haut niveau Risque relatif (IC 95 %) 0,4 (0,1–2) 1 (0,3–3,4) 1,8 (0,4–7,2) 2,1 (0,6–6,8) 2,3 (0,7–7,7) 3,3 (1,2–12,7) 3,7 (1,1–13,2)
Risque relatif selon une régression logistique tenant compte de l’âge, de l’indice de masse corporelle et de l’éventuel travail de force ; IC 95 % = intervalle de confiance couvrant 95 % de la population étudiée ; reproduit avec l’aimable autorisation d’Eva Vingard [19].
Marti et al. [12] concernent la hanche, deux autres, celles de Roos et al. [17] et de Kujala et al. [8] portent sur le genou ; enfin, celles de Kujala et al. [7] et de Spector et al. [18] s’appliquent aux deux articulations. Toutes observent des athlètes avec au moins 20 ans de recul, souvent davantage. Le Tableau 3 en résume les résultats, qui sont éloquents. À 55 ans en moyenne, les footballeurs d’élite sont beaucoup plus atteints que les joueurs de niveau moyen : 14 à 15 % vs 4 à 5 %, aussi bien pour la hanche, peu sujette aux traumatismes, que pour le genou Les footballeurs, tous niveaux confondus, ont un RRE de 2,1 (hanche) à 2,7 (genou). Les 2488 ex-athlètes finlandais totalisant au moins 20 ans de pratique étudiés par Kujala et al. [7] avaient deux fois plus d’arthrose de la hanche et/ou du genou (près de 6 %) que les témoins appariés en âge. Le RRE était de 1,73 pour les courses d’endurance, 1,90 pour les sports de piste et de terrain et 2,17 pour les sports de force (boxe, lutte, haltérophilie) (Tableau 3). Ce même auteur a étudié sur un groupe plus restreint de 117 ex-athlètes masculins d’élite âgés de 45 à 68 ans, la prévalence de la seule gonarthrose [8]. Elle était très élevée : 29 % chez les footballeurs, essentiellement fémorotibiale ; 31 % chez les haltérophiles, essentiellement et logiquement fémoropatellaire ; elle était moindre :14 %, chez les marathoniens. Ces derniers, dans l’étude de Marti
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[12], sont coxarthrosiques dans 19 % des cas (5 sur 27) après 15 ans de course à raison de près de 100 km par semaine. L’enquête de Spector et al. [18] a le mérite d’étudier enfin d’anciennes athlètes féminines de haut niveau (coureuses et tenniswomen) au nombre de 81, qui payent au sport un tribut aussi élevé que les hommes (Tableau 3). En annexe, dans ce travail, une donnée intéressante : le seuil de la douleur perçue à partir de la pression d’un dolorimètre au front et l’index est beaucoup plus élevé (d’environ le tiers) chez les athlètes que chez les témoins, et ce fait persiste après l’arrêt de l’activité sportive. Cela peut constituer un facteur favorisant de l’arthrose par insuffisance de sensibilité à la douleur. En tout cas, cela justifie de ne fonder le dénombrement de l’arthrose que sur les radiographies systématiques, non sur les symptômes cliniques. L’étude de Fries et al. [5] témoignant d’une moindre douleur et d’une meilleure validité locomotrice chez les coureurs amateurs n’est rassurante qu’en apparence : elle ne se réfère ni au seuil douloureux plus élevé ni aux radiographies généralement plus inquiétantes (non étudiées) des sportifs. 2.3. Sport et articulations déjà pathologiques Une hanche dysplasique, un genou malformé ou méniscectomisé ou déjà traumatisé (entorse et surtout rupture d’un croisé), une articulation déjà arthrosique mais indolore et méconnue, tous ces états préexistants favorisent considérablement l’arthrose due au sport « surajouté ». Exemples : • dans une étude française, 17,5 % des danseurs et danseuses professionnelles ont une coxarthrose à l’âge moyen de 45 ans. Or, ils avaient dans 80 % des cas une dysplasie congénitale méconnue [16] ; • chez des marathoniens très entraînés de 39 ans en moyenne, les six gonarthroses douloureuses survenaient toutes sur genoux dystrophiques ou préalablement traumatisés [13] ; • la rupture ancienne (20 à 27 ans auparavant) d’un ligament croisé a abouti à 71 % de gonarthroses chez 77 footballeurs français (26 in [10]).
Tableau 3 Prévalence chez les sportifs (en gras) et les témoins des arthroses de la hanche et du genou avec un recul d’au moins 20 ans Ex-footballers : élite/moyens 55 ans en moyenne. Ensemble Joueurs jusqu’à 25 ans au moins Même groupe. joueurs d’élite joueurs moyens
Hanche 14 % / 4 % 5,6 % / 2,8 % RRE : 2,1
Genou
15,5 % 4,2 % / 1,6 % RRE : 2,7
Athlètes, 20 ans de pratique Football, haltères Course de longue distance Course de longue distance Ex-athlètes féminines Course, tennis
Les deux
5,9 % / 2,6 % RRE : 1,73 à 2,17 30 %/3 % 14 %/3 % 19 % /0 % RRE : 2,5
RRE : 3,5
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3. La défense : le sport n’est pas une cause d’arthrose 3.1. Les bases expérimentales Elles ne manquent pas : on constate par exemple que si les courses forcées altèrent le cartilage des chiens, il s’agit d’une adaptation et non d’une préarthrose, puisque, même après dix ans de course avec une charge de plus 130 % du poids du corps du chien, on ne constate pas d’arthrose [3]. 3.2. Les études épidémiologiques Innocentant le sport, elles ne portent que sur les coureurs de longue distance, sport particulièrement « archaïque » et naturel. Passons sous silence les études non valables parce que biaisées (30 in [10]) ou fondées sur la seule clinique (33 in [10]). Parmi les études de cohorte, deux enquêtes prospectives [9,15] sont rassurantes, mais elles portent sur des amateurs de 50 à 75 ans ayant couru en moyenne 40 à 60 km par semaine, mais hors compétition de haut niveau. Il n’y a pas plus d’arthrose du genou chez les coureurs ou coureuses que chez les témoins appariés, mais les effectifs sont modestes (17 et 32 coureurs respectivement), et l’ostéophytose n’a pas été comptée comme pathologique. Or, elle était plus fréquente chez les coureuses [9]. Deux autres études [6,8] relèvent une proportion accrue de gonarthrose chez les coureurs sans qu’elle soit significative, mais là encore les effectifs sont modestes.
Tableau 4 Les principaux facteurs de risque en pratique sportive • Sport de haut niveau (compétition), notamment football, rugby, tennis, handball, basketball Volleyball, judo, sports de saut, danse, marathon, haltérophilie • Longue durée de la pratique • Altération articulaire préexistante ou concomitante Dysplasie, dystrophie Méniscectomie Rupture du ligament croisé antérieur Autre traumatisme • âge > 30 ans au moment du traumatisme • début de la pratique à un âge assez avancé
• il est probable que l’hypoalgie, le dopage et la fatigue en fin d’épreuve dérangent la très précise synchronisation de la contraction musculaire protectrice (« corset » périarticulaire) et de l’impact itératif nocif ; • les altérations articulaires préalables augmentent beaucoup le risque. Tout compétiteur ambitieux devrait subir un examen radiographique systématique dépistant une éventuelle dysmorphie ; • en pratique quotidienne, devant une arthrose de la hanche ou du genou, à tout âge, mais surtout chez un sujet « trop jeune », il ne faut manquer d’interroger le sujet sur les sports jadis pratiqués en se souvenant de la liste des plus nocifs. Le niveau de pratique compte aussi, non seulement chez les athlètes, mais même chez les amateurs ambitieux, à proportion du haut niveau visé (Tableau 4).
Références 4. Discussion et conclusion Manifestement, le réquisitoire l’emporte sur la défense, surtout si l’on ajoute que celle-ci ne porte que sur les marathoniens, avec, chez ces derniers, deux études rassurantes et deux ambiguës contre trois autres accusatrices [12,18,19]. L’une des causes des désaccords apparents est l’hétérogénéité des méthodologies : par exemple, les uns comptent l’ostéophytose comme un signe d’arthrose, les autres y veulent la douleur associée [9], mais les athlètes sont hypoalgiques [18]. Cependant, les données convergentes permettent de conclure ainsi : • le risque d’arthrose est accru dans certains sports de compétition : le football, le rugby, le judo, les sports de raquette, le basketball, le handball, le volleyball, l’haltérophilie sont presque sûrement générateurs d’arthrose chez une notable proportion d’athlètes au-delà d’un certain niveau de pratique. Il n’y a pas d’études innocentant ces sports. Le genou est le plus touché, même en soustrayant les traumatismes. Ces derniers sont rares à la hanche et pourtant le risque de coxarthrose est lui aussi accru dans les sports en question (Tableau 2). Les compétiteurs d’élite sont les plus atteints. Les amateurs le sont beaucoup moins ;
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