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Syndrome occlusif inaugurant une infection systémique sévère à Mycoplasma pneumoniae
64e Congrès franc¸ais de médecine interne, Paris, 14, 15 et 16 décembre 2011 / La Revue de médecine interne 32S (2011) S313–S434
ratoires. Depuis 1982, il est suivi pour une maladie de Crohn et une spondylarthrite ankylosante B27+. Il est initialement traité par prednisone et mésalazine en alternance avec du budésonide oral. Malgré ce traitement, il présente plusieurs épisodes de sténose colique nécessitant des colectomies partielles (en 89, 93 et en 2002). Il rec¸oit alors sept injections d’infliximab de 2002 à 2005 jusqu’à la survenue d’un choc anaphylactique, qui conduit à l’interruption de ce traitement. Il est alors traité par azathioprine et corticothérapie jusqu’en novembre 2010. En février 2011, en raison d’une corticodépendance à 35 mg/jr de prednisone, l’adalimumab est introduit. Après trois injections, le patient développe une altération fébrile de l’état générale, une toux sèche et une dyspnée de repos. La radiographie thoracique a montré de multiples opacités bilatérales. Le scanner thoracique a retrouvé des opacités multiples bilatérales dont certaines entourées de verre dépoli. Le diagnostic microbiologique de cryptococcose a été posé grâce au lavage broncho alvéolaire. L’antigénémie cryptococcique était positive à 1/128. La ponction lombaire n’a pas montré de méningite. L’interrogatoire a permis d’identifier une importante exposition aux fientes de poulets, le patient ayant entretenu le poulailler de son voisin début février, pendant deux semaines. L’adalimumab et la corticothérapie ont été arrêtés. Le patient a été traité par amphotéricine B 3 mg/kg/j associée à de la fluorocytosine 100 mg/kg/j pendant dix jours, puis relayé par fluconazole 200 mg/j pendant deux mois. L’évolution a été rapidement favorable. La maladie de Crohn est en rémission. Discussion.– Chez le sujet immunodéprimé, la cryptococcose pulmonaire est une infection sévère, qui peut être secondaire à l’inhalation de particules de cryptococcus neoformans encapsulés présents dans les fientes d’oiseaux. Un nombre croissant de cas de cryptococcose pulmonaire sous anti-TNF␣ est rapporté, mais sans que l’exposition aviaire soit clairement identifiée. Dans notre observation, il existe une chronologie claire entre l’exposition aux fientes de poulets et l’apparition des symptômes. Ce cas rappelle que de simples mesures de prophylaxie auraient pu éviter la survenue de la cryptococcose. Conclusion.– Le nombre croissant d’observations de crytococcose survenues sous anti-TNF␣ incite à définir des mesures de prophylaxie et une information claire aux patients, afin d’éviter l’exposition aux fientes d’oiseaux. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.074 CA062
Prévalence et type des parasitoses associées aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin N. Maamouri a , S. Ben Ayed b , K. Aoun b , N. Ben Mami c , A. Bouratbine b a Service de gastro-entérologie, CHU La Rabta, Tunis, Tunisie b Lr 05Sp03 et laboratoire de parasitologie, institut Pasteur de Tunis, Tunis, Tunisie c Service de gastroentérologie B, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie Introduction.– Le portage de parasites et, en particulier, celui des amibes Entamoeba histolytica/E. dispar (E.h/E.d) serait plus important chez les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) comparativement à la population générale. L’objectif de ce travail est de déterminer la prévalence et le type de parasites associés aux MICI et d’évaluer en cas de présence d’amibes l’intérêt de leur recherche systématique ainsi que la technique de référence pour leur détection. Matériels et méthodes.– Il s’agit d’une étude prospective concernant tous les patients porteur de MICI et suivis au service de gastroentérologie B de l’hôpital la Rabta entre avril 2004 et avril 2007. Un examen microscopique des selles à la recherche de parasites et une PCR à la recherche d’amibes E.h/E.d dans les selles ont été pratiqués chez tous les patients. L’ADN a été extrait directement des selles en utilisant le kit QIAamp DNA Stool miniKit. L’amplification a ciblé respectivement des fragments d’ADNr de 145 pb et 133 pb spécifiques d’E.h et d’E.d respectivement.
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Résultats.– Quatre-vingt-huit patients ont fait l’objet de l’étude. Il s’agissait de 54 femmes et de 34 hommes. L’âgé moyen était de 38,7 ans (extrêmes de 17 à 73 ans). Le diagnostic de rectocolite hémorragique (RCH), de maladie de Crohn (MC) et de colite inclassable, a été retenu chez respectivement 36, 51 et 1 patients. Quarante-quatre malades avaient une poussée de la maladie au moment de l’étude : 27 atteints de RCH et 17 atteints de MC. L’examen microscopique des selles a mis en évidence des parasites dans 9 cas (10,2 %) : formes végétatives d’E.h/E.d chez 2 patients, soit une prévalence de 2,3 % (1 atteint de RCH et 1 de MC), des kystes d’endolimax nanus chez 4 patients (2 atteint de RCH et 2 de MC), des kystes d’entamoeba coli chez 1 patient atteint de RCH, des kystes de giardia intestinalis chez 1 patient atteint de MC et des spores de blastocystis hominis chez 1 patient atteint de RCH. La PCR était positive dans 11 cas (prévalence de 12,5 %). Il s’agissait de 3 patients ayant une RCH (2 en poussée) et de 8 malades ayant une MC (3 en poussée). L’identification d’espèce a conclu à la présence d’E.d dans tous les cas. Conclusion.– Le portage de parasites est fréquent en cas de MICI. Celui des d’amibes est plus élevé chez ces patients par rapport à la population générale. La PCR se confirme plus sensible que l’examen microscopique pour la détection des porteurs d’amibes. Il s’agit, cependant, dans tous les cas de formes non pathogènes d’E.d. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.075 CA063
Syndrome occlusif inaugurant une infection systémique sévère à Mycoplasma pneumoniae A. Charbonnel , T. Carmoi , S. Lecoules , J.-P. Algayres Clinique médicale, HIA Val-de-Grâce, Paris, France Introduction.– Les infections à Mycoplasma pneumoniae se présentent le plus souvent comme des infections respiratoires. Nous rapportons le cas d’un adulte immunocompétent présentant un tableau de péritonite et de méningo-encéphalite sévères à M. Pneumoniae. Patients et méthodes.– Un homme de 49 ans sans antécédent est hospitalisé pour un syndrome douloureux abdominal fébrile précédé d’une pharyngite et d’arthralgies trois jours auparavant. Il existe une défense généralisée et un syndrome inflammatoire biologique isolé. Le scanner abdominal met en évidence un syndrome occlusif sans obstacle visible. Une laparotomie est réalisée, ne retrouvant pas de cause à ce syndrome occlusif. Cas clinique.– L’évolution est marquée par des anomalies neurologiques au réveil de l’anesthésie avec un tableau de méningoencéphalite et troubles de la vigilance sans signe de localisation, associés à une pneumopathie radiologique (qui passe initialement inaperc¸u), une cytolyse hépatique avec cholestase anictérique et une rhabdomyolyse. L’examen du LCR note une cytorachie augmentée à 15 GB/mm3 , la protéinorachie est normale et la culture stérile. L’IRM cérébrale est normale. L’EEG retrouve un tracé en faveur d’une encéphalopathie métabolique ou infectieuse. Les prélèvements bactériologiques sont stériles. La radiographie thoracique note un syndrome interstitiel bilatéral. La fonction rénale est normale et les ANCA sont négatifs. Les sérologies mycoplasma, lyme, légionellose et chlamydia réalisées à l’entrée sont négatives. Le patient est traité de fac¸on probabiliste par aciclovir, ciprofloxacine et céfotaxime. L’évolution est finalement favorable sur le plan neurologique, respiratoire et digestif. Le diagnostic étiologique est apporté rétrospectivement par les résultats d’une seconde sérologie mycoplasma retrouvant une séroconversion à M. Pneumoniae avec un titre IgM fortement positif et une positivation des IgG. Discussion.– Le spectre des manifestations extrarespiratoires liées à M. pneumoniae est très large. Notre cas clinique montre qu’une atteinte multiviscérale sévère est possible chez un adulte immunocompétent. L’atteinte neurologique peut être de deux types, précoce liée à une invasion du système nerveux central par le germe, ou retardée liée à des phénomènes immuno-allergiques.
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Notre patient se situe dans le second cas, son histoire ayant commencé par un tableau abdominal aigu avec laparotomie blanche. Les signes pulmonaires, hépatiques et neurologiques ne sont survenus dans un second temps. Le diagnostic est fait par la sérologie montrant, soit un titre d’IgM élevé, soit une séroconversion IgG sur deux prélèvements successifs, ou par PCR sur le LCR. La normalité du LCR n’élimine pas le diagnostic de méningo-encéphalite à mycoplasme. Le traitement repose sur les macrolides, les cyclines ou, en cas d’atteinte neurologique, sur les quinolones qui ont une meilleure pénétration méningée. Conclusion.– Il faut savoir évoquer M. pneumoniae comme agent causal devant une atteinte multiviscérale grave, notamment pulmonaire, digestive ou neurologique, y compris chez un adulte sain. Pour en savoir plus Kountouras D, et al. Eur J Intern Med 2003;14(5):329–31. Tsiodras S, et al. J Infect 2005;51(5):343–54. Bébéar CM. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2007;47(7):438–41. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.076 CA064
Campylobacter fetus : un germe thrombophile A. Charbonnel , T. Carmoi , S. Lecoules , J.-P. Algayres Clinique médicale, HIA Val-de-Grâce, Paris, France Introduction.– Campylobacter fetus est un germe opportuniste rare, connu pour son tropisme cutané et vasculaire. Nous rapportons deux cas de bactériémies à C. Fetus, l’une sur un anévrisme artériel infecté et l’autre sur une dermohypodermite compliquée d’une phlébite superficielle septique. Patients et méthodes.– Cas no 1 : un homme de 75 ans, diabétique, est hospitalisé pour une fièvre évoluant depuis 4 mois. Il a été opéré il y a 5 ans d’anévrismes artériels poplités bilatéraux (endoprothèse vasculaire à gauche et exclusion-pontage fémoropoplité à droite). Il décrit des douleurs du creux poplité droit, sans signes d’inflammation locale. Les hémocultures reviennent positives à C. Fetus. L’angioscanner des membres inférieurs retrouve un thrombus intra-anévrismal poplité droit. Le TEP scanner retrouve une activité hypermétabolique à ce niveau. Une antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique (AC) et gentamicine est débutée selon les données de l’antibiogramme et le patient est opéré avec mise à plat de l’anévrisme et exérèse des thrombus. Leur mise en culture confirme la greffe septique par C. Fetus. La coloscopie est normale. L’évolution immédiate et à long terme est favorable. Cas clinique.– Cas no 2 : un homme de 84 ans, diabétique et porteur d’une artériopathie des membres inférieurs sévère est hospitalisé pour une grosse jambe rouge fébrile droite. À l’examen clinique, il existe une dermo-hypodermite distale du membre inférieur droit. Il est initialement traité par cefotaxime. Le doppler veineux retrouve une thrombophlébite superficielle de la veine saphène interne droite. L’angio-IRM des membres inférieurs montre une sténose courte de l’artère fémorale superficielle droite et des axes jambiers grêles. Les hémocultures reviennent positives à C. Fetus et il est traité par amoxicilline-AC et érythomycine. Le TEP-scanner confirme la présence d’un foyer hypermétabolique au niveau de la veine saphène interne et au niveau de l’érysipèle, appuyant le diagnostic de dermo-hypodermite compliquée d’une thrombophlébite septique à C. Fetus. Discussion.– C. Fetus est connu pour son tropisme vasculaire et cutané, surtout en cas de conditions locales défavorables ou d’immunodépression. Nos deux patients étaient diabétiques et présentaient des facteurs de vulnérabilité : anévrisme artériel opéré dans un cas ; artérite sévère et insuffisance veineuse dans l’autre. Le traitement antibiotique doit être prolongé. En cas de bactériémie à C. Fetus, la recherche d’une porte d’entrée digestive est indiquée, compte tenu du biotope naturel du germe qui est digestif. Conclusion.– C. Fetus est un germe thrombophile. Si devant un état septique une hémoculture est positive à C. Fetus, il faut savoir
rechercher des localisations vasculaires infracliniques, surtout s’il existe du matériel endovasculaire. Pour en savoir plus Cochennec F, et al. J Vasc Surg 2008;48(4):815–20. Gazaigne L, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27(3):185–9. Lozano P, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18(1):86–8. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.077 CA065
Une double réactivation virale : hépatite B et rétinite à VZV au cours d’un traitement immunosuppresseur pour une vascularite C. Comarmond a , F. Cohen a , J. Haroche b , T. Maisonobe c , A. Ayad d , N. Morel a , N. Costedoat-Chalumeau a , Z. Amoura e a Médecine interne, groupe Pitié-Salpétrière, Paris, France b Service de médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France c Exploration système nerveux, groupe Pitié-Salpétrière, Paris, France d Ophalmologie, groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris, France e Service de médecine interne, groupe hospitalier Pitié Salpétrière, Paris, France Introduction.– L’immunodépression induite par une corticothérapie systémique et/ou un traitement immunosuppresseur augmente le risque infectieux et la fréquence des réplications virales. Nous présentons le cas d’une rétinite nécrosante à VZV concomitante d’une réactivation d’une hépatite B ancienne chez une patiente traitée par corticothérapie et cyclophosphamide pour une vascularite. Patients et méthodes.– Femme de 37 ans présentant une rétinite à VZV et une réactivation virale B sous corticoïdes et cyclophosphamide. Cas clinique.– Il s’agit d’une femme de 37 ans ayant un antécédent de lymphome de Hodgkin guéri en 1994 après radiochimiothérapie. En 2003, elle présente des lésions cutanées de vascularite leucocytoclasique. En 2005, on retient le diagnostic de sarcoïdose devant la présence de granulome épithélioïde sans nécrose sur une adénopathie axillaire, associée à des adénopathies médiastinales et une uvéite. En 2010, la patiente présente une neuropathie périphérique sensitivomotrice dont la biopsie neuromusculaire révèle une vascularite nécrosante. Le diagnostic de vascularite sans ANCA associée à une sarcoïdose est retenu. Un traitement par corticoïdes et cyclophosphamide mensuel est débuté en mars 2011. Un zona crural précédait de quelques semaines la mise sous immunosuppresseurs. Trois mois après la dernière perfusion de cyclophosphamide et sous 0,75 mg/kg/j de prednisone, la patiente présente une baisse brutale de l’acuité visuelle à gauche en rapport avec une choriorétinite, puis un décollement de la rétine controlatérale. La forte positivité des PCR VZV dans le sang et dans les ponctions des deux chambres antérieures confirme le diagnostic de rétinite nécrosante bilatérale à VZV. Il existe une lymphopénie à 500/mm3 et une diminution du taux de gammaglobulines à 4 g/L. Un traitement par foscavir est débuté par voies systémique et locale (injections intravitréennes répétées). Dans le même temps, une cytolyse hépatique avec cholestase anictérique traduisait la réactivation d’une hépatite B guérie confirmée par la disparition de l’anticorps anti-HBs, la réapparition de l’antigène HBs et la forte positivité de la PCR virale B (> 8,5 log UI/ml). Un traitement par entecavir permit une baisse de la charge virale B et la normalisation du bilan hépatique. Discussion.– La rétinite nécrosante à VZV est une complication rare des traitements immunosuppresseurs donnés dans le cadre des maladies auto-immunes. Le VZV est un virus exclusivement humain extrêmement neurotrope. La varicelle est la forme clinique de la primo-infection à VZV, puis le virus devient latent dans les ganglions sensitifs. La réactivation du VZV peut prendre différents aspects cliniques dont le zona est la forme classique et la rétinite nécrosante une forme beaucoup plus rare. Elle a un pronostic péjoratif avec une bilatéralisation fréquente et un risque de cécité. Chez cette patiente, il existait une immunodépression marquée favorisée par l’antécédent de radiochimiothérapie, un diabète, une lympho-
ratoires. Depuis 1982, il est suivi pour une maladie de Crohn et une spondylarthrite ankylosante B27+. Il est initialement traité par prednisone et mésalazine en alternance avec du budésonide oral. Malgré ce traitement, il présente plusieurs épisodes de sténose colique nécessitant des colectomies partielles (en 89, 93 et en 2002). Il rec¸oit alors sept injections d’infliximab de 2002 à 2005 jusqu’à la survenue d’un choc anaphylactique, qui conduit à l’interruption de ce traitement. Il est alors traité par azathioprine et corticothérapie jusqu’en novembre 2010. En février 2011, en raison d’une corticodépendance à 35 mg/jr de prednisone, l’adalimumab est introduit. Après trois injections, le patient développe une altération fébrile de l’état générale, une toux sèche et une dyspnée de repos. La radiographie thoracique a montré de multiples opacités bilatérales. Le scanner thoracique a retrouvé des opacités multiples bilatérales dont certaines entourées de verre dépoli. Le diagnostic microbiologique de cryptococcose a été posé grâce au lavage broncho alvéolaire. L’antigénémie cryptococcique était positive à 1/128. La ponction lombaire n’a pas montré de méningite. L’interrogatoire a permis d’identifier une importante exposition aux fientes de poulets, le patient ayant entretenu le poulailler de son voisin début février, pendant deux semaines. L’adalimumab et la corticothérapie ont été arrêtés. Le patient a été traité par amphotéricine B 3 mg/kg/j associée à de la fluorocytosine 100 mg/kg/j pendant dix jours, puis relayé par fluconazole 200 mg/j pendant deux mois. L’évolution a été rapidement favorable. La maladie de Crohn est en rémission. Discussion.– Chez le sujet immunodéprimé, la cryptococcose pulmonaire est une infection sévère, qui peut être secondaire à l’inhalation de particules de cryptococcus neoformans encapsulés présents dans les fientes d’oiseaux. Un nombre croissant de cas de cryptococcose pulmonaire sous anti-TNF␣ est rapporté, mais sans que l’exposition aviaire soit clairement identifiée. Dans notre observation, il existe une chronologie claire entre l’exposition aux fientes de poulets et l’apparition des symptômes. Ce cas rappelle que de simples mesures de prophylaxie auraient pu éviter la survenue de la cryptococcose. Conclusion.– Le nombre croissant d’observations de crytococcose survenues sous anti-TNF␣ incite à définir des mesures de prophylaxie et une information claire aux patients, afin d’éviter l’exposition aux fientes d’oiseaux. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.074 CA062
Prévalence et type des parasitoses associées aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin N. Maamouri a , S. Ben Ayed b , K. Aoun b , N. Ben Mami c , A. Bouratbine b a Service de gastro-entérologie, CHU La Rabta, Tunis, Tunisie b Lr 05Sp03 et laboratoire de parasitologie, institut Pasteur de Tunis, Tunis, Tunisie c Service de gastroentérologie B, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie Introduction.– Le portage de parasites et, en particulier, celui des amibes Entamoeba histolytica/E. dispar (E.h/E.d) serait plus important chez les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) comparativement à la population générale. L’objectif de ce travail est de déterminer la prévalence et le type de parasites associés aux MICI et d’évaluer en cas de présence d’amibes l’intérêt de leur recherche systématique ainsi que la technique de référence pour leur détection. Matériels et méthodes.– Il s’agit d’une étude prospective concernant tous les patients porteur de MICI et suivis au service de gastroentérologie B de l’hôpital la Rabta entre avril 2004 et avril 2007. Un examen microscopique des selles à la recherche de parasites et une PCR à la recherche d’amibes E.h/E.d dans les selles ont été pratiqués chez tous les patients. L’ADN a été extrait directement des selles en utilisant le kit QIAamp DNA Stool miniKit. L’amplification a ciblé respectivement des fragments d’ADNr de 145 pb et 133 pb spécifiques d’E.h et d’E.d respectivement.
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Résultats.– Quatre-vingt-huit patients ont fait l’objet de l’étude. Il s’agissait de 54 femmes et de 34 hommes. L’âgé moyen était de 38,7 ans (extrêmes de 17 à 73 ans). Le diagnostic de rectocolite hémorragique (RCH), de maladie de Crohn (MC) et de colite inclassable, a été retenu chez respectivement 36, 51 et 1 patients. Quarante-quatre malades avaient une poussée de la maladie au moment de l’étude : 27 atteints de RCH et 17 atteints de MC. L’examen microscopique des selles a mis en évidence des parasites dans 9 cas (10,2 %) : formes végétatives d’E.h/E.d chez 2 patients, soit une prévalence de 2,3 % (1 atteint de RCH et 1 de MC), des kystes d’endolimax nanus chez 4 patients (2 atteint de RCH et 2 de MC), des kystes d’entamoeba coli chez 1 patient atteint de RCH, des kystes de giardia intestinalis chez 1 patient atteint de MC et des spores de blastocystis hominis chez 1 patient atteint de RCH. La PCR était positive dans 11 cas (prévalence de 12,5 %). Il s’agissait de 3 patients ayant une RCH (2 en poussée) et de 8 malades ayant une MC (3 en poussée). L’identification d’espèce a conclu à la présence d’E.d dans tous les cas. Conclusion.– Le portage de parasites est fréquent en cas de MICI. Celui des d’amibes est plus élevé chez ces patients par rapport à la population générale. La PCR se confirme plus sensible que l’examen microscopique pour la détection des porteurs d’amibes. Il s’agit, cependant, dans tous les cas de formes non pathogènes d’E.d. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.075 CA063
Syndrome occlusif inaugurant une infection systémique sévère à Mycoplasma pneumoniae A. Charbonnel , T. Carmoi , S. Lecoules , J.-P. Algayres Clinique médicale, HIA Val-de-Grâce, Paris, France Introduction.– Les infections à Mycoplasma pneumoniae se présentent le plus souvent comme des infections respiratoires. Nous rapportons le cas d’un adulte immunocompétent présentant un tableau de péritonite et de méningo-encéphalite sévères à M. Pneumoniae. Patients et méthodes.– Un homme de 49 ans sans antécédent est hospitalisé pour un syndrome douloureux abdominal fébrile précédé d’une pharyngite et d’arthralgies trois jours auparavant. Il existe une défense généralisée et un syndrome inflammatoire biologique isolé. Le scanner abdominal met en évidence un syndrome occlusif sans obstacle visible. Une laparotomie est réalisée, ne retrouvant pas de cause à ce syndrome occlusif. Cas clinique.– L’évolution est marquée par des anomalies neurologiques au réveil de l’anesthésie avec un tableau de méningoencéphalite et troubles de la vigilance sans signe de localisation, associés à une pneumopathie radiologique (qui passe initialement inaperc¸u), une cytolyse hépatique avec cholestase anictérique et une rhabdomyolyse. L’examen du LCR note une cytorachie augmentée à 15 GB/mm3 , la protéinorachie est normale et la culture stérile. L’IRM cérébrale est normale. L’EEG retrouve un tracé en faveur d’une encéphalopathie métabolique ou infectieuse. Les prélèvements bactériologiques sont stériles. La radiographie thoracique note un syndrome interstitiel bilatéral. La fonction rénale est normale et les ANCA sont négatifs. Les sérologies mycoplasma, lyme, légionellose et chlamydia réalisées à l’entrée sont négatives. Le patient est traité de fac¸on probabiliste par aciclovir, ciprofloxacine et céfotaxime. L’évolution est finalement favorable sur le plan neurologique, respiratoire et digestif. Le diagnostic étiologique est apporté rétrospectivement par les résultats d’une seconde sérologie mycoplasma retrouvant une séroconversion à M. Pneumoniae avec un titre IgM fortement positif et une positivation des IgG. Discussion.– Le spectre des manifestations extrarespiratoires liées à M. pneumoniae est très large. Notre cas clinique montre qu’une atteinte multiviscérale sévère est possible chez un adulte immunocompétent. L’atteinte neurologique peut être de deux types, précoce liée à une invasion du système nerveux central par le germe, ou retardée liée à des phénomènes immuno-allergiques.
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64e Congrès franc¸ais de médecine interne, Paris, 14, 15 et 16 décembre 2011 / La Revue de médecine interne 32S (2011) S313–S434
Notre patient se situe dans le second cas, son histoire ayant commencé par un tableau abdominal aigu avec laparotomie blanche. Les signes pulmonaires, hépatiques et neurologiques ne sont survenus dans un second temps. Le diagnostic est fait par la sérologie montrant, soit un titre d’IgM élevé, soit une séroconversion IgG sur deux prélèvements successifs, ou par PCR sur le LCR. La normalité du LCR n’élimine pas le diagnostic de méningo-encéphalite à mycoplasme. Le traitement repose sur les macrolides, les cyclines ou, en cas d’atteinte neurologique, sur les quinolones qui ont une meilleure pénétration méningée. Conclusion.– Il faut savoir évoquer M. pneumoniae comme agent causal devant une atteinte multiviscérale grave, notamment pulmonaire, digestive ou neurologique, y compris chez un adulte sain. Pour en savoir plus Kountouras D, et al. Eur J Intern Med 2003;14(5):329–31. Tsiodras S, et al. J Infect 2005;51(5):343–54. Bébéar CM. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2007;47(7):438–41. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.076 CA064
Campylobacter fetus : un germe thrombophile A. Charbonnel , T. Carmoi , S. Lecoules , J.-P. Algayres Clinique médicale, HIA Val-de-Grâce, Paris, France Introduction.– Campylobacter fetus est un germe opportuniste rare, connu pour son tropisme cutané et vasculaire. Nous rapportons deux cas de bactériémies à C. Fetus, l’une sur un anévrisme artériel infecté et l’autre sur une dermohypodermite compliquée d’une phlébite superficielle septique. Patients et méthodes.– Cas no 1 : un homme de 75 ans, diabétique, est hospitalisé pour une fièvre évoluant depuis 4 mois. Il a été opéré il y a 5 ans d’anévrismes artériels poplités bilatéraux (endoprothèse vasculaire à gauche et exclusion-pontage fémoropoplité à droite). Il décrit des douleurs du creux poplité droit, sans signes d’inflammation locale. Les hémocultures reviennent positives à C. Fetus. L’angioscanner des membres inférieurs retrouve un thrombus intra-anévrismal poplité droit. Le TEP scanner retrouve une activité hypermétabolique à ce niveau. Une antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique (AC) et gentamicine est débutée selon les données de l’antibiogramme et le patient est opéré avec mise à plat de l’anévrisme et exérèse des thrombus. Leur mise en culture confirme la greffe septique par C. Fetus. La coloscopie est normale. L’évolution immédiate et à long terme est favorable. Cas clinique.– Cas no 2 : un homme de 84 ans, diabétique et porteur d’une artériopathie des membres inférieurs sévère est hospitalisé pour une grosse jambe rouge fébrile droite. À l’examen clinique, il existe une dermo-hypodermite distale du membre inférieur droit. Il est initialement traité par cefotaxime. Le doppler veineux retrouve une thrombophlébite superficielle de la veine saphène interne droite. L’angio-IRM des membres inférieurs montre une sténose courte de l’artère fémorale superficielle droite et des axes jambiers grêles. Les hémocultures reviennent positives à C. Fetus et il est traité par amoxicilline-AC et érythomycine. Le TEP-scanner confirme la présence d’un foyer hypermétabolique au niveau de la veine saphène interne et au niveau de l’érysipèle, appuyant le diagnostic de dermo-hypodermite compliquée d’une thrombophlébite septique à C. Fetus. Discussion.– C. Fetus est connu pour son tropisme vasculaire et cutané, surtout en cas de conditions locales défavorables ou d’immunodépression. Nos deux patients étaient diabétiques et présentaient des facteurs de vulnérabilité : anévrisme artériel opéré dans un cas ; artérite sévère et insuffisance veineuse dans l’autre. Le traitement antibiotique doit être prolongé. En cas de bactériémie à C. Fetus, la recherche d’une porte d’entrée digestive est indiquée, compte tenu du biotope naturel du germe qui est digestif. Conclusion.– C. Fetus est un germe thrombophile. Si devant un état septique une hémoculture est positive à C. Fetus, il faut savoir
rechercher des localisations vasculaires infracliniques, surtout s’il existe du matériel endovasculaire. Pour en savoir plus Cochennec F, et al. J Vasc Surg 2008;48(4):815–20. Gazaigne L, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27(3):185–9. Lozano P, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18(1):86–8. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.077 CA065
Une double réactivation virale : hépatite B et rétinite à VZV au cours d’un traitement immunosuppresseur pour une vascularite C. Comarmond a , F. Cohen a , J. Haroche b , T. Maisonobe c , A. Ayad d , N. Morel a , N. Costedoat-Chalumeau a , Z. Amoura e a Médecine interne, groupe Pitié-Salpétrière, Paris, France b Service de médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France c Exploration système nerveux, groupe Pitié-Salpétrière, Paris, France d Ophalmologie, groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris, France e Service de médecine interne, groupe hospitalier Pitié Salpétrière, Paris, France Introduction.– L’immunodépression induite par une corticothérapie systémique et/ou un traitement immunosuppresseur augmente le risque infectieux et la fréquence des réplications virales. Nous présentons le cas d’une rétinite nécrosante à VZV concomitante d’une réactivation d’une hépatite B ancienne chez une patiente traitée par corticothérapie et cyclophosphamide pour une vascularite. Patients et méthodes.– Femme de 37 ans présentant une rétinite à VZV et une réactivation virale B sous corticoïdes et cyclophosphamide. Cas clinique.– Il s’agit d’une femme de 37 ans ayant un antécédent de lymphome de Hodgkin guéri en 1994 après radiochimiothérapie. En 2003, elle présente des lésions cutanées de vascularite leucocytoclasique. En 2005, on retient le diagnostic de sarcoïdose devant la présence de granulome épithélioïde sans nécrose sur une adénopathie axillaire, associée à des adénopathies médiastinales et une uvéite. En 2010, la patiente présente une neuropathie périphérique sensitivomotrice dont la biopsie neuromusculaire révèle une vascularite nécrosante. Le diagnostic de vascularite sans ANCA associée à une sarcoïdose est retenu. Un traitement par corticoïdes et cyclophosphamide mensuel est débuté en mars 2011. Un zona crural précédait de quelques semaines la mise sous immunosuppresseurs. Trois mois après la dernière perfusion de cyclophosphamide et sous 0,75 mg/kg/j de prednisone, la patiente présente une baisse brutale de l’acuité visuelle à gauche en rapport avec une choriorétinite, puis un décollement de la rétine controlatérale. La forte positivité des PCR VZV dans le sang et dans les ponctions des deux chambres antérieures confirme le diagnostic de rétinite nécrosante bilatérale à VZV. Il existe une lymphopénie à 500/mm3 et une diminution du taux de gammaglobulines à 4 g/L. Un traitement par foscavir est débuté par voies systémique et locale (injections intravitréennes répétées). Dans le même temps, une cytolyse hépatique avec cholestase anictérique traduisait la réactivation d’une hépatite B guérie confirmée par la disparition de l’anticorps anti-HBs, la réapparition de l’antigène HBs et la forte positivité de la PCR virale B (> 8,5 log UI/ml). Un traitement par entecavir permit une baisse de la charge virale B et la normalisation du bilan hépatique. Discussion.– La rétinite nécrosante à VZV est une complication rare des traitements immunosuppresseurs donnés dans le cadre des maladies auto-immunes. Le VZV est un virus exclusivement humain extrêmement neurotrope. La varicelle est la forme clinique de la primo-infection à VZV, puis le virus devient latent dans les ganglions sensitifs. La réactivation du VZV peut prendre différents aspects cliniques dont le zona est la forme classique et la rétinite nécrosante une forme beaucoup plus rare. Elle a un pronostic péjoratif avec une bilatéralisation fréquente et un risque de cécité. Chez cette patiente, il existait une immunodépression marquée favorisée par l’antécédent de radiochimiothérapie, un diabète, une lympho-