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Syndrome de Möbius : manifestations ophtalmologiques et cliniques
J Fr. Ophtalmol., 2007; 30, 2, 177-182
COMMUNICATION DE LA SFO
© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Syndrome de Möbius : manifestations ophtalmologiques et cliniques M. Momtchilova (1), B. Pelosse (1), F. Rocher (1), F. Renault (2), L. Laroche (1) (1) Service d’Ophtalmologie, Hôpital Armand Trousseau, Paris. (2) Unité de Neurophysiologie Clinique de l’Enfant, Hôpital Armand Trousseau, Paris. Communication affichée au 112e congrès de la Société Française d’Ophtalmologie en mai 2006. Correspondance : M. Momtchilova, Service d’Ophtalmologie, Hôpital d’Enfants Armand Trousseau, 26, rue du Docteur Arnold Netter, 75571 Paris CEDEX. E-mail : [email protected] Reçu le 2 août 2006. Accepté le 24 octobre 2006. Möbius syndrome: ocular and clinical manifestations M. Momtchilova, B. Pelosse, F. Rocher, F. Renault, L. Laroche J. Fr. Ophtalmol., 2007; 30, 2: 177-182 Purpose: To assess ocular and clinical manifestations in patients with Möbius syndrome. Methods: Twenty-seven patients (26 infants and 1 adult) underwent prospective ophthalmic, clinical, neurological, otorhinological, orthopedic and electrophysiological assessment. Twenty-three patients underwent MRI and 20 patients genetic examination with karyotype. Results: Three of 27 patients with cranial nerve palsies did not satisfy the criteria for Möbius syndrome. All 24 patients with Möbius syndrome had facial palsy. Nineteen patients (79.2%) had limited abduction. Eleven patients (45.9%) presented with esotropia, five patients (20.8%) presented with exotropia or hypertropia. Cranial nerve impairment of the Vth, IXth, XIth, and XIIth nerves was noted in 20 patients (83.4%). Other signs were general motor disability in 14 patients (58.2%), orthopedic abnormalities in eight patients (33.3%), and otorhinological abnormalities in six patients (25%). Electromyographic studies of facial muscles revealed neuromuscular changes in all cases. MRI findings showed hypoplasia of facial nerves in two patients (8.3%). Chromosomal abnormalities were not found. One patient presented an inherited inversion of the sixth chromosome. Conclusion: The diagnosis of Möbius syndrome may be difficult in some patients with atypical signs of facial diplegia and other cranial nerve palsies. When diagnosing Möbius syndrome, all ophthalmologic and clinical signs must be applied. Möbius syndrome is more than a cranial nerve or nuclear disorder. It is a syndrome of more complex lower brainstem involvement.
Key-words: Möbius syndrome, congenital facial paralysis, abducens nerve palsy, lateral gaze palsy. Syndrome de Möbius : manifestations ophtalmologiques et cliniques But : Le but de cette étude est de discuter les signes ophtalmologiques et cliniques du syndrome de Möbius. Matériel et méthodes : Vingt-sept patients (26 enfants et 1 adulte) ont eu un examen ophtalmologique, pédiatrique, neurologique, ORL, orthopédique et un électromyogramme (EMG). Vingt-trois patients ont eu en plus une imagerie cérébrale et vingt patients un examen génétique. Résultats : Pour 3 des 27 patients, le diagnostic de syndrome de Möbius n’a pas été retenu. Tous les patients avec un syndrome de Möbius présentaient une paralysie faciale. Dix-neuf patients, soit 79,2 % des cas, présentaient une limitation de l’abduction. Douze patients, soit 50 % des cas, présentaient une limitation de l’adduction associée à la limitation de l’abduction. Une ésotropie était présente dans 11 cas (45,9 %). Une exotropie ou une hypertropie était présente dans 5 cas, soit 20,8 %. D’autres nerfs crâniens (le V, le IX, le XI et le XII) étaient atteints dans 20 cas, soit 83,4 %. Les patients présentaient d’autres atteintes comme : une hypotonie axiale dans 14 cas (58,2 %), des malformations des extrémités dans 8 cas (33,3 %), des anomalies ORL dans 6 cas (25 %). L’EMG des muscles faciaux montrait une atteinte neuromusculaire dans tous les cas. Une agénésie des nerfs faciaux était notée dans 2 cas (8,3 %). Aucune anomalie chromosomique n’a été retrouvée, excepté chez un patient présentant une inversion du chromosome 6, héritée de son père.
INTRODUCTION Le syndrome de Möbius est caractérisé par une paralysie congénitale bilatérale des VIe et VIIe paires crâniennes, révélée par une diplégie faciale et une paralysie bilatérale de l’abduction. Cette association a été reportée pour la première fois par Von Graefe en 1880, puis par Möbius qui décrit ses caractéristiques cliniques en 1888 [1, 2]. Le syndrome de Möbius est très rare. D’autres nerfs crâniens peuvent aussi être atteints (V, IX, XI et XII), entraînant des troubles de la succion, de la déglutition, de la respiration, de la phonation. Des anomalies des extrémités de type pied bot ou des anomalies des doigts, une hypotonie axiale, une surdité (VIII nerf crânien) ont aussi été rapportées [3]. L’étiologie et la physiopathologie de ce syndrome restent non élucidées. Deux causes ont été proposées dans la littérature, une cause génétique et une cause vasculaire [4-9]. Le misoprostol, médicament provoquant une interruption de la grossesse, a aussi été incriminé [10, 11]. Dans la littérature, il y a peu de publications sur de grandes séries de syndrome de Möbius. Cette étude représente l’expérience d’une consultation pluridisciplinaire du syndrome de Möbius. Le but de l’étude est de discuter les critères diagnostiques généraux et ophtalmologiques de ce syndrome et la difficulté de poser un diagnostic dans les cas atypiques ou incomplets.
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M. Momtchilova et coll.
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Conclusions : Le diagnostic de syndrome de Möbius peut être difficile dans certains cas atypiques qui associent une atteinte de différents nerfs crâniens à une diplégie faciale. Il doit prendre en compte l’ensemble des signes ophtalmologiques et cliniques. Le syndrome de Möbius représente plus qu’une atteinte de nerfs crâniens ou de leurs noyaux. Il est l’expression d’une atteinte plus complexe du tronc cérébral.
Mots-clés : Syndrome de Möbius, paralysie faciale congénitale, paralysie du VI, paralysie de la latéralité.
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PATIENTS ET MÉTHODES
RÉSULTATS
Vingt-sept patients (26 enfants et 1 adulte) ont été examinés entre 2000 et 2005 au cours d’une consultation pluridisciplinaire de syndrome de Möbius. Le sex-ratio était de 16 filles pour 11 garçons. L’examen ophtalmologique comportait une étude des tropies et de la motilité oculaire, l’évaluation de la vision binoculaire, une mesure de l’acuité visuelle (test du regard préférentiel à l’âge préverbal et test de Pigassou ou optotypes à l’âge verbal), un examen à la lampe à fente, une skiascopie et un fond d’œil. L’amblyopie était considérée comme une acuité visuelle unilatérale de moins de 4/10e, l’acuité visuelle de l’œil controlatéral étant considérée comme normale ou une différence de 2 lignes d’acuité visuelle entre les deux yeux. Les patients ont eu un examen pédiatrique, un examen neurologique avec une imagerie cérébrale, un examen ORL, un électromyogramme (EMG) des muscles faciaux, de la langue et du voile du palais, un examen orthopédique et une consultation génétique avec caryotype.
Après analyse des résultats du bilan de chaque patient, le diagnostic de syndrome de Möbius a été retenu chez 24 patients, 3 patients ne présentant pas les caractéristiques cliniques de ce syndrome. Tous les patients (24 patients, soit 100 %) présentaient une paralysie faciale (paralysie du VIIe nerf crânien). Chez 20 patients (83,4 %) la paralysie faciale était bilatérale et complète. Deux patients (8,3 %) présentaient une paralysie faciale bilatérale incomplète, et 2 patients (8,3 %) une atteinte unilatérale (tableau I). Concernant la motilité oculaire (fig. 1 à 4), 3 patients (12,5 %) présentaient une limitation bilatérale isolée de l’abduction (paralysie du VI), 12 patients (50 %) avaient une limitation bilatérale de l’abduction et de l’adduction (paralysie de la latéralité) et 4 patients (16,7 %) une limitation modérée ou unilatérale de l’abduction. Enfin, 5 patients (20,8 %) présentaient une motilité oculaire normale. Onze patients (45,9 %) présentaient une ésotropie, dont 2 patients (8,3 %) une ésotropie de grand angle. Trois patients (12,5 %) présentaient une exotropie, et 2 patients (8,3 %) une hypertropie. Huit patients (33,3 %) étaient orthophoriques ou orthotropiques. Deux patients (8,3 %) avaient eu au préalable une intervention chirurgicale pour le strabisme : un patient a eu dans un premier temps un recul des deux muscles droits médiaux, et, dans un deuxième temps, une résection des deux
Tableau I Syndrome de Möbius : atteintes ophtalmologiques. Atteintes ophtalmologiques
Cas
%
3
12,5
Motilité : Limitation — abduction bilatérale — abduction + adduction bilatérale
12
50
Tableau II Syndrome de Möbius : atteintes cliniques. Atteintes cliniques
Cas
%
20
83,4
2
8,3
2
8,3
V, IX, XI, XII (succion, déglutition, phonation)
20
83,4
Hypotonie axiale
14
58,2
Orthopédie (malformations pieds, mains)
8
33,3
ORL (surdité, malformations)
6
25
— abduction modérée ou unilatérale
4
16,7
— pas de limitation
5
20,8
— ésotropie
11
45,9
— bilatérale incomplète
— exotropie
3
12,5
— unilatérale
— hypertropie
2
8,3
— orthotropie
8
33,3
19
79,2
Strabisme :
— bilatérale complète
Cornée : — kératite — atteinte sévère Amblyopie
Paralysie faciale (VII) :
0
0
5
20,8
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ments concernant le bilan neurologique de 2 patients (8,3 %). Les atteintes ORL consistaient en des malformations dans 3 cas (12,5 %), une surdité modérée dans 3 cas (12,5 %) et des infections, essentiellement des otites, dans 9 cas (37,5 %). Neuf patients (37,5 %) ne présentaient aucune anomalie ORL. Huit patients (33,3 %) présentaient des malformations orthopédiques de type pied bot ou anomalies des doigts. Chez un patient (4,2 %), il était noté une ostéochondrite. Dans 62,5 % des cas (15 patients), l’examen orthopédique était normal. L’électromyogramme (EMG) des muscles faciaux a été pratiqué chez tous les patients (tableau III). Dans tous les cas, l’EMG était pathologique, montrant essentiellement une atteinte neurogène ou neuromusculaire avec diminution des unités motrices, une hypoplasie des muscles faciaux, des signes de dénervation. Chez 16 patients (66,7 %), un EMG du voile du palais et de la langue a été effectué. Une anomalie était notée chez 10 patients (41,7 %). Dans 25 % des cas (6 patients), l’EMG du voile et de la langue était sans particularité.
muscles droits latéraux ; pour le deuxième patient, le muscle droit médial s’était déchiré lors de l’exposition du muscle sur le crochet. Chez 5 patients (20,8 %), l’examen mettait en évidence une amblyopie profonde. Une kératite ponctuée superficielle de la moitié inférieure de la cornée était notée chez 19 patients (79,2 %). Cinq patients (20,8 %) ne présentaient pas d’atteinte cornéenne. Aucune atteinte cornéenne grave n’a été retrouvée. Des troubles de la succion/déglutition et des troubles de la respiration étaient présents chez 20 patients (84,3 %) (tableau II). Concernant les atteintes neurologiques, une hypotonie axiale associée à une hyperlaxité des membres était notée chez 14 patients (58,2 %). Un patient (4,2 %) avait présenté un retard de croissance intra-utérine associé à un retard psychomoteur. Un patient (4,2 %) avait un pan hypopituitarisme. Un patient (4,2 %) avait une hémiplégie. Un patient (4,2 %) était atteint d’épilepsie. Quatre patients (16,7 %) ne présentaient aucun trouble neurologique. Nous n’avons pas trouvé des renseigne-
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1 2 3 4
Figure 1 : Figure 2 : Figure 3 : Figure 4 :
Faciès caractéristique de syndrome de Möbius : absence d’abduction et d’adduction. Syndrome de Möbius : élévation normale. Syndrome de Möbius : abaissement normal. Syndrome de Möbius : inocclusion palpébrale.
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Tableau III Syndrome de Möbius : résultats des explorations complémentaires. Explorations
Cas
%
EMG Muscles Faciaux, atteinte
24
100
EMG Voile, atteinte
10
41,7
— agénésie nerfs faciaux
2
8,3
— autres
3
12,5
rébrale, ainsi que l’examen génétique (caryotype) étaient normaux chez ces 3 patients. Les diagnostics qui ont été portés dans ces 3 cas étaient une dysphagie congénitale avec atteinte du tronc cérébral, une atteinte suprabulbaire, et un retard intellectuel associé à un trouble de la relation.
IRM :
Caryotype : — normal (dont 1 cas d’inversion héréditaire chromosome 6) — non fait
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17
70,9
7
29,1
Une agénésie des nerfs faciaux était notée à l’imagerie cérébrale chez 2 patients (8,3 %). Trois patients (12,5 %) présentaient une atteinte cérébrale : un élargissement des espaces sous arachnoïdiens, une leucomalacie et une hypoplasie vermienne. L’imagerie cérébrale était normale chez 15 patients (62,5 %). L’imagerie n’a pas été effectuée dans 4 cas (16,7 %). Le caryotype était normal chez 16 patients (66,7 %). Un patient (4,2 %) présentait une inversion du chromosome 6, également retrouvée chez son père. Dans 7 cas (29,1 %), des recherches génétiques n’ont pas été pratiquées. Pour 3 patients, le diagnostic de syndrome de Möbius n’a pas été retenu. Une diplégie faciale était présente chez 2 patients (66,7 %). Un patient ne présentait pas de paralysie faciale. Aucun patient ne présentait de limitation totale de l’abduction bilatérale. Les atteintes oculomotrices étaient les suivantes : 1 cas de limitation modérée de l’abduction et de l’abaissement, 1 cas de limitation modérée de l’adduction, de l’abaissement et de l’élévation, 1 cas de limitation discrète de l’abduction et de l’adduction. Les trois patients présentaient une exotropie, soit 100 % des cas, associée chez deux patients à une apraxie oculomotrice, soit 66,7 % des cas. Aucune atteinte cornéenne, ni amblyopie n’a été notée. Les 3 patients présentaient ou avaient présenté des troubles sévères de la déglutition, de la phonation et de la respiration. L’examen ORL montrait une otite chez 2 patients (66,7 %) des cas et une hyperacousie chez un patient (33,3 %). Les 3 patients (100 %) des cas, présentaient une malformation orthopédique (pied talus, genu valgum, pied varus équin). L’examen neurologique de 2 patients (66,7 %) montrait une hypotonie axiale, le 3e patient présentait un retard psychomoteur, associé à un autisme (33,3 %). L’EMG des muscles faciaux montrait chez deux patients (66,7 %) une atteinte neurogène et une atteinte musculaire chez un patient (33,3 %). L’EMG de la langue et du voile du palais montrait une atteinte chez un patient ; il était normal chez le 2e patient, et n’a pas été effectué chez le 3e patient. L’imagerie cé-
DISCUSSION Le syndrome de Möbius est un syndrome rare. Dans une étude hollandaise, il est estimé à environ 0,002 % des naissances [12]. Il existe peu d’études publiées sur des grandes séries de patients présentant ce syndrome. La plus grande série rapportée est une série de 37 patients examinés par la même équipe. Nous rapportons une série de 27 patients présentant des caractéristiques de syndrome de Möbius adressés à une consultation pluridisciplinaire afin de poser un diagnostic précis. Le but de cette étude est de discuter les critères diagnostiques et les caractéristiques cliniques du syndrome de Möbius. Les auteurs de cette étude ont pris en compte l’ensemble des signes cliniques. Le diagnostic a été ensuite discuté en présence des différents spécialistes ayant participé à l’examen des patients. Une paralysie faciale était présente dans 100 % des cas. Dans 83,4 % des cas, il s’agissait d’une diplégie faciale complète. Ces résultats sont conformes aux données de la littérature où la paralysie faciale est rapportée dans 96 à 100 % des cas, dans 65 % à 92 % la paralysie faciale est bilatérale [12-14]. Concernant l’atteinte ophtalmologique, l’ésotropie est la tropie la plus fréquente. Elle est rapportée dans 65 à 75 % des cas [12, 14]. Dans notre série, l’ésotropie est décrite dans 46 % des cas. En revanche, il existait 33,3 % de patients présentant une orthophorie — tropie. Tous les auteurs rapportent un faible pourcentage d’exotropie, d’hypertropie, de syndrome V et une association avec le syndrome de Stilling-Turk-Duane [12-14]. La limitation de l’abduction, et plus précisément l’impossibilité de l’œil de dépasser la ligne médiane, est une des caractéristiques typiques du syndrome de Möbius. Nos résultats confirment les résultats de l’étude de Verzijl et al. [12] en ce qui concerne la double paralysie de l’abduction et de l’adduction. En effet, 34 % des cas dans l’étude hollandaise et 50 % des cas dans notre étude présentaient une paralysie de la latéralité. L’amblyopie en rapport avec le strabisme est régulièrement rapportée dans la littérature. Cronemberger et al. [14] constatent une baisse d’acuité visuelle en rapport avec le retard psychomoteur dans la majorité des cas et 12,5 % d’amblyopie, contre 20,5 % d’amblyopie dans notre série. Comparativement aux données de la littérature, nous n’avons observé aucune atteinte cornéenne grave. En effet, des opacités cornéennes et des ulcérations cornéen-
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nes compliquées par une endophtalmie nécessitant une énucléation sont décrites dans d’autres études [13, 14]. Nous n’avons pas observé d’autre anomalie du développement oculaire telle qu’une hypoplasie du nerf optique rapportée par Verzijl et al. [12] ou une microphtalmie [15]. Classiquement, l’intervention chirurgicale sur le strabisme dans le cadre d’un syndrome de Möbius porte sur le recul des muscles oculomoteurs [16]. Dans notre série, chez un patient, le muscle droit médial très contracturé s’était déchiré lors de l’exposition au crochet, confirmant l’atteinte des muscles oculomoteurs. L’atteinte des Ve, IXe, XIe et XIIe paires crâniennes est fréquemment rapportée dans la littérature. Dans l’étude hollandaise [12] et dans l’étude suédoise [17], l’atteinte de ces nerfs crâniens est observée dans 50 à 86 % des cas comme faisant partie des caractéristiques cliniques typiques du syndrome de Möbius. Nous avons noté des troubles de la succion, de la déglutition, de la phonation et de la respiration dans 83,3 % des cas, ce qui est conforme aux données de la littérature [12, 17]. L’atteinte des Ve, IXe, XIe et XIIe paires crâniennes peut être donc considérée comme faisant partie des caractéristiques cliniques typiques du syndrome de Möbius. L’atteinte neurologique, essentiellement l’hypotonie axiale, peut être considérée également comme une atteinte caractéristique du syndrome de Möbius puisque présente dans une grande majorité des cas. Dans notre série, 75 % des cas présentaient une anomalie neurologique, contre plus de 80 % d’atteinte motrice dans l’étude hollandaise [12]. Les auteurs de l’étude hollandaise suggèrent que le syndrome de Möbius représente probablement une anomalie du développement du tronc cérébral confirmée par l’imagerie cérébrale [18, 19]. En effet, Pedraza et al. [19] ont décrit une hypoplasie du tronc cérébral à l’IRM chez 3 patients présentant un syndrome de Möbius. Dans notre série, ce type d’anomalie n’a pas été observé. En revanche, dans 2 cas, une agénésie des nerfs faciaux a été notée à l’IRM. Ces atteintes neuroradiologiques sont confirmées par une étude neuropathologique selon laquelle le syndrome de Möbius représente plus qu’une agénésie de nerfs crâniens. Il fait partie d’une anomalie congénitale plus complexe de la fosse postérieure avec hypoplasie du cerveau [20, 21]. Des malformations orthopédiques essentiellement des mains et des pieds sont classiquement décrites dans le syndrome de Möbius dans 40 à 86 % des cas [12, 15, 17]. Nos résultats confirment les données de la littérature car 37,5 % des cas présentaient des malformations orthopédiques. Des malformations des oreilles (4 % des cas) ainsi qu’une surdité (20 % des cas) ont également été rapportées dans le syndrome de Möbius [17]. L’EMG des muscles faciaux a aussi été étudié dans le syndrome de Möbius. Dans la grande majorité des cas, l’EMG montrait une atteinte de type neurogène, neuromusculaire ou musculaire. Vezijl et al. [22] ont rapporté
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les résultats de l’EMG chez 11 patients. Ces auteurs ont noté une grande variabilité concernant la sévérité et le type des atteintes : d’une part, des patients présentant une atteinte clinique des muscles faciaux et un EMG sans anomalie des noyaux, des nerfs et des muscles faciaux, suggérant une atteinte supranucléaire ; et, d’autre part, des patients avec un EMG montrant l’absence d’unités motrices, compatible avec une atteinte des noyaux des nerfs faciaux. Ces résultats confirment la complexité du syndrome de Möbius qui reflète probablement une atteinte cérébrale plus étendue du tronc cérébral. D’autres équipes ont aussi rapporté les résultats de l’EMG des muscles faciaux chez des patients présentant un syndrome de Möbius [23]. Dans notre série, un EMG de la langue et du voile du palais a également été effectué. Les résultats confirment l’atteinte de la langue qui est classiquement décrite dans le syndrome de Möbius [12, 17] et expliquent les difficultés de succion, de déglutition, de phonation caractéristiques pour ce syndrome. Les résultats de la littérature concernant le retard mental sont contradictoires. Dans des séries comparables Cronemberger et al. [14] ont rapporté une grande majorité de patients avec un retard mental, alors que Ghabrial et al. [13] n’ont noté aucun cas de déficit intellectuel. Un autisme est également fréquemment associé au syndrome de Möbius. Dans notre série, l’examen génétique et notamment le caryotype étaient normaux. Un patient était porteur d’une anomalie chromosomique, présente également chez son père. Différents gènes ont été incriminés dans l’étiologie du syndrome de Möbius. Des gènes situés sur le chromosome 3, 10, 13 ont été identifiés [4-7]. D’autre part, de nombreux cas de prise de médicaments pendant la grossesse, notamment de misoprostol suggèrent une origine tératogène à ce syndrome [10, 11]. En effet, le misoprostol est utilisé au Brésil dans le but de provoquer une interruption de grossesse pendant le premier trimestre. Un mécanisme vasculaire provoquant une hypoxie du tronc cérébral pourrait expliquer certaines atteintes typiques du syndrome de Möbius [8, 9]. Pour certains auteurs, cette théorie n’explique pas les malformations orthopédiques des membres inférieurs [12]. Dans cette étude, tous les patients ont été examinés dans le cadre d’une consultation pluridisciplinaire au cours de laquelle des diagnostics tels que des myopathies, des dystrophies musculaires ou des neuropathies ont pu être éliminés. Le diagnostic différentiel du syndrome de Möbius doit être fait essentiellement avec la dystrophie facioscapulohumérale dont un des signes cliniques est la diplégie faciale infantile. Il s’agit d’une maladie évolutive qui atteint les membres supérieurs et inférieurs provoquant une fatigabilité musculaire. L’EMG et la biopsie confirment l’atteinte purement musculaire [24, 25]. Dans notre série, parmi les patients adressés à la consultation pluridisciplinaire, le diagnostic de syndrome de Möbius n’a pas pu être confirmé dans 3 cas. L’atteinte
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atypique de la motilité oculaire dans les 3 cas, associée à une apraxie oculomotrice dans 2 cas ainsi que les résultats du reste des examens ont orienté le diagnostic vers une atteinte cérébrale plus complexe.
CONCLUSION Le diagnostic de syndrome de Möbius peut être difficile dans certains cas atypiques qui associent une atteinte de différents nerfs crâniens à une diplégie faciale. Le diagnostic de syndrome de Möbius doit prendre en compte l’ensemble des signes ophtalmologiques et cliniques. Le syndrome de Möbius représente plus qu’une atteinte de nerfs crâniens ou de leurs noyaux. Il est l’expression d’une atteinte plus complexe du tronc cérébral. La prise en charge des patients atteints de syndrome de Möbius doit être assurée par une équipe pluridisciplinaire.
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COMMUNICATION DE LA SFO
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Syndrome de Möbius : manifestations ophtalmologiques et cliniques M. Momtchilova (1), B. Pelosse (1), F. Rocher (1), F. Renault (2), L. Laroche (1) (1) Service d’Ophtalmologie, Hôpital Armand Trousseau, Paris. (2) Unité de Neurophysiologie Clinique de l’Enfant, Hôpital Armand Trousseau, Paris. Communication affichée au 112e congrès de la Société Française d’Ophtalmologie en mai 2006. Correspondance : M. Momtchilova, Service d’Ophtalmologie, Hôpital d’Enfants Armand Trousseau, 26, rue du Docteur Arnold Netter, 75571 Paris CEDEX. E-mail : [email protected] Reçu le 2 août 2006. Accepté le 24 octobre 2006. Möbius syndrome: ocular and clinical manifestations M. Momtchilova, B. Pelosse, F. Rocher, F. Renault, L. Laroche J. Fr. Ophtalmol., 2007; 30, 2: 177-182 Purpose: To assess ocular and clinical manifestations in patients with Möbius syndrome. Methods: Twenty-seven patients (26 infants and 1 adult) underwent prospective ophthalmic, clinical, neurological, otorhinological, orthopedic and electrophysiological assessment. Twenty-three patients underwent MRI and 20 patients genetic examination with karyotype. Results: Three of 27 patients with cranial nerve palsies did not satisfy the criteria for Möbius syndrome. All 24 patients with Möbius syndrome had facial palsy. Nineteen patients (79.2%) had limited abduction. Eleven patients (45.9%) presented with esotropia, five patients (20.8%) presented with exotropia or hypertropia. Cranial nerve impairment of the Vth, IXth, XIth, and XIIth nerves was noted in 20 patients (83.4%). Other signs were general motor disability in 14 patients (58.2%), orthopedic abnormalities in eight patients (33.3%), and otorhinological abnormalities in six patients (25%). Electromyographic studies of facial muscles revealed neuromuscular changes in all cases. MRI findings showed hypoplasia of facial nerves in two patients (8.3%). Chromosomal abnormalities were not found. One patient presented an inherited inversion of the sixth chromosome. Conclusion: The diagnosis of Möbius syndrome may be difficult in some patients with atypical signs of facial diplegia and other cranial nerve palsies. When diagnosing Möbius syndrome, all ophthalmologic and clinical signs must be applied. Möbius syndrome is more than a cranial nerve or nuclear disorder. It is a syndrome of more complex lower brainstem involvement.
Key-words: Möbius syndrome, congenital facial paralysis, abducens nerve palsy, lateral gaze palsy. Syndrome de Möbius : manifestations ophtalmologiques et cliniques But : Le but de cette étude est de discuter les signes ophtalmologiques et cliniques du syndrome de Möbius. Matériel et méthodes : Vingt-sept patients (26 enfants et 1 adulte) ont eu un examen ophtalmologique, pédiatrique, neurologique, ORL, orthopédique et un électromyogramme (EMG). Vingt-trois patients ont eu en plus une imagerie cérébrale et vingt patients un examen génétique. Résultats : Pour 3 des 27 patients, le diagnostic de syndrome de Möbius n’a pas été retenu. Tous les patients avec un syndrome de Möbius présentaient une paralysie faciale. Dix-neuf patients, soit 79,2 % des cas, présentaient une limitation de l’abduction. Douze patients, soit 50 % des cas, présentaient une limitation de l’adduction associée à la limitation de l’abduction. Une ésotropie était présente dans 11 cas (45,9 %). Une exotropie ou une hypertropie était présente dans 5 cas, soit 20,8 %. D’autres nerfs crâniens (le V, le IX, le XI et le XII) étaient atteints dans 20 cas, soit 83,4 %. Les patients présentaient d’autres atteintes comme : une hypotonie axiale dans 14 cas (58,2 %), des malformations des extrémités dans 8 cas (33,3 %), des anomalies ORL dans 6 cas (25 %). L’EMG des muscles faciaux montrait une atteinte neuromusculaire dans tous les cas. Une agénésie des nerfs faciaux était notée dans 2 cas (8,3 %). Aucune anomalie chromosomique n’a été retrouvée, excepté chez un patient présentant une inversion du chromosome 6, héritée de son père.
INTRODUCTION Le syndrome de Möbius est caractérisé par une paralysie congénitale bilatérale des VIe et VIIe paires crâniennes, révélée par une diplégie faciale et une paralysie bilatérale de l’abduction. Cette association a été reportée pour la première fois par Von Graefe en 1880, puis par Möbius qui décrit ses caractéristiques cliniques en 1888 [1, 2]. Le syndrome de Möbius est très rare. D’autres nerfs crâniens peuvent aussi être atteints (V, IX, XI et XII), entraînant des troubles de la succion, de la déglutition, de la respiration, de la phonation. Des anomalies des extrémités de type pied bot ou des anomalies des doigts, une hypotonie axiale, une surdité (VIII nerf crânien) ont aussi été rapportées [3]. L’étiologie et la physiopathologie de ce syndrome restent non élucidées. Deux causes ont été proposées dans la littérature, une cause génétique et une cause vasculaire [4-9]. Le misoprostol, médicament provoquant une interruption de la grossesse, a aussi été incriminé [10, 11]. Dans la littérature, il y a peu de publications sur de grandes séries de syndrome de Möbius. Cette étude représente l’expérience d’une consultation pluridisciplinaire du syndrome de Möbius. Le but de l’étude est de discuter les critères diagnostiques généraux et ophtalmologiques de ce syndrome et la difficulté de poser un diagnostic dans les cas atypiques ou incomplets.
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M. Momtchilova et coll.
J. Fr. Ophtalmol.
Conclusions : Le diagnostic de syndrome de Möbius peut être difficile dans certains cas atypiques qui associent une atteinte de différents nerfs crâniens à une diplégie faciale. Il doit prendre en compte l’ensemble des signes ophtalmologiques et cliniques. Le syndrome de Möbius représente plus qu’une atteinte de nerfs crâniens ou de leurs noyaux. Il est l’expression d’une atteinte plus complexe du tronc cérébral.
Mots-clés : Syndrome de Möbius, paralysie faciale congénitale, paralysie du VI, paralysie de la latéralité.
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PATIENTS ET MÉTHODES
RÉSULTATS
Vingt-sept patients (26 enfants et 1 adulte) ont été examinés entre 2000 et 2005 au cours d’une consultation pluridisciplinaire de syndrome de Möbius. Le sex-ratio était de 16 filles pour 11 garçons. L’examen ophtalmologique comportait une étude des tropies et de la motilité oculaire, l’évaluation de la vision binoculaire, une mesure de l’acuité visuelle (test du regard préférentiel à l’âge préverbal et test de Pigassou ou optotypes à l’âge verbal), un examen à la lampe à fente, une skiascopie et un fond d’œil. L’amblyopie était considérée comme une acuité visuelle unilatérale de moins de 4/10e, l’acuité visuelle de l’œil controlatéral étant considérée comme normale ou une différence de 2 lignes d’acuité visuelle entre les deux yeux. Les patients ont eu un examen pédiatrique, un examen neurologique avec une imagerie cérébrale, un examen ORL, un électromyogramme (EMG) des muscles faciaux, de la langue et du voile du palais, un examen orthopédique et une consultation génétique avec caryotype.
Après analyse des résultats du bilan de chaque patient, le diagnostic de syndrome de Möbius a été retenu chez 24 patients, 3 patients ne présentant pas les caractéristiques cliniques de ce syndrome. Tous les patients (24 patients, soit 100 %) présentaient une paralysie faciale (paralysie du VIIe nerf crânien). Chez 20 patients (83,4 %) la paralysie faciale était bilatérale et complète. Deux patients (8,3 %) présentaient une paralysie faciale bilatérale incomplète, et 2 patients (8,3 %) une atteinte unilatérale (tableau I). Concernant la motilité oculaire (fig. 1 à 4), 3 patients (12,5 %) présentaient une limitation bilatérale isolée de l’abduction (paralysie du VI), 12 patients (50 %) avaient une limitation bilatérale de l’abduction et de l’adduction (paralysie de la latéralité) et 4 patients (16,7 %) une limitation modérée ou unilatérale de l’abduction. Enfin, 5 patients (20,8 %) présentaient une motilité oculaire normale. Onze patients (45,9 %) présentaient une ésotropie, dont 2 patients (8,3 %) une ésotropie de grand angle. Trois patients (12,5 %) présentaient une exotropie, et 2 patients (8,3 %) une hypertropie. Huit patients (33,3 %) étaient orthophoriques ou orthotropiques. Deux patients (8,3 %) avaient eu au préalable une intervention chirurgicale pour le strabisme : un patient a eu dans un premier temps un recul des deux muscles droits médiaux, et, dans un deuxième temps, une résection des deux
Tableau I Syndrome de Möbius : atteintes ophtalmologiques. Atteintes ophtalmologiques
Cas
%
3
12,5
Motilité : Limitation — abduction bilatérale — abduction + adduction bilatérale
12
50
Tableau II Syndrome de Möbius : atteintes cliniques. Atteintes cliniques
Cas
%
20
83,4
2
8,3
2
8,3
V, IX, XI, XII (succion, déglutition, phonation)
20
83,4
Hypotonie axiale
14
58,2
Orthopédie (malformations pieds, mains)
8
33,3
ORL (surdité, malformations)
6
25
— abduction modérée ou unilatérale
4
16,7
— pas de limitation
5
20,8
— ésotropie
11
45,9
— bilatérale incomplète
— exotropie
3
12,5
— unilatérale
— hypertropie
2
8,3
— orthotropie
8
33,3
19
79,2
Strabisme :
— bilatérale complète
Cornée : — kératite — atteinte sévère Amblyopie
Paralysie faciale (VII) :
0
0
5
20,8
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ments concernant le bilan neurologique de 2 patients (8,3 %). Les atteintes ORL consistaient en des malformations dans 3 cas (12,5 %), une surdité modérée dans 3 cas (12,5 %) et des infections, essentiellement des otites, dans 9 cas (37,5 %). Neuf patients (37,5 %) ne présentaient aucune anomalie ORL. Huit patients (33,3 %) présentaient des malformations orthopédiques de type pied bot ou anomalies des doigts. Chez un patient (4,2 %), il était noté une ostéochondrite. Dans 62,5 % des cas (15 patients), l’examen orthopédique était normal. L’électromyogramme (EMG) des muscles faciaux a été pratiqué chez tous les patients (tableau III). Dans tous les cas, l’EMG était pathologique, montrant essentiellement une atteinte neurogène ou neuromusculaire avec diminution des unités motrices, une hypoplasie des muscles faciaux, des signes de dénervation. Chez 16 patients (66,7 %), un EMG du voile du palais et de la langue a été effectué. Une anomalie était notée chez 10 patients (41,7 %). Dans 25 % des cas (6 patients), l’EMG du voile et de la langue était sans particularité.
muscles droits latéraux ; pour le deuxième patient, le muscle droit médial s’était déchiré lors de l’exposition du muscle sur le crochet. Chez 5 patients (20,8 %), l’examen mettait en évidence une amblyopie profonde. Une kératite ponctuée superficielle de la moitié inférieure de la cornée était notée chez 19 patients (79,2 %). Cinq patients (20,8 %) ne présentaient pas d’atteinte cornéenne. Aucune atteinte cornéenne grave n’a été retrouvée. Des troubles de la succion/déglutition et des troubles de la respiration étaient présents chez 20 patients (84,3 %) (tableau II). Concernant les atteintes neurologiques, une hypotonie axiale associée à une hyperlaxité des membres était notée chez 14 patients (58,2 %). Un patient (4,2 %) avait présenté un retard de croissance intra-utérine associé à un retard psychomoteur. Un patient (4,2 %) avait un pan hypopituitarisme. Un patient (4,2 %) avait une hémiplégie. Un patient (4,2 %) était atteint d’épilepsie. Quatre patients (16,7 %) ne présentaient aucun trouble neurologique. Nous n’avons pas trouvé des renseigne-
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1 2 3 4
Figure 1 : Figure 2 : Figure 3 : Figure 4 :
Faciès caractéristique de syndrome de Möbius : absence d’abduction et d’adduction. Syndrome de Möbius : élévation normale. Syndrome de Möbius : abaissement normal. Syndrome de Möbius : inocclusion palpébrale.
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Tableau III Syndrome de Möbius : résultats des explorations complémentaires. Explorations
Cas
%
EMG Muscles Faciaux, atteinte
24
100
EMG Voile, atteinte
10
41,7
— agénésie nerfs faciaux
2
8,3
— autres
3
12,5
rébrale, ainsi que l’examen génétique (caryotype) étaient normaux chez ces 3 patients. Les diagnostics qui ont été portés dans ces 3 cas étaient une dysphagie congénitale avec atteinte du tronc cérébral, une atteinte suprabulbaire, et un retard intellectuel associé à un trouble de la relation.
IRM :
Caryotype : — normal (dont 1 cas d’inversion héréditaire chromosome 6) — non fait
180
17
70,9
7
29,1
Une agénésie des nerfs faciaux était notée à l’imagerie cérébrale chez 2 patients (8,3 %). Trois patients (12,5 %) présentaient une atteinte cérébrale : un élargissement des espaces sous arachnoïdiens, une leucomalacie et une hypoplasie vermienne. L’imagerie cérébrale était normale chez 15 patients (62,5 %). L’imagerie n’a pas été effectuée dans 4 cas (16,7 %). Le caryotype était normal chez 16 patients (66,7 %). Un patient (4,2 %) présentait une inversion du chromosome 6, également retrouvée chez son père. Dans 7 cas (29,1 %), des recherches génétiques n’ont pas été pratiquées. Pour 3 patients, le diagnostic de syndrome de Möbius n’a pas été retenu. Une diplégie faciale était présente chez 2 patients (66,7 %). Un patient ne présentait pas de paralysie faciale. Aucun patient ne présentait de limitation totale de l’abduction bilatérale. Les atteintes oculomotrices étaient les suivantes : 1 cas de limitation modérée de l’abduction et de l’abaissement, 1 cas de limitation modérée de l’adduction, de l’abaissement et de l’élévation, 1 cas de limitation discrète de l’abduction et de l’adduction. Les trois patients présentaient une exotropie, soit 100 % des cas, associée chez deux patients à une apraxie oculomotrice, soit 66,7 % des cas. Aucune atteinte cornéenne, ni amblyopie n’a été notée. Les 3 patients présentaient ou avaient présenté des troubles sévères de la déglutition, de la phonation et de la respiration. L’examen ORL montrait une otite chez 2 patients (66,7 %) des cas et une hyperacousie chez un patient (33,3 %). Les 3 patients (100 %) des cas, présentaient une malformation orthopédique (pied talus, genu valgum, pied varus équin). L’examen neurologique de 2 patients (66,7 %) montrait une hypotonie axiale, le 3e patient présentait un retard psychomoteur, associé à un autisme (33,3 %). L’EMG des muscles faciaux montrait chez deux patients (66,7 %) une atteinte neurogène et une atteinte musculaire chez un patient (33,3 %). L’EMG de la langue et du voile du palais montrait une atteinte chez un patient ; il était normal chez le 2e patient, et n’a pas été effectué chez le 3e patient. L’imagerie cé-
DISCUSSION Le syndrome de Möbius est un syndrome rare. Dans une étude hollandaise, il est estimé à environ 0,002 % des naissances [12]. Il existe peu d’études publiées sur des grandes séries de patients présentant ce syndrome. La plus grande série rapportée est une série de 37 patients examinés par la même équipe. Nous rapportons une série de 27 patients présentant des caractéristiques de syndrome de Möbius adressés à une consultation pluridisciplinaire afin de poser un diagnostic précis. Le but de cette étude est de discuter les critères diagnostiques et les caractéristiques cliniques du syndrome de Möbius. Les auteurs de cette étude ont pris en compte l’ensemble des signes cliniques. Le diagnostic a été ensuite discuté en présence des différents spécialistes ayant participé à l’examen des patients. Une paralysie faciale était présente dans 100 % des cas. Dans 83,4 % des cas, il s’agissait d’une diplégie faciale complète. Ces résultats sont conformes aux données de la littérature où la paralysie faciale est rapportée dans 96 à 100 % des cas, dans 65 % à 92 % la paralysie faciale est bilatérale [12-14]. Concernant l’atteinte ophtalmologique, l’ésotropie est la tropie la plus fréquente. Elle est rapportée dans 65 à 75 % des cas [12, 14]. Dans notre série, l’ésotropie est décrite dans 46 % des cas. En revanche, il existait 33,3 % de patients présentant une orthophorie — tropie. Tous les auteurs rapportent un faible pourcentage d’exotropie, d’hypertropie, de syndrome V et une association avec le syndrome de Stilling-Turk-Duane [12-14]. La limitation de l’abduction, et plus précisément l’impossibilité de l’œil de dépasser la ligne médiane, est une des caractéristiques typiques du syndrome de Möbius. Nos résultats confirment les résultats de l’étude de Verzijl et al. [12] en ce qui concerne la double paralysie de l’abduction et de l’adduction. En effet, 34 % des cas dans l’étude hollandaise et 50 % des cas dans notre étude présentaient une paralysie de la latéralité. L’amblyopie en rapport avec le strabisme est régulièrement rapportée dans la littérature. Cronemberger et al. [14] constatent une baisse d’acuité visuelle en rapport avec le retard psychomoteur dans la majorité des cas et 12,5 % d’amblyopie, contre 20,5 % d’amblyopie dans notre série. Comparativement aux données de la littérature, nous n’avons observé aucune atteinte cornéenne grave. En effet, des opacités cornéennes et des ulcérations cornéen-
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nes compliquées par une endophtalmie nécessitant une énucléation sont décrites dans d’autres études [13, 14]. Nous n’avons pas observé d’autre anomalie du développement oculaire telle qu’une hypoplasie du nerf optique rapportée par Verzijl et al. [12] ou une microphtalmie [15]. Classiquement, l’intervention chirurgicale sur le strabisme dans le cadre d’un syndrome de Möbius porte sur le recul des muscles oculomoteurs [16]. Dans notre série, chez un patient, le muscle droit médial très contracturé s’était déchiré lors de l’exposition au crochet, confirmant l’atteinte des muscles oculomoteurs. L’atteinte des Ve, IXe, XIe et XIIe paires crâniennes est fréquemment rapportée dans la littérature. Dans l’étude hollandaise [12] et dans l’étude suédoise [17], l’atteinte de ces nerfs crâniens est observée dans 50 à 86 % des cas comme faisant partie des caractéristiques cliniques typiques du syndrome de Möbius. Nous avons noté des troubles de la succion, de la déglutition, de la phonation et de la respiration dans 83,3 % des cas, ce qui est conforme aux données de la littérature [12, 17]. L’atteinte des Ve, IXe, XIe et XIIe paires crâniennes peut être donc considérée comme faisant partie des caractéristiques cliniques typiques du syndrome de Möbius. L’atteinte neurologique, essentiellement l’hypotonie axiale, peut être considérée également comme une atteinte caractéristique du syndrome de Möbius puisque présente dans une grande majorité des cas. Dans notre série, 75 % des cas présentaient une anomalie neurologique, contre plus de 80 % d’atteinte motrice dans l’étude hollandaise [12]. Les auteurs de l’étude hollandaise suggèrent que le syndrome de Möbius représente probablement une anomalie du développement du tronc cérébral confirmée par l’imagerie cérébrale [18, 19]. En effet, Pedraza et al. [19] ont décrit une hypoplasie du tronc cérébral à l’IRM chez 3 patients présentant un syndrome de Möbius. Dans notre série, ce type d’anomalie n’a pas été observé. En revanche, dans 2 cas, une agénésie des nerfs faciaux a été notée à l’IRM. Ces atteintes neuroradiologiques sont confirmées par une étude neuropathologique selon laquelle le syndrome de Möbius représente plus qu’une agénésie de nerfs crâniens. Il fait partie d’une anomalie congénitale plus complexe de la fosse postérieure avec hypoplasie du cerveau [20, 21]. Des malformations orthopédiques essentiellement des mains et des pieds sont classiquement décrites dans le syndrome de Möbius dans 40 à 86 % des cas [12, 15, 17]. Nos résultats confirment les données de la littérature car 37,5 % des cas présentaient des malformations orthopédiques. Des malformations des oreilles (4 % des cas) ainsi qu’une surdité (20 % des cas) ont également été rapportées dans le syndrome de Möbius [17]. L’EMG des muscles faciaux a aussi été étudié dans le syndrome de Möbius. Dans la grande majorité des cas, l’EMG montrait une atteinte de type neurogène, neuromusculaire ou musculaire. Vezijl et al. [22] ont rapporté
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les résultats de l’EMG chez 11 patients. Ces auteurs ont noté une grande variabilité concernant la sévérité et le type des atteintes : d’une part, des patients présentant une atteinte clinique des muscles faciaux et un EMG sans anomalie des noyaux, des nerfs et des muscles faciaux, suggérant une atteinte supranucléaire ; et, d’autre part, des patients avec un EMG montrant l’absence d’unités motrices, compatible avec une atteinte des noyaux des nerfs faciaux. Ces résultats confirment la complexité du syndrome de Möbius qui reflète probablement une atteinte cérébrale plus étendue du tronc cérébral. D’autres équipes ont aussi rapporté les résultats de l’EMG des muscles faciaux chez des patients présentant un syndrome de Möbius [23]. Dans notre série, un EMG de la langue et du voile du palais a également été effectué. Les résultats confirment l’atteinte de la langue qui est classiquement décrite dans le syndrome de Möbius [12, 17] et expliquent les difficultés de succion, de déglutition, de phonation caractéristiques pour ce syndrome. Les résultats de la littérature concernant le retard mental sont contradictoires. Dans des séries comparables Cronemberger et al. [14] ont rapporté une grande majorité de patients avec un retard mental, alors que Ghabrial et al. [13] n’ont noté aucun cas de déficit intellectuel. Un autisme est également fréquemment associé au syndrome de Möbius. Dans notre série, l’examen génétique et notamment le caryotype étaient normaux. Un patient était porteur d’une anomalie chromosomique, présente également chez son père. Différents gènes ont été incriminés dans l’étiologie du syndrome de Möbius. Des gènes situés sur le chromosome 3, 10, 13 ont été identifiés [4-7]. D’autre part, de nombreux cas de prise de médicaments pendant la grossesse, notamment de misoprostol suggèrent une origine tératogène à ce syndrome [10, 11]. En effet, le misoprostol est utilisé au Brésil dans le but de provoquer une interruption de grossesse pendant le premier trimestre. Un mécanisme vasculaire provoquant une hypoxie du tronc cérébral pourrait expliquer certaines atteintes typiques du syndrome de Möbius [8, 9]. Pour certains auteurs, cette théorie n’explique pas les malformations orthopédiques des membres inférieurs [12]. Dans cette étude, tous les patients ont été examinés dans le cadre d’une consultation pluridisciplinaire au cours de laquelle des diagnostics tels que des myopathies, des dystrophies musculaires ou des neuropathies ont pu être éliminés. Le diagnostic différentiel du syndrome de Möbius doit être fait essentiellement avec la dystrophie facioscapulohumérale dont un des signes cliniques est la diplégie faciale infantile. Il s’agit d’une maladie évolutive qui atteint les membres supérieurs et inférieurs provoquant une fatigabilité musculaire. L’EMG et la biopsie confirment l’atteinte purement musculaire [24, 25]. Dans notre série, parmi les patients adressés à la consultation pluridisciplinaire, le diagnostic de syndrome de Möbius n’a pas pu être confirmé dans 3 cas. L’atteinte
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atypique de la motilité oculaire dans les 3 cas, associée à une apraxie oculomotrice dans 2 cas ainsi que les résultats du reste des examens ont orienté le diagnostic vers une atteinte cérébrale plus complexe.
CONCLUSION Le diagnostic de syndrome de Möbius peut être difficile dans certains cas atypiques qui associent une atteinte de différents nerfs crâniens à une diplégie faciale. Le diagnostic de syndrome de Möbius doit prendre en compte l’ensemble des signes ophtalmologiques et cliniques. Le syndrome de Möbius représente plus qu’une atteinte de nerfs crâniens ou de leurs noyaux. Il est l’expression d’une atteinte plus complexe du tronc cérébral. La prise en charge des patients atteints de syndrome de Möbius doit être assurée par une équipe pluridisciplinaire.
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