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Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature
Pour citer cet article : Peyronnet B, et al. Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature. Presse Med. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j. lpm.2016.09.002 Presse Med. 2016; //: ///
Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature
Revue de la littérature
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Benoît Peyronnet 1, Thomas Seisen 2, Véronique Phé 2, Vincent Misrai 3, Alexandre de la Taille 4, Morgan Rouprêt 2
Disponible sur internet le :
1. CHU de Rennes, service d'urologie, 35000 Rennes, France 2. Assistance publique des Hôpitaux de Paris, hôpital Pitié-Salpétrière, service d'urologie, 47, boulevard de l'Hôpital, 75013 Paris, France 3. Clinique Pasteur, service d'urologie, 33000 Toulouse, France 4. Assistance publique des Hôpitaux de Paris, hôpital Henri-Mondor, service d'urologie, 94000 Créteil, France
Correspondance : Morgan Rouprêt, Hôpital Pitié-Salpétrière, service d'urologie, 47, boulevard de l'Hôpital, 75013 Paris, France. [email protected]
Résumé Objectif > Effectuer une revue systématique des données épidémiologiques publiées sur l'asso-
ciation entre dysfonction érectile et symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) chez l'homme en milieu non spécialisé, et une revue de la littérature concernant les points communs de leur physiopathologie. Sources documentaires (mots clés et langue) > Une recherche a été menée sur la base de données Medline avec les mots clés (langage MesH) suivants : (« erectile dysfunction » ou « sexual dysfunction ») et (« benign prostatic hyperplasia » ou « lower urinary tract symptoms »). Sélection des études > L'éligibilité des articles était définie en utilisant la méthode PICOS en accord avec les recommandations PRISMA. Les études transversales ou les cohortes prospectives évaluant l'association entre SBAU et dysfonction érectile chez des hommes vus en consultation en milieu non spécialisé (excluant donc urologie et sexologie) ont été incluses. Résultats > Parmi les 898 articles évalués, 7 études ont été incluses représentant au total une population de 1 196 393 hommes. Il s'agissait de 5 études transversales et de 2 études de cohorte prospectives. L'ensemble des 7 études retrouvaient une association entre la présence de SBAU et la présence d'une dysfonction érectile (avec des odds-ratio allant de 1,52 à 4,03). Quatre mécanismes physiopathologiques communs aux SBAU et à la dysfonction érectile ont été identifiés à ce jour, tous ayant un lien avec le syndrome métabolique et les facteurs de risque cardiovasculaires : dérèglement de la voie du monoxyde d'azote (NO), surexpression du signal RhoA-Rho Kinase, hyperactivité du système nerveux autonome et athérosclérose pelvienne.
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tome xx > n8x > xx 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2016.09.002 © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
LPM-3189
Pour citer cet article : Peyronnet B, et al. Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature. Presse Med. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j. lpm.2016.09.002
Revue de la littérature
B. Peyronnet, T. Seisen, V. Phé, V. Misrai, A. de la Taille, M. Rouprêt
Limites du travail > Les limites de ce travail étaient : un possible biais de publication, un nombre d'études limité et l'absence de prise en compte dans les études incluses des paramètres liés aux partenaires sexuels. Conclusion > Les liens épidémiologiques et physiopathologiques étroits entre SBAU et dysfonction érectile ont fait naître le concept de dysfonction uro-érectile dont l'évaluation doit être globale et doit prendre en compte la recherche de comorbidités fréquemment associées comme le syndrome métabolique.
Summary Lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia and erectile dysfunction: A systematic review Aim > To provide a systematic review of epidemiological data regarding the association between
erectile dysfunction (ED) and lower urinary tract symptoms (LUTS) in men. Search strategy > A research has been conducted on the Medline database using the keywords:
("erectile dysfunction'' or "sexual dysfunction'') and ("benign prostatic hyperplasia'' or "lower urinary tract symptoms''). The eligibility of studies was defined using the PICOS method in accordance with the PRISMA statement. Cross-sectional studies and prospective cohorts assessing the association between LUTS and ED in the primary care setting or in general practice (i.e. exclusion of patients seen in outpatient urology or andrology) were included. Results > Among 898 reports assessed, seven studies were included in this systematic review (whole cohort: 1,196,393 men). There were five cross-sectional studies and two prospective cohorts. The whole seven studies reported an association between LUTS and ED (range of oddsratio: 1.52–4.03). Four common pathogenic mechanisms were found in the literature, all of them being somewhat related with metabolic syndrome and cardiovascular risk factors: reduced nitric oxide (NO) pathway signalling, increased RhoA-Rho kinase signalling, autonomic nervous system hyperactivity and pelvic atherosclerosis. Limitations > The main limitations of this review were: a possible publication bias, the relatively low number of included studies and the lack of assessment of potential confounders such as factors related to sexual partner. Conclusion > The close epidemiological and pathogenic links between LUTS and ED have given rise to a new nosological entity: the erectile urogenital dysfunction, which should be assessed globally with special considerations to frequently associated comorbidities such as metabolic syndrome and cardiovascular risk factors.
Introduction
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L'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est définie histologiquement par une prolifération non maligne des cellules prostatiques [1]. La définition clinique de l'HBP n'est pas consensuelle mais elle associe classiquement une augmentation du volume de la prostate, une obstruction sous-vésicale et des symptômes du bas appareil urinaire [2]. Au cours des dernières années, le concept de prostatisme qui consistait à rattacher tous les troubles mictionnels de l'homme à la prostate a été abandonné et remplacé par celui de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) dont la physiopathologie peut impliquer la prostate (par le biais d'une HBP), mais aussi la vessie (par le biais d'une hyperactivité ou d'une hypoactivité) et les reins
(par le biais d'une polyurie ou d'une polyurie nocturne) [2]. Les SBAU secondaires à une HBP sont fréquemment responsables d'une dégradation de la qualité de vie [1] et leur prévalence augmente avec l'âge [3]. La dysfonction érectile est également un trouble fréquent chez l'homme âgé avec un impact important sur la qualité de vie [4]. Au cours des 20 dernières années, de nombreuses études ont cherché à évaluer le lien potentiel entre ces deux affections de l'appareil génito-urinaire masculin [5]. L'objectif de ce travail était d'effectuer une revue systématique des données épidémiologiques publiées sur l'association entre dysfonction érectile et des SBAU chez l'homme vu en consultation de médecine non spécialisée (médecine générale,
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Matériels et méthodes Méthodologie générale Ce travail de recherche systématique a été élaboré selon les recommandations du PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and meta-Analysis) [7] qui définit une revue systématique de la littérature comme un effort de recueil de l'ensemble des preuves scientifiques répondant à des critères d'éligibilité pré-établis pour répondre à une question de recherche spécifique et qui comprend des étapes claires et reproductibles telles que l'identification des études pertinentes, la sélection des études éligibles, l'extraction des données ou encore la synthèse qualitative des études incluses [7]. Pour les chapitres physiopathologie et co-diagnostic des SBAU et de la dysfonction érectile, la méthodologie appliquée était celle d'une revue de la littérature et non d'une revue systématique.
Stratégie de recherche Une recherche a été menée sur la base de données Medline par deux des auteurs (B.P., M.R.). L'utilisation de filtres permettait de limiter la recherche aux études rédigées en langue anglaise ou française. Les mots clés utilisés (langage MesH) étaient les suivants : (« erectile dysfunction » ou « sexual dysfunction ») et (« benign prostatic hyperplasia » ou « lower urinary tract symptoms »).
Sélection des articles L'éligibilité des articles était définie en utilisant la méthode PICOS en accord avec les recommandations PRISMA [7] : Patient (P), Intervention (I), Comparator (C), Outcome (O) et Study design (S). Ce travail de revue portant sur des études non interventionnelles, aucun critère d'inclusion ne portait sur une intervention (I) ou un éventuel groupe contrôle (C) conformément aux recommandations du MOOSE (Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology) [8]. Un article était jugé pertinent dans le cadre de cette revue de la littérature si : il incluait une population composée exclusivement d'hommes vus en consultation de médecine non spécialisée (médecine générale, centres de santé. . .) (P) ; il évaluait l'association entre la présence et/ou la sévérité de SBAU et d'une dysfonction érectile, estimée par un odds-ratio ou un coefficient de corrélation entre scores symptômes (O). Seule les études transversales et les études issues de registres prospectifs ont été incluses (S). Les études incluant des patients vus en consultation d'urologie, d'andrologie ou de sexologie n'étaient pas retenues pour éviter un biais de sélection. Toutes les études évaluant l'impact d'un traitement médicamenteux ou chirurgical de l'HBP sur la
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dysfonction érectile étaient également exclues. Deux des auteurs (B.P., T.S.) ont revu l'ensemble des abstracts et ont sélectionné les articles pertinents. Ces derniers ont été entièrement lus par un troisième auteur (M.R.) qui procédait ainsi à l'éligibilité finale.
Extraction des données L'extraction des données était réalisée par un des auteurs (B.P.) à l'aide d'un tableur Excel. Les principales données recueillies étaient le nombre de patients inclus, le type d'étude, la catégorie d'âge et l'âge moyen, les scores symptômes utilisés, l'odds-ratio ou le coefficient de corrélation de Spearman et les variables d'ajustement incluses en analyse multivariée.
Évaluation du risque de biais L'outil de référence pour l'évaluation du risque de biais, le « Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions » [9] ayant été élaboré pour évaluer des études interventionnelles, et notre revue de la littérature portant sur des études épidémiologiques, nous n'avons pas pu effectuer d'évaluation du risque de biais.
Résultats Épidémiologie de l'association dysfonction érectile et SBAU chez les hommes vus en consultation de médecine générale Parmi les 898 articles évalués, 849 ont été exclus à la lecture de l'abstract et du titre. Parmi les 49 textes intégraux évalués, 42 n'ont pas été jugés pertinents pour cette revue de la littérature (figure 1). Les 7 études incluses dans la présente revue de la littérature représentaient au total une population de 1 196 393 hommes (tableau I) [10–16]. Il s'agissait de 5 études transversales [10–13,16] et de 2 études de cohorte prospectives [14,15] menées dans des pays occidentaux ou asiatiques. La plupart des études évaluaient les SBAU et la dysfonction érectile à l'aide de score symptômes (IPSS et IIEF 5) [10–14,16]. L'ensemble des 7 études retrouvaient une association entre la présence de SBAU et la présence d'une dysfonction érectile (avec des odds-ratio allant de 1,52 à 4,03) [10,12,13,15] ou une corrélation entre la sévérité des SBAU et celle de la dysfonction érectile [16]. Dans les 4 études ayant effectué un ajustement en prenant en compte les principaux cofacteurs de dysfonction érectile (âge, HTA, diabète. . .), l'analyse multivariée confirmait l'association entre SBAU et dysfonction érectile [10,11,13,14]. Dans l'étude de Morant, la seule évaluant la chronologie de l'apparition des symptômes, la plupart des 11 237 hommes qui avaient des SBAU et une dysfonction érectile avaient d'abord eu un diagnostic de SBAU avant que la dysfonction érectile ne soit diagnostiquée [15]. L'étude de Marionneau [14], la seule incluant des patients consultant pour SBAU, rapportait des coefficients de corrélation relativement faibles entre IPSS et IIEF5 mais avec toutefois une association significative entre les 2 scores symptômes (Odds-ratio = 5,13, p < 0,05).
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centres de santé. . .), et une revue de la littérature concernant les points communs de leur physiopathologie et leurs évaluations. L'impact des traitements médicaux et chirurgicaux de l'HBP sur la fonction sexuelle, également largement étudié dans la littérature récente [6], n'est pas abordé dans la présente revue de la littérature.
Revue de la littérature
Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature
Pour citer cet article : Peyronnet B, et al. Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature. Presse Med. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j. lpm.2016.09.002
Revue de la littérature
B. Peyronnet, T. Seisen, V. Phé, V. Misrai, A. de la Taille, M. Rouprêt
Figure 1 PRISMA flow chart
Physiopathologie Au cours des dernières années de nombreux travaux ont suggéré l'existence de mécanismes physiopathologiques communs dans la genèse des SBAU et de la dysfonction érectile. Bien que le concept de prostatisme – selon lequel l'ensemble des troubles mictionnels de l'homme serait lié à une hypertrophie prostatique – ait été largement remis en cause au cours des dernières années [2], l'HBP reste une des causes majeures de SBAU chez l'homme de plus de 50 ans [17]. La position de la prostate, située au carrefour des voies urinaires et génitales, fournit un substratum anatomique à l'intrication des troubles urinaires et sexuels chez l'homme [18]. Quatre mécanismes physiopathologiques communs des SBAU et de la dysfonction érectile ont été mis en évidence à ce jour (figure 2) [19,20].
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Dérèglement de la voie du monoxyde d'azote (NO)-cyclic Guanosine Monophosphate (NO-cGMP) Si le rôle du monoxyde d'azote (NO) dans la physiologie de l'érection – par le biais de son action sur les cellules musculaires lisses péniennes – est bien connu, des récepteurs et des enzymes produisant du NO (NO synthase) ont également été
identifiés dans l'urothélium mais aussi dans les cellules musculaires lisses, les terminaisons nerveuses et les vaisseaux sanguins prostatiques et vésicaux [19]. Le NO en régulant la microvascularisation locale et l'activité musculaire lisse agirait ainsi à la fois sur la fonction érectile et la fonction urinaire [21]. L'atteinte de l'endothélium et des terminaisons nerveuses périphériques, 2 sites de synthèse du NO, dans certaines pathologies comme le diabète, pourrait contribuer à expliquer la coexistence de SBAU et d'une dysfonction érectile chez ces patients [22]. Surexpression du signal RhoA-Rho Kinase (ROCK) Elle favoriserait la dysfonction urinaire et sexuelle en altérant la relaxation calcium dépendante des fibres musculaires lisses au niveau pénien et vésical [19]. Hyperactivité du système nerveux autonome Le système nerveux autonome est impliqué à la fois dans la physiologie de l'érection et dans celle de la miction notamment par le biais des récepteurs a-adrénergiques présents dans le tissu érectile, le col vésical ou encore la prostate. Il régule ainsi la vasodilatation/vasoconstriction au niveau de la microcirculation locale ainsi que le tonus des cellules musculaires lisses [23].
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TABLEAU I Études évaluant l'association SBAU/DE en médecine générale Auteur
Année de publication
Méthodologie
Nombre de patients
Classe d'âge
Motif de Scores consultation symptômes utilisés
Odds-ratio analyse univariée SBAU/DE (IC95 %)
Odds-ratio analyse multivariée SBAU/DE (IC95 %)
Variables d'ajustement en analyse multivariée
Terai et al. [10]
2004
Étude transversale
2084
nr
Bilan de santé
IPSS, IIEF 5
1,52 (1,14–2,03) p < 0,01*
7,34 (1,37–39,3) p < 0,02*
Obésité, âge, diabète, HTA, tabagisme, alcoolisme, coronaropathie, BPCO. . .
Ponholzer et al. [11]
2004
Étude transversale
2858
20 à 80 ans (âge moyen : 45,8 ans)
Bilan de santé
IPSS, IIEF 5
nr
2,2 (1,8–2,8) p = 0,0001*
Âge, diabète, HTA, dyslipidémie, tabagisme, alcoolisme
Shabsigh et al. [12]
2005
Étude transversale
28 691
nr
Tout motif
IIEF 5
2,1 (1,9–2,7) p < 0,05*
nr
Pas d'analyse multivariée
Liu et al. [13]
2006
Étude transversale
141
> 45 ans (âge moyen : 59,8 ans)
Bilan de santé
IPSS, IIEF 5
3,27 (1,52–7,02) p = 0,002*
p < 0,001*
Âge, HTA, diabète, tabagisme
Marionneau et al. [14]
2006
Cohorte prospective
669
> 40 ans (âge moyen : 65 ans)
SBAU/ HBP
IPSS, IIEF 15
nr
5,13 (2,95–8,94) p < 0,05*
Âge
Morant et al. [15]
2009
Cohorte prospective
1 161 000
> 18 ans
Tout motif
0
4,03 (3,41–4,76) p < 0,05*
nr
Pas d'analyse multivariée
Ngai et al. [16]
2013
Étude transversale
950
25 à 85 ans (âge médian : 65 ans)
Tout motif
IPSS, IIEF 5
–0,52 1 p < 0,001*
nr
Pas d'analyse multivariée
Revue de la littérature
Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature
nr : non rapporté ; SBAU : symptômes du bas appareil urinaire ; DE : dysfonction érectile ; HBP : hyperplasie bénigne de la prostate ; HTA : hypertension artérielle ; BPCO : bronchopneumonie chronique obstructive. * : association statistiquement significative. 1 Coefficient de corrélation de Spearman entre IPSS et IIEF 5.
Athérosclérose pelvienne L'ischémie locale induite par l'athérosclérose pénienne favorise la fibrose du tissu érectile et la perte de cellules musculaires lisses [24]. De la même façon, l'ischémie vésicale entraînerait une infiltration collagène et une fibrose de la paroi vésicale ainsi qu'une perte de cellules musculaires lisses qui favoriseraient l'hyperactivité, l'hypocontractilité ou encore la perte de compliance du détrusor [23,24]. Enfin la perte de cellules musculaires lisses induite par l'hypoxie rendrait l'urètre prostatique moins compliant et augmenterait ainsi les résistances urétrales à l'écoulement des urines [23,24]. L'athérosclérose pelvienne
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agirait également sur les 3 mécanismes physiopathologiques précédemment évoqués en favorisant le dérèglement de la voie du NO, la surexpression du RhoA-ROCK et l'hyperactivité autonome [19,20]. Elle expliquerait ainsi en partie la coexistence de SBAU et d'une dysfonction érectile chez les patients présentant de multiples facteurs de risque cardiovasculaires.
Co-diagnostic des SBAU et de la dysfonction érectile Les liens épidémiologiques et physiopathologiques établis entre les SBAU et la dysfonction érectile au cours de la décennie écoulée ont conduit à envisager ces troubles depuis une perspective commune faisant naître le concept d'une nouvelle entité nosologique : la dysfonction uro-érectile (figure 3) [25]. Ainsi, l'ensemble des sociétés savantes recommandent aujourd'hui une évaluation des SBAU chez les patients atteints
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Cette hyperactivité autonome pourrait expliquer l'association SBAU/dysfonction érectile dans certaines pathologies comme le syndrome métabolique [24].
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Figure 2 Mécanismes physiopathologiques communs des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) et de la dysfonction érectile [19]
Symptômes du bas appareil urinaire
Dysfonction uro-érectile
Dysfonction érectile
Figure 3
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La dysfonction uro-érectile : une nouvelle entité nosologique
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Symptômes du bas appareil urinaire
Dysfonction érectile
Évaluer la fonction érectile : Interrogatoire, score symptome (IIEF 15)
Évaluer le statut mictionnel : Interrogatoire, score symptome (IPSS)
Revue de la littérature
Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature
* En fonction des données de l’interrogatoire, envisager des évaluations complémentaires : - Dosage du PSA - Testostéronémie - Mesure de la pression artérielle - Bilan lipidique - Glycémie à jeun - Mesure de l’Indice de Masse Corporelle - Calendrier mictionnel - …. * Rechercher des comorbidités fréquemment associées à la dysfonction érectile : - Diabète - Dyslipidémie - Tabagisme -… Figure 4 Algorithme de co-diagnostic des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) et de la dysfonction érectile tiré de Kirby et al. [26]
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complémentaires peuvent être envisagées (testostéronémie, glycémie à jeun, calendrier mictionnel. . .) au cas par cas [27].
Discussion À notre connaissance, cette étude est la première revue systématique évaluant l'association entre SBAU et dysfonction érectile chez les hommes vus en consultation de médecine
7
de troubles sexuels [26]. De la même façon, les conséquences sexuelles doivent être systématiquement prises en considération lors de la prise en charge de patients atteints de SBAU (figure 4) [25–27]. Les comorbidités fréquemment associées à la dysfonction uro-érectile (diabète, dyslipidémie, syndrome métabolique. . .) doivent également être recherchées. En fonction des données de l'interrogatoire, des évaluations
Pour citer cet article : Peyronnet B, et al. Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature. Presse Med. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j. lpm.2016.09.002
Revue de la littérature
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générale. L'ensemble des 7 études retenues rapportaient une association entre SBAU et dysfonction érectile. Ce résultat est conforme aux données épidémiologiques issues des études portant sur les hommes de la population générale ou vus en consultation d'urologie [5]. Les mécanismes physiopathologiques permettant d'expliquer cette association sont de mieux en mieux connus et semblent notamment liés au syndrome métabolique et aux facteurs de risque cardiovasculaires. Un important facteur de confusion dans l'association entre SBAU et dysfonction érectile est l'âge des patients puisque ces deux symptômes augmentent avec l'âge. Un point notable et intéressant de la présente revue est que quatre des sept études incluses prenaient en compte ce facteur de confusion par le biais d'analyses multivariées intégrant la variable « âge » et que l'association statistique entre SBAU et dysfonction érectile dans ces études persistait malgré cet ajustement [10,11,13,14]. Les résultats observés dans les études incluses dans notre revue systématique et menées en milieu non spécialisé apparaissent superposables à ceux rapportés dans les études menées en milieu spécialisé [5]. Toutefois, les résultats exposés ici pourraient représenter un argument plus solide en faveur d'une possible association entre SBAU et dysfonction érectile, les études incluses dans notre revue ayant été menées en milieu non spécialisé, elle sont dénuées du possible biais de sélection des études menées en consultation d'urologie, d'andrologie ou de sexologie. Cette revue systématique présente plusieurs limites. Comme toujours dans le cas d'études épidémiologiques, un biais de publication est possible et certaines études « négatives » ne retrouvant pas d'association entre SBAU et dysfonction érectile ont pu être menées sans être publiées [28]. L'absence de registre collectant les projets de recherche épidémiologique prospectivement comme il en existe pour les essais randomisés (ex : clinicaltrials.gov) ne nous a pas permis de lutter efficacement contre ce biais potentiel. La plupart des études étaient transversales et ne permettaient donc pas l'évaluation de la
chronologie d'apparition des SBAU et de la dysfonction érectile ni d'apprécier leurs évolutions dans le temps [29]. Toutes les études n'utilisaient pas de scores symptômes validés comme l'IIEF ou l'IPSS et aucune étude n'incluait les paramètres liés aux partenaires sexuels comme variable d'ajustement de l'association SBAU/dysfonction érectile [29]. Trois des études n'effectuaient pas d'ajustement par analyse multivariée de l'association SBAU/dysfonction érectile pour prendre en compte les facteurs de confusion[12,15,16]. Par ailleurs, le nombre total d'études incluses était relativement limité et nous n'avons trouvé aucune étude évaluant la iatrogénie des traitements non urologiques sur la sexualité. Enfin, le choix d'aborder à la fois le lien épidémiologique et la physiopathologie commune des SBAU et de la dysfonction érectile, imposant l'utilisation de deux méthodologies distinctes (revue systématique et revue compréhensive), peut être sujet à caution.
Conclusion Au cours des dernières années, plusieurs larges études épidémiologiques ont confirmé l'association entre dysfonction érectile et SBAU chez les hommes vus en consultation de médecine générale. Plusieurs mécanismes physiopathologiques communs à ces deux types de troubles ont été identifiés, la plupart semblant être intimement liés au syndrome métabolique et aux facteurs de risque cardiovasculaires. Les liens épidémiologiques et physiopathologiques étroits entre SBAU et dysfonction érectile ont fait émerger le concept de dysfonction uro-érectile, soulignant l'importance d'une évaluation de la fonction sexuelle en cas de SBAU et du statut mictionnel en cas de dysfonction érectile afin de permettre une prise en charge globale incluant notamment le traitement des comorbidités fréquemment impliquées dans la genèse de ces troubles. Déclaration de liens d'intérêts : B.P., V.P., V.M. et T.S. déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. A.D.L.T. et M.R. sont consultants pour Lilly.
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Revue de la littérature
Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature
Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature
Revue de la littérature
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Benoît Peyronnet 1, Thomas Seisen 2, Véronique Phé 2, Vincent Misrai 3, Alexandre de la Taille 4, Morgan Rouprêt 2
Disponible sur internet le :
1. CHU de Rennes, service d'urologie, 35000 Rennes, France 2. Assistance publique des Hôpitaux de Paris, hôpital Pitié-Salpétrière, service d'urologie, 47, boulevard de l'Hôpital, 75013 Paris, France 3. Clinique Pasteur, service d'urologie, 33000 Toulouse, France 4. Assistance publique des Hôpitaux de Paris, hôpital Henri-Mondor, service d'urologie, 94000 Créteil, France
Correspondance : Morgan Rouprêt, Hôpital Pitié-Salpétrière, service d'urologie, 47, boulevard de l'Hôpital, 75013 Paris, France. [email protected]
Résumé Objectif > Effectuer une revue systématique des données épidémiologiques publiées sur l'asso-
ciation entre dysfonction érectile et symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) chez l'homme en milieu non spécialisé, et une revue de la littérature concernant les points communs de leur physiopathologie. Sources documentaires (mots clés et langue) > Une recherche a été menée sur la base de données Medline avec les mots clés (langage MesH) suivants : (« erectile dysfunction » ou « sexual dysfunction ») et (« benign prostatic hyperplasia » ou « lower urinary tract symptoms »). Sélection des études > L'éligibilité des articles était définie en utilisant la méthode PICOS en accord avec les recommandations PRISMA. Les études transversales ou les cohortes prospectives évaluant l'association entre SBAU et dysfonction érectile chez des hommes vus en consultation en milieu non spécialisé (excluant donc urologie et sexologie) ont été incluses. Résultats > Parmi les 898 articles évalués, 7 études ont été incluses représentant au total une population de 1 196 393 hommes. Il s'agissait de 5 études transversales et de 2 études de cohorte prospectives. L'ensemble des 7 études retrouvaient une association entre la présence de SBAU et la présence d'une dysfonction érectile (avec des odds-ratio allant de 1,52 à 4,03). Quatre mécanismes physiopathologiques communs aux SBAU et à la dysfonction érectile ont été identifiés à ce jour, tous ayant un lien avec le syndrome métabolique et les facteurs de risque cardiovasculaires : dérèglement de la voie du monoxyde d'azote (NO), surexpression du signal RhoA-Rho Kinase, hyperactivité du système nerveux autonome et athérosclérose pelvienne.
1
tome xx > n8x > xx 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2016.09.002 © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
LPM-3189
Pour citer cet article : Peyronnet B, et al. Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature. Presse Med. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j. lpm.2016.09.002
Revue de la littérature
B. Peyronnet, T. Seisen, V. Phé, V. Misrai, A. de la Taille, M. Rouprêt
Limites du travail > Les limites de ce travail étaient : un possible biais de publication, un nombre d'études limité et l'absence de prise en compte dans les études incluses des paramètres liés aux partenaires sexuels. Conclusion > Les liens épidémiologiques et physiopathologiques étroits entre SBAU et dysfonction érectile ont fait naître le concept de dysfonction uro-érectile dont l'évaluation doit être globale et doit prendre en compte la recherche de comorbidités fréquemment associées comme le syndrome métabolique.
Summary Lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia and erectile dysfunction: A systematic review Aim > To provide a systematic review of epidemiological data regarding the association between
erectile dysfunction (ED) and lower urinary tract symptoms (LUTS) in men. Search strategy > A research has been conducted on the Medline database using the keywords:
("erectile dysfunction'' or "sexual dysfunction'') and ("benign prostatic hyperplasia'' or "lower urinary tract symptoms''). The eligibility of studies was defined using the PICOS method in accordance with the PRISMA statement. Cross-sectional studies and prospective cohorts assessing the association between LUTS and ED in the primary care setting or in general practice (i.e. exclusion of patients seen in outpatient urology or andrology) were included. Results > Among 898 reports assessed, seven studies were included in this systematic review (whole cohort: 1,196,393 men). There were five cross-sectional studies and two prospective cohorts. The whole seven studies reported an association between LUTS and ED (range of oddsratio: 1.52–4.03). Four common pathogenic mechanisms were found in the literature, all of them being somewhat related with metabolic syndrome and cardiovascular risk factors: reduced nitric oxide (NO) pathway signalling, increased RhoA-Rho kinase signalling, autonomic nervous system hyperactivity and pelvic atherosclerosis. Limitations > The main limitations of this review were: a possible publication bias, the relatively low number of included studies and the lack of assessment of potential confounders such as factors related to sexual partner. Conclusion > The close epidemiological and pathogenic links between LUTS and ED have given rise to a new nosological entity: the erectile urogenital dysfunction, which should be assessed globally with special considerations to frequently associated comorbidities such as metabolic syndrome and cardiovascular risk factors.
Introduction
2
L'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est définie histologiquement par une prolifération non maligne des cellules prostatiques [1]. La définition clinique de l'HBP n'est pas consensuelle mais elle associe classiquement une augmentation du volume de la prostate, une obstruction sous-vésicale et des symptômes du bas appareil urinaire [2]. Au cours des dernières années, le concept de prostatisme qui consistait à rattacher tous les troubles mictionnels de l'homme à la prostate a été abandonné et remplacé par celui de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) dont la physiopathologie peut impliquer la prostate (par le biais d'une HBP), mais aussi la vessie (par le biais d'une hyperactivité ou d'une hypoactivité) et les reins
(par le biais d'une polyurie ou d'une polyurie nocturne) [2]. Les SBAU secondaires à une HBP sont fréquemment responsables d'une dégradation de la qualité de vie [1] et leur prévalence augmente avec l'âge [3]. La dysfonction érectile est également un trouble fréquent chez l'homme âgé avec un impact important sur la qualité de vie [4]. Au cours des 20 dernières années, de nombreuses études ont cherché à évaluer le lien potentiel entre ces deux affections de l'appareil génito-urinaire masculin [5]. L'objectif de ce travail était d'effectuer une revue systématique des données épidémiologiques publiées sur l'association entre dysfonction érectile et des SBAU chez l'homme vu en consultation de médecine non spécialisée (médecine générale,
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Pour citer cet article : Peyronnet B, et al. Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature. Presse Med. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j. lpm.2016.09.002
Matériels et méthodes Méthodologie générale Ce travail de recherche systématique a été élaboré selon les recommandations du PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and meta-Analysis) [7] qui définit une revue systématique de la littérature comme un effort de recueil de l'ensemble des preuves scientifiques répondant à des critères d'éligibilité pré-établis pour répondre à une question de recherche spécifique et qui comprend des étapes claires et reproductibles telles que l'identification des études pertinentes, la sélection des études éligibles, l'extraction des données ou encore la synthèse qualitative des études incluses [7]. Pour les chapitres physiopathologie et co-diagnostic des SBAU et de la dysfonction érectile, la méthodologie appliquée était celle d'une revue de la littérature et non d'une revue systématique.
Stratégie de recherche Une recherche a été menée sur la base de données Medline par deux des auteurs (B.P., M.R.). L'utilisation de filtres permettait de limiter la recherche aux études rédigées en langue anglaise ou française. Les mots clés utilisés (langage MesH) étaient les suivants : (« erectile dysfunction » ou « sexual dysfunction ») et (« benign prostatic hyperplasia » ou « lower urinary tract symptoms »).
Sélection des articles L'éligibilité des articles était définie en utilisant la méthode PICOS en accord avec les recommandations PRISMA [7] : Patient (P), Intervention (I), Comparator (C), Outcome (O) et Study design (S). Ce travail de revue portant sur des études non interventionnelles, aucun critère d'inclusion ne portait sur une intervention (I) ou un éventuel groupe contrôle (C) conformément aux recommandations du MOOSE (Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology) [8]. Un article était jugé pertinent dans le cadre de cette revue de la littérature si : il incluait une population composée exclusivement d'hommes vus en consultation de médecine non spécialisée (médecine générale, centres de santé. . .) (P) ; il évaluait l'association entre la présence et/ou la sévérité de SBAU et d'une dysfonction érectile, estimée par un odds-ratio ou un coefficient de corrélation entre scores symptômes (O). Seule les études transversales et les études issues de registres prospectifs ont été incluses (S). Les études incluant des patients vus en consultation d'urologie, d'andrologie ou de sexologie n'étaient pas retenues pour éviter un biais de sélection. Toutes les études évaluant l'impact d'un traitement médicamenteux ou chirurgical de l'HBP sur la
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dysfonction érectile étaient également exclues. Deux des auteurs (B.P., T.S.) ont revu l'ensemble des abstracts et ont sélectionné les articles pertinents. Ces derniers ont été entièrement lus par un troisième auteur (M.R.) qui procédait ainsi à l'éligibilité finale.
Extraction des données L'extraction des données était réalisée par un des auteurs (B.P.) à l'aide d'un tableur Excel. Les principales données recueillies étaient le nombre de patients inclus, le type d'étude, la catégorie d'âge et l'âge moyen, les scores symptômes utilisés, l'odds-ratio ou le coefficient de corrélation de Spearman et les variables d'ajustement incluses en analyse multivariée.
Évaluation du risque de biais L'outil de référence pour l'évaluation du risque de biais, le « Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions » [9] ayant été élaboré pour évaluer des études interventionnelles, et notre revue de la littérature portant sur des études épidémiologiques, nous n'avons pas pu effectuer d'évaluation du risque de biais.
Résultats Épidémiologie de l'association dysfonction érectile et SBAU chez les hommes vus en consultation de médecine générale Parmi les 898 articles évalués, 849 ont été exclus à la lecture de l'abstract et du titre. Parmi les 49 textes intégraux évalués, 42 n'ont pas été jugés pertinents pour cette revue de la littérature (figure 1). Les 7 études incluses dans la présente revue de la littérature représentaient au total une population de 1 196 393 hommes (tableau I) [10–16]. Il s'agissait de 5 études transversales [10–13,16] et de 2 études de cohorte prospectives [14,15] menées dans des pays occidentaux ou asiatiques. La plupart des études évaluaient les SBAU et la dysfonction érectile à l'aide de score symptômes (IPSS et IIEF 5) [10–14,16]. L'ensemble des 7 études retrouvaient une association entre la présence de SBAU et la présence d'une dysfonction érectile (avec des odds-ratio allant de 1,52 à 4,03) [10,12,13,15] ou une corrélation entre la sévérité des SBAU et celle de la dysfonction érectile [16]. Dans les 4 études ayant effectué un ajustement en prenant en compte les principaux cofacteurs de dysfonction érectile (âge, HTA, diabète. . .), l'analyse multivariée confirmait l'association entre SBAU et dysfonction érectile [10,11,13,14]. Dans l'étude de Morant, la seule évaluant la chronologie de l'apparition des symptômes, la plupart des 11 237 hommes qui avaient des SBAU et une dysfonction érectile avaient d'abord eu un diagnostic de SBAU avant que la dysfonction érectile ne soit diagnostiquée [15]. L'étude de Marionneau [14], la seule incluant des patients consultant pour SBAU, rapportait des coefficients de corrélation relativement faibles entre IPSS et IIEF5 mais avec toutefois une association significative entre les 2 scores symptômes (Odds-ratio = 5,13, p < 0,05).
3
centres de santé. . .), et une revue de la littérature concernant les points communs de leur physiopathologie et leurs évaluations. L'impact des traitements médicaux et chirurgicaux de l'HBP sur la fonction sexuelle, également largement étudié dans la littérature récente [6], n'est pas abordé dans la présente revue de la littérature.
Revue de la littérature
Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature
Pour citer cet article : Peyronnet B, et al. Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature. Presse Med. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j. lpm.2016.09.002
Revue de la littérature
B. Peyronnet, T. Seisen, V. Phé, V. Misrai, A. de la Taille, M. Rouprêt
Figure 1 PRISMA flow chart
Physiopathologie Au cours des dernières années de nombreux travaux ont suggéré l'existence de mécanismes physiopathologiques communs dans la genèse des SBAU et de la dysfonction érectile. Bien que le concept de prostatisme – selon lequel l'ensemble des troubles mictionnels de l'homme serait lié à une hypertrophie prostatique – ait été largement remis en cause au cours des dernières années [2], l'HBP reste une des causes majeures de SBAU chez l'homme de plus de 50 ans [17]. La position de la prostate, située au carrefour des voies urinaires et génitales, fournit un substratum anatomique à l'intrication des troubles urinaires et sexuels chez l'homme [18]. Quatre mécanismes physiopathologiques communs des SBAU et de la dysfonction érectile ont été mis en évidence à ce jour (figure 2) [19,20].
4
Dérèglement de la voie du monoxyde d'azote (NO)-cyclic Guanosine Monophosphate (NO-cGMP) Si le rôle du monoxyde d'azote (NO) dans la physiologie de l'érection – par le biais de son action sur les cellules musculaires lisses péniennes – est bien connu, des récepteurs et des enzymes produisant du NO (NO synthase) ont également été
identifiés dans l'urothélium mais aussi dans les cellules musculaires lisses, les terminaisons nerveuses et les vaisseaux sanguins prostatiques et vésicaux [19]. Le NO en régulant la microvascularisation locale et l'activité musculaire lisse agirait ainsi à la fois sur la fonction érectile et la fonction urinaire [21]. L'atteinte de l'endothélium et des terminaisons nerveuses périphériques, 2 sites de synthèse du NO, dans certaines pathologies comme le diabète, pourrait contribuer à expliquer la coexistence de SBAU et d'une dysfonction érectile chez ces patients [22]. Surexpression du signal RhoA-Rho Kinase (ROCK) Elle favoriserait la dysfonction urinaire et sexuelle en altérant la relaxation calcium dépendante des fibres musculaires lisses au niveau pénien et vésical [19]. Hyperactivité du système nerveux autonome Le système nerveux autonome est impliqué à la fois dans la physiologie de l'érection et dans celle de la miction notamment par le biais des récepteurs a-adrénergiques présents dans le tissu érectile, le col vésical ou encore la prostate. Il régule ainsi la vasodilatation/vasoconstriction au niveau de la microcirculation locale ainsi que le tonus des cellules musculaires lisses [23].
tome xx > n8x > xx 2016
Pour citer cet article : Peyronnet B, et al. Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature. Presse Med. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j. lpm.2016.09.002
TABLEAU I Études évaluant l'association SBAU/DE en médecine générale Auteur
Année de publication
Méthodologie
Nombre de patients
Classe d'âge
Motif de Scores consultation symptômes utilisés
Odds-ratio analyse univariée SBAU/DE (IC95 %)
Odds-ratio analyse multivariée SBAU/DE (IC95 %)
Variables d'ajustement en analyse multivariée
Terai et al. [10]
2004
Étude transversale
2084
nr
Bilan de santé
IPSS, IIEF 5
1,52 (1,14–2,03) p < 0,01*
7,34 (1,37–39,3) p < 0,02*
Obésité, âge, diabète, HTA, tabagisme, alcoolisme, coronaropathie, BPCO. . .
Ponholzer et al. [11]
2004
Étude transversale
2858
20 à 80 ans (âge moyen : 45,8 ans)
Bilan de santé
IPSS, IIEF 5
nr
2,2 (1,8–2,8) p = 0,0001*
Âge, diabète, HTA, dyslipidémie, tabagisme, alcoolisme
Shabsigh et al. [12]
2005
Étude transversale
28 691
nr
Tout motif
IIEF 5
2,1 (1,9–2,7) p < 0,05*
nr
Pas d'analyse multivariée
Liu et al. [13]
2006
Étude transversale
141
> 45 ans (âge moyen : 59,8 ans)
Bilan de santé
IPSS, IIEF 5
3,27 (1,52–7,02) p = 0,002*
p < 0,001*
Âge, HTA, diabète, tabagisme
Marionneau et al. [14]
2006
Cohorte prospective
669
> 40 ans (âge moyen : 65 ans)
SBAU/ HBP
IPSS, IIEF 15
nr
5,13 (2,95–8,94) p < 0,05*
Âge
Morant et al. [15]
2009
Cohorte prospective
1 161 000
> 18 ans
Tout motif
0
4,03 (3,41–4,76) p < 0,05*
nr
Pas d'analyse multivariée
Ngai et al. [16]
2013
Étude transversale
950
25 à 85 ans (âge médian : 65 ans)
Tout motif
IPSS, IIEF 5
–0,52 1 p < 0,001*
nr
Pas d'analyse multivariée
Revue de la littérature
Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature
nr : non rapporté ; SBAU : symptômes du bas appareil urinaire ; DE : dysfonction érectile ; HBP : hyperplasie bénigne de la prostate ; HTA : hypertension artérielle ; BPCO : bronchopneumonie chronique obstructive. * : association statistiquement significative. 1 Coefficient de corrélation de Spearman entre IPSS et IIEF 5.
Athérosclérose pelvienne L'ischémie locale induite par l'athérosclérose pénienne favorise la fibrose du tissu érectile et la perte de cellules musculaires lisses [24]. De la même façon, l'ischémie vésicale entraînerait une infiltration collagène et une fibrose de la paroi vésicale ainsi qu'une perte de cellules musculaires lisses qui favoriseraient l'hyperactivité, l'hypocontractilité ou encore la perte de compliance du détrusor [23,24]. Enfin la perte de cellules musculaires lisses induite par l'hypoxie rendrait l'urètre prostatique moins compliant et augmenterait ainsi les résistances urétrales à l'écoulement des urines [23,24]. L'athérosclérose pelvienne
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agirait également sur les 3 mécanismes physiopathologiques précédemment évoqués en favorisant le dérèglement de la voie du NO, la surexpression du RhoA-ROCK et l'hyperactivité autonome [19,20]. Elle expliquerait ainsi en partie la coexistence de SBAU et d'une dysfonction érectile chez les patients présentant de multiples facteurs de risque cardiovasculaires.
Co-diagnostic des SBAU et de la dysfonction érectile Les liens épidémiologiques et physiopathologiques établis entre les SBAU et la dysfonction érectile au cours de la décennie écoulée ont conduit à envisager ces troubles depuis une perspective commune faisant naître le concept d'une nouvelle entité nosologique : la dysfonction uro-érectile (figure 3) [25]. Ainsi, l'ensemble des sociétés savantes recommandent aujourd'hui une évaluation des SBAU chez les patients atteints
5
Cette hyperactivité autonome pourrait expliquer l'association SBAU/dysfonction érectile dans certaines pathologies comme le syndrome métabolique [24].
Pour citer cet article : Peyronnet B, et al. Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature. Presse Med. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j. lpm.2016.09.002
Revue de la littérature
B. Peyronnet, T. Seisen, V. Phé, V. Misrai, A. de la Taille, M. Rouprêt
Figure 2 Mécanismes physiopathologiques communs des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) et de la dysfonction érectile [19]
Symptômes du bas appareil urinaire
Dysfonction uro-érectile
Dysfonction érectile
Figure 3
6
La dysfonction uro-érectile : une nouvelle entité nosologique
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Pour citer cet article : Peyronnet B, et al. Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature. Presse Med. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j. lpm.2016.09.002
Symptômes du bas appareil urinaire
Dysfonction érectile
Évaluer la fonction érectile : Interrogatoire, score symptome (IIEF 15)
Évaluer le statut mictionnel : Interrogatoire, score symptome (IPSS)
Revue de la littérature
Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature
* En fonction des données de l’interrogatoire, envisager des évaluations complémentaires : - Dosage du PSA - Testostéronémie - Mesure de la pression artérielle - Bilan lipidique - Glycémie à jeun - Mesure de l’Indice de Masse Corporelle - Calendrier mictionnel - …. * Rechercher des comorbidités fréquemment associées à la dysfonction érectile : - Diabète - Dyslipidémie - Tabagisme -… Figure 4 Algorithme de co-diagnostic des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) et de la dysfonction érectile tiré de Kirby et al. [26]
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complémentaires peuvent être envisagées (testostéronémie, glycémie à jeun, calendrier mictionnel. . .) au cas par cas [27].
Discussion À notre connaissance, cette étude est la première revue systématique évaluant l'association entre SBAU et dysfonction érectile chez les hommes vus en consultation de médecine
7
de troubles sexuels [26]. De la même façon, les conséquences sexuelles doivent être systématiquement prises en considération lors de la prise en charge de patients atteints de SBAU (figure 4) [25–27]. Les comorbidités fréquemment associées à la dysfonction uro-érectile (diabète, dyslipidémie, syndrome métabolique. . .) doivent également être recherchées. En fonction des données de l'interrogatoire, des évaluations
Pour citer cet article : Peyronnet B, et al. Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature. Presse Med. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j. lpm.2016.09.002
Revue de la littérature
B. Peyronnet, T. Seisen, V. Phé, V. Misrai, A. de la Taille, M. Rouprêt
générale. L'ensemble des 7 études retenues rapportaient une association entre SBAU et dysfonction érectile. Ce résultat est conforme aux données épidémiologiques issues des études portant sur les hommes de la population générale ou vus en consultation d'urologie [5]. Les mécanismes physiopathologiques permettant d'expliquer cette association sont de mieux en mieux connus et semblent notamment liés au syndrome métabolique et aux facteurs de risque cardiovasculaires. Un important facteur de confusion dans l'association entre SBAU et dysfonction érectile est l'âge des patients puisque ces deux symptômes augmentent avec l'âge. Un point notable et intéressant de la présente revue est que quatre des sept études incluses prenaient en compte ce facteur de confusion par le biais d'analyses multivariées intégrant la variable « âge » et que l'association statistique entre SBAU et dysfonction érectile dans ces études persistait malgré cet ajustement [10,11,13,14]. Les résultats observés dans les études incluses dans notre revue systématique et menées en milieu non spécialisé apparaissent superposables à ceux rapportés dans les études menées en milieu spécialisé [5]. Toutefois, les résultats exposés ici pourraient représenter un argument plus solide en faveur d'une possible association entre SBAU et dysfonction érectile, les études incluses dans notre revue ayant été menées en milieu non spécialisé, elle sont dénuées du possible biais de sélection des études menées en consultation d'urologie, d'andrologie ou de sexologie. Cette revue systématique présente plusieurs limites. Comme toujours dans le cas d'études épidémiologiques, un biais de publication est possible et certaines études « négatives » ne retrouvant pas d'association entre SBAU et dysfonction érectile ont pu être menées sans être publiées [28]. L'absence de registre collectant les projets de recherche épidémiologique prospectivement comme il en existe pour les essais randomisés (ex : clinicaltrials.gov) ne nous a pas permis de lutter efficacement contre ce biais potentiel. La plupart des études étaient transversales et ne permettaient donc pas l'évaluation de la
chronologie d'apparition des SBAU et de la dysfonction érectile ni d'apprécier leurs évolutions dans le temps [29]. Toutes les études n'utilisaient pas de scores symptômes validés comme l'IIEF ou l'IPSS et aucune étude n'incluait les paramètres liés aux partenaires sexuels comme variable d'ajustement de l'association SBAU/dysfonction érectile [29]. Trois des études n'effectuaient pas d'ajustement par analyse multivariée de l'association SBAU/dysfonction érectile pour prendre en compte les facteurs de confusion[12,15,16]. Par ailleurs, le nombre total d'études incluses était relativement limité et nous n'avons trouvé aucune étude évaluant la iatrogénie des traitements non urologiques sur la sexualité. Enfin, le choix d'aborder à la fois le lien épidémiologique et la physiopathologie commune des SBAU et de la dysfonction érectile, imposant l'utilisation de deux méthodologies distinctes (revue systématique et revue compréhensive), peut être sujet à caution.
Conclusion Au cours des dernières années, plusieurs larges études épidémiologiques ont confirmé l'association entre dysfonction érectile et SBAU chez les hommes vus en consultation de médecine générale. Plusieurs mécanismes physiopathologiques communs à ces deux types de troubles ont été identifiés, la plupart semblant être intimement liés au syndrome métabolique et aux facteurs de risque cardiovasculaires. Les liens épidémiologiques et physiopathologiques étroits entre SBAU et dysfonction érectile ont fait émerger le concept de dysfonction uro-érectile, soulignant l'importance d'une évaluation de la fonction sexuelle en cas de SBAU et du statut mictionnel en cas de dysfonction érectile afin de permettre une prise en charge globale incluant notamment le traitement des comorbidités fréquemment impliquées dans la genèse de ces troubles. Déclaration de liens d'intérêts : B.P., V.P., V.M. et T.S. déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. A.D.L.T. et M.R. sont consultants pour Lilly.
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Revue de la littérature
Symptômes du bas appareil urinaire secondaire à une hyperplasie bénigne de prostate et dysfonction érectile : une revue systématique de la littérature