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Stratégie de prise en charge de contages tuberculeux dans un service d’oncologie-pédiatrique
Rec¸u le : 23 fe´vrier 2007 Accepte´ le : 6 janvier 2008 Disponible en ligne 7 mars 2008
Me´moire original A. Gauchon1, N. Andre ´ 1*, A. Rome1, C. Lautraite1, C. Coze1, J.-C. Gentet1, 2 J.-C. Dubus , J.-L. Bernard1 1 Service d’oncologie-pe´diatrique, hoˆpital pour enfants de La Timone, 13385 Marseille cedex 05, France 2 Unite´ de me´decine infantile, EA3287-IFR125, hoˆpital pour enfants de La Timone, 13385 Marseille cedex 05, France
Strate´gie de prise en charge de contages tuberculeux dans un service d’oncologiepe´diatrique
Evaluation of a screening strategy after occurence of two simultaneous contaminating tuberculosis cases in a pediatric oncology department
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Summary
Re´sume´
Background. A medical staff and an administrative staff of our paediatric oncology department have contracted a pulmonary tuberculosis. This is a rare situation and the management of this infection threat in a paediatric oncology department is not clearly defined. Recommendations tell we must treat all patients. Nevertheless, antituberculosis agent expose to increased toxic effects and immunocompromised patients have an increased risk of experiencing progression of latent mycobacterium tuberculosis infection to active tuberculosis disease. Objective. This study aims at the evaluation of a screening and a treatment strategy adapted for a paediatric oncology department. Method. From April 2004 to April 2005, 80 children with a solid tumour were screened for tuberculosis according to a screening and treatment protocol established by a multidisciplinary committee. Two risk groups were defined according to age and immunodepression status. The ‘‘high risk’’ group is composed of less than 2 years old children and children who underwent an haematological peripheral stem cell transplantation. All other children were included in the ‘‘low risk’’ group. The screening was based on clinical, biological and radiological data performed three times spaced out by 2 or 3 months. At the end of each part of screening, the multidisciplinary committee analyzed the results and discussed the utility of an antituberculosis treatment. Results. 80 children (31 boys and 49 girl) with a median age of 7,3 years (0,3–24) participated to the screening. Sixty children were still undergoing anticancer treatments. Twenty belonged to the high
Introduction. La tuberculose est une maladie en recrudescence. Elle peut s’ave´rer grave, en particulier chez les personnes immunode´prime´es. Les cas de tuberculose dans les services d’oncologiepe´diatrique sont rares et la strate´gie de prise en charge n’est pas codifie´e. Les recommandations franc¸aises indiquent un traitement syste´matique de ces enfants. En raison d’effets inde´sirables et d’interactions me´dicamenteuses e´ventuellement se´ve`res, nous avons de´cide´ de mettre en place un protocole de de´pistage visant a` ne traiter ces enfants qu’en cas de stricte ne´cessite´. Objectifs. Le but de cette e´tude est de mettre en place et e´valuer un protocole de de´pistage et de prise en charge de la tuberculose, suite a` un contage tuberculeux chez 2 membres du personnel soignant et administratif, au sein d’un service d’oncologie-pe´diatrique. Me´thodes. Le protocole de de´pistage a e´te´ e´labore´ par un comite´ multidisciplinaire associant oncologues, pneumologues, radiologues pe´diatres, me´decins du travail, comite´ de lutte contre les infections nosocomiales, direction de l’hoˆpital et service de lutte contre la tuberculose. La liste des enfants susceptibles d’avoir eu un contact avec le personnel bacillife`re a e´te´ e´tablie. Deux groupes de risque ont e´te´ de´finis en fonction de l’aˆge et du degre´ d’immunosuppression des patients : un groupe dit a` « haut risque » de de´velopper la maladie, compose´ des enfants ayant moins de 2 ans ou ayant eu une chimiothe´rapie anticance´reuse intensive et un groupe dit a` « bas risque », regroupant tous les autres enfants. Le de´pistage a e´te´ re´alise´ en 3 e´tapes espace´es de 2 mois. Il associait la
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
Abre´viations : SC , Signes cliniques e´vocateurs de tuberculose ; PIT , Primo-infection tuberculeuse ; TB , Tuberculose ; HR , Haut risque´ ; BR , Bas risque
236 0929-693X/$ - see front matter ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.arcped.2008.01.005 Archives de Pe´diatrie 2008;15:236-244
Prise en charge de contages tuberculeux dans un service d’oncologie-pe´diatrique
risk group. The complete screening was performed in 32% of the patients. Three antituberculosis’ treatment were initiated: 2 for prophylaxis purpose and 1 for a tuberculosis prime-infection. A child had an additional check-up because of an abnormal chest Xray. Our management strategy allowed us to treat significantly less patients when compared to national guidelines (3 vs 80 test Chi-2 p < 0.001). No side effects of antituberculosis agents were noted. No tuberculosis has been observed in our population 28 months after the completion of the treatment. Conclusion. The proposed screening allowed us to treat a minimum of children and thus, to reduce the potential toxicity induced by antituberculosis’ treatments. ß 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
recherche des ante´ce´dents vaccinaux, les signes cliniques d’infection tuberculeuse et l’imagerie thoracique. Une re´union multidisciplinaire se tenait a` la fin de chaque phase du de´pistage. Le traitement a e´te´ de´cide´ au cas par cas : l’avis spe´cialise´ d’un pneumologue pe´diatre e´tait demande´ avant la mise en route d’un traitement. Nous n’avons pas aborde´ dans notre e´tude le proble`me du personnel me´dical et parame´dical qui a e´te´ dirige´ vers la me´decine du travail. Re´sultats. D’avril 2004 a` avril 2005, 85 enfants (31 garc¸ons et 49 filles ; aˆge me´dian de 7,3 ans [0,3–24]) ont e´te´ de´piste´s. Soixante e´taient en cours de traitement. Vingt appartenaient au groupe a` haut risque. Le de´pistage e´tait complet chez 32 % des patients. Une anomalie e´vocatrice a e´te´ de´couverte lors d’un scanner thoracique, mais un bilan plus complet s’est re´ve´le´ ne´gatif. Une chimiopre´vention n’a e´te´ de´cide´e que dans 3 cas. Un enfant a e´te´ traite´ par isoniazide pendant 6 mois en raison d’un virage de l’intradermore´action a` la tuberculine. Deux enfants ont e´te´ mis sous traitement antituberculeux (bithe´rapie dans un cas et monothe´rapie dans l’autre), car conside´re´s a` haut risque de de´velopper la maladie. Notre strate´gie a permis de traiter significativement moins de patients compare´s aux recommandations. (3 versus 80 tests Khi-2 p < 0,001). Aucun cas de tuberculose-maladie n’a e´te´ de´piste´ 28 mois apre`s la contamination initiale. Aucun effet inde´sirable lie´ aux traitements antituberculeux n’a e´te´ observe´. Conclusion. Le contage tuberculeux chez les enfants immunode´prime´s sous chimiothe´rapie est une situation rare. Une strate´gie de de´pistage adapte´e a permis de ne traiter que 3 enfants sur les 80 sujets contacts. Le risque de contamination semble faible et ne justifie pas de traiter syste´matiquement tous les sujets contacts. ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Tuberculose, Oncologie, De´pistage
1. Introduction La tuberculose reste l’une des causes les plus fre´quentes des de´ce`s par maladie infectieuse dans le monde et la lutte contre la tuberculose est une priorite´ pour l’Organisation mondiale de la sante´ [1]. Le risque d’infection est fortement corre´le´ au nombre d’exposition au germe et a` la dure´e d’exposition. Ainsi, il est particulie`rement e´leve´ quand le contact a lieu dans l’entourage familial. Les facteurs associe´s aux caracte´ristiques de l’hoˆte, comme le jeune aˆge ou des maladies chroniques, semblent favoriser la progression vers la maladie [2]. C’est pourquoi, les patients d’oncologie-pe´diatrique qui sont immunode´prime´s de part leurs affections cance´reuses et les traitements qu’ils rec¸oivent sont plus susceptibles de contracter la tuberculose et de de´velopper des formes se´ve`res de la maladie [3]. Les diagnostics de tuberculose latente, de´finie par un virage de l’intradermore´action tuberculinique (IDR) sans manifesta-
tion radiologique thoracique associe´e, et de tuberculose patente, de´finie comme un virage de l’IDR associe´ a` des anomalies radiologiques, sont d’autant plus de´licats chez le sujet immunode´prime´ que l’IDR y est tre`s peu sensible [4,5], des anomalies radiologiques pouvant exister malgre´ une IDR ne´gative. Les modalite´s the´rapeutiques doivent eˆtre adapte´es aux spe´cificite´s de la population concerne´e [6]. Ainsi, « il est recommande´, suite a` l’exposition a` un cas de tuberculose pulmonaire, un traitement prophylactique pour tout enfant de moins de 2 ans ou tout sujet, enfant ou adulte, immunode´prime´ ou porteur d’une pathologie chronique l’exposant a` un risque e´leve´ de progression rapide vers la tuberculose-maladie (ou patente), meˆme en l’absence de crite`res initiaux d’infection tuberculeuse » [7]. Le cas d’un contage tuberculeux chez des enfants atteints de cancer n’est pas pre´cise´. Or le traitement antituberculeux peut eˆtre toxique pour plusieurs organes (neurotoxicite´, he´patotoxi237
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cite´) [8,9] et il comporte des risques d’interactions me´dicamenteuses, notamment avec les chimiothe´rapies anticance´reuses qui peuvent majorer leurs toxicite´s respectives [10– 12]. Deux cas de tuberculose survenus dans le personnel soignant de l’unite´ d’oncologie-pe´diatrique de notre hoˆpital nous ont amene´s a` mettre en place une strate´gie individualise´e de prise en charge des enfants ayant e´te´ en contact avec ces sujets bacillife`res au cours de leur traitement pour une tumeur solide. Nous rapportons ici notre expe´rience de mise en place d’une strate´gie spe´cifique pour le de´pistage et la prise en charge the´rapeutique d’enfants suivis dans un de´partement d’oncologie-pe´diatrique.
2. Me´thode et population Suite au diagnostic chez un membre du personnel du service d’oncologie-pe´diatrique d’une tuberculose pulmonaire bacillife`re, non multire´sistante, avec des symptoˆmes e´voluant depuis plus de 1 mois (alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral, toux, image de pneumopathie sur la radiographie de thorax avec e´volution secondaire vers une formation caverneuse et bilate´ralisation. . .), une tuberculose a e´te´ e´galement confirme´e chez une autre personne travaillant dans le meˆme bureau. Devant ces 2 cas de tuberculose contagieuse, la mise en place d’une strate´gie de diagnostic et de traitement e´tait ne´cessaire chez les enfants en cours de traitement, leur famille et le personnel. Nous ne rapporterons ici que l’expe´rience concernant les enfants traite´s pour une tumeur solide et exclurons la prise en charge des familles (parents et fratrie) et du personnel du service. Cette strate´gie a e´te´ arreˆte´e a` la suite de concertations multidisciplinaires re´unissant oncologues pe´diatres, pneumologues pe´diatres, DISS, me´decins du travail, me´decins du Comite´ de lutte contre les infections nosocomiales (Clin) de l’e´tablissement, radiologues pe´diatres et repre´sentants de la direction de l’hoˆpital. Cette strate´gie a consiste´ en l’identification de la population d’enfants suivis dans le service et a` risque d’avoir e´te´ contamine´s et la de´termination de la proce´dure a` suivre pour le de´pistage et le traitement e´ventuel.
2.1. Population La liste des enfants ayant e´te´ hospitalise´s dans le service dans les 3 mois pre´ce´dant le diagnostic de tuberculose chez les 2 membres du personnel soignant a e´te´ e´tablie. Ont e´te´ exclus de cette liste les enfants he´berge´s dans le service, les enfants venus en hoˆpital de jour pour un examen d’imagerie, 238
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Tableau I
Caracte´ristiques de la population e´tudie´e. Nombre
%
Fe´minin Masculin ˆ ge A > ou = 2 ans < 2 ans
31 49
39 61
70 10
87,5 12,5
Neuroblastome Ne´phroblastome Tumeurs osseuses Sarcome de Ewing Oste´osarcome Tumeurs ce´re´brales Lymphomes Lymphomes non hodgkinien Maladie de Hodgkin Rhabdomyosarcomes Histiocytose Langerhansienne Autres
12 10 16 5 11 15 6 3 3 7 3 11
15 13 20 6 14 19 7 4 4 9 4 14
80
100
Oui Non Chimiothe´rapie hautes doses
66 14 12
82,5 17,5 15
non en contact avec le membre du personnel bacillife`re, et les enfants suivis en consultation par d’autres me´decins que celui atteint de tuberculose. Treize patients sont de´ce´de´s durant cette pe´riode en raison de l’e´volution de leur maladie cance´reuse. De meˆme, ont e´te´ exclus du de´pistage les membres de la famille de ces enfants en traitement, les autres membres du personnel soignant, les me´decins libe´raux venant en formation dans le service et les enfants vus dans le cadre des urgences pe´diatriques par le personnel soignant en question. Ces personnes ont e´te´ adresse´es soit a` leur me´decin re´fe´rent, soit au service de me´decine du travail de notre institution. Au total, 80 enfants en cours de traitement ou ayant e´te´ traite´s pour une tumeur solide ont e´te´ identifie´s. Les enfants atteints de leuce´mies ne sont pas traite´s dans notre de´partement. Les de´tails concernant la population e´tudie´e (me´diane : 7,3 ans [2 mois ; 24 ans]) sont rapporte´s dans le Tableau I. Quatre-vingt-trois pour cent des enfants e´taient en cours de traitement lors du contage tuberculeux.
2.2. Proce´dure de suivi D’apre`s les recommandations nationales, un traitement prophylactique aurait du eˆtre prescrit pour chaque enfant. En
Prise en charge de contages tuberculeux dans un service d’oncologie-pe´diatrique
raison des possibles interactions me´dicamenteuses e´ventuellement lourdes de conse´quences pour nos patients, nous avons pre´fe´re´ proposer un de´pistage en 3 temps. La 1re phase du de´pistage associait la recherche des ante´ce´dents vaccinaux de chaque enfant (photocopie du carnet de sante´), un examen clinique (recherche d’une alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral, de sueurs nocturnes, d’une fie`vre persistante, d’ade´nopathie, examen pulmonaire et somatique complet), une IDR a` la tuberculine 5 unite´s (TubertestW) avec lecture a` la 72e h et une imagerie thoracique (radiographie du thorax de face et de profil ou tomodensitome´trie thoracique en
fonction de la ne´cessite´ du suivi oncologique). Si un examen d’imagerie pulmonaire avait e´te´ re´alise´ pour l’enfant dans les 15 derniers jours, le re´sultat e´tait ve´rifie´ et pris en compte pour le de´pistage. Deux groupes de niveau de risque ont e´te´ de´finis en fonction de l’aˆge et du niveau d’immunode´pression induit par le traitement anticance´reux. Les enfants ayant moins de 2 ans (n = 10) ou les enfants ayant un ante´ce´dent de chimiothe´rapie a` haute dose pre´ce´dant une autogreffe de cellules souches (n = 12, dont 2 ayant moins de 2 ans), soit, au total, 20 enfants, ont e´te´ classe´s dans le groupe a` « haut risque » de contracter une tubercu-
Tableau II
Re´sultats du de´pistage. 1er de´pistage
2e de´pistage
3e de´pistage
HR Nb (%)
BR Nb (%)
HR Nb (%)
BR Nb (%)
HR Nb (%)
BR Nb (%)
De´ce`s Suivi spe´cialise´ En traitement Perdu de vue De´pistage complet De´pistage incomplet Absence total de de´pistage
20 0 0 0 0 9 11 0
(100) (0) (0) (0) (0) (45) (55) (0)
60 2 0 0 0 33 27 0
(100) (3) (0) (0) (0) (55) (45) (0)
20 0 2 2 0 7 13 0
(100) (0) (10) (10) (0) (35) (65) (0)
58 0 0 0 4 30 28 3
(100) (0) (0) (0) (7) (52) (48) (5)
20 0 2 2 0 13 7 1
(100) (0) (12) (12) (0) (81) (19) (6)
58 4 0 0 6 39 19 5
(100) (7) (0) (0) (10) (67) (33) (17)
Re´alise´ Absence de SC de PIT SC de PIT Non re´alise´
20 20 0 0
(100) (100) (0) (0)
58 58 0 2
(97) (100) (0) (3)
16 16 0 4
(80) (100) (0) (20)
54 54 0 4
(93) (100) (0) (7)
15 15 0 5
(75) (100) (0) (25)
48 48 0 10
(82) (100) (0) (18)
Re´alise´e : Signes TB + Pas de signe TB Non re´alise´e Perdu de vue Autre
20 1 19 0 0 0
(100) (5) (95) (0) (0) (0)
58 0 58 2 0 2
(97) (0) (100) (3) (0) (100)
16 0 16 4 0 4
(80) (0) (100) (20) (0) (100)
54 0 54 4 4 0
(93) (0) (100) (7) (100) (0)
13 0 13 7 0 7
(65) (0) (100) (35) (0) (100)
42 0 42 16 6 10
(72) (0) (100) (28) (38) (62)
Re´alise´e 0–<5 mm 5–10 mm 10 mm Inconnu Non faite Chimiothe´rapie Greffe Palliatif Rechutes Perdu de vue Autres
16 10 0 0 6 4 1 0 0 0 0 3
(80) (62) (0) (0) (38) (20) (25) (0) (0) (0) (0) (75)
45 21 9 3 12 15 6 0 1 0 2 6
(75) (47) (20) (7) (26) (25) (40) (0) (7) (0) (13) (40)
8 7 0 0 1 12 0 5 0 2 0 5
(40) (88) (0) (0) (12) (60) (0) (42) (0) (16) (0) (42)
35 22 6 2 5 23 5 0 2 6 4 6
(60) (63) (17) (6) (14) (40) (22) (0) (9) (26) (17) (26)
2 (10) 1 (5) 4 (20)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 4 (20)
1 (2) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 4 (25)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
SC : signes cliniques e´vocateur de tuberculose ; PIT : primo-infection tuberculeuse ; TB : tuberculose ; HR : haut risque ; BR : bas risque ; Nb : nombre.
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A. Gauchon et al.
lose et surtout de de´velopper une forme se´ve`re. Les autres, soit 60 enfants, ont e´te´ classe´s comme a` « bas risque ». La 2e phase du de´pistage, re´alise´e 2 mois apre`s la 1re, comportait un examen clinique, une nouvelle IDR a` la tuberculine et une imagerie thoracique. La 3e phase, re´alise´e 4 mois apre`s le 1er de´pistage, comportait un examen clinique et une imagerie thoracique. Le releve´ des re´sultats e´tait assure´ par l’infirmie`re des consultations d’oncologie-pe´diatrique. Les IDR e´taient e´galement re´alise´es par l’infirmie`re des consultations, pre´alablement forme´e par une colle`gue de la me´decine du travail. Apre`s chaque phase de de´pistage, une re´union multidisciplinaire reprenait les re´sultats et discutait de la ne´cessite´ ou non d’un traitement antituberculeux. Une consultation avec un pneumope´diatre e´tait syste´matiquement organise´e avant toute de´cision de de´buter un traitement antituberculeux. En fonction du contexte et du re´sultat du de´pistage, un traitement prophylactique e´tait propose´ ou non. Le traitement reposait soit sur l’isoniazide seul pendant 6 mois en cas de pathologie he´patique, soit sur une association rifampicine et isoniazide pendant 3 mois. Une fiche individuelle a e´te´ cre´e´e pour chaque enfant. Le contage tuberculeux e´tait note´ sur le carnet de sante´.
3. Re´sultats Les principaux re´sultats des 3 e´tapes du de´pistage sont pre´sente´s Tableau II.
3.1. Premier de´pistage Il a porte´ sur 80 enfants. Deux de´ce`s ont eu lieu au cours de cette 1re phase de de´pistage, lie´s a` la maladie cance´reuse. Aucun re´sultat n’a e´te´ releve´ chez les 2 enfants de´ce´de´s. Quatre-vingt-quatre enfants avaient be´ne´ficie´ d’une vaccination ante´rieure par le BCG. Pour 11 d’entre eux, la vaccination remontait a` 10 ans ou plus. Pour 28 patients, les ante´ce´dents vaccinaux n’e´taient pas connus (Tableau III). Quatre-vingt-trois enfants avaient de´ja` eu une IDR : 36 e´taient positives, 7 ne´gatives. Sept enfants n’avaient jamais eu d’IDR. Soixante-dix-huit examens cliniques ont e´te´ pratique´s : il n’existait aucun signe de primo-infection tuberculeuse. Sur les 78 examens d’imageries thoraciques re´alise´s, un seul e´voquait une infection tuberculeuse pulmonaire (image de pneumopathie au niveau du segment de Fowler). Un bilan sanguin a` la recherche d’un syndrome inflammatoire biologique, un scanner thoracique, une nouvelle IDR a` la tuberculine et des tubages gastriques a` la recherche de BK 3 j de 240
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Tableau III
Ante´ce´dents vaccinaux de la population e´tudie´e. Haut risque n = 20 (%)
Bas risque n = 60 (%)
Oui 10 ans <10 ans Non Inconnu
5 4 1 6 9
(25) (80) (20) (30) (45)
39 7 32 2 19
(65) (18) (82) (3) (32)
Oui Positive Ne´gative Non Inconnue
6 5 1 4 10
(30) (83) (17) (20) (50)
37 31 6 3 20
(62) (84) (16) (5) (33)
suite ont e´te´ re´alise´s chez cet enfant. Tous ces examens e´taient ne´gatifs. Un nouveau scanner thoracique re´alise´ un mois apre`s un traitement par AugmentinW pendant 2 semaines confirmait la disparition comple`te du foyer. Soixante et une IDR a` la tuberculine ont e´te´ re´alise´es. Douze e´taient positives, avec une induration mesurant au moins 5 mm dans son diame`tre transversal. Dix-neuf enfants n’ont pas eu d’IDR dont 2 de´ce´de´s, 7 en raison des contraintes du traitement oncologique, 2 en raison d’alte´rations he´matologiques persistantes en sortie de chimiothe´rapie a` hautes doses (thrombope´nie profonde), 1 en raison de son e´volution vers une phase de traitement palliatif. Pour 7 patients, nous n’avons pas pu identifier la raison pour laquelle l’ IDR n’avait pas e´te´ re´alise´. A` l’issue du 1er temps du de´pistage, une suspicion de tuberculose pulmonaire a e´te´ infirme´e, 2 enfants ont de´bute´ un traitement a` vise´e prophylactique (traitement oncologique termine´ et aˆge infe´rieur a` 2 ans), 1 par isoniazide pour une dure´e de 6 mois et 1 par rifampicine et isoniazide pour une dure´e de 3 mois. Enfin, 4 enfants (les 2 enfants sous traitement antituberculeux, l’enfant ayant eu une suspicion de tuberculose pulmonaire mentionne´ plus haut et un autre enfant en raison de son jeune aˆge) ont e´te´ suivis en consultation spe´cialise´e de pneumologie pe´diatrique.
3.2. Deuxie`me de´pistage Soixante-dix-huit enfants auraient du participer au 2e de´pistage (2 enfants e´tant de´ce´de´s entre la 1re et la 2e partie du de´pistage suite a` leur maladie tumorale). Le 2e de´pistage a e´te´ re´alise´ en moyenne apre`s 60 9 j. Quatre enfants ont e´te´ perdus de vue pour le de´pistage entre le 1er et le 2e de´pistage et 4 enfants ont e´te´ suivis en consultation spe´cialise´e de pneumologie pe´diatrique.
Prise en charge de contages tuberculeux dans un service d’oncologie-pe´diatrique
L’examen clinique de 70 enfants n’a permis de trouver aucun signe de primo-infection tuberculeuse. Sur 43 IDR a` la tuberculine, 29 e´taient positives et 8 e´taient ne´gatives. Trentecinq IDR n’ont pu eˆtre re´alise´es au cours de cette 2e partie du de´pistage, 5 pour des contraintes du traitement oncologique, 5 suite a` une sortie de chimiothe´rapie suivie d’une autogreffe de cellules souches pe´riphe´riques, 2 car les enfants e´taient en traitement palliatif, 8 en raison d’une rechute, 4 car les enfants e´taient perdus de vue et 11 sans raison indentifie´e. Soixante-dix imageries thoraciques ont e´te´ re´alise´es. Aucune anomalie n’a e´te´ mise en e´vidence. Suite a` cette 2e partie du de´pistage, un seul traitement antituberculeux (isoniazide pendant 6 mois) a e´te´ de´bute´ chez un enfant en raison d’une rechute de sa maladie et en cours de prise en charge palliative. Il avait e´te´ note´ chez lui un virage de l’IDR a` la tuberculine, une alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral et un syndrome inflammatoire biologique.
3.3. Troisie`me de´pistage Soixante-dix enfants ont pris part a` la 3e partie du de´pistage. Quatre enfants sont de´ce´de´s entre la 2e et la 3e partie du de´pistage de leur maladie cance´reuse. La 3e phase a e´te´ re´alise´e 4 mois (127 19 j) apre`s le 1er de´pistage. Six enfants ont e´te´ perdus de vue. Chez les 63 enfants examine´s, il n’existait pas de signe de tuberculose. Cinquante-cinq imageries thoraciques ont e´te´ re´alise´es : 10 n’avaient pas eu d’imagerie thoracique dans le cadre de leur suivi oncologique (tumeurs ce´re´brales essentiellement). Aucun traitement antituberculeux n’a e´te´ instaure´ suite au 3e temps du de´pistage.
3.4. Synthe`se du de´pistage Les 80 enfants susceptibles d’avoir e´te´ en contact avec des soignants bacillife`res ont participe´ au de´pistage. Ils ont e´te´ examine´s au moins une fois et ont tous be´ne´ficie´ d’au moins une imagerie thoracique. Quinze pour cent des enfants n’ont pas eu d’IDR et 20 enfants, ayant eu une IDR lors de la 1re partie du de´pistage, n’ont pas eu de 2e IDR. Apre`s 6 mois de de´pistage, 2 enfants ont e´te´ mis sous traitement antituberculeux prophylactique et un autre a e´te´ traite´ pour une primo-infection tuberculeuse. Les 2 premiers enfants avaient fini leur traitement oncologique (neuroblastome) et avaient moins de 2 ans. Ils n’avaient jamais e´te´ vaccine´s par le BCG. Le choix du traitement a e´te´ de´cide´ au cas par cas. Pour le 1er enfant, un
traitement par isoniazide a e´te´ instaure´ pour une dure´e de 6 mois. Pour le 2e enfant un traitement par isoniazide et rifampicine pour une dure´e de 3 mois a e´te´ de´bute´. Pour les 2, le traitement oncologique e´tait fini et le risque d’interaction me´dicamenteuse absent. Aucun effet inde´sirable n’est survenu. Un enfant a e´te´ traite´ pour une primo-infection tuberculeuse. Il e´tait atteint d’un neuroblastome me´tastatique en rechute et recevait un traitement palliatif par cyclophosphamide par voie orale. L’imagerie thoracique e´tait normale. L’enfant avait e´te´ vaccine´ par le BCG moins de 10 ans auparavant et avait une IDR ne´gative avant traitement. Une IDR re´alise´e au cours du de´pistage avait e´te´ mesure´e a` 10 mm. Un traitement par isoniazide d’une dure´e de 6 mois a e´te´ de´bute´. Cet enfant est de´ce´de´ de sa maladie durant la 3e partie du de´pistage. Au total, 80 enfants ont suivi le de´pistage et 32 % ont eu un de´pistage complet e´tale´ sur 6 mois. Seulement 3 enfants ont e´te´ traite´s. Notre strate´gie a ainsi permis de traiter significativement moins de patients que ce les recommandations auraient voulu (3 versus 80 test Khi-2 p < 0,001). Plus de 24 mois apre`s la fin du de´pistage, aucun cas de tuberculosemaladie n’a e´te´ recense´ parmi les enfants suivis dans le service. Au cours du de´pistage, 7 enfants sont de´ce´de´s de leur tumeur maligne.
4. Discussion La survenue d’un cas de tuberculose bacillife`re au sein du personnel soignant d’une unite´ d’oncologie-pe´diatrique est une situation rare. Ainsi, a` notre connaissance, aucune expe´rience n’a e´te´ rapporte´e sur ce sujet dans la litte´rature. L’application stricte des recommandations [7] nous aurait conduit a` proposer un traitement prophylactique (isoniazide 6 mois ou association isoniazide et rifampicine 3 mois) a` la totalite´ des enfants qui avaient e´te´ en contact avec la personne susceptible de les contaminer. Il est certain que le de´pistage d’une tuberculose est difficile dans ce type de population. En particulier, les re´sultats de l’IDR a` la tuberculine doivent eˆtre soigneusement interpre´te´s au cas par cas. En effet, 10 % des enfants n’avaient jamais e´te´ vaccine´ par le BCG. De plus, l’IDR a` la tuberculine est souvent ne´gative´e par les traitements immunosuppresseurs. Ainsi devant une population immunode´ficiente meˆme vaccine´e par le BCG, le seuil de positivite´ de l’IDR a` la tuberculine doit eˆtre fixe´ a` 5 mm. Nous avons donc pris parti de re´pe´ter cet examen a` 2 mois d’intervalle afin d’ame´liorer sa valeur 241
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pre´dictive. De nouveaux outils pour le diagnostic de tuberculose latente chez le sujet immunode´prime´ sont actuellement disponibles, en particulier le dosage de l’interfe´ron gamma. Sa spe´cificite´ et sa sensibilite´ sont supe´rieures a` celles des tests cutane´s a` la tuberculine, mais ces dosages n’e´taient pas disponibles dans notre institution au moment des faits. De plus, l’inte´reˆt de ces tests n’est pas encore valide´ dans la population pe´diatrique et encore moins dans une population d’enfants immunode´prime´s [31,32]. La prise d’agents antituberculeux expose a` des risques de toxicite´ propre mais e´galement a` des risques d’interaction avec les agents anticance´reux [8–13]. Pour cette raison, nous avons mis en place une strate´gie base´e sur une surveillance clinique, biologique et radiologique et traite´ seulement les enfants les plus a` risque afin de limiter les toxicite´s me´dicamenteuses tout en prenant un risque minimum de laisser e´voluer des cas de tuberculose. Ainsi, avec un recul de 28 mois, 3 enfants seulement ont e´te´ traite´s et aucun cas de tuberculose n’est survenu dans la population e´tudie´e. Les cas de tuberculose survenant chez des enfants de´ja` traite´s pour une affection cance´reuse sont peu fre´quents [14–27] et il est commune´ment admis que la tuberculose chez ce type de patient est plus grave [2]. Ainsi, chez des patients traite´s pour leuce´mies [21–23], des formes avec e´volution se´ve`re ont e´te´ rapporte´es : syndromes de de´tresse respiratoire aigue ¨ [22] et me´ningites tuberculeuses [23]. Du fait de l’immunode´pression engendre´e par les chimiothe´rapies anticance´reuses, la tuberculose semble pouvoir passer plus rapidement du stade d’infection a` celui de maladie et risque de se re´ve´ler de manie`re plus rapide [25,26], semblant justifier ainsi la mise en route d’un traitement antituberculeux en cas de contamination possible. Les effets inde´sirables des antituberculeux sont identiques chez le sujet immunode´prime´ et immunocompe´tent [8,9,28–30]. En revanche, l’association du traitement antituberculeux aux chimiothe´rapies anticance´reuses peut engendrer une majoration du risque d’effets inde´sirables [10–12] par exacerbation des toxicite´s ou par modification de l’efficacite´ du traitement anticance´reux. Ainsi, le busulfan ou le me´thotrexate a` hautes doses peuvent majorer l’he´patotoxicite´ de l’isoniazide, de la rifampicine ou du pyrazinamide. Yonemori et al. ont rapporte´ le cas d’un patient recevant l’association irinote´can–cisplatine pour le traitement d’une tumeur solide, chez qui l’ajout de rifampicine pour une infection a` Mycobacte´rium tuberculosis et non tuberculosis avait entraıˆne´ une diminution de la conversion de l’irinote´can en 7-e´thyl-10-hydroxycamptothe´cin et donc, la majoration de sa toxicite´ [12]. Le cas d’un enfant en re´mission d’une LAL, ayant de´veloppe´ une he´patite me´di242
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camenteuse suite a` une trithe´rapie antituberculeuse (isionazide, rifampicine, pyrazinamide) a e´te´ rapporte´ [15] sans que l’imputabilite´ de la chimiothe´rapie anticance´reuse soit de´montre´e. Enfin, Klossek et al. ont rapporte´ le cas d’un enfant de 6 ans en cours de traitement pour une leuce´mie aigue ¨ mye´loblastique, chez lequel un traitement antituberculeux avait ne´cessite´ des modifications du traitement oncologique en raison d’une majoration de la toxicite´ me´dullaire [20]. Ces e´tudes rapportant une majoration des toxicite´s me´dicamenteuses lie´e a` l’association de traitements anticance´reux et antituberculeux repre´sentent peut-eˆtre un biais de publication. En effet, une e´tude portant sur 34 patients adultes cance´reux traite´s pour une tuberculose-maladie ne notait pas d’effets inde´sirables significatifs par rapport a` un groupe te´moin [24]. De meˆme, le de´partement d’oncologiehe´matologie-pe´diatrique d’Istanbul a rapporte´ que sur 70 enfants traite´s pour maladie de Hodgkin, 7 (10 %) avaient pre´sente´ une tuberculose-maladie durant le traitement de leur lymphome et avaient donc rec¸u de manie`re concomitante une chimiothe´rapie avec ou sans radiothe´rapie. Cependant, les auteurs ne rapportaient pas d’effets inde´sirables lie´s a` l’association des 2 the´rapeutiques [27]. Un autre e´cueil de l’association entre me´dicaments antituberculeux et anticance´reux est la diminution potentielle de leur efficacite´ respective, en raison d’interactions me´dicamenteuses ne´cessitant de diminuer les doses ou de modifier les protocoles anticance´reux ou anti-infectieux. L’utilisation conjointe de rifampicine et de ciclosporine modifie le taux sanguin circulant de ciclosporine et donc, l’effet immunode´presseur [11]. Une e´tude re´alise´e a` Toronto pre´sentait le cas d’un enfant de 10 ans atteint d’une leuce´mie mye´loı¨de chronique ayant de´veloppe´ une re´action du greffon contre l’hoˆte de grade 2 suite a` une association rifampicine–ciclosporine. Ainsi, meˆme si des donne´es quantifiables ne sont pas disponibles dans la litte´rature, l’association d’agents anticance´reux et d’agents antituberculeux doit se faire avec grande prudence apre`s l’e´valuation soigneuse des risques potentiels et des be´ne´fices attendus. C’est la raison pour laquelle toute de´cision de traitement a e´te´ prise apre`s concertation multidisciplinaire. Trois enfants seulement ont e´te´ traite´s, 2 dans le groupe « a` haut risque », du fait de leur jeune aˆge (moins de 2 ans) et car leur traitement oncologique e´tait fini, et un enfant dans le groupe « a` bas risque », devant un virage de l’IDR a` la tuberculine. Le protocole de de´pistage mis en place dans le service d’oncologie-pe´diatrique visait essentiellement a` diminuer le risque de survenue de toxicite´ lie´e aux interactions me´dicamenteuses, tout en e´vitant l’apparition de cas de tuber-
Prise en charge de contages tuberculeux dans un service d’oncologie-pe´diatrique
culose-maladie dont la gravite´ exacerbe´e dans cette population immunode´prime´e e´tait a` craindre. Notre strate´gie a permis de traiter significativement moins de patients compare´s aux recommandations. Chez les 3 patients traite´s, aucun effet secondaire n’a e´te´ note´. Enfin, plus de 28 mois apre`s le contage tuberculeux, aucun cas de tuberculosemaladie n’a e´te´ releve´. Ainsi, la proce´dure de prise en charge expose´e dans notre travail, malgre´ un de´pistage complet chez seulement 32 % des enfants, nous paraıˆt pre´senter une strate´gie fiable dans une population ou` le suivi clinique est prolonge´ sur une pe´riode minimale de 5 ans. Les enfants perdus de vue au cours de notre de´pistage ont e´te´ suivis dans d’autres centres d’oncologie-pe´diatrique. Enfin, signalons que l’e´quipe d’oncologie-pe´diatrique a e´te´ confronte´e a` des difficulte´s d’information aupre`s des familles. Effectivement, l’annonce de la ne´cessite´ de la mise en place du de´pistage et la perspective de pouvoir de´velopper une maladie infectieuse grave chez des patients de´ja` traite´s pour une tumeur solide constituaient une source d’angoisse supple´mentaire pour les familles. Cette angoisse surajoute´e peut sans doute expliquer en partie le manque d’observance a` partir du 2e de´pistage et donc, apre`s que les familles aient e´te´ rassure´es de fac¸on excessive par le 1er de´pistage.
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5. Conclusion Le contage tuberculeux en oncologie-pe´diatrique pose un proble`me de prise en charge diagnostique et the´rapeutique. Devant la crainte de voir survenir des effets secondaires graves induit par des interactions entre les traitements anticance´reux et antituberculeux, nous avons mis en place une strate´gie de prise en charge reposant essentiellement sur une surveillance clinique, biologique et radiologique adapte´e au degre´ d’immunode´pression. Sur 80 enfants immunode´prime´s en contact avec un personnel bacillife`re, aucun n’a de´veloppe´ de tuberculose-maladie 24 mois apre`s le contage. Notre expe´rience montre que le traitement syste´matique n’est pas ne´cessaire et qu’une surveillance attentive prolonge´e dans le temps permet, dans la grande majorite´ des cas, de s’abstenir ou du moins de diffe´rer un traitement antituberculeux prophylactique afin d’e´viter des interactions me´dicamenteuses faˆcheuses.
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Me´moire original A. Gauchon1, N. Andre ´ 1*, A. Rome1, C. Lautraite1, C. Coze1, J.-C. Gentet1, 2 J.-C. Dubus , J.-L. Bernard1 1 Service d’oncologie-pe´diatrique, hoˆpital pour enfants de La Timone, 13385 Marseille cedex 05, France 2 Unite´ de me´decine infantile, EA3287-IFR125, hoˆpital pour enfants de La Timone, 13385 Marseille cedex 05, France
Strate´gie de prise en charge de contages tuberculeux dans un service d’oncologiepe´diatrique
Evaluation of a screening strategy after occurence of two simultaneous contaminating tuberculosis cases in a pediatric oncology department
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Summary
Re´sume´
Background. A medical staff and an administrative staff of our paediatric oncology department have contracted a pulmonary tuberculosis. This is a rare situation and the management of this infection threat in a paediatric oncology department is not clearly defined. Recommendations tell we must treat all patients. Nevertheless, antituberculosis agent expose to increased toxic effects and immunocompromised patients have an increased risk of experiencing progression of latent mycobacterium tuberculosis infection to active tuberculosis disease. Objective. This study aims at the evaluation of a screening and a treatment strategy adapted for a paediatric oncology department. Method. From April 2004 to April 2005, 80 children with a solid tumour were screened for tuberculosis according to a screening and treatment protocol established by a multidisciplinary committee. Two risk groups were defined according to age and immunodepression status. The ‘‘high risk’’ group is composed of less than 2 years old children and children who underwent an haematological peripheral stem cell transplantation. All other children were included in the ‘‘low risk’’ group. The screening was based on clinical, biological and radiological data performed three times spaced out by 2 or 3 months. At the end of each part of screening, the multidisciplinary committee analyzed the results and discussed the utility of an antituberculosis treatment. Results. 80 children (31 boys and 49 girl) with a median age of 7,3 years (0,3–24) participated to the screening. Sixty children were still undergoing anticancer treatments. Twenty belonged to the high
Introduction. La tuberculose est une maladie en recrudescence. Elle peut s’ave´rer grave, en particulier chez les personnes immunode´prime´es. Les cas de tuberculose dans les services d’oncologiepe´diatrique sont rares et la strate´gie de prise en charge n’est pas codifie´e. Les recommandations franc¸aises indiquent un traitement syste´matique de ces enfants. En raison d’effets inde´sirables et d’interactions me´dicamenteuses e´ventuellement se´ve`res, nous avons de´cide´ de mettre en place un protocole de de´pistage visant a` ne traiter ces enfants qu’en cas de stricte ne´cessite´. Objectifs. Le but de cette e´tude est de mettre en place et e´valuer un protocole de de´pistage et de prise en charge de la tuberculose, suite a` un contage tuberculeux chez 2 membres du personnel soignant et administratif, au sein d’un service d’oncologie-pe´diatrique. Me´thodes. Le protocole de de´pistage a e´te´ e´labore´ par un comite´ multidisciplinaire associant oncologues, pneumologues, radiologues pe´diatres, me´decins du travail, comite´ de lutte contre les infections nosocomiales, direction de l’hoˆpital et service de lutte contre la tuberculose. La liste des enfants susceptibles d’avoir eu un contact avec le personnel bacillife`re a e´te´ e´tablie. Deux groupes de risque ont e´te´ de´finis en fonction de l’aˆge et du degre´ d’immunosuppression des patients : un groupe dit a` « haut risque » de de´velopper la maladie, compose´ des enfants ayant moins de 2 ans ou ayant eu une chimiothe´rapie anticance´reuse intensive et un groupe dit a` « bas risque », regroupant tous les autres enfants. Le de´pistage a e´te´ re´alise´ en 3 e´tapes espace´es de 2 mois. Il associait la
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
Abre´viations : SC , Signes cliniques e´vocateurs de tuberculose ; PIT , Primo-infection tuberculeuse ; TB , Tuberculose ; HR , Haut risque´ ; BR , Bas risque
236 0929-693X/$ - see front matter ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.arcped.2008.01.005 Archives de Pe´diatrie 2008;15:236-244
Prise en charge de contages tuberculeux dans un service d’oncologie-pe´diatrique
risk group. The complete screening was performed in 32% of the patients. Three antituberculosis’ treatment were initiated: 2 for prophylaxis purpose and 1 for a tuberculosis prime-infection. A child had an additional check-up because of an abnormal chest Xray. Our management strategy allowed us to treat significantly less patients when compared to national guidelines (3 vs 80 test Chi-2 p < 0.001). No side effects of antituberculosis agents were noted. No tuberculosis has been observed in our population 28 months after the completion of the treatment. Conclusion. The proposed screening allowed us to treat a minimum of children and thus, to reduce the potential toxicity induced by antituberculosis’ treatments. ß 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
recherche des ante´ce´dents vaccinaux, les signes cliniques d’infection tuberculeuse et l’imagerie thoracique. Une re´union multidisciplinaire se tenait a` la fin de chaque phase du de´pistage. Le traitement a e´te´ de´cide´ au cas par cas : l’avis spe´cialise´ d’un pneumologue pe´diatre e´tait demande´ avant la mise en route d’un traitement. Nous n’avons pas aborde´ dans notre e´tude le proble`me du personnel me´dical et parame´dical qui a e´te´ dirige´ vers la me´decine du travail. Re´sultats. D’avril 2004 a` avril 2005, 85 enfants (31 garc¸ons et 49 filles ; aˆge me´dian de 7,3 ans [0,3–24]) ont e´te´ de´piste´s. Soixante e´taient en cours de traitement. Vingt appartenaient au groupe a` haut risque. Le de´pistage e´tait complet chez 32 % des patients. Une anomalie e´vocatrice a e´te´ de´couverte lors d’un scanner thoracique, mais un bilan plus complet s’est re´ve´le´ ne´gatif. Une chimiopre´vention n’a e´te´ de´cide´e que dans 3 cas. Un enfant a e´te´ traite´ par isoniazide pendant 6 mois en raison d’un virage de l’intradermore´action a` la tuberculine. Deux enfants ont e´te´ mis sous traitement antituberculeux (bithe´rapie dans un cas et monothe´rapie dans l’autre), car conside´re´s a` haut risque de de´velopper la maladie. Notre strate´gie a permis de traiter significativement moins de patients compare´s aux recommandations. (3 versus 80 tests Khi-2 p < 0,001). Aucun cas de tuberculose-maladie n’a e´te´ de´piste´ 28 mois apre`s la contamination initiale. Aucun effet inde´sirable lie´ aux traitements antituberculeux n’a e´te´ observe´. Conclusion. Le contage tuberculeux chez les enfants immunode´prime´s sous chimiothe´rapie est une situation rare. Une strate´gie de de´pistage adapte´e a permis de ne traiter que 3 enfants sur les 80 sujets contacts. Le risque de contamination semble faible et ne justifie pas de traiter syste´matiquement tous les sujets contacts. ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Tuberculose, Oncologie, De´pistage
1. Introduction La tuberculose reste l’une des causes les plus fre´quentes des de´ce`s par maladie infectieuse dans le monde et la lutte contre la tuberculose est une priorite´ pour l’Organisation mondiale de la sante´ [1]. Le risque d’infection est fortement corre´le´ au nombre d’exposition au germe et a` la dure´e d’exposition. Ainsi, il est particulie`rement e´leve´ quand le contact a lieu dans l’entourage familial. Les facteurs associe´s aux caracte´ristiques de l’hoˆte, comme le jeune aˆge ou des maladies chroniques, semblent favoriser la progression vers la maladie [2]. C’est pourquoi, les patients d’oncologie-pe´diatrique qui sont immunode´prime´s de part leurs affections cance´reuses et les traitements qu’ils rec¸oivent sont plus susceptibles de contracter la tuberculose et de de´velopper des formes se´ve`res de la maladie [3]. Les diagnostics de tuberculose latente, de´finie par un virage de l’intradermore´action tuberculinique (IDR) sans manifesta-
tion radiologique thoracique associe´e, et de tuberculose patente, de´finie comme un virage de l’IDR associe´ a` des anomalies radiologiques, sont d’autant plus de´licats chez le sujet immunode´prime´ que l’IDR y est tre`s peu sensible [4,5], des anomalies radiologiques pouvant exister malgre´ une IDR ne´gative. Les modalite´s the´rapeutiques doivent eˆtre adapte´es aux spe´cificite´s de la population concerne´e [6]. Ainsi, « il est recommande´, suite a` l’exposition a` un cas de tuberculose pulmonaire, un traitement prophylactique pour tout enfant de moins de 2 ans ou tout sujet, enfant ou adulte, immunode´prime´ ou porteur d’une pathologie chronique l’exposant a` un risque e´leve´ de progression rapide vers la tuberculose-maladie (ou patente), meˆme en l’absence de crite`res initiaux d’infection tuberculeuse » [7]. Le cas d’un contage tuberculeux chez des enfants atteints de cancer n’est pas pre´cise´. Or le traitement antituberculeux peut eˆtre toxique pour plusieurs organes (neurotoxicite´, he´patotoxi237
A. Gauchon et al.
cite´) [8,9] et il comporte des risques d’interactions me´dicamenteuses, notamment avec les chimiothe´rapies anticance´reuses qui peuvent majorer leurs toxicite´s respectives [10– 12]. Deux cas de tuberculose survenus dans le personnel soignant de l’unite´ d’oncologie-pe´diatrique de notre hoˆpital nous ont amene´s a` mettre en place une strate´gie individualise´e de prise en charge des enfants ayant e´te´ en contact avec ces sujets bacillife`res au cours de leur traitement pour une tumeur solide. Nous rapportons ici notre expe´rience de mise en place d’une strate´gie spe´cifique pour le de´pistage et la prise en charge the´rapeutique d’enfants suivis dans un de´partement d’oncologie-pe´diatrique.
2. Me´thode et population Suite au diagnostic chez un membre du personnel du service d’oncologie-pe´diatrique d’une tuberculose pulmonaire bacillife`re, non multire´sistante, avec des symptoˆmes e´voluant depuis plus de 1 mois (alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral, toux, image de pneumopathie sur la radiographie de thorax avec e´volution secondaire vers une formation caverneuse et bilate´ralisation. . .), une tuberculose a e´te´ e´galement confirme´e chez une autre personne travaillant dans le meˆme bureau. Devant ces 2 cas de tuberculose contagieuse, la mise en place d’une strate´gie de diagnostic et de traitement e´tait ne´cessaire chez les enfants en cours de traitement, leur famille et le personnel. Nous ne rapporterons ici que l’expe´rience concernant les enfants traite´s pour une tumeur solide et exclurons la prise en charge des familles (parents et fratrie) et du personnel du service. Cette strate´gie a e´te´ arreˆte´e a` la suite de concertations multidisciplinaires re´unissant oncologues pe´diatres, pneumologues pe´diatres, DISS, me´decins du travail, me´decins du Comite´ de lutte contre les infections nosocomiales (Clin) de l’e´tablissement, radiologues pe´diatres et repre´sentants de la direction de l’hoˆpital. Cette strate´gie a consiste´ en l’identification de la population d’enfants suivis dans le service et a` risque d’avoir e´te´ contamine´s et la de´termination de la proce´dure a` suivre pour le de´pistage et le traitement e´ventuel.
2.1. Population La liste des enfants ayant e´te´ hospitalise´s dans le service dans les 3 mois pre´ce´dant le diagnostic de tuberculose chez les 2 membres du personnel soignant a e´te´ e´tablie. Ont e´te´ exclus de cette liste les enfants he´berge´s dans le service, les enfants venus en hoˆpital de jour pour un examen d’imagerie, 238
Archives de Pe´diatrie 2008;15:236-244
Tableau I
Caracte´ristiques de la population e´tudie´e. Nombre
%
Fe´minin Masculin ˆ ge A > ou = 2 ans < 2 ans
31 49
39 61
70 10
87,5 12,5
Neuroblastome Ne´phroblastome Tumeurs osseuses Sarcome de Ewing Oste´osarcome Tumeurs ce´re´brales Lymphomes Lymphomes non hodgkinien Maladie de Hodgkin Rhabdomyosarcomes Histiocytose Langerhansienne Autres
12 10 16 5 11 15 6 3 3 7 3 11
15 13 20 6 14 19 7 4 4 9 4 14
80
100
Oui Non Chimiothe´rapie hautes doses
66 14 12
82,5 17,5 15
non en contact avec le membre du personnel bacillife`re, et les enfants suivis en consultation par d’autres me´decins que celui atteint de tuberculose. Treize patients sont de´ce´de´s durant cette pe´riode en raison de l’e´volution de leur maladie cance´reuse. De meˆme, ont e´te´ exclus du de´pistage les membres de la famille de ces enfants en traitement, les autres membres du personnel soignant, les me´decins libe´raux venant en formation dans le service et les enfants vus dans le cadre des urgences pe´diatriques par le personnel soignant en question. Ces personnes ont e´te´ adresse´es soit a` leur me´decin re´fe´rent, soit au service de me´decine du travail de notre institution. Au total, 80 enfants en cours de traitement ou ayant e´te´ traite´s pour une tumeur solide ont e´te´ identifie´s. Les enfants atteints de leuce´mies ne sont pas traite´s dans notre de´partement. Les de´tails concernant la population e´tudie´e (me´diane : 7,3 ans [2 mois ; 24 ans]) sont rapporte´s dans le Tableau I. Quatre-vingt-trois pour cent des enfants e´taient en cours de traitement lors du contage tuberculeux.
2.2. Proce´dure de suivi D’apre`s les recommandations nationales, un traitement prophylactique aurait du eˆtre prescrit pour chaque enfant. En
Prise en charge de contages tuberculeux dans un service d’oncologie-pe´diatrique
raison des possibles interactions me´dicamenteuses e´ventuellement lourdes de conse´quences pour nos patients, nous avons pre´fe´re´ proposer un de´pistage en 3 temps. La 1re phase du de´pistage associait la recherche des ante´ce´dents vaccinaux de chaque enfant (photocopie du carnet de sante´), un examen clinique (recherche d’une alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral, de sueurs nocturnes, d’une fie`vre persistante, d’ade´nopathie, examen pulmonaire et somatique complet), une IDR a` la tuberculine 5 unite´s (TubertestW) avec lecture a` la 72e h et une imagerie thoracique (radiographie du thorax de face et de profil ou tomodensitome´trie thoracique en
fonction de la ne´cessite´ du suivi oncologique). Si un examen d’imagerie pulmonaire avait e´te´ re´alise´ pour l’enfant dans les 15 derniers jours, le re´sultat e´tait ve´rifie´ et pris en compte pour le de´pistage. Deux groupes de niveau de risque ont e´te´ de´finis en fonction de l’aˆge et du niveau d’immunode´pression induit par le traitement anticance´reux. Les enfants ayant moins de 2 ans (n = 10) ou les enfants ayant un ante´ce´dent de chimiothe´rapie a` haute dose pre´ce´dant une autogreffe de cellules souches (n = 12, dont 2 ayant moins de 2 ans), soit, au total, 20 enfants, ont e´te´ classe´s dans le groupe a` « haut risque » de contracter une tubercu-
Tableau II
Re´sultats du de´pistage. 1er de´pistage
2e de´pistage
3e de´pistage
HR Nb (%)
BR Nb (%)
HR Nb (%)
BR Nb (%)
HR Nb (%)
BR Nb (%)
De´ce`s Suivi spe´cialise´ En traitement Perdu de vue De´pistage complet De´pistage incomplet Absence total de de´pistage
20 0 0 0 0 9 11 0
(100) (0) (0) (0) (0) (45) (55) (0)
60 2 0 0 0 33 27 0
(100) (3) (0) (0) (0) (55) (45) (0)
20 0 2 2 0 7 13 0
(100) (0) (10) (10) (0) (35) (65) (0)
58 0 0 0 4 30 28 3
(100) (0) (0) (0) (7) (52) (48) (5)
20 0 2 2 0 13 7 1
(100) (0) (12) (12) (0) (81) (19) (6)
58 4 0 0 6 39 19 5
(100) (7) (0) (0) (10) (67) (33) (17)
Re´alise´ Absence de SC de PIT SC de PIT Non re´alise´
20 20 0 0
(100) (100) (0) (0)
58 58 0 2
(97) (100) (0) (3)
16 16 0 4
(80) (100) (0) (20)
54 54 0 4
(93) (100) (0) (7)
15 15 0 5
(75) (100) (0) (25)
48 48 0 10
(82) (100) (0) (18)
Re´alise´e : Signes TB + Pas de signe TB Non re´alise´e Perdu de vue Autre
20 1 19 0 0 0
(100) (5) (95) (0) (0) (0)
58 0 58 2 0 2
(97) (0) (100) (3) (0) (100)
16 0 16 4 0 4
(80) (0) (100) (20) (0) (100)
54 0 54 4 4 0
(93) (0) (100) (7) (100) (0)
13 0 13 7 0 7
(65) (0) (100) (35) (0) (100)
42 0 42 16 6 10
(72) (0) (100) (28) (38) (62)
Re´alise´e 0–<5 mm 5–10 mm 10 mm Inconnu Non faite Chimiothe´rapie Greffe Palliatif Rechutes Perdu de vue Autres
16 10 0 0 6 4 1 0 0 0 0 3
(80) (62) (0) (0) (38) (20) (25) (0) (0) (0) (0) (75)
45 21 9 3 12 15 6 0 1 0 2 6
(75) (47) (20) (7) (26) (25) (40) (0) (7) (0) (13) (40)
8 7 0 0 1 12 0 5 0 2 0 5
(40) (88) (0) (0) (12) (60) (0) (42) (0) (16) (0) (42)
35 22 6 2 5 23 5 0 2 6 4 6
(60) (63) (17) (6) (14) (40) (22) (0) (9) (26) (17) (26)
2 (10) 1 (5) 4 (20)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 4 (20)
1 (2) 0 (0) 0 (0)
0 (0) 0 (0) 4 (25)
0 (0) 0 (0) 0 (0)
SC : signes cliniques e´vocateur de tuberculose ; PIT : primo-infection tuberculeuse ; TB : tuberculose ; HR : haut risque ; BR : bas risque ; Nb : nombre.
239
A. Gauchon et al.
lose et surtout de de´velopper une forme se´ve`re. Les autres, soit 60 enfants, ont e´te´ classe´s comme a` « bas risque ». La 2e phase du de´pistage, re´alise´e 2 mois apre`s la 1re, comportait un examen clinique, une nouvelle IDR a` la tuberculine et une imagerie thoracique. La 3e phase, re´alise´e 4 mois apre`s le 1er de´pistage, comportait un examen clinique et une imagerie thoracique. Le releve´ des re´sultats e´tait assure´ par l’infirmie`re des consultations d’oncologie-pe´diatrique. Les IDR e´taient e´galement re´alise´es par l’infirmie`re des consultations, pre´alablement forme´e par une colle`gue de la me´decine du travail. Apre`s chaque phase de de´pistage, une re´union multidisciplinaire reprenait les re´sultats et discutait de la ne´cessite´ ou non d’un traitement antituberculeux. Une consultation avec un pneumope´diatre e´tait syste´matiquement organise´e avant toute de´cision de de´buter un traitement antituberculeux. En fonction du contexte et du re´sultat du de´pistage, un traitement prophylactique e´tait propose´ ou non. Le traitement reposait soit sur l’isoniazide seul pendant 6 mois en cas de pathologie he´patique, soit sur une association rifampicine et isoniazide pendant 3 mois. Une fiche individuelle a e´te´ cre´e´e pour chaque enfant. Le contage tuberculeux e´tait note´ sur le carnet de sante´.
3. Re´sultats Les principaux re´sultats des 3 e´tapes du de´pistage sont pre´sente´s Tableau II.
3.1. Premier de´pistage Il a porte´ sur 80 enfants. Deux de´ce`s ont eu lieu au cours de cette 1re phase de de´pistage, lie´s a` la maladie cance´reuse. Aucun re´sultat n’a e´te´ releve´ chez les 2 enfants de´ce´de´s. Quatre-vingt-quatre enfants avaient be´ne´ficie´ d’une vaccination ante´rieure par le BCG. Pour 11 d’entre eux, la vaccination remontait a` 10 ans ou plus. Pour 28 patients, les ante´ce´dents vaccinaux n’e´taient pas connus (Tableau III). Quatre-vingt-trois enfants avaient de´ja` eu une IDR : 36 e´taient positives, 7 ne´gatives. Sept enfants n’avaient jamais eu d’IDR. Soixante-dix-huit examens cliniques ont e´te´ pratique´s : il n’existait aucun signe de primo-infection tuberculeuse. Sur les 78 examens d’imageries thoraciques re´alise´s, un seul e´voquait une infection tuberculeuse pulmonaire (image de pneumopathie au niveau du segment de Fowler). Un bilan sanguin a` la recherche d’un syndrome inflammatoire biologique, un scanner thoracique, une nouvelle IDR a` la tuberculine et des tubages gastriques a` la recherche de BK 3 j de 240
Archives de Pe´diatrie 2008;15:236-244
Tableau III
Ante´ce´dents vaccinaux de la population e´tudie´e. Haut risque n = 20 (%)
Bas risque n = 60 (%)
Oui 10 ans <10 ans Non Inconnu
5 4 1 6 9
(25) (80) (20) (30) (45)
39 7 32 2 19
(65) (18) (82) (3) (32)
Oui Positive Ne´gative Non Inconnue
6 5 1 4 10
(30) (83) (17) (20) (50)
37 31 6 3 20
(62) (84) (16) (5) (33)
suite ont e´te´ re´alise´s chez cet enfant. Tous ces examens e´taient ne´gatifs. Un nouveau scanner thoracique re´alise´ un mois apre`s un traitement par AugmentinW pendant 2 semaines confirmait la disparition comple`te du foyer. Soixante et une IDR a` la tuberculine ont e´te´ re´alise´es. Douze e´taient positives, avec une induration mesurant au moins 5 mm dans son diame`tre transversal. Dix-neuf enfants n’ont pas eu d’IDR dont 2 de´ce´de´s, 7 en raison des contraintes du traitement oncologique, 2 en raison d’alte´rations he´matologiques persistantes en sortie de chimiothe´rapie a` hautes doses (thrombope´nie profonde), 1 en raison de son e´volution vers une phase de traitement palliatif. Pour 7 patients, nous n’avons pas pu identifier la raison pour laquelle l’ IDR n’avait pas e´te´ re´alise´. A` l’issue du 1er temps du de´pistage, une suspicion de tuberculose pulmonaire a e´te´ infirme´e, 2 enfants ont de´bute´ un traitement a` vise´e prophylactique (traitement oncologique termine´ et aˆge infe´rieur a` 2 ans), 1 par isoniazide pour une dure´e de 6 mois et 1 par rifampicine et isoniazide pour une dure´e de 3 mois. Enfin, 4 enfants (les 2 enfants sous traitement antituberculeux, l’enfant ayant eu une suspicion de tuberculose pulmonaire mentionne´ plus haut et un autre enfant en raison de son jeune aˆge) ont e´te´ suivis en consultation spe´cialise´e de pneumologie pe´diatrique.
3.2. Deuxie`me de´pistage Soixante-dix-huit enfants auraient du participer au 2e de´pistage (2 enfants e´tant de´ce´de´s entre la 1re et la 2e partie du de´pistage suite a` leur maladie tumorale). Le 2e de´pistage a e´te´ re´alise´ en moyenne apre`s 60 9 j. Quatre enfants ont e´te´ perdus de vue pour le de´pistage entre le 1er et le 2e de´pistage et 4 enfants ont e´te´ suivis en consultation spe´cialise´e de pneumologie pe´diatrique.
Prise en charge de contages tuberculeux dans un service d’oncologie-pe´diatrique
L’examen clinique de 70 enfants n’a permis de trouver aucun signe de primo-infection tuberculeuse. Sur 43 IDR a` la tuberculine, 29 e´taient positives et 8 e´taient ne´gatives. Trentecinq IDR n’ont pu eˆtre re´alise´es au cours de cette 2e partie du de´pistage, 5 pour des contraintes du traitement oncologique, 5 suite a` une sortie de chimiothe´rapie suivie d’une autogreffe de cellules souches pe´riphe´riques, 2 car les enfants e´taient en traitement palliatif, 8 en raison d’une rechute, 4 car les enfants e´taient perdus de vue et 11 sans raison indentifie´e. Soixante-dix imageries thoraciques ont e´te´ re´alise´es. Aucune anomalie n’a e´te´ mise en e´vidence. Suite a` cette 2e partie du de´pistage, un seul traitement antituberculeux (isoniazide pendant 6 mois) a e´te´ de´bute´ chez un enfant en raison d’une rechute de sa maladie et en cours de prise en charge palliative. Il avait e´te´ note´ chez lui un virage de l’IDR a` la tuberculine, une alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral et un syndrome inflammatoire biologique.
3.3. Troisie`me de´pistage Soixante-dix enfants ont pris part a` la 3e partie du de´pistage. Quatre enfants sont de´ce´de´s entre la 2e et la 3e partie du de´pistage de leur maladie cance´reuse. La 3e phase a e´te´ re´alise´e 4 mois (127 19 j) apre`s le 1er de´pistage. Six enfants ont e´te´ perdus de vue. Chez les 63 enfants examine´s, il n’existait pas de signe de tuberculose. Cinquante-cinq imageries thoraciques ont e´te´ re´alise´es : 10 n’avaient pas eu d’imagerie thoracique dans le cadre de leur suivi oncologique (tumeurs ce´re´brales essentiellement). Aucun traitement antituberculeux n’a e´te´ instaure´ suite au 3e temps du de´pistage.
3.4. Synthe`se du de´pistage Les 80 enfants susceptibles d’avoir e´te´ en contact avec des soignants bacillife`res ont participe´ au de´pistage. Ils ont e´te´ examine´s au moins une fois et ont tous be´ne´ficie´ d’au moins une imagerie thoracique. Quinze pour cent des enfants n’ont pas eu d’IDR et 20 enfants, ayant eu une IDR lors de la 1re partie du de´pistage, n’ont pas eu de 2e IDR. Apre`s 6 mois de de´pistage, 2 enfants ont e´te´ mis sous traitement antituberculeux prophylactique et un autre a e´te´ traite´ pour une primo-infection tuberculeuse. Les 2 premiers enfants avaient fini leur traitement oncologique (neuroblastome) et avaient moins de 2 ans. Ils n’avaient jamais e´te´ vaccine´s par le BCG. Le choix du traitement a e´te´ de´cide´ au cas par cas. Pour le 1er enfant, un
traitement par isoniazide a e´te´ instaure´ pour une dure´e de 6 mois. Pour le 2e enfant un traitement par isoniazide et rifampicine pour une dure´e de 3 mois a e´te´ de´bute´. Pour les 2, le traitement oncologique e´tait fini et le risque d’interaction me´dicamenteuse absent. Aucun effet inde´sirable n’est survenu. Un enfant a e´te´ traite´ pour une primo-infection tuberculeuse. Il e´tait atteint d’un neuroblastome me´tastatique en rechute et recevait un traitement palliatif par cyclophosphamide par voie orale. L’imagerie thoracique e´tait normale. L’enfant avait e´te´ vaccine´ par le BCG moins de 10 ans auparavant et avait une IDR ne´gative avant traitement. Une IDR re´alise´e au cours du de´pistage avait e´te´ mesure´e a` 10 mm. Un traitement par isoniazide d’une dure´e de 6 mois a e´te´ de´bute´. Cet enfant est de´ce´de´ de sa maladie durant la 3e partie du de´pistage. Au total, 80 enfants ont suivi le de´pistage et 32 % ont eu un de´pistage complet e´tale´ sur 6 mois. Seulement 3 enfants ont e´te´ traite´s. Notre strate´gie a ainsi permis de traiter significativement moins de patients que ce les recommandations auraient voulu (3 versus 80 test Khi-2 p < 0,001). Plus de 24 mois apre`s la fin du de´pistage, aucun cas de tuberculosemaladie n’a e´te´ recense´ parmi les enfants suivis dans le service. Au cours du de´pistage, 7 enfants sont de´ce´de´s de leur tumeur maligne.
4. Discussion La survenue d’un cas de tuberculose bacillife`re au sein du personnel soignant d’une unite´ d’oncologie-pe´diatrique est une situation rare. Ainsi, a` notre connaissance, aucune expe´rience n’a e´te´ rapporte´e sur ce sujet dans la litte´rature. L’application stricte des recommandations [7] nous aurait conduit a` proposer un traitement prophylactique (isoniazide 6 mois ou association isoniazide et rifampicine 3 mois) a` la totalite´ des enfants qui avaient e´te´ en contact avec la personne susceptible de les contaminer. Il est certain que le de´pistage d’une tuberculose est difficile dans ce type de population. En particulier, les re´sultats de l’IDR a` la tuberculine doivent eˆtre soigneusement interpre´te´s au cas par cas. En effet, 10 % des enfants n’avaient jamais e´te´ vaccine´ par le BCG. De plus, l’IDR a` la tuberculine est souvent ne´gative´e par les traitements immunosuppresseurs. Ainsi devant une population immunode´ficiente meˆme vaccine´e par le BCG, le seuil de positivite´ de l’IDR a` la tuberculine doit eˆtre fixe´ a` 5 mm. Nous avons donc pris parti de re´pe´ter cet examen a` 2 mois d’intervalle afin d’ame´liorer sa valeur 241
A. Gauchon et al.
pre´dictive. De nouveaux outils pour le diagnostic de tuberculose latente chez le sujet immunode´prime´ sont actuellement disponibles, en particulier le dosage de l’interfe´ron gamma. Sa spe´cificite´ et sa sensibilite´ sont supe´rieures a` celles des tests cutane´s a` la tuberculine, mais ces dosages n’e´taient pas disponibles dans notre institution au moment des faits. De plus, l’inte´reˆt de ces tests n’est pas encore valide´ dans la population pe´diatrique et encore moins dans une population d’enfants immunode´prime´s [31,32]. La prise d’agents antituberculeux expose a` des risques de toxicite´ propre mais e´galement a` des risques d’interaction avec les agents anticance´reux [8–13]. Pour cette raison, nous avons mis en place une strate´gie base´e sur une surveillance clinique, biologique et radiologique et traite´ seulement les enfants les plus a` risque afin de limiter les toxicite´s me´dicamenteuses tout en prenant un risque minimum de laisser e´voluer des cas de tuberculose. Ainsi, avec un recul de 28 mois, 3 enfants seulement ont e´te´ traite´s et aucun cas de tuberculose n’est survenu dans la population e´tudie´e. Les cas de tuberculose survenant chez des enfants de´ja` traite´s pour une affection cance´reuse sont peu fre´quents [14–27] et il est commune´ment admis que la tuberculose chez ce type de patient est plus grave [2]. Ainsi, chez des patients traite´s pour leuce´mies [21–23], des formes avec e´volution se´ve`re ont e´te´ rapporte´es : syndromes de de´tresse respiratoire aigue ¨ [22] et me´ningites tuberculeuses [23]. Du fait de l’immunode´pression engendre´e par les chimiothe´rapies anticance´reuses, la tuberculose semble pouvoir passer plus rapidement du stade d’infection a` celui de maladie et risque de se re´ve´ler de manie`re plus rapide [25,26], semblant justifier ainsi la mise en route d’un traitement antituberculeux en cas de contamination possible. Les effets inde´sirables des antituberculeux sont identiques chez le sujet immunode´prime´ et immunocompe´tent [8,9,28–30]. En revanche, l’association du traitement antituberculeux aux chimiothe´rapies anticance´reuses peut engendrer une majoration du risque d’effets inde´sirables [10–12] par exacerbation des toxicite´s ou par modification de l’efficacite´ du traitement anticance´reux. Ainsi, le busulfan ou le me´thotrexate a` hautes doses peuvent majorer l’he´patotoxicite´ de l’isoniazide, de la rifampicine ou du pyrazinamide. Yonemori et al. ont rapporte´ le cas d’un patient recevant l’association irinote´can–cisplatine pour le traitement d’une tumeur solide, chez qui l’ajout de rifampicine pour une infection a` Mycobacte´rium tuberculosis et non tuberculosis avait entraıˆne´ une diminution de la conversion de l’irinote´can en 7-e´thyl-10-hydroxycamptothe´cin et donc, la majoration de sa toxicite´ [12]. Le cas d’un enfant en re´mission d’une LAL, ayant de´veloppe´ une he´patite me´di242
Archives de Pe´diatrie 2008;15:236-244
camenteuse suite a` une trithe´rapie antituberculeuse (isionazide, rifampicine, pyrazinamide) a e´te´ rapporte´ [15] sans que l’imputabilite´ de la chimiothe´rapie anticance´reuse soit de´montre´e. Enfin, Klossek et al. ont rapporte´ le cas d’un enfant de 6 ans en cours de traitement pour une leuce´mie aigue ¨ mye´loblastique, chez lequel un traitement antituberculeux avait ne´cessite´ des modifications du traitement oncologique en raison d’une majoration de la toxicite´ me´dullaire [20]. Ces e´tudes rapportant une majoration des toxicite´s me´dicamenteuses lie´e a` l’association de traitements anticance´reux et antituberculeux repre´sentent peut-eˆtre un biais de publication. En effet, une e´tude portant sur 34 patients adultes cance´reux traite´s pour une tuberculose-maladie ne notait pas d’effets inde´sirables significatifs par rapport a` un groupe te´moin [24]. De meˆme, le de´partement d’oncologiehe´matologie-pe´diatrique d’Istanbul a rapporte´ que sur 70 enfants traite´s pour maladie de Hodgkin, 7 (10 %) avaient pre´sente´ une tuberculose-maladie durant le traitement de leur lymphome et avaient donc rec¸u de manie`re concomitante une chimiothe´rapie avec ou sans radiothe´rapie. Cependant, les auteurs ne rapportaient pas d’effets inde´sirables lie´s a` l’association des 2 the´rapeutiques [27]. Un autre e´cueil de l’association entre me´dicaments antituberculeux et anticance´reux est la diminution potentielle de leur efficacite´ respective, en raison d’interactions me´dicamenteuses ne´cessitant de diminuer les doses ou de modifier les protocoles anticance´reux ou anti-infectieux. L’utilisation conjointe de rifampicine et de ciclosporine modifie le taux sanguin circulant de ciclosporine et donc, l’effet immunode´presseur [11]. Une e´tude re´alise´e a` Toronto pre´sentait le cas d’un enfant de 10 ans atteint d’une leuce´mie mye´loı¨de chronique ayant de´veloppe´ une re´action du greffon contre l’hoˆte de grade 2 suite a` une association rifampicine–ciclosporine. Ainsi, meˆme si des donne´es quantifiables ne sont pas disponibles dans la litte´rature, l’association d’agents anticance´reux et d’agents antituberculeux doit se faire avec grande prudence apre`s l’e´valuation soigneuse des risques potentiels et des be´ne´fices attendus. C’est la raison pour laquelle toute de´cision de traitement a e´te´ prise apre`s concertation multidisciplinaire. Trois enfants seulement ont e´te´ traite´s, 2 dans le groupe « a` haut risque », du fait de leur jeune aˆge (moins de 2 ans) et car leur traitement oncologique e´tait fini, et un enfant dans le groupe « a` bas risque », devant un virage de l’IDR a` la tuberculine. Le protocole de de´pistage mis en place dans le service d’oncologie-pe´diatrique visait essentiellement a` diminuer le risque de survenue de toxicite´ lie´e aux interactions me´dicamenteuses, tout en e´vitant l’apparition de cas de tuber-
Prise en charge de contages tuberculeux dans un service d’oncologie-pe´diatrique
culose-maladie dont la gravite´ exacerbe´e dans cette population immunode´prime´e e´tait a` craindre. Notre strate´gie a permis de traiter significativement moins de patients compare´s aux recommandations. Chez les 3 patients traite´s, aucun effet secondaire n’a e´te´ note´. Enfin, plus de 28 mois apre`s le contage tuberculeux, aucun cas de tuberculosemaladie n’a e´te´ releve´. Ainsi, la proce´dure de prise en charge expose´e dans notre travail, malgre´ un de´pistage complet chez seulement 32 % des enfants, nous paraıˆt pre´senter une strate´gie fiable dans une population ou` le suivi clinique est prolonge´ sur une pe´riode minimale de 5 ans. Les enfants perdus de vue au cours de notre de´pistage ont e´te´ suivis dans d’autres centres d’oncologie-pe´diatrique. Enfin, signalons que l’e´quipe d’oncologie-pe´diatrique a e´te´ confronte´e a` des difficulte´s d’information aupre`s des familles. Effectivement, l’annonce de la ne´cessite´ de la mise en place du de´pistage et la perspective de pouvoir de´velopper une maladie infectieuse grave chez des patients de´ja` traite´s pour une tumeur solide constituaient une source d’angoisse supple´mentaire pour les familles. Cette angoisse surajoute´e peut sans doute expliquer en partie le manque d’observance a` partir du 2e de´pistage et donc, apre`s que les familles aient e´te´ rassure´es de fac¸on excessive par le 1er de´pistage.
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5. Conclusion Le contage tuberculeux en oncologie-pe´diatrique pose un proble`me de prise en charge diagnostique et the´rapeutique. Devant la crainte de voir survenir des effets secondaires graves induit par des interactions entre les traitements anticance´reux et antituberculeux, nous avons mis en place une strate´gie de prise en charge reposant essentiellement sur une surveillance clinique, biologique et radiologique adapte´e au degre´ d’immunode´pression. Sur 80 enfants immunode´prime´s en contact avec un personnel bacillife`re, aucun n’a de´veloppe´ de tuberculose-maladie 24 mois apre`s le contage. Notre expe´rience montre que le traitement syste´matique n’est pas ne´cessaire et qu’une surveillance attentive prolonge´e dans le temps permet, dans la grande majorite´ des cas, de s’abstenir ou du moins de diffe´rer un traitement antituberculeux prophylactique afin d’e´viter des interactions me´dicamenteuses faˆcheuses.
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