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Évaluation de la technique Chevalier pour la prévention des séquelles dans la paralysie faciale périphérique
Contribution originale
Savoirs Teresa Cristina B. Penteadoa José Ricardo Gurgel Testab Marcos Luiz Antunesc Anne-Marie Chevalierd
Évaluation de la technique Chevalier pour la prévention des séquelles dans la paralysie faciale périphérique Evaluation of the Chevalier method for the prevention of sequelae after peripheral facial nerve palsy L’évolution de la paralysie faciale a été étudiée et doit être suivie par les praticiens depuis le début. Cet article, rédigé par des confrères brésiliens en français, est une étude cas-témoins du traitement selon une méthode française.
Summary Objectif: Évaluer si la méthode de « Rééducation Faciale » (RF), de Chevalier, qui commence dès la phase aigüe de la paralysie faciale, est bénéfique aux patients qui ont eu une récupération avec séquelles. Méthode: Nous avons suivi, durant 1 an, 20 patients à leur 1re crise de paralysie faciale périphérique (PFP) idiopathique, de degré modéré à sévère selon House-Brackmann. Ils ont été repartis en: 1) Groupe d’Etude: 10 patients qui ont été traités selon la RF entre le 1er et le 15e jour après l’installation de la PFP et qui ont développé des séquelles au cours de leur récupération. 2) Groupe Témoin: patients qui ont développé des séquelles et qui n’ont pas été soumis à la Rééducation Faciale. Les deux groupes ont été évalués selon 2 échelles différentes: House-Brackmann et FGS. Les résultats ont été analysés statistiquement. Résultats: Les séquelles sont apparues vers le 4e mois après l’installation de la PFP, dans les deux groupes; quand les séquelles sont apparues, le groupe soumis à Rééducation Faciale a présenté une meilleure fonction faciale comparéE au groupe Témoin et cette différence a persisté jusqu’à la conclusion de l’étude. Conclusion: Les patients soumis à la technique Rééducation Faciale de Chevalier et qui ont développé des séquelles au cours de la récupération, ont eu une fonction faciale meilleure que les patients du groupe Témoin. Niveau de preuve: Niveau 3 (étude thérapeutique cas témoin)
Objective: Evaluate the Facial Rehabilitation method by Chevalier in order to determine whether its application from the acute phase of peripheral facial nerve palsy has a beneficial effect for patients who recover with sequelae. Method:Twenty persons who presented their first episode of mild to severe peripheral facial nerve palsy (House-Brackmann classification) were followed one year. The patients were divided into 1) the study group: 10 patients treated with the Chevalier method from day 1 to 15 after symptom onset who developed sequelae; and 2) the control group: patients who developed sequelae but were not treated with the Chevalier method. Both groups were assessed with the HouseBrackmann and FGS scales. Statistical analysis was performed. Results: In both groups sequelae developed around the fourth month after the episode of palsy. When sequelae developed, facial function was better in the Chevalier group than in the control group; this difference persisted to the end of the study. Conclusions: Patients treated with the Facial Rehabilitation method described by Chevalier and who develop sequelae during the recovery period have better facial function than patients in a control group. Level of evidence: Level 3 (therapeutic study, case control study)
MOTS CLES
KEY WORDS
Rééducation faciale – FGS – Paralysie faciale – Syncinésies
Facial reeducation – FGS – Facial palsy – Syncinesis
© 2009. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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Résumé
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résultats quantitatifs. Ils ont montré statistiquement que le FGS est plus sensible pour détecter la récupération des patients [6, 7]. Une étude de la littérature sur le traitement de la PFP idiopathique révèle que, son étiologie n’étant pas totalement connue, les choix de traitement sont controversés et très variés. Il est difficile d’évaluer une pratique thérapeutique car le taux de patients qui ont une récupération spontanée complète est très élevé [2]. La réhabilitation faciale est souvent négligée du fait de l’absence d’études scientifiques qui confirment son efficacité [9]. Dans la réha« N’oublions pas que le visage bilitation faciale, les modaest le miroir de l’âme, le reflet lités typiques de traitement de l’individu, son passeport. Il sont les exercices globaux, a une sorte d’éloquence les massages et/ou l’élecsilencieuse qui parle sans trostimulation. Ces techparler et sans agir, mais agit niques ne tiennent pas compte des spécificités néanmoins sur l’autre. Il doit anatomiques et physioloparler, se taire, se déguiser giques de la face. En réaautant que s’exprimer et se lité, on les accuse de prodévoiler. » (Chevalier) voquer des séquelles plus graves que celles produites par l’évolution spontanée de la pathologie [9]. Cependant, ceux qui travaillent avec des patients présentant une paralysie faciale sont conscients de la possibilité du développement des séquelles et de la nécessité d’une méthode de réhabilitation qui permette la récupération adéquate de la fonction faciale. En France, la kinésithérapeute AM Chevalier a développé, durant plus de 30 ans d’expérience en réhabilition faciale, une technique qui a pour but la prise des conduites de prévention du développement des séquelles. Cette thérapie s’appelle « Rééducation Faciale » (RF) [1]. L’objectif de cette étude est d’évaluer si la technique « Rééducation Faciale » de Chevalier, appliquée dès le début du traitement de la PFP idiopathique, est bénéfique aux patients qui développent des séquelles, comparé aux patients qui présentent des séquelles avec une récupération spontanée.
La méthode Échantillonnage De mars 2002 à novembre 2003, nous avons étudié 20 patients, de 18 à 60 ans, après la première crise de PFP unilatérale, d’origine idiopathique, sans d’autres pathologies associées. Ils ont fréquenté l´hôpital de Médecine de l’Université Fédérale de São Paulo - Bureau de Consultation du Nerf Facial de la Discipline ORL. Chaque patient a participé à cette étude durant un an à partir de la date d’installation de la PFP. Ils ont été classés en grade modéré à sévère selon la cotation de House-Brackmann. Ils ont présenté un bon pronostic après les tests életro-physiolo-
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L
a paralysie faciale périphérique (PFP) idiopathique est la plus fréquente et consiste dans une atteinte aigüe du nerf facial, d’étiologie inconnue, diagnostiquée par l’exclusion d’autres causes, entraînant une paralysie complète ou partielle de la mimique faciale, en général unilatérale [1, 2]. Il n’y a pas de prédilection de sexe, race ou hémiface et l’âge varie de 18 à 60 ans [2, 3]. La récupération incomplète de la fonction faciale après la PFP idiopathique se produit dans 30 % des cas et se caractérise par la présence de séquelles comme la parésie résiduelle, les contractures et les syncinésies [3]. May [4] a défini la syncinésie comme une synchronisation anormale du mouvement qui se produit entre l’activité réflexe et volontaire des muscles qui en général ne se contractent pas conjointement. Les séquelles apparaissent au cours de la récupération de la PFP et les causes ne sont pas encore bien définies, bien que plusieurs théories essaient de les expliquer, comme : la régénération anormale liant l’axone à un groupe musculaire inapproprié, la remyélinisation défectueuse au cours de la régénération des fibres nerveuses, l’hyperexcitabilité nucléaire et d’autres possibilités d’interaction neurale avec le système nerveux [4, 5]. Un paramètre pronostic qui permette de différencier avec certitude comment sera la récupération de chaque patient n’a pas encore été défini. Pour savoir le degré de dégénérescence axonale dans la phase aigüe de la PFP, on utilise les tests électrophysiologiques avec le stimulateur de Hilger [1] et l’électroneurographie. Sur les méthodes d’évaluation de la PFP, on n’a toujours pas trouvé un a. Maître, Professeur des système satisfaisant pour Universités, kinésithérapeute du Service du Nerf Facial, Hôpital décrire avec exactitude la Paulista de Médicine/Université fonction faciale et suivre le Fédérale de São Paulo - Brésil. développement de la réb. Oto-rhino-laryngologiste, Docteur, Professeur des cupération ainsi que l’effiUniversités, Chef du Service du cacité du traitement [6]. Nerf Facial, Hôpital Paulista de Selon Henkelmann et May Médicine/Université Fédérale de São Paulo - Brésil. [7], même si la cotation de c. Oto-rhino-laryngologiste, House-Brackman [8] (HB) Docteur, Professeur des est couramment utilisée, il Universités, Médecin-adjoint du Service ORL , Hôpital Paulista de y a des limitations. Cette Médicine/Université Fédérale de échelle n’est pas suffisamSão Paulo - Brésil. ment sensible aux changed. MCMK, ex-responsable du Service Rééducation, Hôpital ments survenus au long de Saint-Michel/Paris-France ; la récupération faciale et la chargée d´enseignement. classification du patient déAuteur-correspondant : pend d’une évaluation préTeresa Cristina B. Penteado cise [7]. Ross et al. [6] ont Av. Chibarás, 290/161 proposé un système d’évaCEP: 04076-900 São Paulo/SP – Brasil luation : le Facial Grading E-mail : [email protected] System (FGS) ; il s’agit d’un outil simple et d’applicaArticle reçu le 14/11/2007 Accepté le 20/03/2009 tion rapide qui fournit des
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giques (une différence de moins de 2,0 mA entre les deux hémifaces no test de Hilger et pour l’életroneurographie moins de 90 % de fibres du nerf facial atteintes). Tous les patients ont reçu le traitement médical avec corticostéroïdes pendant 15 jours (prednisona, 1 mg/kg/jour en dose matinale unique) et antivirus (valaciclovir 500 mg, 3x/jour, pendant 5 jours), outre les soins oculaires. Ces patients ont été divisés en deux groupes. Groupe d’étude Ce groupe comprend 10 patients traités selon la RF entre le 1er et le 15e jour après l’installation de la PFP et qui ont développé des séquelles au cours de leur récupération. Ils ont eu une évaluation hebdomadaire durant le 1er mois puis mensuelle jusqu’à la fin d’étude. Groupe témoin Ce groupe comprend 10 patients qui ont présenté des séquelles durant leur récupération et qui n’ont pas été soumis à RF. Ils n’ont pas eu de contact avec les patients du groupe d’étude. Ils ont seulement reçu le traitement médical. Ils ont été inclus dans l’étude pour permettre le suivi du développement spontané de leur fonction faciale et qu’on puisse les comparer avec le groupe d’étude. Ils ont été examinés mensuellement jusqu’à la fin de l’étude.
gitale, assurant un travail musculaire isolé. La RF travaille en priorité les muscles constricteurs, les plus faibles de la face (orbiculaires des lèvres et des yeux), au détriment des autres muscles faciaux plus forts, les dilatateurs. Au début le patient ébauche une contraction, mais celle-ci ne doit pas être forcée afin de ne pas faire intervenir d’autres muscles. Eventuellement le miroir peut être utilisé pour que le patient ait une notion du mouvement facial symétrique, de la contraction correcte du muscle et de la présence des mouvements indésirables, qu’il apprendra à inhiber – surtout les mouvements entre l’œil et la bouche. Dans la RF, l’adaptation du tonus est essentielle à la symétrie et au bon développement de la fonction musculaire ; pour cela on utilise la chaleur humide associée à l’étirement intrabuccal des muscles de l’hémiface paralysée par massage endobuccal (figure 1). Puisque le nerf facial est un nerf crânien, sa récupération est très lente ; ainsi la séance
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Technique de Rééducation Faciale (RF) [1]
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La RF a pour but de prévenir le développement des séquelles. La RF doit être commencée le plus tôt possible, afin que les individus qui éventuellement développeront des séquelles puissent, dès le début, profiter de ces conduites préventives. La technique consiste en exercices musculaires analytiques pour que les muscles travaillent de façon individuelle et non symétrique, ce qui empêche les associations des mouvements capables d’entraîner des syncinésies. Pendant la réalisation des exercices, les muscles qui ne participent pas au mouvement sont inhibés en étirement maximal par pression di-
Figure 1. Le massage endobuccal.
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et l’évaluation du kinésithérapeute peuvent être mensuelles afin de suivre la réinnervation et adapter le traitement. Le patient devra prendre en charge sa rééducation. Il doit être attentif à la possibilité d’apparition des mouvements indésirables pour les inhiber. Il réalisera chez lui un programme personnalisé de RF, avec la description de ses exercices, l’orientation pour le massage endobuccal (figure 1) ainsi qu’une feuille des soins (figure 2). En général la RF ne devra pas durer plus de 15 minutes, 2 fois par jour. Les spécifications d’exercices seront déterminées en fonction du bilan dressé. Sont indiqués 2 exercices : l’un pour l’œil, l’autre pour la bouche, avec 5 à 10 répétitions pour chacun. Les exercices ne seront jamais exécutés de manière globale et forcée car le muscle qui travaille ne doit pas présenter de fatigue.
en pourcentage estimé de la fonction, afin de fournir une valeur numérique aux études statistiques de la mesure de la fonction faciale. En raison de la difficulté à classer les différents résultats de l’évaluation, on a élargi cette échelle de points modifiée, en subdivisant les grades et en y ajoutant 5 catégories intermédiaires, avec une variation de 10 points entre eux (tableau I).
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Système FGS (Facial Grading System) [6] C’est un système d’évaluation du degré de la paralysie faciale proposé par Ross et al. [6]. Il est divise en 3 composantes : la symétrie de la face au repos ; l’amplitude du mouvement volontaire et la présence de syncinésies. Avec le FGS l’examinateur doit observer ces 3 composantes de
Systèmes d’évaluation de la paralysie faciale
S y s t ème de H ou s e Brackmann (HB) [8] Il mesure la fonction faciale par une cotation de I à VI: le grade I correspond à la face normale et le grade VI à la paralysie complète. Les différents grades sont une estimation générale de l’état de la face. House et Brackmann [8] aussi ont changé les 6 grades de leur échelle
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Figure 2. Rééducation Faciale - feuille de conseils remise au patient.
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Deux systèmes d’évaluation ont été utilisés : HouseBrackmann (HB) [8] et Facial Grading System (FGS) [6]. Tous les deux évaluent 3 paramètres : la symétrie de la face, la fonction musculaire et le degré des syncinésies. Tous les patients ont été évalués par 2 examinateurs indépendants et le résultat est la valeur moyenne des évaluations de chaque système. Bien que les systèmes d’évaluation aient des critères bien définis et soient reproductibles, nous avons opté pour 2 examinateurs pour avoir une méthode de contrôle interne de l’étude.
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la face du patient, en comparant le côté sain au côté paralysé. Chaque composante du FGS donne un résultat partiel ; le total est la somme des ces 3 composantes évaluées. Le résultat normal équivaut à 100. Une valeur égale à 0 correspond au patient qui présente une paralysie faciale unilatérale complète (figure 3).
Analyse statistique des données Les données obtenues ont été analysées statistiquement avec des tests qualitatifs et quantitatifs, par comparaison de deux échantillons (analyse de variance et méthode de comparaisons multiples de Tukey ; test « t » de Student pour les échantillons indépendants et coefficient de corrélation interclasses).
Résultats Les 3 différences les plus importantes observées entre les groupes.
Délai du début des séquelles Dans les deux groupes, les séquelles sont apparues vers le 4e mois après l’installation de la PFP (figure 4).
Fonction faciale au début des séquelles On a constaté au moment de l’apparition des séquelles que les patients en cours de RF (groupe d’Etude) ont présenté une meilleure fonction faciale que ceux du groupe Témoin, dans les deux systèmes d’évaluation (Groupe d’étude : HB = 80, FGS = 84) ; (Groupe témoin : HB = 64, FGS = 67) (figures 5 et 6).
Fonction faciale à la fin d’étude Les différences constatées lors du début des séquelles (vers le 4e mois) ont persisté jusqu’à la fin d’étude, dans les deux systèmes d’évaluation. (groupe d’étude : HB = 87, FGS = 89) ; (groupe témoin : HB = 69, FGS = 69) (figures 5 et 6).
Tableau I. Système d’evaluation de House & Brackmann (échelle à points). Grade I
Description Normale
Définition • Fonction faciale normale dans tous les territoires.
Fonction
Fonction estimée %
100
100
I-II
II
90
Dysfonction légère
• Discrète faiblesse visible à l'examen minutieux; • Possibilité de syncinésies très légères; • Au repos: symétrie et tonus normaux; • Front: fonction modérée à bonne au mouvement; • Yeux: fermeture complète avec effort minimal et asymétrie légère; • Bouche: asymétrie discrète au sourire avec effort maximal.
76 – 99
II - III
III
70
Dysfonction modérée
• Différence évidente, mais pas défigurante entre les deux côtés; • Présence de syncinésies, contractures et/ou spasmes faciaux non sévères; • Au repos: symétrie et tonus presque normaux; • Front: mouvement discret à modéré; • Yeux: fermeture complète avec effort maximal et asymétrie évidente; • Bouche: discrète faiblesse avec effort maximal et présence d'asymétrie.
51 – 75
III - IV
IV
Dysfonction modérément sévère
26 – 50
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30
Dysfonction sévère
• Mouvements discrètement visibles; • En général absence de syncinésies, contractures et/ou spasmes faciaux; • Au repos: asymétrie possible; • Front: absence de mouvement; • Yeux: impossibilité de fermeture même sous effort maximal; • Bouche: discret mouvement.
1 – 25
V - VI VI
60
50 • Faiblesse évidente et/ou asymétrie défigurante; • Présence de syncinésies, contractures et/ou spasmes faciaux non sévères; • Au repos: symétrie et tonus préservés; • Front: absence de mouvement; • Yeux: fermeture incomplète même sous effort maximal; • Bouche: asymétrie même sous effort maximal.
IV - V
V
80
20
10 Paralysie Totale
• Asymétrie, absence totale de tonus et de mouvement.
0
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Figure 3. Système d’evaluation FGS (Facial Grading System).
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Figure 4. Distribution des patients selon le délai du début des séquelles, par groupe.
Figure 5. Distribution des patients selon la cotation de HB au début des séquelles et à la fin de l’étude, par groupe.
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Discussion
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Dans notre étude, les séquelles sont apparues vers le 4e mois après l’installation de la PFP, dans les deux groupes. Selon May [4] et Peitersen [2], les séquelles débutent entre le 3e et le 4e mois après la lésion, période où la régénération du nerf facial se fait visible au visage. Nos résultats montrent qu’au moment de l’apparition des séquelles, la fonction faciale des patients du groupe d’étude a été meilleure que celle des patients du groupe témoin, dans les deux systèmes d’évaluation (figures 7 et 8). Nous pensons que les différences observées entre les groupes sont dues au rétablissement du tonus musculaire des patients du groupe soumis précocement à la RF (groupe d’étude), ce qui a favorisé des meilleurs résultats pour la symétrie faciale et la coordination des mouvements. Pour Chevalier [1] et Mondain/Uziel [10], l’adaptation du tonus est essentielle au bon développement de la fonction musculaire. La différence de la qualité de la fonction faciale entre le groupe d’étude et le groupe témoin, au moment du début des séquelles, a persisté jusqu’à la phase finale d’étude, ce qui suggère que la qualité de la récupération faciale a été définie avant l’apparition des séquelles. Cette période est donc essentielle pour la définition et l’adoption des mesures préventives. À la fin de l’étude, les patients soumis précocement à RF (groupe d’étude) ont eu un résultat final correspondant au grade I-II de HB et le FGS = 89, les patients du Groupe témoin ont présenté un résultat au grade III-IV de HB et le FGS = 69. En effet, selon May et al. [11], les grades I et II de HB sont applicables aux patients qui présentent une récupération satisfaisante et les grades III et IV sont applicables à ceux qui présentent une récupération insuffisante.
Figure 6. Distribution des patients selon la cotation de FGS au début des séquelles et à la fin de l’étude, par groupe.
D’autres auteurs [12, 13] croient que l’efficacité des conduites de prévention du développement de syncinésies est due à la plasticité neurale, par laquelle le réapprentissage de la fonction motrice normale pourrait réorganiser le travail du système nerveux central, en réorientant les projections corticales par les motoneurones non-syncinétiques. D’autres croient que les séquelles empêchent la récupération motrice et qu’une réhabilitation faciale adéquate, qui débute avant le développement des séquelles, est plus efficace que la réhabilitation faciale après les séquelles installées [4, 5, 13, 14].
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Figure 7. 30 ans, 7e mois après PFP droite, sans rééducation faciale.
d
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2.
Peitersen E. Bell´s palsy: the spontaneous course of 2.500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol. 2002; Suppl 549:04-30.
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Figure 8. 35 ans, 7e mois après PFP gauche, avec rééducation faciale.
Tout le groupe traité a présenté une fonction faciale très proche de la normale. La seule petite différence a été une discrète présence des syncinésies, que Chevalier considère inévitable, car elle est due à un déficit de la motricité involontaire ou réflexe, sur lequel le patient ne pourra intervenir et qui sera perceptible seulement au bâillement, aux battements ciliaires et à l’éclat de rire [1]. En fait, le bon sens doit diriger le traitement et le suivi des cas de PFP. Le traitement des cas idiopathiques ne peut pas se constituer sur des bases solides parce que son étiologie est inconnue, sa pathologie imprécise, son pronostic discutable et imprécis. Mais, bien que le traitement de la PFP idiopathique soit controversé, nous croyons que la RF peut favoriser la prévention des séquelles et optimaliser la récupération de la fonction faciale, compte tenu que nos résultats montrent que l’application de la RF a apporté des bénéfices aux patients qui ont suivi ce traitement, par rapport à ceux dont l’évolution a été spontanée. De notre point de vue, il faut prescrire la RF précocement à tous les cas de PFP, afin que les individus qui éventuellement développeront des séquelles puissent, dès le début, profiter des conduites préventives. Selon Chevalier, « la paralysie faciale est une urgence » [1], ainsi plus la RF est précoce, meilleure est la récupération.
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REFERENCES 1. Chevalier AM. Rééducation des paralysies faciales centrales et périphériques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Kinésithérapie-Médicine physique-Réadaptation, 26-463-B-10, 2003, 15p.
ENCADRE 1
« La rééducation faciale est une “autorééducation” engageant le patient dans son plan de traitement, mais sous le garant des connaissances du thérapeute et après une éducation et une formation du patient à sa pathologie. Cette procédure permet au malade de faire des efforts, de récupérer et de se rendre compte des limites de la réadaptation et de sa récupération. Le patient doit à sa sortie de consultation être sécurisé, avoir un plan de travail écrit personnalisé ainsi que tous les conseils d’hygiène de vie, afin de répondre à ses contraintes et de permettre leur gestion au quotidien. » ■ Mme. Anne-Marie Chevalier [1]
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Évaluation de la technique Chevalier pour la prévention des séquelles dans la paralysie faciale périphérique Evaluation of the Chevalier method for the prevention of sequelae after peripheral facial nerve palsy L’évolution de la paralysie faciale a été étudiée et doit être suivie par les praticiens depuis le début. Cet article, rédigé par des confrères brésiliens en français, est une étude cas-témoins du traitement selon une méthode française.
Summary Objectif: Évaluer si la méthode de « Rééducation Faciale » (RF), de Chevalier, qui commence dès la phase aigüe de la paralysie faciale, est bénéfique aux patients qui ont eu une récupération avec séquelles. Méthode: Nous avons suivi, durant 1 an, 20 patients à leur 1re crise de paralysie faciale périphérique (PFP) idiopathique, de degré modéré à sévère selon House-Brackmann. Ils ont été repartis en: 1) Groupe d’Etude: 10 patients qui ont été traités selon la RF entre le 1er et le 15e jour après l’installation de la PFP et qui ont développé des séquelles au cours de leur récupération. 2) Groupe Témoin: patients qui ont développé des séquelles et qui n’ont pas été soumis à la Rééducation Faciale. Les deux groupes ont été évalués selon 2 échelles différentes: House-Brackmann et FGS. Les résultats ont été analysés statistiquement. Résultats: Les séquelles sont apparues vers le 4e mois après l’installation de la PFP, dans les deux groupes; quand les séquelles sont apparues, le groupe soumis à Rééducation Faciale a présenté une meilleure fonction faciale comparéE au groupe Témoin et cette différence a persisté jusqu’à la conclusion de l’étude. Conclusion: Les patients soumis à la technique Rééducation Faciale de Chevalier et qui ont développé des séquelles au cours de la récupération, ont eu une fonction faciale meilleure que les patients du groupe Témoin. Niveau de preuve: Niveau 3 (étude thérapeutique cas témoin)
Objective: Evaluate the Facial Rehabilitation method by Chevalier in order to determine whether its application from the acute phase of peripheral facial nerve palsy has a beneficial effect for patients who recover with sequelae. Method:Twenty persons who presented their first episode of mild to severe peripheral facial nerve palsy (House-Brackmann classification) were followed one year. The patients were divided into 1) the study group: 10 patients treated with the Chevalier method from day 1 to 15 after symptom onset who developed sequelae; and 2) the control group: patients who developed sequelae but were not treated with the Chevalier method. Both groups were assessed with the HouseBrackmann and FGS scales. Statistical analysis was performed. Results: In both groups sequelae developed around the fourth month after the episode of palsy. When sequelae developed, facial function was better in the Chevalier group than in the control group; this difference persisted to the end of the study. Conclusions: Patients treated with the Facial Rehabilitation method described by Chevalier and who develop sequelae during the recovery period have better facial function than patients in a control group. Level of evidence: Level 3 (therapeutic study, case control study)
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Rééducation faciale – FGS – Paralysie faciale – Syncinésies
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résultats quantitatifs. Ils ont montré statistiquement que le FGS est plus sensible pour détecter la récupération des patients [6, 7]. Une étude de la littérature sur le traitement de la PFP idiopathique révèle que, son étiologie n’étant pas totalement connue, les choix de traitement sont controversés et très variés. Il est difficile d’évaluer une pratique thérapeutique car le taux de patients qui ont une récupération spontanée complète est très élevé [2]. La réhabilitation faciale est souvent négligée du fait de l’absence d’études scientifiques qui confirment son efficacité [9]. Dans la réha« N’oublions pas que le visage bilitation faciale, les modaest le miroir de l’âme, le reflet lités typiques de traitement de l’individu, son passeport. Il sont les exercices globaux, a une sorte d’éloquence les massages et/ou l’élecsilencieuse qui parle sans trostimulation. Ces techparler et sans agir, mais agit niques ne tiennent pas compte des spécificités néanmoins sur l’autre. Il doit anatomiques et physioloparler, se taire, se déguiser giques de la face. En réaautant que s’exprimer et se lité, on les accuse de prodévoiler. » (Chevalier) voquer des séquelles plus graves que celles produites par l’évolution spontanée de la pathologie [9]. Cependant, ceux qui travaillent avec des patients présentant une paralysie faciale sont conscients de la possibilité du développement des séquelles et de la nécessité d’une méthode de réhabilitation qui permette la récupération adéquate de la fonction faciale. En France, la kinésithérapeute AM Chevalier a développé, durant plus de 30 ans d’expérience en réhabilition faciale, une technique qui a pour but la prise des conduites de prévention du développement des séquelles. Cette thérapie s’appelle « Rééducation Faciale » (RF) [1]. L’objectif de cette étude est d’évaluer si la technique « Rééducation Faciale » de Chevalier, appliquée dès le début du traitement de la PFP idiopathique, est bénéfique aux patients qui développent des séquelles, comparé aux patients qui présentent des séquelles avec une récupération spontanée.
La méthode Échantillonnage De mars 2002 à novembre 2003, nous avons étudié 20 patients, de 18 à 60 ans, après la première crise de PFP unilatérale, d’origine idiopathique, sans d’autres pathologies associées. Ils ont fréquenté l´hôpital de Médecine de l’Université Fédérale de São Paulo - Bureau de Consultation du Nerf Facial de la Discipline ORL. Chaque patient a participé à cette étude durant un an à partir de la date d’installation de la PFP. Ils ont été classés en grade modéré à sévère selon la cotation de House-Brackmann. Ils ont présenté un bon pronostic après les tests életro-physiolo-
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L
a paralysie faciale périphérique (PFP) idiopathique est la plus fréquente et consiste dans une atteinte aigüe du nerf facial, d’étiologie inconnue, diagnostiquée par l’exclusion d’autres causes, entraînant une paralysie complète ou partielle de la mimique faciale, en général unilatérale [1, 2]. Il n’y a pas de prédilection de sexe, race ou hémiface et l’âge varie de 18 à 60 ans [2, 3]. La récupération incomplète de la fonction faciale après la PFP idiopathique se produit dans 30 % des cas et se caractérise par la présence de séquelles comme la parésie résiduelle, les contractures et les syncinésies [3]. May [4] a défini la syncinésie comme une synchronisation anormale du mouvement qui se produit entre l’activité réflexe et volontaire des muscles qui en général ne se contractent pas conjointement. Les séquelles apparaissent au cours de la récupération de la PFP et les causes ne sont pas encore bien définies, bien que plusieurs théories essaient de les expliquer, comme : la régénération anormale liant l’axone à un groupe musculaire inapproprié, la remyélinisation défectueuse au cours de la régénération des fibres nerveuses, l’hyperexcitabilité nucléaire et d’autres possibilités d’interaction neurale avec le système nerveux [4, 5]. Un paramètre pronostic qui permette de différencier avec certitude comment sera la récupération de chaque patient n’a pas encore été défini. Pour savoir le degré de dégénérescence axonale dans la phase aigüe de la PFP, on utilise les tests électrophysiologiques avec le stimulateur de Hilger [1] et l’électroneurographie. Sur les méthodes d’évaluation de la PFP, on n’a toujours pas trouvé un a. Maître, Professeur des système satisfaisant pour Universités, kinésithérapeute du Service du Nerf Facial, Hôpital décrire avec exactitude la Paulista de Médicine/Université fonction faciale et suivre le Fédérale de São Paulo - Brésil. développement de la réb. Oto-rhino-laryngologiste, Docteur, Professeur des cupération ainsi que l’effiUniversités, Chef du Service du cacité du traitement [6]. Nerf Facial, Hôpital Paulista de Selon Henkelmann et May Médicine/Université Fédérale de São Paulo - Brésil. [7], même si la cotation de c. Oto-rhino-laryngologiste, House-Brackman [8] (HB) Docteur, Professeur des est couramment utilisée, il Universités, Médecin-adjoint du Service ORL , Hôpital Paulista de y a des limitations. Cette Médicine/Université Fédérale de échelle n’est pas suffisamSão Paulo - Brésil. ment sensible aux changed. MCMK, ex-responsable du Service Rééducation, Hôpital ments survenus au long de Saint-Michel/Paris-France ; la récupération faciale et la chargée d´enseignement. classification du patient déAuteur-correspondant : pend d’une évaluation préTeresa Cristina B. Penteado cise [7]. Ross et al. [6] ont Av. Chibarás, 290/161 proposé un système d’évaCEP: 04076-900 São Paulo/SP – Brasil luation : le Facial Grading E-mail : [email protected] System (FGS) ; il s’agit d’un outil simple et d’applicaArticle reçu le 14/11/2007 Accepté le 20/03/2009 tion rapide qui fournit des
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Savoirs
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giques (une différence de moins de 2,0 mA entre les deux hémifaces no test de Hilger et pour l’életroneurographie moins de 90 % de fibres du nerf facial atteintes). Tous les patients ont reçu le traitement médical avec corticostéroïdes pendant 15 jours (prednisona, 1 mg/kg/jour en dose matinale unique) et antivirus (valaciclovir 500 mg, 3x/jour, pendant 5 jours), outre les soins oculaires. Ces patients ont été divisés en deux groupes. Groupe d’étude Ce groupe comprend 10 patients traités selon la RF entre le 1er et le 15e jour après l’installation de la PFP et qui ont développé des séquelles au cours de leur récupération. Ils ont eu une évaluation hebdomadaire durant le 1er mois puis mensuelle jusqu’à la fin d’étude. Groupe témoin Ce groupe comprend 10 patients qui ont présenté des séquelles durant leur récupération et qui n’ont pas été soumis à RF. Ils n’ont pas eu de contact avec les patients du groupe d’étude. Ils ont seulement reçu le traitement médical. Ils ont été inclus dans l’étude pour permettre le suivi du développement spontané de leur fonction faciale et qu’on puisse les comparer avec le groupe d’étude. Ils ont été examinés mensuellement jusqu’à la fin de l’étude.
gitale, assurant un travail musculaire isolé. La RF travaille en priorité les muscles constricteurs, les plus faibles de la face (orbiculaires des lèvres et des yeux), au détriment des autres muscles faciaux plus forts, les dilatateurs. Au début le patient ébauche une contraction, mais celle-ci ne doit pas être forcée afin de ne pas faire intervenir d’autres muscles. Eventuellement le miroir peut être utilisé pour que le patient ait une notion du mouvement facial symétrique, de la contraction correcte du muscle et de la présence des mouvements indésirables, qu’il apprendra à inhiber – surtout les mouvements entre l’œil et la bouche. Dans la RF, l’adaptation du tonus est essentielle à la symétrie et au bon développement de la fonction musculaire ; pour cela on utilise la chaleur humide associée à l’étirement intrabuccal des muscles de l’hémiface paralysée par massage endobuccal (figure 1). Puisque le nerf facial est un nerf crânien, sa récupération est très lente ; ainsi la séance
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Technique de Rééducation Faciale (RF) [1]
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La RF a pour but de prévenir le développement des séquelles. La RF doit être commencée le plus tôt possible, afin que les individus qui éventuellement développeront des séquelles puissent, dès le début, profiter de ces conduites préventives. La technique consiste en exercices musculaires analytiques pour que les muscles travaillent de façon individuelle et non symétrique, ce qui empêche les associations des mouvements capables d’entraîner des syncinésies. Pendant la réalisation des exercices, les muscles qui ne participent pas au mouvement sont inhibés en étirement maximal par pression di-
Figure 1. Le massage endobuccal.
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et l’évaluation du kinésithérapeute peuvent être mensuelles afin de suivre la réinnervation et adapter le traitement. Le patient devra prendre en charge sa rééducation. Il doit être attentif à la possibilité d’apparition des mouvements indésirables pour les inhiber. Il réalisera chez lui un programme personnalisé de RF, avec la description de ses exercices, l’orientation pour le massage endobuccal (figure 1) ainsi qu’une feuille des soins (figure 2). En général la RF ne devra pas durer plus de 15 minutes, 2 fois par jour. Les spécifications d’exercices seront déterminées en fonction du bilan dressé. Sont indiqués 2 exercices : l’un pour l’œil, l’autre pour la bouche, avec 5 à 10 répétitions pour chacun. Les exercices ne seront jamais exécutés de manière globale et forcée car le muscle qui travaille ne doit pas présenter de fatigue.
en pourcentage estimé de la fonction, afin de fournir une valeur numérique aux études statistiques de la mesure de la fonction faciale. En raison de la difficulté à classer les différents résultats de l’évaluation, on a élargi cette échelle de points modifiée, en subdivisant les grades et en y ajoutant 5 catégories intermédiaires, avec une variation de 10 points entre eux (tableau I).
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Système FGS (Facial Grading System) [6] C’est un système d’évaluation du degré de la paralysie faciale proposé par Ross et al. [6]. Il est divise en 3 composantes : la symétrie de la face au repos ; l’amplitude du mouvement volontaire et la présence de syncinésies. Avec le FGS l’examinateur doit observer ces 3 composantes de
Systèmes d’évaluation de la paralysie faciale
S y s t ème de H ou s e Brackmann (HB) [8] Il mesure la fonction faciale par une cotation de I à VI: le grade I correspond à la face normale et le grade VI à la paralysie complète. Les différents grades sont une estimation générale de l’état de la face. House et Brackmann [8] aussi ont changé les 6 grades de leur échelle
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Figure 2. Rééducation Faciale - feuille de conseils remise au patient.
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Deux systèmes d’évaluation ont été utilisés : HouseBrackmann (HB) [8] et Facial Grading System (FGS) [6]. Tous les deux évaluent 3 paramètres : la symétrie de la face, la fonction musculaire et le degré des syncinésies. Tous les patients ont été évalués par 2 examinateurs indépendants et le résultat est la valeur moyenne des évaluations de chaque système. Bien que les systèmes d’évaluation aient des critères bien définis et soient reproductibles, nous avons opté pour 2 examinateurs pour avoir une méthode de contrôle interne de l’étude.
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la face du patient, en comparant le côté sain au côté paralysé. Chaque composante du FGS donne un résultat partiel ; le total est la somme des ces 3 composantes évaluées. Le résultat normal équivaut à 100. Une valeur égale à 0 correspond au patient qui présente une paralysie faciale unilatérale complète (figure 3).
Analyse statistique des données Les données obtenues ont été analysées statistiquement avec des tests qualitatifs et quantitatifs, par comparaison de deux échantillons (analyse de variance et méthode de comparaisons multiples de Tukey ; test « t » de Student pour les échantillons indépendants et coefficient de corrélation interclasses).
Résultats Les 3 différences les plus importantes observées entre les groupes.
Délai du début des séquelles Dans les deux groupes, les séquelles sont apparues vers le 4e mois après l’installation de la PFP (figure 4).
Fonction faciale au début des séquelles On a constaté au moment de l’apparition des séquelles que les patients en cours de RF (groupe d’Etude) ont présenté une meilleure fonction faciale que ceux du groupe Témoin, dans les deux systèmes d’évaluation (Groupe d’étude : HB = 80, FGS = 84) ; (Groupe témoin : HB = 64, FGS = 67) (figures 5 et 6).
Fonction faciale à la fin d’étude Les différences constatées lors du début des séquelles (vers le 4e mois) ont persisté jusqu’à la fin d’étude, dans les deux systèmes d’évaluation. (groupe d’étude : HB = 87, FGS = 89) ; (groupe témoin : HB = 69, FGS = 69) (figures 5 et 6).
Tableau I. Système d’evaluation de House & Brackmann (échelle à points). Grade I
Description Normale
Définition • Fonction faciale normale dans tous les territoires.
Fonction
Fonction estimée %
100
100
I-II
II
90
Dysfonction légère
• Discrète faiblesse visible à l'examen minutieux; • Possibilité de syncinésies très légères; • Au repos: symétrie et tonus normaux; • Front: fonction modérée à bonne au mouvement; • Yeux: fermeture complète avec effort minimal et asymétrie légère; • Bouche: asymétrie discrète au sourire avec effort maximal.
76 – 99
II - III
III
70
Dysfonction modérée
• Différence évidente, mais pas défigurante entre les deux côtés; • Présence de syncinésies, contractures et/ou spasmes faciaux non sévères; • Au repos: symétrie et tonus presque normaux; • Front: mouvement discret à modéré; • Yeux: fermeture complète avec effort maximal et asymétrie évidente; • Bouche: discrète faiblesse avec effort maximal et présence d'asymétrie.
51 – 75
III - IV
IV
Dysfonction modérément sévère
26 – 50
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40
30
Dysfonction sévère
• Mouvements discrètement visibles; • En général absence de syncinésies, contractures et/ou spasmes faciaux; • Au repos: asymétrie possible; • Front: absence de mouvement; • Yeux: impossibilité de fermeture même sous effort maximal; • Bouche: discret mouvement.
1 – 25
V - VI VI
60
50 • Faiblesse évidente et/ou asymétrie défigurante; • Présence de syncinésies, contractures et/ou spasmes faciaux non sévères; • Au repos: symétrie et tonus préservés; • Front: absence de mouvement; • Yeux: fermeture incomplète même sous effort maximal; • Bouche: asymétrie même sous effort maximal.
IV - V
V
80
20
10 Paralysie Totale
• Asymétrie, absence totale de tonus et de mouvement.
0
0
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Figure 3. Système d’evaluation FGS (Facial Grading System).
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Figure 4. Distribution des patients selon le délai du début des séquelles, par groupe.
Figure 5. Distribution des patients selon la cotation de HB au début des séquelles et à la fin de l’étude, par groupe.
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Discussion
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Dans notre étude, les séquelles sont apparues vers le 4e mois après l’installation de la PFP, dans les deux groupes. Selon May [4] et Peitersen [2], les séquelles débutent entre le 3e et le 4e mois après la lésion, période où la régénération du nerf facial se fait visible au visage. Nos résultats montrent qu’au moment de l’apparition des séquelles, la fonction faciale des patients du groupe d’étude a été meilleure que celle des patients du groupe témoin, dans les deux systèmes d’évaluation (figures 7 et 8). Nous pensons que les différences observées entre les groupes sont dues au rétablissement du tonus musculaire des patients du groupe soumis précocement à la RF (groupe d’étude), ce qui a favorisé des meilleurs résultats pour la symétrie faciale et la coordination des mouvements. Pour Chevalier [1] et Mondain/Uziel [10], l’adaptation du tonus est essentielle au bon développement de la fonction musculaire. La différence de la qualité de la fonction faciale entre le groupe d’étude et le groupe témoin, au moment du début des séquelles, a persisté jusqu’à la phase finale d’étude, ce qui suggère que la qualité de la récupération faciale a été définie avant l’apparition des séquelles. Cette période est donc essentielle pour la définition et l’adoption des mesures préventives. À la fin de l’étude, les patients soumis précocement à RF (groupe d’étude) ont eu un résultat final correspondant au grade I-II de HB et le FGS = 89, les patients du Groupe témoin ont présenté un résultat au grade III-IV de HB et le FGS = 69. En effet, selon May et al. [11], les grades I et II de HB sont applicables aux patients qui présentent une récupération satisfaisante et les grades III et IV sont applicables à ceux qui présentent une récupération insuffisante.
Figure 6. Distribution des patients selon la cotation de FGS au début des séquelles et à la fin de l’étude, par groupe.
D’autres auteurs [12, 13] croient que l’efficacité des conduites de prévention du développement de syncinésies est due à la plasticité neurale, par laquelle le réapprentissage de la fonction motrice normale pourrait réorganiser le travail du système nerveux central, en réorientant les projections corticales par les motoneurones non-syncinétiques. D’autres croient que les séquelles empêchent la récupération motrice et qu’une réhabilitation faciale adéquate, qui débute avant le développement des séquelles, est plus efficace que la réhabilitation faciale après les séquelles installées [4, 5, 13, 14].
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Figure 7. 30 ans, 7e mois après PFP droite, sans rééducation faciale.
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2.
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Figure 8. 35 ans, 7e mois après PFP gauche, avec rééducation faciale.
Tout le groupe traité a présenté une fonction faciale très proche de la normale. La seule petite différence a été une discrète présence des syncinésies, que Chevalier considère inévitable, car elle est due à un déficit de la motricité involontaire ou réflexe, sur lequel le patient ne pourra intervenir et qui sera perceptible seulement au bâillement, aux battements ciliaires et à l’éclat de rire [1]. En fait, le bon sens doit diriger le traitement et le suivi des cas de PFP. Le traitement des cas idiopathiques ne peut pas se constituer sur des bases solides parce que son étiologie est inconnue, sa pathologie imprécise, son pronostic discutable et imprécis. Mais, bien que le traitement de la PFP idiopathique soit controversé, nous croyons que la RF peut favoriser la prévention des séquelles et optimaliser la récupération de la fonction faciale, compte tenu que nos résultats montrent que l’application de la RF a apporté des bénéfices aux patients qui ont suivi ce traitement, par rapport à ceux dont l’évolution a été spontanée. De notre point de vue, il faut prescrire la RF précocement à tous les cas de PFP, afin que les individus qui éventuellement développeront des séquelles puissent, dès le début, profiter des conduites préventives. Selon Chevalier, « la paralysie faciale est une urgence » [1], ainsi plus la RF est précoce, meilleure est la récupération.
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REFERENCES 1. Chevalier AM. Rééducation des paralysies faciales centrales et périphériques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Kinésithérapie-Médicine physique-Réadaptation, 26-463-B-10, 2003, 15p.
ENCADRE 1
« La rééducation faciale est une “autorééducation” engageant le patient dans son plan de traitement, mais sous le garant des connaissances du thérapeute et après une éducation et une formation du patient à sa pathologie. Cette procédure permet au malade de faire des efforts, de récupérer et de se rendre compte des limites de la réadaptation et de sa récupération. Le patient doit à sa sortie de consultation être sécurisé, avoir un plan de travail écrit personnalisé ainsi que tous les conseils d’hygiène de vie, afin de répondre à ses contraintes et de permettre leur gestion au quotidien. » ■ Mme. Anne-Marie Chevalier [1]
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