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Suspension statique commissurale labiale par fascia lata en traitement palliatif de la paralysie faciale. Un résultat stable dans le temps
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ANNPLA-1144; No. of Pages 6 Annales de chirurgie plastique esthétique (2015) xxx, xxx—xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Suspension statique commissurale labiale par fascia lata en traitement palliatif de la paralysie faciale. Un résultat stable dans le temps Rehabilitation of facial paralysis using autogenous fascia lata graft. Stable results over time N. Graillon *, T. Colson, J. Bardot ˆ pital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France Service de chirurgie plastique, ho
MOTS CLÉS Paralysie faciale ; Fascia lata ; Suspension commissurale labiale
Résumé Les réhabilitations dynamiques représentent les traitements de référence de la paralysie faciale dans la symétrisation de la commissure labiale et du sourire. Ces techniques ne sont pas toujours réalisables, dans de tels cas nous réalisons une suspension commissurale labiale par fascia lata. Cependant beaucoup d’équipes reprochent à cette technique la récidive à court terme de la déformation. Nous décrivons dans cet article les détails de la technique chirurgicale que nous réalisons pour améliorer le résultat esthétique et la stabilité dans le temps, ainsi que les résultats et les complications rencontrées. La bandelette de fascia lata est suturée au-delà de la ligne médiale à l’orbiculaire des lèvres controlatéral sain après une tunnelisation au travers de l’orbiculaire des lèvres supérieure et inférieure. La bandelette de fascia lata est ensuite tunnélisée au travers de la boule de Bichat puis sous l’arcade zygomatique jusque dans la région temporale, où l’aponévrose temporale est incisée pour laisser place à la bandelette de fascia lata qui est fixée à la face externe de l’aponévrose temporale, en appliquant une légère surcorrection au niveau de la commissure labiale. De 2003 à 2012, 8 patients ont bénéficié de cette technique de réhabilitation. Les résultats montraient une amélioration esthétique immédiate, stable dans le temps, ce qui fait de la suspension commissurale par fascia lata une alternative chirurgicale lorsque les réhabilitations dynamiques ne sont pas réalisables. # 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Graillon). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.009 0294-1260/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Graillon N, et al. Suspension statique commissurale labiale par fascia lata en traitement palliatif de la paralysie faciale. Un résultat stable dans le temps. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.009
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N. Graillon et al.
KEYWORDS Facial paralysis; Fascia lata graft; Perioral suspension
Summary Dynamic facial reanimation with free muscle or nerve transfers represents the mainstay of facial paralysis treatments particularly for perioral area and smile. These techniques are not always feasible, in such cases we perform a perioral suspension with fascia lata graft. However many teams blame this technique for short-term recurrence of the deformity. We describe in this paper details of our surgical technique, to improve the aesthetic result and stability over time, and the results and complications encountered. Fascia lata graft was sutured beyond the midline to the contralateral healthy lips, after tunneling through upper and lower orbicularis oris. Fascia lata graft was then tunneled through the buccal fat pad, then under the zygomatic arch to the temporal region, where the temporal aponeurosis was incised to make way for the fascia lata graft, which was fixed to the outer face of the temporal aponeurosis, applying slight overcorrection to the oral commissure. From 2003 to 2012, we performed this procedure on 8 patients. Results showed an immediate aesthetic improvement, stable over time. Perioral suspension with fascia lata graft is a surgical alternative when dynamic reanimation is not feasible. # 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La paralysie faciale est responsable d’une morbidité psychosociale [1,2], liée à ses troubles esthétiques et fonctionnels : masticatoire, phonatoire et continence labiale, rendant obligatoire la chirurgie palliative. Actuellement les réhabilitations dynamiques donnent les meilleurs résultats. Il n’est pas toujours possible de réaliser un transfert dynamique [3], notamment en cas de paralysie associée du V ou d’altération de l’état général. Dans de tels cas, nous utilisons la suspension statique commissurale par fascia lata (8 cas en 9 ans). Il s’agit d’une technique décrite initialement par Gillies en 1934 [4]. L’objectif de cet article est de préciser les points importants de cette technique chirurgicale et d’évaluer son résultat à long terme.
(Fig. 3). On peut également tunneliser une troisième bandelette jusqu’à l’aile narinaire pour traiter un collapsus narinaire associé, au prix d’une autre cicatrice plus haute dans le sillon nasogénien. La troisième étape est la tunnelisation transjugale en direction de la région temporale en passant au travers de la boule de Bichat à la face profonde de l’arcade zygomatique. Ce geste est réalisé assez simplement par une incision temporopariétale. L’aponévrose du muscle temporal est incisée verticalement. Une pince type bengolea est glissée à la face profonde de l’aponévrose au travers de la syssarcose de la boule de Bichat et à la face profonde du masséter jusqu’à l’incision commissurale. L’extrémité du greffon de fascia lata est saisie dans la pince et attirée jusque dans la tempe (Fig. 4). Depuis le sillon, comme pour la myoplastie et pour être au plus près de l’anatomie on passe le fascia dans le
Note technique La technique chirurgicale que nous réalisons se divise en quatre étapes. Le prélèvement de fascia lata est réalisé par deux incisions courtes sur la face latérale de la cuisse (Fig. 1). On prélève une bande de 20 à 25 mm de largeur et d’une longueur adaptée au patient, en moyenne de 24 cm dans notre série (Fig. 2). Le site de prélèvement aponévrotique n’est pas suturé. La peau est fermée en deux plans après mise en place d’un drain de Redon. On réalise ensuite l’ancrage péribuccal : le principe est d’amener le greffon jusqu’à la ligne médiane pour éviter l’attraction du côté sain lors de la mimique (Fig. 3). Une incision de deux centimètres est réalisée dans le sillon nasogénien au niveau de la commissure du côté pathologique. On crée un tunnel horizontal dans l’épaisseur du muscle orbiculaire en direction de la ligne médiane aussi bien au niveau de la lèvre supérieure, que de la lèvre inférieure. De courtes incisions verticales permettent de contrôler ce trajet, l’une à la partie moyenne des lèvres paralysées, l’autre du côté opposé sain, afin de servir de point d’ancrage. La bandelette de fascia lata est divisée en deux dans le sens de la longueur, de façon à glisser un fragment dans la lèvre supérieure et l’autre dans la lèvre inférieure, jusqu’à la ligne médiane, où on réalise deux points d’amarrage à l’orbiculaire sain controlatéral
Figure 1 Tracé des incisions du prélèvement de fascia lata à sa partie distale.
Pour citer cet article : Graillon N, et al. Suspension statique commissurale labiale par fascia lata en traitement palliatif de la paralysie faciale. Un résultat stable dans le temps. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.009
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Suspension statique commissurale labiale par fascia lata
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Figure 3 Greffon mis en place au niveau de l’orbiculaire des lèvres et de l’aile du nez.
Figure 2 Greffon de fascia lata prélevé et découpé en trois bandelettes à sa portion distale.
plan du SMAS sur 2 cm en arrière du sillon puis on plonge dans la boule de Bichat pour rejoindre la région temporale. Le passage se fait ensuite par glissement de la bengolea dans l’angle entre le zygoma et la colonne externe de l’orbite, où se trouve le prolongement temporal de la boule de Bichat sous le feuillet superficiel de l’aponévrose temporale. L’incision du sillon nasogénien est alors fermée. Enfin, on réalise l’ancrage temporal, le fascia est mis en tension afin d’obtenir le meilleur résultat, une légère surcorrection est apportée. On suture cette bandelette à l’aponévrose du muscle temporal en arrière de l’incision par quatre points de PDS 4/0 (Fig. 4 et 5). On peut aussi dans la région temporale si le muscle est en état se fixer non pas à l’aponévrose mais à la lame d’insertion du temporal pour obtenir une suspension « semi-active ».
présentait un trismus avec fibrose du muscle temporal et un patient présentait une altération de l’état général interdisant un transfert actif. Deux patients présentaient un antécédent de radiothérapie au niveau de la joue. Un patient avait présenté une infection sur matériel de suspension en Gore-Tex, que nous avons remplacé, à distance de l’infection, par un greffon de fascia lata. Tous les patients ont noté une importante amélioration fonctionnelle postopératoire au niveau de la mastication et de la phonation. Les deux patients ayant bénéficié d’une remise en tension de l’aile nasale ont noté une légère amélioration de la ventilation nasale. Du point de vue esthétique, on retrouvait une amélioration statique par symétrisation des commissures et une amélioration dynamique par le maintien en bonne position de la commissure paralysée lors du sourire. La durée d’hospitalisation variait entre 2 et 4 jours. Nous avons recensé peu de complications. Une patiente a présenté une fonte de la bandelette supérieure, en raison de l’exposition en bouche de la greffe passée inaperçue pendant la tunnelisation, sans retentissement important sur le résultat. Quatre patients ont présenté des douleurs à l’appui sur le membre inférieur
Résultats Nous avons réalisé une suspension statique commissurale par fascia lata entre 2003 et 2012 chez huit patients, 5 femmes et 3 hommes, de 19 à 85 ans (moyenne d’âge 50 ans). La paralysie faciale faisait suite à une exérèse tumorale (tumeurs parotidiennes, neurinome) pour 4 patients (50 %), à un accident vasculaire cérébral pour 2 patients (25 %), à une séquelle de varicelle néonatale pour un patient (12,5 %) et était d’origine congénitale pour un patient (12,5 %). Quatre patients présentaient une paralysie associée du V documentée par un électromyogramme, une patiente
Figure 4 Greffon de fascia lata après tunnelisation. Réglage de la traction.
Pour citer cet article : Graillon N, et al. Suspension statique commissurale labiale par fascia lata en traitement palliatif de la paralysie faciale. Un résultat stable dans le temps. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.009
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N. Graillon et al.
Figure 5 Schéma représentant la mise en place du fascia lata et son passage à la face profonde du masséter et de l’arcade zygomatique après incision de l’aponévrose temporale et rejoignant l’orbiculaire controlatéral.
pendant le premier mois. Une patiente a présenté un sérum au niveau du site de prélèvement ayant nécessité une ponction. Le patient qui avait présenté une infection sur le matériel en Gore-Tex a présenté un abcès dans les suites opératoires, drainé et traité par antibiotique, sans destruction du greffon. Nous avons suivi régulièrement les patients sauf un patient décédé. Les résultats étaient stables avec un suivi de deux à huit ans (Fig. 6—9).
Discussion L’amélioration de certains détails techniques nous a permis de garder la suspension statique dans notre arsenal thérapeutique. La seule fixation à la commissure expose à la distension de l’orbiculaire paralysé entre le greffon et le côté sain. Le fait d’étendre le fascia lata jusqu’à la ligne médiane évite cette déformation inéluctable. Les échecs de la suspension ne sont pas dus à la disparition du greffon, mais à la persistance d’une zone paralysée, fragile, qui se déforme sous l’influence de la traction du côté sain ce d’autant que les indications de ces suspensions passives s’adressent souvent à des patients âgés. Notre étude montre
que les résultats de la suspension statique commissurale par fascia lata sont stables dans le temps, avec un recul de 2 à 8 ans. La réalisation d’un hamac de fascia lata entre la fosse temporale, point fixe et les lèvres du côté sain permet un maintien de l’ensemble des parties molles du tiers inférieur paralysé. La fixation proximale du greffon au niveau de l’aponévrose temporale permet d’obtenir un vecteur de traction supérieur et postérieur, donnant un résultat plus naturel qu’une fixation zygomatique ou au fascia parotidien, recommandée par d’autres équipes [3], et offre un point de fixation solide. Le passage sous l’arcade zygomatique et le masséter a permis une nette amélioration de nos résultats esthétiques. La traction sur la commissure se fait exactement dans l’axe du grand zygomatique et en profondeur par rapport aux téguments de la joue. Ceci évite la striction des tissus superficiels au contact du greffon, responsable d’une déformation de la joue avec souvent un sillon jugal oblique disgracieux qui desservait la technique. L’incision au niveau du sillon nasogénien permet de recréer un sillon du côté paralysé. En l’absence de sillon
Figure 6 Photographies d’une patiente présentant une paralysie faciale droite de face au repos préopératoire (A), à 6 mois postopératoire (B), à 2 ans postopératoire. Résultat stable dans le temps. Pour citer cet article : Graillon N, et al. Suspension statique commissurale labiale par fascia lata en traitement palliatif de la paralysie faciale. Un résultat stable dans le temps. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.009
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Suspension statique commissurale labiale par fascia lata
Figure 7
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Photographie de face au sourire préopératoire (A), à 6 mois postopératoire (B), à 2 ans postopératoire (C).
Figure 8 Photographies d’un patient présentant une paralysie faciale droite de face au repos préopératoire (A), à 6 mois postopératoire (B), à 2 ans postopératoire. Résultat stable dans le temps.
nasogénien marqué du côté sain certains auteurs proposent de réaliser une incision de type lifting associé à un décollement jusqu’au modiolus [3]. La suspension statique commissurale labiale n’a pas d’effet dynamique de correction de la paralysie faciale [5]. Cependant d’un point de vue esthétique, les patients sont améliorés au repos par la symétrisation des deux commissures, et lors du sourire par la rétention de la commissure pathologique par le greffon qui contre balance l’hypertonie controlatérale. Les patients notent également une amélioration fonctionnelle lors de l’élocution et de la mastication grâce au maintien en place des parties molles du côté paralysé. La suspension de la commissure paralysée permet également d’éviter l’incontinence salivaire. Parmi les patients revus, aucun n’a présenté de récidive de la déformation. Le fascia lata est un greffon
dont la stabilité dans le temps (8 ans dans notre série) est bonne. Mieux que le Gore-Tex prôné par Levet et Jost [6] qui présente un risque d’exposition, source d’infection nécessitant son retrait [6,7], le fascia lata est utilisé pour sa faible capacité de distension et sa bonne tolérance par l’organisme. Les complications de ce type de prélèvement sont rares. On retrouve dans la littérature des douleurs postopératoires [5], des sérums, des hématomes postopératoires [8], des hernies musculaires [9], qui peuvent être symptomatique chez le sujet sportif. Les complications sont favorisées par les prélèvements larges [8]. La suspension statique commissurale labiale, a peu de place dans la littérature, contrairement aux techniques de myoplasties et de greffes nerveuses. Cependant ces techniques qui doivent être proposées dès qu’elles sont réalisables, en raison de la récupération dynamique [5] qu’elles peuvent
Figure 9 Photographie de face au sourire préopératoire (A), à 6 mois postopératoire (B), à 2 ans postopératoire (C). Effet de rétention du greffon du côté paralysé. Pour citer cet article : Graillon N, et al. Suspension statique commissurale labiale par fascia lata en traitement palliatif de la paralysie faciale. Un résultat stable dans le temps. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.009
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apporter, ne sont pas réalisables chez tous les patients. Ainsi la suspension passive de la commissure labiale paralysée garde ses indications en cas de paralysie associée du V rendant inutilisables les muscles masticateurs, et chez les sujets fragiles ou souhaitant éviter une intervention complexe.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Ghali S, MacQuillan A, Grobbelaar AO. Reanimation of the middle and lower face in facial paralysis: review of the literature and personal approach. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011;64(4) 423—31. [2] Coulson SE, O’dwyer NJ, Adams RD, Croxson GR. Expression of emotion and quality of life after facial nerve paralysis. Otol Neurotol 2004;25(6)1014—9.
[3] Leckenby JI, Harrison DH, Grobbelaar AO. Static support in the facial palsy patient: a case series of 51 patients using tensor fascia lata slings as the sole treatment for correcting the position of the mouth. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014;67(3)350—7. [4] Gillies H. Experiences with fascia lata grafts in the operative treatment of facial paralysis: (section of otology and section of laryngology). Proc R Soc Med 1934;27(10)1372—82. [5] Labbé D, Bénateau H. Indications for labial reanimation in facial paralysis. Ann Chir Plast Esthet 2002;47(5)592—600. [6] Levet Y, Jost G. Use of polytetrafluoroethylene (Gore-Tex ePTFE Soft Tissue Patch) for suspension of former facial paralysis and as reconstructive tissue. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1987; 104(1)65—9. [7] Constantinides M, Galli SK, Miller PJ. Complications of static facial suspensions with expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE). Laryngoscope 2001;111(12)2114—21. [8] Dubiel WT, Wigren A. Functional status of the lower extremity after resection of fascia lata. A clinical and physiological followup study in patients with fascia lata heart valve replacement. Acta Orthop Scand 1974;45(4)599—613. [9] Naugle Jr TC. Complications of fascia lata harvesting for ptosis surgery. Br J Ophthalmol 1998;82(3)333—4.
Pour citer cet article : Graillon N, et al. Suspension statique commissurale labiale par fascia lata en traitement palliatif de la paralysie faciale. Un résultat stable dans le temps. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.009
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MOTS CLÉS Paralysie faciale ; Fascia lata ; Suspension commissurale labiale
Résumé Les réhabilitations dynamiques représentent les traitements de référence de la paralysie faciale dans la symétrisation de la commissure labiale et du sourire. Ces techniques ne sont pas toujours réalisables, dans de tels cas nous réalisons une suspension commissurale labiale par fascia lata. Cependant beaucoup d’équipes reprochent à cette technique la récidive à court terme de la déformation. Nous décrivons dans cet article les détails de la technique chirurgicale que nous réalisons pour améliorer le résultat esthétique et la stabilité dans le temps, ainsi que les résultats et les complications rencontrées. La bandelette de fascia lata est suturée au-delà de la ligne médiale à l’orbiculaire des lèvres controlatéral sain après une tunnelisation au travers de l’orbiculaire des lèvres supérieure et inférieure. La bandelette de fascia lata est ensuite tunnélisée au travers de la boule de Bichat puis sous l’arcade zygomatique jusque dans la région temporale, où l’aponévrose temporale est incisée pour laisser place à la bandelette de fascia lata qui est fixée à la face externe de l’aponévrose temporale, en appliquant une légère surcorrection au niveau de la commissure labiale. De 2003 à 2012, 8 patients ont bénéficié de cette technique de réhabilitation. Les résultats montraient une amélioration esthétique immédiate, stable dans le temps, ce qui fait de la suspension commissurale par fascia lata une alternative chirurgicale lorsque les réhabilitations dynamiques ne sont pas réalisables. # 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Graillon). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.009 0294-1260/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Graillon N, et al. Suspension statique commissurale labiale par fascia lata en traitement palliatif de la paralysie faciale. Un résultat stable dans le temps. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.009
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Summary Dynamic facial reanimation with free muscle or nerve transfers represents the mainstay of facial paralysis treatments particularly for perioral area and smile. These techniques are not always feasible, in such cases we perform a perioral suspension with fascia lata graft. However many teams blame this technique for short-term recurrence of the deformity. We describe in this paper details of our surgical technique, to improve the aesthetic result and stability over time, and the results and complications encountered. Fascia lata graft was sutured beyond the midline to the contralateral healthy lips, after tunneling through upper and lower orbicularis oris. Fascia lata graft was then tunneled through the buccal fat pad, then under the zygomatic arch to the temporal region, where the temporal aponeurosis was incised to make way for the fascia lata graft, which was fixed to the outer face of the temporal aponeurosis, applying slight overcorrection to the oral commissure. From 2003 to 2012, we performed this procedure on 8 patients. Results showed an immediate aesthetic improvement, stable over time. Perioral suspension with fascia lata graft is a surgical alternative when dynamic reanimation is not feasible. # 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La paralysie faciale est responsable d’une morbidité psychosociale [1,2], liée à ses troubles esthétiques et fonctionnels : masticatoire, phonatoire et continence labiale, rendant obligatoire la chirurgie palliative. Actuellement les réhabilitations dynamiques donnent les meilleurs résultats. Il n’est pas toujours possible de réaliser un transfert dynamique [3], notamment en cas de paralysie associée du V ou d’altération de l’état général. Dans de tels cas, nous utilisons la suspension statique commissurale par fascia lata (8 cas en 9 ans). Il s’agit d’une technique décrite initialement par Gillies en 1934 [4]. L’objectif de cet article est de préciser les points importants de cette technique chirurgicale et d’évaluer son résultat à long terme.
(Fig. 3). On peut également tunneliser une troisième bandelette jusqu’à l’aile narinaire pour traiter un collapsus narinaire associé, au prix d’une autre cicatrice plus haute dans le sillon nasogénien. La troisième étape est la tunnelisation transjugale en direction de la région temporale en passant au travers de la boule de Bichat à la face profonde de l’arcade zygomatique. Ce geste est réalisé assez simplement par une incision temporopariétale. L’aponévrose du muscle temporal est incisée verticalement. Une pince type bengolea est glissée à la face profonde de l’aponévrose au travers de la syssarcose de la boule de Bichat et à la face profonde du masséter jusqu’à l’incision commissurale. L’extrémité du greffon de fascia lata est saisie dans la pince et attirée jusque dans la tempe (Fig. 4). Depuis le sillon, comme pour la myoplastie et pour être au plus près de l’anatomie on passe le fascia dans le
Note technique La technique chirurgicale que nous réalisons se divise en quatre étapes. Le prélèvement de fascia lata est réalisé par deux incisions courtes sur la face latérale de la cuisse (Fig. 1). On prélève une bande de 20 à 25 mm de largeur et d’une longueur adaptée au patient, en moyenne de 24 cm dans notre série (Fig. 2). Le site de prélèvement aponévrotique n’est pas suturé. La peau est fermée en deux plans après mise en place d’un drain de Redon. On réalise ensuite l’ancrage péribuccal : le principe est d’amener le greffon jusqu’à la ligne médiane pour éviter l’attraction du côté sain lors de la mimique (Fig. 3). Une incision de deux centimètres est réalisée dans le sillon nasogénien au niveau de la commissure du côté pathologique. On crée un tunnel horizontal dans l’épaisseur du muscle orbiculaire en direction de la ligne médiane aussi bien au niveau de la lèvre supérieure, que de la lèvre inférieure. De courtes incisions verticales permettent de contrôler ce trajet, l’une à la partie moyenne des lèvres paralysées, l’autre du côté opposé sain, afin de servir de point d’ancrage. La bandelette de fascia lata est divisée en deux dans le sens de la longueur, de façon à glisser un fragment dans la lèvre supérieure et l’autre dans la lèvre inférieure, jusqu’à la ligne médiane, où on réalise deux points d’amarrage à l’orbiculaire sain controlatéral
Figure 1 Tracé des incisions du prélèvement de fascia lata à sa partie distale.
Pour citer cet article : Graillon N, et al. Suspension statique commissurale labiale par fascia lata en traitement palliatif de la paralysie faciale. Un résultat stable dans le temps. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.009
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Figure 3 Greffon mis en place au niveau de l’orbiculaire des lèvres et de l’aile du nez.
Figure 2 Greffon de fascia lata prélevé et découpé en trois bandelettes à sa portion distale.
plan du SMAS sur 2 cm en arrière du sillon puis on plonge dans la boule de Bichat pour rejoindre la région temporale. Le passage se fait ensuite par glissement de la bengolea dans l’angle entre le zygoma et la colonne externe de l’orbite, où se trouve le prolongement temporal de la boule de Bichat sous le feuillet superficiel de l’aponévrose temporale. L’incision du sillon nasogénien est alors fermée. Enfin, on réalise l’ancrage temporal, le fascia est mis en tension afin d’obtenir le meilleur résultat, une légère surcorrection est apportée. On suture cette bandelette à l’aponévrose du muscle temporal en arrière de l’incision par quatre points de PDS 4/0 (Fig. 4 et 5). On peut aussi dans la région temporale si le muscle est en état se fixer non pas à l’aponévrose mais à la lame d’insertion du temporal pour obtenir une suspension « semi-active ».
présentait un trismus avec fibrose du muscle temporal et un patient présentait une altération de l’état général interdisant un transfert actif. Deux patients présentaient un antécédent de radiothérapie au niveau de la joue. Un patient avait présenté une infection sur matériel de suspension en Gore-Tex, que nous avons remplacé, à distance de l’infection, par un greffon de fascia lata. Tous les patients ont noté une importante amélioration fonctionnelle postopératoire au niveau de la mastication et de la phonation. Les deux patients ayant bénéficié d’une remise en tension de l’aile nasale ont noté une légère amélioration de la ventilation nasale. Du point de vue esthétique, on retrouvait une amélioration statique par symétrisation des commissures et une amélioration dynamique par le maintien en bonne position de la commissure paralysée lors du sourire. La durée d’hospitalisation variait entre 2 et 4 jours. Nous avons recensé peu de complications. Une patiente a présenté une fonte de la bandelette supérieure, en raison de l’exposition en bouche de la greffe passée inaperçue pendant la tunnelisation, sans retentissement important sur le résultat. Quatre patients ont présenté des douleurs à l’appui sur le membre inférieur
Résultats Nous avons réalisé une suspension statique commissurale par fascia lata entre 2003 et 2012 chez huit patients, 5 femmes et 3 hommes, de 19 à 85 ans (moyenne d’âge 50 ans). La paralysie faciale faisait suite à une exérèse tumorale (tumeurs parotidiennes, neurinome) pour 4 patients (50 %), à un accident vasculaire cérébral pour 2 patients (25 %), à une séquelle de varicelle néonatale pour un patient (12,5 %) et était d’origine congénitale pour un patient (12,5 %). Quatre patients présentaient une paralysie associée du V documentée par un électromyogramme, une patiente
Figure 4 Greffon de fascia lata après tunnelisation. Réglage de la traction.
Pour citer cet article : Graillon N, et al. Suspension statique commissurale labiale par fascia lata en traitement palliatif de la paralysie faciale. Un résultat stable dans le temps. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.009
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Figure 5 Schéma représentant la mise en place du fascia lata et son passage à la face profonde du masséter et de l’arcade zygomatique après incision de l’aponévrose temporale et rejoignant l’orbiculaire controlatéral.
pendant le premier mois. Une patiente a présenté un sérum au niveau du site de prélèvement ayant nécessité une ponction. Le patient qui avait présenté une infection sur le matériel en Gore-Tex a présenté un abcès dans les suites opératoires, drainé et traité par antibiotique, sans destruction du greffon. Nous avons suivi régulièrement les patients sauf un patient décédé. Les résultats étaient stables avec un suivi de deux à huit ans (Fig. 6—9).
Discussion L’amélioration de certains détails techniques nous a permis de garder la suspension statique dans notre arsenal thérapeutique. La seule fixation à la commissure expose à la distension de l’orbiculaire paralysé entre le greffon et le côté sain. Le fait d’étendre le fascia lata jusqu’à la ligne médiane évite cette déformation inéluctable. Les échecs de la suspension ne sont pas dus à la disparition du greffon, mais à la persistance d’une zone paralysée, fragile, qui se déforme sous l’influence de la traction du côté sain ce d’autant que les indications de ces suspensions passives s’adressent souvent à des patients âgés. Notre étude montre
que les résultats de la suspension statique commissurale par fascia lata sont stables dans le temps, avec un recul de 2 à 8 ans. La réalisation d’un hamac de fascia lata entre la fosse temporale, point fixe et les lèvres du côté sain permet un maintien de l’ensemble des parties molles du tiers inférieur paralysé. La fixation proximale du greffon au niveau de l’aponévrose temporale permet d’obtenir un vecteur de traction supérieur et postérieur, donnant un résultat plus naturel qu’une fixation zygomatique ou au fascia parotidien, recommandée par d’autres équipes [3], et offre un point de fixation solide. Le passage sous l’arcade zygomatique et le masséter a permis une nette amélioration de nos résultats esthétiques. La traction sur la commissure se fait exactement dans l’axe du grand zygomatique et en profondeur par rapport aux téguments de la joue. Ceci évite la striction des tissus superficiels au contact du greffon, responsable d’une déformation de la joue avec souvent un sillon jugal oblique disgracieux qui desservait la technique. L’incision au niveau du sillon nasogénien permet de recréer un sillon du côté paralysé. En l’absence de sillon
Figure 6 Photographies d’une patiente présentant une paralysie faciale droite de face au repos préopératoire (A), à 6 mois postopératoire (B), à 2 ans postopératoire. Résultat stable dans le temps. Pour citer cet article : Graillon N, et al. Suspension statique commissurale labiale par fascia lata en traitement palliatif de la paralysie faciale. Un résultat stable dans le temps. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.009
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Suspension statique commissurale labiale par fascia lata
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Photographie de face au sourire préopératoire (A), à 6 mois postopératoire (B), à 2 ans postopératoire (C).
Figure 8 Photographies d’un patient présentant une paralysie faciale droite de face au repos préopératoire (A), à 6 mois postopératoire (B), à 2 ans postopératoire. Résultat stable dans le temps.
nasogénien marqué du côté sain certains auteurs proposent de réaliser une incision de type lifting associé à un décollement jusqu’au modiolus [3]. La suspension statique commissurale labiale n’a pas d’effet dynamique de correction de la paralysie faciale [5]. Cependant d’un point de vue esthétique, les patients sont améliorés au repos par la symétrisation des deux commissures, et lors du sourire par la rétention de la commissure pathologique par le greffon qui contre balance l’hypertonie controlatérale. Les patients notent également une amélioration fonctionnelle lors de l’élocution et de la mastication grâce au maintien en place des parties molles du côté paralysé. La suspension de la commissure paralysée permet également d’éviter l’incontinence salivaire. Parmi les patients revus, aucun n’a présenté de récidive de la déformation. Le fascia lata est un greffon
dont la stabilité dans le temps (8 ans dans notre série) est bonne. Mieux que le Gore-Tex prôné par Levet et Jost [6] qui présente un risque d’exposition, source d’infection nécessitant son retrait [6,7], le fascia lata est utilisé pour sa faible capacité de distension et sa bonne tolérance par l’organisme. Les complications de ce type de prélèvement sont rares. On retrouve dans la littérature des douleurs postopératoires [5], des sérums, des hématomes postopératoires [8], des hernies musculaires [9], qui peuvent être symptomatique chez le sujet sportif. Les complications sont favorisées par les prélèvements larges [8]. La suspension statique commissurale labiale, a peu de place dans la littérature, contrairement aux techniques de myoplasties et de greffes nerveuses. Cependant ces techniques qui doivent être proposées dès qu’elles sont réalisables, en raison de la récupération dynamique [5] qu’elles peuvent
Figure 9 Photographie de face au sourire préopératoire (A), à 6 mois postopératoire (B), à 2 ans postopératoire (C). Effet de rétention du greffon du côté paralysé. Pour citer cet article : Graillon N, et al. Suspension statique commissurale labiale par fascia lata en traitement palliatif de la paralysie faciale. Un résultat stable dans le temps. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.009
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N. Graillon et al.
apporter, ne sont pas réalisables chez tous les patients. Ainsi la suspension passive de la commissure labiale paralysée garde ses indications en cas de paralysie associée du V rendant inutilisables les muscles masticateurs, et chez les sujets fragiles ou souhaitant éviter une intervention complexe.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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[3] Leckenby JI, Harrison DH, Grobbelaar AO. Static support in the facial palsy patient: a case series of 51 patients using tensor fascia lata slings as the sole treatment for correcting the position of the mouth. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014;67(3)350—7. [4] Gillies H. Experiences with fascia lata grafts in the operative treatment of facial paralysis: (section of otology and section of laryngology). Proc R Soc Med 1934;27(10)1372—82. [5] Labbé D, Bénateau H. Indications for labial reanimation in facial paralysis. Ann Chir Plast Esthet 2002;47(5)592—600. [6] Levet Y, Jost G. Use of polytetrafluoroethylene (Gore-Tex ePTFE Soft Tissue Patch) for suspension of former facial paralysis and as reconstructive tissue. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1987; 104(1)65—9. [7] Constantinides M, Galli SK, Miller PJ. Complications of static facial suspensions with expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE). Laryngoscope 2001;111(12)2114—21. [8] Dubiel WT, Wigren A. Functional status of the lower extremity after resection of fascia lata. A clinical and physiological followup study in patients with fascia lata heart valve replacement. Acta Orthop Scand 1974;45(4)599—613. [9] Naugle Jr TC. Complications of fascia lata harvesting for ptosis surgery. Br J Ophthalmol 1998;82(3)333—4.
Pour citer cet article : Graillon N, et al. Suspension statique commissurale labiale par fascia lata en traitement palliatif de la paralysie faciale. Un résultat stable dans le temps. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.05.009