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Syndrome des « grosses mains » des toxicomanes : intérêt des bandages peu élastiques
Articles scientifiques Mémoire original
Ann Dermatol Venereol 2006;133:769-72
Syndrome des « grosses mains » des toxicomanes : intérêt des bandages peu élastiques M. ARRAULT, S. VIGNES
Résumé Introduction. Le syndrome des grosses mains est une complication de la toxicomanie injectable. Les œdèmes des mains et des avant-bras sont volumineux et entraînent une gêne fonctionnelle et esthétique. À ce jour, aucun traitement n’a prouvé son efficacité dans cette pathologie. Nous rapportons l’intérêt des bandages peu élastiques dans deux observations. Observations. Un homme et une femme, âgés de 40 et 34 ans, toxicomanes par voie veineuse (héroïne, cocaïne) avec un syndrome des grosses mains ont été hospitalisés pour traitement comportant des bandages quotidiens peu élastiques multicouches pendant 11 jours. Les diminutions volumétriques, calculées par l’assimilation des segments de membres à des troncs de cônes, ont été de 16 p. 100 à gauche et 12 p. 100 à droite dans un cas et de 31 et 17 p. 100 dans l’autre cas. Les mesures périmétriques au niveau de la main ont diminué de 4,3 cm à gauche et de 3,2 cm à droite pour l’un et de 2,5 et 1,9 cm pour l’autre. Les deux malades ont appris les techniques d’auto-bandages et, à la sortie, une compression élastique sous forme de gantelet a été adaptée. Avec un recul de 18 mois, le bénéfice du traitement se maintenait dans un cas et nécessitait une seconde hospitalisation dans l’autre cas en raison de la mauvaise compliance (pas de réalisation d’auto-bandages, ni port de compression élastique). Discussion. La physiopathologie de ces œdèmes est probablement multifactorielle : insuffisances lymphatique, veineuse et toxicité propre des substances injectées. Les bandages peu élastiques suivis du port d’une compression élastique, traitement utilisé dans les lymphœdèmes, sont efficaces pour diminuer le volume des grosses mains des toxicomanes.
L
a toxicomanie intraveineuse est responsable de complications vasculaires (thromboses veineuses), infectieuses locales (abcès, érysipèles, cellulites) et systémiques (endocardites) [1, 2]. Le syndrome des grosses mains (puffy hands syndrome pour les Anglo-Saxons) des toxicomanes a été décrit pour la première fois par Abeles en 1965 [3]. Il s’agissait d’œdèmes bilatéraux du dos de la main, mous, ne prenant pas le godet survenant après une longue période d’intoxication intraveineuse et observés chez certains détenus d’un centre pénitentiaire de New York. Ces œdèmes ne sont
Summary Background. Puffy hand syndrome is a complication of intravenous drug abuse, which has no current available treatment. Arm and forearm edema are voluminous and cause functional and aesthetic disturbances. We report two cases successfully treated by low-stretch bandages. Observations. A 40-year-old man and a 34-year-old woman, both intravenous drug users, with puffy hand syndrome were hospitalized for 11 days. Treatment included daily multilayer bandaging. Lymphedema volumes calculated by utilizing the formula for a truncated cone decreased by 16% on the left side and 12% on the right side for the first patient and 31 and 17% for the second. Hand circumference decreased 4.3 cm on the left side and 3.2 cm on the right side in case 1, and 2.5 cm and 1.9 cm respectively for case 2. The patients were taught self-bandaging techniques during their hospital stays. Elastic gloves were fitted at the end of treatment. Reduction of lymphedema volume remained stable after 18 months in one patient while for the second patient further treatment and hospitalization were required due to poor compliance. Discussion. The pathogenesis of this edema is probably multifactorial: venous, lymphatic insufficiency and the direct toxicity of injected drugs. Lymphedema treatment currently consists of low-stretch bandaging and wearing elastic garments, which is effective in decreasing the volume of puffy hand syndrome.
Puffy hand syndrome in drug addiction treated by low-stretch bandages. M. ARRAULT, S. VIGNES Ann Dermatol Venereol 2006;133:769-72
pas douloureux mais ont des retentissements fonctionnels, esthétiques et psychologiques importants. À ce jour, aucun traitement n’a été proposé dans cette pathologie [4-6]. Nous rapportons l’intérêt des bandages peu élastiques dans le traitement de volumineux œdèmes des mains chez deux toxicomanes.
Observations CAS 1
Unité de Lymphologie, Hôpital Cognacq-Jay, 15, rue Eugène Millon, 75015 Paris. Tirés à part : S. VIGNES, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
Un homme âgé de 40 ans était hospitalisé pour traitement de volumineux œdèmes des mains et des avant-bras. Dans ses antécédents, on notait une toxicomanie à l’héroïne par 769
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M. ARRAULT, S. VIGNES
d’une nouvelle augmentation de volume des œdèmes due au manque de compliance (pas de réalisation d’auto-bandages réguliers ni port de compression élastique) avec une réduction volumétrique comparable.
voie veineuse aux membres supérieurs et inférieurs à partir de l’âge de 26 ans substituée par buprénorphine depuis l’âge de 35 ans, une hépatite C traitée pendant un an par interféron alpha 2b recombinant et ribavirine, deux épisodes de thromboses veineuses superficielles des membres supérieurs après des injections d’héroïne et une exérèse d’une tumeur cervicale bénigne. Il fumait un paquet de cigarettes par jour et ne consommait pas d’alcool. Les œdèmes des mains étaient apparus à l’âge de 30 ans pendant la période de toxicomanie active. Ils étaient initialement intermittents puis étaient devenus permanents et s’étaient étendus aux avantbras. Ces œdèmes étaient parfois douloureux. Il avait été traité sans effet par pressothérapie pneumatique multichambre. À l’examen clinique, il existait de volumineux œdèmes des mains et des avant-bras fermes (fig. 1) avec une peau difficilement plissable et associés à des cicatrices d’injections et d’infections cutanées. Le reste de l’examen clinique était normal en dehors d’une obésité (poids : 123 kg, taille : 185 cm). L’échographie doppler veineux des membres supérieurs ne trouvait aucune veine superficielle, ni veines radiale et cubitale profondes ni séquelle de thrombose veineuse. La lymphoscintigraphie des membres supérieurs réalisée avec des nanocolloïdes d’albumine montrait une lymphostase bilatérale avec quelques ganglions axillaires profonds visibles à droite et l’absence de ganglion fonctionnel à gauche. Le traitement des œdèmes des membres supérieurs comportait des bandages multicouches renouvelés quotidiennement. Ces bandages étaient réalisés avec des bandes peu élastiques (Somos®) sur un capitonnage de mousse (N/N® Thuasne). Durant l’hospitalisation, le malade apprenait les techniques d’auto-bandages. La durée de ce traitement intensif a été de 11 jours. Le volume des membres supérieurs, calculé par la méthode assimilant les segments de membre à des troncs de cône, entraînait une diminution volumétrique de 16 p. 100 à gauche et de 12 p. 100 à droite. La mesure périmétrique au niveau transmétacarpien de la main diminuait de 4,3 cm à gauche et de 3,2 cm à droite (fig. 2). À la sortie, une compression élastique de classe 3 sous forme de gantelet était réalisée sur mesure. Une seconde hospitalisation était nécessaire 10 mois après en raison
Une femme, âgée de 34 ans, était hospitalisée pour traitement de volumineux œdèmes des membres supérieurs. Dans ses antécédents, on notait une toxicomanie intraveineuse à l’héroïne et à la cocaïne depuis l’âge de 14 ans substituée à plusieurs reprises par la buprénorphine, une fracture tassement lombaire associée à une fracture de l’omoplate et de la clavicule gauche post-traumatiques à l’âge de 16 ans, une chirurgie de hernie discale L5-S1 à l’âge de 28 ans, une hépatite C chronique non traitée (sans cryoglobuline) découverte à l’âge de 28 ans, une hypothyroïdie substituée et un mauvais état dentaire. Elle fumait 20 cigarettes par jour et consommait occasionnellement de l’alcool. Les œdèmes avaient débuté 5 ans auparavant aux mains et aux doigts puis avaient augmenté de volume et s’étaient étendus aux avantbras avec une atteinte prédominant à droite. Elle signalait une aggravation vespérale et une augmentation du volume avec la chaleur. Les injections intraveineuses répétées s’étaient compliquées de thromboses veineuses et d’infections (érysipèles, abcès) dont certaines avaient nécessité des drainages chirurgicaux. La lymphoscintigraphie ne montrait pas d’anomalie de fixation ganglionnaire axillaire. Les traitements antérieurs avaient été peu efficaces : drainages lymphatiques manuels, pressothérapie pneumatique multichambre, bandes de compression élastiques. L’examen clinique trouvait un œdème des deux membres supérieurs, respectant les bras, prenant nettement le godet, associé à une acrocyanose et des lésions excoriées des avant-bras. Le reste de l’examen clinique était normal. Le traitement des œdèmes des membres supérieurs comportait des bandages multicouches renouvelés quotidiennement selon les mêmes modalités que précédemment avec l’apprentissage des auto-bandages. La durée de ce traitement intensif a été de 11 jours. Le volume des membres supérieurs diminuait à gauche de 31 p. 100 et à droite de
Fig. 1. Syndrome des grosses mains avant traitement.
Fig. 2. Syndrome des grosses mains après 11 jours de bandages peu élastiques.
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CAS 2
« Grosses mains » des toxicomanes : intérêt des bandages peu élastiques
17 p. 100. La mesure périmétrique au niveau transmétacarpien de la main diminuait de 2,5 cm à gauche et de 1,9 cm à droite. En fin d’hospitalisation, une compression élastique de classe 3 sous forme de gantelet prenant les doigts était réalisée sur mesure. Avec un recul de 18 mois, le volume des œdèmes était stable avec le port de compression élastique et la pratique régulière d’auto-bandages.
Discussion Nous rapportons l’intérêt du traitement de volumineux œdèmes des mains et des avant-bras chez deux malades toxicomanes par voie veineuse au long cours. Ce traitement par bandages multicouches suivi du port d’une compression élastique est habituellement utilisé dans la prise en charge du lymphœdème et constitue l’élément essentiel visant à réduire le volume du lymphœdème [7, 8]. La fréquence de cette complication est estimée entre 7 et 16 p. 100 des malades toxicomanes par voie veineuse [6, 9]. Ces œdèmes initialement intermittents peuvent apparaître immédiatement après l’injection et disparaître spontanément pour devenir permanents après quelques mois. Les œdèmes sont bilatéraux, prennent modérément le godet et atteignent les mains et parfois les avant-bras [5]. Les malades consultent peu car les œdèmes ne sont pas douloureux. Le diagnostic est souvent fait devant la persistance des œdèmes à distance du traitement d’un épisode infectieux aigu de la main [4, 10]. La physiopathologie de ces œdèmes est multifactorielle. Plusieurs mécanismes sont intriqués : insuffisance lymphatique, veineuse et toxicité propre des substances injectées. Abeles avait initialement émis l’hypothèse que ces lésions cliniquement proches du lymphœdème étaient secondaires à une insuffisance veineuse séquellaire de thromboses veineuses récidivantes et d’infections cutanées des membres supérieurs au site d’injection, fréquentes dans cette population [3]. Pieper et Templin [12] avaient en effet montré que 88 p. 100 des toxicomanes par voie veineuse avaient des signes cliniques d’insuffisance veineuse. Les facteurs de risque, en plus de ceux de la population générale de développer une insuffisance veineuse sont les traumatismes répétés des veines, les infections cutanées, et les thromboses veineuses profondes et superficielles répétées [11, 12]. Butterfield [13], Neviaser et al. [5] avaient par la suite contesté cette hypothèse. Ils avaient montré après l’étude de phlébographies, de lymphographies et de biopsies des tissus sous-cutanés de quatre malades atteints du syndrome des grosses mains que l’origine de cette atteinte était lymphatique et que l’atteinte veineuse serait associée secondairement car deux phlébographies étaient normales, les deux autres n’ayant pas pu être réalisées en raison de thromboses veineuses anciennes. La seule lymphographie réalisée chez ces quatre malades montrait une destruction du réseau lymphatique profond. Enfin l’étude anatomopathologique des biopsies du tissu sous-cutané trouvait une fibrose sous-cutanée. L’étude de Simonnet et al.,
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était également en faveur d’une origine lymphatique [14]. En effet, dans leur étude, ils décrivaient un syndrome des grosses mains parfois associé à un œdème des pieds chez trois malades. Les échographies veineuses des membres supérieurs lorsqu’elles ont été réalisées étaient normales et la lymphoscintigraphie des membres supérieurs trouvait une insuffisance lymphatique unilatérale [14]. Il est probable que les deux mécanismes précédents soient impliqués dans la physiopathologie du syndrome des grosses mains à des stades évolutifs différents. L’héroïne est la principale drogue injectée par les toxicomanes. Le premier site d’injection choisi est celui des veines du pli du coude. Après des années de toxicomanie, ces veines se sclérosent nécessitant le recours à celles des avant-bras puis à celles des mains. Ce n’est qu’après avoir lésé tous le capital veineux des membres supérieurs que les injections sont réalisées par voie sous-cutanée au dos de la main puis au dos du pied [9, 11]. L’héroïne a le plus souvent été mélangée dans une proportion variant de 50 à 99 p. 100 avec d’autres produits [11, 15] irritants dont la quinine, le lactose, le mannitol ou le talc [1, 5, 11, 16]. Drinker et al. avaient montré dans un modèle expérimental que plusieurs injections de quinine extravasculaire détruisaient le système lymphatique et provoquaient un lymphœdème chez l’animal. L’œdème prenait initialement le godet pour devenir ensuite plus ferme et « scléreux » [17]. Certains malades substitués par la buprénorphine l’injectent après dilution, en particulier avec du jus de citron. Del Giudice et al. avaient étudié les complications cutanées chez 13 malades s’injectant cette substance et ont décrit l’apparition d’un œdème des extrémités dans un cas [11]. L’échographie doppler veineux des membres supérieurs est un examen complémentaire utile dans le syndrome des grosses mains. Elle permet de rechercher une thrombose veineuse récente ou des séquelles de thromboses veineuses et d’évaluer l’état veineux résiduel. Elle peut également être normale comme dans l’étude de Simonnet et al. [14]. La réalisation éventuelle d’une lymphoscintigraphie des membres supérieurs permet d’affirmer l’atteinte du système lymphatique. Elle peut montrer l’absence de visualisation des ganglions axillaires, une lymphostase ou un retard de la progression du traceur témoin de l’insuffisance lymphatique. Aucune anomalie de fixation ganglionnaire ne peut cependant exister témoignant d’une altération des capillaires lymphatiques distaux. Aucun traitement des grosses mains des toxicomanes n’a jusqu’ici été proposé [4-6], en dehors de mesures prophylactiques des infections [14]. L’interruption des injections pendant une année ne permet pas de faire régresser l’œdème [6]. Les deux malades présentés ont eu un traitement habituellement pratiqué pour le lymphœdème. Celui-ci a consisté en la pose de bandage multicouche avec des bandes peu élastiques à allongement court de type Somos®, c’est-àdire inférieure à 120 p. 100 à la différence des bandes élastiques de type Biflex®. Ces bandes sont posées sans les serrer (mais en les lissant pour instaurer une pression faible) sur 771
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Fig. 3. Bandage peu élastique, sur un capitonnage de mousse NN®, prenant les doigts, la main et l’avant-bras.
Fig. 4. Bandage peu élastique des doigts, de la main et de l’avant-bras.
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Fig. 5. Gantelet compressif de classe 3 prenant la première phalange.
un capitonnage fait de bandes de mousse (NN®) ou de coton (Cellona®) (fig. 3 et 4). Elles sont maintenues pendant 24 heures et renouvelées quotidiennement pendant 11 jours. La tolérance est très bonne sur tout le nycthémère – si leur pose est correcte – à la différence des bandes élastiques qui entraînent une gêne voire des douleurs la nuit. Le maintien du bénéfice nécessite la réalisation régulière (au moins trois fois par semaine) d’auto-bandages nocturnes et le port diurne d’une compression élastique forte (classe 3) adaptée à la localisation de l’œdème (gantelet prenant les doigts) (fig. 5). Le syndrome des grosses mains est une complication de la toxicomanie par voie veineuse dont le traitement n’est pas codifié. L’utilisation du traitement habituel et consensuel des lymphœdèmes permet de faire diminuer le volume des œdèmes et d’améliorer ainsi la gêne fonctionnelle. Cependant, ce traitement reste symptomatique et nécessite une motivation prolongée pour cette pathologie chronique. 772
7. Cohen SR, Payne DK, Tunkel RS. Lymphedema. Strategies for management. Cancer 2001;92:980-7. 8. Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M, Steering Committee for Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema. CMAJ 2001;164:191-9. 9. Vollum DI. Skin lesions in drug addicts. Br Med J 1970;2:647-50. 10. McCabe WP, Ditmars DM Jr. Soft tissue changes in the hands of drug addicts. Plast Reconstr Surg 1973;52:538-40. 11. Del Giudice P. Cutaneous complications of intravenous drug abuse. Br J Dermatol 2004;150:1-10. 12. Pieper B, Templin T. Chronic venous insufficiency in persons with a history of injection drug use. Res Nurs Health 2001;24:423-32. 13. Butterfield WC. Surgical complications of narcotic addiction. Surg Gynecol Obstet 1972;134:237-40. 14. Simonnet N, Marcantoni N, Simonnet L, Griffon C, Chakfe N, Wertheimer J, Stephan D. Volumineux œdèmes des mains chez des patients toxicomanes intraveineux au long cours. J Mal Vasc 2004;29:201-4. 15. Young AW Jr, Rosenberg FR. Cutaneous stigmas of heroin addiction. Arch Dermatol 1971;104:80-6. 16. Minkin W, Cohen HJ. Dermatologic complications of heroin addiction. N Engl J Med 1967;277:473-5. 17. Drinker CK, Field ME, Hommans J. The experimental production of edema and elephantiasis as a result of lymphatic obstruction. Am J Physiol 1934;108:509-20.
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Syndrome des « grosses mains » des toxicomanes : intérêt des bandages peu élastiques M. ARRAULT, S. VIGNES
Résumé Introduction. Le syndrome des grosses mains est une complication de la toxicomanie injectable. Les œdèmes des mains et des avant-bras sont volumineux et entraînent une gêne fonctionnelle et esthétique. À ce jour, aucun traitement n’a prouvé son efficacité dans cette pathologie. Nous rapportons l’intérêt des bandages peu élastiques dans deux observations. Observations. Un homme et une femme, âgés de 40 et 34 ans, toxicomanes par voie veineuse (héroïne, cocaïne) avec un syndrome des grosses mains ont été hospitalisés pour traitement comportant des bandages quotidiens peu élastiques multicouches pendant 11 jours. Les diminutions volumétriques, calculées par l’assimilation des segments de membres à des troncs de cônes, ont été de 16 p. 100 à gauche et 12 p. 100 à droite dans un cas et de 31 et 17 p. 100 dans l’autre cas. Les mesures périmétriques au niveau de la main ont diminué de 4,3 cm à gauche et de 3,2 cm à droite pour l’un et de 2,5 et 1,9 cm pour l’autre. Les deux malades ont appris les techniques d’auto-bandages et, à la sortie, une compression élastique sous forme de gantelet a été adaptée. Avec un recul de 18 mois, le bénéfice du traitement se maintenait dans un cas et nécessitait une seconde hospitalisation dans l’autre cas en raison de la mauvaise compliance (pas de réalisation d’auto-bandages, ni port de compression élastique). Discussion. La physiopathologie de ces œdèmes est probablement multifactorielle : insuffisances lymphatique, veineuse et toxicité propre des substances injectées. Les bandages peu élastiques suivis du port d’une compression élastique, traitement utilisé dans les lymphœdèmes, sont efficaces pour diminuer le volume des grosses mains des toxicomanes.
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a toxicomanie intraveineuse est responsable de complications vasculaires (thromboses veineuses), infectieuses locales (abcès, érysipèles, cellulites) et systémiques (endocardites) [1, 2]. Le syndrome des grosses mains (puffy hands syndrome pour les Anglo-Saxons) des toxicomanes a été décrit pour la première fois par Abeles en 1965 [3]. Il s’agissait d’œdèmes bilatéraux du dos de la main, mous, ne prenant pas le godet survenant après une longue période d’intoxication intraveineuse et observés chez certains détenus d’un centre pénitentiaire de New York. Ces œdèmes ne sont
Summary Background. Puffy hand syndrome is a complication of intravenous drug abuse, which has no current available treatment. Arm and forearm edema are voluminous and cause functional and aesthetic disturbances. We report two cases successfully treated by low-stretch bandages. Observations. A 40-year-old man and a 34-year-old woman, both intravenous drug users, with puffy hand syndrome were hospitalized for 11 days. Treatment included daily multilayer bandaging. Lymphedema volumes calculated by utilizing the formula for a truncated cone decreased by 16% on the left side and 12% on the right side for the first patient and 31 and 17% for the second. Hand circumference decreased 4.3 cm on the left side and 3.2 cm on the right side in case 1, and 2.5 cm and 1.9 cm respectively for case 2. The patients were taught self-bandaging techniques during their hospital stays. Elastic gloves were fitted at the end of treatment. Reduction of lymphedema volume remained stable after 18 months in one patient while for the second patient further treatment and hospitalization were required due to poor compliance. Discussion. The pathogenesis of this edema is probably multifactorial: venous, lymphatic insufficiency and the direct toxicity of injected drugs. Lymphedema treatment currently consists of low-stretch bandaging and wearing elastic garments, which is effective in decreasing the volume of puffy hand syndrome.
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pas douloureux mais ont des retentissements fonctionnels, esthétiques et psychologiques importants. À ce jour, aucun traitement n’a été proposé dans cette pathologie [4-6]. Nous rapportons l’intérêt des bandages peu élastiques dans le traitement de volumineux œdèmes des mains chez deux toxicomanes.
Observations CAS 1
Unité de Lymphologie, Hôpital Cognacq-Jay, 15, rue Eugène Millon, 75015 Paris. Tirés à part : S. VIGNES, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
Un homme âgé de 40 ans était hospitalisé pour traitement de volumineux œdèmes des mains et des avant-bras. Dans ses antécédents, on notait une toxicomanie à l’héroïne par 769
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d’une nouvelle augmentation de volume des œdèmes due au manque de compliance (pas de réalisation d’auto-bandages réguliers ni port de compression élastique) avec une réduction volumétrique comparable.
voie veineuse aux membres supérieurs et inférieurs à partir de l’âge de 26 ans substituée par buprénorphine depuis l’âge de 35 ans, une hépatite C traitée pendant un an par interféron alpha 2b recombinant et ribavirine, deux épisodes de thromboses veineuses superficielles des membres supérieurs après des injections d’héroïne et une exérèse d’une tumeur cervicale bénigne. Il fumait un paquet de cigarettes par jour et ne consommait pas d’alcool. Les œdèmes des mains étaient apparus à l’âge de 30 ans pendant la période de toxicomanie active. Ils étaient initialement intermittents puis étaient devenus permanents et s’étaient étendus aux avantbras. Ces œdèmes étaient parfois douloureux. Il avait été traité sans effet par pressothérapie pneumatique multichambre. À l’examen clinique, il existait de volumineux œdèmes des mains et des avant-bras fermes (fig. 1) avec une peau difficilement plissable et associés à des cicatrices d’injections et d’infections cutanées. Le reste de l’examen clinique était normal en dehors d’une obésité (poids : 123 kg, taille : 185 cm). L’échographie doppler veineux des membres supérieurs ne trouvait aucune veine superficielle, ni veines radiale et cubitale profondes ni séquelle de thrombose veineuse. La lymphoscintigraphie des membres supérieurs réalisée avec des nanocolloïdes d’albumine montrait une lymphostase bilatérale avec quelques ganglions axillaires profonds visibles à droite et l’absence de ganglion fonctionnel à gauche. Le traitement des œdèmes des membres supérieurs comportait des bandages multicouches renouvelés quotidiennement. Ces bandages étaient réalisés avec des bandes peu élastiques (Somos®) sur un capitonnage de mousse (N/N® Thuasne). Durant l’hospitalisation, le malade apprenait les techniques d’auto-bandages. La durée de ce traitement intensif a été de 11 jours. Le volume des membres supérieurs, calculé par la méthode assimilant les segments de membre à des troncs de cône, entraînait une diminution volumétrique de 16 p. 100 à gauche et de 12 p. 100 à droite. La mesure périmétrique au niveau transmétacarpien de la main diminuait de 4,3 cm à gauche et de 3,2 cm à droite (fig. 2). À la sortie, une compression élastique de classe 3 sous forme de gantelet était réalisée sur mesure. Une seconde hospitalisation était nécessaire 10 mois après en raison
Une femme, âgée de 34 ans, était hospitalisée pour traitement de volumineux œdèmes des membres supérieurs. Dans ses antécédents, on notait une toxicomanie intraveineuse à l’héroïne et à la cocaïne depuis l’âge de 14 ans substituée à plusieurs reprises par la buprénorphine, une fracture tassement lombaire associée à une fracture de l’omoplate et de la clavicule gauche post-traumatiques à l’âge de 16 ans, une chirurgie de hernie discale L5-S1 à l’âge de 28 ans, une hépatite C chronique non traitée (sans cryoglobuline) découverte à l’âge de 28 ans, une hypothyroïdie substituée et un mauvais état dentaire. Elle fumait 20 cigarettes par jour et consommait occasionnellement de l’alcool. Les œdèmes avaient débuté 5 ans auparavant aux mains et aux doigts puis avaient augmenté de volume et s’étaient étendus aux avantbras avec une atteinte prédominant à droite. Elle signalait une aggravation vespérale et une augmentation du volume avec la chaleur. Les injections intraveineuses répétées s’étaient compliquées de thromboses veineuses et d’infections (érysipèles, abcès) dont certaines avaient nécessité des drainages chirurgicaux. La lymphoscintigraphie ne montrait pas d’anomalie de fixation ganglionnaire axillaire. Les traitements antérieurs avaient été peu efficaces : drainages lymphatiques manuels, pressothérapie pneumatique multichambre, bandes de compression élastiques. L’examen clinique trouvait un œdème des deux membres supérieurs, respectant les bras, prenant nettement le godet, associé à une acrocyanose et des lésions excoriées des avant-bras. Le reste de l’examen clinique était normal. Le traitement des œdèmes des membres supérieurs comportait des bandages multicouches renouvelés quotidiennement selon les mêmes modalités que précédemment avec l’apprentissage des auto-bandages. La durée de ce traitement intensif a été de 11 jours. Le volume des membres supérieurs diminuait à gauche de 31 p. 100 et à droite de
Fig. 1. Syndrome des grosses mains avant traitement.
Fig. 2. Syndrome des grosses mains après 11 jours de bandages peu élastiques.
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« Grosses mains » des toxicomanes : intérêt des bandages peu élastiques
17 p. 100. La mesure périmétrique au niveau transmétacarpien de la main diminuait de 2,5 cm à gauche et de 1,9 cm à droite. En fin d’hospitalisation, une compression élastique de classe 3 sous forme de gantelet prenant les doigts était réalisée sur mesure. Avec un recul de 18 mois, le volume des œdèmes était stable avec le port de compression élastique et la pratique régulière d’auto-bandages.
Discussion Nous rapportons l’intérêt du traitement de volumineux œdèmes des mains et des avant-bras chez deux malades toxicomanes par voie veineuse au long cours. Ce traitement par bandages multicouches suivi du port d’une compression élastique est habituellement utilisé dans la prise en charge du lymphœdème et constitue l’élément essentiel visant à réduire le volume du lymphœdème [7, 8]. La fréquence de cette complication est estimée entre 7 et 16 p. 100 des malades toxicomanes par voie veineuse [6, 9]. Ces œdèmes initialement intermittents peuvent apparaître immédiatement après l’injection et disparaître spontanément pour devenir permanents après quelques mois. Les œdèmes sont bilatéraux, prennent modérément le godet et atteignent les mains et parfois les avant-bras [5]. Les malades consultent peu car les œdèmes ne sont pas douloureux. Le diagnostic est souvent fait devant la persistance des œdèmes à distance du traitement d’un épisode infectieux aigu de la main [4, 10]. La physiopathologie de ces œdèmes est multifactorielle. Plusieurs mécanismes sont intriqués : insuffisance lymphatique, veineuse et toxicité propre des substances injectées. Abeles avait initialement émis l’hypothèse que ces lésions cliniquement proches du lymphœdème étaient secondaires à une insuffisance veineuse séquellaire de thromboses veineuses récidivantes et d’infections cutanées des membres supérieurs au site d’injection, fréquentes dans cette population [3]. Pieper et Templin [12] avaient en effet montré que 88 p. 100 des toxicomanes par voie veineuse avaient des signes cliniques d’insuffisance veineuse. Les facteurs de risque, en plus de ceux de la population générale de développer une insuffisance veineuse sont les traumatismes répétés des veines, les infections cutanées, et les thromboses veineuses profondes et superficielles répétées [11, 12]. Butterfield [13], Neviaser et al. [5] avaient par la suite contesté cette hypothèse. Ils avaient montré après l’étude de phlébographies, de lymphographies et de biopsies des tissus sous-cutanés de quatre malades atteints du syndrome des grosses mains que l’origine de cette atteinte était lymphatique et que l’atteinte veineuse serait associée secondairement car deux phlébographies étaient normales, les deux autres n’ayant pas pu être réalisées en raison de thromboses veineuses anciennes. La seule lymphographie réalisée chez ces quatre malades montrait une destruction du réseau lymphatique profond. Enfin l’étude anatomopathologique des biopsies du tissu sous-cutané trouvait une fibrose sous-cutanée. L’étude de Simonnet et al.,
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était également en faveur d’une origine lymphatique [14]. En effet, dans leur étude, ils décrivaient un syndrome des grosses mains parfois associé à un œdème des pieds chez trois malades. Les échographies veineuses des membres supérieurs lorsqu’elles ont été réalisées étaient normales et la lymphoscintigraphie des membres supérieurs trouvait une insuffisance lymphatique unilatérale [14]. Il est probable que les deux mécanismes précédents soient impliqués dans la physiopathologie du syndrome des grosses mains à des stades évolutifs différents. L’héroïne est la principale drogue injectée par les toxicomanes. Le premier site d’injection choisi est celui des veines du pli du coude. Après des années de toxicomanie, ces veines se sclérosent nécessitant le recours à celles des avant-bras puis à celles des mains. Ce n’est qu’après avoir lésé tous le capital veineux des membres supérieurs que les injections sont réalisées par voie sous-cutanée au dos de la main puis au dos du pied [9, 11]. L’héroïne a le plus souvent été mélangée dans une proportion variant de 50 à 99 p. 100 avec d’autres produits [11, 15] irritants dont la quinine, le lactose, le mannitol ou le talc [1, 5, 11, 16]. Drinker et al. avaient montré dans un modèle expérimental que plusieurs injections de quinine extravasculaire détruisaient le système lymphatique et provoquaient un lymphœdème chez l’animal. L’œdème prenait initialement le godet pour devenir ensuite plus ferme et « scléreux » [17]. Certains malades substitués par la buprénorphine l’injectent après dilution, en particulier avec du jus de citron. Del Giudice et al. avaient étudié les complications cutanées chez 13 malades s’injectant cette substance et ont décrit l’apparition d’un œdème des extrémités dans un cas [11]. L’échographie doppler veineux des membres supérieurs est un examen complémentaire utile dans le syndrome des grosses mains. Elle permet de rechercher une thrombose veineuse récente ou des séquelles de thromboses veineuses et d’évaluer l’état veineux résiduel. Elle peut également être normale comme dans l’étude de Simonnet et al. [14]. La réalisation éventuelle d’une lymphoscintigraphie des membres supérieurs permet d’affirmer l’atteinte du système lymphatique. Elle peut montrer l’absence de visualisation des ganglions axillaires, une lymphostase ou un retard de la progression du traceur témoin de l’insuffisance lymphatique. Aucune anomalie de fixation ganglionnaire ne peut cependant exister témoignant d’une altération des capillaires lymphatiques distaux. Aucun traitement des grosses mains des toxicomanes n’a jusqu’ici été proposé [4-6], en dehors de mesures prophylactiques des infections [14]. L’interruption des injections pendant une année ne permet pas de faire régresser l’œdème [6]. Les deux malades présentés ont eu un traitement habituellement pratiqué pour le lymphœdème. Celui-ci a consisté en la pose de bandage multicouche avec des bandes peu élastiques à allongement court de type Somos®, c’est-àdire inférieure à 120 p. 100 à la différence des bandes élastiques de type Biflex®. Ces bandes sont posées sans les serrer (mais en les lissant pour instaurer une pression faible) sur 771
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M. ARRAULT, S. VIGNES
Fig. 3. Bandage peu élastique, sur un capitonnage de mousse NN®, prenant les doigts, la main et l’avant-bras.
Fig. 4. Bandage peu élastique des doigts, de la main et de l’avant-bras.
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Fig. 5. Gantelet compressif de classe 3 prenant la première phalange.
un capitonnage fait de bandes de mousse (NN®) ou de coton (Cellona®) (fig. 3 et 4). Elles sont maintenues pendant 24 heures et renouvelées quotidiennement pendant 11 jours. La tolérance est très bonne sur tout le nycthémère – si leur pose est correcte – à la différence des bandes élastiques qui entraînent une gêne voire des douleurs la nuit. Le maintien du bénéfice nécessite la réalisation régulière (au moins trois fois par semaine) d’auto-bandages nocturnes et le port diurne d’une compression élastique forte (classe 3) adaptée à la localisation de l’œdème (gantelet prenant les doigts) (fig. 5). Le syndrome des grosses mains est une complication de la toxicomanie par voie veineuse dont le traitement n’est pas codifié. L’utilisation du traitement habituel et consensuel des lymphœdèmes permet de faire diminuer le volume des œdèmes et d’améliorer ainsi la gêne fonctionnelle. Cependant, ce traitement reste symptomatique et nécessite une motivation prolongée pour cette pathologie chronique. 772
7. Cohen SR, Payne DK, Tunkel RS. Lymphedema. Strategies for management. Cancer 2001;92:980-7. 8. Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M, Steering Committee for Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema. CMAJ 2001;164:191-9. 9. Vollum DI. Skin lesions in drug addicts. Br Med J 1970;2:647-50. 10. McCabe WP, Ditmars DM Jr. Soft tissue changes in the hands of drug addicts. Plast Reconstr Surg 1973;52:538-40. 11. Del Giudice P. Cutaneous complications of intravenous drug abuse. Br J Dermatol 2004;150:1-10. 12. Pieper B, Templin T. Chronic venous insufficiency in persons with a history of injection drug use. Res Nurs Health 2001;24:423-32. 13. Butterfield WC. Surgical complications of narcotic addiction. Surg Gynecol Obstet 1972;134:237-40. 14. Simonnet N, Marcantoni N, Simonnet L, Griffon C, Chakfe N, Wertheimer J, Stephan D. Volumineux œdèmes des mains chez des patients toxicomanes intraveineux au long cours. J Mal Vasc 2004;29:201-4. 15. Young AW Jr, Rosenberg FR. Cutaneous stigmas of heroin addiction. Arch Dermatol 1971;104:80-6. 16. Minkin W, Cohen HJ. Dermatologic complications of heroin addiction. N Engl J Med 1967;277:473-5. 17. Drinker CK, Field ME, Hommans J. The experimental production of edema and elephantiasis as a result of lymphatic obstruction. Am J Physiol 1934;108:509-20.