Stratégie de diagnostic prénatal et prise en charge des pathologies liées aux grossesses multiples

EMC-Gynécologie Obstétrique 2 (2005) 91–98

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Stratégie de diagnostic prénatal et prise en charge des pathologies liées aux grossesses multiples Prenatal diagnosis and management of multiple pregnancy diseases. Review M. Dommergues (Professeur) a,*, O. Picone b a

Service de gynécologie–obstétrique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP–HP et Université Paris VI, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France b Service de gynécologie–obstétrique, Hôpital Antoine Béclère, AP–HP et Université Paris XI, 92000 Clamart, France

MOTS CLÉS Diagnostic prénatal ; Grossesses multiples ; Choriocentèse ; Amniocentèse ; Syndrome transfuseur-transfusé ; Jumeau acardiaque ; Dépistage ; Jumeaux ; Interruption sélective

Résumé Au premier trimestre, l’échographie de 12 semaines est capitale pour dépister les anomalies chromosomiques par la clarté nucale, pour reconnaître précocement des malformations graves, pour établir le type du placenta (monochorial ou bichorial). La chorionicité détermine les stratégies de dépistage et de diagnostic prénatal ainsi que de prise en charge obstétricale. Au deuxième trimestre le dépistage chromosomique par les marqueurs sériques est moins efficace et le diagnostic échographique des malformations est plus difficile que dans les grossesses monofœtales. Quand une anomalie grave existe chez un seul fœtus, il est possible d’interrompre sélectivement la grossesse. Cette intervention, très aléatoire quand le placenta est monochorial, est bien codifiée quand il est bichorial. Son risque est plus faible au premier trimestre, ce qui souligne l’intérêt d’un diagnostic prénatal précoce chez les jumeaux. Un placenta de type monochorial expose à des complications spécifiques, comme le syndrome transfuseur-transfusé. Celui-ci peut être traité par photocoagulation au laser dans les formes graves et précoces, ou par amniodrainage dans les formes les plus modérées. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Prenatal diagnosis; Multiple pregnancies; Chorion villus sampling; Amniocentesis; Twin to twin transfusion syndrome; Acardiac twin; Selective termination; Twin; Screening

Abstract In the first trimester of pregnancy, ultrasound is crucial to screen for aneuploidies based on nuchal translucency, to diagnose major birth defects, and to establish chorionicity. Indeed prenatal diagnosis strategies as well as obstetrical management options are largely based on placental type. In the second trimester, maternal serum screening is not as effective, and ultrasound screening is more difficult in twins than in singletons. When a severe abnormality in found in one twin, selective termination of pregnancy may be considered. This technique is safe in dichorionic twins, but hazardous in monochorionic pregnancies. Selective termination in dichorionic twins is safer in the first trimester, underscoring the need for early prenatal diagnosis in twins. Monochorionic twin pregnancies carry specific risks, such as the twin to twin transfusion syndrome, which can be treated by endoscopic photocoagulation of intertwin anastomoses in the severe early onset cases, or by amnioreduction in milder cases. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Dommergues). 1762-6145/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcgo.2004.09.001

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Introduction Dans les grossesses multiples, comme dans les grossesses monofœtales, les objectifs du diagnostic prénatal sont les mêmes : identifier des anomalies sévères pouvant déboucher sur une interruption de grossesse, ou sur une prise en charge thérapeutique spécifique fœtale ou néonatale.1 Cependant le dépistage échographique et les techniques invasives de diagnostic sont plus difficiles à mettre en œuvre en cas de grossesse multiple. Le dépistage des anomalies fœtales est cependant capital dans les grossesses multiples, dans la mesure où, de façon générale, le risque d’avoir un enfant porteur d’une anomalie augmente avec le nombre de fœtus. Quand une anomalie fœtale existe, elle apparaît le plus souvent sur un seul des jumeaux, surtout dans les grossesses plurizygotes. C’est pourquoi on doit garder présent à l’esprit que le dépistage prénatal peut aboutir à une interruption sélective de grossesse, geste d’autant plus simple techniquement qu’il est pratiqué tôt au cours du premier trimestre. C’est dire l’importance de l’échographie du premier trimestre qui permet de dépister certaines anomalies et de déterminer la chorionicité. En effet, la stratégie diagnostique et la prise en charge sont différentes si la grossesse est monochoriale ou bichoriale. En particulier, la technique d’interruption sélective de grossesse est bien réglée pour les grossesses bichoriales mais pas pour les monochoriales qui sont exposées à des complications spécifiques par l’existence d’anastomoses vasculaires.

Diagnostic prénatal des maladies héréditaires Dans les familles à risque de transmission de maladie héréditaire, le calcul du risque d’avoir un enfant atteint doit tenir compte de la zygocité. Dans les grossesses monozygotes, le risque que les deux jumeaux soient atteints est le même que le risque classique pour une grossesse monofœtale. Le diagnostic prénatal peut être fait par une unique biopsie de trophoblaste. En cas de grossesse multizygote, le risque d’avoir au moins un enfant atteint augmente avec le nombre de fœtus. Par exemple, pour une maladie autosomique récessive, si les deux parents sont hétérozygotes, le risque d’avoir au moins un enfant atteint est de 43,75 % pour des jumeaux et de 57,81 % pour des triplés.6 Dans les grossesses triples ou plus, une stratégie risquée associant biopsie de trophoblaste et interruption sélective de grossesse est parfois nécessaire.7 Ceci souligne la nécessité d’utiliser les techniques d’assistance médicale à la procréation et l’induction de l’ovulation avec précaution dans les familles à risque.

M. Dommergues, O. Picone Toutefois, la portée de ces calculs de risque basés sur la zygocité est limitée par le fait que celle-ci ne peut être affirmée par l’échographie, qui fait seulement le diagnostic de chorionicité. Si les grossesses monochoriales sont forcément monozygotes, les bichoriales peuvent être soit monozygotes, soit dizygotes.

Dépistage des anomalies chromosomiques Comme pour les maladies à transmission mendélienne, le risque qu’au moins un enfant soit porteur d’une anomalie chromosomique augmente avec le nombre d’embryons,8 soulignant l’importance du dépistage des aneuploïdies dans les grossesses multiples. Les stratégies basées sur l’âge maternel seul ne dépistent que le tiers des cas de trisomie 21. Les premières études publiées sur le dépistage des anomalies chromosomiques par les marqueurs sériques chez les jumeaux portaient sur la distribution des concentrations de ces marqueurs dans les grossesses normales.9–12 On sait aujourd’hui que, dans les grossesses gémellaires, les marqueurs sériques du deuxième trimestre permettent d’identifier 54 % des enfants trisomiques au prix d’un taux d’amniocentèse d’environ 8 % (Muller F, Dreux S, Dupoizat H, Uzan S, Dubin MF, Oury JF, et al. Second-trimester Down syndrome maternal serum screening in twin pregnancies : impact of chorionicity. Prenat Diagn 2003;2:331-335). Le dépistage des anomalies chromosomiques chez les jumeaux a été facilité par la mesure échographique de la clarté nucale. Dès 1996, Sebire et al.13 ont montré qu’en utilisant le 95° percentile des singletons comme seuil d’action pour les jumeaux, 5,4 % des jumeaux des grossesses bichoriales et 8,4 % des jumeaux des grossesses monochoriales étaient considérés comme à risque accru. La mesure de la clarté nucale a ainsi permis de dépister sept trisomies 21 sur huit, mais le nombre de cas de trisomie 21 dans cette série est modeste, limitant l’interprétation de la sensibilité de la méthode dans les grossesses gémellaires. Plus récemment, on a calculé que le dépistage de la trisomie 21 dans les grossesses gémellaires au premier trimestre utilisant la fraction bêta libre de l’hormone chorionique gonadotrophine et de la PAPP-A, corrélé à la clarté nucale, permettrait de détecter 80 % des trisomies 21 avec 5 % de faux positifs.14 Ceci doit être confirmé par des études prospectives en population.

Dépistage des malformations Dans les grossesses multiples, le diagnostic des anomalies morphologiques est plus difficile que

Stratégie de diagnostic prénatal et prise en charge des pathologies liées aux grossesses multiples dans les grossesses monofœtales pour des raisons évidentes. L’échographie de 12 semaines est particulièrement importante. En effet, chez les jumeaux, le dépistage chromosomique par les marqueurs sériques est moins efficace que la mesure de la clarté nucale. De plus, à ce terme, on peut dépister certaines malformations qui conduisent sans arrière-pensée à une indication interruption sélective précoce. Cependant, chez les jumeaux comme dans les grossesses monofœtales, l’échographie du premier trimestre a ses limites. Ainsi, quand des anomalies plus subtiles sont diagnostiquées, comme une grosse vessie, des cavités cardiaques asymétriques, une omphalocèle apparemment isolée, il est impossible d’évaluer le pronostic avant le second trimestre, et la décision éventuelle d’interruption doit être repoussée.

Prélèvements fœtaux Quand on considère la réalisation d’un geste diagnostique invasif, il est classique de comparer le risque de perte fœtale et le risque de découvrir une anomalie. Cependant, d’autres critères entrent en jeu. L’âge gestationnel au moment du diagnostic est important pour les parents. Chez les jumeaux, il y a un bénéfice supplémentaire au diagnostic précoce, parce que le risque de perte fœtale en cas d’interruption sélective est alors moindre. En ce qui concerne le risque lié aux prélèvements, le risque de perte fœtale dans les quatre semaines qui suivent l’amniocentèse serait plus important dans les grossesses gémellaires que dans les grossesses monofœtales.15 Entre des mains expérimentées, il semble que la biopsie de trophoblaste soit au moins aussi sûre que l’amniocentèse dans les grossesses gémellaires.16–18 Les prélèvements fœtaux sont plus difficiles dans les grossesses multiples : il peut y avoir des problèmes d’identification ou des difficultés d’accès au trophoblaste ou au liquide amniotique à analyser. On peut par exemple biopsier deux fois le même trophoblaste ou il peut y avoir une contamination entre les deux prélèvements, ce que l’on retrouve dans environ 1 % des cas.17 Une mosaïque placentaire ou un échec de culture est retrouvé également dans 1 % des cas. Au total, il s’avère nécessaire de répéter les prélèvements dans 1 à 2 % des cas. En conclusion, dans les grossesses gémellaires, la biopsie de trophoblaste et l’amniocentèse comportent probablement un risque similaire de perte fœtale. Il paraît préférable de privilégier la biopsie de trophoblaste chez les patientes à haut risque, car quand un des jumeaux est atteint, pratiquer

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une interruption sélective de grossesse est légèrement moins risqué au premier trimestre qu’au deuxième. L’amniocentèse garde cependant sa place dans les situations à plus faible risque, ou quand les conditions anatomiques sont défavorables pour réaliser un prélèvement de trophoblaste.

Interruption sélective de grossesse dans les grossesses bichoriales ou multichoriales Dans une grossesse multiple, quand un seul des fœtus est atteint d’une pathologie incurable et d’une particulière gravité, on peut envisager d’interrompre électivement l’évolution de ce dernier, à la demande des parents. L’interruption sélective peut aussi être bénéfique pour le jumeau sain, quand l’affection du fœtus atteint représente une menace pour la grossesse dans son ensemble, comme c’est le cas pour un hydramnios secondaire à une malformation majeure. Avant de réaliser un tel geste, il est fondamental de connaître le type du placenta (monochorial ou bichorial). Parce qu’il n’y a pas d’anastomoses vasculaires placentaires entre les jumeaux des grossesses bichoriales, l’interruption sélective peut être faite par injection d’un produit toxique dans la circulation du jumeau atteint. Les techniques d’interruption sélective sont au contraire hasardeuses en cas de placenta monochorial. Il est également indispensable d’avoir repéré le jumeau atteint avec certitude. C’est facile quand celui-ci peut être caractérisé morphologiquement (malformation, sexe différent). Dans les autres situations, l’identification du jumeau atteint ne repose que sur sa position. Entre le moment du prélèvement et le résultat, la position des fœtus peut changer. La position des placentas est l’élément le plus fixe. Cette information doit donc être soigneusement notée au moment du prélèvement. Au moindre doute, un nouveau test de diagnostic rapide doit être réalisé avant l’interruption. Le bénéfice attendu de l’interruption sélective doit être mis en balance avec les risques de fausse couche ou de prématurité compliquant le geste. Le risque de complication iatrogène dépend surtout de l’âge gestationnel au moment de l’acte.

Interruption sélective de grossesse pour anomalie fœtale au premier trimestre Au premier trimestre, l’interruption sélective grossesse consiste à injecter en intracardiaque produit toxique, généralement du KCl. Le taux fausse couche liée à l’interruption sélective

de un de du

94 premier trimestre est minime, similaire à celui des réductions embryonnaires des grossesses de haut rang. Quand le geste est réalisé vers 10-13 semaines d’aménorrhée (SA), le taux de perte fœtale avant 24 SA est proche de celui attendu en l’absence de réduction : 11,5 % dans les quintuplés, 7,3 % dans les quadruplés, 4,5 % dans les grossesses triples.2–5

Interruption sélective de grossesse au deuxième ou au troisième trimestre Au deuxième ou au troisième trimestre, une interruption sélective de grossesse peut être réalisée par injection percutanée d’un produit toxique dans la circulation du jumeau atteint. Cette injection est précédée de l’administration d’un produit analgésique et anesthésique. La procédure est réalisée en externe, sous guidage échographique. Dans une étude multicentrique incluant 402 cas d’interruption sélective pour anomalie fœtale au second trimestre, le taux global de perte fœtale avant 24 SA était de 7,1 %.28 Le taux d’accouchement prématuré n’était cependant pas différent de celui attendu dans les grossesses multiples en l’absence d’interruption sélective. La comparaison des résultats des interruptions sélectives au premier et au second trimestre suggère une diminution du taux de perte fœtale de 2 %-3 % en faveur du premier trimestre. Cela souligne encore l’importance de l’examen morphologique précoce du premier trimestre.

Pathologie létale chez un jumeau : place de l’expectative Quand une pathologie létale à très court terme est diagnostiquée en prénatal chez un jumeau, par exemple une agénésie rénale bilatérale, l’expectative peut être préférée à l’interruption sélective, car elle ne comporte pas de risque accru pour le jumeau sain.

Interruption sélective dans les grossesses monochoriales En cas de grossesse monochoriale, les jumeaux sont génétiquement identiques, en dehors d’exceptionnelles situations de mosaïcisme. Les indications d’interruption sélective se discutent donc devant des jumeaux discordants pour des anomalies morphologiques, et parfois dans certaines complications du syndrome des jumeaux transfuseurtransfusé (lésions cérébrales irréversibles chez un jumeau par exemple). Dans les grossesses monochoriales, les interruptions sélectives sont plus dangereuses que dans les

M. Dommergues, O. Picone grossesses bichoriales du fait d’anastomoses vasculaires placentaires. À cause de ces anastomoses, le décès du jumeau atteint risque d’être délétère pour le fœtus sain. L’injection d’un produit toxique, sans risque dans les grossesses bichoriales, risque d’entraîner la mort du jumeau sain dans les grossesses monochoriales. Les techniques d’embolisation du jumeau atteint ne sont pas sans risque,24 les ligatures endoscopiques du cordon sont difficiles et à haut risque de rupture de la poche des eaux.25 La coagulation à la pince monopolaire ou bipolaire peut être effectuée sous contrôle échographique.21 Cependant, la coagulation à la pince monopolaire22 présente un risque théorique de diffusion des courants électriques. L’utilisation de la pince bipolaire permet une interruption sélective en principe sans modifications hémodynamiques du jumeau sain. Le risque de perte fœtale et de rupture de la poche des eaux est cependant estimé à 10 % dans les petites séries publiées.21,26 La section du cordon par bistouri à ultrasons a également été décrite, mais utilise un trocart de 5 mm.27 Aujourd’hui, si une interruption sélective est envisagée dans une grossesse monochoriale, la technique la mieux évaluée est la coagulation du cordon à la pince bipolaire. Cependant, compte tenu des risques liés à cette technique, l’option de ne pas intervenir avant la naissance doit être sérieusement considérée.

Jumeaux acardiaques Il s’agit d’une rare complication des grossesses monochoriales. Si la situation est bien tolérée par le jumeau normal, l’expectative jusqu’à l’accouchement peut être envisagée. En cas d’hydramnios majeur ou de défaillance cardiaque du jumeau pompe, il est maintenant possible d’interrompre la circulation du fœtus acardiaque sous contrôle échographique. Pour réduire le risque de rupture prématurée des membranes, la technique utilise des trocarts de plus en plus petits. C’est pourquoi l’alcoolisation19,20 pourrait devenir une alternative à la coagulation à la pince bipolaire21 ou monopolaire.22 Une étude récente a rapporté la possibilité de pratiquer une interruption sélective par destruction vasculaire utilisant les radiofréquences.23

Syndrome transfuseur-transfusé Depuis 10 ans, de nombreuses thérapeutiques, dont l’amniodrainage et la photocoagulation laser des anastomoses placentaires, ainsi que l’amélioration des soins néonataux ont permis d’améliorer l’issue des grossesses compliquées de syndrome

Stratégie de diagnostic prénatal et prise en charge des pathologies liées aux grossesses multiples transfuseur-transfusé. Cependant, de nombreuses questions restent sans réponse, notamment sur le mécanisme physiopathologique de la maladie et le choix de la meilleure stratégie thérapeutique.

Physiopathologie Le mécanisme physiopathologique du syndrome transfuseur-transfusé est complexe. Le transfert déséquilibré de sang d’un jumeau vers l’autre à travers un petit nombre d’anastomoses artérioveineuses est certain. Cependant, la succession d’événements conduisant à la séquence hydramnios/ anamnios est mal comprise. Les jumeaux monochoriaux avec une nuque épaisse et un flux anormal au doppler du ductus veinosus au premier trimestre auraient tendance à développer plus souvent un syndrome transfuseur-transfusé.32 Cette observation n’a pas de conséquence thérapeutique. Elle étaye l’hypothèse d’événements hémodynamiques précoces dans la genèse du syndrome transfuseurtransfusé : différences de pressions dans la circulation placentaire avec des anastomoses artérioveineuses nombreuses et asymétriques. Le développement du placenta serait responsable de la régression de certaines anastomoses et des villosités correspondantes. Une régression non équilibrée serait responsable de flux et de résistances circulatoires asymétriques.33 Différents mécanismes hormonaux ont été incriminés. La difficulté est de savoir si les modifications observées sont la cause ou la conséquence du syndrome transfuseur-transfusé. Le placenta est une clé de la régulation de la sécrétion d’insulinlike growth factor, et peut donc être en cause dans la discordance de croissance des jumeaux.34 Les taux de leptine sont plus élevés chez le receveur sans que l’on en comprenne le mécanisme.35 Les différences des profils en acides aminés des jumeaux tendent à prouver que la transfusion n’est pas la seule cause de retard de croissance chez le donneur, mais qu’un déficit de transport transplacentaire de ces acides aminés est en cause également.36 La validité de la théorie classique de la transfusion a également été mise en doute par l’absence de surcharge en fer du receveur et de déplétion du donneur.37 La présence de taux similaire d’érythropoïétine chez les jumeaux est interprétée comme une production identique plutôt que secondaire à la transfusion de sang.38 En plus de la différence de croissance ou du taux d’hémoglobine, les flux dynamiques sont au centre du syndrome transfuseur-transfusé.39 Des études post mortem40,41 ont montré une hyperexpression de rénine par les reins du donneur et donc une activation de la production d’angiotensine. Celle-ci est probable-

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ment secondaire à l’hypoperfusion rénale chronique, dans le but de restaurer la volémie. Dans les cas sévères de syndrome transfuseur-transfusé, la vasoconstriction secondaire à la sécrétion d’angiotensine II agirait comme un facteur délétère additionnel en réduisant le flux rénal du donneur. Chez le receveur, l’expression de rénine est quasiment absente, secondairement à l’hypervolémie. Des lésions glomérulaires identiques à celles rencontrées chez des patients hypertendus ont été décrites.40 Ces descriptions vont avec l’hypothèse qu’une hypertension surviendrait chez le receveur, pouvant induire une cardiomégalie et une défaillance cardiaque, médiée par le transfert par les anastomoses de rénine ou d’angiotensine circulantes produites par le donneur. On serait proche du modèle classique d’hypertension où le patient a deux reins dont un hypoperfusé. Le rein hypoperfusé étant le jumeau donneur qui va « intoxiquer » le receveur (le rein sain).42 La régulation positive du système rénine-angiotensine va accroître les résistances artérielles, et contribuer à la dysfonction placentaire, conduisant au retard de croissance du donneur.43

Évaluation du risque périnatal, traitement L’extrême variabilité de la maladie rend difficiles l’évaluation du pronostic et l’efficacité d’un traitement, et l’information précise des patients. Un taux de survie global de 60-70 % a été rapporté après destruction laser des anastomoses placentaires44–47 ou après amniodrainage.48 Cependant, ces séries ne permettent pas de comparer les deux méthodes. Le taux de survie double dans les cas de révélation plus tardive, après 24 SA, et dans les formes modérées ne nécessitant pas d’amniodrainage.49 La présence d’une anasarque chez le receveur est de mauvais pronostic.50 Dix marqueurs anténataux ont été étudiés rétrospectivement chez 23 syndromes transfuseur-transfusé. Les facteurs étudiés étaient, pour le donneur : diastole nulle ou inversée du doppler ombilical, vessie non vue, anamnios, poids fœtal inférieur à 50 % de celui du receveur. Pour le receveur : flux pulsatile dans la veine ombilicale, flux diastolique nul ou inversé dans le canal d’Arantius, fuite mitrale ou tricuspide. Enfin, l’âge gestationnel au moment du diagnostic, la discordance de croissance, l’absence d’anastomose artérioartérielle, une rupture spontanée des membranes, des modifications du col ont également été évalués. Les chances de survie des deux jumeaux chutent et le risque de décès des deux jumeaux croît de façon linéaire avec le nombre de facteurs retrouvés. Trois facteurs indépendants prédisent une issue défavorable : diastole

96 nulle ou reverse flow dans l’artère ombilicale, veines pulsatiles chez le receveur, absence d’anastomose artérioartérielle.51,52 Le taux de survie ne doit cependant pas être le seul facteur étudié. La morbidité, et notamment les séquelles cérébrales, doivent être prises en compte.43 En effet, une étude de suivi de 40 nouveau-nés pendant 24 mois a montré un retard d’acquisition du langage et de légers troubles neurologiques chez 13 patients, et un retard psychomoteur sévère chez neuf autres.46 Une étude de cohorte de 17 grossesses successives avec syndrome transfuseur-transfusé traité par amniodrainage montre que ces grossesses ont un taux de morbidité et de mortalité plus élevé que des grossesses gémellaires témoins.50 Les survivants ont été suivis au moins jusqu’à 2 ans. L’âge gestationnel moyen à l’accouchement était 29,1 SA.27,29 Il y a eu cinq morts fœtales dans la cohorte transfuseur-transfusé, et six morts néonatales (68 % de survivants). Dans le groupe contrôle, il y a eu une mort in utero et cinq morts néonatales (82 % de survivants). Les enfants du groupe transfuseurtransfusé ont eu plus de besoin de drogues inotropes, et ont eu plus souvent une insuffisance rénale. Les leucomalacies périventriculaires et les atrophies cérébrales ont été retrouvées dans 17 % des enfants du groupe transfuseur-transfusé, contre aucun dans le groupe contrôle. Les 22 % des enfants survivants du groupe transfuseur-transfusé avaient des séquelles neurologiques. Des taux beaucoup plus faibles de séquelles cérébrales (deux sur 42 soit 4,9 %) ont été retrouvés dans une autre étude sur l’amniodrainage, avec long suivi néonatal.48 Dans cette série, le taux de survie est élevé (77 %), et les patientes dont la pathologie a été diagnostiquée au troisième trimestre ont été incluses. Des taux similaires de séquelles cérébrales ont été décrits après la coagulation laser, respectivement 4,2 %44 et 6 %.53 En cas de mort in utero d’un des jumeaux, une anémie aiguë du survivant a été documentée par une étude récent54 confortant la théorie d’une « transfusion aiguë » du jumeau survivant dans le secteur vasculaire du cojumeau décédé.55 Les résultats préliminaires en cours de publication de l’étude européenne « Eurofetus » comparant amniodrainage et laser dans les formes graves diagnostiquées avant 26 SA montrent clairement la supériorité de la photocoagulation, à la fois en termes de mortalité périnatale et de risque de séquelles cérébrales. Dans l’avenir, une meilleure localisation des anastomoses devrait diminuer la durée d’intervention et améliorer l’issue des grossesses après laser.46,57–59 Une cartographie des anastomoses pourrait être obtenue par imagerie par résonance magnétique (IRM), reconstruction 3D et acquisition de volume60 ou par doppler cou-

M. Dommergues, O. Picone leur.61,62 La septostomie, dont le mécanisme d’action est mal connu63 a pour objectif d’améliorer les résultats de l’amniodrainage, sans que cela ait pu être démontré aujourd’hui.56

Retard de croissance intra-utérin dans les grossesses monochoriales Dans une grossesse monochoriale, un retard de croissance sévère chez un jumeau peut survenir en l’absence d’un syndrome transfuseur-transfusé caractérisé, c’est-à-dire sans séquence oligoamnios/ hydramnios. Cette situation comporte un risque pour l’autre enfant, car la mort in utero du jumeau atteint pourrait entraîner des modifications hémodynamiques pour le jumeau survivant, source de séquelles graves notamment encéphaliques. Le rapport différence de poids sur moyenne du poids des deux jumeaux serait un élément intéressant d’évaluation et de surveillance.29 C’est pourquoi l’attitude habituelle est de surveiller le bien-être des deux enfants et d’envisager une extraction en cas de souffrance du jumeau en retard de croissance, si le terme le permet. Une seule étude pilote suggère sans le démontrer que la photocoagulation des anastomoses intrachoriales améliorerait le devenir des grossesses gémellaires monochoriales avec retard de croissance d’un des jumeaux.30 Cependant l’existence d’une discordance de croissance entre deux jumeaux d’une grossesse monochoriale est fréquente31 et a souvent peu de conséquences.

Conclusion Le diagnostic invasif et la thérapie prénatale ne peuvent être envisagés sans diagnostic précis de la chorionicité, ce qui peut être aisément fait par l’échographie du premier trimestre. Ce diagnostic est plus difficile tardivement, soulignant l’importance de l’échographie précoce. Le dépistage prénatal des anomalies fœtales dans les grossesses multiples est largement basé sur l’échographie. Des études complémentaires sont nécessaires pour apprécier l’apport des marqueurs sériques au dépistage des anomalies chromosomiques chez les jumeaux. Le choix de la procédure invasive (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste) doit être adapté au risque de retrouver l’anomalie recherchée. La possibilité de retrouver des résultats discordants menant à une interruption sélective de grossesse doit être gardée à l’esprit. Des progrès considérables ont récemment été faits dans la prise en charge des grossesses monochoriales compliquées, en particulier dans le syndrome transfuseur-

Stratégie de diagnostic prénatal et prise en charge des pathologies liées aux grossesses multiples transfusé. Les grossesses multiples sont donc non seulement une source de morbidité et de mortalité substantielle, en particulier du fait du risque de prématurité, mais compliquent également singulièrement les stratégies de dépistage et de diagnostic prénatal. La prévention des grossesses multiples est donc toujours d’actualité lors des procédures de procréation médicalement assistée, en contrôlant le nombre d’embryons implantés en fécondation in vitro, ou le nombre de follicules dans les stimulations ovariennes simples et les inséminations intrautérines.

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