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Les indications de la réanimation des lèvres dans la paralysie faciale
Annales de Chirurgie Plastique Esthétique 47 (2002) 592–600
Article original
Les indications de la réanimation des lèvres dans la paralysie faciale Indication of labial reanimation in facial palsy D. Labbé *, H. Bénateau Service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, CHU Caen, 14033 Caen cedex, France
Résumé Même si l’attitude thérapeutique dépend de nombreux facteurs tels l’association de la paralysie faciale à d’autres anomalies, le caractère incomplet ou complet, l’âge auquel sont vus les patients, ainsi que les habitudes de l’équipe chirurgicale, les auteurs tentent de schématiser un arbre décisionnel. Après le rappel du bilan préopératoire, les indications des différentes techniques chirurgicales sont énoncées selon que le nerf facial est réparable ou non et selon que les muscles peauciers sont utilisables ou non. Les formes labiale supérieure unilatérale, labiale inférieure unilatérale, les formes bilatérales, puis les parésies sont successivement envisagées. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The therapeutic approach of labial reanimation depends on several points, like the association with others abnormalities, the palsy which can be complete or partial, the age of the patient and the practice of the surgical team. Nevertheless, the authors try to propose a surgical approach of labial reanimation in facial palsy, depending on the facial nerve which can be reparable or not, and on the facial muscles which can be used or not. At least, the indications in partial labial palsy are recalled. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés: Paralysie faciale; Myoplastie du temporal; Transfert musculaire; Moebius Keywords: Facial palsy; Temporalis myoplasty; Muscle transplantation; Möbius
« Restaurer la plénitude d’une expression symétrique et spontanée est quasi impossible, même par la réparation du facial homologue. Ce postulat pessimiste est incontournable dans l’état actuel » [1]. La multiplicité des formes cliniques des paralysies faciales ne permet pas d’établir un protocole chirurgical unique pour leur prise en charge. Leur association à d’autres anomalies, leur caractère incomplet ou complet, l’âge auquel sont vus les patients, peuvent modifier radicalement la prise en charge, tant sur le plan technique que chronologique. Enfin, peut-être plus que dans les autres chirurgies, les indications peuvent être orientées par les habitudes de * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Labbé). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 2 9 4 - 1 2 6 0 ( 0 2 ) 0 0 1 5 0 - 4
l’équipe, pour les décisions entre lambeau pédiculé et lambeau libre. Cependant, nous essayerons de schématiser un arbre décisionnel en fonction du bilan clinique. 1. Bilan Seul un bilan précis, méthodique, à la fois clinique et électromyographique, permettra de poser les justes indications. 1.1. Bilan clinique L’anamnèse précisera la date d’installation et l’étiologie de la paralysie faciale, ainsi que le type anatomique de l’atteinte du nerf : on séparera d’emblée les sections nerveuses complètes et les pertes de substances nerveuses sans
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espoir de récupération spontanée, des lésions nerveuses sans solution de continuité. Un examen précis, méthodique de la face sera ensuite effectué, recherchant le caractère partiel ou total et complet ou incomplet de la paralysie faciale. Le testing musculaire cotera les muscles de 0 à 3 : 0 : absence de contraction ; 1 contraction minime ; 2 contraction ample mais sans force ; 3 : mouvement normal. Concernant les lèvres, les muscles étudiés sont les suivants : • élévation de l’aile du nez pour le releveur de l’angle de la bouche et le releveur de la lèvre supérieure ; • sourire pour les zygomatiques ; • fermeture des lèvres pour l’orbiculaire de la bouche ; • abaissement de la lèvre inférieure pour l’abaisseur de la lèvre inférieure et de l’angle de la bouche ; • élévation de la lèvre inférieure pour les muscles. La paralysie faciale entraîne aussi une distension et une ptose des parties molles privées de tonus musculaire qu’il faut noter, ainsi que l’hyperactivité du côté sain qui est constante, mais plus ou moins marquée. Tous ces troubles associés peuvent en effet nécessiter des gestes complémentaires spécifiques. Outre ces anomalies morphologiques, des troubles fonctionnels sont à rechercher lors des paralysies labiales : gêne respiratoire par déviation et collapsus inspiratoire de l’aile du nez ; gêne à l’alimentation avec accumulation alimentaire dans le sillon gingivojugal ; gêne à l’élocution par hypotonie jugale et ptose labiale. Enfin, l’examen clinique s’efforce de vérifier l’intégrité des autres paires crâniennes, l’état des différents muscles masticateurs. 1.2. Bilan électromyographique Si l’état des muscles est apprécié par la stimulation galvanique, par le testing musculaire et plus rarement par la biopsie musculaire, l’état du nerf est apprécié par l’électromyogramme [1]. Dès la 2e–3e semaine suivant l’installation de la paralysie faciale, l’électromyogramme aura une valeur diagnostique et pronostique, objectivant une récupération totale partielle ou bien une absence de récupération avec installation des signes de dénervation. Dans le bilan d’une paralysie faciale ancienne (entre le 12e et le 18e mois) l’électromyogramme est utile pour confirmer l’absence de réinnervation et autorise alors l’emploi de procédés palliatifs qui pour certains d’entre eux ne sont pas dépourvus d’effets secondaires au niveau des sites de prélèvement nerveux ou musculaire. Dans les processus de réinnervation, l’électromyogramme donne des renseignements quantitatifs et qualitatifs sur cette réinnervation (amplitude normale ou faible avec
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alors évolution vers une atrophie neurogène chronique, existence de syncinésies).
2. Les indications 2.1. Nerf facial réparable Dans les paralysies faciales iatrogènes d’apparition immédiate, il faut opérer le plus tôt possible pour faciliter le repérage des moignons du nerf. Tous les cas ne sont cependant pas adressés dans ce délai idéal. Kreutzenberg [2] stipule qu’une greffe peut encore être tentée jusqu’à dix mois après la paralysie. Au-delà, le traitement palliatif est indiqué. La section d’un nerf entraîne une dégénérescence axonale à la fois distale et proximale. La suture nerveuse et la greffe nerveuse ont pour but de permettre et de diriger au mieux la repousse axonale, qui progresse théoriquement au rythme de 1 mm par jour. Cette repousse, régulée par des facteurs de croissance, se heurte à la fibrose à l’endroit de la réparation. Il s’ensuit un problème quantitatif, puisque seuls 20 à 50 % des axones atteignent les fibres musculaires, ainsi qu’un double problème qualitatif : le diamètre et la myélinisation des axones diminuent, d’où une diminution de vitesse de conduction ; des repousses nerveuses selon des trajets aberrants surviennent, à l’origine des syncinésies. Après interruption, la restauration de la continuité nerveuse se fera donc par simple rapprochement et suture, ou par interposition d’un greffon nerveux (Fig. 1). À partir de 1 cm de perte de substance nerveuse, le déroutement ne suffit pas et il faut avoir recours à la greffe nerveuse pour éviter toute tension sur la suture, source d’interposition fibreuse. 2.2. Nerf facial non réparable « L’ancienneté de la paralysie conditionne l’état des peauciers, menacés d’atrophie à moyen ou long terme, Conley estimant cependant possible une reprise d’activité après des délais parodoxaux de plus de 10 ans » [1]. 2.2.1. Muscles peauciers utilisables 2.2.1.1. Pour réanimer la lèvre supérieure Soit anastomose hypoglosso-faciale . Elle est contreindiquée si les nerfs pneumogastriques sont lésés, ainsi que dans la maladie de Von Recklinghausen. Gousheh [3] en 1998 rapporte son expérience d’anastomose hypoglossofaciale et conseille l’abandon de cette technique du fait des nombreux inconvénients et du mauvais résultat sur le plan dynamique. Ainsi, même en cas de muscles peauciers utilisables, il faut recourir à d’autres méthodes de réanimation labiale. Nous sommes aussi de cet avis.
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Fig. 1. Greffe nerveuse de plexus cervical superficiel sur la branche temporofaciale du nerf facial réalisé lors d’une parotidectomie avec sacrifice nerveux pour raison carcinologique (en noir, le greffon nerveux) (en pointillé, la branche temporofaciale du nerf facial).
Soit anastomose transfaciale . Abandonnée selon la technique de Scaramella [4] en 1970, elle a été modifiée et remise en valeur par Viterbo [5]. L’anastomose du greffon nerveux est termino-latérale sur le tronc du facial du côté sain et termino-terminale sur le facial à réparer. Les résultats préliminaires semblent satisfaisants. Cette technique présente l’avantage de ne sacrifier aucun nerf moteur et de ne se couper aucun pont pour l’éventuelle utilisation ultérieure d’autres méthodes. 2.2.1.2. Pour réanimer la lèvre inférieure • soit un greffon nerveux est utilisé en transfacial, branché du côté sain sur des fibres déroutées issues du facial sain ou bien en terminolatéral selon le procédé de Viterbo, puis suturé sur les muscles abaisseurs pour neurotisation [6,7]. Soit plus simplement, la réanimation se fait par neurotisation muscle-nerf-muscle selon la technique proposée par Kermer [8]. Ce dernier procédé a le mérite de la simplicité, surtout si l’on
prélève un nerf pour la réanimation de la lèvre supérieure ; • soit transfert du muscle platysma ; • soit transfert de la branche cervicofaciale du nerf facial sur le nerf grand hypoglosse (baby-sitting). 2.2.2. Muscles peauciers inutilisables Il faut alors utiliser des muscles masticateurs innervés par le V et utilisés en lambeaux pédiculés ou bien des muscles prélevés à distance puis réinnervés et revascularisés. Il n’est pas possible d’imposer l’une ou l’autre de ces deux méthodes, les indications étant proches ou identiques. Nous fournissons ici quelques éléments de réflexion pouvant aider au choix. Remarquons tout de suite que la motricité péri-buccale faisant intervenir dix muscles peauciers de chaque côté, la réanimation labiale réanimant la sangle péri-buccale sur un, deux, voire trois vecteurs d’animation ne pourra être tota-
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Fig. 2. Patient de 17 ans présentant une paralysie faciale congénitale droite. Traitement par myoplastie d’allongement du muscle temporal du côté droit et myectomies sur les lèvres supérieure et inférieure du côté sain. A : aspect préopératoire au repos ; B : aspect préopératoire au sourire ; C : aspect postopératoire à 2 ans au repos ; D : aspect postopératoire à 2 ans au sourire. Déclenchement spontané du sourire (plasticité cérébrale).
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D Fig. 3. Patiente de 26 ans, présentant une paralysie faciale droite. Antécédent de suspension commissurale par une autre équipe. Opérée d’une myoplastie d’allongement du muscle temporal associée à des myectomies lèvres supérieure et inférieure du côté sain. A : aspect préopératoire au repos ; B : aspect préopératoire au sourire ; C : aspect postopératoire à 3 ans au repos. Bonne symétrisation ; D : aspect postopératoire à 3 ans au sourire. Bon résultat dynamique. Problème d’insertion du tendon du temporal sur la lèvre responsable d’une mauvaise définition de la partie haute du sillon naso-génien et petit ectropion paracommissural lié à une insertion trop serrée (facilement corrigeable secondairement).
D Fig. 4. Patiente de 10 ans présentant une paralysie faciale congénitale droite, traitée par myoplastie d’allongement du muscle temporal et greffe nerveuse transfaciale VII-V (greffe de nerf sural entre une branche zygomatique du nerf facial du côté sain et le nerf temporal profond moyen du côté réanimé). A : aspect préopératoire au repos ; B : aspect préopératoire au sourire ; C : aspect postopératoire à 3 ans au repos ; D : aspect postopératoire à 3 ans au sourire.
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lement satisfaisante. Cela participe à « l’impasse musculaire » décrite par Stricker.
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D Fig. 5. Patient de 9 ans, présentant une paralysie faciale gauche. Traité par transfert musculaire libre partiel de latissimus dorsi (cas du Pr M. Stricker). A : aspect préopératoire au repos ; B : aspect préopératoire au sourire ; C : aspect postopératoire à 2 ans au repos. Réduction dimensionnelle des lèvres supérieure et inférieure du côté gauche ; D : aspect postopératoire à 2 ans au sourire.
2.2.2.1. Pour réanimer la lèvre supérieure Les myoplasties • La myoplastie du masséter ne peut se justifier à notre sens que si le muscle temporal est inutilisable. Elle peut sinon être proposée en complément d’une myoplastie du temporal pour obtenir un vecteur de traction plus horizontal [9]. • La myoplastie partielle du muscle temporal selon Gillies ne permet qu’un sourire volontaire, dépendant des mouvements mandibulaires. En effet, le muscle, n’étant prélevé que partiellement, ne change pas de fonction et reste masticateur. • La myoplastie d’allongement du muscle temporal [10,11] consistant en un transfert de la totalité du muscle, permet au temporal de changer de fonction grâce à la plasticité cérébrale, sous couvert d’une rééducation orthophonique (actellement codifiée [12]) bien suivie (Fig. 2). Le patient passe lors de sa rééducation successivement par trois stades de sourire : „ mandibulaire, associé à des mouvements mandibulaires volontaires ; „ temporal, toujours volontaire, mais sans mouvements mandibulaires ; „ spontané. La qualité du résultat et de la symétrisation se fera par la précision des vecteurs de traction déterminés par les points de fixation du muscle temporal dans la lèvre supérieure. Ceci ne sera possible que par l’étude préopératoire du côté sain (type de sourire décrit par Rubin [9] : Mona Lisa, canin ou pleines dents) et par la reproduction en miroir des zones d’insertions préferrentielles. Pour bien dessiner le sillon nasogénien, il est souhaitable d’utiliser des points passés entre le derme et le tendon temporal lors de la fermeture de l’incision naso-génienne, comme dans la création du pli palpébral supérieur dans la paupière asiatique (Fig. 3). • Pour « facialiser » encore plus le muscle temporal et améliorer la spontanéité du sourire, un greffon nerveux transfacial (VII-V) peut être associé à la myoplastie d’allongement du muscle temporal. Elle est justifiée chez le sujet jeune et chez le sujet chez qui la rééducation sera difficile ou impossible (Fig. 4). Transplants musculaires réinervés revascularisés [1315]. Les muscles peauciers sont des muscles évolués, qualifiés « d’intelligents » par Terziz, avec une moyenne de 25 fibres musculaires innervées par axone. En revanche, les muscles prélevés à distance et utilisés pour réanimer la lèvre ont des rapports plus défavorables : pour les muscles proximaux tel le gracilis ou le petit pectoral, 2000 fibres
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C F Fig. 6. Patiente de ans, présentant une paralysie faciale limitée à la lèvre inférieure. Traitée par transfert pédiculé de ventre antérieur de digastrique (cas du Pr M. Stricker). A : aspect préopératoire au repos ; B : aspect préopératoire avec contraction de l’orbiculaire labial ; C : aspect préopératoire en ouverture buccale ; D : aspect postopératoire au repos ; E : aspect postopératoire avec contraction de l’orbiculaire labial ; F : aspect postopératoire en ouverture buccale.
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Fig. 7. Protocole de traitement de la parésie faciale quand la contraction musculaire côté parétique est supérieure à 50 % de celle du côté sain. A : distension musculaire du côté parétique et hyperactivité du côté sain (aspect pré-op.) ; B : résections ou plicatures musculaires du côté parétique et myectomies du côté sain.
musculaires sont innervées par axone, d’où leur qualification de « muscle stupide » ; les muscles distaux tel le court extenseur des orteils, présentent un rapport de 200 fibres musculaires innervées par axone. Pour Swartz [16], les techniques de greffons nerveux transfaciaux associés à ces transplants musculaires réinervés revascularisés (technique en deux temps opératoires) doivent être réservées aux enfants et adultes jeunes de moins de 30 ans. Au-delà, si le transfert libre est choisi, il devra se faire selon un protocole en un temps (Fig. 5). Certaines indications de transplants musculaires réinnervés revascularisés sont formelles : • la dysplasie oto-mandibulaire sans muscle temporal de bonne qualité utilisable pour une myoplastie ; • la poliomyélite avec paralysie associée du nerf facial et du trijumeau. D’autres indications se discutent selon le cas : il s’agit principalement du syndrome de Moebius. Si le muscle temporal n’est pas utilisable, il faut recourrir à cette technique. Swartz [16] propose alors d’opérer à l’âge de 5 ans, car les structures anatomiques ont alors acquis une taille suffisante pour les repérer et les « travailler » chirurgicalement de façon satisfaisante. Pour optimiser la plasticité cérébrale, Zuker [17] effectue même son premier temps chirurgical à 4 ans et demi et le deuxième à 5 ans. 2.2.2.2. Pour réanimer la lèvre inférieure • Soit transfert du ventre antérieur du digastrique avec ou sans greffon nerveux (Fig. 6).
• Soit neurotisation muscle-nerf-muscle [8]. Cette solution extrêmement simple et séduisante doit être éprouvée sur une plus grande série pour lui donner sa juste place dans cet arbre décisionnel. • En cas de réanimation labiale inférieure associée à la réanimation labiale supérieure, une greffe aponévrotique ou tendineuse est suturée entre le muscle transféré pour la lèvre supérieure et la lèvre inférieure. 2.2.2.3. Dans les formes bilatérales (Moebius). Les techniques de greffes transfaciales ou de neurotisation sont exclues dans les formes bilatérales ( Moebius). La suspension labiale entraîne un résultat statique. Mais pour obtenir une réanimation commissuro-jugale, il faut avoir recours à une double myoplastie d’allongement du temporal, ou à un double transfert musculaire réinnervé revascularisé. Lors d’une réanimation labiale bilatérale par double myoplastie d’allongement du temporal, la contraction par les abaisseurs de la lèvre inférieure et de l’angle de la bouche peut gêner la rééducation post-opératoire et l’élévation de la lèvre supérieure. Dans ces cas, les myoplasties sont associées à une greffe de fascia lata passée dans la lèvre inférieure et suturée aux tendons transferrés, ou à l’injection de toxine botulique. Le syndrome de Moebius peut être l’indication idéale des transferts musculaires libres, s’il existe un déficit bilatéral du nerf facial et si les muscles locorégionnaux sont altérés dans le cadre du Moebius du fait d’une paralysie associée du trijumeau [17]. Les nerfs des muscles transferrés peuvent
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alors être anastomosés en termino-latéral sur le nerf grand hypoglosse de chaque côté. 2.3. Les techniques complémentaires
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2.3.1. Myectomies du côté sain hyperactif [18] Elles sont efficaces sur les deux lèvres. Certains, dont nous sommes, pensent qu’une réanimation labiale inférieure spécifique n’est pas toujours nécessaire, les myectomies réalisées du côté sain sur les abaisseurs de la lèvre inférieure et de l’angle de la bouche permettent de symétriser la lèvre inférieure [17].
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2.3.2. La toxine botulique Elle peut être utilisée soit seule, soit en complément des myectomies du côté sain. Elle est aussi utilisée dans le traitement des syncinésies. 2.4. Parésies faciales Comme Rubin [19], nous pensons qu’une réanimation labiale chirurgicale est indiquée dans les parésies faciales et proposons le plan de traitement suivant : • si la contraction musculaire côté parétique est supérieure à 50 % de celle du côté sain, un affaiblissement du côté sain par myectomies associé ou non à une plicature ou résection musculaire côté parétique sont indiqués (Fig. 7) ; • si la contraction musculaire côté parétique est inférieure à 50 % de la normale, le traitement est le même que celui d’une réanimation de paralysie labiale complète.
Références [1]
[2]
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« Restaurer la plénitude d’une expression symétrique et spontanée est quasi impossible, même par la réparation du facial homologue. Ce postulat pessimiste est incontournable dans l’état actuel » [1]. La multiplicité des formes cliniques des paralysies faciales ne permet pas d’établir un protocole chirurgical unique pour leur prise en charge. Leur association à d’autres anomalies, leur caractère incomplet ou complet, l’âge auquel sont vus les patients, peuvent modifier radicalement la prise en charge, tant sur le plan technique que chronologique. Enfin, peut-être plus que dans les autres chirurgies, les indications peuvent être orientées par les habitudes de * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Labbé). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 2 9 4 - 1 2 6 0 ( 0 2 ) 0 0 1 5 0 - 4
l’équipe, pour les décisions entre lambeau pédiculé et lambeau libre. Cependant, nous essayerons de schématiser un arbre décisionnel en fonction du bilan clinique. 1. Bilan Seul un bilan précis, méthodique, à la fois clinique et électromyographique, permettra de poser les justes indications. 1.1. Bilan clinique L’anamnèse précisera la date d’installation et l’étiologie de la paralysie faciale, ainsi que le type anatomique de l’atteinte du nerf : on séparera d’emblée les sections nerveuses complètes et les pertes de substances nerveuses sans
D. Labbé, H. Bénateau / Annales de Chirurgie Plastique Esthétique 47 (2002) 592–600
espoir de récupération spontanée, des lésions nerveuses sans solution de continuité. Un examen précis, méthodique de la face sera ensuite effectué, recherchant le caractère partiel ou total et complet ou incomplet de la paralysie faciale. Le testing musculaire cotera les muscles de 0 à 3 : 0 : absence de contraction ; 1 contraction minime ; 2 contraction ample mais sans force ; 3 : mouvement normal. Concernant les lèvres, les muscles étudiés sont les suivants : • élévation de l’aile du nez pour le releveur de l’angle de la bouche et le releveur de la lèvre supérieure ; • sourire pour les zygomatiques ; • fermeture des lèvres pour l’orbiculaire de la bouche ; • abaissement de la lèvre inférieure pour l’abaisseur de la lèvre inférieure et de l’angle de la bouche ; • élévation de la lèvre inférieure pour les muscles. La paralysie faciale entraîne aussi une distension et une ptose des parties molles privées de tonus musculaire qu’il faut noter, ainsi que l’hyperactivité du côté sain qui est constante, mais plus ou moins marquée. Tous ces troubles associés peuvent en effet nécessiter des gestes complémentaires spécifiques. Outre ces anomalies morphologiques, des troubles fonctionnels sont à rechercher lors des paralysies labiales : gêne respiratoire par déviation et collapsus inspiratoire de l’aile du nez ; gêne à l’alimentation avec accumulation alimentaire dans le sillon gingivojugal ; gêne à l’élocution par hypotonie jugale et ptose labiale. Enfin, l’examen clinique s’efforce de vérifier l’intégrité des autres paires crâniennes, l’état des différents muscles masticateurs. 1.2. Bilan électromyographique Si l’état des muscles est apprécié par la stimulation galvanique, par le testing musculaire et plus rarement par la biopsie musculaire, l’état du nerf est apprécié par l’électromyogramme [1]. Dès la 2e–3e semaine suivant l’installation de la paralysie faciale, l’électromyogramme aura une valeur diagnostique et pronostique, objectivant une récupération totale partielle ou bien une absence de récupération avec installation des signes de dénervation. Dans le bilan d’une paralysie faciale ancienne (entre le 12e et le 18e mois) l’électromyogramme est utile pour confirmer l’absence de réinnervation et autorise alors l’emploi de procédés palliatifs qui pour certains d’entre eux ne sont pas dépourvus d’effets secondaires au niveau des sites de prélèvement nerveux ou musculaire. Dans les processus de réinnervation, l’électromyogramme donne des renseignements quantitatifs et qualitatifs sur cette réinnervation (amplitude normale ou faible avec
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alors évolution vers une atrophie neurogène chronique, existence de syncinésies).
2. Les indications 2.1. Nerf facial réparable Dans les paralysies faciales iatrogènes d’apparition immédiate, il faut opérer le plus tôt possible pour faciliter le repérage des moignons du nerf. Tous les cas ne sont cependant pas adressés dans ce délai idéal. Kreutzenberg [2] stipule qu’une greffe peut encore être tentée jusqu’à dix mois après la paralysie. Au-delà, le traitement palliatif est indiqué. La section d’un nerf entraîne une dégénérescence axonale à la fois distale et proximale. La suture nerveuse et la greffe nerveuse ont pour but de permettre et de diriger au mieux la repousse axonale, qui progresse théoriquement au rythme de 1 mm par jour. Cette repousse, régulée par des facteurs de croissance, se heurte à la fibrose à l’endroit de la réparation. Il s’ensuit un problème quantitatif, puisque seuls 20 à 50 % des axones atteignent les fibres musculaires, ainsi qu’un double problème qualitatif : le diamètre et la myélinisation des axones diminuent, d’où une diminution de vitesse de conduction ; des repousses nerveuses selon des trajets aberrants surviennent, à l’origine des syncinésies. Après interruption, la restauration de la continuité nerveuse se fera donc par simple rapprochement et suture, ou par interposition d’un greffon nerveux (Fig. 1). À partir de 1 cm de perte de substance nerveuse, le déroutement ne suffit pas et il faut avoir recours à la greffe nerveuse pour éviter toute tension sur la suture, source d’interposition fibreuse. 2.2. Nerf facial non réparable « L’ancienneté de la paralysie conditionne l’état des peauciers, menacés d’atrophie à moyen ou long terme, Conley estimant cependant possible une reprise d’activité après des délais parodoxaux de plus de 10 ans » [1]. 2.2.1. Muscles peauciers utilisables 2.2.1.1. Pour réanimer la lèvre supérieure Soit anastomose hypoglosso-faciale . Elle est contreindiquée si les nerfs pneumogastriques sont lésés, ainsi que dans la maladie de Von Recklinghausen. Gousheh [3] en 1998 rapporte son expérience d’anastomose hypoglossofaciale et conseille l’abandon de cette technique du fait des nombreux inconvénients et du mauvais résultat sur le plan dynamique. Ainsi, même en cas de muscles peauciers utilisables, il faut recourir à d’autres méthodes de réanimation labiale. Nous sommes aussi de cet avis.
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Fig. 1. Greffe nerveuse de plexus cervical superficiel sur la branche temporofaciale du nerf facial réalisé lors d’une parotidectomie avec sacrifice nerveux pour raison carcinologique (en noir, le greffon nerveux) (en pointillé, la branche temporofaciale du nerf facial).
Soit anastomose transfaciale . Abandonnée selon la technique de Scaramella [4] en 1970, elle a été modifiée et remise en valeur par Viterbo [5]. L’anastomose du greffon nerveux est termino-latérale sur le tronc du facial du côté sain et termino-terminale sur le facial à réparer. Les résultats préliminaires semblent satisfaisants. Cette technique présente l’avantage de ne sacrifier aucun nerf moteur et de ne se couper aucun pont pour l’éventuelle utilisation ultérieure d’autres méthodes. 2.2.1.2. Pour réanimer la lèvre inférieure • soit un greffon nerveux est utilisé en transfacial, branché du côté sain sur des fibres déroutées issues du facial sain ou bien en terminolatéral selon le procédé de Viterbo, puis suturé sur les muscles abaisseurs pour neurotisation [6,7]. Soit plus simplement, la réanimation se fait par neurotisation muscle-nerf-muscle selon la technique proposée par Kermer [8]. Ce dernier procédé a le mérite de la simplicité, surtout si l’on
prélève un nerf pour la réanimation de la lèvre supérieure ; • soit transfert du muscle platysma ; • soit transfert de la branche cervicofaciale du nerf facial sur le nerf grand hypoglosse (baby-sitting). 2.2.2. Muscles peauciers inutilisables Il faut alors utiliser des muscles masticateurs innervés par le V et utilisés en lambeaux pédiculés ou bien des muscles prélevés à distance puis réinnervés et revascularisés. Il n’est pas possible d’imposer l’une ou l’autre de ces deux méthodes, les indications étant proches ou identiques. Nous fournissons ici quelques éléments de réflexion pouvant aider au choix. Remarquons tout de suite que la motricité péri-buccale faisant intervenir dix muscles peauciers de chaque côté, la réanimation labiale réanimant la sangle péri-buccale sur un, deux, voire trois vecteurs d’animation ne pourra être tota-
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Fig. 2. Patient de 17 ans présentant une paralysie faciale congénitale droite. Traitement par myoplastie d’allongement du muscle temporal du côté droit et myectomies sur les lèvres supérieure et inférieure du côté sain. A : aspect préopératoire au repos ; B : aspect préopératoire au sourire ; C : aspect postopératoire à 2 ans au repos ; D : aspect postopératoire à 2 ans au sourire. Déclenchement spontané du sourire (plasticité cérébrale).
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D Fig. 3. Patiente de 26 ans, présentant une paralysie faciale droite. Antécédent de suspension commissurale par une autre équipe. Opérée d’une myoplastie d’allongement du muscle temporal associée à des myectomies lèvres supérieure et inférieure du côté sain. A : aspect préopératoire au repos ; B : aspect préopératoire au sourire ; C : aspect postopératoire à 3 ans au repos. Bonne symétrisation ; D : aspect postopératoire à 3 ans au sourire. Bon résultat dynamique. Problème d’insertion du tendon du temporal sur la lèvre responsable d’une mauvaise définition de la partie haute du sillon naso-génien et petit ectropion paracommissural lié à une insertion trop serrée (facilement corrigeable secondairement).
D Fig. 4. Patiente de 10 ans présentant une paralysie faciale congénitale droite, traitée par myoplastie d’allongement du muscle temporal et greffe nerveuse transfaciale VII-V (greffe de nerf sural entre une branche zygomatique du nerf facial du côté sain et le nerf temporal profond moyen du côté réanimé). A : aspect préopératoire au repos ; B : aspect préopératoire au sourire ; C : aspect postopératoire à 3 ans au repos ; D : aspect postopératoire à 3 ans au sourire.
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lement satisfaisante. Cela participe à « l’impasse musculaire » décrite par Stricker.
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D Fig. 5. Patient de 9 ans, présentant une paralysie faciale gauche. Traité par transfert musculaire libre partiel de latissimus dorsi (cas du Pr M. Stricker). A : aspect préopératoire au repos ; B : aspect préopératoire au sourire ; C : aspect postopératoire à 2 ans au repos. Réduction dimensionnelle des lèvres supérieure et inférieure du côté gauche ; D : aspect postopératoire à 2 ans au sourire.
2.2.2.1. Pour réanimer la lèvre supérieure Les myoplasties • La myoplastie du masséter ne peut se justifier à notre sens que si le muscle temporal est inutilisable. Elle peut sinon être proposée en complément d’une myoplastie du temporal pour obtenir un vecteur de traction plus horizontal [9]. • La myoplastie partielle du muscle temporal selon Gillies ne permet qu’un sourire volontaire, dépendant des mouvements mandibulaires. En effet, le muscle, n’étant prélevé que partiellement, ne change pas de fonction et reste masticateur. • La myoplastie d’allongement du muscle temporal [10,11] consistant en un transfert de la totalité du muscle, permet au temporal de changer de fonction grâce à la plasticité cérébrale, sous couvert d’une rééducation orthophonique (actellement codifiée [12]) bien suivie (Fig. 2). Le patient passe lors de sa rééducation successivement par trois stades de sourire : „ mandibulaire, associé à des mouvements mandibulaires volontaires ; „ temporal, toujours volontaire, mais sans mouvements mandibulaires ; „ spontané. La qualité du résultat et de la symétrisation se fera par la précision des vecteurs de traction déterminés par les points de fixation du muscle temporal dans la lèvre supérieure. Ceci ne sera possible que par l’étude préopératoire du côté sain (type de sourire décrit par Rubin [9] : Mona Lisa, canin ou pleines dents) et par la reproduction en miroir des zones d’insertions préferrentielles. Pour bien dessiner le sillon nasogénien, il est souhaitable d’utiliser des points passés entre le derme et le tendon temporal lors de la fermeture de l’incision naso-génienne, comme dans la création du pli palpébral supérieur dans la paupière asiatique (Fig. 3). • Pour « facialiser » encore plus le muscle temporal et améliorer la spontanéité du sourire, un greffon nerveux transfacial (VII-V) peut être associé à la myoplastie d’allongement du muscle temporal. Elle est justifiée chez le sujet jeune et chez le sujet chez qui la rééducation sera difficile ou impossible (Fig. 4). Transplants musculaires réinervés revascularisés [1315]. Les muscles peauciers sont des muscles évolués, qualifiés « d’intelligents » par Terziz, avec une moyenne de 25 fibres musculaires innervées par axone. En revanche, les muscles prélevés à distance et utilisés pour réanimer la lèvre ont des rapports plus défavorables : pour les muscles proximaux tel le gracilis ou le petit pectoral, 2000 fibres
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C F Fig. 6. Patiente de ans, présentant une paralysie faciale limitée à la lèvre inférieure. Traitée par transfert pédiculé de ventre antérieur de digastrique (cas du Pr M. Stricker). A : aspect préopératoire au repos ; B : aspect préopératoire avec contraction de l’orbiculaire labial ; C : aspect préopératoire en ouverture buccale ; D : aspect postopératoire au repos ; E : aspect postopératoire avec contraction de l’orbiculaire labial ; F : aspect postopératoire en ouverture buccale.
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Fig. 7. Protocole de traitement de la parésie faciale quand la contraction musculaire côté parétique est supérieure à 50 % de celle du côté sain. A : distension musculaire du côté parétique et hyperactivité du côté sain (aspect pré-op.) ; B : résections ou plicatures musculaires du côté parétique et myectomies du côté sain.
musculaires sont innervées par axone, d’où leur qualification de « muscle stupide » ; les muscles distaux tel le court extenseur des orteils, présentent un rapport de 200 fibres musculaires innervées par axone. Pour Swartz [16], les techniques de greffons nerveux transfaciaux associés à ces transplants musculaires réinervés revascularisés (technique en deux temps opératoires) doivent être réservées aux enfants et adultes jeunes de moins de 30 ans. Au-delà, si le transfert libre est choisi, il devra se faire selon un protocole en un temps (Fig. 5). Certaines indications de transplants musculaires réinnervés revascularisés sont formelles : • la dysplasie oto-mandibulaire sans muscle temporal de bonne qualité utilisable pour une myoplastie ; • la poliomyélite avec paralysie associée du nerf facial et du trijumeau. D’autres indications se discutent selon le cas : il s’agit principalement du syndrome de Moebius. Si le muscle temporal n’est pas utilisable, il faut recourrir à cette technique. Swartz [16] propose alors d’opérer à l’âge de 5 ans, car les structures anatomiques ont alors acquis une taille suffisante pour les repérer et les « travailler » chirurgicalement de façon satisfaisante. Pour optimiser la plasticité cérébrale, Zuker [17] effectue même son premier temps chirurgical à 4 ans et demi et le deuxième à 5 ans. 2.2.2.2. Pour réanimer la lèvre inférieure • Soit transfert du ventre antérieur du digastrique avec ou sans greffon nerveux (Fig. 6).
• Soit neurotisation muscle-nerf-muscle [8]. Cette solution extrêmement simple et séduisante doit être éprouvée sur une plus grande série pour lui donner sa juste place dans cet arbre décisionnel. • En cas de réanimation labiale inférieure associée à la réanimation labiale supérieure, une greffe aponévrotique ou tendineuse est suturée entre le muscle transféré pour la lèvre supérieure et la lèvre inférieure. 2.2.2.3. Dans les formes bilatérales (Moebius). Les techniques de greffes transfaciales ou de neurotisation sont exclues dans les formes bilatérales ( Moebius). La suspension labiale entraîne un résultat statique. Mais pour obtenir une réanimation commissuro-jugale, il faut avoir recours à une double myoplastie d’allongement du temporal, ou à un double transfert musculaire réinnervé revascularisé. Lors d’une réanimation labiale bilatérale par double myoplastie d’allongement du temporal, la contraction par les abaisseurs de la lèvre inférieure et de l’angle de la bouche peut gêner la rééducation post-opératoire et l’élévation de la lèvre supérieure. Dans ces cas, les myoplasties sont associées à une greffe de fascia lata passée dans la lèvre inférieure et suturée aux tendons transferrés, ou à l’injection de toxine botulique. Le syndrome de Moebius peut être l’indication idéale des transferts musculaires libres, s’il existe un déficit bilatéral du nerf facial et si les muscles locorégionnaux sont altérés dans le cadre du Moebius du fait d’une paralysie associée du trijumeau [17]. Les nerfs des muscles transferrés peuvent
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alors être anastomosés en termino-latéral sur le nerf grand hypoglosse de chaque côté. 2.3. Les techniques complémentaires
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2.3.1. Myectomies du côté sain hyperactif [18] Elles sont efficaces sur les deux lèvres. Certains, dont nous sommes, pensent qu’une réanimation labiale inférieure spécifique n’est pas toujours nécessaire, les myectomies réalisées du côté sain sur les abaisseurs de la lèvre inférieure et de l’angle de la bouche permettent de symétriser la lèvre inférieure [17].
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2.3.2. La toxine botulique Elle peut être utilisée soit seule, soit en complément des myectomies du côté sain. Elle est aussi utilisée dans le traitement des syncinésies. 2.4. Parésies faciales Comme Rubin [19], nous pensons qu’une réanimation labiale chirurgicale est indiquée dans les parésies faciales et proposons le plan de traitement suivant : • si la contraction musculaire côté parétique est supérieure à 50 % de celle du côté sain, un affaiblissement du côté sain par myectomies associé ou non à une plicature ou résection musculaire côté parétique sont indiqués (Fig. 7) ; • si la contraction musculaire côté parétique est inférieure à 50 % de la normale, le traitement est le même que celui d’une réanimation de paralysie labiale complète.
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