- Email: [email protected]
Syndrome de Gorlin : la photothérapie dynamique, technique complémentaire du traitement chirurgical
Annales de chirurgie plastique esthétique (2012) 57, 173—176
CAS CLINIQUE
Syndrome de Gorlin : la photothérapie dynamique, technique complémentaire du traitement chirurgical Gorlin syndrome: Photodynamic therapy, as a useful adjunct to surgery V. Huguier, E. Wierzbicka-Hainaut, J. Fray, G. Guillet, G. Dagrégorio * ´ trie, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France Centre hospitalo-universitaire de Poitiers, 2, rue de La-Mile Rec¸u le 7 mai 2011 ; accepte´ le 18 juillet 2011
MOTS CLÉS Photothérapie dynamique ; Carcinome basocellulaire ; Syndrome de Gorlin
KEYWORDS Photodynamic therapy; Basal cell carcinoma; Gorlin syndrome
Résumé Le syndrome de Gorlin, ou naevomatose basocellulaire, est surtout bien connu des dermatologues. Depuis bientôt dix ans, la photothérapie dynamique (PTD) voit ses indications s’étendre et permet de traiter certains carcinomes basocellulaires (CBC), uniques ou multiples, avec de bons résultats et sans laisser de cicatrices. Nous rappelons les principes de cette technique, ainsi que ses indications dans le syndrome de Gorlin, que nous illustrons par un cas. Les plasticiens doivent se familiariser avec cette technique relativement récente, développée par les dermatologues et encore trop méconnue de nos services ; elle a toute sa place en complément de la chirurgie dans les syndromes de Gorlin. # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Gorlin syndrome, also called nevoid basal cell carcinoma syndrome, is well known by dermatologists. Since its onset, 10 years ago, photodynamic therapy has found new applications and is now currently used to cure single or multiple basal cell carcinomas, with good results and without residual scars. We recall some of the basic principles of this technique, as well as its indications in Gorlin syndrome, which we illustrate with one case. Plastic surgeons must consider this relatively new technique, developed by dermatologists, as a useful adjunct to surgery in the management of Gorlin syndrome. # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le syndrome de Gorlin [1—4], ou naevomatose basocellulaire, bien que rare — incidence à la naissance évaluée entre
1/15 000 et 1/19 000 [4,5] — est bien connu des dermatologues, un peu moins des plasticiens. Néanmoins, nombre de services de chirurgie plastique ont, dans leur recrutement, quelques patients souffrant de cette maladie, rarement
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Dagrégorio). 0294-1260/$ — see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2011.07.002
174
V. Huguier et al.
mortelle, mais invalidante au long cours, dont le suivi est parfois assuré au fil du temps par plusieurs générations de praticiens. Ces patients sont ainsi confrontés à une longue série d’interventions chirurgicales, synonyme d’hospitalisations à répétition et de cicatrices toujours plus délabrantes par leur accumulation. La photothérapie dynamique (PTD) permet depuis quelques années de remplacer la chirurgie dans un certain nombre d’indications et de localisations, sans pour autant l’éliminer. Le plasticien peut et doit avoir recours à la PTD en collaboration avec des dermatologues. Nous allons préciser notre expérience et nos indications à ce sujet.
Cas clinique Nous traitons actuellement six patients souffrant d’un syndrome de Gorlin par une association chirurgie—PTD. Nous présentons le cas du plus ancien patient de cette série car il illustre particulièrement bien l’intérêt du rôle complémentaire de la PTD. Le patient, âgé de 58 ans, est suivi dans le service depuis 25 ans. Son syndrome avait été diagnostiqué à l’âge de 23 ans sur trois critères : présence de carcinomes basocellulaires (CBC) multiples, kératokystes odontogènes multiples de la mandibule et puits ou « pits » cutanés palmoplantaires. Il a été hospitalisé dans notre service à 17 reprises pour exérèses multiples de CBC : de trois à 40 par intervention, représentant en tout plus de 150 lésions. Les exérèses ont concerné par ordre décroissant le visage, avec tout particulièrement les paupières et les oreilles, le cuir chevelu, le cou et le dos. Les autres zones incluaient les fesses, le thorax, les creux axillaires et la nuque. Les pertes de substance, après exérèse, ont le plus souvent été réparées par suture directe, mais de nombreuses greffes de peau et une dizaine de lambeaux locaux ont également dû être réalisées, notamment sur le visage et la nuque. Sur la Fig. 1, on remarque tout particulièrement l’amputation subtotale de l’oreille droite imposée par l’envahissement du conduit auditif interne, la région nucale greffée et les séquelles d’une importante prise de greffe dans le dos. D’autres méthodes autres que la chirurgie avaient déjà été envisagées au fil des ans pour ce patient. Dans les années 1990, certaines lésions avaient été enlevées au laser CO2 et d’autres, au début des années 2000, traitées par imiquimod (Aldara). C’est finalement en 2008 que la PTD a été proposée au patient, d’abord pour le traitement de lésions du dos et du thorax, puis du vertex. Sur 34 lésions ainsi traitées par PTD, toutes ont disparu complètement au bout de trois mois, dans de rares cas après une deuxième séance. On n’a observé qu’une petite récidive sur l’une des lésions, qui a été enlevée chirurgicalement. On voit sur la Fig. 2 les rougeurs correspondant aux lésions enlevées un mois et demi plus tôt sous anesthésie générale par PTD sur les deux tiers antérieurs du cuir chevelu avec un excellent résultat. Seules trois lésions papuleuses et partiellement tatouées, dans la région temporopariétale gauche, n’avaient pas complètement disparu ; reprises deux mois plus tard, elles ont été totalement supprimées par une nouvelle séance de PTD.
Figure 1 Syndrome de Gorlin — séquelles chirurgicales. Gorlin syndrome — surgical sequelae.
Figure 2 Contrôle à 45 jours de l’exérèse de carcinomes basocellulaires multiples du cuir chevelu par photothérapie dynamique. Control at 45 days after removal of multiple basal cell carcinomas of the scalp using photodynamic therapy.
L’utilisation de la PTD a ainsi permis de réduire le nombre d’hospitalisations du patient et de traiter une partie de ses nombreux CBC sans cicatrices résiduelles importantes.
Syndrome de Gorlin : la photothérapie dynamique
Discussion Syndrome de Gorlin Le syndrome de Gorlin est une maladie héréditaire autosomique dominante qui se caractérise par des anomalies du développement et par une prédisposition à développer différents cancers, essentiellement des CBC, et beaucoup plus rarement des médulloblastomes (de 5 à 10 % des cas), responsables d’une grande partie des décès, des tumeurs ovariennes, des astrocytomes, des méningiomes, des craniopharyngiomes, des fibrosarcomes et des améloblastomes. La pénétrance est quasi complète, mais l’expressivité est très variable. Les patients présentent, dans une grande majorité des cas [4], le pourcentage augmentant avec l’âge, de nombreux CBC, le plus souvent localisés au visage, à la nuque, au dos et au thorax. Le diagnostic est posé en présence de deux critères majeurs : CBC, antécédents familiaux, kératokystes mandibulaires, puits punctiformes palmoplantaires et calcification de la faux du cerveau. Il peut l’être également en présence d’un critère majeur et de deux critères mineurs, dont la liste varie selon les auteurs en fonction des résultats de leurs séries, comme les anomalies congénitales du squelette — vertèbres cunéiformes, côtes bifides, raccourcissement du quatrième métacarpien ; une macrocéphalie ; et des dysmorphies faciales — élargissement du visage, hypertélorisme, bosses frontales ou pariétales. Certaines classifications plus récentes [4,6] incluent ainsi dans les critères mineurs les fibromes ovariens ou cardiaques, les médulloblastomes de l’enfant, les fentes palatines et les kystes pleuraux ou lymphomésentériques. Par ailleurs, un tiers des patients souffre également de spina bifida, scoliose ou cyphose. Il faut enfin citer certaines anomalies oculaires et malformations du système urogénital et la grande fréquence de grains de milium et kystes épidermiques multiples, surtout au niveau du visage. Les explorations radiologiques ne doivent pas être multipliées en raison de l’hypersensibilité des patients aux radiations ionisantes. Le syndrome est dû à des mutations du gène suppresseur de tumeur PTCH situé sur le chromosome 9. La recherche des mutations confirme le diagnostic ; le conseil génétique est indispensable.
Carcinomes basocellulaires, chirurgie et méthodes complémentaires de traitement Le plasticien est essentiellement concerné par la prise en charge de ces CBC multiples, d’aspects variables, sans spécificité propre, allant de la papule de 1 ou 2 mm de diamètre, couleur de la peau, à des plaques croûteuses ou ulcérées supérieures à un centimètre de diamètre. Ces CBC évoluent comme les CBC sporadiques et métastasent rarement. Leur histologie est également semblable à celles des CBC sporadiques. En préambule à son avis de mai 2010 [7] sur l’utilisation de la PTD et de son produit photosensibilisant, le Metvixia1 dans la prise en charge des CBC, la Haute Autorité de santé (HAS) reprend les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) (2004) [8], en rappelant que la chirurgie [9] est le traitement de
175 référence des CBC, car elle permet, en particulier, un contrôle histologique des marges d’exérèse. Cependant, d’autres méthodes pouvaient être envisagées, quoique plus rarement, en fonction de l’état général et de la situation de chaque patient. Parmi ces autres techniques étaient cités la cryochirurgie, le curetage-électrocoagulation et la radiothérapie. L’imiquimod (Aldara) n’est indiqué que dans les CBC superficiels de diamètre inférieur à 2 cm.
Photothérapie dynamique Dans son avis, la HAS étudie donc l’apport de la PTD, en tant que technique plus récente, dans trois indications : les kératoses actiniques, les carcinomes intraépidermiques (maladie de Bowen) et le traitement des CBC superficiels, uniques ou multiples, sans citer nommément le syndrome de Gorlin. Cette utilisation est devenue, néanmoins, courante dans de nombreux pays pour les kératoses actiniques [10], puis pour les CBC isolés [11—13] depuis 2002 et pour leur traitement dans le cadre du syndrome de Gorlin depuis plus de cinq ans [14—17]. La PTD, en ce qui concerne le traitement des CBC, consiste à administrer par voie cutanée un produit photosensibilisant, qui se fixe préférentiellement dans les cellules tumorales. Cette activation entraîne une destruction sélective de la tumeur par les dérivés réactifs de l’oxygène (oxygène singulet) ainsi produits. On utilise comme produit photosensibilisant l’aminolévulinate de méthyle (Metvixia1), qui se transforme par voie enzymatique en porphyrines photoactives, dont la protoporphyrine IX. Metvixia1 est une crème qui s’applique sur la lésion en débordant sur la peau saine et qu’on laisse en place sous pansement occlusif pendant trois heures. Un nouveau produit, encore plus pratique d’utilisation, devrait bientôt faire son apparition sur le marché : il s’agit d’un pansement hydrocolloïde libérant de l’acide delta-aminolévulinique, que le patient pourra lui-même appliquer trois heures à l’avance. Au bout de ce laps de temps, la lésion est nettoyée au sérum physiologique pour supprimer toute trace de crème et est illuminée par une lumière visible rouge de 635 nm, qui correspond à l’un des pics d’absorption de la protoporphyrine IX. La pénétration tissulaire est de 6 mm. L’exposition énergétique nécessaire à la production d’oxygène singulet est de 37 J/cm2 pendant huit minutes. On peut traiter au cours d’une séance plusieurs lésions, ce qui en fait tout l’intérêt dans la prise en charge des syndromes de Gorlin. Les effets indésirables observés sont essentiellement locaux et correspondent à l’inflammation entraînée par le traitement : rougeur, sensation de brûlure, mais surtout douleur, qui varie selon les patients et la localisation. Dans son avis, la HAS présente une étude randomisée, qui compare Metvixia1 à la cryothérapie chez des patients ayant eu un diagnostic confirmé histologiquement d’un à neuf CBC superficiels, primaires, non pigmentés, non localisés dans la zone H du visage. Selon cette étude, une réponse complète a été obtenue pour 96 % des lésions traitées par Metvixia1, contre 90 % des lésions traitées par cryothérapie. L’étude française la plus récente (service de dermatologie de l’HôtelDieu à Lyon) rapporte dans une série de 62 cas un taux de disparition des lésions de plus de 85 % avec cependant un taux de récurrence de 7,5 % [14]. Signalons enfin que dans
176 certains pays anglo-saxons des lésions supérieures à 2 mm d’épaisseur sont également traitées par PTD [15]. La HAS, après avoir donc rappelé que la chirurgie demeurait le traitement de base des cancers basocellulaires, a déclaré que la PTD utilisée avec Metvixia1 pouvait être utilisée dans le traitement des CBC de bon pronostic, superficiels et non récidivants, confirmés par biopsie. Elle précisait à cette occasion que l’indication était limitée aux lésions localisées sur les membres, le tronc et le cou. Le traitement par photothérapie est recommandé dans les cas de telles lésions superficielles larges ou multiples depuis 2002 par la British Association of Dermatologists.
Indications chirurgie—PTD retenues dans le service pour le syndrome de Gorlin C’est précisément dans cette catégorie définie par la HAS que se classent une grande partie des CBC retrouvés dans les syndromes de Gorlin, pour lesquels la PTD trouve donc tout son intérêt. Nous avons retenu comme indications les CBC non pigmentés de moins de 2 mm d’épaisseur, dont le diagnostic clinique a été confirmé par biopsie. Nous traitons donc uniquement les CBC superficiels conformément aux recommandations de la HAS. Nous excluons uniquement les régions du visage particulièrement propices à la récidive, comme le nez et les zones périorificielles. Bon nombre de lésions du visage étant nodulaires, sont, de toute façon, exclues a priori. L’autre facteur restreignant l’utilisation de la PTD est la douleur. Elle est particulièrement importante au niveau du vertex, ce qui impose souvent une anesthésie générale pour ces localisations.
Conclusion On voit tout l’intérêt de cette association chirurgie—PTD dans la prise en charge du syndrome de Gorlin. En effet, la PTD ne laisse que peu de cicatrices. Elle ne peut malheureusement pas s’utiliser sur toutes les parties du corps et reste douloureuse, en particulier au niveau du scalp, où les antalgiques per os sont de peu d’efficacité. Dans ces cas-là, on essaie de planifier des séances sous anesthésie générale pour réaliser la photothérapie et il arrive, le cas échéant, que l’on couple PTD et chirurgie au cours d’une même anesthésie. Dans les rares cas d’échec répété de la PTD et compte tenu du suivi très régulier toujours observé, la reprise chirurgicale permet de traiter facilement ces récidives, sans perte de chance pour le patient. Les résultats satisfaisants obtenus avec ce premier patient nous ont encouragé à étendre progressivement ce traitement mixte chirurgie—PTD à nos cinq autres patients, avec la même qualité de résultats.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
V. Huguier et al.
Références [1] Gorlin RJ, Goltz RW. Multiple nevoid basal cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib. A syndrome. N Engl J Med 1960;262: 908—12. [2] Gorlin RJ. Nevoid basal cell carcinoma syndrome. Dermatol Clin 1995;13(1):113—25. [3] Lo Muzio L. Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome). Orphanet J Rare Dis 2008;3:32. [4] Jones EA, Sajid MI, Shenton A, Evans DG. Basal cell carcinomas in Gorlin syndrome: a review of 202 patients. J Skin Cancer 2011:217378. Epub 2010 Sept 28. [5] Evans DG, Howard E, Giblin C, Clancy T, Spencer H, Huson SM, et al. Birth incidence and prevalence of tumor-prone syndromes: estimates from a UK family genetic register service. Am J Med Genet 2010;152:327—32. [6] Kimonis VE, Goldstein AM, Pastakia B, Yang ML, Kase R, DiGiovanna JJ, et al. Clinical manifestations in 105 persons with nevoid basal cell carcinoma syndrome. Am J Med Genet 1997;69(3):299—308. [7] Séance de photothérapie dynamique de lésion cutanée après application topique de produit photosensibilisant. Avis sur les actes Haute Autorité de santé/service évaluation des actes professionnels/mai 2010. [8] Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte Anaes/service des recommandations professionnelles/mars 2004. [9] Dégardin N, Delesalle F, Mortier L, Duquennoy-Martinot V. Chirurgie des tumeurs cutanées. EMC (Elsevier Masson SAS). Techniques chirurgicales — chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 2009. 45—140. [10] Szeimies RM, Karrer S, Radakovic-Fijan S, Tanew A, CalzavaraPinton PG, Zane C. Photodynamic therapy using topical methyl 5-aminolevulinate compared with cryotherapy for actinic keratosis: a prospective, randomized study. J Am Acad Dermatol 2002;47(2):258—62. [11] Szeimies RM, Morton CA, Sidoroff A, Braathen LR. Photodynamic therapy for non-melanoma skin cancer. Acta Derm Venereol 2005;85(6):483—90 [Review]. [12] Braathen LR, Szeimies RM, Basset-Seguin N, Bissonnette R, Foley P, Pariser D, et al. Guidelines on the use of photodynamic therapy for nonmelanoma skin cancer: an international consensus. J Am Acad Dermatol 2007;56(1):125—43. [13] Lehmann P. Methyl aminolaevulinate-photodynamic therapy: a review of clinical trials in the treatment of actinic keratoses and nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol 2007;156(5): 793—801. [14] Mougel F, Debarbieux S, Ronger-Savlé S, Dalle S, Thomas L. Methyl aminolaevulinate-photodynamic therapy in patients with multiple basal cell carcinomas in the setting of GorlinGoltz syndrome or after radiotherapy. Dermatology 2009;219 (2):138—212. [15] Loncaster J, Swindell R, Slevin F, Sheridan L, Allan D, Allan E. Efficacy of photodynamic therapy as a treatment for Gorlin syndrome-related basal cell carcinomas. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2009;21(6):502—8. [16] Mitropoulos P, Norman R. Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome): updated review of minimally invasive treatments. Cutis 2008;81(1):53—60 [Review]. [17] Schutt F, Staff C, Stein T, Hartschuh W, Dithmar S. Photodynamic therapy of lid basal cell carcinomas in a 13-year-old patient with Gorlin-Goltz syndrome. Klin Monbl Augenheilkd 2007;224(8):670—3.
CAS CLINIQUE
Syndrome de Gorlin : la photothérapie dynamique, technique complémentaire du traitement chirurgical Gorlin syndrome: Photodynamic therapy, as a useful adjunct to surgery V. Huguier, E. Wierzbicka-Hainaut, J. Fray, G. Guillet, G. Dagrégorio * ´ trie, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France Centre hospitalo-universitaire de Poitiers, 2, rue de La-Mile Rec¸u le 7 mai 2011 ; accepte´ le 18 juillet 2011
MOTS CLÉS Photothérapie dynamique ; Carcinome basocellulaire ; Syndrome de Gorlin
KEYWORDS Photodynamic therapy; Basal cell carcinoma; Gorlin syndrome
Résumé Le syndrome de Gorlin, ou naevomatose basocellulaire, est surtout bien connu des dermatologues. Depuis bientôt dix ans, la photothérapie dynamique (PTD) voit ses indications s’étendre et permet de traiter certains carcinomes basocellulaires (CBC), uniques ou multiples, avec de bons résultats et sans laisser de cicatrices. Nous rappelons les principes de cette technique, ainsi que ses indications dans le syndrome de Gorlin, que nous illustrons par un cas. Les plasticiens doivent se familiariser avec cette technique relativement récente, développée par les dermatologues et encore trop méconnue de nos services ; elle a toute sa place en complément de la chirurgie dans les syndromes de Gorlin. # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Gorlin syndrome, also called nevoid basal cell carcinoma syndrome, is well known by dermatologists. Since its onset, 10 years ago, photodynamic therapy has found new applications and is now currently used to cure single or multiple basal cell carcinomas, with good results and without residual scars. We recall some of the basic principles of this technique, as well as its indications in Gorlin syndrome, which we illustrate with one case. Plastic surgeons must consider this relatively new technique, developed by dermatologists, as a useful adjunct to surgery in the management of Gorlin syndrome. # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le syndrome de Gorlin [1—4], ou naevomatose basocellulaire, bien que rare — incidence à la naissance évaluée entre
1/15 000 et 1/19 000 [4,5] — est bien connu des dermatologues, un peu moins des plasticiens. Néanmoins, nombre de services de chirurgie plastique ont, dans leur recrutement, quelques patients souffrant de cette maladie, rarement
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Dagrégorio). 0294-1260/$ — see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2011.07.002
174
V. Huguier et al.
mortelle, mais invalidante au long cours, dont le suivi est parfois assuré au fil du temps par plusieurs générations de praticiens. Ces patients sont ainsi confrontés à une longue série d’interventions chirurgicales, synonyme d’hospitalisations à répétition et de cicatrices toujours plus délabrantes par leur accumulation. La photothérapie dynamique (PTD) permet depuis quelques années de remplacer la chirurgie dans un certain nombre d’indications et de localisations, sans pour autant l’éliminer. Le plasticien peut et doit avoir recours à la PTD en collaboration avec des dermatologues. Nous allons préciser notre expérience et nos indications à ce sujet.
Cas clinique Nous traitons actuellement six patients souffrant d’un syndrome de Gorlin par une association chirurgie—PTD. Nous présentons le cas du plus ancien patient de cette série car il illustre particulièrement bien l’intérêt du rôle complémentaire de la PTD. Le patient, âgé de 58 ans, est suivi dans le service depuis 25 ans. Son syndrome avait été diagnostiqué à l’âge de 23 ans sur trois critères : présence de carcinomes basocellulaires (CBC) multiples, kératokystes odontogènes multiples de la mandibule et puits ou « pits » cutanés palmoplantaires. Il a été hospitalisé dans notre service à 17 reprises pour exérèses multiples de CBC : de trois à 40 par intervention, représentant en tout plus de 150 lésions. Les exérèses ont concerné par ordre décroissant le visage, avec tout particulièrement les paupières et les oreilles, le cuir chevelu, le cou et le dos. Les autres zones incluaient les fesses, le thorax, les creux axillaires et la nuque. Les pertes de substance, après exérèse, ont le plus souvent été réparées par suture directe, mais de nombreuses greffes de peau et une dizaine de lambeaux locaux ont également dû être réalisées, notamment sur le visage et la nuque. Sur la Fig. 1, on remarque tout particulièrement l’amputation subtotale de l’oreille droite imposée par l’envahissement du conduit auditif interne, la région nucale greffée et les séquelles d’une importante prise de greffe dans le dos. D’autres méthodes autres que la chirurgie avaient déjà été envisagées au fil des ans pour ce patient. Dans les années 1990, certaines lésions avaient été enlevées au laser CO2 et d’autres, au début des années 2000, traitées par imiquimod (Aldara). C’est finalement en 2008 que la PTD a été proposée au patient, d’abord pour le traitement de lésions du dos et du thorax, puis du vertex. Sur 34 lésions ainsi traitées par PTD, toutes ont disparu complètement au bout de trois mois, dans de rares cas après une deuxième séance. On n’a observé qu’une petite récidive sur l’une des lésions, qui a été enlevée chirurgicalement. On voit sur la Fig. 2 les rougeurs correspondant aux lésions enlevées un mois et demi plus tôt sous anesthésie générale par PTD sur les deux tiers antérieurs du cuir chevelu avec un excellent résultat. Seules trois lésions papuleuses et partiellement tatouées, dans la région temporopariétale gauche, n’avaient pas complètement disparu ; reprises deux mois plus tard, elles ont été totalement supprimées par une nouvelle séance de PTD.
Figure 1 Syndrome de Gorlin — séquelles chirurgicales. Gorlin syndrome — surgical sequelae.
Figure 2 Contrôle à 45 jours de l’exérèse de carcinomes basocellulaires multiples du cuir chevelu par photothérapie dynamique. Control at 45 days after removal of multiple basal cell carcinomas of the scalp using photodynamic therapy.
L’utilisation de la PTD a ainsi permis de réduire le nombre d’hospitalisations du patient et de traiter une partie de ses nombreux CBC sans cicatrices résiduelles importantes.
Syndrome de Gorlin : la photothérapie dynamique
Discussion Syndrome de Gorlin Le syndrome de Gorlin est une maladie héréditaire autosomique dominante qui se caractérise par des anomalies du développement et par une prédisposition à développer différents cancers, essentiellement des CBC, et beaucoup plus rarement des médulloblastomes (de 5 à 10 % des cas), responsables d’une grande partie des décès, des tumeurs ovariennes, des astrocytomes, des méningiomes, des craniopharyngiomes, des fibrosarcomes et des améloblastomes. La pénétrance est quasi complète, mais l’expressivité est très variable. Les patients présentent, dans une grande majorité des cas [4], le pourcentage augmentant avec l’âge, de nombreux CBC, le plus souvent localisés au visage, à la nuque, au dos et au thorax. Le diagnostic est posé en présence de deux critères majeurs : CBC, antécédents familiaux, kératokystes mandibulaires, puits punctiformes palmoplantaires et calcification de la faux du cerveau. Il peut l’être également en présence d’un critère majeur et de deux critères mineurs, dont la liste varie selon les auteurs en fonction des résultats de leurs séries, comme les anomalies congénitales du squelette — vertèbres cunéiformes, côtes bifides, raccourcissement du quatrième métacarpien ; une macrocéphalie ; et des dysmorphies faciales — élargissement du visage, hypertélorisme, bosses frontales ou pariétales. Certaines classifications plus récentes [4,6] incluent ainsi dans les critères mineurs les fibromes ovariens ou cardiaques, les médulloblastomes de l’enfant, les fentes palatines et les kystes pleuraux ou lymphomésentériques. Par ailleurs, un tiers des patients souffre également de spina bifida, scoliose ou cyphose. Il faut enfin citer certaines anomalies oculaires et malformations du système urogénital et la grande fréquence de grains de milium et kystes épidermiques multiples, surtout au niveau du visage. Les explorations radiologiques ne doivent pas être multipliées en raison de l’hypersensibilité des patients aux radiations ionisantes. Le syndrome est dû à des mutations du gène suppresseur de tumeur PTCH situé sur le chromosome 9. La recherche des mutations confirme le diagnostic ; le conseil génétique est indispensable.
Carcinomes basocellulaires, chirurgie et méthodes complémentaires de traitement Le plasticien est essentiellement concerné par la prise en charge de ces CBC multiples, d’aspects variables, sans spécificité propre, allant de la papule de 1 ou 2 mm de diamètre, couleur de la peau, à des plaques croûteuses ou ulcérées supérieures à un centimètre de diamètre. Ces CBC évoluent comme les CBC sporadiques et métastasent rarement. Leur histologie est également semblable à celles des CBC sporadiques. En préambule à son avis de mai 2010 [7] sur l’utilisation de la PTD et de son produit photosensibilisant, le Metvixia1 dans la prise en charge des CBC, la Haute Autorité de santé (HAS) reprend les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) (2004) [8], en rappelant que la chirurgie [9] est le traitement de
175 référence des CBC, car elle permet, en particulier, un contrôle histologique des marges d’exérèse. Cependant, d’autres méthodes pouvaient être envisagées, quoique plus rarement, en fonction de l’état général et de la situation de chaque patient. Parmi ces autres techniques étaient cités la cryochirurgie, le curetage-électrocoagulation et la radiothérapie. L’imiquimod (Aldara) n’est indiqué que dans les CBC superficiels de diamètre inférieur à 2 cm.
Photothérapie dynamique Dans son avis, la HAS étudie donc l’apport de la PTD, en tant que technique plus récente, dans trois indications : les kératoses actiniques, les carcinomes intraépidermiques (maladie de Bowen) et le traitement des CBC superficiels, uniques ou multiples, sans citer nommément le syndrome de Gorlin. Cette utilisation est devenue, néanmoins, courante dans de nombreux pays pour les kératoses actiniques [10], puis pour les CBC isolés [11—13] depuis 2002 et pour leur traitement dans le cadre du syndrome de Gorlin depuis plus de cinq ans [14—17]. La PTD, en ce qui concerne le traitement des CBC, consiste à administrer par voie cutanée un produit photosensibilisant, qui se fixe préférentiellement dans les cellules tumorales. Cette activation entraîne une destruction sélective de la tumeur par les dérivés réactifs de l’oxygène (oxygène singulet) ainsi produits. On utilise comme produit photosensibilisant l’aminolévulinate de méthyle (Metvixia1), qui se transforme par voie enzymatique en porphyrines photoactives, dont la protoporphyrine IX. Metvixia1 est une crème qui s’applique sur la lésion en débordant sur la peau saine et qu’on laisse en place sous pansement occlusif pendant trois heures. Un nouveau produit, encore plus pratique d’utilisation, devrait bientôt faire son apparition sur le marché : il s’agit d’un pansement hydrocolloïde libérant de l’acide delta-aminolévulinique, que le patient pourra lui-même appliquer trois heures à l’avance. Au bout de ce laps de temps, la lésion est nettoyée au sérum physiologique pour supprimer toute trace de crème et est illuminée par une lumière visible rouge de 635 nm, qui correspond à l’un des pics d’absorption de la protoporphyrine IX. La pénétration tissulaire est de 6 mm. L’exposition énergétique nécessaire à la production d’oxygène singulet est de 37 J/cm2 pendant huit minutes. On peut traiter au cours d’une séance plusieurs lésions, ce qui en fait tout l’intérêt dans la prise en charge des syndromes de Gorlin. Les effets indésirables observés sont essentiellement locaux et correspondent à l’inflammation entraînée par le traitement : rougeur, sensation de brûlure, mais surtout douleur, qui varie selon les patients et la localisation. Dans son avis, la HAS présente une étude randomisée, qui compare Metvixia1 à la cryothérapie chez des patients ayant eu un diagnostic confirmé histologiquement d’un à neuf CBC superficiels, primaires, non pigmentés, non localisés dans la zone H du visage. Selon cette étude, une réponse complète a été obtenue pour 96 % des lésions traitées par Metvixia1, contre 90 % des lésions traitées par cryothérapie. L’étude française la plus récente (service de dermatologie de l’HôtelDieu à Lyon) rapporte dans une série de 62 cas un taux de disparition des lésions de plus de 85 % avec cependant un taux de récurrence de 7,5 % [14]. Signalons enfin que dans
176 certains pays anglo-saxons des lésions supérieures à 2 mm d’épaisseur sont également traitées par PTD [15]. La HAS, après avoir donc rappelé que la chirurgie demeurait le traitement de base des cancers basocellulaires, a déclaré que la PTD utilisée avec Metvixia1 pouvait être utilisée dans le traitement des CBC de bon pronostic, superficiels et non récidivants, confirmés par biopsie. Elle précisait à cette occasion que l’indication était limitée aux lésions localisées sur les membres, le tronc et le cou. Le traitement par photothérapie est recommandé dans les cas de telles lésions superficielles larges ou multiples depuis 2002 par la British Association of Dermatologists.
Indications chirurgie—PTD retenues dans le service pour le syndrome de Gorlin C’est précisément dans cette catégorie définie par la HAS que se classent une grande partie des CBC retrouvés dans les syndromes de Gorlin, pour lesquels la PTD trouve donc tout son intérêt. Nous avons retenu comme indications les CBC non pigmentés de moins de 2 mm d’épaisseur, dont le diagnostic clinique a été confirmé par biopsie. Nous traitons donc uniquement les CBC superficiels conformément aux recommandations de la HAS. Nous excluons uniquement les régions du visage particulièrement propices à la récidive, comme le nez et les zones périorificielles. Bon nombre de lésions du visage étant nodulaires, sont, de toute façon, exclues a priori. L’autre facteur restreignant l’utilisation de la PTD est la douleur. Elle est particulièrement importante au niveau du vertex, ce qui impose souvent une anesthésie générale pour ces localisations.
Conclusion On voit tout l’intérêt de cette association chirurgie—PTD dans la prise en charge du syndrome de Gorlin. En effet, la PTD ne laisse que peu de cicatrices. Elle ne peut malheureusement pas s’utiliser sur toutes les parties du corps et reste douloureuse, en particulier au niveau du scalp, où les antalgiques per os sont de peu d’efficacité. Dans ces cas-là, on essaie de planifier des séances sous anesthésie générale pour réaliser la photothérapie et il arrive, le cas échéant, que l’on couple PTD et chirurgie au cours d’une même anesthésie. Dans les rares cas d’échec répété de la PTD et compte tenu du suivi très régulier toujours observé, la reprise chirurgicale permet de traiter facilement ces récidives, sans perte de chance pour le patient. Les résultats satisfaisants obtenus avec ce premier patient nous ont encouragé à étendre progressivement ce traitement mixte chirurgie—PTD à nos cinq autres patients, avec la même qualité de résultats.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
V. Huguier et al.
Références [1] Gorlin RJ, Goltz RW. Multiple nevoid basal cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib. A syndrome. N Engl J Med 1960;262: 908—12. [2] Gorlin RJ. Nevoid basal cell carcinoma syndrome. Dermatol Clin 1995;13(1):113—25. [3] Lo Muzio L. Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome). Orphanet J Rare Dis 2008;3:32. [4] Jones EA, Sajid MI, Shenton A, Evans DG. Basal cell carcinomas in Gorlin syndrome: a review of 202 patients. J Skin Cancer 2011:217378. Epub 2010 Sept 28. [5] Evans DG, Howard E, Giblin C, Clancy T, Spencer H, Huson SM, et al. Birth incidence and prevalence of tumor-prone syndromes: estimates from a UK family genetic register service. Am J Med Genet 2010;152:327—32. [6] Kimonis VE, Goldstein AM, Pastakia B, Yang ML, Kase R, DiGiovanna JJ, et al. Clinical manifestations in 105 persons with nevoid basal cell carcinoma syndrome. Am J Med Genet 1997;69(3):299—308. [7] Séance de photothérapie dynamique de lésion cutanée après application topique de produit photosensibilisant. Avis sur les actes Haute Autorité de santé/service évaluation des actes professionnels/mai 2010. [8] Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte Anaes/service des recommandations professionnelles/mars 2004. [9] Dégardin N, Delesalle F, Mortier L, Duquennoy-Martinot V. Chirurgie des tumeurs cutanées. EMC (Elsevier Masson SAS). Techniques chirurgicales — chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 2009. 45—140. [10] Szeimies RM, Karrer S, Radakovic-Fijan S, Tanew A, CalzavaraPinton PG, Zane C. Photodynamic therapy using topical methyl 5-aminolevulinate compared with cryotherapy for actinic keratosis: a prospective, randomized study. J Am Acad Dermatol 2002;47(2):258—62. [11] Szeimies RM, Morton CA, Sidoroff A, Braathen LR. Photodynamic therapy for non-melanoma skin cancer. Acta Derm Venereol 2005;85(6):483—90 [Review]. [12] Braathen LR, Szeimies RM, Basset-Seguin N, Bissonnette R, Foley P, Pariser D, et al. Guidelines on the use of photodynamic therapy for nonmelanoma skin cancer: an international consensus. J Am Acad Dermatol 2007;56(1):125—43. [13] Lehmann P. Methyl aminolaevulinate-photodynamic therapy: a review of clinical trials in the treatment of actinic keratoses and nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol 2007;156(5): 793—801. [14] Mougel F, Debarbieux S, Ronger-Savlé S, Dalle S, Thomas L. Methyl aminolaevulinate-photodynamic therapy in patients with multiple basal cell carcinomas in the setting of GorlinGoltz syndrome or after radiotherapy. Dermatology 2009;219 (2):138—212. [15] Loncaster J, Swindell R, Slevin F, Sheridan L, Allan D, Allan E. Efficacy of photodynamic therapy as a treatment for Gorlin syndrome-related basal cell carcinomas. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2009;21(6):502—8. [16] Mitropoulos P, Norman R. Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome): updated review of minimally invasive treatments. Cutis 2008;81(1):53—60 [Review]. [17] Schutt F, Staff C, Stein T, Hartschuh W, Dithmar S. Photodynamic therapy of lid basal cell carcinomas in a 13-year-old patient with Gorlin-Goltz syndrome. Klin Monbl Augenheilkd 2007;224(8):670—3.