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Surveillance des infections nosocomiales dans les maternités du sud-est de la France entre 1997 et 2000
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 ; 34 : 128-136.
Travail original Surveillance des infections nosocomiales dans les maternités du sud-est de la France entre 1997 et 2000 A. Vincent-Boulétreau1, E. Caillat-Vallet1, A.-M. Dumas3, L. Ayzac1, C. Chapuis2, M.-N. Emery2, R. Girard4, C. Haond5, J. Lafarge-Leboucher3, F. Tissot-Guerraz6, J. Fabry1, et les maternités du réseau Mater Sud-Est 1
C. CLIN Sud-Est, Pavillon 1M, Centre Hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bénite Cedex. Équipe Inter Établissement Rhône Sud, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite. 3 Service de Gynécologie-Obstétrique, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite. 4 Unité d’Hygiène Hospitalière et d’Épidémiologie, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite. 5 Équipe Inter Établissement Rhône Centre, Hôpital Edouard-Herriot, Lyon. 6 Unité d’Hygiène Hospitalière et d’Épidémiologie, Hôpital Edouard-Herriot, Lyon. 2
RÉSUMÉ Objectifs. Décrire l’évolution de 1997 à 2000 des taux d’infections nosocomiales dans le cadre d’un réseau de surveillance des maternités du sud est de la France en fonction des données obstétricales et des facteurs de risque connus. Matériel et méthode. Mater Sud-Est est le réseau de surveillance des infections nosocomiales en maternité coordonné par le CCLIN Sud-Est (Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales). Les maternités participent au réseau sur la base du volontariat en suivant une méthodologie et des définitions standardisées et constantes. Les définitions des infections nosocomiales sont cohérentes avec les définitions internationales des Centers of Diseases Control. Résultats. Sur la période d’étude, 101 240 accouchements ont été inclus dont 18 503 césariennes (18,3 %). Les taux d’infections nosocomiales chez les femmes accouchant par césarienne et par voie basse ont respectivement diminué de 7,8 à 4,3 % (p < 0,001) et de 2,2 à 0,9 % (p < 0,001). Cette évolution a été confrontée à l’évolution des facteurs de risque recueillis. Conclusion. Malgré les limites inhérentes à sa méthodologie, une surveillance continue des infections nosocomiales, suivie d’un retour d’information aux services, met en évidence une diminution importante des infections acquises dans les maternités, témoin d’une amélioration de la qualité des soins. Mots-clés : Infection nosocomiale • Surveillance • Prévention. SUMMARY: Changing medical practices and nosocomial infection rates in French maternity units from 1997 to 2000. Objectives. In this study we describe the changes in medical practices and nosocomial infection rates in obstetrics observed through a surveillance network in the South East of France. Material and method. The maternity units which belong to this network participated in voluntary surveillance using the network’s methodology. The criteria for the diagnosis of nosocomial infections were in accordance with the methods described by the Centers for Disease Control and Prevention. Results. 101240 pregnancies including 18503 caesareans (18.3%) were included in the network from 1997 to 2000. During the study period, nosocomial infection rates following caesarean section and vaginal delivery decreased respectively from 7.8% to 4.3% (p < 0.001) and from 2.2% to 0.9% (p < 0.001). This evolution was compared with the evolution of collected risk factors. Conclusion. In spite of the methodology limits, general value of surveillance and infection control programs in maternity units has been confirmed by the results of this surveillance network. During the study period, both obstetrics-related risk factors for nosocomial infection and observed hospital-acquired infection rates were dramatically reduced, what prove an improvement of quality of care in maternity units. Key words: Nosocomial infection • Surveillance • Prevention. Tirés à part : A. Vincent-Boulétreau, à l’adresse ci-dessus. Reçu le 17 mai 2004. Avis du Comité de Lecture le 28 octobre 2004. Définitivement accepté le 3 décembre 2004.
© MASSON, Paris, 2005.
Travail original • Surveillance des infections nosocomiales dans les maternités du sud-est de la France entre 1997 et 2000
Les infections nosocomiales en maternité sont encore sous-estimées et mal connues car elles sont peu surveillées. Ces infections sont pourtant cause d’une morbidité et mortalité maternelle qui, bien qu’ayant nettement diminué depuis Semmelweiss, restent non négligeables [1]. Fort de l’expérience lyonnaise dans le domaine depuis 1984 [2] et dans la lignée des Recommandations Nationales pour la Lutte et la Prévention des Infections Nosocomiales en Chirurgie [3], le C. CLIN Sud-Est (Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales) impulse la création, en 1995, d’un réseau pilote de surveillance des infections nosocomiales en maternité. Ce réseau fonctionne en continu depuis 1997 et regroupe actuellement plus de cinquante maternités de l’inter-région Sud-Est. Nous présentons ici l’évolution du recrutement des maternités participantes et l’évolution des taux d’infections nosocomiales en fonction des facteurs de risque recueillis sur la période 1997-2000. MÉTHODE
Mater Sud-Est est un réseau de surveillance des infections nosocomiales en maternité. Ce réseau fonctionne selon une méthodologie standardisée tant pour ses méthodes de surveillance que pour ses outils informatiques et statistiques. Il est constitué sur la base du volontariat. La surveillance dans le cadre du réseau est associée à une politique de prévention relayée par divers moyens. Les membres du comité de pilotage du réseau sont joignables par téléphone et répondent aux questions des membres du réseau sur la prévention des infections en maternité. Une journée de rencontre est organisée annuellement afin de permettre aux participants du réseau Tableau I
Mater d’échanger. Le bulletin du réseau, Materlien, reprend tous les six mois les résultats principaux de la surveillance ainsi que de courts articles traitant de la prévention des infections nosocomiales en maternité. Tout nouveau service peut participer avec l’engagement de respecter strictement le protocole et les définitions, pour une période de surveillance d’au moins quatre mois par an. Le C. CLIN Sud-Est envoie aux établissements participant une charte de participation au réseau et un guide de surveillance [4]. Ce dernier document reprend les définitions de chaque item. Les facteurs de risque inclus ont été choisis en s’appuyant sur une étude critique de la littérature [5] réalisée lors de la mise en place du réseau et poursuivie au cours des années de surveillance. Le recueil des facteurs dont la relation avec les infections des accouchées est prouvée est indispensable. Ces facteurs permettent d’expliquer une éventuelle évolution au cours du temps, dans une même maternité, des taux d’infections nosocomiales ou de comparer des taux d’infections entre différentes maternités. Les facteurs de risque inclus dans la surveillance sont énumérés dans le tableau I. Les définitions des infections ont été rédigées en français sur la base des définitions des Centres for Diseases Control d’Atlanta [6] et du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France [7]. Elles ont été complétées par une définition opérationnelle adaptée aux maternités pour l’endométrite : l’endométrite est affirmée par des signes cliniques (écoulement cervical purulent et/ou douleurs pelviennes et/ou une hyperthermie avec signes de localisation utérine) entraînant la prescription d’une antibiothérapie, ou par un diagnostic clinique d’endométrite porté par le médecin ou la sagefemme.
Facteurs de risque recueillis dans le cadre du réseau Mater Sud-Est. Collected risk factors through the Mater Sud-Est surveillance network.
Accouchement toute patiente
Accouchement par voie basse
Accouchement par césarienne
Année de naissance
Péridurale
Césarienne prophylactique
Parité
Monitoring intra utérin
1re césarienne
Infection urinaire pendant la grossesse
Manœuvres extractives
Antibioprophylaxie
Infection urinaire à l’entrée
Plus de 5 touchers vaginaux après ouverture de l’œuf
Anesthésie générale
Hyperthermie pendant le travail
Déclenchement
Sondage vésical à demeure
Rupture prématurée des membranes ≥ 12 heures
Nombre de sondages vésical évacuateurs
Perte de sang > 800 ml
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 34, n° 2, 2005
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A. Vincent-Boulétreau et collaborateurs
Les actes obstétricaux étant voisins des actes chirurgicaux, le réseau considère comme infection nosocomiale toute infection survenant dans les 30 jours suivant l’accouchement. En pratique, le taux de suivi à 30 jours est très variable selon les maternités et les types d’accouchement (les accouchées par césarienne sont plus fréquemment revues à 30 jours que les accouchées voie basse). Néanmoins, toute infection dont la maternité a connaissance dans les 30 jours suivant l’accouchement est recueillie comme infection nosocomiale. Les taux attendus sont les taux d’incidence pour chaque infection nosocomiale surveillée (infection urinaire, infection de site opératoire ou sur épisiotomie, endométrite, bactériémie, infection locale après pose de cathéter, infection du sein, autre infection nosocomiale) pour 100 femmes accouchant par voie basse ou par césarienne dans le réseau, dans les trente jours suivant l’accouchement ainsi que les taux d’incidence des infections étudiées ajustés sur les différents facteurs de risque recueillis [4]. Les données sont collectées de manière prospective ou à la sortie des patientes [4]. Elles sont saisies sur informatique à l’aide d’une application du logiciel Epi info 6.04fr au niveau de l’établissement, qui peut analyser localement ses propres résultats. Les disquettes de données sont envoyées au C. CLIN qui effectue un contrôle de la validité des données. Les analyses sont ensuite réalisées par le C. CLIN SudEst avec les logiciels Epi 6.04fr et Statistical Package for the Social Science (SPSS) 10.0 for Windows. Le C. CLIN renvoie aux maternités leurs résultats de surveillance par quadrimestre et par année. Les maternités du réseau reçoivent de plus un rapport global exploitant les données anonymes de l’ensemble des maternités du réseau par quadrimestre et par année. Les comparaisons des facteurs de risque et des infections entre années utilisent un test de Chi 2 de Pearson exceptées les comparaisons de parité, d’âge et de durées de séjour qui utilisent une analyse de variance ou un test de Kruskal-Wallis. RÉSULTATS
Le réseau Mater Sud-Est a regroupé respectivement de 1997 à 2000 : 25, 31, 46 et 54 maternités ayant chacune effectuée une surveillance d’au moins un quadrimestre dans le cadre de ce réseau. Ces maternités appartenaient principalement aux régions Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte-d’Azur, Auvergne
130
et Languedoc-Roussillon. La proportion de 1 maternité privée pour 5 maternités de centres hospitaliers ou de centres hospitalo-universitaires est restée stable sur cette période. De janvier 1997 à décembre 2000, 18 503 accouchements par césarienne et 82 737 accouchements par voie basse ont été inclus dans la surveillance du réseau Mater Sud-Est. La proportion de 18 césariennes pour 100 accouchements inclus est restée la même de 1997 à 2000. L’âge moyen des femmes incluses était de 30,7 ans (écart type = 5,14 minimum = 14 ans maximum = 52 ans). Il a diminué régulièrement sur la période de surveillance passant de 32,4 ans en 97, à 31,6 ans en 98, 30,6 ans en 99 et 29,6 ans en 2000 (p < 0,001). La parité moyenne des femmes incluses a diminué légèrement passant respectivement de 1,98 en 1997 à 1,92 en 1998 puis 1,90 en 1999 et 1,91 en 2000 (p < 0,001). En étudiant l’évolution de la durée moyenne de séjour des femmes accouchant par voie basse, aucune tendance ne peut être mis en évidence. La durée moyenne de séjour était respectivement égale à 4,5 jours en 97 et 98, 4,6 en 99 et 4,5 en 2000. La durée moyenne de séjour des femmes accouchant par césarienne diminue de manière significative (p < 0,001). Elle était respectivement égale à 7,3 jours en 97, 7,2 jours en 98, 7,1 jours en 99 et 6,9 jours en 2000. Facteurs de risque chez les femmes accouchant par césarienne
Sur la période de surveillance, deux facteurs de risque chez les femmes accouchant par césarienne ont diminué significativement : l’hyperthermie pendant le travail et la rupture prématurée des membranes supérieure ou égale à 12 heures (tableau II). De 1997 à 2000, le taux de femmes césarisées recevant une antibioprophylaxie a augmenté de 60 à 82 %. Le taux d’anesthésie générale chez les femmes césarisées a diminué de 26 à 11 % (tableau II). Facteurs de risque chez les femmes accouchant par voie basse
Chez les femmes accouchant par voie basse, on note une diminution significative des taux de ruptures prématurées des membranes, de monitoring intra-utérin et de manœuvres extractives. Ce dernier facteur comprend les révisions utérines, les délivrances artificielles et les accouchements par forceps. Le taux de femmes
© MASSON, Paris, 2005.
Travail original • Surveillance des infections nosocomiales dans les maternités du sud-est de la France entre 1997 et 2000
Tableau II
Évolution des facteurs de risque recueillis dans le cadre du réseau Mater Sud-Est de 1997 à 2000 chez les femmes accouchant par césarienne. Changes in risk factors after cesarean section in the Mater Sud-Est surveillance network from 1997 to 2000.
1er quadrimestre 97 17 maternités taux (n*/N**)
3e quadrimestre 2000 36 maternités taux (n*/N**)
Pa
Infection urinaire à l’entrée
2,7 % (23/850)
1,9 % (35/1 805)
0,99
Hyperthermie pendant le travail
3,3 % (31/952)
2,4 % (48/2 001)
< 0,01
Perte de sang > 800 ml
4,9 % (46/942)
4,8 % (97/2 007)
0,28
5,5 % (52/954)
3,3 % (67/2 015)
< 0,0001
42,1 % (398/946)
46,2 % (932/2 019)
0,15
Facteurs de risque
Rupture prématurée des membranes > 12 h Césarienne en urgence Première césarienne
68,0 % (651/957)
68,0 % (1 372/2 017)
0,87
Sondage vésical à demeure
90,8 % (863/950)
97,8 % (1 973/2 018)
0,05
Antibioprophylaxie
60,0 % (559/931)
82,4 % (1 656/2 011)
< 0,0001
Anesthésie générale
25,7 % (242/942)
10,6 % (214/2 016)
< 0,0001
a
Chi 2 de Pearson sur l’ensemble des données 1997-2000. *n : Nombre d’accouchées présentant le facteur de risque. **N : Nombre d’accouchées surveillées (inconnues exclues).
accouchant par voie basse après un déclenchement a augmenté significativement entre 1997 et 2000 passant de 16,5 à 20,4 % (tableau III). Le taux du facteur « plus de 5 touchers vaginaux après ouverture de l’œuf » augmente de manière significative passant de 29,6 à 32 %. Lorsque l’on regarde l’évolution quadrimestre par quadrimestre, on ne note pas une tendance nette à l’augmentation mais plutôt une évolution aléatoire. Ce taux est passé de
Tableau III
29,6 % au premier quadrimestre 97 à 24,6 % au troisième quadrimestre 97 pour remonter à 33,8 % au troisième quadrimestre 98 et redescendre à 29,2 % le premier quadrimestre 99. Sur la même période, le taux d’inconnu de cette variable a diminué, passant respectivement de 1 % au premier quadrimestre 97, à 0,8 % au troisième quadrimestre 97, 0,2 % au troisième quadrimestre 98 puis 0,1 % au premier quadrimestre 99.
Évolution des facteurs de risque recueillis dans le cadre du réseau Mater Sud-Est de 1997 à 2000 chez les femmes accouchant par voie basse. Changes in risk factors after vaginal delivery in the Mater Sud-Est surveillance network from 1997 to 2000.
1er quadrimestre 97 17 maternités taux (n*/N**)
3e quadrimestre 2000 36 maternités taux (n*/N**)
Pa
2,2 % (96/4 366)
1,6 % (120/7 768)
0,77
Hyperthermie pendant le travail
1,7 % (82/4 829)
1,7 % (143/8 571)
0,06
Perte de sang > 800 ml
2,4 % (117/4 829)
3,1 % (266/8 676)
0,07
4,1 % (197/4 838)
3,1 % (270/8 676)
< 0,001
60,4 % (2 936/4 859)
60,5 % (5 259/8 693)
0,09
Facteurs de risque Infection urinaire à l’entrée
Rupture prématurée des membranes ≥ 12 h Péridurale
2,7 % (131/4 845)
1,9 % (166/8 691)
< 0,001
Manœuvres extractives/révisions utérines
21,3 % (1 032/4 852)
15,2 % (1 323/8 690)
< 0,001
Plus de 5 touchers vaginaux après ouverture de l’œuf
29,6 % (1 424/4 817)
32,0 % (2 779/8 685)
0,03
16,5 % (796/4 824)
20,4 % (1 750/8 566)
< 0,001
Monitoring intra-utérin
Déclenchement
a Chi 2 de Pearson sur l’ensemble des données 1997-2000. *n : Nombre d’accouchées présentant le facteur de risque. **N : Nombre d’accouchées surveillées (inconnues exclues).
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 34, n° 2, 2005
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A. Vincent-Boulétreau et collaborateurs
Infections surveillées chez les femmes accouchant par césarienne
Chez les femmes accouchant par césarienne, le taux global d’infections nosocomiales surveillées dans le cadre du réseau Mater a diminué de manière significative passant de 7,8 % au premier quadrimestre 1997 à 4,3 % au dernier quadrimestre 2000 (p < 0,0001). Le taux d’infections urinaire (IU) a diminué de 3,2 à 2,1 % (p = 0,0017). Le taux d’infections du site opératoire (ISO) a diminué de 2,01 à 1,48 % (p = 0,007). Le taux d’endométrites a diminué de 1,06 à 0,25 % (p < 0,0001). L’évolution de ces taux d’infections bruts, non ajustés, est reprise dans la figure 1. Infections surveillées chez les femmes accouchant par voie basse
Chez les femmes accouchant par voie basse, le taux global d’infections nosocomiales a diminué de manière significative passant de 2,2 % au premier quadrimestre 1997 à 0,9 % au dernier quadrimestre 2000 (p < 0,001). Parmi les infections surveillées, seules les endométrites ont diminué significativement passant de 1 % au premier quadrimestre 97 à 0,2 % au troisième quadrimestre 2000 (p < 0,001). L’évolution des taux bruts d’infections urinaires, d’infections du site opératoire et d’endométrites chez les accouchées par voie basse est présentée dans la figure 2.
Figure 1
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Évolution des taux d’infections nosocomiales entre 1997 et 2000 chez les femmes accouchant par césarienne dans le cadre du réseau Mater. Changes in nosocomial infection rates after cesarean section in the Mater Sud-Est surveillance network from 1997 to 2000.
Figure 2
Évolution des taux d’infections nosocomiales entre 1997 et 2000 chez les femmes accouchant par voie basse dans le cadre du réseau Mater. Changes in nosocomial infection rates after vaginal delivery in the Mater Sud-Est surveillance network from 1997 to 2000.
DISCUSSION
Comme il a été précisé dans le paragraphe Méthode, les maternités désirant participer au réseau s’engagent à surveiller les infections nosocomiales pour une durée minimum d’un quadrimestre. La modification chaque quadrimestre de l’échantillon des maternités participant au réseau représente une limite majeure à l’analyse des tendances au sein du « réseau Mater ». On trouve en effet dans la base du réseau les données de maternités ayant surveillé en continu depuis 1997 ainsi que les données de maternités n’ayant surveillé qu’un quadrimestre par an entre 1997 et 2000. De plus, d’année en année la participation par type d’établissement varie. En 1997, 51 % des accouchements inclus ont eu lieu en centre hospitalo universitaire (CHU), 37 % en centre hospitalier (CH) et 12 % en clinique ou en établissement privé participant au service public (PSPH) ; en 1998 cette répartition est de 32 % en CHU, 52 % en CH et 16 % en clinique/PSPH ; en 1998 on retrouve une répartition de 30 % en CHU, 57 % en CH et 13 % en clinique/PSPH ; enfin en 1999 seuls 17 % des accouchements du réseau ont eu lieu en CHU, 62 % en CH et 21 % en clinique. Cette limite peut expliquer certaines tendances, contraires aux résultats retrouvés dans la littérature. On note ainsi dans le réseau une diminution entre 1997 et 2000 de l’âge moyen des accouchées (de 32,4 à 29,6 ans). L’INSEE au contraire relève une
© MASSON, Paris, 2005.
Travail original • Surveillance des infections nosocomiales dans les maternités du sud-est de la France entre 1997 et 2000
augmentation en France, de 1975 à 1999, de l’âge moyen des femmes à l’accouchement (de 26,7 à 29,3) [8]. De même la durée de séjour des femmes accouchant par voie basse reste stable alors qu’une diminution de cette durée de séjour est notée par d’autres auteurs [9, 10]. L’augmentation dans le réseau du taux de péridurales et du taux de déclenchements chez les femmes accouchant par voie basse ne s’accompagnent pas d’une augmentation du taux de manœuvres extractives, contrairement à ce qui est noté par d’autres auteurs [11, 12]. La fluctuation par quadrimestre du « pool » de maternités participant à la surveillance peut expliquer la variabilité d’autres facteurs. C’est le cas du taux « plus de 5 touchers vaginaux après ouverture de l’œuf », pour lequel aucune tendance n’a pu être mis en évidence sur la période d’étude. Cette fluctuation représente une limite majeure pour l’analyse des tendances temporelles. Afin d’en tenir compte et de disposer d’un instrument global de comparaison des taux d’infections nosocomiales à niveau de risque égal, le réseau s’est doté en 2001 d’un nouvel outil : les ratio standardisés d’infections nosocomiales. Malgré cette limite, l’analyse des résultats du réseau Mater Sud-Est entre 1997 et 2000 met en évidence des modifications de recrutement et de pratiques dans les maternités du réseau. On note tout d’abord sur la période d’étude, une augmentation du taux de déclenchement chez les femmes accouchant par voie basse (16,5 à 20,4 %). Cette tendance se retrouve dans les résultats des enquêtes nationales réalisées par l’INSERM avec une augmentation du taux de déclenchements de 8,5 à 15,5 % entre 1972 et 1989 [13]. Le taux de 20 % retrouvé en 2000 dans le réseau Mater Sud-Est est identique au taux global de déclenchement retrouvé dans le réseau sentinelle AUDIPOG en 1994 [13]. Cette évolution est vraisemblablement due à l’augmentation des déclenchements de principe [14]. L’intérêt est alors d’optimiser la sécurité médicale des parturientes par la présence, en journée, de toute l’équipe obstétricale et anesthésique [15]. On note aussi une diminution significative du taux de « rupture prématurée des membranes supérieure ou égale à 12 heures » chez les accouchées par césarienne comme par voie basse. Ceci peut refléter une meilleure éducation des femmes lors de leur grossesse, notamment grâce aux séances de préparation à l’accouchement. Les femmes reçoivent alors la
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consigne, en cas de rupture de la poche des eaux, de se présenter rapidement à la maternité. La diminution significative (de 3,2 % au premier quadrimestre 1997 à 2,4 % au dernier quadrimestre 2000) des hyperthermies pendant le travail chez les parturientes accouchant par césarienne peut s’expliquer, au moins partiellement, par la prise en charge plus précoce des patientes ayant une rupture prématurée des membranes et par l’application généralisée des recommandations du CDC d’Atlanta [16], de l’ANAES [17] et du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français concernant la prévention des infections néonatales à Streptocoques du groupe B [18]. En effet, les recommandations d’antibioprophylaxie per-partum concernent le portage génital positif du streptocoque B et/ou l’existence de facteurs de risque infectieux maternel ou néonatal. En revanche, chez les femmes accouchant par voie basse, le taux d’hyperthermie pendant le travail reste stable autour de 2 %, semblable au taux de chorioamniotites retrouvé dans la littérature [1]. Comme le préconisent les recommandations des sociétés professionnelles [18, 19], la prescription d’une antibioprophylaxie lors d’accouchement par césarienne s’est généralisée dans le réseau. En 2000, plus de 80 % des femmes accouchant par césarienne dans une maternité du réseau ont reçu une antibioprophylaxie. La diminution retrouvée sur la période d’étude de 25 à 10 % du taux d’anesthésie générale est un facteur important pouvant avoir des répercussions sur le taux d’infections nosocomiales après césarienne. Lors des anesthésies générales, les produits administrés par voie parentérale à la mère se retrouvent dans un délai de quelques minutes dans la circulation placentaire [20]. Ceci nécessite une extraction rapide du bébé, multipliant ainsi les risques de faute d’asepsie. Depuis la constitution du réseau Mater Sud-Est, le taux global d’infections nosocomiales a diminué de 7,8 à 4,3 % et de 2,2 à 0,9 % respectivement chez les accouchées par césarienne et chez les accouchées par voie basse. Une diminution des taux d’infections nosocomiales chez les femmes accouchant dans le réseau avait déjà été retrouvée dans des études précédentes [21, 22]. Les taux d’infections nosocomiales actuels du réseau sont, pour les femmes accouchant par voie basse, proches de ceux retrouvés dans la littérature [10, 23]. En revanche, les taux d’infections retrouvées après césarienne semblent plus bas que ceux de la littérature [24, 25].
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A. Vincent-Boulétreau et collaborateurs
Plusieurs facteurs contribuent à la diminution observée du taux d’infections nosocomiales au sein des maternités de ce réseau de surveillance. La réduction de la durée de séjour des femmes accouchées par césarienne au cours de la période de surveillance joue certainement un rôle [10]. Bien que cela soit recommandé dans la méthodologie du réseau, aucun suivi systématique à 30 jours n’est effectué après la sortie de la maternité, essentiellement à cause de la lourdeur de ce suivi. Les diminutions actuelles des durées de séjour sont à l’origine d’une augmentation des perdus de vue dans le suivi des infections. Ceci peut expliquer partiellement les taux bas d’infections de site opératoire donnés actuellement par la surveillance de notre réseau ainsi que la diminution du taux d’infections observée depuis 1997. Une étude ponctuelle réalisée dans l’une des maternités du réseau a permis, par la mise en place d’un suivi « actif » des accouchées 30 jours après leur accouchement, de retrouver un taux d’infections près de quatre fois plus élevé que celui donné par la surveillance s’arrêtant à la sortie de la maternité [26]. Ces résultats sont retrouvés largement dans la littérature : un suivi après la sortie peut multiplier de quatre à huit fois le taux d’infections de site opératoire recueillies lors de l’hospitalisation de l’accouchée [27, 28]. Un changement majeur dans la définition des infections urinaires surveillées est intervenu dans la méthodologie du réseau en 1999. Alors que jusqu’à cette date un dépistage systématique par bandelette urinaire était demandé à l’ablation de la sonde urinaire chez les patientes accouchées par césarienne, le protocole actuel demande de ne comptabiliser que les infections urinaires symptomatiques. Du fait du caractère essentiellement clinique de l’endométrite, d’importantes fluctuations des taux d’endométrites peuvent être constatées notamment dans les grandes maternités où de nombreux médecins sont amenés à poser ce diagnostic. Grâce à une diffusion large de recommandations professionnelles [17, 18], les pratiques s’améliorent dans les maternités [29-31]. Ainsi dans le réseau on a pu observer sur la période d’étude la diminution du taux de monitoring intra-utérin, du taux de manœuvres extractives et intra-utérines chez les femmes accouchant par voie basse ainsi que l’augmentation du taux d’antibioprophylaxie et la diminution du taux d’anesthésie générale chez les femmes accouchant par césarienne.
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La surveillance proposée dans le réseau ne se résume pas au recueil de données avec rendus réguliers de résultats. Elle comprend aussi une politique de prévention relayée par différents moyens. Cette politique doit inciter les maternités entrant dans le réseau à revoir leurs protocoles de prévention des IN à la lumière des dernières recommandations professionnelles. Ainsi, certaines maternités ont instauré un protocole de sondage vésical en salle de travail par un système clos, bien que le coût de ces dispositifs médicaux ne soit pas amorti en maternité. D’autres maternités ont travaillé sur la prévention des endométrites en mettant en place un audit des pratiques en salle d’accouchement. Enfin, les résultats de surveillance sont rendus régulièrement et de manière didactique aux services participant. Les maternités suivent alors l’évolution de leur taux de facteurs de risque et d’infections nosocomiales au cours du temps et peuvent évaluer l’impact d’un changement de protocole ou plus généralement de leur politique de lutte contre les infections nosocomiales. CONCLUSION
Comme dans d’autres études [10, 28] le réseau Mater a montré une diminution significative des taux d’infections surveillées. Une meilleure utilisation des préventions, notamment avant l’admission ainsi qu’une politique globale de prévention dans les services (sensibilisation des équipes, évaluation des protocoles d’hygiène en vigueur, modifications éventuelles des pratiques, suivi des taux d’infections et possibilité pour les maternités du réseau de comparer les taux d’infections nosocomiales de leur maternité à ceux de maternités ayant la même activité) jouent un rôle essentiel dans cette évolution. L’importante base de données du réseau Mater Sud-Est permet des études approfondies sur les infections nosocomiales en maternité. Un travail actuel sur la standardisation des données recueillies dans le réseau permettra à terme une comparaison plus fiable entre les maternités ainsi que l’étude de l’évolution des taux non grevée des fluctuations d’échantillonnage. Un projet de recherche clinique sur la qualité des soins dans les établissements de santé s’est constitué. Sa mission est de rechercher, à partir notamment des données du réseau Mater, l’existence d’un lien entre infections nosocomiales et qualité des soins.
© MASSON, Paris, 2005.
Travail original • Surveillance des infections nosocomiales dans les maternités du sud-est de la France entre 1997 et 2000
Bien que la pratique d’une telle surveillance soit lourde pour les maternités, les résultats présentés ici montrent qu’il est important d’avoir un suivi ciblé des facteurs de risque et des infections nosocomiales les plus fréquents de cette spécialité. Les infections en maternité sont une réalité qu’il ne faut pas sous estimer ; elles sont responsables d’une morbidité pouvant avoir de lourdes conséquences pour la mère et le nouveau-né. ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS L’ARTICLE
CCLIN Sud-Est : Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales du sud-est. IU : Infections urinaires. ISO : Infection de site opératoire. RPM : Rupture prématurée des membranes. TV : Toucher vaginal. Remerciements
Les maternités suivantes ont participé au réseau MATER entre 1997 et 2000 : Ambérieu en Bugey, Annonay, Aubagne, Aubenas, Aurillac, Avignon, Bourg-en-Bresse, Bourgoin, Brignoles, Cannes, Carcassonne, Carpentras, Châlon, Clermont-Ferrand, Décines, Digne, Dole, Draguignan, Écully, Fréjus, Givors, Grasse, Grenoble, Issoire, La Ciotat, L’Arbresle, Lyon, Montélimar, Montpellier, Moulins, Narbonne, Nice, Nîmes, Orange, Perpignan, Pertuis, Pierre-Bénite, Reims, Roanne, Sallanches, SaintAgrève, Saint-Chamond, Saint-Étienne, Sainte-Foyles-Lyon, Saint-Martin d’Hères, Tarare, Toulon, Tournon, Trinité, Vaux-en-Velin, Vienne, Villeurbanne, Villefranche-sur-Saône, Voiron. Cette étude a fait l’objet d’un financement par le ministère de la santé : Projet Hospitalier de Recherche Clinique Noso. Qual N° D00917n. RÉFÉRENCES 1. Mead P, Hess S, Page S. Prevention and control of nosocomial infections in obstetrics and gynecology. In Wenzel R, ed. Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore:Williams and Wilkins, 1997: 995-1016. 2. Tissot-Guerraz F, Moussy L, Agniel F, Andre A, Reverdy M, Miellet C, et al. Infections hospitalières en maternité. Trois années de surveillance portant sur 9 204 accouchements dont 1333 césariennes. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990 ; 19 : 19-24. 3. Comité Technique National des Infections Nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. BEH 1999 ; Numéro spécial : 121.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 34, n° 2, 2005
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A. Vincent-Boulétreau et collaborateurs
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Information École d’été de santé publique et d’épidémiologie e
19 session – 27 juin au 8 juillet 2005 — Bicêtre — France Centre d’enseignement de la Statistique Appliqué à la Médecine Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale Université de Paris XI Faculté de Médecine Paris-Sud Responsable : L. Meyer Renseignements et pré-inscriptions avant le 4 mai 2005 : Hôpital de Bicêtre — École d’été de Santé Publique et d’Épidémiologie INSERM U 569 — Service Épidémiologie, 82, rue du Général-Leclerc, 94276 Le Kremlin Bicêtre cedex, France Tél. (33) 01.45.21.23.40 c Fax (33) 01.45.21.20.75 e-mail : [email protected] c Site : http://u569.kb.inserm.fr/ecolete/index.htm
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Travail original Surveillance des infections nosocomiales dans les maternités du sud-est de la France entre 1997 et 2000 A. Vincent-Boulétreau1, E. Caillat-Vallet1, A.-M. Dumas3, L. Ayzac1, C. Chapuis2, M.-N. Emery2, R. Girard4, C. Haond5, J. Lafarge-Leboucher3, F. Tissot-Guerraz6, J. Fabry1, et les maternités du réseau Mater Sud-Est 1
C. CLIN Sud-Est, Pavillon 1M, Centre Hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bénite Cedex. Équipe Inter Établissement Rhône Sud, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite. 3 Service de Gynécologie-Obstétrique, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite. 4 Unité d’Hygiène Hospitalière et d’Épidémiologie, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite. 5 Équipe Inter Établissement Rhône Centre, Hôpital Edouard-Herriot, Lyon. 6 Unité d’Hygiène Hospitalière et d’Épidémiologie, Hôpital Edouard-Herriot, Lyon. 2
RÉSUMÉ Objectifs. Décrire l’évolution de 1997 à 2000 des taux d’infections nosocomiales dans le cadre d’un réseau de surveillance des maternités du sud est de la France en fonction des données obstétricales et des facteurs de risque connus. Matériel et méthode. Mater Sud-Est est le réseau de surveillance des infections nosocomiales en maternité coordonné par le CCLIN Sud-Est (Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales). Les maternités participent au réseau sur la base du volontariat en suivant une méthodologie et des définitions standardisées et constantes. Les définitions des infections nosocomiales sont cohérentes avec les définitions internationales des Centers of Diseases Control. Résultats. Sur la période d’étude, 101 240 accouchements ont été inclus dont 18 503 césariennes (18,3 %). Les taux d’infections nosocomiales chez les femmes accouchant par césarienne et par voie basse ont respectivement diminué de 7,8 à 4,3 % (p < 0,001) et de 2,2 à 0,9 % (p < 0,001). Cette évolution a été confrontée à l’évolution des facteurs de risque recueillis. Conclusion. Malgré les limites inhérentes à sa méthodologie, une surveillance continue des infections nosocomiales, suivie d’un retour d’information aux services, met en évidence une diminution importante des infections acquises dans les maternités, témoin d’une amélioration de la qualité des soins. Mots-clés : Infection nosocomiale • Surveillance • Prévention. SUMMARY: Changing medical practices and nosocomial infection rates in French maternity units from 1997 to 2000. Objectives. In this study we describe the changes in medical practices and nosocomial infection rates in obstetrics observed through a surveillance network in the South East of France. Material and method. The maternity units which belong to this network participated in voluntary surveillance using the network’s methodology. The criteria for the diagnosis of nosocomial infections were in accordance with the methods described by the Centers for Disease Control and Prevention. Results. 101240 pregnancies including 18503 caesareans (18.3%) were included in the network from 1997 to 2000. During the study period, nosocomial infection rates following caesarean section and vaginal delivery decreased respectively from 7.8% to 4.3% (p < 0.001) and from 2.2% to 0.9% (p < 0.001). This evolution was compared with the evolution of collected risk factors. Conclusion. In spite of the methodology limits, general value of surveillance and infection control programs in maternity units has been confirmed by the results of this surveillance network. During the study period, both obstetrics-related risk factors for nosocomial infection and observed hospital-acquired infection rates were dramatically reduced, what prove an improvement of quality of care in maternity units. Key words: Nosocomial infection • Surveillance • Prevention. Tirés à part : A. Vincent-Boulétreau, à l’adresse ci-dessus. Reçu le 17 mai 2004. Avis du Comité de Lecture le 28 octobre 2004. Définitivement accepté le 3 décembre 2004.
© MASSON, Paris, 2005.
Travail original • Surveillance des infections nosocomiales dans les maternités du sud-est de la France entre 1997 et 2000
Les infections nosocomiales en maternité sont encore sous-estimées et mal connues car elles sont peu surveillées. Ces infections sont pourtant cause d’une morbidité et mortalité maternelle qui, bien qu’ayant nettement diminué depuis Semmelweiss, restent non négligeables [1]. Fort de l’expérience lyonnaise dans le domaine depuis 1984 [2] et dans la lignée des Recommandations Nationales pour la Lutte et la Prévention des Infections Nosocomiales en Chirurgie [3], le C. CLIN Sud-Est (Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales) impulse la création, en 1995, d’un réseau pilote de surveillance des infections nosocomiales en maternité. Ce réseau fonctionne en continu depuis 1997 et regroupe actuellement plus de cinquante maternités de l’inter-région Sud-Est. Nous présentons ici l’évolution du recrutement des maternités participantes et l’évolution des taux d’infections nosocomiales en fonction des facteurs de risque recueillis sur la période 1997-2000. MÉTHODE
Mater Sud-Est est un réseau de surveillance des infections nosocomiales en maternité. Ce réseau fonctionne selon une méthodologie standardisée tant pour ses méthodes de surveillance que pour ses outils informatiques et statistiques. Il est constitué sur la base du volontariat. La surveillance dans le cadre du réseau est associée à une politique de prévention relayée par divers moyens. Les membres du comité de pilotage du réseau sont joignables par téléphone et répondent aux questions des membres du réseau sur la prévention des infections en maternité. Une journée de rencontre est organisée annuellement afin de permettre aux participants du réseau Tableau I
Mater d’échanger. Le bulletin du réseau, Materlien, reprend tous les six mois les résultats principaux de la surveillance ainsi que de courts articles traitant de la prévention des infections nosocomiales en maternité. Tout nouveau service peut participer avec l’engagement de respecter strictement le protocole et les définitions, pour une période de surveillance d’au moins quatre mois par an. Le C. CLIN Sud-Est envoie aux établissements participant une charte de participation au réseau et un guide de surveillance [4]. Ce dernier document reprend les définitions de chaque item. Les facteurs de risque inclus ont été choisis en s’appuyant sur une étude critique de la littérature [5] réalisée lors de la mise en place du réseau et poursuivie au cours des années de surveillance. Le recueil des facteurs dont la relation avec les infections des accouchées est prouvée est indispensable. Ces facteurs permettent d’expliquer une éventuelle évolution au cours du temps, dans une même maternité, des taux d’infections nosocomiales ou de comparer des taux d’infections entre différentes maternités. Les facteurs de risque inclus dans la surveillance sont énumérés dans le tableau I. Les définitions des infections ont été rédigées en français sur la base des définitions des Centres for Diseases Control d’Atlanta [6] et du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France [7]. Elles ont été complétées par une définition opérationnelle adaptée aux maternités pour l’endométrite : l’endométrite est affirmée par des signes cliniques (écoulement cervical purulent et/ou douleurs pelviennes et/ou une hyperthermie avec signes de localisation utérine) entraînant la prescription d’une antibiothérapie, ou par un diagnostic clinique d’endométrite porté par le médecin ou la sagefemme.
Facteurs de risque recueillis dans le cadre du réseau Mater Sud-Est. Collected risk factors through the Mater Sud-Est surveillance network.
Accouchement toute patiente
Accouchement par voie basse
Accouchement par césarienne
Année de naissance
Péridurale
Césarienne prophylactique
Parité
Monitoring intra utérin
1re césarienne
Infection urinaire pendant la grossesse
Manœuvres extractives
Antibioprophylaxie
Infection urinaire à l’entrée
Plus de 5 touchers vaginaux après ouverture de l’œuf
Anesthésie générale
Hyperthermie pendant le travail
Déclenchement
Sondage vésical à demeure
Rupture prématurée des membranes ≥ 12 heures
Nombre de sondages vésical évacuateurs
Perte de sang > 800 ml
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A. Vincent-Boulétreau et collaborateurs
Les actes obstétricaux étant voisins des actes chirurgicaux, le réseau considère comme infection nosocomiale toute infection survenant dans les 30 jours suivant l’accouchement. En pratique, le taux de suivi à 30 jours est très variable selon les maternités et les types d’accouchement (les accouchées par césarienne sont plus fréquemment revues à 30 jours que les accouchées voie basse). Néanmoins, toute infection dont la maternité a connaissance dans les 30 jours suivant l’accouchement est recueillie comme infection nosocomiale. Les taux attendus sont les taux d’incidence pour chaque infection nosocomiale surveillée (infection urinaire, infection de site opératoire ou sur épisiotomie, endométrite, bactériémie, infection locale après pose de cathéter, infection du sein, autre infection nosocomiale) pour 100 femmes accouchant par voie basse ou par césarienne dans le réseau, dans les trente jours suivant l’accouchement ainsi que les taux d’incidence des infections étudiées ajustés sur les différents facteurs de risque recueillis [4]. Les données sont collectées de manière prospective ou à la sortie des patientes [4]. Elles sont saisies sur informatique à l’aide d’une application du logiciel Epi info 6.04fr au niveau de l’établissement, qui peut analyser localement ses propres résultats. Les disquettes de données sont envoyées au C. CLIN qui effectue un contrôle de la validité des données. Les analyses sont ensuite réalisées par le C. CLIN SudEst avec les logiciels Epi 6.04fr et Statistical Package for the Social Science (SPSS) 10.0 for Windows. Le C. CLIN renvoie aux maternités leurs résultats de surveillance par quadrimestre et par année. Les maternités du réseau reçoivent de plus un rapport global exploitant les données anonymes de l’ensemble des maternités du réseau par quadrimestre et par année. Les comparaisons des facteurs de risque et des infections entre années utilisent un test de Chi 2 de Pearson exceptées les comparaisons de parité, d’âge et de durées de séjour qui utilisent une analyse de variance ou un test de Kruskal-Wallis. RÉSULTATS
Le réseau Mater Sud-Est a regroupé respectivement de 1997 à 2000 : 25, 31, 46 et 54 maternités ayant chacune effectuée une surveillance d’au moins un quadrimestre dans le cadre de ce réseau. Ces maternités appartenaient principalement aux régions Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte-d’Azur, Auvergne
130
et Languedoc-Roussillon. La proportion de 1 maternité privée pour 5 maternités de centres hospitaliers ou de centres hospitalo-universitaires est restée stable sur cette période. De janvier 1997 à décembre 2000, 18 503 accouchements par césarienne et 82 737 accouchements par voie basse ont été inclus dans la surveillance du réseau Mater Sud-Est. La proportion de 18 césariennes pour 100 accouchements inclus est restée la même de 1997 à 2000. L’âge moyen des femmes incluses était de 30,7 ans (écart type = 5,14 minimum = 14 ans maximum = 52 ans). Il a diminué régulièrement sur la période de surveillance passant de 32,4 ans en 97, à 31,6 ans en 98, 30,6 ans en 99 et 29,6 ans en 2000 (p < 0,001). La parité moyenne des femmes incluses a diminué légèrement passant respectivement de 1,98 en 1997 à 1,92 en 1998 puis 1,90 en 1999 et 1,91 en 2000 (p < 0,001). En étudiant l’évolution de la durée moyenne de séjour des femmes accouchant par voie basse, aucune tendance ne peut être mis en évidence. La durée moyenne de séjour était respectivement égale à 4,5 jours en 97 et 98, 4,6 en 99 et 4,5 en 2000. La durée moyenne de séjour des femmes accouchant par césarienne diminue de manière significative (p < 0,001). Elle était respectivement égale à 7,3 jours en 97, 7,2 jours en 98, 7,1 jours en 99 et 6,9 jours en 2000. Facteurs de risque chez les femmes accouchant par césarienne
Sur la période de surveillance, deux facteurs de risque chez les femmes accouchant par césarienne ont diminué significativement : l’hyperthermie pendant le travail et la rupture prématurée des membranes supérieure ou égale à 12 heures (tableau II). De 1997 à 2000, le taux de femmes césarisées recevant une antibioprophylaxie a augmenté de 60 à 82 %. Le taux d’anesthésie générale chez les femmes césarisées a diminué de 26 à 11 % (tableau II). Facteurs de risque chez les femmes accouchant par voie basse
Chez les femmes accouchant par voie basse, on note une diminution significative des taux de ruptures prématurées des membranes, de monitoring intra-utérin et de manœuvres extractives. Ce dernier facteur comprend les révisions utérines, les délivrances artificielles et les accouchements par forceps. Le taux de femmes
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Travail original • Surveillance des infections nosocomiales dans les maternités du sud-est de la France entre 1997 et 2000
Tableau II
Évolution des facteurs de risque recueillis dans le cadre du réseau Mater Sud-Est de 1997 à 2000 chez les femmes accouchant par césarienne. Changes in risk factors after cesarean section in the Mater Sud-Est surveillance network from 1997 to 2000.
1er quadrimestre 97 17 maternités taux (n*/N**)
3e quadrimestre 2000 36 maternités taux (n*/N**)
Pa
Infection urinaire à l’entrée
2,7 % (23/850)
1,9 % (35/1 805)
0,99
Hyperthermie pendant le travail
3,3 % (31/952)
2,4 % (48/2 001)
< 0,01
Perte de sang > 800 ml
4,9 % (46/942)
4,8 % (97/2 007)
0,28
5,5 % (52/954)
3,3 % (67/2 015)
< 0,0001
42,1 % (398/946)
46,2 % (932/2 019)
0,15
Facteurs de risque
Rupture prématurée des membranes > 12 h Césarienne en urgence Première césarienne
68,0 % (651/957)
68,0 % (1 372/2 017)
0,87
Sondage vésical à demeure
90,8 % (863/950)
97,8 % (1 973/2 018)
0,05
Antibioprophylaxie
60,0 % (559/931)
82,4 % (1 656/2 011)
< 0,0001
Anesthésie générale
25,7 % (242/942)
10,6 % (214/2 016)
< 0,0001
a
Chi 2 de Pearson sur l’ensemble des données 1997-2000. *n : Nombre d’accouchées présentant le facteur de risque. **N : Nombre d’accouchées surveillées (inconnues exclues).
accouchant par voie basse après un déclenchement a augmenté significativement entre 1997 et 2000 passant de 16,5 à 20,4 % (tableau III). Le taux du facteur « plus de 5 touchers vaginaux après ouverture de l’œuf » augmente de manière significative passant de 29,6 à 32 %. Lorsque l’on regarde l’évolution quadrimestre par quadrimestre, on ne note pas une tendance nette à l’augmentation mais plutôt une évolution aléatoire. Ce taux est passé de
Tableau III
29,6 % au premier quadrimestre 97 à 24,6 % au troisième quadrimestre 97 pour remonter à 33,8 % au troisième quadrimestre 98 et redescendre à 29,2 % le premier quadrimestre 99. Sur la même période, le taux d’inconnu de cette variable a diminué, passant respectivement de 1 % au premier quadrimestre 97, à 0,8 % au troisième quadrimestre 97, 0,2 % au troisième quadrimestre 98 puis 0,1 % au premier quadrimestre 99.
Évolution des facteurs de risque recueillis dans le cadre du réseau Mater Sud-Est de 1997 à 2000 chez les femmes accouchant par voie basse. Changes in risk factors after vaginal delivery in the Mater Sud-Est surveillance network from 1997 to 2000.
1er quadrimestre 97 17 maternités taux (n*/N**)
3e quadrimestre 2000 36 maternités taux (n*/N**)
Pa
2,2 % (96/4 366)
1,6 % (120/7 768)
0,77
Hyperthermie pendant le travail
1,7 % (82/4 829)
1,7 % (143/8 571)
0,06
Perte de sang > 800 ml
2,4 % (117/4 829)
3,1 % (266/8 676)
0,07
4,1 % (197/4 838)
3,1 % (270/8 676)
< 0,001
60,4 % (2 936/4 859)
60,5 % (5 259/8 693)
0,09
Facteurs de risque Infection urinaire à l’entrée
Rupture prématurée des membranes ≥ 12 h Péridurale
2,7 % (131/4 845)
1,9 % (166/8 691)
< 0,001
Manœuvres extractives/révisions utérines
21,3 % (1 032/4 852)
15,2 % (1 323/8 690)
< 0,001
Plus de 5 touchers vaginaux après ouverture de l’œuf
29,6 % (1 424/4 817)
32,0 % (2 779/8 685)
0,03
16,5 % (796/4 824)
20,4 % (1 750/8 566)
< 0,001
Monitoring intra-utérin
Déclenchement
a Chi 2 de Pearson sur l’ensemble des données 1997-2000. *n : Nombre d’accouchées présentant le facteur de risque. **N : Nombre d’accouchées surveillées (inconnues exclues).
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A. Vincent-Boulétreau et collaborateurs
Infections surveillées chez les femmes accouchant par césarienne
Chez les femmes accouchant par césarienne, le taux global d’infections nosocomiales surveillées dans le cadre du réseau Mater a diminué de manière significative passant de 7,8 % au premier quadrimestre 1997 à 4,3 % au dernier quadrimestre 2000 (p < 0,0001). Le taux d’infections urinaire (IU) a diminué de 3,2 à 2,1 % (p = 0,0017). Le taux d’infections du site opératoire (ISO) a diminué de 2,01 à 1,48 % (p = 0,007). Le taux d’endométrites a diminué de 1,06 à 0,25 % (p < 0,0001). L’évolution de ces taux d’infections bruts, non ajustés, est reprise dans la figure 1. Infections surveillées chez les femmes accouchant par voie basse
Chez les femmes accouchant par voie basse, le taux global d’infections nosocomiales a diminué de manière significative passant de 2,2 % au premier quadrimestre 1997 à 0,9 % au dernier quadrimestre 2000 (p < 0,001). Parmi les infections surveillées, seules les endométrites ont diminué significativement passant de 1 % au premier quadrimestre 97 à 0,2 % au troisième quadrimestre 2000 (p < 0,001). L’évolution des taux bruts d’infections urinaires, d’infections du site opératoire et d’endométrites chez les accouchées par voie basse est présentée dans la figure 2.
Figure 1
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Évolution des taux d’infections nosocomiales entre 1997 et 2000 chez les femmes accouchant par césarienne dans le cadre du réseau Mater. Changes in nosocomial infection rates after cesarean section in the Mater Sud-Est surveillance network from 1997 to 2000.
Figure 2
Évolution des taux d’infections nosocomiales entre 1997 et 2000 chez les femmes accouchant par voie basse dans le cadre du réseau Mater. Changes in nosocomial infection rates after vaginal delivery in the Mater Sud-Est surveillance network from 1997 to 2000.
DISCUSSION
Comme il a été précisé dans le paragraphe Méthode, les maternités désirant participer au réseau s’engagent à surveiller les infections nosocomiales pour une durée minimum d’un quadrimestre. La modification chaque quadrimestre de l’échantillon des maternités participant au réseau représente une limite majeure à l’analyse des tendances au sein du « réseau Mater ». On trouve en effet dans la base du réseau les données de maternités ayant surveillé en continu depuis 1997 ainsi que les données de maternités n’ayant surveillé qu’un quadrimestre par an entre 1997 et 2000. De plus, d’année en année la participation par type d’établissement varie. En 1997, 51 % des accouchements inclus ont eu lieu en centre hospitalo universitaire (CHU), 37 % en centre hospitalier (CH) et 12 % en clinique ou en établissement privé participant au service public (PSPH) ; en 1998 cette répartition est de 32 % en CHU, 52 % en CH et 16 % en clinique/PSPH ; en 1998 on retrouve une répartition de 30 % en CHU, 57 % en CH et 13 % en clinique/PSPH ; enfin en 1999 seuls 17 % des accouchements du réseau ont eu lieu en CHU, 62 % en CH et 21 % en clinique. Cette limite peut expliquer certaines tendances, contraires aux résultats retrouvés dans la littérature. On note ainsi dans le réseau une diminution entre 1997 et 2000 de l’âge moyen des accouchées (de 32,4 à 29,6 ans). L’INSEE au contraire relève une
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Travail original • Surveillance des infections nosocomiales dans les maternités du sud-est de la France entre 1997 et 2000
augmentation en France, de 1975 à 1999, de l’âge moyen des femmes à l’accouchement (de 26,7 à 29,3) [8]. De même la durée de séjour des femmes accouchant par voie basse reste stable alors qu’une diminution de cette durée de séjour est notée par d’autres auteurs [9, 10]. L’augmentation dans le réseau du taux de péridurales et du taux de déclenchements chez les femmes accouchant par voie basse ne s’accompagnent pas d’une augmentation du taux de manœuvres extractives, contrairement à ce qui est noté par d’autres auteurs [11, 12]. La fluctuation par quadrimestre du « pool » de maternités participant à la surveillance peut expliquer la variabilité d’autres facteurs. C’est le cas du taux « plus de 5 touchers vaginaux après ouverture de l’œuf », pour lequel aucune tendance n’a pu être mis en évidence sur la période d’étude. Cette fluctuation représente une limite majeure pour l’analyse des tendances temporelles. Afin d’en tenir compte et de disposer d’un instrument global de comparaison des taux d’infections nosocomiales à niveau de risque égal, le réseau s’est doté en 2001 d’un nouvel outil : les ratio standardisés d’infections nosocomiales. Malgré cette limite, l’analyse des résultats du réseau Mater Sud-Est entre 1997 et 2000 met en évidence des modifications de recrutement et de pratiques dans les maternités du réseau. On note tout d’abord sur la période d’étude, une augmentation du taux de déclenchement chez les femmes accouchant par voie basse (16,5 à 20,4 %). Cette tendance se retrouve dans les résultats des enquêtes nationales réalisées par l’INSERM avec une augmentation du taux de déclenchements de 8,5 à 15,5 % entre 1972 et 1989 [13]. Le taux de 20 % retrouvé en 2000 dans le réseau Mater Sud-Est est identique au taux global de déclenchement retrouvé dans le réseau sentinelle AUDIPOG en 1994 [13]. Cette évolution est vraisemblablement due à l’augmentation des déclenchements de principe [14]. L’intérêt est alors d’optimiser la sécurité médicale des parturientes par la présence, en journée, de toute l’équipe obstétricale et anesthésique [15]. On note aussi une diminution significative du taux de « rupture prématurée des membranes supérieure ou égale à 12 heures » chez les accouchées par césarienne comme par voie basse. Ceci peut refléter une meilleure éducation des femmes lors de leur grossesse, notamment grâce aux séances de préparation à l’accouchement. Les femmes reçoivent alors la
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consigne, en cas de rupture de la poche des eaux, de se présenter rapidement à la maternité. La diminution significative (de 3,2 % au premier quadrimestre 1997 à 2,4 % au dernier quadrimestre 2000) des hyperthermies pendant le travail chez les parturientes accouchant par césarienne peut s’expliquer, au moins partiellement, par la prise en charge plus précoce des patientes ayant une rupture prématurée des membranes et par l’application généralisée des recommandations du CDC d’Atlanta [16], de l’ANAES [17] et du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français concernant la prévention des infections néonatales à Streptocoques du groupe B [18]. En effet, les recommandations d’antibioprophylaxie per-partum concernent le portage génital positif du streptocoque B et/ou l’existence de facteurs de risque infectieux maternel ou néonatal. En revanche, chez les femmes accouchant par voie basse, le taux d’hyperthermie pendant le travail reste stable autour de 2 %, semblable au taux de chorioamniotites retrouvé dans la littérature [1]. Comme le préconisent les recommandations des sociétés professionnelles [18, 19], la prescription d’une antibioprophylaxie lors d’accouchement par césarienne s’est généralisée dans le réseau. En 2000, plus de 80 % des femmes accouchant par césarienne dans une maternité du réseau ont reçu une antibioprophylaxie. La diminution retrouvée sur la période d’étude de 25 à 10 % du taux d’anesthésie générale est un facteur important pouvant avoir des répercussions sur le taux d’infections nosocomiales après césarienne. Lors des anesthésies générales, les produits administrés par voie parentérale à la mère se retrouvent dans un délai de quelques minutes dans la circulation placentaire [20]. Ceci nécessite une extraction rapide du bébé, multipliant ainsi les risques de faute d’asepsie. Depuis la constitution du réseau Mater Sud-Est, le taux global d’infections nosocomiales a diminué de 7,8 à 4,3 % et de 2,2 à 0,9 % respectivement chez les accouchées par césarienne et chez les accouchées par voie basse. Une diminution des taux d’infections nosocomiales chez les femmes accouchant dans le réseau avait déjà été retrouvée dans des études précédentes [21, 22]. Les taux d’infections nosocomiales actuels du réseau sont, pour les femmes accouchant par voie basse, proches de ceux retrouvés dans la littérature [10, 23]. En revanche, les taux d’infections retrouvées après césarienne semblent plus bas que ceux de la littérature [24, 25].
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Plusieurs facteurs contribuent à la diminution observée du taux d’infections nosocomiales au sein des maternités de ce réseau de surveillance. La réduction de la durée de séjour des femmes accouchées par césarienne au cours de la période de surveillance joue certainement un rôle [10]. Bien que cela soit recommandé dans la méthodologie du réseau, aucun suivi systématique à 30 jours n’est effectué après la sortie de la maternité, essentiellement à cause de la lourdeur de ce suivi. Les diminutions actuelles des durées de séjour sont à l’origine d’une augmentation des perdus de vue dans le suivi des infections. Ceci peut expliquer partiellement les taux bas d’infections de site opératoire donnés actuellement par la surveillance de notre réseau ainsi que la diminution du taux d’infections observée depuis 1997. Une étude ponctuelle réalisée dans l’une des maternités du réseau a permis, par la mise en place d’un suivi « actif » des accouchées 30 jours après leur accouchement, de retrouver un taux d’infections près de quatre fois plus élevé que celui donné par la surveillance s’arrêtant à la sortie de la maternité [26]. Ces résultats sont retrouvés largement dans la littérature : un suivi après la sortie peut multiplier de quatre à huit fois le taux d’infections de site opératoire recueillies lors de l’hospitalisation de l’accouchée [27, 28]. Un changement majeur dans la définition des infections urinaires surveillées est intervenu dans la méthodologie du réseau en 1999. Alors que jusqu’à cette date un dépistage systématique par bandelette urinaire était demandé à l’ablation de la sonde urinaire chez les patientes accouchées par césarienne, le protocole actuel demande de ne comptabiliser que les infections urinaires symptomatiques. Du fait du caractère essentiellement clinique de l’endométrite, d’importantes fluctuations des taux d’endométrites peuvent être constatées notamment dans les grandes maternités où de nombreux médecins sont amenés à poser ce diagnostic. Grâce à une diffusion large de recommandations professionnelles [17, 18], les pratiques s’améliorent dans les maternités [29-31]. Ainsi dans le réseau on a pu observer sur la période d’étude la diminution du taux de monitoring intra-utérin, du taux de manœuvres extractives et intra-utérines chez les femmes accouchant par voie basse ainsi que l’augmentation du taux d’antibioprophylaxie et la diminution du taux d’anesthésie générale chez les femmes accouchant par césarienne.
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La surveillance proposée dans le réseau ne se résume pas au recueil de données avec rendus réguliers de résultats. Elle comprend aussi une politique de prévention relayée par différents moyens. Cette politique doit inciter les maternités entrant dans le réseau à revoir leurs protocoles de prévention des IN à la lumière des dernières recommandations professionnelles. Ainsi, certaines maternités ont instauré un protocole de sondage vésical en salle de travail par un système clos, bien que le coût de ces dispositifs médicaux ne soit pas amorti en maternité. D’autres maternités ont travaillé sur la prévention des endométrites en mettant en place un audit des pratiques en salle d’accouchement. Enfin, les résultats de surveillance sont rendus régulièrement et de manière didactique aux services participant. Les maternités suivent alors l’évolution de leur taux de facteurs de risque et d’infections nosocomiales au cours du temps et peuvent évaluer l’impact d’un changement de protocole ou plus généralement de leur politique de lutte contre les infections nosocomiales. CONCLUSION
Comme dans d’autres études [10, 28] le réseau Mater a montré une diminution significative des taux d’infections surveillées. Une meilleure utilisation des préventions, notamment avant l’admission ainsi qu’une politique globale de prévention dans les services (sensibilisation des équipes, évaluation des protocoles d’hygiène en vigueur, modifications éventuelles des pratiques, suivi des taux d’infections et possibilité pour les maternités du réseau de comparer les taux d’infections nosocomiales de leur maternité à ceux de maternités ayant la même activité) jouent un rôle essentiel dans cette évolution. L’importante base de données du réseau Mater Sud-Est permet des études approfondies sur les infections nosocomiales en maternité. Un travail actuel sur la standardisation des données recueillies dans le réseau permettra à terme une comparaison plus fiable entre les maternités ainsi que l’étude de l’évolution des taux non grevée des fluctuations d’échantillonnage. Un projet de recherche clinique sur la qualité des soins dans les établissements de santé s’est constitué. Sa mission est de rechercher, à partir notamment des données du réseau Mater, l’existence d’un lien entre infections nosocomiales et qualité des soins.
© MASSON, Paris, 2005.
Travail original • Surveillance des infections nosocomiales dans les maternités du sud-est de la France entre 1997 et 2000
Bien que la pratique d’une telle surveillance soit lourde pour les maternités, les résultats présentés ici montrent qu’il est important d’avoir un suivi ciblé des facteurs de risque et des infections nosocomiales les plus fréquents de cette spécialité. Les infections en maternité sont une réalité qu’il ne faut pas sous estimer ; elles sont responsables d’une morbidité pouvant avoir de lourdes conséquences pour la mère et le nouveau-né. ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS L’ARTICLE
CCLIN Sud-Est : Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales du sud-est. IU : Infections urinaires. ISO : Infection de site opératoire. RPM : Rupture prématurée des membranes. TV : Toucher vaginal. Remerciements
Les maternités suivantes ont participé au réseau MATER entre 1997 et 2000 : Ambérieu en Bugey, Annonay, Aubagne, Aubenas, Aurillac, Avignon, Bourg-en-Bresse, Bourgoin, Brignoles, Cannes, Carcassonne, Carpentras, Châlon, Clermont-Ferrand, Décines, Digne, Dole, Draguignan, Écully, Fréjus, Givors, Grasse, Grenoble, Issoire, La Ciotat, L’Arbresle, Lyon, Montélimar, Montpellier, Moulins, Narbonne, Nice, Nîmes, Orange, Perpignan, Pertuis, Pierre-Bénite, Reims, Roanne, Sallanches, SaintAgrève, Saint-Chamond, Saint-Étienne, Sainte-Foyles-Lyon, Saint-Martin d’Hères, Tarare, Toulon, Tournon, Trinité, Vaux-en-Velin, Vienne, Villeurbanne, Villefranche-sur-Saône, Voiron. Cette étude a fait l’objet d’un financement par le ministère de la santé : Projet Hospitalier de Recherche Clinique Noso. Qual N° D00917n. RÉFÉRENCES 1. Mead P, Hess S, Page S. Prevention and control of nosocomial infections in obstetrics and gynecology. In Wenzel R, ed. Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore:Williams and Wilkins, 1997: 995-1016. 2. Tissot-Guerraz F, Moussy L, Agniel F, Andre A, Reverdy M, Miellet C, et al. Infections hospitalières en maternité. Trois années de surveillance portant sur 9 204 accouchements dont 1333 césariennes. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990 ; 19 : 19-24. 3. Comité Technique National des Infections Nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. BEH 1999 ; Numéro spécial : 121.
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Information École d’été de santé publique et d’épidémiologie e
19 session – 27 juin au 8 juillet 2005 — Bicêtre — France Centre d’enseignement de la Statistique Appliqué à la Médecine Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale Université de Paris XI Faculté de Médecine Paris-Sud Responsable : L. Meyer Renseignements et pré-inscriptions avant le 4 mai 2005 : Hôpital de Bicêtre — École d’été de Santé Publique et d’Épidémiologie INSERM U 569 — Service Épidémiologie, 82, rue du Général-Leclerc, 94276 Le Kremlin Bicêtre cedex, France Tél. (33) 01.45.21.23.40 c Fax (33) 01.45.21.20.75 e-mail : [email protected] c Site : http://u569.kb.inserm.fr/ecolete/index.htm
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