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Syndrome de Marfan et grossesse
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32S (2013) A364–A368
Gyne´co-obste´trique : divers§ R589
Hypertension arte´rielle et grossesse S. Langlois *, G. Ledoux, C. Roue´, M. Pougeoise, A.-S. Ducloy Poˆle anesthe´sie re´animation, hoˆpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, Lille, France *Auteur correspondant. Introduction.– L’hypertension arte´rielle pulmonaire (HTAP) au cours de la grossesse est une pathologie rare (0,7/100 000) mais grave. Elle est classe´e WHO IV par l’European Society of Cardiology. Son taux de mortalite´ varie de 17 a` 30 %. Patients et me´thodes.– Il s’agit d’une e´tude observationnelle et re´trospective, de 2000 a` 2012 a` la maternite´ Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille. Apre`s e´tude de 170 dossiers, 19 patientes pre´sentant une HTAP supe´rieure a` 30 mmHg ont e´te´ incluses. Vingt et un cas de grossesses ont e´te´ e´tudie´s. Re´sultats.– Dans notre groupe, la pression arte´rielle pulmonaire systolique (PAPS) me´diane e´tait de 52 mmHg. Douze patientes (60 %) avaient une PAPS supe´rieure a` 50 mmHg. L’aˆge moyen e´tait de 35 ans. Trois patientes avaient une HTAP primitive idiopathique (14 %), 18 une HTAP secondaire (86 %) dont 12 (67 %) sur re´tre´cissement mitral, cinq post emboliques (28 %) et un sur communication inter-auriculaire. L’HTAP e´tait le plus souvent connue avant la grossesse, sauf chez cinq patientes chez qui elle e´tait re´ve´le´e par une dyspne´e au troisie`me trimestre (24 %). Une grossesse a e´te´ interrompue a` 17 semaines d’ame´norrhe´e du fait d’une PAPS supe´rieure a` 110 mmHg et re´sistante au traitement optimal. Huit patientes (43 %) ont accouche´ par voie basse (AVB) et 12 (57 %) par ce´sarienne programme´e dont huit (78 %) pour PAPS supe´rieure a` 50 mmHg. La prise en charge anesthe´sique e´tait fonction de la PAPS, des conditions obste´tricales et de l’anticoagulation. Sur les 20 grossesses mene´es a terme : un (5 %) a be´ne´ficie´ d’une rachi-anesthe´sie (RA), six (30 %) d’une anesthe´sie ge´ne´rale (AG), neuf (45 %) d’une anesthe´sie pe´ridurale (APD) et trois (15 %) d’une analge´sie intraveineuse autocontroˆle´e d’alfentanil (AIAC). Pour les AVB (PAPS < 50 mmHg), trois ont be´ne´ficie´ d’une AIAC du fait de l’anticoagulation et cinq d’une APD avec injections fractionne´es et doses tests (3 mL) de lidocaı¨ne 10 mg/mL, protocoles d’entretien par ropivacaine 1 mg/mL, 10 ml/h sans adjuvant ou bupivacaı¨ne 1 mg/mL + sufentanil 0,4 mg/ml, 6 ml/h. Pour les ce´sariennes, six e´taient re´alise´es sous AG, quatre sous APD, un sous RA et un sous pe´ri-rachi combine´e. Les AG e´taient effectue´es par induction en se´quence rapide (propofol ou e´tomidate). La variation systolique e´tait plus marque´e dans le groupe propofol. Pour les APD (PAPS entre 84 et 105 mmHg), l’induction e´tait re´alise´e par titration de 3 mL de lidocaı¨ne 2 mg/mL avec niveau moyen en T4,
§ Communications pre´sente´es lors du Congre`s de la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation, Paris, 18 au 21 septembre 2013.
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volume moyen injecte´ de 12 mL, entretien par bolus de 3 mL de bupvacaine 5 mg/mL sans variation he´modynamique. Huit (38 %) patientes, dont cinq ayant une PAPS supe´rieure a` 50 mmHg, ont be´ne´ficie´ d’un monitorage he´modynamique invasif, cinq par pression arte´riel invasive et trois par cathe´te´risme droit. Aucun de´ce`s n’a e´te´ constate´. Une patiente a pre´sente´ un arreˆt cardiorespiratoire re´cupe´re´ en post partum imme´diat (HTAP primitive). Discussion.– La faible morbi-mortalite´ de notre e´tude peut eˆtre explique´e par notre « trop » petit effectif. La ce´sarienne semble indique´e lorsque la PAPS est supe´rieure a` 50 mmHg. En dessous de ce seuil arbitraire, l’AVB est envisageable. L’AG est a` l’origine de variation he´modynamique importante impliquant un monitorage rapproche´, a` l’inverse de l’anesthe´sie pe´ridurale qui permet une meilleure stabilite´. Pour en savoir plus Eur Heart J 32;3147–97. Anesthesiology 102;1133–7. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.676 R590
Syndrome de Marfan et grossesse S. Langlois a,*, G. Ledoux a, A. Le Roch b, A.-F. Dalmas a, B. Vallet a a Poˆle anesthe´sie re´animation, hoˆpital Jeanne-de-Flandre, CHRU, Lille, France b Poˆle me`re enfant, obste´trique, hoˆpital Jeanne-de-Flandre, Lille, France *Auteur correspondant. Introduction.– Le syndrome de Marfan est une maladie dont la gravite´ est lie´e au risque de dissection aortique (DA), notamment pendant la grossesse ou` cette complication survient dans 4 % des cas (centre de re´fe´rence franc¸ais). Cinquante pour cent des DA des femmes de moins de 45 ans se manifestent au cours de la grossesse du fait des modifications physiologiques induites par celle-ci. Un diame`tre d’aorte supe´rieur a` 45 mm est classe´ WHO IV par l’European Society of Cardiologie (ESC). L’objectif de cette e´tude est d’e´valuer la surveillance et la prise en charge anesthe´sique et obste´tricale a` mettre en place chez ces patientes a` risques. Patients et me´thodes.– Il s’agit d’une e´tude re´trospective et descriptive, de 1996 a` 2012, a` l’hoˆpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille. Toutes les patientes pre´sentant un syndrome de Marfan ont e´te´ incluses. Les principaux parame`tres e´tudie´s e´taient la mesure du diame`tre aortique, le traitement par ß-bloquant, la voie d’accouchement et la prise en charge anesthe´sique. Re´sultats.– Vingt et une grossesses ont e´te´ incluses selon les crite`res de Gand de 1996. L’aˆge moyen e´tait de 30 ans, la taille moyenne de 177 cm. Deux grossesses se sont complique´es d’une dissection aortique, respectivement a` 26 et a` 38 SA, chez deux patientes dont le diagnostic de Marfan n’e´tait pas connu. Le
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diagnostic de syndrome de Marfan a e´te´ e´tabli sur des crite`res cliniques chez quatre patientes lors du suivi pre´natal. Les ßbloquants e´taient introduits pour six patientes non traite´es avant la grossesse. Chez trois patientes, il a e´te´ majore´ devant l’augmentation du diame`tre de l’aorte. Aucun de´ce`s n’est survenu. Le suivi e´tait assure´ par e´chocardiographies associe´e a` l’IRM. Huit patientes, dont le diame`tre aortique e´tait infe´rieur a` 40 mm, ont accouche´ par voie basse, avec aide a` l’expulsion fœtale. Six ont be´ne´ficie´ d’une analge´sie pe´ridurale (APD) avec induction fractionne´e par 8,5 mL (2) de lidocaine 10 mg/mL non adre´naline´e et entretien par ropivacaine 1 mg/mL + sufentanil 0,4 mg/mL, un d’une rachianalge´sie de fin de travail (bupivacaine normobare 2,5 mg/mL, 1 mL) et un d’une analge´sie intraveineuse autocontroˆle´e d’Alfentanil. Douze ce´sariennes e´taient re´alise´es, dix programme´es pour un diame`tre aortique supe´rieur a` 40 mm et deux en urgence pour contexte obste´trical. Sept patientes ont be´ne´ficie´ d’une anesthe´sie loco-re´gionale (ALR) (trois pe´ri-rachianesthe´sies combine´es, deux APD, deux rachianesthe´sies) et cinq d’anesthe´sie ge´ne´rale (AG) en se´quence rapide avec morphiniques a` l’induction. En dehors des cas de dissection aortique, la variation moyenne de la pression arte´rielle systolique e´tait de 49 mmHg. L’ectasie durale classiquement retrouve´e dans cette pathologie (60–90 %), n’a pas entraıˆne´ d’inefficacite´ des techniques d’ALR, ni de bre`che de dure-me`re. Les complications ne´onatales releve´es e´taient, la pre´maturite´ (n = 5), le retard de croissance intra-ute´rin (n = 7 dont trois < au 3e percentile) et la survenue d’hypoglyce´mie secondaire a` la prise maternelle de ß-bloquant (n = 4). Discussion.– La grossesse chez une patiente atteinte d’un syndrome de Marfan est une situation a` risques. La prise en charge pluridisciplinaire dans une structure adapte´e permet d’ame´liorer leur prise en charge. La stabilite´ he´modynamique pendant le travail obste´trical est l’objectif principal quelle que soit la technique anesthe´sique employe´e. La place du monitorage reste a` de´finir. Pour en savoir plus JACC 2012;60(3):224–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.677 R591
E´tude cas–te´moin du pe´ri-partum des parturientes obe`ses et non obe`ses en maternite´ de niveau 3 S. Kauffmann a,*, M. Bonnin b, B. Pereira c, B. Storme b, L. Vernis b, J.-E. Bazin b a Anesthe´sie re´animation, hoˆpital Gabriel-Montpied, France b Anesthe´sie re´animation, hoˆpital Estaing, France c De´le´gation recherche clinique et innovation, CHU de ClermontFerrand, Clermont-Ferrand, France *Auteur correspondant. Introduction.– En constante augmentation, l’obe´site´ concernerait 1/ 7 de la population franc¸aise (enqueˆte Obe´pi 2009) et 17 % des parturientes (enqueˆte Obe´pi 2006) chez qui elle se de´finit comme un IMC pre´-conceptionnel supe´rieur ou e´gal a` 30 kg/m2 (OMS). L’anesthe´siste qui prend en charge une parturiente obe`se doit ge´rer a` la fois des modifications physiologiques de la grossesse majore´es ainsi que des comorbidite´s associe´es a` l’obe´site´. La gestion d’une parturiente obe`se constitue donc un re´el de´fi pour l’anesthe´siste d’autant que l’urgence des situations ne permet pas toujours une programmation telle qu’elle pourrait eˆtre souhaite´e et organise´e. L’objectif principal de cette e´tude est de de´crire la prise en charge anesthe´sique pe´ri-partum de ces parturientes en maternite´ de niveau 3 en comparaison a` une population de te´moins (IMC < 30 kg/m2). Patients et me´thodes.– E´tude observationnelle comparative prospective monocentrique. Crite`re de jugement principal : niveau de difficulte´ de re´alisation de l’ALR. Crite`res secondaires anesthe´si-
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ques, obste´tricaux et ne´onataux. Comparaisons de la population obe`se versus te´moins et au sein de la population obe`se, fonction du degre´ d’obe´site´ (classe 1 + 2 versus classe 3). Analyse descriptive : effectifs et pourcentages pour les variables cate´gorielles, moyennes e´carts-types, et me´dianes [e´tendues] pour les variables quantitatives. Comparaison entre groupes inde´pendants : test du Chi2 ou exact de Fisher pour les parame`tres qualitatifs, test de Student ou de Mann-Whitney pour les variables quantitatives ; analyse multivarie´e et tests bilate´raux pour un risque d’erreur de premie`re espe`ce de 5 %. Re´sultats.– Cent trente patientes : 65 obe`ses (groupe O : 49 patientes classes 1 et 2, 16 classe 3) et 65 te´moins (groupe T). Populations comparables pour l’aˆge, la taille, la parite´, le terme de la consultation d’anesthe´sie et de l’accouchement. Groupe O : IMC moyen de 37 5,4 kg/m2, prise de poids moyenne pendant la grossesse de 12 16 kg, taux de ce´sarienne de 40 % dont 36 % programme´es, taux de voie basse de 60 % dont 46 % avec de´clenchement et 11 % avec extraction instrumentale. Toutes les parturientes sauf une ont be´ne´ficie´ d’une anesthe´sie pe´rime´dullaire, il n’y a eu aucune conversion en AG pour ce´sarienne. L’obe´site´ morbide apparaıˆt associe´e significativement a` une prise de poids moindre (p = 0,03), un taux de de´clenchement supe´rieur (p = 0,04) et a` un temps d’intervention plus long en cas de ce´sarienne (p = 0,01) ; il existe e´galement une plus grande difficulte´ au repe´rage des creˆtes iliaques (p = 0,003) et des e´pineuses (p = 0,002) ainsi qu’une plus grande difficulte´ de re´alisation de l’ALR (p = 0,004) avec un nombre plus e´leve´ de ponctions (p = 0,02). Sur le plan fœtal il existe un taux plus e´leve´ de macrosomie (p = 0,004). Discussion.– En cas d’obe´site´ et plus particulie`rement en cas d’obe´site´ morbide, il existe un taux de de´clenchement et de ce´sarienne plus e´leve´s exposant a` plus de complications postope´ratoires. L’ALR apparaıˆt plus difficile chez ces patientes sans cependant augmenter le taux d’anesthe´sie ge´ne´rale. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.678 R592
Bre`che durale apre`s anesthe´sie rachidienne de la parturiente : e´tude des caracte´ristiques lie´es a` l’expe´rience de l’ope´rateur J. Bardon a,*, A. Nau a, A. Mignon a, C.-M. Samama a, M.-P. Bonnet a,b a Hoˆpital Cochin, France b Unite´ Inserm U953, Paris, France *Auteur correspondant. Introduction.– Le syndrome d’hypotension intracraˆnienne secondaire a` une bre`che durale survient dans environ 1 % des cas apre`s une anesthe´sie rachidienne (rachianesthe´sie ou pe´ridurale) dans le contexte obste´trical [1]. Le traitement de re´fe´rence de ce syndrome repose sur le blood-patch. L’objectif principal de ce travail est de de´crire les caracte´ristiques lie´es a` l’ope´rateur chez les femmes pre´sentant une bre`che durale ne´cessitant un blood-patch, et de les comparer a` celles des femmes ayant eu une anesthe´sie rachidienne non complique´e de bre`che. Patients et me´thodes.– Dans cette e´tude de cohorte monocentrique, toutes les femmes enceintes ayant eu une anesthe´sie rachidienne ont e´te´ inclues entre le 1er novembre 2009 et le 31 janvier 2013. Les caracte´ristiques des femmes pre´sentant une bre`che durale post anesthe´sie rachidienne et ne´cessitant un blood-patch e´taient de´crites et compare´es a` celles des autres femmes ayant eu une anesthe´sie rachidienne. Les caracte´ristiques e´tudie´es e´taient les caracte´ristiques ge´ne´rales et obste´tricales des femmes (aˆge, indice de masse corporelle, parite´, gestite´, pluralite´, voie d’accouchement), les caracte´ristiques du geste de ponction rachidienne (difficulte´ e´value´e, moment de la pose, position, niveau, nombre de ponction), et les caracte´ristiques propres a` l’ope´rateur : internes, semestres, de´but ou fin de formation, senior.
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Hypertension arte´rielle et grossesse S. Langlois *, G. Ledoux, C. Roue´, M. Pougeoise, A.-S. Ducloy Poˆle anesthe´sie re´animation, hoˆpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, Lille, France *Auteur correspondant. Introduction.– L’hypertension arte´rielle pulmonaire (HTAP) au cours de la grossesse est une pathologie rare (0,7/100 000) mais grave. Elle est classe´e WHO IV par l’European Society of Cardiology. Son taux de mortalite´ varie de 17 a` 30 %. Patients et me´thodes.– Il s’agit d’une e´tude observationnelle et re´trospective, de 2000 a` 2012 a` la maternite´ Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille. Apre`s e´tude de 170 dossiers, 19 patientes pre´sentant une HTAP supe´rieure a` 30 mmHg ont e´te´ incluses. Vingt et un cas de grossesses ont e´te´ e´tudie´s. Re´sultats.– Dans notre groupe, la pression arte´rielle pulmonaire systolique (PAPS) me´diane e´tait de 52 mmHg. Douze patientes (60 %) avaient une PAPS supe´rieure a` 50 mmHg. L’aˆge moyen e´tait de 35 ans. Trois patientes avaient une HTAP primitive idiopathique (14 %), 18 une HTAP secondaire (86 %) dont 12 (67 %) sur re´tre´cissement mitral, cinq post emboliques (28 %) et un sur communication inter-auriculaire. L’HTAP e´tait le plus souvent connue avant la grossesse, sauf chez cinq patientes chez qui elle e´tait re´ve´le´e par une dyspne´e au troisie`me trimestre (24 %). Une grossesse a e´te´ interrompue a` 17 semaines d’ame´norrhe´e du fait d’une PAPS supe´rieure a` 110 mmHg et re´sistante au traitement optimal. Huit patientes (43 %) ont accouche´ par voie basse (AVB) et 12 (57 %) par ce´sarienne programme´e dont huit (78 %) pour PAPS supe´rieure a` 50 mmHg. La prise en charge anesthe´sique e´tait fonction de la PAPS, des conditions obste´tricales et de l’anticoagulation. Sur les 20 grossesses mene´es a terme : un (5 %) a be´ne´ficie´ d’une rachi-anesthe´sie (RA), six (30 %) d’une anesthe´sie ge´ne´rale (AG), neuf (45 %) d’une anesthe´sie pe´ridurale (APD) et trois (15 %) d’une analge´sie intraveineuse autocontroˆle´e d’alfentanil (AIAC). Pour les AVB (PAPS < 50 mmHg), trois ont be´ne´ficie´ d’une AIAC du fait de l’anticoagulation et cinq d’une APD avec injections fractionne´es et doses tests (3 mL) de lidocaı¨ne 10 mg/mL, protocoles d’entretien par ropivacaine 1 mg/mL, 10 ml/h sans adjuvant ou bupivacaı¨ne 1 mg/mL + sufentanil 0,4 mg/ml, 6 ml/h. Pour les ce´sariennes, six e´taient re´alise´es sous AG, quatre sous APD, un sous RA et un sous pe´ri-rachi combine´e. Les AG e´taient effectue´es par induction en se´quence rapide (propofol ou e´tomidate). La variation systolique e´tait plus marque´e dans le groupe propofol. Pour les APD (PAPS entre 84 et 105 mmHg), l’induction e´tait re´alise´e par titration de 3 mL de lidocaı¨ne 2 mg/mL avec niveau moyen en T4,
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volume moyen injecte´ de 12 mL, entretien par bolus de 3 mL de bupvacaine 5 mg/mL sans variation he´modynamique. Huit (38 %) patientes, dont cinq ayant une PAPS supe´rieure a` 50 mmHg, ont be´ne´ficie´ d’un monitorage he´modynamique invasif, cinq par pression arte´riel invasive et trois par cathe´te´risme droit. Aucun de´ce`s n’a e´te´ constate´. Une patiente a pre´sente´ un arreˆt cardiorespiratoire re´cupe´re´ en post partum imme´diat (HTAP primitive). Discussion.– La faible morbi-mortalite´ de notre e´tude peut eˆtre explique´e par notre « trop » petit effectif. La ce´sarienne semble indique´e lorsque la PAPS est supe´rieure a` 50 mmHg. En dessous de ce seuil arbitraire, l’AVB est envisageable. L’AG est a` l’origine de variation he´modynamique importante impliquant un monitorage rapproche´, a` l’inverse de l’anesthe´sie pe´ridurale qui permet une meilleure stabilite´. Pour en savoir plus Eur Heart J 32;3147–97. Anesthesiology 102;1133–7. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.676 R590
Syndrome de Marfan et grossesse S. Langlois a,*, G. Ledoux a, A. Le Roch b, A.-F. Dalmas a, B. Vallet a a Poˆle anesthe´sie re´animation, hoˆpital Jeanne-de-Flandre, CHRU, Lille, France b Poˆle me`re enfant, obste´trique, hoˆpital Jeanne-de-Flandre, Lille, France *Auteur correspondant. Introduction.– Le syndrome de Marfan est une maladie dont la gravite´ est lie´e au risque de dissection aortique (DA), notamment pendant la grossesse ou` cette complication survient dans 4 % des cas (centre de re´fe´rence franc¸ais). Cinquante pour cent des DA des femmes de moins de 45 ans se manifestent au cours de la grossesse du fait des modifications physiologiques induites par celle-ci. Un diame`tre d’aorte supe´rieur a` 45 mm est classe´ WHO IV par l’European Society of Cardiologie (ESC). L’objectif de cette e´tude est d’e´valuer la surveillance et la prise en charge anesthe´sique et obste´tricale a` mettre en place chez ces patientes a` risques. Patients et me´thodes.– Il s’agit d’une e´tude re´trospective et descriptive, de 1996 a` 2012, a` l’hoˆpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille. Toutes les patientes pre´sentant un syndrome de Marfan ont e´te´ incluses. Les principaux parame`tres e´tudie´s e´taient la mesure du diame`tre aortique, le traitement par ß-bloquant, la voie d’accouchement et la prise en charge anesthe´sique. Re´sultats.– Vingt et une grossesses ont e´te´ incluses selon les crite`res de Gand de 1996. L’aˆge moyen e´tait de 30 ans, la taille moyenne de 177 cm. Deux grossesses se sont complique´es d’une dissection aortique, respectivement a` 26 et a` 38 SA, chez deux patientes dont le diagnostic de Marfan n’e´tait pas connu. Le
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diagnostic de syndrome de Marfan a e´te´ e´tabli sur des crite`res cliniques chez quatre patientes lors du suivi pre´natal. Les ßbloquants e´taient introduits pour six patientes non traite´es avant la grossesse. Chez trois patientes, il a e´te´ majore´ devant l’augmentation du diame`tre de l’aorte. Aucun de´ce`s n’est survenu. Le suivi e´tait assure´ par e´chocardiographies associe´e a` l’IRM. Huit patientes, dont le diame`tre aortique e´tait infe´rieur a` 40 mm, ont accouche´ par voie basse, avec aide a` l’expulsion fœtale. Six ont be´ne´ficie´ d’une analge´sie pe´ridurale (APD) avec induction fractionne´e par 8,5 mL (2) de lidocaine 10 mg/mL non adre´naline´e et entretien par ropivacaine 1 mg/mL + sufentanil 0,4 mg/mL, un d’une rachianalge´sie de fin de travail (bupivacaine normobare 2,5 mg/mL, 1 mL) et un d’une analge´sie intraveineuse autocontroˆle´e d’Alfentanil. Douze ce´sariennes e´taient re´alise´es, dix programme´es pour un diame`tre aortique supe´rieur a` 40 mm et deux en urgence pour contexte obste´trical. Sept patientes ont be´ne´ficie´ d’une anesthe´sie loco-re´gionale (ALR) (trois pe´ri-rachianesthe´sies combine´es, deux APD, deux rachianesthe´sies) et cinq d’anesthe´sie ge´ne´rale (AG) en se´quence rapide avec morphiniques a` l’induction. En dehors des cas de dissection aortique, la variation moyenne de la pression arte´rielle systolique e´tait de 49 mmHg. L’ectasie durale classiquement retrouve´e dans cette pathologie (60–90 %), n’a pas entraıˆne´ d’inefficacite´ des techniques d’ALR, ni de bre`che de dure-me`re. Les complications ne´onatales releve´es e´taient, la pre´maturite´ (n = 5), le retard de croissance intra-ute´rin (n = 7 dont trois < au 3e percentile) et la survenue d’hypoglyce´mie secondaire a` la prise maternelle de ß-bloquant (n = 4). Discussion.– La grossesse chez une patiente atteinte d’un syndrome de Marfan est une situation a` risques. La prise en charge pluridisciplinaire dans une structure adapte´e permet d’ame´liorer leur prise en charge. La stabilite´ he´modynamique pendant le travail obste´trical est l’objectif principal quelle que soit la technique anesthe´sique employe´e. La place du monitorage reste a` de´finir. Pour en savoir plus JACC 2012;60(3):224–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.677 R591
E´tude cas–te´moin du pe´ri-partum des parturientes obe`ses et non obe`ses en maternite´ de niveau 3 S. Kauffmann a,*, M. Bonnin b, B. Pereira c, B. Storme b, L. Vernis b, J.-E. Bazin b a Anesthe´sie re´animation, hoˆpital Gabriel-Montpied, France b Anesthe´sie re´animation, hoˆpital Estaing, France c De´le´gation recherche clinique et innovation, CHU de ClermontFerrand, Clermont-Ferrand, France *Auteur correspondant. Introduction.– En constante augmentation, l’obe´site´ concernerait 1/ 7 de la population franc¸aise (enqueˆte Obe´pi 2009) et 17 % des parturientes (enqueˆte Obe´pi 2006) chez qui elle se de´finit comme un IMC pre´-conceptionnel supe´rieur ou e´gal a` 30 kg/m2 (OMS). L’anesthe´siste qui prend en charge une parturiente obe`se doit ge´rer a` la fois des modifications physiologiques de la grossesse majore´es ainsi que des comorbidite´s associe´es a` l’obe´site´. La gestion d’une parturiente obe`se constitue donc un re´el de´fi pour l’anesthe´siste d’autant que l’urgence des situations ne permet pas toujours une programmation telle qu’elle pourrait eˆtre souhaite´e et organise´e. L’objectif principal de cette e´tude est de de´crire la prise en charge anesthe´sique pe´ri-partum de ces parturientes en maternite´ de niveau 3 en comparaison a` une population de te´moins (IMC < 30 kg/m2). Patients et me´thodes.– E´tude observationnelle comparative prospective monocentrique. Crite`re de jugement principal : niveau de difficulte´ de re´alisation de l’ALR. Crite`res secondaires anesthe´si-
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ques, obste´tricaux et ne´onataux. Comparaisons de la population obe`se versus te´moins et au sein de la population obe`se, fonction du degre´ d’obe´site´ (classe 1 + 2 versus classe 3). Analyse descriptive : effectifs et pourcentages pour les variables cate´gorielles, moyennes e´carts-types, et me´dianes [e´tendues] pour les variables quantitatives. Comparaison entre groupes inde´pendants : test du Chi2 ou exact de Fisher pour les parame`tres qualitatifs, test de Student ou de Mann-Whitney pour les variables quantitatives ; analyse multivarie´e et tests bilate´raux pour un risque d’erreur de premie`re espe`ce de 5 %. Re´sultats.– Cent trente patientes : 65 obe`ses (groupe O : 49 patientes classes 1 et 2, 16 classe 3) et 65 te´moins (groupe T). Populations comparables pour l’aˆge, la taille, la parite´, le terme de la consultation d’anesthe´sie et de l’accouchement. Groupe O : IMC moyen de 37 5,4 kg/m2, prise de poids moyenne pendant la grossesse de 12 16 kg, taux de ce´sarienne de 40 % dont 36 % programme´es, taux de voie basse de 60 % dont 46 % avec de´clenchement et 11 % avec extraction instrumentale. Toutes les parturientes sauf une ont be´ne´ficie´ d’une anesthe´sie pe´rime´dullaire, il n’y a eu aucune conversion en AG pour ce´sarienne. L’obe´site´ morbide apparaıˆt associe´e significativement a` une prise de poids moindre (p = 0,03), un taux de de´clenchement supe´rieur (p = 0,04) et a` un temps d’intervention plus long en cas de ce´sarienne (p = 0,01) ; il existe e´galement une plus grande difficulte´ au repe´rage des creˆtes iliaques (p = 0,003) et des e´pineuses (p = 0,002) ainsi qu’une plus grande difficulte´ de re´alisation de l’ALR (p = 0,004) avec un nombre plus e´leve´ de ponctions (p = 0,02). Sur le plan fœtal il existe un taux plus e´leve´ de macrosomie (p = 0,004). Discussion.– En cas d’obe´site´ et plus particulie`rement en cas d’obe´site´ morbide, il existe un taux de de´clenchement et de ce´sarienne plus e´leve´s exposant a` plus de complications postope´ratoires. L’ALR apparaıˆt plus difficile chez ces patientes sans cependant augmenter le taux d’anesthe´sie ge´ne´rale. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.678 R592
Bre`che durale apre`s anesthe´sie rachidienne de la parturiente : e´tude des caracte´ristiques lie´es a` l’expe´rience de l’ope´rateur J. Bardon a,*, A. Nau a, A. Mignon a, C.-M. Samama a, M.-P. Bonnet a,b a Hoˆpital Cochin, France b Unite´ Inserm U953, Paris, France *Auteur correspondant. Introduction.– Le syndrome d’hypotension intracraˆnienne secondaire a` une bre`che durale survient dans environ 1 % des cas apre`s une anesthe´sie rachidienne (rachianesthe´sie ou pe´ridurale) dans le contexte obste´trical [1]. Le traitement de re´fe´rence de ce syndrome repose sur le blood-patch. L’objectif principal de ce travail est de de´crire les caracte´ristiques lie´es a` l’ope´rateur chez les femmes pre´sentant une bre`che durale ne´cessitant un blood-patch, et de les comparer a` celles des femmes ayant eu une anesthe´sie rachidienne non complique´e de bre`che. Patients et me´thodes.– Dans cette e´tude de cohorte monocentrique, toutes les femmes enceintes ayant eu une anesthe´sie rachidienne ont e´te´ inclues entre le 1er novembre 2009 et le 31 janvier 2013. Les caracte´ristiques des femmes pre´sentant une bre`che durale post anesthe´sie rachidienne et ne´cessitant un blood-patch e´taient de´crites et compare´es a` celles des autres femmes ayant eu une anesthe´sie rachidienne. Les caracte´ristiques e´tudie´es e´taient les caracte´ristiques ge´ne´rales et obste´tricales des femmes (aˆge, indice de masse corporelle, parite´, gestite´, pluralite´, voie d’accouchement), les caracte´ristiques du geste de ponction rachidienne (difficulte´ e´value´e, moment de la pose, position, niveau, nombre de ponction), et les caracte´ristiques propres a` l’ope´rateur : internes, semestres, de´but ou fin de formation, senior.