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Surveillance des volumes de prélèvement de sang total à l’établissement français du sang Île-de-France : travaux et résultats
Posters / Transfusion Clinique et Biologique 23 (2016) 284–311
Thème 10 – Incidents dans la chaîne transfusionnelle P-39
Surveillance des volumes de prélèvement de sang total à l’établissement franc¸ais du sang Île-de-France : travaux et résultats
Marion Simonet ∗ , Lisette Hauser , Alexandre Montembault , Djamel Benomar , Vincent Dupuis , Alexandre Beyloune , Rachid Djoudi Établissement fran¸cais du sang, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Simonet) Contexte Le volume prélevé lors d’un don de sang total fait l’objet d’une attention particulière à l’EFS afin de garantir la sécurité du donneur et la qualité des produits sanguins labiles. Des limites réglementaires sont fixées et les volumes > 13,5 % du volume sanguin total du donneur (VST) et/ou ≥ 550 mL sont déclarés à l’ANSM comme incident grave de la chaîne transfusionnelle. Méthode Les données extraites du logiciel médico-technique de l’EFS Îlede-France ont été analysées depuis 2013 par site de collecte, médecin, préleveur, agitateur, afin d’identifier les facteurs conduisant à de tels dysfonctionnements. Des audits de pratique ont été réalisés afin de cibler les points critiques : volumes prescrits et manipulation de l’agitateur-peson. Résultats Deux problématiques ont été retrouvées selon que l’incident concerne un volume ≥ 550 mL ou > 13,5 % du VST, ce dernier étant majoritairement retrouvé. L’analyse des causes a permis d’identifier des facteurs « matériel » (exemple tarage de l’agitateur) et « main d’œuvre » (exemple :volume prescrit/abaques). Un plan d’action a été élaboré par les responsables de collecte, assurance qualité, hémovigilance, préparation, services techniques. Les actions ont porté notamment sur l’identification des points critiques du matériel avec une forte sensibilisation/formation du personnel sur ces points. Une diminution notable de l’incidence des volumes excessifs a été observée passant pour 100 dons de 0,38 en janvier 2013 à 0,10 en décembre 2015. Cependant, le plateau observé ces derniers mois encourage l’EFS à poursuivre ses actions afin de parvenir à diminuer encore les dysfonctionnements résiduels. Conclusion Depuis la mise en place de cette surveillance et du plan d’action, l’incidence a été divisée par 3,8 grâce au travail collaboratif des différents processus. Bien qu’aucun effet indésirable grave n’ait été déclaré chez les donneurs concernés par ces survolumes, cette dynamique se poursuit dans le cadre de la sécurisation du prélèvement. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.082
Thème 11 – information du patient P-40
La transfusion sanguine, un exemple de soins continus entre la ville et l’hôpital Virginie Fontaine Centre hospitalier de Versailles, le Chesnay, France Adresse e-mail : [email protected] Poster réalisé par l’infirmière d’hémovigilance, validé par le correspondant d’hémovigilance du centre hospitalier de Versailles (CHV) pour la semaine de la sécurité du patient, thème : soins continus entre la ville et l’hôpital. But Sensibiliser les patients aux liens ville, Établissement franc¸ais du sang (EFS) et hôpital lors d’une transfusion sanguine. L’objectif du « bon produit pour le bon patient » est encadré par le respect des verrous de sécurité, et assuré par la coordination de différents acteurs de soins entre la ville, l’EFS et l’hôpital. Un contrôle commun à la ville, l’EFS et l’hôpital consiste en la vérification complète de l’identité du patient avant chaque soin : nom de naissance + nom d’usage + prénom + date de naissance + sexe.
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Une partie des étapes de la transfusion sanguine est réalisée en ville ou à l’hôpital : – avant : carte de groupe avec 2 prélèvements bien distincts + recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) < 72 heures ; – après : le bilan posttransfusionnel : RAI 1 à 3 mois après la transfusion. Le compte rendu d’hospitalisation adressé par le médecin responsable de l’hôpital au médecin traitant de ville sert de lien et de transmissions du soin de transfusionnel réalisé afin de garantir des soins continus pour le patient. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.083
Thème 14 – sécurité et pratiques transfusionnelles P-41
Identitovigilance et acte transfusionnel
Carine Kubiak ∗ , Catherine Tiry Centre hospitalier de Cambrai, Cambrai, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Kubiak) Pourquoi Plusieurs fiches d’incidents graves au centre hospitalier de Cambrai comportant des erreurs d’identité : – vous êtes bien « madame untel ? » sur prélèvement rai/gr sg ; – tube étiqueté à la mauvaise identité ; – gr O NEG dans le tube alors que patiente est de gr A POS (pas de déclinaison d’identité) ; – fiche de délivrance nominative et dossier trf avec identités différentes (PFC AB délivré, sorti du dépôt de sang car pas de « délogage » du technicien de la précédente délivrance sur le logiciel du dépôt de sang-blocage au contrôle à réception par l’IDE du service) ; – prescription de PSL et dossier trf avec identités différentes ; – blocage au dépôt de sang d’une délivrance de CGR A pour patiente O. Réflexion/constat Une erreur ABO peut être mortelle. Importance de l’identitovigilance lors de toutes les étapes du processus trf fait partie de la sécurité transfusionnelle. La sécurité des soins, via notamment l’identitovigilance, apportée aux patients est un objectif majeur pour les professionnels de la santé. Une sensibilisation à l’identitovigilance via un rappel des bonnes pratiques en matière de transfusion permet aux professionnels de la santé de prendre conscience du rôle important qu’ils possèdent dans ce domaine. Quoi Film sur l’identitovigilance et acte trf de 10 à 15 minutes sur l’initiative de l’IDE du dépôt de sang réalisé en partenariat avec : – les ESI de 3e année de l’IFSI de Cambrai (UE 3.3 S5 : identifier les différents modes d’exercices du métier d’IDE : découverte de la profession d’IDE en hémovigilance). Écriture du scénario avec l’IDE du dépôt de sang avec messages importants à faire passer ; – Le lycée Paul-Duez de Cambrai -section cinéma- les lycéens dont certains ont un projet professionnel d’IDE ont réalisé le tournage et le montage du film. Objectifs Le film sera un support lors de nos formations à l’IFSI, en interne afin de rappeler l’importance de l’identitovigilance. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.084 P-42
Un système de réchauffement des liquides disponible H24 au CHRU de Besanc¸on (CHRUB) pour les receveurs porteurs d’agglutinines froides (AF) Véronique Moreau 1,∗ , Véronique Bourcier 1 , Vanessa Ratie 2 CHRU de Besan¸con, Besan¸con, France 2 EFS Bourgogne-Franche-Comté site Besan¸ con, Besan¸con, France
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Thème 10 – Incidents dans la chaîne transfusionnelle P-39
Surveillance des volumes de prélèvement de sang total à l’établissement franc¸ais du sang Île-de-France : travaux et résultats
Marion Simonet ∗ , Lisette Hauser , Alexandre Montembault , Djamel Benomar , Vincent Dupuis , Alexandre Beyloune , Rachid Djoudi Établissement fran¸cais du sang, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Simonet) Contexte Le volume prélevé lors d’un don de sang total fait l’objet d’une attention particulière à l’EFS afin de garantir la sécurité du donneur et la qualité des produits sanguins labiles. Des limites réglementaires sont fixées et les volumes > 13,5 % du volume sanguin total du donneur (VST) et/ou ≥ 550 mL sont déclarés à l’ANSM comme incident grave de la chaîne transfusionnelle. Méthode Les données extraites du logiciel médico-technique de l’EFS Îlede-France ont été analysées depuis 2013 par site de collecte, médecin, préleveur, agitateur, afin d’identifier les facteurs conduisant à de tels dysfonctionnements. Des audits de pratique ont été réalisés afin de cibler les points critiques : volumes prescrits et manipulation de l’agitateur-peson. Résultats Deux problématiques ont été retrouvées selon que l’incident concerne un volume ≥ 550 mL ou > 13,5 % du VST, ce dernier étant majoritairement retrouvé. L’analyse des causes a permis d’identifier des facteurs « matériel » (exemple tarage de l’agitateur) et « main d’œuvre » (exemple :volume prescrit/abaques). Un plan d’action a été élaboré par les responsables de collecte, assurance qualité, hémovigilance, préparation, services techniques. Les actions ont porté notamment sur l’identification des points critiques du matériel avec une forte sensibilisation/formation du personnel sur ces points. Une diminution notable de l’incidence des volumes excessifs a été observée passant pour 100 dons de 0,38 en janvier 2013 à 0,10 en décembre 2015. Cependant, le plateau observé ces derniers mois encourage l’EFS à poursuivre ses actions afin de parvenir à diminuer encore les dysfonctionnements résiduels. Conclusion Depuis la mise en place de cette surveillance et du plan d’action, l’incidence a été divisée par 3,8 grâce au travail collaboratif des différents processus. Bien qu’aucun effet indésirable grave n’ait été déclaré chez les donneurs concernés par ces survolumes, cette dynamique se poursuit dans le cadre de la sécurisation du prélèvement. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.082
Thème 11 – information du patient P-40
La transfusion sanguine, un exemple de soins continus entre la ville et l’hôpital Virginie Fontaine Centre hospitalier de Versailles, le Chesnay, France Adresse e-mail : [email protected] Poster réalisé par l’infirmière d’hémovigilance, validé par le correspondant d’hémovigilance du centre hospitalier de Versailles (CHV) pour la semaine de la sécurité du patient, thème : soins continus entre la ville et l’hôpital. But Sensibiliser les patients aux liens ville, Établissement franc¸ais du sang (EFS) et hôpital lors d’une transfusion sanguine. L’objectif du « bon produit pour le bon patient » est encadré par le respect des verrous de sécurité, et assuré par la coordination de différents acteurs de soins entre la ville, l’EFS et l’hôpital. Un contrôle commun à la ville, l’EFS et l’hôpital consiste en la vérification complète de l’identité du patient avant chaque soin : nom de naissance + nom d’usage + prénom + date de naissance + sexe.
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Une partie des étapes de la transfusion sanguine est réalisée en ville ou à l’hôpital : – avant : carte de groupe avec 2 prélèvements bien distincts + recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) < 72 heures ; – après : le bilan posttransfusionnel : RAI 1 à 3 mois après la transfusion. Le compte rendu d’hospitalisation adressé par le médecin responsable de l’hôpital au médecin traitant de ville sert de lien et de transmissions du soin de transfusionnel réalisé afin de garantir des soins continus pour le patient. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.083
Thème 14 – sécurité et pratiques transfusionnelles P-41
Identitovigilance et acte transfusionnel
Carine Kubiak ∗ , Catherine Tiry Centre hospitalier de Cambrai, Cambrai, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Kubiak) Pourquoi Plusieurs fiches d’incidents graves au centre hospitalier de Cambrai comportant des erreurs d’identité : – vous êtes bien « madame untel ? » sur prélèvement rai/gr sg ; – tube étiqueté à la mauvaise identité ; – gr O NEG dans le tube alors que patiente est de gr A POS (pas de déclinaison d’identité) ; – fiche de délivrance nominative et dossier trf avec identités différentes (PFC AB délivré, sorti du dépôt de sang car pas de « délogage » du technicien de la précédente délivrance sur le logiciel du dépôt de sang-blocage au contrôle à réception par l’IDE du service) ; – prescription de PSL et dossier trf avec identités différentes ; – blocage au dépôt de sang d’une délivrance de CGR A pour patiente O. Réflexion/constat Une erreur ABO peut être mortelle. Importance de l’identitovigilance lors de toutes les étapes du processus trf fait partie de la sécurité transfusionnelle. La sécurité des soins, via notamment l’identitovigilance, apportée aux patients est un objectif majeur pour les professionnels de la santé. Une sensibilisation à l’identitovigilance via un rappel des bonnes pratiques en matière de transfusion permet aux professionnels de la santé de prendre conscience du rôle important qu’ils possèdent dans ce domaine. Quoi Film sur l’identitovigilance et acte trf de 10 à 15 minutes sur l’initiative de l’IDE du dépôt de sang réalisé en partenariat avec : – les ESI de 3e année de l’IFSI de Cambrai (UE 3.3 S5 : identifier les différents modes d’exercices du métier d’IDE : découverte de la profession d’IDE en hémovigilance). Écriture du scénario avec l’IDE du dépôt de sang avec messages importants à faire passer ; – Le lycée Paul-Duez de Cambrai -section cinéma- les lycéens dont certains ont un projet professionnel d’IDE ont réalisé le tournage et le montage du film. Objectifs Le film sera un support lors de nos formations à l’IFSI, en interne afin de rappeler l’importance de l’identitovigilance. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.084 P-42
Un système de réchauffement des liquides disponible H24 au CHRU de Besanc¸on (CHRUB) pour les receveurs porteurs d’agglutinines froides (AF) Véronique Moreau 1,∗ , Véronique Bourcier 1 , Vanessa Ratie 2 CHRU de Besan¸con, Besan¸con, France 2 EFS Bourgogne-Franche-Comté site Besan¸ con, Besan¸con, France
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