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Sténose du tronc commun de la coronaire gauche A propos de 54 observations
Stenose du tronc commun de la coronaire gauche A propos de 54 observations O. DESSAULT*, G. PASQUIER**, P. ETLINGER**, S. WEBER*, S. CATTAN*, D. DUBOC*, J. FOUCHARD*
RI~SUMI~
SUMMARY
La coronarographie qui affirme seule le diagnostic de st6nose dn tronc commun de la coronaire gauche (5,2 p. 100 des eoronarographies pathologiques) trouve des 16sions coronaires associ6es dans les 54 cas 6tudi6s, dont 72,2 p. 100 d'atteintes tritronculaires. La ventriculographie est anormale darts 53 p. 100 des cas avec une fraction d'6jection ventriculaire gauche inf6rieure/t 45 p. 100 dans 37,4 p. 100 des cas. Neuf malades ont 6t6 jug6s inop6rables. Leur 6volution, suivie 40 mois, sous traitement m6dical est s6v6re : 4 d6c6s. 45 malades ont. eu une revascularisation myocardique par pontage avec 4 d6c6s op6ratoires (8,9 p. 100), 8 infarctus postop6ratoires (17,8 p. 100) et un d6c6s tardif (2,2 p. 100). La dur6e du suivi moyen est de 26,4 mois. Les 6tudes consacr6es au sujet s'accordent sur le b6n6fice apport6 par la chirurgie, assurant non seulement une am61ioration de l'6tat fonctionnel, mais surtout une augmentation de la dur6e de ia survie. L'intervention chirurgicale doit 6tre propos6e, malgr6 les risques op6ratoires, dans les st6noses du tronc commun de la coronaire gauche sup6rieures /t 50 p. 100, chaqne fois que le lit d'aval est accessible/t la revascularisation.
Stenosis of the left main coronary artery. A study of 54 cases. In the 54 patients studied coronary arteriography alone showed stenosis of the left main coronary artery (a lesion observed in 5.2 p. 100 of pathological coronary arteriographics), associated with other coronary lesions, 72.2 p. 100 of which involved all three major vessels. Ventriculography was abnormal in 53 p. 100 of the cases, with a less than 45 p. 100 left ventricular ejection fraction in 37.4 p. 100 of them. Nine patients were considered inoperable ; 4 of these died during a 40-month follow-up period under medical treatment. Forty-five patients underwent coronary bypass ; there were 4 perF-operative deaths (8.9 p. 100), 8 post-operative myocardial infarctions (17.8 p. 100) and one late death (2.2 p. 100). These patients were followed up for a mean period of 26.4 months. All authors who have studied the subject agree that surgery is beneficial: not only does it improve cardiac function, but it also prolongs survival. In spite of the peri-operative risks, surgery must be contemplated in patients with a more than 50 p. 100 stenosis of the left main coronary artery, provided the cardiac vascular bed is accessible to revascularization.
Mots-ei6s : coronarographie, st6nose du tronc commun de la coronaire gauche, pontage aorto-coronaire, r6sultat de la chirurgie de pontage aorto-eoronaire.
La st6nose du tronc c o m m u n de la coronaire gauche est une st6nose fixe r6duisant de 50 p. 100 ou plus le calibre du vaisseau. Elle est d'6tiologie p r a t i q u e m e n t toujours ath6romateuse (l'aortite syphilitique et les autres 6tiologies 6tant exceptionnelles). Les 6tudes consacr6es ~ cette pathologie (2, 3, 5, 9, 11, 12, 13, 15, 18) en font une indication * Service des maladies cardio-vasculaires (Pr Degeorges). ** Service de radiologie A (Pr Bonnin). H6pital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75674 Paris Cedex 14. Tir~s ~ part : J. Fouchard, adresse ci-dessus.
Rev M e d Interne 1988 ; 9 : 145-148.
61ective de la chirurgie de revascularisation. U n e 6tude de 54 cas, confront6e aux donn6es de la litt6rature, permet de souligner les partieularit6s et l'6volution de cette 16sion au sein de la pathologie coronaire par ath6roscl6rose.
I. MALADES ET M'#THODES I1 s'agit d ' u n e 6tude r6trospective de 54 cas de st6nose du tronc c o m m u n de la coronaire gauche, recueillis entre octobre 1980 et janvier 1986, Regu le 18-3-1987. Renvoi pour correction le 19-6-1987. Acceptation d6finitive le 25-6-1987.
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La Revue de Mddecine Interne Mars-Avril 1988
partir de 1 038 coronarographies pathologiques. Elle concerne 7 femmes et 47 hommes, d'~ge moyen 57,9 ann6es. La coronarographie est effectu6e chez 52 sujets symptomatiques : angor d'effort : 42 (77,8 p. 100) ; syndrome de menace : 26 (48,1 p. 100) ; dyspn6e d'effort : 11 (24,4 p. 100).
p6ri-op6ratoires (17,8 p. 100). 34 op6r6s (85 p. 100) n'ont plus d'angor ; 4 souffrent d'angor et 2 de dyspn6e. Sur les 22 sujets exergant une profession, 12 l'ont reprise dans les m~mes conditions, 6 avec am6nagement, 4 sont en retraite ou pr6-retraite. Sur les 12 sujets soumis ~ une 6preuve d'effort, 3 ont une 6preuve n6gative au niveau maximal ; pour les 9 autres, au niveau de 100 watts : 8 ont une 6preuve n6gative, un seul une 6preuve positive. 4 des 9 patients, dont le r6seau coronaire 6tait inaccessible & la revascularisation, sont d6c6d6s : 2 pr6cocement (mort subite), un & 2 ans, un 4 ans (mort subite) : ces 4 patients avaient un angor ou une insuffisance ventriculaire gauche associ6s ~ un ant6c6dent d'infarctus ou une fraction d'6jection inf6rieure a 45 p. 100. Parmi les 5 survivants, deux ont un angor d'effort important, et un, un angor invalidant malgr6 le traitement m6dical.
Deux sujets sont asymptomatiques, mais ont une 6preuve d'effort positive pour une puissance de 60 watts. L'61ectrocardiogramme montre des troubles de la repolarisation chez 30 d'entre eux (55,6 p. 100), 21 (38,9 p. 100) ont des s6quelles d'infarctus du myocarde, 11 (20,3 p. 100) ont un bloc de branche. L'61ectrocardiogramme de repos est normal chez 11 (20,3 p. 100). Sur les 20 malades ayant eu une 6preuve d'effort : 18 fois celle-ci est positive, 2 fois n6gative (au niveau maximal). 12 patients, soit 60 p. 100, ont une 6preuve positive pour une puissance 6gale ou inf6rieure ~ 60 watts. La recherche de la 16sion du tronc commun a 6t6 syst6matique en d6but de coronarographie avec incidence cranio-caudale. La ventriculographie a compl6t6 l'examen du r6seau coronaire, avec calcul de la fraction d'6jection ventriculaire gauche. Chaque fois que le lit d'aval le permet, la revascularisation a 6t6 effectu6e. L'6volution est suivie avec un recul pour les op6r6s de 26,4 mois, pour les non-op6r6s de 40 mois.
III. DISCUSS'ION La fr6quence des st6noses du tronc commun de la coronaire gauche est de l'ordre de 5 p. 100 des coronarographies pathologiques : 5,2 p. 100 dans notre s6rie, 7 p. 100 pour Farinha (9), 6,1 p. 100 : dans l'6tude du CASS (2), 3,8 p. 100 pour Campeau (3).
II. RI~SULTATS La fr6quence de la st6nose du tronc commun p a r rapport aux coronarographies pathologiques effectu6es est de 5,2 p. 100. La st6nose est distale dans 74 p. 100 des cas, proximale dans 26 p. 100. I1 n'est pas trouv6 de st6nose isol6e du tronc commun. Les 16sions associ6es (r6duction de 70 p. 100 ou plus de la lumi~re du vaisseau) int6ressent 3 troncs chez 39 sujets (72,2 p. 100), deux troncs chez 10 d'entre eux (18,5 p. 100), un tronc chez 5 sujets (9,3 p. 100). 44 soit 81,5 p. 100 ont une atteinte significative de la coronaire droite. La ventriculographie radiologique effectu6e chez 32 sujets est normale chez 15 (46,9 p. 100); la fraction d'6jection est inf6rieure ou au plus 6gale 45 p. 100 chez 11 sur 32 sujets (37,4 p. 100). Quarante-cinq malades ont 6t6 op6r6s par pontage aorto-coronaire : 2 ont eu un pontage, 16 un pontage double, 15 triple, ! 1 quadruple, 1 quintuple soit en moyenne 2,84 pontages par patient. La revascularisation est estim6e compl6te seulement chez 18 des 45 op6r6s (40 p. 100). 9 malades n'ont pu ~tre op6r6s, tous en raison d'un lit d'aval faisant obstacle ~ une revascularisation. La mortalit6 chirurgicale et hospitali6re (1 mois) est de 4 malades (8,9 p. 100). La mortatit6 secondaire est de 1 patient (2,2 p. 100) : infarctus et insuffisance cardiaque. I1 y a eu 8 infarctus
Le d6pistage de la 16sion est impossible. En effet, certains sujets sont asymptomatiques; l'61ectrocardiogramme est normal dans 20 p. 100 des cas et l'6preuve d'effort maximale peut 6galement ~tre normale : 2 cas dans notre s6rie. L'6chographie a 6t6 propos6e par Feigenbaum, puis Chen (4) et Block (1). I1 existe un certain nombre de faux n6gatifs, de faux positifs et d'6checs de recueil de l'image du tronc commun. L'61ectrocardiogramme d'effort positif, chez l'homme, pour une puissance d6velopp6e basse de l'ordre de 60 watts, est tout au plus rindice de 16sions coronaires s6v6res, entre autres une st6nose du tronc commun. La coronarographie permet seule l'identification de la 16sion avec des incidences appropri6es - face, 16g6res obliques et inclinaison cranio-caudale (15), des pr6cautions - injection initiale non s61ective la main - sans effectuer 6ventuellement de ventriculographie (6), avec pour but d'6viter les risques de l'examen signal6s lors des premi6res 6tudes. Le spasme du tronc commun percoronarographie est tr6s exceptionnel, compar6 celui de la coronaire droite. Le risque d'occlusion thrombotique conduit ?~ pr6coniser l'h6parinoth6rapie, si elle n'6tait pas utilis6e avant l'examen. La st6nose n'est qu'exceptionnellement isol6e (de l'ordre de 5 p. 100 des cas). Dans les cas collig6s par Loop (11), la st6nose int6resse le tiers distal dans 71 p. 100 des cas, le tiers proximal dans 19 -
Tome IX Num~ro 2
SMnose du tronc commun de la coronaire gauche
p. t00 des cas et quelques cas int6ressent soit le tiers moyen, soit le tronc dans son ensemble ; parfois enfin il existe plusieurs st6noses. Les 16sions associ6es sont tr6s fr6quentes, tritronculaires, dans environ deux tiers des cas, 50 h 90 p. 100 selon respectivement Crochet (7) et Sung (15). L'atteinte de la coronaire droite est retrouv6e dans 50 ~t 90 p. 100 selon les s6ries (8) et constitue un facteur de pronostic p6joratif. En cas de 16sions tritronculaires notamment, ta circulation collat6rale est d6velopp6e, ceci pouvant rendre compte de la survie et de l'absence de n6crose myocardique. L'occlusion du tronc commun a m~me 6t6 observ6e (2). La fonction ventriculaire est plus fr6quemment alt6r6e en c a s d'atteinte du tronc commun qu'en cas d'atteinte coronaire en g6n6ral (17). Suivant les diff6rentes 6tudes collig6es (8), la ventriculographie est normale dans 30 p. 100 des cas, pathologique dans 70 p. 100 des cas. Les 6tudes pronostiques concernant les st6noses du tronc commun convergent pour indiquer la gravit6 de cette 16sion ; celle de Lim (1975) indique une mortalit6 h 1 an de 22 p. 100, h 3 ans de 43 p. 100 (10), confirm6e par celle de Conley, (1978) qui indique une survie ~ 1 an de 66 p. 100, ?~ 3 ans de 42 p. 100, ?a 5 ans de 36 p. 100 (5). Les 6tudes randomis6es, traitement m6dical contre traitement chirurgical, d6jh anciennes, sont formellement en faveur de la chirurgie. Pour Talano (sur 145 cas), la survie ~ 1 an chez les op6r6s est de 82 p. 100, les non-op6r6s de 61 p. 100, les nonop6rables de 38 p. 100 (17). Pour Jones (sur 178 cas), la survie 7t 2 arts est de 88 p. 100 pour les op6r6s, 66 p. 100 pour les non-op6r6s, 42 p. 100 pour les non-op6rables. Les 16sions coronaires dites 6quivalentes h une st6nose du tronc c o m m u n , h savoir st6nose significative de la circonflexe avant la premiere marginale, et de l'interventriculaire ant6rieure avant la premiSre septale, ont 6t6 6tudi6es par Conley (5) : les courbes de survie montrent une gravit6 sup6rieure des st6noses du tronc commun de la coronaire gauche.
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L'indication op6ratoire est donc formelle chaque fois qu'une revascutarisation est possible et que la fonction ventriculaire gauche n'est pas effondr6e (6, 13). D~s lors, il s'agit d'une urgence, encore que Conti (6), Chaitman (2) proposent le contr61e m6dical de l'angor instable et d'6ventuelles arythmies avant l'intervention. La revascularisation concerne en moyenne 2 ou 3 art~res (8). Le risque de mortalit6 hospitaliSre est plus 61ev6 que pour la chirurgie coronaire darts son ensemble. Pour Mac Conahay (12), le risque serait multipli6 par 1,5; plus 61ev6 si la fonction est alt6r6e, sans rapport avec l'importance du geste de revascularisation h savoir le nombre de pontages. Le taux d'infarctus p6riop6ratoire semble un peu sup6rieur h celui observ6 dans la chirurgie coronaire dans son ensemble : 7 p. 100 pour Farinha (9), 7,7 p. 100 pour Loop (11), 13,4 p. 100 pour Mikaeloff (13), 17,8 p. 100 dans notre s6rie. L'am61ioration d6montr6e de la survie par l'intervention de revascularisation darts ce type de 16sions s'accompagne d'une importante am61ioration fonctionnelte comme dans la chirurgie coronaire en g6n6ral compar6e aux r6sultats du traitement m6dical : disparition ou att6nuation de la symptomatologie, avec am61ioration ou normalisation de l'6preuve d'effort postop6ratoire, relative fr6quence de la reprise d'activit6. Les facteurs de pronostic p6joratifs essentiels sont la fonction ventriculaire gauche alt6r6e (13) avec incidence sur la mortalit6 pr6coce et la dur6e de la survie, et l'importance des 16sions coronaires associ6es, notamment l'atteinte de la coronaire droite (16), qui augmenterait le risque op6ratoire et diminuerait la survie ~ moyen terme. Les autres facteurs de gravit6 signal6s sont l'intervention dans les suites pr6coces d'un infarctus ou pour angor instable, aggravant le pronostic op6ratoire (11), et l'absence de collat6rales (17).
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SUMMARY
La coronarographie qui affirme seule le diagnostic de st6nose dn tronc commun de la coronaire gauche (5,2 p. 100 des eoronarographies pathologiques) trouve des 16sions coronaires associ6es dans les 54 cas 6tudi6s, dont 72,2 p. 100 d'atteintes tritronculaires. La ventriculographie est anormale darts 53 p. 100 des cas avec une fraction d'6jection ventriculaire gauche inf6rieure/t 45 p. 100 dans 37,4 p. 100 des cas. Neuf malades ont 6t6 jug6s inop6rables. Leur 6volution, suivie 40 mois, sous traitement m6dical est s6v6re : 4 d6c6s. 45 malades ont. eu une revascularisation myocardique par pontage avec 4 d6c6s op6ratoires (8,9 p. 100), 8 infarctus postop6ratoires (17,8 p. 100) et un d6c6s tardif (2,2 p. 100). La dur6e du suivi moyen est de 26,4 mois. Les 6tudes consacr6es au sujet s'accordent sur le b6n6fice apport6 par la chirurgie, assurant non seulement une am61ioration de l'6tat fonctionnel, mais surtout une augmentation de la dur6e de ia survie. L'intervention chirurgicale doit 6tre propos6e, malgr6 les risques op6ratoires, dans les st6noses du tronc commun de la coronaire gauche sup6rieures /t 50 p. 100, chaqne fois que le lit d'aval est accessible/t la revascularisation.
Stenosis of the left main coronary artery. A study of 54 cases. In the 54 patients studied coronary arteriography alone showed stenosis of the left main coronary artery (a lesion observed in 5.2 p. 100 of pathological coronary arteriographics), associated with other coronary lesions, 72.2 p. 100 of which involved all three major vessels. Ventriculography was abnormal in 53 p. 100 of the cases, with a less than 45 p. 100 left ventricular ejection fraction in 37.4 p. 100 of them. Nine patients were considered inoperable ; 4 of these died during a 40-month follow-up period under medical treatment. Forty-five patients underwent coronary bypass ; there were 4 perF-operative deaths (8.9 p. 100), 8 post-operative myocardial infarctions (17.8 p. 100) and one late death (2.2 p. 100). These patients were followed up for a mean period of 26.4 months. All authors who have studied the subject agree that surgery is beneficial: not only does it improve cardiac function, but it also prolongs survival. In spite of the peri-operative risks, surgery must be contemplated in patients with a more than 50 p. 100 stenosis of the left main coronary artery, provided the cardiac vascular bed is accessible to revascularization.
Mots-ei6s : coronarographie, st6nose du tronc commun de la coronaire gauche, pontage aorto-coronaire, r6sultat de la chirurgie de pontage aorto-eoronaire.
La st6nose du tronc c o m m u n de la coronaire gauche est une st6nose fixe r6duisant de 50 p. 100 ou plus le calibre du vaisseau. Elle est d'6tiologie p r a t i q u e m e n t toujours ath6romateuse (l'aortite syphilitique et les autres 6tiologies 6tant exceptionnelles). Les 6tudes consacr6es ~ cette pathologie (2, 3, 5, 9, 11, 12, 13, 15, 18) en font une indication * Service des maladies cardio-vasculaires (Pr Degeorges). ** Service de radiologie A (Pr Bonnin). H6pital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75674 Paris Cedex 14. Tir~s ~ part : J. Fouchard, adresse ci-dessus.
Rev M e d Interne 1988 ; 9 : 145-148.
61ective de la chirurgie de revascularisation. U n e 6tude de 54 cas, confront6e aux donn6es de la litt6rature, permet de souligner les partieularit6s et l'6volution de cette 16sion au sein de la pathologie coronaire par ath6roscl6rose.
I. MALADES ET M'#THODES I1 s'agit d ' u n e 6tude r6trospective de 54 cas de st6nose du tronc c o m m u n de la coronaire gauche, recueillis entre octobre 1980 et janvier 1986, Regu le 18-3-1987. Renvoi pour correction le 19-6-1987. Acceptation d6finitive le 25-6-1987.
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partir de 1 038 coronarographies pathologiques. Elle concerne 7 femmes et 47 hommes, d'~ge moyen 57,9 ann6es. La coronarographie est effectu6e chez 52 sujets symptomatiques : angor d'effort : 42 (77,8 p. 100) ; syndrome de menace : 26 (48,1 p. 100) ; dyspn6e d'effort : 11 (24,4 p. 100).
p6ri-op6ratoires (17,8 p. 100). 34 op6r6s (85 p. 100) n'ont plus d'angor ; 4 souffrent d'angor et 2 de dyspn6e. Sur les 22 sujets exergant une profession, 12 l'ont reprise dans les m~mes conditions, 6 avec am6nagement, 4 sont en retraite ou pr6-retraite. Sur les 12 sujets soumis ~ une 6preuve d'effort, 3 ont une 6preuve n6gative au niveau maximal ; pour les 9 autres, au niveau de 100 watts : 8 ont une 6preuve n6gative, un seul une 6preuve positive. 4 des 9 patients, dont le r6seau coronaire 6tait inaccessible & la revascularisation, sont d6c6d6s : 2 pr6cocement (mort subite), un & 2 ans, un 4 ans (mort subite) : ces 4 patients avaient un angor ou une insuffisance ventriculaire gauche associ6s ~ un ant6c6dent d'infarctus ou une fraction d'6jection inf6rieure a 45 p. 100. Parmi les 5 survivants, deux ont un angor d'effort important, et un, un angor invalidant malgr6 le traitement m6dical.
Deux sujets sont asymptomatiques, mais ont une 6preuve d'effort positive pour une puissance de 60 watts. L'61ectrocardiogramme montre des troubles de la repolarisation chez 30 d'entre eux (55,6 p. 100), 21 (38,9 p. 100) ont des s6quelles d'infarctus du myocarde, 11 (20,3 p. 100) ont un bloc de branche. L'61ectrocardiogramme de repos est normal chez 11 (20,3 p. 100). Sur les 20 malades ayant eu une 6preuve d'effort : 18 fois celle-ci est positive, 2 fois n6gative (au niveau maximal). 12 patients, soit 60 p. 100, ont une 6preuve positive pour une puissance 6gale ou inf6rieure ~ 60 watts. La recherche de la 16sion du tronc commun a 6t6 syst6matique en d6but de coronarographie avec incidence cranio-caudale. La ventriculographie a compl6t6 l'examen du r6seau coronaire, avec calcul de la fraction d'6jection ventriculaire gauche. Chaque fois que le lit d'aval le permet, la revascularisation a 6t6 effectu6e. L'6volution est suivie avec un recul pour les op6r6s de 26,4 mois, pour les non-op6r6s de 40 mois.
III. DISCUSS'ION La fr6quence des st6noses du tronc commun de la coronaire gauche est de l'ordre de 5 p. 100 des coronarographies pathologiques : 5,2 p. 100 dans notre s6rie, 7 p. 100 pour Farinha (9), 6,1 p. 100 : dans l'6tude du CASS (2), 3,8 p. 100 pour Campeau (3).
II. RI~SULTATS La fr6quence de la st6nose du tronc commun p a r rapport aux coronarographies pathologiques effectu6es est de 5,2 p. 100. La st6nose est distale dans 74 p. 100 des cas, proximale dans 26 p. 100. I1 n'est pas trouv6 de st6nose isol6e du tronc commun. Les 16sions associ6es (r6duction de 70 p. 100 ou plus de la lumi~re du vaisseau) int6ressent 3 troncs chez 39 sujets (72,2 p. 100), deux troncs chez 10 d'entre eux (18,5 p. 100), un tronc chez 5 sujets (9,3 p. 100). 44 soit 81,5 p. 100 ont une atteinte significative de la coronaire droite. La ventriculographie radiologique effectu6e chez 32 sujets est normale chez 15 (46,9 p. 100); la fraction d'6jection est inf6rieure ou au plus 6gale 45 p. 100 chez 11 sur 32 sujets (37,4 p. 100). Quarante-cinq malades ont 6t6 op6r6s par pontage aorto-coronaire : 2 ont eu un pontage, 16 un pontage double, 15 triple, ! 1 quadruple, 1 quintuple soit en moyenne 2,84 pontages par patient. La revascularisation est estim6e compl6te seulement chez 18 des 45 op6r6s (40 p. 100). 9 malades n'ont pu ~tre op6r6s, tous en raison d'un lit d'aval faisant obstacle ~ une revascularisation. La mortalit6 chirurgicale et hospitali6re (1 mois) est de 4 malades (8,9 p. 100). La mortatit6 secondaire est de 1 patient (2,2 p. 100) : infarctus et insuffisance cardiaque. I1 y a eu 8 infarctus
Le d6pistage de la 16sion est impossible. En effet, certains sujets sont asymptomatiques; l'61ectrocardiogramme est normal dans 20 p. 100 des cas et l'6preuve d'effort maximale peut 6galement ~tre normale : 2 cas dans notre s6rie. L'6chographie a 6t6 propos6e par Feigenbaum, puis Chen (4) et Block (1). I1 existe un certain nombre de faux n6gatifs, de faux positifs et d'6checs de recueil de l'image du tronc commun. L'61ectrocardiogramme d'effort positif, chez l'homme, pour une puissance d6velopp6e basse de l'ordre de 60 watts, est tout au plus rindice de 16sions coronaires s6v6res, entre autres une st6nose du tronc commun. La coronarographie permet seule l'identification de la 16sion avec des incidences appropri6es - face, 16g6res obliques et inclinaison cranio-caudale (15), des pr6cautions - injection initiale non s61ective la main - sans effectuer 6ventuellement de ventriculographie (6), avec pour but d'6viter les risques de l'examen signal6s lors des premi6res 6tudes. Le spasme du tronc commun percoronarographie est tr6s exceptionnel, compar6 celui de la coronaire droite. Le risque d'occlusion thrombotique conduit ?~ pr6coniser l'h6parinoth6rapie, si elle n'6tait pas utilis6e avant l'examen. La st6nose n'est qu'exceptionnellement isol6e (de l'ordre de 5 p. 100 des cas). Dans les cas collig6s par Loop (11), la st6nose int6resse le tiers distal dans 71 p. 100 des cas, le tiers proximal dans 19 -
Tome IX Num~ro 2
SMnose du tronc commun de la coronaire gauche
p. t00 des cas et quelques cas int6ressent soit le tiers moyen, soit le tronc dans son ensemble ; parfois enfin il existe plusieurs st6noses. Les 16sions associ6es sont tr6s fr6quentes, tritronculaires, dans environ deux tiers des cas, 50 h 90 p. 100 selon respectivement Crochet (7) et Sung (15). L'atteinte de la coronaire droite est retrouv6e dans 50 ~t 90 p. 100 selon les s6ries (8) et constitue un facteur de pronostic p6joratif. En cas de 16sions tritronculaires notamment, ta circulation collat6rale est d6velopp6e, ceci pouvant rendre compte de la survie et de l'absence de n6crose myocardique. L'occlusion du tronc commun a m~me 6t6 observ6e (2). La fonction ventriculaire est plus fr6quemment alt6r6e en c a s d'atteinte du tronc commun qu'en cas d'atteinte coronaire en g6n6ral (17). Suivant les diff6rentes 6tudes collig6es (8), la ventriculographie est normale dans 30 p. 100 des cas, pathologique dans 70 p. 100 des cas. Les 6tudes pronostiques concernant les st6noses du tronc commun convergent pour indiquer la gravit6 de cette 16sion ; celle de Lim (1975) indique une mortalit6 h 1 an de 22 p. 100, h 3 ans de 43 p. 100 (10), confirm6e par celle de Conley, (1978) qui indique une survie ~ 1 an de 66 p. 100, ?~ 3 ans de 42 p. 100, ?a 5 ans de 36 p. 100 (5). Les 6tudes randomis6es, traitement m6dical contre traitement chirurgical, d6jh anciennes, sont formellement en faveur de la chirurgie. Pour Talano (sur 145 cas), la survie ~ 1 an chez les op6r6s est de 82 p. 100, les non-op6r6s de 61 p. 100, les nonop6rables de 38 p. 100 (17). Pour Jones (sur 178 cas), la survie 7t 2 arts est de 88 p. 100 pour les op6r6s, 66 p. 100 pour les non-op6r6s, 42 p. 100 pour les non-op6rables. Les 16sions coronaires dites 6quivalentes h une st6nose du tronc c o m m u n , h savoir st6nose significative de la circonflexe avant la premiere marginale, et de l'interventriculaire ant6rieure avant la premiSre septale, ont 6t6 6tudi6es par Conley (5) : les courbes de survie montrent une gravit6 sup6rieure des st6noses du tronc commun de la coronaire gauche.
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L'indication op6ratoire est donc formelle chaque fois qu'une revascutarisation est possible et que la fonction ventriculaire gauche n'est pas effondr6e (6, 13). D~s lors, il s'agit d'une urgence, encore que Conti (6), Chaitman (2) proposent le contr61e m6dical de l'angor instable et d'6ventuelles arythmies avant l'intervention. La revascularisation concerne en moyenne 2 ou 3 art~res (8). Le risque de mortalit6 hospitaliSre est plus 61ev6 que pour la chirurgie coronaire darts son ensemble. Pour Mac Conahay (12), le risque serait multipli6 par 1,5; plus 61ev6 si la fonction est alt6r6e, sans rapport avec l'importance du geste de revascularisation h savoir le nombre de pontages. Le taux d'infarctus p6riop6ratoire semble un peu sup6rieur h celui observ6 dans la chirurgie coronaire dans son ensemble : 7 p. 100 pour Farinha (9), 7,7 p. 100 pour Loop (11), 13,4 p. 100 pour Mikaeloff (13), 17,8 p. 100 dans notre s6rie. L'am61ioration d6montr6e de la survie par l'intervention de revascularisation darts ce type de 16sions s'accompagne d'une importante am61ioration fonctionnelte comme dans la chirurgie coronaire en g6n6ral compar6e aux r6sultats du traitement m6dical : disparition ou att6nuation de la symptomatologie, avec am61ioration ou normalisation de l'6preuve d'effort postop6ratoire, relative fr6quence de la reprise d'activit6. Les facteurs de pronostic p6joratifs essentiels sont la fonction ventriculaire gauche alt6r6e (13) avec incidence sur la mortalit6 pr6coce et la dur6e de la survie, et l'importance des 16sions coronaires associ6es, notamment l'atteinte de la coronaire droite (16), qui augmenterait le risque op6ratoire et diminuerait la survie ~ moyen terme. Les autres facteurs de gravit6 signal6s sont l'intervention dans les suites pr6coces d'un infarctus ou pour angor instable, aggravant le pronostic op6ratoire (11), et l'absence de collat6rales (17).
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La Revue de M~decine Interne Mars-Avril 1988
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